CONVEGNO NAZIONALE SNOP
BARI, 27-28 aprile 2006
La prevenzione
tra evidenza, devolution,
leggi delega e direttive comunitarie
Rivista trimestrale della Società nazionale degli operatori della prevenzione
Editore: Snop
Società nazionale operatori della prevenzione - Via Prospero Finzi, 15 - 20126 Milano
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Supplemento al numero 67 maggio 2006
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Non si rilasciano quindi fatture (art. 1. c. 5 DM 29/12/1989).
Si ringraziano:
Regione Puglia
Provincia di Bari
Comune di Bari
indice
27 aprile
Prima sessione
La prevenzione nel terzo millennio tra contesto locale e contesto globale
7
Domenico Taddeo
La normativa italiana di sicurezza:
prospettive di attuazione e di coordinamento, nel contesto istituzionale italiano ed europeo
Carlo Smuraglia
La prevenzione nelle politiche regionali:
tra i piani sanitari regionali e il Piano nazionale della prevenzione
9
12
Paolo D’Argenio
Costi e risultati della prevenzione nella pianificazione regionale:
l’esperienza della Regione Veneto
Luciano Marchiori
14
Il Progetto mattoni: per un linguaggio comune dei sistemi informativi sanitari
Giuliano Tagliavento
17
Le risorse delle Regioni per i piani della prevenzione degli infortuni sul lavoro
Fulvio Longo, Susanna Cantoni
21
La semplificazione è cominciata: i risultati della prevenzione basata sull’evidenza scientifica
Massimo Valsecchi
25
27 aprile
Seconda sessione
La prevenzione, la multidisciplinarietà e le nuove professioni tecnico sanitarie:
modelli organizzativi a confronto
Andrea Dotti
Tavola rotonda
29
30
Interventi di: Luigi Ambrosi, Mauro Antonio Buzzoni e Giuseppe Nano
28 aprile
Terza sessione
Effetti sulla salute dell’attuale modello di globalizzazione
L’acqua: il diritto alla vita per tutti
33
Riccardo Petrella
Impatto della globalizzazione sulla salute: il ruolo chiave della Wto
Angelo Stefanini
35
Le produzioni animali, la fame e la povertà nel mondo
Adriano Mantovani
Prevenire le malattie croniche:
un investimento di importanza vitale sia per i Paesi ricchi che per quelli poveri
37
41
Paolo D’Argenio
Influenza aviaria: perché la globalizzazione ci ha reso più vulnerabili
Edoardo Altomare
43
Lavoro, precarietà, salute
Pietro Curzio
45
I riflessi della globalizzazione sulla sicurezza e sulla salute dei lavoratori
Fabio Capacci, Francesco Carnevale
48
Gli infortuni lavorativi e le malattie professionali degli stranieri immigrati in Italia
Claudio Calabresi
51
Un mondo organizzato può fare a meno dell’organizzazione nel lavoro?
Cinzia Frascheri
59
28 aprile
Quarta sessione
La sicurezza in campo alimentare
Gli aspetti qualitativi del dossier Apicius per la valutazione del controllo e della sicurezza alimentare
Claudia Dellisanti, Alberto Baldasseroni
62
Valutazione e gestione integrata del rischio nell’agroindustria
Maria Francesca Pandolfini, Marina Fridel, Oscar Tani
65
Cinque enti riuniti in un progetto sulle intolleranze alimentari a Benevento
Ersilia Palombi
66
Le aflatossine: dall’alimentazione animale alla salute del consumatore
Cinzia Pieroni
67
Indagine sulle abitudini e sui consumi alimentari in un gruppo di addetti alle industrie
Vincenzo Calvaresi, Marilena Capecci, Manuela Nicolucci, Paola Puliti, Benedetta Rosetti, Susanna Speca
68
Contaminazione da protozoi nelle vongole del mare Adriatico: quale rischio per il consumatore?
Annunziata Giangaspero, Umberto Molino
69
Libro bianco Ue 2000: regolamento CE 178/2002 – sicurezza alimentare
Cosimo Nicola Pagliarone, Francesco Latorre
70
Relatori e moderatori del convegno
71
27 aprile
prima sessione
27 aprile
La prevenzione nel terzo millennio
tra contesto locale e contesto globale
plesso e trasversale, anche
grazie ai tanti e rinnovati
contatti e alle nuove collaborazioni intraprese.
Domenico Taddeo
Dieci o quindici?
quattro anni dal precedente congresso
nazionale Snop di
Caserta (“La prevenzione
che cambia, la prevenzione
che cresce: riforma federale
del sistema sanitario pubblico”) abbiamo deciso che
quello del 2006 avrebbe dovuto intitolarsi “La Prevenzione del terzo millennio tra
contesto locale e globale”.
Una scelta che nasce dall’evolversi del contesto e delle
necessità per chi si occupa
di prevenzione e di salute
pubblica. E lo dimostra anche il lavoro della nostra associazione degli ultimi anni,
sia per quanto riguarda le
attività di formazione che
per quelle di divulgazione:
convegni, seminari, rivista
e sito web. I temi sono stati
A
i più svariati: sicurezza alimentare e stradale, aspetti
di programmazione sanitaria locale, prevenzione basata sull’evidenza, programmazione per obiettivi
e utilizzo appropriato delle
risorse disponibili, influenza aviaria (molto prima di
quella “mediatica”), cancerogeni professionali e normazione europea e nazionale, sicurezza in edilizia, ergonomia e rischi professionali emergenti, politiche regolatorie in termini di prevenzione e salute, rapporti
tra figure professionali della prevenzione.
Il programma del convegno
Snop del 2006 ha l’ambizione di offrire un contenitore
privilegiato per affrontare
questo panorama così com-
L’impegno che cerchiamo di
sviluppare e sollecitare deriva dalla definizione di sanità pubblica proposta dall’Oms nel 1996: «l’insieme
degli sforzi organizzati dalla società per sviluppare politiche per la salute pubblica, la prevenzione delle malattie, la promozione della
salute e per favorire l’equità
sociale nell’ambito di uno
sviluppo sostenibile».
Da questo impianto deriva
la necessità di realizzare un
controllo dei determinanti
di salute con il miglioramento sia degli stili di vita,
sia delle condizioni di vita
rilevanti ai fini della salute.
La promozione della salute
non considera soltanto quegli interventi mirati a
rafforzare le conoscenze e le
capacità individuali, ma anche quelle misure in grado
di modificare le condizioni
economiche e ambientali
(fattori determinanti) e di
incidere positivamente sulla salute dell’individuo e
della popolazione.
La riforma costituzionale
varata dal Governo e approvata dal Parlamento nella
legislatura 2001-2006 costringe a misurarsi con il
rapporto tra federalismo e
centralismo e livelli di tutela da garantire. La sensazione generale è che questa
produzione legislativa desti
preoccupazioni per il futuro
di un diritto alla salute
egualitario. Nel nostro Paese la politica della salute è
caratterizzata da un evidente egoismo regionalistico e
da uno scarso interesse nazionale. Un orientamento
che non è estraneo alla discussione in sede di Commissione europea sui nuovi
criteri di produzione legisla7
tiva. L’Europa discute sempre più di competizione globale e adeguamento della
normativa europea, che deve essere sempre più soft e
non indebolire l’economia.
La discussione sulla direttiva Bolkestein ne è una dimostrazione lampante: far
diventare le asimmetrie economiche e le asimmetrie
delle tutele un fattore di
produzione. L’Europa delle
statistiche, anche di salute,
tende a confondere l’Europa
dei 15 con l’Europa dei 15
più 10. La politica del governo europeo dovrebbe invece indulgere ad aumentare diffusamente le tutele.
Questo è un quadro che ci
preoccupa, per l’evidente effetto devastante della globalizzazione, che in sé non è
una condizione negativa. La
globalizzazione può essere
positiva per la diffusione
delle informazioni e delle
buone pratiche tra i vari
Paesi, ma anche per la cooperazione che potrebbe
mettere le popolazioni in
grado di «sviluppare politiche per la salute pubblica,
la prevenzione delle malattie, la promozione della salute e per favorire l’equità
sociale nell’ambito di uno
sviluppo sostenibile». Come
8
sostiene l’Oms, il diritto a
una sana alimentazione, all’acqua e a un lavoro garantito e sicuro sta diventando
invece un’altra cosa. L’alimentazione è a rischio per
quantità (sia per gli eccessi
che per i difetti) e qualità: il
controllo pubblico tende a
essere surrogato solo a forme di autocontrollo. Per
quanto riguarda il diritto all’occupazione, cresce la quota delle forme di lavoro precario, mentre le condizioni
di salute e sicurezza, per
quanto siano migliorate,
non hanno raggiunto i livelli auspicati. Le asimmetrie
tra l’Europa dei 15 e l’Europa dei 15 più 10 sono ancora evidenti.
Globalizzazione
distorta
Fuori dal quadro europeo,
gli studi dell’Organizzazione internazionale del lavoro (Ilo) confermano la progressiva concentrazione dei
danni alla salute nei Paesi
più poveri ma ad alto tasso
di accoglienza di attività
produttive (leggasi trasferimento dei rischi) dai Paesi
più sviluppati.
Recenti studi sulla distribu-
zione e commercializzazione dell’acqua per uso alimentare hanno evidenziato
le assurdità ambientali di
una commercializzazione a
distanza: dalla Finlandia,
una bottiglietta d’acqua per
l’Arabia Saudita percorre
4300 Km prima di giungere
a destinazione.
Gli esperti hanno cercato di
calcolare il consumo di
energia fossile per produrre
il contenitore di quella bottiglietta di plastica e per
trasportarla e hanno individuato una notevole diseconomia di ciclo e una diseconomia ambientale ancora
più forte. Ecco perché il ciclo dell’acqua sarà uno dei
protagonisti del congresso
di Bari.
L’operatore medio dei servizi pubblici e l’operatore
che agisce in termini di prevenzione in ambito privato
subiscono direttamente gli
effetti di questa globalizzazione distorta: la progressiva riduzione delle risorse
nelle Regioni tradizionalmente più forti e la mancanza assoluta in quelle più
deboli, ad alto tasso di
spese per la sanità.
Chi fornisce servizi alle
imprese, e il mondo della
produzione in genere, spes-
so si autocensura: anche se
non apertamente condizionato dal produttore, fa
meno del dovuto per i condizionamenti indiretti.
In questo congresso vogliamo affrontare tutti questi
temi insieme a quelli delle
risorse impegnate per la
prevenzione, per ribadire i
termini dell’appropriatezza
sia nelle scelte di programmazione sia nell’uso adeguato delle risorse. Questo
punto di vista non è promosso in una visione economicistica dello spendere
meno per attività di salute
pubblica e prevenzione, ma
di spendere in maniera adeguata, potenziando quelle
attività che tendono oggi a
restare periferiche e poco
praticate.
Nel nostro quadro nazionale riteniamo che il punto di
vista degli osservatori di
campo, gli operatori della
prevenzione, debba essere
tenuto in debito conto nelle
scelte di regolazione insieme a quello degli utenti. Le
esperienze sviluppate a
livello regionale, riproposte
dai momenti di coordinamento delle Regioni, devono poter contare nel contesto dei passaggi di normazione legislativa.
La prevenzione tra evidenza, devolution, leggi delega e direttive comunitarie
La normativa italiana di sicurezza:
prospettive di attuazione e di coordinamento,
nel contesto istituzionale italiano ed europeo
Carlo Smuraglia
n tema di sicurezza e
igiene sul lavoro, il
nostro Paese dispone di
un quadro normativo tra i
più completi d’Europa. Si
parte dall’articolo 2087 del
Codice civile (1942), disposizione di valore fondamentale perché impone al datore di lavoro di adottare tutte
le misure che, secondo la
particolarità del lavoro, l’esperienza e la tecnica, sono
necessarie per tutelare l’integrità fisica dei lavoratori.
Successivamente, sono stati
emanati i decreti del 1955 e
del 1956 in tema di prevenzione e igiene, estremamente particolareggiati e certamente dotati di una reale
validità se hanno potuto
svolgere per tanti anni la
loro funzione e mantenerla
anche dopo l’entrata in
vigore di importanti provvedimenti di derivazione
comunitaria.
Con il Decreto legislativo
626 del 1994 sono state attuate, in ritardo, ben otto direttive comunitarie, fra cui
quella cosiddetta quadro.
L’importanza di questo decreto è stata enorme, così
come l’impatto sul sistema,
anche sotto il profilo cultu-
I
rale, per la sua filosofia del
tutto innovativa. Ci sono
state numerose integrazioni
successive sulla base delle
direttive comunitarie che
sono state introdotte, generalmente con un certo ritardo, anche nel nostro sistema (cantieri, attrezzature,
segnaletica, dispositivi di
protezione individuale, industria estrattiva, lavoro
marittimo e portuale, radiazioni, agenti cancerogeni,
lavoro notturno, protezione
dei giovani nel lavoro, agenti chimici).
In aggiunta, sul finire della
precedente legislatura, c’è
stato un fiorire di provvedimenti legislativi, tra cui
quelli relativi agli incentivi
per le imprese.
Le difficoltà
del Testo unico
Un sistema, dunque, assai
complesso ed esauriente,
contrassegnato peraltro da
una certa incoerenza, trattandosi della fusione, e talvolta della sovrapposizione,
di regole e principi emanati
in epoche diverse e spesso
ispirati a filosofie di fondo
tutt’altro che coincidenti. È
questa la ragione per cui
nella tredicesima legislatura si è tentato di realizzare
un Testo unico, non solo
compilativo, ma anche
innovativo. Un tentativo
fallito per le difficoltà e le
opposizioni assai consistenti di varie parti in gioco.
Stesso scenario per la legislatura che si sta concludendo, in cui il Governo ha
predisposto un nuovo progetto di Testo unico, ritirato
a seguito delle numerose
critiche subite.
Ma non è questo l’unico
problema. A fronte di un sistema normativo così ampio e complesso, ci si potrebbero logicamente attendere risultati di particolare
rilievo. Purtroppo, non è così. In concreto, il sistema
non riesce a dimostrare
un’efficacia veramente decisiva sul piano dell’abbattimento sostanziale di fenomeni gravi e drammatici come gli infortuni sul lavoro e
le malattie professionali.
Certo ci sono alcuni sintomi
di miglioramento, ricavabili
dai dati disponibili, per non
scadere nello scoramento o
in un altrettanto pericoloso
fatalismo, dopo i tanti sforzi compiuti nel secolo scorso proprio per combattere
la teoria della fatalità che
tanto successo aveva riscosso sul finire dell’Ottocento. Tuttavia, non è il con-
1 a sessione
27 aprile
teggio aritmetico dei dati
che può convincerci dell’efficienza del sistema, se non
è possibile constatare che ci
si trova di fronte a una vera
e propria svolta.
È certamente in errore chi
continua ad attribuire tutte
le colpe al decreto 626/94,
che invece ha grandissimi
meriti. Il monitoraggio effettuato dalle Regioni, la cui
relazione è stata presentata
nel novembre 2003, indica
invece motivi ben diversi e
assai concreti. Non è in discussione la validità della
norma e del percorso metodologico e culturale che le è
sotteso, ma occorre invece
agire per favorire il raggiungimento di una sua
concreta ed efficace applicazione in tutte le aziende italiane. E questo non basta,
perché il rapporto segnala
ancora il mancato decollo di
quella “filosofia partecipativa” che è tra i fondamenti
del sistema delineato nelle
direttive comunitarie. Inoltre, sottolinea la necessità
di rafforzare tutto il sistema
della prevenzione, oltre a
quello dei controlli, che
hanno bisogno di una seria
e valida programmazione e
che non debbono avere solo
carattere repressivo, indicando l’informazione e la
formazione come veri punti
deboli e infine segnala la
difficoltà di fare entrare i
programmi e le misure di
9
sicurezza in un vero siste- del lavoro», per ottenere
ma complessivo di gestione «un consolidamento della
cultura della prevenzione»,
delle aziende.
per realizzare la finalità di
una completa ed efficace tutela, non solo e non tanto
Ripartire
della salute quanto del «bedall’esperienza
nessere nel luogo di lavoro».
È dunque giusto porre ma- Peraltro, occorre ribadire la
no, con la nuova legislatu- priorità di definire i rapporra, a un nuovo e diverso ti tra gli organi centrali delprogetto di Testo unico, ma lo Stato e le Regioni. Ci trooccorrono anche interventi viamo infatti in una situadi carattere amministrativo zione piuttosto singolare.
e finanziario. È necessario Vige tuttora la riforma delinserire ogni tipo di inter- l’articolo 117 della Costituvento nel contesto comples- zione, approvata nel nosivo degli orientamenti e vembre 2001, secondo la
delle indicazioni strategi- quale la sicurezza del lavoche dell’Unione europea. ro è attribuita alla potestà
Per quanto riguarda il Te- legislativa concorrente delsto unico, è indubbio che bi- le Regioni. Intanto, però, il
sognerà partire dalle espe- Parlamento ha approvato
rienze compiute nel corso una legge di riforma della
della tredicesima legislatu- Costituzione che riconduce
ra e tenere conto anche di questa materia nell’ambito
quella (negativa) compiuta della legislazione esclusiva
nel corso della quattordice- dello Stato. Questa legge
sarà sottoposta a referensima.
Un Testo unico deve mirare dum e dunque solo quando
all’unitarietà della filosofia ne sarà noto l’esito si potrà
e degli intenti, a un coordi- porre mano al Testo unico,
namento delle norme esi- per non incorrere in rilievi
stenti che rappresenti un analoghi a quelli che la Corpasso avanti sulla via di te dei conti ha formulato sul
una prevenzione più effica- progetto governativo, elace e non una battuta di arre- borato nella quattordicesisto. Deve semplificare gli ma legislatura e poi ritirato.
aspetti burocratici e ammi- Ritengo che debba essere
nistrativi, ma senza abbas- seriamente valutato il lavosamenti dei livelli di tutela e ro che le Regioni possono
ribadire con chiarezza che il compiere in questo settore,
fondamento del sistema sta nella direzione del miglioranella norma dell’articolo mento del sistema e dell’a2087. Deve affrontare con deguamento, in positivo,
forza il problema dell’orga- alle specifiche realtà econonizzazione del lavoro come miche e sociali. Ma sono
fattore primario di rischio e altrettanto convinto che i
tener conto delle indicazioni fondamenti del sistema
più recenti che provengono debbano essere delineati a
dall’Ue, per «individuare livello centrale, non solo per
una nuova strategia unita- l’estrema delicatezza della
ria, per la salute e la sicu- materia, ma anche per la
rezza», per «accompagnare necessità di far fronte adele trasformazioni del mon- guatamente agli impegni
do produttivo e del mondo comunitari e per evitare
10
ogni pericoloso fenomeno guarda queste, la frammentazione operata con la legge
di dumping sociale.
30 e il decreto 276 del 2003
deve essere razionalizzata,
perché non è affatto detto
Testo nuovo,
che la flessibilità debba neproblemi nuovi
cessariamente condurre alComunque, il problema do- la precarietà. In ogni caso,
vrà essere affrontato in mo- bisogna rendersi conto che
do più approfondito quando le misure previste per il lasarà risolta la questione isti- voro “tradizionale” non postuzionale. Intanto, c’è l’esi- sono essere estese tout
genza di mettere mano ad court ai lavori cosiddetti atialtri interventi (amministra- pici, per i quali invece vantivi, finanziari, normativi), no “inventate” misure adeper combattere meglio un guate e specifiche, ben al di
fenomeno che continua a es- là delle scarsissime e ineffisere gravissimo. Occorrono cienti previsioni contenute
innanzitutto misure e stan- nel citato Decreto 276.
ziamenti adeguati per Per quanto riguarda poi i
rafforzare tutti gli organi- nuovi rischi collegati all’atsmi della prevenzione, non- tività produttiva, l’accento
ché quelli della vigilanza, posto dalla Commissione
ma anche interventi e stan- dell’Ue sulle nuove strateziamenti per sostenere pro- gie da adottare conduce negrammi di adeguamento al- cessariamente a rafforzare
la normativa di sicurezza l’attenzione sull’organizzapredisposti da piccole im- zione del lavoro e non solo
prese che dimostrino serietà per ciò che attiene ai rischi
di intenti, ma abbiano an- già noti (monotonia, ripetiche difficoltà economiche. tività, eccessività dei ritmi
Bisogna attuare e rendere di lavoro), ma anche per
praticabili le misure neces- quanto attiene a quelle “cosarie per ottenere una pro- strittività” collegate anche
fessionalizzazione piena di alle relazioni interpersonali
tutti coloro che hanno a che all’interno delle aziende,
fare con la sicurezza e l’igie- sulle quali si è aperta, più di
ne sul lavoro. Ma occorre recente, un’ampia discusanche riprendere i provvedi- sione, collegata ai fenomeni
menti che erano stati esami- del mobbing e delle molestie
nati, ma non condotti a ter- sessuali sul lavoro. Non
mine, nel corso della tredi- sarà facile, anche perché socesima legislatura per una no intuibili le resistenze che
migliore tutela dei rappre- verranno fatte a ogni iniziasentanti dei lavoratori per tiva. Ma non è possibile rila sicurezza e per uno svi- nunciare a intervenire su un
luppo ulteriore degli organi- settore così delicato e tanto
smi paritetici, già previsti meno a lasciarlo soltanto
dalla legge 626. Soprattutto, agli interventi giurispruperò, è necessario garantire denziali, necessariamente
prevenzione e sicurezza sui limitati ai casi specifici.
due fronti più rilevanti: da Va segnalata, comunque,
un lato le nuove tecnologie e l’attenzione che anche l’Al’organizzazione del lavoro, genzia europea per la sicudall’altro le nuove tipologie rezza e la salute sul lavoro
di lavoro. Per quanto ri- sta concentrando su questi
La prevenzione tra evidenza, devolution, leggi delega e direttive comunitarie
problemi. Nel più recente
documento programmatico,
l’Agenzia inserisce tra le
priorità gli «interventi organizzativi per migliorare
l’ambiente psicosociale del
lavoro», con i quali ci si propone di affrontare le tematiche dello stress legato al lavoro e quelle della violenza
fisica e psicologica.
E non va dimenticata l’attenzione che l’Agenzia dedica all’equilibrio tra il lavoro e il tempo libero, soprattutto nel nostro Paese,
che ha lasciato cadere in
questi anni il riferimento
agli ambienti di vita e di lavoro, che era uno dei cardi-
ni della legge di riforma sanitaria del 1978.
Infine, credo nella necessità
di riprendere il discorso
sulla responsabilità amministrativa delle imprese,
che potrebbe davvero rappresentare un grande salto
di qualità per tutta la
nostra materia. La legge
300 del 2000 aveva conferito una delega al Governo,
che comprendeva anche la
sicurezza e l’igiene sul lavoro, che è stata lasciata
incomprensibilmente cadere, almeno per questa parte.
Bisognerà tornare al primo
intento, tenendo conto
anche delle importanti
esperienze che si sono realizzate nei settori in cui la
delega è stata utilizzata.
Per concludere, c’è davvero
molto lavoro da fare, anche
per ricollocare i problemi
della sicurezza e dell’igiene
del lavoro tra le priorità dell’agenda politica. Certo, non
tutto può essere rimesso
agli organi istituzionali. Se
è vero che occorre rafforzare soprattutto la cultura
della prevenzione, sarà
determinante il contributo
delle organizzazioni sindacali, delle associazioni che
si occupano di questa materia, degli operatori e degli
studiosi.
Solo da una strategia unitaria e dalla mobilitazione di
tutte le forze disponibili
può derivare un impegno
collettivo per affrontare e
avviare verso la soluzione
un problema rilevante
prima di tutto sul piano
umano e sociale. Impegno
che però deve essere collocato correttamente anche
nella dimensione economica, tenendo conto del fatto
che ormai si riconoscono
comunemente, in Europa,
gli effetti che la qualità del
lavoro e la “non qualità
sociale” possono avere sulla
stessa competitività a livello mondiale.
1 a sessione
27 aprile
11
La prevenzione nelle politiche regionali:
tra i piani sanitari regionali
e il Piano nazionale della prevenzione
Paolo D’Argenio
revenzione delle malattie cardiovascolari e delle complicanze del diabete, screening oncologici, vaccinazioni e prevenzione degli incidenti: un
vero poker d’assi per la sanità pubblica. Sono questi
infatti gli ambiti d’azione
del Piano nazionale della
prevenzione 2005-2007, che
è parte integrante dell’intesa tra Stato, Regioni e Province autonome del 23 marzo 2005. Oltre a delineare le
finalità generali per ciascuno di questi ambiti, l’Intesa
affida al Centro nazionale
per la prevenzione e il controllo delle malattie (Ccm)
non solo le funzioni di indirizzo, ma anche il coordinamento e la verifica delle attività.
P
Una sfida nuova
Per il Sistema sanitario nazionale si tratta di una sfida
senza precedenti. Non c’è
dubbio che malattie cardiovascolari e diabete, una malattia in considerevole aumento e con complicanze
spesso devastanti, siano
problemi di salute prioritari.
12
Lo stesso vale per gli incidenti, le vaccinazioni e gli
screening oncologici, la cui
offerta è fortemente squilibrata nel Paese. Finora,
però, non era stato mai stato
affermato così chiaramente,
e a un livello istituzionale
tanto impegnativo, che la
prevenzione è un’arma essenziale per affrontare sul
lungo periodo questi problemi diffusi, gravi e costosi.
D’altro canto, il Piano propone una metodologia che
tiene conto in modo esplicito della riforma del Titolo V
della Costituzione: l’Intesa
Stato-Regioni individua le
priorità, prendendo atto che
ciascuna Regione, pur
tenendo conto delle realtà
locali, dovrà seguire le linee
operative definite dal Ccm,
che funziona così come un
elemento di integrazione e
coordinamento. Istituito da
poco più di un anno, il Ccm
ha proprio come caratteristica fondamentale quella
di lavorare per costruire
reti di collaborazione in
tutto il Paese, tra centri
regionali e istituti centrali.
Ha così predisposto strategie e progetti per prevenire
le malattie croniche, esten-
dere la copertura vaccinale
e attuare sistemi di sorveglianza e risposta rapida
contro le principali minacce
per la salute dei cittadini,
dalle emergenze ambientali
alla minaccia di una nuova
pandemia influenzale.
Il Piano nazionale della prevenzione adotta quella che
si può definire una logica di
sviluppo. Innanzitutto è
necessaria una certa elasticità: gli interventi attuati
dovranno essere capaci di
evolversi e migliorare attraverso il ciclo della pianificazione e della valutazione.
Inoltre, si dovranno coinvolgere non soltanto le
Aziende sanitarie di punta
del Sistema sanitario nazionale, ma tutte le aree del
Paese, in particolare quelle
più disagiate, per migliorare l’offerta locale nei servizi
di prevenzione. Infine, la
messa a regime degli interventi richiederà, ovviamente, una certa gradualità.
L’Intesa chiama dunque a
uno sforzo di sistema, che
potrà realizzarsi grazie
all’attivazione di due linee
di collaborazione convergenti: da una parte le istituzioni regionali dovranno
pianificare e mettere in
campo delle risorse, oltre
alla capacità di confrontarsi
e coordinarsi, dall’altro il
mondo professionale e
scientifico dovrà cogliere il
Piano come una grande
opportunità di migliorare la
qualità degli interventi.
Il ruolo del Ccm
Oltre a fare da bussola nell’orientamento degli indirizzi, il Ccm deve fornire assistenza tecnica e valutare
l’attuazione dei Piani regionali. Per farlo deve attrezzare una sorta di retrovia
organizzativa e scientifica,
acquisendo la collaborazione dei centri di competenza
esistenti nel Paese. Per
esempio, nel campo degli
screening oncologici, i centri screening delle Regioni
più avanzate hanno costituito un network chiamato
Osservatorio
nazionale
screening. Il Ccm ha avviato un’intensa collaborazione con questo organismo,
che rappresenta uno dei
pilastri su cui si regge il
Piano nazionale screening.
D’altro canto, per gli screening è necessario che siano
disponibili delle linee guida
organizzative, per cui è
stato necessario avvalersi
di comitati di esperti composti da rappresentanti del
mondo scientifico e delle
categorie professionali interessate.
Infine, gli screening costituiscono un tipo di intervento in cui diverse discipline si
confrontano: già da molti
anni sono sorti gruppi
La prevenzione tra evidenza, devolution, leggi delega e direttive comunitarie
scientifici interdisciplinari
molto validi come il Gisci
(Gruppo italiano per lo
screening citologico cervicale), a cui partecipano patologi, ginecologi ed epidemiologi, il Giscor (Gruppo
italiano per lo screening colorettale) e il Gisma (Gruppo italiano per lo screening
mammografico). Grazie a
questo insieme di competenze organizzate, i pianificatori regionali sono in grado di muoversi e di ottenere
eventualmente l’appoggio
necessario. Inoltre, queste
competenze consentono la
valutazione dei Piani regionali tenendo conto di diversi
parametri fondamentali: la
coerenza del progetto al suo
interno e rispetto alle linee
operative fornite dal Ccm; la
coerenza delle azioni presenti all’interno dei progetti
e l’eventuale mancanza di
attività indispensabili; la
modalità di monitoraggio e
valutazione del progetto durante il suo corso; l’attuazione dei Piani regionali.
Lungo il percorso pianifica-
to vengono individuate delle tappe intermedie, il cui
raggiungimento viene verificato ogni sei mesi. In questo modo la riuscita del Piano è misurata in base alla
specifica realtà regionale,
utilizzando standard diversi a seconda delle caratteristiche dei singoli progetti e
del contesto locale.
1 a sessione
27 aprile
13
Costi e risultati della prevenzione
nella pianificazione regionale: l’esperienza
della Regione Veneto
Luciano Marchiori
partire dal 1999, la
pianificazione della
Regione Veneto in
materia di salute e sicurezza del lavoro si è basata, all’interno di uno scenario generale di contrazione delle
risorse, sui principi dell’evidenza della prevenzione, del
miglioramento della qualità
del lavoro e del coinvolgimento degli stakeholder.
Alla base della riflessione e
della progettazione ci sono
stati diversi elementi: i vincoli e le criticità evidenziati
dalla Commissione d’indagine del Senato, in particolare la disomogeneità dell’azione di vigilanza delle Ulss
e la mancanza di politiche
nazionali e regionali in materia di sicurezza del lavoro;
il quadro epidemiologico regionale relativo agli infortuni, alle malattie e ai tumori professionali; la necessità
di incrementare efficacia ed
efficienza del sistema regionale pubblico di prevenzione negli ambienti di lavoro
e di ricercare una maggiore
omogeneità delle pratiche
di lavoro dei Servizi.
In questo quadro, la pianificazione regionale ha previsto diverse linee di inter-
A
14
vento. Innanzitutto l’incremento dei livelli di sicurezza e protezione della salute
attraverso la vigilanza per
il rispetto delle normative
sulla sicurezza negli ambienti lavorativi, soprattutto in quelle che si possono
definire le priorità epidemiologiche (edilizia, metalmeccanica, agricoltura, trasporti, amianto). In secondo
luogo, la promozione degli
stili di vita salubri finalizzati alla riduzione del rischio di malattia e compromissione della salute in senso lato attraverso programmi per il miglioramento dell’attività fisica e della nutrizione, il controllo del peso,
la riduzione dello stress e
l’abolizione del fumo. In terzo luogo, la promozione di
politiche sociali di controllo
dei determinanti di salute
attraverso la comunicazione sociale del rischio, la
condivisione e il coinvolgimento attivo di parti sociali, enti e istituzioni. L’obiettivo è promuovere e facilitare la formazione di reti attive e indipendenti nel campo
della prevenzione sul lavoro. Questa politica si basa
sulla consapevolezza che le
condizioni di sicurezza del
lavoro dipendono principalmente da determinanti di
natura politica, culturale,
economica e sociale, solo in
parte modificabili con interventi di prevenzione sanitaria. Infine, un’impostazione
globale del benessere sul
luogo di lavoro, considerando sia le trasformazioni del
mondo del lavoro, sia l’insorgenza di nuovi rischi,
nell’ottica del miglioramento della qualità e del benessere sul lavoro quali fattori
di competitività economica
e sviluppo sociale.
Progetti a confronto
Sono stati così avviati progetti finalizzati al miglioramento delle principali attività di lavoro degli Spisal
orientate verso i principali
problemi di sicurezza e salute. Gli interventi di prevenzione sono stati pensati
per i comparti produttivi a
maggior rischio (metalmeccanica, edilizia, agricoltura,
trasporti, legno). A conclusione del monitoraggio sullo stato di attuazione della
legge 626, sono stati sviluppati dei sistemi di gestione
della sicurezza aziendale,
cercando di sviluppare un
modello di vigilanza che
comprendesse non solo il
controllo degli aspetti tecnici della sicurezza sul la-
voro e sulla loro rispondenza stretta a specifici articoli di legge, ma anche un audit analitico sui sistemi organizzativi e gestionali, verificandone la capacità di
assicurare, monitorare, valutare, migliorare e mantenere nel tempo la sicurezza
e l’igiene dell’ambiente di
lavoro.
Nello sviluppo del benessere organizzativo, il moderno concetto di salute cerca
di superare la dicotomia tra
individuo e organizzazione,
evidenziando come entrambi siano attori e responsabili della salute. Allo studio
dei “classici” rischi fisici,
chimici, biomeccanici e biologici si è quindi affiancato
quello dei cosiddetti rischi
psicosociali, che riguardano
variabili legate al clima
organizzativo e agli stili di
convivenza sociale.
Inoltre, sono stati creati il
Centro di riferimento regionale per l’ergonomia occupazionale, che ha sperimentato interventi di ergonomia
in aziende di diversi comparti (macellazione delle
carni avicole, abbigliamento, assemblaggio lampadari, legatoria, servizi di
lavanderia, assemblaggio
dei ferri da stiro, occhialeria), e il Centro regionale di
epidemiologia occupazionale, finalizzato alla gestione
dei flussi informativi Inail,
al loro utilizzo a fini preven-
La prevenzione tra evidenza, devolution, leggi delega e direttive comunitarie
regionale e Servizi territo- edilizia è aumentato di oltre I numeri
riali è irrinunciabile.
il 100%, passando da 1308 del successo
Accorciare le distanze tra cantieri a 2998.
strategia e “linea di produ- Un altro beneficio interno è In termini di salute, la valuzione” ha comportato una stato il sistema del project tazione dei benefici della
struttura organizzativa più management quale stru- pianificazione regionale
snella e flessibile, capace di mento operativo per la pro- può essere effettuata solo
reagire ai cambiamenti gettazione, la pianificazio- considerando l’andamento
esterni dal punto di vista ne, la realizzazione e il degli indici infortunistici o
non solo legislativo, ma an- monitoraggio delle attività di malattia, in un contesto
che da quello delle esigenze di prevenzione degli Spisal. generale di ordine macrodel mondo del lavoro, in Questo percorso ha richie- economico all’interno del
continua evoluzione. L’or- sto un forte investimento quale è inserita l’azione del
ganizzazione funzionale, culturale sulle persone, per piano e delle reti sociali di
che ha costituito uno dei sviluppare il project mana- supporto implementate. I
punti di forza (ma anche gement come strumento per benefici sono quindi di ordiuna delle maggiori diffi- il miglioramento gestionale. ne generale per la colletticoltà iniziali) della pianifi- La pianificazione triennale vità, non ripartibili in quote
cazione, rappresenta un’e- ha trovato uno dei propri percentuali di merito, ma
sperienza di organizzazione punti di forza nel consolida- importanti in termini di sapiatta, in cui il potere deci- mento di “reti di lavoro” lute e di riduzione dei costi.
sionale è stato spalmato, allargate a tutti i soggetti In quest’ottica, è significatinelle sue componenti opera- che a vario titolo contribui- vo il calo dell’11,1% degli
tive, sulla “periferia”. Il pro- scono alla promozione della infortuni denunciati in Veblema è stato così avvicina- salute negli ambienti di neto tra il 1999 e il 2004. Dato alla soluzione, a vantag- lavoro, in particolare asso- to ancor più importante se
gio della riduzione dei tem- ciazioni datoriali, organiz- si considera che la base di
pi di reazione del sistema zazioni sindacali, univer- lavoratori assicurati all’Icomplessivo.
sità, Servizi delle Aziende nail è aumentata di oltre
A parità di risorse, il siste- Ulss, Ispesl, Inail. Questo l’1% all’anno, compresi gli
ma Spisal è stato orientato ha permesso la sperimenta- infortuni in itinere, come inverso interventi di maggior zione di progetti di ricerca dicato nella tabella.
efficacia (riduzione delle vi- del ministero della Salute e In questo periodo, il tasso
site ai minori, aumento del dell’Ispesl di pratiche di di incidenza nei comparti
numero di inchieste infor- lavoro innovative, come per oggetto della pianificazione
mative con verbale di pre- esempio la sorveglianza dei regionale (edilizia e metalscrizione) ed efficienza (au- lavoratori in passato espo- meccanica) è passato rimento degli interventi di sti a cancerogeni, la promo- spettivamente da 9 a 7,5 e
prevenzione in aziende e zione di un’indagine sullo da 7,6 a 6,1 infortuni ogni
cantieri, numero di verbali stato di salute dei lavorato- 100 occupati. Gli infortuni
ex art. 20 D. Lgs 759/94 au- ri del Veneto con il questio- mortali denunciati all’Inail
mentato di oltre il 50%). nario della Fondazione in Veneto tra il 1999 e il
Particolarmente significati- europea di Dublino, un’in- 2003 si sono ridotti dell’8%;
Accorciare
vo è l’incremento della vigi- dagine sui casi di mobbing escludendo quelli in itinere,
le distanze
lanza in azienda e nei can- e sui costi correlati, la defi- la riduzione è addirittura
La pianificazione ha rap- tieri: a parità di risorse, dal nizione di buone pratiche del 19,4%.
In termini di costi, alla prepresentato un momento di 1995 al 2004 il controllo in per la strutture sanitarie.
confronto degli indirizzi politici e strategici regionali
Infortuni denunciati all’Inail nel periodo 1999 - 2004
con l’operatività e i vincoli
dei Servizi sul territorio e
1999
2000
2001
2002
2003
2004
%
con le esigenze dei vari sog- Italia
1.010.777 1.022.693 1.023.389 992.840 977.803
getti, enti e istituzioni che si Veneto
135.784 134.794 133.067 126.504 123.328 120.793 -11,1
occupano di prevenzione
Occupati in Veneto
1.488.597 1.571.055 1.620.009
nei luoghi di lavoro. Un conIncidenza
%
9.05
8.46
7.6
tatto stretto tra Direzione
tivi e alla gestione del
Registro regionale mesoteliomi.
In Veneto, il budget dei
Dipartimenti di prevenzione si aggira intorno al 2-3%
del finanziamento complessivo destinato alla sanità. Il
budget dei servizi Spisal è
circa il 10-15% di quello del
Dipartimento di prevenzione. Della quota restante,
oltre il 50% è destinato ai
Servizi veterinari, il 25-30%
ai Servizi di igiene e sanità
pubblica e il resto ai Servizi
di igiene degli alimenti e
della nutrizione. L’organico
degli Spisal in Veneto è
costituito da 314 operatori,
di cui 70 medici del lavoro,
21 tecnici dirigenti, 142 tecnici della prevenzione, 48
aiuti veterinari e 33 amministrativi. Il monitoraggio
delle attività svolte dagli
Spisal tra il 1999 e il 2004
indica come, a parità di
risorse, il sistema si sia
orientato sul raggiungimento dei Livelli essenziali di
assistenza (Lea): inchieste
infortuni, ispezioni in azienda o in cantiere, indagini
per malattia professionale,
verbali di ispezione e
sopralluoghi in ambienti di
lavoro, visite mediche,
incontri di informazione e
formazione.
1 a sessione
27 aprile
15
venzione regionale negli
ambienti di lavoro può essere applicata la seguente
stima: per la progettazione,
il mantenimento nel tempo
e il miglioramento è stato
stanziato un finanziamento
regionale di 350.000 euro
all’anno, più una quota a
carico delle aziende sanitarie (circa 600.000 euro
all’anno per la formazione
del personale dei servizi e
del personale dedicato al
piano triennale); per la realizzazione del miglioramento, 12.000.000 euro all’anno.
Il costo del processo di miglioramento attivato dalla
pianificazione regionale ri-
16
sulta pari al 3% del costo
complessivo annuo del sistema di prevenzione regionale negli ambienti di lavoro. Questo investimento è
stato rivolto all’acquisizione di competenze professionali mancanti, alla formazione del personale dei servizi e all’avvio delle linee di
lavoro innovative.
Dopo sette anni, l’esperienza di apprendimento organizzativo e di miglioramento della qualità ha evidenziato i limiti e le criticità del
sistema regionale di prevenzione. La parcellizzazione del territorio con livelli
decisionali autonomi inde-
bolisce il governo regionale
dei processi e complica ogni
processo decisionale di
livello macroscopico: ne
consegue una riduzione dell’efficacia e dell’efficienza
del sistema.
L’organizzazione decentrata non permette di liberare
risorse da dedicare all’innovazione. Questo, aggiunto
all’impossibilità di investire
in personale con professionalità mancanti (psicologi
del lavoro, esperti in comunicazione e in sociologia),
può compromettere a lungo
andare la capacità del servizio pubblico di essere di
supporto e sostegno al
mondo del lavoro sul terreno della sicurezza e della
salute. In particolare, a differenza di quanto è avvenuto con l’istituzione delle
agenzie regionali per l’ambiente, risulta difficoltoso il
passaggio da una visione
eminentemente tecnica, a
una concezione della salute
e della sicurezza sul lavoro
come risultato di politiche
della società in materia di
lavoro, educazione e formazione permanente, di miglioramento della qualità e
più in generale di bilancio
sociale, di certificazione etica, di tutela dell’ambiente e
dei consumatori.
La prevenzione tra evidenza, devolution, leggi delega e direttive comunitarie
Il Progetto mattoni:
per un linguaggio comune dei sistemi
informativi sanitari
Giuliano Tagliavento
l Progetto mattoni trae
origine dall’accordo Stato-Regioni del 10 dicembre 2003 e ha per obiettivo
la progettazione e costruzione di un sistema informativo sanitario che misuri
il bilanciamento tra qualità
e costi nel sistema sanitario. Gli strumenti sono rappresentati da un sistema di
I
Tabella 1
Capofila
Veneto
Lombardia
Emilia Romagna
ministero della Salute
Piemonte, associata Sardegna
Agenzia per i servizi sanitari
regionali (Assr)
Umbria
Istituto superiore di sanità
Toscana
Friuli Venezia Giulia
Lazio
Marche
Puglia
Agenzia per i servizi
sanitari regionali (Assr)
Campania,
associata Emilia Romagna*
indicatori omogeneo per
tutto il territorio nazionale
e dal relativo supporto
informatico.
Nasce un programma organizzato in 15 linee progettuali, denominate “mattoni”
in quanto considerate fondamentali per il Servizio sanitario nazionale e legate da
un “mattone zero” trasver-
sale, il Nuovo sistema informativo sanitario (Nsis), che
deve curare la creazione del
linguaggio comune per garantire la confrontabilità
delle informazioni a tutti i
livelli. Data la particolare
rilevanza tecnica e politica,
è governato da una cabina
di regia insediata direttamente dalla conferenza Stato-Regioni.
Gli altri mattoni, per i quali
sono stati individuati un capofila, una Regione associata e altre partecipanti al
gruppo di progetto, sono
elencati nella tabella 1.
1 a sessione
27 aprile
A ognuno
il suo nome
L’obiettivo iniziale era la definizione e sperimentazione
di una nomenclatura delle
prestazioni e delle funzioni
dell’Assistenza sanitaria
collettiva negli ambienti di
vita e di lavoro, a partire dai
Livelli essenziali di assistenza (Lea, Dpcm 29. 11.
2001). Sinora è stato prodotto un documento che definisce l’approccio per la classificazione e la rilevazione
delle funzioni e delle prestazioni, nonché un set di indi-
Mattone
Classificazione delle strutture erogatrici delle prestazioni sanitarie
Classificazione delle prestazioni specialistiche ambulatoriali
Evoluzione del sistema Drg nazionale
Metodologia per l’identificazione degli ospedali di riferimento
Definizione della metodologia per l’individuazione di misure di riferimento per i Lea
Metodologia per la rilevazione dei tempi di attesa
Metodologia per la misurazione dell’appropriatezza
Individuazione e sperimentazione di metodologie per la misura dell’outcome
Realizzazione del patient file (verso il fascicolo sanitario informatizzato)
Rilevazione dei consumi farmaceutici
Rilevazione delle prestazioni di pronto soccorso e 118
Classificazione delle prestazioni residenziali e semiresidenziali
Definizione della base informativa per le prestazioni di assistenza primaria e domiciliare
Rilevazione dei costi del Sistema sanitario nazionale
Classificazione e rilevazione delle prestazioni afferenti al livello “Assistenza sanitaria
collettiva”
* Oltre a Campania ed Emilia Romagna, partecipano a questo mattone Puglia, Marche, Veneto e Toscana, il ministero della Salute
e l’Assr. Il gruppo ha chiesto la collaborazione di tutte le Regioni e alcune, in particolare Lombardia e Friuli Venezia Giulia, hanno
poi collaborato stabilmente
17
catori per analizzare le funzioni di prevenzione. Nel
marzo 2006, questo documento è stato presentato al
Coordinamento tecnico delle Regioni per la prevenzione, prima di procedere alla
prima sperimentazione sul
campo, che avrà inizio e termine entro il 2006.
Nel corso dell’attività, è stato concordato e approvato il
progetto del ministero della
Salute e delle Regioni di definizione e sperimentazione
di un sistema di sorveglianza nazionale dello stato di
salute e dei fattori di rischio
comportamentali, noto come “progetto Passi”. Si tratta di un’indagine campionaria trasversale sugli stili di
vita, svolta nel corso del
2005 in quasi tutte le Regioni e Province autonome, che
ha visto impegnati i Dipartimenti di prevenzione. Inoltre, in collaborazione con il
sottogruppo “malattie infettive e vaccinazioni” del
Coordinamento delle Regioni è stato svolto un lavoro di
raccordo con il ministero
della Salute e il ministero
per l’Innovazione tecnologica che ha portato alla definizione di un tracciato record
con minimum data set da
inserire nei flussi informativi per i programmi vaccinali. Infine, è in corso una collaborazione con il mattone
“prestazioni ambulatoriali”
per valutare la possibilità di
integrare i flussi informativi relativi alle prestazioni
erogate, sia in regime di diagnostica sia in programmi
di prevenzione secondaria
(screening oncologici).
Trovare un
linguaggio comune
I principi generali ispiratori
del gruppo di lavoro sono
stati tre. Innanzitutto, individuare alcune regole per la
definizione dei contenuti
informativi dei Sistemi
informativi sanitari regionali e locali, per il superamento delle disomogeneità
attuali e quindi per garantire la confrontabilità informativa tra le Regioni. In secondo luogo, tarare questa
omogeneizzazione su livelli
essenziali, vale a dire su livelli informativi minimi,
per assicurarne la realizzabilità in qualunque realtà
regionale. Infine, privilegiare l’ottica di valutazione
dell’efficacia, finalizzando
la definizione dei contenuti
informativi alla costruzione
di indicatori di “copertura”
(anagrafi). Si è concordato
che in più casi un’approssimazione accettabile di misura dell’outcome possa essere la misura della copertura di popolazione a seguito di uno specifico programma di azione.
Dal punto di vista metodologico si è proceduto preliminarmente con una ricognizione formale delle esperienze nazionali sulla classificazione e la modalità di rilevazione e codifica delle
prestazioni. Da questa attività sono derivati: il “Documento di catalogazione delle diverse esperienze nazionali” e il “Documento di rilevazione delle best practice”. Contemporaneamente,
il gruppo ha svolto una ri-
Nomenclatore delle attività ricomprese nel livello essenziale di assistenza sanitaria
collettiva in ambiente di vita e di lavoro – LEA1 –
LEA 1A: Profilassi delle malattie infettive e parassitarie
1A1 Controllo delle malattie infettive e bonifica dei focolai; interventi di profilassi ed educazione per prevenire
il diffondersi delle malattie infettive
Cod.
LEA
Output
Descrizione
Dati e variabili
da misurare
Registrazione di segnalazione di malattia infet- Numero di notifiche
tiva, anche sospetta, e/o per casi singoli e focolai epidemici delle didi focolaio epidemico
Notifica di caso di verse malattie infettimalattia infettiva e/o di ve, tra cui:
1A1 01
• Meningiti batteriche
focolaio epidemico;
Sorveglianza
clinico-epidemiologica Eventuale comunicazio- • Tbc
• Tetano
delle malattie
ne ad altri Enti;
• Legionellosi
infettive diffusive
Produzione di report • Epatiti
periodici e studi per la
sorveglianza epidemio- Esistenza archivio
logica delle malattie informatizzato delle
infettive;
notifiche di malattie
Gestione archivio infor- infettive
matizzato delle notifiche
18
Indicatori
Numero notifiche/numero
ricoveri ospedalieri per:
•
•
•
•
•
Meningiti batteriche
Tbc
Tetano
Legionellosi
Epatiti
Numero report e studi
periodici/anno.
Data di trasmissione
chiusura ultimo semestre
e corrispondente invio
al Ministero e all’Iss
La prevenzione tra evidenza, devolution, leggi delega e direttive comunitarie
flessione sui Lea dell’Assistenza sanitaria collettiva,
condividendo tre punti fondamentali di valutazione
delle caratteristiche generali. Il primo è che la maggior
parte delle funzioni e prestazioni incluse derivano da
dettati normativi su materie di sanità pubblica, mentre non ci sono descrittori di
funzioni che, già presenti al
momento di emanazione dei
Lea, certamente sono divenute ancor più importanti
nel corso dell’ultimo quinquennio (funzioni epidemiologiche, funzioni di comunicazione, funzioni di informazione e formazione). Il
secondo è che alcune pratiche preventive previste dal-
le attuali normative, e riportate nei Lea, non hanno
un’efficacia dimostrabile; in
alcuni casi oggi disponiamo
di informazioni che tendono
a indicare l’assenza di efficacia (Ebp). Infine, i sottolivelli che compongono il Lea
“Assistenza sanitaria collettiva” non sono integrati tra
loro e questo comporta la ri-
petizione della descrizione
di attività che definiscono
una funzione unitaria nei
vari sottolivelli (pareri sugli
insediamenti produttivi,
controllo della sicurezza alimentare, controllo del rischio amianto). Pur con diversità notevoli tra le varie
Regioni, esiste oggi un livello di integrazione all’inter-
1 a sessione
27 aprile
LEA 1C: Tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi
con gli ambienti di lavoro
1C1 Sorveglianza epidemiologica e costruzione del sistema informativo su rischi e danni da lavoro
Cod.
LEA
Output
Descrizione
Dati e variabili
da misurare
Indicatori
Acquisizione dei dati relativi a
infortuni sul lavoro e a denunce
di malattie professionali
(Inail, Ispesl Regioni o altre fonti)
Sorveglianza
epidemiologica
1C1 02 su infortuni
e malattie
professionali
Esistenza di un archivio Tasso grezzo e
infortuni e malattie
standardizzato infortuni
professionali aggiornato indennizzati
Eventuale integrazione della
e informatizzato
registrazione di infortuni
• Numero nuovi casi o ree malattie professionali
• Numero integrazioni
ferti di malattie profesMonitoraggio, analisi ed elabora- • Numero elaborazioni
sionali/totale addetti
statistiche
zione dei dati
• Numero relazioni/anno
Elaborazione dei profili di rischio, • Numero relazioni
relazioni periodiche e comunicazione dei dati
1C7 Informazione e formazione dell’utenza in materia di igiene, sicurezza e salute nei luoghi di lavoro
Cod.
LEA
Output
Descrizione
Dati e variabili
da misurare
Indicatori
1C 7 01
Interventi di informazione a grupComunicazione
pi di lavoratori esposti a specifici
del rischio ai
Numero interventi di
rischi
lavoratori espoinformazione
Attivazione di iniziative di comusti e interventi di
Numero iniziative di
nicazione per la promozione della
informazione
comunicazione
sicurezza e la prevenzione delle
specifica
malattie professionali
Numero sportelli attivi
Numero richieste di
informazione/anno
Numero ore dedicate
1C 7 02
Attività di
formazione e/o
assistenza
al sistema di
prevenzione
delle aziende e
nei confronti
dei lavoratori
Numero corsi di formazione/anno
Numero soggetti formati/anno
Numero ore di
docenza/anno
Progettazione ed esecuzione di
corsi di formazione e/o di assistenza al sistema di prevenzione
delle aziende (Dl, Spp, Mc, Rls,
ecc) e nei confronti dei lavoratori
Attivazione di iniziative
di assistenza su temi specifici
Numero corsi
Numero soggetti
formati
Numero ore docenza
19
no dei Dipartimenti di pre- Sanità pubblica
veterinaria
venzione ancora assente nei
Lea, che deve essere sosteTutela igienico-sanitaria
nuto e ampliato.
degli alimenti; sorveglianza e prevenzione nutrizionale
Il nuovo documento
Il gruppo ha quindi elabora- Attività di prevenzione
rivolte alla persona; vacto un documento strutturacinazioni obbligatorie e
to in sezioni che rispecchiaraccomandate; programno fedelmente quelle del
mi di diagnosi precoce
Dpcm del 29/11/01 sui Lea:
Profilassi delle malattie Servizio medico legale.
infettive e parassitarie
In ogni sezione non sono
Tutela della collettività e riportate tutte le attività
dei singoli dai rischi con- indicate nella corrispondennessi con gli ambienti di te sezione del Dpcm, perché
vita, anche con riferimen- sono state eliminate quelle
to agli effetti sanitari de- ritenute prive di significato
gli inquinanti ambientali preventivo. Nelle singole
sezioni sono state aggiunte
Tutela della collettività e le attività di informazione e
dei singoli dai rischi formazione che, al contrainfortunistici e sanitari rio, sono state considerate
connessi con gli ambienti funzioni essenziali per il
raggiungimento di obiettivi
di lavoro
20
di prevenzione.
Alle sezioni indicate nel
Dpcm ne sono state aggiunte due ritenute fondamentali per definire meglio funzioni già esistenti e orientare in modo chiaro il loro sviluppo: attività epidemiologica e di comunicazione e
attività integrate (dove sono confluite le otto attività
che in modo più evidente e
condiviso comportano necessità di azioni integrate
tra le varie strutture dei Dipartimenti di prevenzione).
Ogni sezione è strutturata
in righe, che riportano l’attività prevista, e in colonne,
che descrivono rispettivamente: il codice dell’indicatore, la funzione che si intende misurare, la descrizione delle attività che compongono la funzione, i dati e
le variabili da misurare (valori numerici che cercano di
misurare l’attività svolta),
l’indicatore o gli indicatori
che, per quanto possibile,
cercano di introdurre indicatori più vicini al risultato.
Questo è stato possibile solamente per parte delle funzioni considerate. Per alcune si è cercato di introdurre,
attraverso il sistema degli
indicatori, una valutazione
del rapporto tra le attività
svolte su programma, e
quelle svolte su richiesta,
con l’obiettivo di aggiungere elementi utili a capire il livello di capacità di controllo
complessivo del territorio
da parte delle strutture operative territoriali. A scopo
dimostrativo, si allegano di
seguito alcuni esempi tratti
dai 124 indicatori presenti
nella bozza licenziata dal
gruppo tecnico e sottoposta
all’esame del Coordinamento tecnico delle Regioni in
data 8 marzo 2006.
La prevenzione tra evidenza, devolution, leggi delega e direttive comunitarie
Le risorse delle Regioni per i piani
della prevenzione degli infortuni
sul lavoro
Fulvio Longo, Susanna Cantoni
intesa Stato-Regioni
del 23 marzo 2005
trova la sua origine
nella legge finanziaria del
2005. Con questa legge l’accesso al finanziamento integrativo a carico dello Stato
viene subordinato alla stipulazione di specifiche intese. L’obiettivo è favorire
l’armonizzazione delle legislazioni, il raggiungimento
di posizioni unitarie o il
conseguimento di obiettivi
comuni, nel tentativo di
contenere i costi. Non si
tratta di risorse ulteriori
che lo Stato eroga alle Regioni, ma di risorse delle
Regioni che si vincolano al
raggiungimento degli obiettivi definiti dal Piano nazionale della prevenzione. Risorse che, in molti casi, potranno risultare comunque
aggiuntive rispetto alla spesa e agli investimenti messi
a disposizione per la prevenzione da ogni Regione
negli anni precedenti.
Uno degli ambiti di intervento previsti riguarda gli
incidenti, compresi quelli
stradali e domestici. Le
linee operative elaborate
dal Centro nazionale per la
prevenzione e il controllo
L’
delle malattie (Ccm), a cui è
affidato il coordinamento
del Piano, hanno fugato
ogni dubbio sul fatto che
fossero qui compresi anche
gli infortuni sul lavoro.
Le linee operative
del Ccm
Le linee operative del Ccm,
oltre a indicare aspetti di
metodo per l’elaborazione
dei progetti, sottolineano
due esigenze: da una parte,
lavorare per obiettivi definendo priorità degli interventi in relazione alle risorse disponibili; dall’altra,
evitare duplicazioni e sovrapposizioni di competenze, ricercando il massimo
delle sinergie tra i soggetti
istituzionali per un sistema
integrato della prevenzione.
Inoltre, sono indicati i due
cardini su cui poggiare la
pianificazione regionale: il
potenziamento del sistema
informativo per l’individuazione dei bisogni; e la
pianificazione di azioni atte
ad aumentare i livelli di
sicurezza nei luoghi di
lavoro, mediante interventi
di vigilanza, informazione
e assistenza.
Sul piano metodologico sono richiesti: una sintesi del
contesto regionale su rischi
e danni da lavoro, compresi
i livelli di applicazione della
norma nel territorio; la descrizione delle fonti utilizzate; la descrizione delle esperienze di prevenzione già
svolte, concluse e attivate;
la definizione degli obiettivi, partendo dal potenziamento o dalla creazione del
sistema informativo regionale (basato almeno sullo
sviluppo dei Progetti nuovi
flussi e analisi delle cause
degli infortuni mortali);
l’articolazione dei piani
operativi, definendo le risorse necessarie e tenendo
conto dei vincoli economici
del contesto generale e specifico, dell’appropriatezza
degli interventi e della loro
efficacia (Evidence based
prevention); ricerca delle sinergie e del lavoro in rete;
sviluppo di una efficace comunicazione istituzionale,
attenta ai temi della promozione della salute.
Le indicazioni del Ccm, in
sostanza, tengono conto
delle più importanti novità
introdotte dal sistema integrato per la prevenzione
che si è andato sviluppando
nel corso di questi ultimi
anni e che proprio di recente (dicembre 2005) ha visto
l’importante allargamento
anche al ministero della
1 a sessione
27 aprile
Salute e al ministero del
Welfare, per quanto concerne il sistema informativo
(progetto nuovi flussi).
I piani regionali
Sono stati presi in esame i
primi 12 piani della prevenzione delle Regioni per
l’ambito incidenti sul lavoro, confrontandoli con gli
indirizzi dati dalle linee
operative del Ccm. Nella
tabella sono riportati i
parametri osservati: gli
indicatori di salute e il contesto regionale, l’obiettivo
della creazione o del miglioramento del sistema informativo, l’obiettivo degli
interventi di prevenzione
(piani mirati, informazione,
assistenza).
È opportuno ricordare che
quanto riportato nei piani
non è esaustivo degli interventi che ogni Regione effettua nell’ambito della propria programmazione.
È utile ricordare l’esperienza del primo monitoraggio
effettuato dalle Regioni attraverso il Coordinamento
tecnico interregionale prevenzione nei luoghi di lavoro nel 2005, per una rilevazione dei dati di attività e
delle risorse di personale
messe in campo per la tutela della salute nei luoghi di
lavoro. Monitoraggio che ritroviamo ampiamente uti21
lizzato nelle premesse dei
piani regionali, e che si basa su un sistema di raccolta
dati non semplice, se teniamo conto della variabilità
dei modelli organizzativi di
ciascuna Regione (non sempre omogenei e confrontabili), a fronte dei Livelli essenziali di assistenza (Lea) che
ogni ente deve comunque
garantire.
Punti di forza
e criticità
ziale omogeneità di una pianificazione regionale basata
sulla conoscenza del fenoDa un primo esame dei meno infortunistico, che
piani sugli infortuni sul mette al centro del proprio
lavoro, emerge una sostan- sistema la sorveglianza e
Confronto con le raccomandazioni delle linee operative del Ccm per la pianificazione regionale
Regioni
Piemonte
Creazione e/o miglioramento del sistema informativo
rete regionale dei servizi di epidemiologia
centro di documentazione regionale
nuovi flussi
Valle
d’Aosta
migliorare il sistema dedicato (nuovi flussi e infortuni mortali)
sorveglianza epidemiologica tumori professionali e registrazioLombardia ne tumori naso-sinusali
attivare registro dei lavoratori ex esposti amianto
registro campionario infortuni in agricoltura
Liguria
Veneto
Trento e
Bolzano
Emilia
Romagna
progetto edilizia
progetto grandi opere pubbliche
progetto sicurezza strutture sanitarie
piani di comparto:
• infortuni mortali
• informazione e assistenza
• formazione
gruppo di lavoro
condivisione con le parti sociali
formazione
piani di prevenzione
rischio chimico
mappe di rischio
costruzioni
agricoltura
alta velocità e grandi opere
lavori temporanei in quota
edilizia
pesca
strutture sanitarie
agricoltura
esperienze pilota
formazione (operatori Asl e Rls)
vigilanza
miglioramento del Centro operativo regionale per l’epidemiolo- edilizia
metalmeccanica
gia occupazionale:
agricoltura
• banca dati infortuni e mp
legno
• nuovi flussi e infortuni mortali
trasporti e movimento merci
• registro casi mesotelioma
valutazione Sgs aziendali
• atlanti
attività di sostegno alle Pmi
• comunicazione istituzionale
formazione e comunicazione
Rafforzamento e riqualificazione delle
osservatorio provinciale degli infortuni e delle mp:
attività di controllo (efficacia)
• nuovi flussi
• scuola e cultura della sicurezza
• infortuni mortali
• formazione dei lavoratori (qualità)
• comunicazione istituzionale
• comunicazione e informazione
• incentivi alla sicurezza
rafforzamento sistema informativo:
• gruppo di lavoro regionale
• intesa Inail-Regione
• prosecuzione progetto infortuni mortali
• migliorare l’uso dei nuovi flussi
osservatorio regionale epidemiologico infortuni sul lavoro:
• nuovi flussi e infortuni mortali
• assetto organizzativo
• definizione degli indicatori
• comunicazione istituzionale
formazione operatori osservatorio sicurezza grandi opere:
• potenziarne l’attività
22
Obiettivo: interventi di prevenzione
edilizia
metalmeccanica, legno e agricoltura
sicurezza sanità
informazione e assistenza Pmi
sostegno Rls
qualità della formazione - sicurezza
nella scuola
La prevenzione tra evidenza, devolution, leggi delega e direttive comunitarie
l’osservazione. Attività rese
possibili dall’uso di strumenti preesistenti (servizi
di epidemiologia, osservatori dedicati, centri di documentazione, gruppi di lavoro) o di nuova costituzione:
10 Regioni su 12 hanno
attinto dal sistema dei
nuovi flussi, espressione
dell’intesa del 2002 tra le
Regioni, l’Inail e l’Ispesl per
il trasferimento quali-quantitativo dei dati ai servizi
regionali e territoriali.
Un altro aspetto ampiamente rappresentato è l’indicazione della pratica delle sinergie e del sistema di rete,
che vede il coinvolgimento
delle parti sociali datoriali e
dei lavoratori, oltre che dell’Inail e dell’Ispesl.
Per la parte degli obiettivi
di prevenzione, troviamo la
conferma della centralità
degli interventi nel comparto dell’edilizia. Questo dato
è coerente con l’aumento
progressivo del numero di
cantieri edili controllati nel
corso degli ultimi anni: un
dato che è quasi raddoppiato nel 2004 rispetto all’anno
precedente. Oltre al comparto delle costruzioni, sono ampiamente rappresentati anche i comparti della
metalmeccanica, dell’agricoltura, del legno e dei trasporti, mentre per la pubblica amministrazione abbiamo piani di sicurezza
per il settore della sanità e
della scuola (in sei Regioni).
È presente il tema della sicurezza nelle grandi opere,
sia per quanto concerne il
controllo che per i compiti
di osservazione e monitoraggio degli infortuni (Piemonte, Lombardia, Emilia
Romagna e Toscana).
Accanto ai tradizionali interventi di prevenzione per
comparti vi è una discreta
rappresentazione dei temi
legati all’informazione, all’assistenza e alla comunicazione, coerentemente con il
1 a sessione
27 aprile
Confronto con le raccomandazioni delle linee operative del Ccm per la pianificazione regionale
Regioni
Creazione e/o miglioramento del sistema informativo
Obiettivo: interventi di prevenzione
Toscana
miglioramento del sistema informativo:
• costituzione del Centro di riferimento regionale per l’analisi
dei flussi e delle malattie professionali (Cerimp)
patto di sviluppo
piani mirati:
• selvicoltura
• floro-vivaistico
• agricoltura
• formazione in agricoltura
• edilizia
• protezione delle cadute dall’alto
• lavoratori migranti
• settore estrattivo
• patologie muscolo-scheletriche
• controllo del rischio psicosociale
• sicurezza e rifiuti
• sicurezza e lavoratori diversamente
abili
Marche
miglioramento del sistema informativo:
• progetto nuovi flussi (potenziamento)
• progetto infortuni mortali (messa a regime)
• comunicazione istituzionale
edilizia
informazione e assistenza alle Pmi
sostegno agli Rls
Lazio
costruzioni
agricoltura
consolidare e migliorare il sistema di sorveglianza dei fenome- industria metalli
legno
ni infortunistici e delle patologie professionali:
trasporti
• nuovi flussi e infortuni mortali
metalmeccanica
• comunicazione istituzionale
industria della trasformazione
industria conciaria
Sardegna
Puglia
piano edilizia
piano amianto
piano agricoltura
costruzioni
attività di supporto alle microimprese:
Creazione del sistema informativo regionale: gruppo di lavoro
• formazione lavoratori in quota
integrato nuovi flussi e infortuni mortali
• sostegno agli Rls
• sicurezza nella scuola
23
modello metodologico di intervento della promozione
della salute. Abbiamo una
omogenea diffusione su tutto il territorio nazionale delle attività di informazione,
assistenza e formazione attivate da parte dei servizi di
prevenzione nei luoghi di lavoro delle Asl. Nella quasi
totalità delle Asl (93%), infatti, le attività di informazione e assistenza all’utenza
24
fanno parte integrante dei
programmi di attività dei
servizi, rivolgendosi ai soggetti aziendali deputati a
funzioni di prevenzione (responsabili e addetti ai servizi di prevenzione e protezione, rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza ecc).
Meno rappresentate, o rappresentate in maniera ancora insufficiente, sono le
tematiche della qualità
della formazione e degli
incentivi alle imprese.
Appaiono poi ancora evidenti le difformità esistenti
tra le diverse Regioni nel dispiegare mezzi e risorse per
la prevenzione nei luoghi di
lavoro.
Tuttavia, l’iniziativa partita
nel corso di questi anni attraverso il Coordinamento
tecnico interregionale prevenzione nei luoghi di lavo-
ro mostra alcuni interessanti risultati.
Un linguaggio comune,
metodologie di lavoro condivise, buone pratiche e
strumenti elaborati congiuntamente e/o in collaborazione con gli altri soggetti pubblici della prevenzione sono ormai patrimonio
di quello che a buon ragione chiamiamo sistema integrato della prevenzione.
La prevenzione tra evidenza, devolution, leggi delega e direttive comunitarie
La semplificazione è cominciata: i risultati
della prevenzione basata sull’evidenza
scientifica
Massimo Valsecchi
enso che il titolo
della mia relazione
sia stato scelto dagli
organizzatori con intento
beneaugurate, di fronte a
una situazione caratterizzata dal fatto che tuttora
molto di quello che facciamo in medicina preventiva
non serve e molto di quello
che serve non lo facciamo.
Tenterò in ogni caso di riassumere quali sono i risultati concreti che sono stati
ottenuti nel tentativo di
introdurre razionalità nei
nostri interventi di sanità
pubblica.
Qualcosa di buono siamo in
realtà riusciti a ottenere, ma
con tempi e sforzi incompatibili con un Paese normale.
La corsa, in altri termini, è
tutta in salita. E quelli che
“remano contro” sono più
numerosi e tenaci di quanto
non potessimo sospettare
quando abbiamo cominciato. Voglio qui ricordare fra
coloro che hanno “remato a
favore” il continuo contributo dato dalla Snop, e in
particolare da Luigi Salizzato.
Credo si possa dividere questa cronistoria in una “preistoria” e in una “storia”,
P
collocando arbitrariamente
il confine fra queste due ere
nel 2000, quando è stata
formalizzata per la prima
volta, nel convegno nazionale di Firenze, la costituzione del gruppo nazionale
dell’Evidence based prevention (Ebp).
Agli albori dell’Ebp
Colloco nella preistoria l’articolo del 1981 in cui mettevo in dubbio che visitare gli
operai esposti ai fattori di
rischio previsti dalla norma
potesse servire a migliorare
l’ambiente di lavoro. È una
valutazione che sostengo
tuttora ma che, in circa venticinque anni, ha trovato
pochi spazi di modifica normativa. Il primo, timido,
provvedimento di abolizione delle visite mediche
degli apprendisti è diventato operativo in Veneto solo
nel 2004, ma temo che il
resto del Paese non sia
ancora a questo punto.
Nel 1990 ho esteso questo
tipo di critica ai libretti sanitari per gli alimentaristi
(Lisa), all’effettuazione delle
visite periodiche radiogra-
fiche, agli insegnanti e ad
alcune modalità di vaccinazione. È stato necessario attendere il 2001 perché fossero aboliti i controlli agli
insegnanti e modificate le
modalità di vaccinazione
contro il tetano. E il 2004
perché, solo in alcune Regioni italiane, fosse sospeso
il libretto sanitario per gli
alimentaristi.
Nel 1991 il Veneto e la
Lombardia hanno aperto
una lunga trattativa congiunta con il ministero della
Sanità per ottenere l’abolizione di una circolare che
imponeva la vaccinazione
antitifica ai bambini che
frequentavano le colonie.
Un fatto che ha comportato
ripetuti incontri e audizioni
addirittura al Consiglio
superiore di sanità, fino a
concludersi positivamente
nel 1992.
Molto più complicato il secondo tentativo di abolire la
vaccinazione antitifica per
gli alimentaristi: iniziato
nel 1994, avversato dal ministero (che ha fatto ricorso
e ha ottenuto la sospensiva
contro una decisione autonoma della Regione Veneto), è stato infine risolto ricorrendo, al solito, alla Legge finanziaria per l’anno
1998. Nel 1999, disperando
di riuscire ad aprire con il
ministero dei normali canali di critica scientifica, abbiamo scritto una lettera
1 a sessione
27 aprile
aperta al ministro della sanità su otto norme da abolire con urgenza. La risposta
dello Stato è stata affidata,
in mancanza di meglio, ancora una volta alla Legge finanziaria per l’anno 2001,
che ha abolito alcune delle
norme di cui era stata segnalata l’inutilità: l’obbligo
di controllo biennale per il
personale della scuola, di ricerca dei casi di sifilide
ignorata, di controllo sanitario per barbieri, parrucchieri e affini, l’obbligo di
controllo sanitario per addetti alla preparazione, manipolazione e vendita di sostanze alimentari per personale con impiego saltuario,
l’obbligo di vaccinazione
contro la tubercolosi e contro il tifo e delle modalità di
richiamo della vaccinazione
contro il tetano.
Una sentenza
emozionante
Il primo sforzo organizzato
dell’era storica (che ha incluso la componente toscana con Eva Buiatti e Alberto Baldasseroni) è stato il
convegno di Firenze del
2000 che ha sancito la nascita formale del gruppo
Ebp.
Il progetto più complesso
realizzato da questo gruppo (oltre a diversi convegni
e momenti di formazione) è
25
stato Salem (Sorveglianza
apprendisti al lavoro e
minori), attivato nel 2000 e
concluso nel 2002.
Nel giugno 2002 un decreto
ministeriale modificava infine il programma vaccinale antipoliomielitico, disattivando il rischio di indurre
casi di paralisi flaccide da
vaccino nei bambini che volevamo tutelare. Un forte
giro di boa a tutta questa
partita si era avuta, nel frattempo, grazie a un dichiarato interesse delle Regioni,
determinate a sperimentare
anche in quest’ambito le
nuove possibilità di autonomia dallo Stato centrale.
Nel corso del 2003 Lombardia, Veneto, Emilia-Romagna e Toscana, disperando
ormai di poter giungere a
un accordo con il Governo,
hanno assunto autonoma-
mente l’iniziativa di deliberare la sospensione o l’abolizione di diverse norme
inutili. In realtà, la maggior
parte delle regioni “ribelli”
si sono concentrate sui libretti sanitari per gli alimentaristi. La Regione Veneto ha poi attivato una ricerca di verifica sui risultati ottenuti con la sua Legge
41/2003 di semplificazione.
I primi risultati di questa
indagine, non ancora conclusa, evidenziano che sono
stati evitati in un anno, solo
su questo provvedimento,
più di 250 mila accertamenti inutili (vedi box).
Contro ogni previsione, il
Governo si è appellato alla
Corte costituzionale per far
annullare questi provvedimenti. Il primo giugno 2004
la Corte costituzionale, presieduta da Gustavo Zagre-
LE PROCEDURE ABOLITE IN VENETO
La Legge 41/2003 della Regione Veneto ha disposto l’abolizione di queste sei procedure di prevenzione:
accertamenti sanitari e la relativa certificazione del personale addetto alla produzione e vendita delle sostanze
alimentari
visita sanitaria precedente all’assunzione dell’apprendista
accertamenti medici per i lavoratori a rischio di silicosi e asbestosi
isolamento di animali per il controllo dell’infezione
rabbica
controllo del latte crudo destinato all’utilizzazione per la
produzione di latte fresco pastorizzato
lotta e profilassi della mixomatosi dei conigli.
È stata nel contempo attivata un’indagine valutativa sui
risultati di queste modifiche. L’analisi che segue riporta
alcuni dei risultati di questa indagine ancora in corso,
relativa all’abolizione degli “Accertamenti sanitari e la
relativa certificazione del personale addetto alla produzione e vendita delle sostanze alimentari”:
nelle 19 Ulss (su 21) che hanno aderito all’indagine i libretti sanitari per alimentaristi rilasciati nel 2003 sono stati 305.879 contro i 48.597 del 2004
il numero di accertamenti sanitari sugli alimentaristi e
delle conseguenti certificazioni che la Legge 41/2003
ha consentito di abolire nel 2004 è impressionante:
257.282
il vantaggio per gli utenti è evidente. Per valutare l’entità del risparmio per le aziende sanitarie, è stato utilizzato il dato medio di utilizzo del personale rilevato
nel 2004
sulla base di questi dati, la riduzione di 257.282 Lisa
26
ha portato a un risparmio di:
•21.965 ore/lavoro di personale medico pari a 2.890
giornate lavorative
•19.496 ore/lavoro di assistenti sanitari pari a 2.708
giornate lavorative
•6.168 ore/lavoro di personale amministrativo pari a
857 giornate lavorative
il numero di certificati che vengono tuttora rilasciati è,
per altro, ancora imponente: 48.597
gran parte di questi certificati non sono stati rilasciati
su precise motivazioni (per esempio, la richiesta di lavorare in una Regione ove il libretto sanitario non sia ancora stato abolito), ma per marcata resistenza culturale al cambiamento dei nostri operatori che non hanno
informato correttamente gli utenti della presenza della
nuova legge
estrema variabilità delle diminuzioni di queste certificazioni nelle diverse Ulss: si va da un comprensibile 100%
di diminuzione a un inspiegabile 40%
il confronto fra l’andamento delle tossinfezioni alimentari registrate nei locali pubblici durante l’anno 2003
precedente l’emanazione della Legge 41 (23 focolai accertati con 248.064 libretti rilasciati in 15 aziende) contro quelli del primo anno (2004) di applicazione della
legge (24 focolai accertati con 39.858 libretti rilasciati)
consente di confermare il giudizio di sostanziale inutilità sanitaria della procedura abrogata.
La Regione Veneto ha sostituito i Lisa con una formazione permanente degli operatori che, per modalità di esecuzione e per frequenza di ripetizione, sembra rispondere
più a esigenze di mercato dei nuovi formatori che a criteri di efficacia preventiva delle tossinfezioni alimentari. È
un ennesimo, macroscopico, esempio di come la guerra
per l’evidence sia tutt’altro che vinta.
La prevenzione tra evidenza, devolution, leggi delega e direttive comunitarie
belsky, ha rigettato l’istanza di incostituzionalità
avanzata dal Governo.
È strano definire “emozionante” una sentenza della
Corte costituzionale, ma
questa lo è. La Corte, infatti, argomenta che un’imposizione in campo preventivo
che non si fonda su un valido supporto scientifico è
destituita di valore. Viene
così ribaltato il principio,
caro al filosofo Hegel, se-
condo cui una legge deve
essere osservata in ogni caso, dato che il fatto stesso
che sia una legge garantisce la sapienza dei suoi contenuti.
lute, Girolamo Sirchia, a
istituire, il 13 ottobre 2004,
una commissione ministeriale, presieduta da Paolo
D’Argenio, con il compito di
rivedere in sei mesi tutta la
normativa del Paese, indicando quali erano i provveLa lenta
dimenti da abolire. Il 9 febrazionalizzazione
braio 2006 la Conferenza
delle Regioni e delle ProvinL’impatto dell’imbarazzan- ce autonome ha approvato il
te sentenza della Corte ha “Documento sulla semplifiindotto il ministro della sa- cazione delle procedure rela-
tivamente alle autorizzazioni, certificazioni e idoneità
sanitarie”, redatto dal nostro gruppo (vedi tabella).
Da quel momento, non
abbiamo saputo più nulla
del destino ministeriale del
nostro elaborato.
In definitiva si può osservare che la quantità di norme
inutili tuttora in uso nel
nostro Paese è enorme. Il
tasso di razionalizzazione è
tanto lento e al di fuori della
1 a sessione
27 aprile
Proposta di semplificazione delle procedure relative a certificazioni, autorizzazioni e idoneità
sanitarie
Certificato di idoneità
Certificato di idoneità
Certificato di idoneità
Certificato di sana
fisica per l’assunzione di
fisica per l’assunzione
fisica al servizio civile
e robusta costituzione
insegnanti e altro personanel pubblico impiego
volontario
le di servizio nelle scuole
Certificato per vendita dei
generi di monopolio
Certificato di idoneità
fisica per l’assunzione di
apprendisti non a rischio
Certificato per l’esonero
Scheda sanitaria per
dalle lezioni di educazione
colonie e centri estivi
fisica
Certificato per abilitazione
Certificato sanitario per
alla conduzione di general’impiego dei gas tossici
tori di vapore (caldaie)
Certificato di vaccinazione
per l’ammissione alle
scuole pubbliche
Certificato di idoneità psicofisica per la frequenza di
istituti professionali o corsi
di formazione professionale
Libretto di idoneità sanitaria per i parrucchieri
Certificato di idoneità
Certificato di idoneità
all’esercizio dell’attività di
a svolgere la mansione di
autoriparazione
fochino
Certificato di idoneità alla
conduzione di impianti di
risalita
Certificato per maestro
di sci
Certificato di idoneità
Certificato di idoneità per i
fisica a fare il giudice onolavoratori extracomunitari
rario e il giudice di pace
dello spettacolo
Certificato per ottenere
sovvenzioni contro la
cessione del quinto della
retribuzione
Abolizione degli obblighi in materia di medicina scolastica
• Obbligo della presenza del medico scolastico
Partecipazione delle Asl
Abolizione dell’obbligo
• Obbligo della tenuta di registri di medicina scolastica
alla Commissione comudella radiografia toracica
• Obbligo della presentazione di certificato medico oltre i
nale “Parrucchieri,
per silicosi e asbestosi
cinque giorni di assenza
barbieri ed estetisti”
• Obbligo di periodiche disinfezioni e disinfestazioni degli
ambienti scolastici
Polizia mortuaria (regolamento 26 marzo 1980, n. 327)
• Trattamenti antiputrefattivi
• Certificazione dello stato delle condizioni igieniche dei
carri funebri e dell’autorimessa
Procedure in ambito veterinario
• Certificato di trasporto da Comune a Comune
• Isolamento di animali per il controllo dell’infezione
• Assistenza alle operazioni di esumazione ed estumularabbica
zione
• Sospensione, in via temporanea e sperimentale, della
• Rilascio dei pareri per la costruzione di edicole funerarie
visita veterinaria prima del carico, con relativa
e di sepolcri privati
attestazione sanitaria, dei suini domestici da trasporta• Disposizioni in materia di cremazione. Obbligo di
re fuori Comune
verifica della firma del certificatore
• Delega ai medici di medicina generale della visita e del
certificato necroscopico
• Certificato di conformità del feretro
27
consuetudine scientifica e
giuridica del Paese, che
sono più le nuove norme
non evidence che vengono
introdotte rispetto a quelle
che riusciamo a disattivare.
L’esperienza di questi anni,
inoltre, ci insegna che la
resistenza dei nostri operatori a qualsiasi cambiamento che modifichi il loro
modo di lavorare sulla base
di evidenze di efficacia è
robustissima e, finora, solo
superficialmente scalfita.
Dobbiamo impegnarci per
28
far capire agli operatori dei
dipartimenti di prevenzione
che proporre e condurre
interventi privi di efficacia è
incompatibile con i nostri
obiettivi di prevenzione e
con la nostra dignità tecnica e personale. Va quindi
chiesto al nuovo ministro
della salute e al neocostituito Centro nazionale per la
prevenzione e il controllo
delle malattie (Ccm) di
assumere una linea strategica forte e organica su
questi temi.
Resta da vedere come il
documento verrà tradotto
in provvedimenti normativi e quali possano essere
gli ulteriori passi per dare
continuità e sistematicità
agli sforzi, finora disordinati, di introdurre razionalità nei provvedimenti di
prevenzione.
re, ottobre/novembre 1981.
• M. Valsecchi, “Considerazioni sul rapporto costi/benefici degli screening obbligatori per la ricerca dei casi
di tubercolosi polmonare”.
In: L’Igiene Moderna, vol.
94, n. 5, novembre 1990.
• M. Valsecchi, S. Cinguetti,
“Otto norme da abrogare:
lettera aperta al ministro
Bibliografia
della sanità”. In: Dialogo sui
• M. Valsecchi, “Prevenire: Farmaci, n. 2, 1999.
cosa, dove, come?”. In: Sape-
La prevenzione tra evidenza, devolution, leggi delega e direttive comunitarie
27 aprile
seconda sessione
27 aprile
La prevenzione, la multidisciplinarietà e le
nuove professioni tecnico sanitarie:
modelli organizzativi a confronto
Andrea Dotti
eregulation e Bolkestein non si coniugano con equità e
salute. Viceversa, tutela e
professionalità si declinano
assieme con grande equilibrio. Da sempre andiamo ripetendo che la prevenzione
è un problema complesso e
che come tale non va semplificato, ma affrontato con
strumenti complessi. E in
questa attività complessa,
la sinergia delle professionalità e delle professioni è
lo strumento più potente
che questi trent’anni di
esperienza italiana hanno
consolidato nel modello di
intervento che Snop propugna da sempre: risalgono
infatti al 1972 le prime
esperienza di prevenzione
sul territorio degli Smal
D
lombardi, predecessori della Riforma del 1978 e di
quello che siamo oggi, compresa molta della produzione comunitaria.
Questa ricchezza non solo
va condivisa, ma anche
difesa, sia contro chi vede
strani monopoli nei propri
“futuri” lobbystici (vedi
certi atteggiamenti sulla
pur positiva Legge 43/2006
sui nuovi ordini delle professioni sanitarie), sia contro i nostalgici del monopolio medico e igienistico.
La prevenzione a tutto
tondo (occupazionale, alimentare, stradale, sportiva,
veterinaria, oncologica,
delle dipendenze, cardiologica, dei comportamenti)
vede coinvolti non solo
tutto il sapere e la profes-
sionalità sanitaria, ma
anche altri mondi del sapere e del fare: comunicatori,
sociologi, ambientali e tecnici di tutti i tipi e le passioni. Questo perché cambiare comportamenti, abitudini ed egoismi è molto
difficile.
Sulla base della mia esperienza nei luoghi di lavoro,
penso che fin dal 1978 è
stata stabilita la necessità
di integrazione nei Servizi
a tutti i livelli tra le diverse
professionalità implicate
nella complessa opera della
prevenzione sanitaria, tecnica e comportamentale.
Fin dall’inizio medici, ingegneri, chimici, tecnici della
prevenzione, magistrati e
legulei si sono misurati con
le reciproche discipline e
con le competenze giuridiche, per cercare di fare sintesi e programmi per la
prevenzione occupazionale.
Altrettanto vale per i settori “cugini” delle altre prevenzioni, soprattutto quelle
dedite alla prevenzione primaria. Diverso, invece, è il
discorso per quanto riguarda l’ambito della diagnosi
precoce, spesso più lucroso
e quindi più difeso dall’interesse.
Negli ultimi vent’anni si
sono sviluppate delle professioni nuove, come l’ergonomo, lo psicologo del
lavoro, il sociologo della
prevenzione, il coordinatore della sicurezza in edilizia o il responsabile dei
servizi di prevenzione e
protezione, con l’aggiunta
della definizione giuridica
e universitaria del tecnico
della prevenzione. Al di là
della collocazione funzionale nei servizi territoriali o
multizonali, nell’attività di
vigilanza e controllo o nell’attività di formazione ed
educazione alla salute, sui
piani per la salute o nei
progetti di comparto, questa collaborazione trentennale ha prodotto idee, professionalità, problemi.
29
Con la Legge 626, e soprattutto con la 758 del 1994,
questa integrazione si è
ulteriormente misurata
anche con la componente
giuridica della Procedura e
della Giustizia penale,
facendo piazza pulita di
divisioni ipocrite tra vigilanza e prevenzione. E
anche qui l’integrazione
professionale è stata fonte
di risorse, sinergie, idee e
innovazione.
Il rischio delle derive corporative e “straprofessionali” è sempre presente e
l’armonizzazione degli interessi professionali va preservata nell’obiettivo
comune della tutela della
salute.
È proprio la contrapposizione tra i medici che
vogliono il monopolio della
dirigenza, i tecnici l’esclusività della vigilanza, gli
ingegneri quella dell’impiantistica, i fisici del
rumore, che la prevenzione
può affondare nell’insipienza e nel corporativismo
fine a se stesso. Non dobbiamo permetterlo.
della medicina del lavoro,
distribuiti in varie sedi,
generalmente universitarie.
Inoltre, la Società pubblica
le linee guida relative agli
argomenti trattati nei corsi
e, di volta in volta, i rispettivi aggiornamenti.
Alla luce della mia esperienza di medico del lavoro
vorrei sollecitare l’acculturamento trasversale degli
operatori dei vari settori
della prevenzione, perché
possano avere una visione
il più ampia possibile. In
quest’ottica la nostra
Società può avere un ruolo
determinante, avviando
corsi periodici a carattere
pluridisciplinare.
Se riusciremo ad avere nel
nostro Paese un corpus di
operatori della prevenzione
sempre più colto e aggiornato, miglioreremo sempre
di più le condizioni di vita
e di lavoro dei nostri lavoratori.
27 aprile
tavola rotonda
Intervento di
Luigi Ambrosi
egli ultimi vent’anni la prevenzione
per la tutela della
salute dei lavoratori è certamente cresciuta in importanza, grazie soprattutto
all’emanazione di normative adeguate e all’impegno
degli operatori della prevenzione per la tutela della
salute dei lavoratori, pubblici e privati. Basti pensare alla scomparsa di malattie professionali tradizionali quali il saturnismo, la
silicosi, l’asma professionale o le stesse broncopatie.
Uno scenario che ha visto
il nostro Paese all’avanguardia, in alcuni casi
capace addirittura di sollecitare nuove normative
N
30
europee. Certamente, la
possibilità di raggiungere
migliori livelli di prevenzione rispetto al passato
dipende anche dalla presenza su tutto il territorio
nazionale di presidi tecnici
con personale specializzato.
Accanto a questa organizzazione si è affiancato un
altro settore, quello della
formazione continua, indispensabile per l’aggiornamento periodico degli operatori della prevenzione.
La Società italiana di medicina del lavoro e di igiene
industriale ha da tempo
avviato un corposo programma di aggiornamento
dei suoi iscritti (circa 2500),
con corsi sui vari temi
Tavola rotonda
2 a sessione
27 aprile
Intervento di
Mauro Antonio Buzzoni
er le attività tecniche di prevenzione
il 2000 è stato
senz’altro l’anno della svolta. Sempre da più parti, e
non solo all’interno della
nostra categoria, è cresciuta la necessità di un modello moderno di controllo
sanitario e di un nuovo
sistema di vigilanza.
Quale ruolo deve avere il
controllo pubblico, se da
un lato è richiesta una
maggiore responsabilità al
produttore e dall’altro si
rende necessaria una
nuova cultura del consumatore? Certamente si
attende una sua evoluzione
qualitativa in termini di
efficienza ed efficacia, in
grado di garantire sicurezza e lealtà nel rapporto tra
produttore e consumatore.
Analogamente, nel campo
della prevenzione degli
infortuni e della tutela dell’ambiente, il controllo pubblico ha un ruolo attivo di
osservatore e di garante
P
del rispetto delle regole tra
l’imprenditoria e consumatori, utenti, lavoratori.
Questo spirito innovativo
si scontra spesso con una
pubblica amministrazione
appesantita, in grado di
erogare soltanto servizi di
bassa qualità. Nella maggior parte dei casi la lentezza e l’inefficienza del
sistema dipende dall’insufficienza, soprattutto qualitativa, delle risorse umane
e strumentali.
I regolamenti comunitari
recenti e le emergenze sanitarie più rilevanti evidenziano che occorre un coordinamento più efficace del
personale ispettivo sanitario, grazie a nuove strategie di comunicazione e di
informazione diretta al cittadino, impedendo così
allarmismi inutili e deleteri
per l’economia nazionale.
È un caso che il legislatore
abbia voluto assicurare
una maggiore efficienza del
sistema ponendo le pre-
messe per ottenere una
nuova sanità integrata da
“altri” professionisti, che
hanno l’obbligo di aggiornamento continuo, in spazi
e settori sempre più ampi?
Se abbiamo il coraggio di
rispondere sinceramente,
appare chiaro che questo
legislatore vuole assegnare
al tecnico della prevenzione
un ruolo particolarmente
concreto e pregnante nella
prevenzione primaria.
Nel Servizio sanitario
nazionale, la figura del tecnico della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di
lavoro è oggi l’unica figura
multidisciplinare, che si
occupa dei settori più
disparati: tutela del patrimonio zootecnico, sicurezza delle produzioni alimentari, micologia, tutela dell’igiene e dell’ambiente, sicurezza dei luoghi di lavoro.
Al tecnico della prevenzione si richiede quindi la
capacità di agire e di decidere con flessibilità, adot-
tando provvedimenti corretti e immediatamente
operativi a tutela della
comunità.
Parlando di economia delle
risorse, molte Aziende
sanitarie hanno certamente
una distribuzione disomogenea delle forze in campo,
con un eccesso di dirigenti
medici rispetto al personale di vigilanza e ispezione.
Occorre ricostituire un
equilibrio e individuare un
modello organizzativo
coordinato e calibrato sulle
diverse problematiche e
realtà territoriali.
La speranza di ieri è diventata una realtà molto vicina. Ogni tecnico della prevenzione sente forte lo stimolo per il lavoro di gruppo, non solo per rafforzare
l’orgoglio legato al servizio
svolto (troppo spesso) nell’ombra, ma soprattutto
con la consapevolezza e l’obiettivo di migliorare il servizio pubblico, a beneficio
della collettività.
salute e sicurezza, si è
impegnata a definire nel
dettaglio le figure professionali della prevenzione.
Il gruppo di lavoro ha scelto di intervenire su figure e
compiti, lasciando invece
aperta la definizione dei
percorsi formativi e dei
requisiti dei formatori.
Nel sistema di prevenzione
articolato in due sottoaree
(impresa e pubblico), gli
operatori, pur avendo compiti complementari,
dovranno avere le stesse
conoscenze: è infatti inconcepibile un’azione di controllo efficace che non sia
in grado di seguire il percorso metodologico e progettuale che ha portato ai
miglioramenti degli
ambienti di lavoro.
Se si analizzano nel dettaglio i profili degli operatori, appare evidente lo sbilanciamento, almeno sulla
carta, a favore del sistema
d’impresa, che appare più
articolato e dotato di un
gran numero di professionalità. Il sistema pubblico,
Intervento di
Giuseppe Nano
lla fine degli anni
Novanta, la
Consulta interassociativa italiana per la prevenzione (Ciip), consapevole che la preparazione di
chi opera nel sistema di
prevenzione era (ed è tuttora) uno dei punti centrali
per un miglioramento radicale delle condizioni di
A
31
invece, avrebbe bisogno di
una migliore definizione
delle professionalità e di
una razionalizzazione dei
rapporti tra strutture
diverse.
Mentre le figure professio-
32
nali del sistema d’impresa
dovranno operare per realizzare gli interventi di
miglioramento, quelle del
sistema pubblico dovranno seguire gli stessi percorsi progettuali per valu-
tare l’idoneità delle scelte
attuate. È evidente che per
poter agire in modo efficace è necessario intervenire
oltre che su figure e compiti anche sulle competenze, sui percorsi formativi e
sulle qualifiche dei formatori.
Disporre di percorsi formativi e di formatori qualificati permette infatti di perseguire l’obiettivo di una
migliore prevenzione.
Tavola rotonda
aprile
2827
aprile
Effetti sulla salute
dell’attuale modello di globalizzazione
terza sessione
L’acqua:
il diritto alla vita per tutti
Riccardo Petrella
el 1977, i dirigenti
dei Paesi più ricchi
stimarono che entro
il 2000 sarebbe stato possibile l’accesso all’acqua potabile in quantità sufficiente
per la vita a tutti gli abitanti della Terra. Le Nazioni
Unite lanciarono il “Decennio internazionale dell’acqua” (1981-1990), per raggiungere l’obiettivo anche
prima del 2000. L’obiettivo
non è stato raggiunto. Peggio, il numero delle persone
senza accesso all’acqua potabile e di quelle senza accesso ai servizi sanitari è
salito rispettivamente, nel
2000, a 1,4 e 2,4 miliardi.
Nel settembre 2000 i gruppi
dominanti hanno abbandonato l’obiettivo dell’accesso
all’acqua per tutti. Infatti,
secondo la Dichiarazione
degli obiettivi del millennio
per lo sviluppo, approvata
N
da tutti i capi di Stato del
mondo al vertice di New
York, l’obiettivo mondiale è
ora quello della riduzione
della metà del numero delle
persone senza accesso
all’acqua potabile e ai servizi sanitari per il 2015 (poi si
vedrà). Il dimezzamento è
stato confermato come l’obiettivo principale del
“Secondo decennio internazionale per l’acqua”, lanciato nel 2005 dalle Nazioni
Unite. Si tratta di una vera
abdicazione da parte della
comunità internazionale.
Perché si è giunti a questo?
Perché si accetta di restare
nelle logiche dell’emergenza idrica, delle crisi ricorrenti di siccità, carestia e alluvioni che affliggono, per
esempio, il continente africano? Perché l’Unione Europea, che aveva lanciato in
grande pompa al vertice di
Johannesburg del 2002 la
Water Initiative: un miliardo di euro in favore dell’Africa, ha poi deciso di ridurre lo stanziamento della
metà? Una possibile spiegazione sta nelle scelte e negli
obiettivi adottati da gruppi
dirigenti dei Paesi ricchi e
imposti al resto del mondo,
in linea con quattro grandi
principi che formano “il
quadrato dei dominanti”.
Questo, nel campo dell’acqua, si traduce per miliardi
di persone nel “quadrato
dell’inaccettabile”.
Il quadrato
dell’inaccettabile
Il primo lato del quadrato è
stato costruito alla fine degli anni Settanta, con l’imposizione ai Paesi del Terzo
mondo di rispettare le politiche dette di “aggiustamento strutturale”, per l’ottenimento di prestiti da parte del Fondo monetario internazionale (a breve termine) e della Banca mondiale
(a medio e lungo termine).
Da allora, l’ottenimento di
crediti è stato condizionato
allo smantellamento degli
enti pubblici, alla deregolamentazione statale, all’apertura dei servizi idrici alla concorrenza anche internazionale, all’adozione di
tariffe più elevate. I potenti
del Nord sono riusciti a far
credere che la soluzione ai
problemi dell’acqua, specie
nei Paesi del Sud, passasse
dai capitali e dalle tecnologie del Nord e da una gestione dell’acqua condotta
dalle grandi imprese multinazionali private del Nord.
Nel giro di trent’anni, malgrado i movimenti di opposizione, le multinazionali
private dell’acqua (soprattutto francesi, inglesi e spagnole) si sono impadronite
del controllo economico dell’acqua in Africa, in Asia e
in America Latina.
Il secondo lato è stato edificato nel corso degli anni Ottanta e consacrato ufficialmente alla conferenza internazionale sull’acqua di Dublino del 1992, organizzata
in preparazione del primo
33
vertice mondiale sull’ambiente di Rio de Janeiro. A
Dublino, per la prima volta,
i dirigenti del mondo sviluppato hanno dichiarato
che l’acqua non doveva essere considerata principalmente come un bene sociale, un bene comune, una res
publica, ma come un bene
economico il cui valore va
determinato dai mercati e
dallo scambio commerciale.
In un’economia capitalista
di mercato come quella dei
Paesi occidentali, affermare
che l’acqua deve essere trattata principalmente come
un bene economico significa operare una rottura radicale sul piano culturale e
politico. L’acqua si riduce
così a una risorsa naturale
vitale che, nella logica capitalista, deve tendere a
diventare sempre più rara e
preziosa affinché i costi per
il capitale possano essere
recuperati a un tasso di
ritorno sugli investimenti
più elevato possibile.
Nel 1993 la Banca mondiale
ha pubblicato un rapporto
sulla gestione integrata delle risorse idriche (Integrated
Water Resources Management), che codifica le linee
fondamentali della politica
dell’acqua a livello nazionale e mondiale, sulla base del
principio dell’acqua come
bene economico.
Il documento della Banca
mondiale è diventato il manuale di riferimento per
quanto riguarda le concessioni di prestito ai Paesi che
ne fanno richiesta.
Anche il terzo lato del quadrato è stato costruito negli
anni Ottanta, e ha trovato la
sua legittimità politica e
teorica nel 1994, con la creazione dell’Organizzazione
mondiale del commercio (in
sostituzione dell’Accordo
34
generale sulle tariffe doganali e il commercio) e l’adozione del General Agreement on Trade in Services
(Gats), il cui obiettivo è
quello di far approvare la
più larga liberalizzazione
possibile su scala mondiale
di tutti i servizi, esclusi
quelli effettuati dalle autorità statali nell’esercizio delle loro funzioni e in assenza
di corrispettivi pagamenti.
L’Unione Europea ha rinnovato nel dicembre 2005 a
Hong Kong la sua domanda
di liberalizzazione dei servizi idrici, rivolta in particolare a 72 Paesi poveri. Fortunatamente, in occasione dell’adozione (il 14 febbraio
2006) da parte del Parlamento europeo della “direttiva Bolkestein” sui servizi,
le forze progressiste sono
riuscite a impedire l’inclusione dell’acqua e della salute nella lista dei servizi liberalizzati dalla direttiva.
Un altro esempio recente,
importante, di resistenza al
quadrato è rappresentato
dall’accordo, molto sofferto,
raggiunto in Italia dai partiti dell’Unione, i quali nel loro programma elettorale si
sono impegnati a non privatizzare l’acqua, affermando
che la proprietà delle reti e
la gestione dei servizi idrici
devono restare pubbliche.
Infine, il quarto lato del
quadrato è stato imposto
con un processo che ha interessato l’insieme delle società occidentali: il passaggio da una società fondata
sulla cultura dei diritti a
quella fondata sulla cultura
dei bisogni.
Nel 2000, al secondo Forum
organizzato dal Consiglio
mondiale dell’acqua, i principali responsabili della politica dell’acqua hanno rifiutato di riconoscere che
l’accesso all’acqua potabile
sia da considerare un diritto umano, dunque universale, imprescrittibile, indivisibile. Hanno affermato invece che deve essere trattato
come un bisogno vitale di
ciascun individuo e comunità, in funzione delle necessità e delle possibilità.
Non facendo più parte del
campo dei diritti, l’acqua
cessa di essere un patrimonio comune inalienabile dell’umanità per diventare un
bene economico appropriabile a titolo privato. Quindi
vendibile, come una qualunque mercanzia. L’accesso all’acqua non è più uguale per tutti, ma è oggetto di
rivalità tra persone, collettività locali e Stati per usi alternativi concorrenti. E il risultato è l’esclusione dei
meno forti, dei meno dotati,
dei meno competitivi.
Uscire dal quadrato
Il quadrato è diventato la
norma e ha definito sempre
più nei nostri Paesi lo spazio del possibile in materia
di politica dell’acqua. Tutto
ciò che va fuori dai limiti
fissati dal quadrato è accusato di esprimere concezioni dell’acqua infondate e di
condurre a politiche inadeguate, inefficaci, antieconomiche. Il quadrato della
mercificazione ha condotto
le classi dirigenti del mondo
occidentale a chiudere lo
spazio del possibile all’interno dei processi di liberalizzazione, deregolamentazione, privatizzazione e
mercificazione. Nella logica
del quadrato non è più possibile una cultura del governo pubblico dell’acqua.
Oggi però si comincia a
uscire, anche in Italia, da
questa logica. In varie parti
del Paese, infatti, ultima la
Campania, i catenacci imposti dalla cultura dell’acqua
come bisogno e merce iniziano a saltare, e certe collettività locali riscoprono la
libertà dalla prigione mercificante nella quale erano
state e si erano rinchiuse.
L’opzione a favore della ripubblicizzazione dell’acqua,
se in Europa riprende fiato
timidamente, lo fa invece
con forza in America Latina
dopo la vittoria del referendum contro la privatizzazione in Uruguay nell’ottobre
2004, la salita al governo di
Chavez in Venezuela, di Kirchner in Argentina, di Morales in Colombia, e la vittoria contro Bechtel in Bolivia.
Un altro segno timido di
uscita dal quadrato è la
scelta del programma delle
Nazioni Unite di dedicare il
rapporto sullo sviluppo
umano annuale per il 2006
al tema dell’acqua, partendo dall’assunto che questo
problema nel mondo è meno una questione di disponibilità (l’acqua c’è), che
una questione di governo (il
problema del diritto).
La partita resta aperta. Alla
fine di ottobre del 2005 le
principali multinazionali
dell’acqua hanno creato
AquaFed, la Federazione
degli operatori privati dell’acqua, cui hanno già aderito circa 200 compagnie in
tutto il mondo. Lo scopo di
AquaFed è costituire un
forte gruppo di pressione
verso Wto, Oms, Fao, Banca mondiale e Unione Europea, in difesa degli interessi
delle imprese private. C’è da
sperare che il mondo delle
imprese pubbliche dell’acqua non resti frammentato
e disperso come è attualmente.
Effetti sulla salute dell’attuale modello di globalizzazione
Impatto della globalizzazione sulla salute:
il ruolo chiave della Wto
Angelo Stefanini
razie al processo di
globalizzazione in
atto, i mercati mondiali stanno crescendo in
modo consistente. Questa
crescita si prevede continuerà anche grazie alla
costituzione, nel 1995,
dell’Organizzazione mondiale del commercio (World
Trade Organization, Wto),
un organismo internazionale che ha lo scopo di rimuovere gli ostacoli al libero
mercato di beni e servizi.
Nonostante alcuni analisti
sostengano che la Wto rappresenta una delle agenzie
internazionali con il maggiore impatto sulla salute,
l’entità degli effetti che questa organizzazione e le politiche che promuove potrebbero provocare è stata probabilmente sottovalutata.
Gli accordi commerciali che
si svolgono sotto l’egida
della Wto rappresentano
una componente importante del processo di globalizzazione, in quanto definiscono a livello globale regole e comportamenti nelle attività commerciali con possibili implicazioni, dirette e
indirette, sulle politiche sanitarie e sociali e, in ultima
G
analisi, sulla salute pubblica. Molti di questi effetti derivano da quanto contenuto
nei diversi accordi e dal loro
impatto su questioni come
povertà, distribuzione delle
risorse e sicurezza alimentare sulla scena mondiale.
Tuttavia, va anche considerato il grado in cui questi
accordi commerciali interferiscono con i contenuti e la
rilevanza delle politiche sanitarie e sociali interne ai
singoli Paesi. Soltanto recentemente, in modo assai
ambiguo e non chiaro a tutti (per esempio, attraverso
la risoluzione di dispute
commerciali tra Paesi), ci si
è accorti di come queste
connessioni possano rivelarsi nella pratica vere e
proprie intromissioni nel
processo decisionale democratico che ha luogo all’interno di nazioni indipendenti e sovrane.
Dietro queste problematiche si nascondono realtà
che riguardano la salute e la
vita di ognuno (vedi il sito
w w w. a p h a . o rg / w f p h a /
trade.htm), a partire dal
tasso di insetticidi accettabili nelle verdure alla presenza di ogm negli alimenti,
dalla libera circolazione di
carne agli ormoni e alla
diossina a disastri come
quello della Bse. Per arrivare ai temi più recenti come
la possibilità di accesso ai
farmaci essenziali e ai servizi sanitari e sociali di base.
La Wto viene vista come la
sede fondante per la definizione dei diritti e dei doveri
delle nazioni e dei vari attori commerciali su scala
mondiale. La filosofia sottostante alla Wto è che mercati aperti, assenza di discriminazione tra i diversi
attori e concorrenza nel
commercio internazionale
conducono necessariamente al benessere nazionale di
tutti i Paesi. Da questa filosofia dipenderebbe in ultima analisi il futuro di occupazione, sviluppo, benessere sociale, istruzione, salute
e protezione ambientale.
L’apparato concettuale su
cui si fondano gli accordi
commerciali della Wto dà
per scontato il loro inevitabile e automatico impatto
favorevole sulla salute. In
pratica, si parte dal presupposto che non ci sia bisogno
di particolari misure aggiuntive agli accordi commerciali, in quanto le politiche sociali troveranno il migliore supporto e la maggiore facilitazione nell’aumento della liberalizzazione
economica e nella protezione dei diritti di proprietà in-
3 a sessione
28 aprile
tellettuale collegati al commercio.
Problematiche
specifiche
È quindi essenziale esaminare il processo per cui
sono le regole del commercio a governare l’ambito
delle politiche sanitarie e
sociali e, in pratica, a sostituirsi a loro. Le problematiche di particolare rilevanza
collegate a specifici accordi
generali promossi dalla
Wto sono:
le regole che riguardano
il commercio, la disponibilità e l’accesso a farmaci e a
tecnologie sanitarie (accordo su Trade Related Intellectual Property Rights,
Trips)
la salute e le norme di sicurezza a protezione del
consumatore (accordo su
Sanitary and Phytosanitary
Measures, Sps)
l’offerta di servizi sanitari e sociali e le politiche atte
ad assicurarne un equo accesso (General Agreement
on Trade and Services,
Gats).
L’accordo Trips stabilisce
regole mondiali per brevetti, copyright e marchi registrati. Questo accordo ri35
chiede, per esempio, che alcune nazioni come India,
Brasile e Argentina abbandonino la propria produzione farmaceutica nazionale,
lasciando questa parte di
mercato alle grosse multinazionali. Il cambiamento
più significativo sui farmaci consiste nell’obbligo di
concedere la protezione del
brevetto ai nuovi prodotti e
processi farmaceutici. Nel
2000 la Sottocommissione
per la protezione e la promozione dei diritti umani
delle Nazioni Unite ha adottato all’unanimità una risoluzione senza precedenti
che denuncia l’impatto negativo che avrebbe l’attuazione dell’accordo Trips
nella sua forma attuale sui
diritti umani a proposito di
cibo, salute e autodeterminazione. Rammentando ai
governi «la priorità che essi
devono accordare ai diritti
umani rispetto alle politiche economiche», la risoluzione mette in luce gli «evidenti conflitti tra il regime
dei diritti di proprietà intellettuale contenuto nell’accordo Trips e la legislazione
internazionale sui diritti
umani». Sottolineando come «i diritti di proprietà intellettuale devono servire il
bene pubblico», la risoluzione si appella ai governi affinché «integrino le proprie
leggi e le proprie politiche
locali e nazionali, in conformità agli strumenti e ai
principi dei diritti umani internazionali, allo scopo di
proteggere la funzione sociale della proprietà intellettuale». Diverse campagne
internazionali denunciano
l’avidità di alcune multinazionali farmaceutiche che,
mantenendo troppo elevato
il prezzo di medicine di cui
possiedono il brevetto, im36
pediscono a milioni di ammalati di potersi curare (vedi il sito www.accessmedmsf.org).
L’accordo Sps riguarda gli
standard sanitari e fitosanitari e stabilisce le regole per
la sicurezza alimentare
umana, animale e vegetale
(contaminazioni batteriche,
pesticidi, etichettature) che
un Paese può richiedere sui
prodotti importati. Questo
accordo elimina il cosiddetto “principio di precauzione”, introducendo invece la
regola secondo cui non è
possibile bandire alcun prodotto sospettato di nuocere
alla salute se non esiste una
dimostrazione scientifica di
questo pericolo. In pratica
bisogna dimostrare che
qualcosa fa male prima di
poterlo vietare. E l’onere di
questa prova ricade sul
governo nazionale che
obietta all’importazione del
prodotto sospetto.
Tra gli accordi che meno
stanno cogliendo l’attenzione dei media e del pubblico
in genere, nonostante l’impatto potenzialmente devastante che potrà avere su
salute e politiche sanitarie
future, c’è il Gats. Le regole
che contiene riguardano
tutti i servizi, compresi
quelli sociali e sanitari e la
scuola: il loro scopo è ricondurli sotto l’ala del libero
mercato, con l’esplicito
intento di arrivare a una
privatizzazione generalizzata che superi le discipline e
i principi fissati dal processo democratico all’interno
dei confini nazionali. La
preoccupazione che questo
accordo sta suscitando è
ben espressa da una serie di
articoli apparsi anche su
riviste prestigiose come
Lancet: «È essenziale che i
politici, i funzionari pubbli-
ci e tutti coloro a cui sta a
cuore la sanità pubblica
aprano al pubblico scrutinio le trattative che la Wto
sta conducendo. (…) In
gioco c’è non soltanto la
democrazia locale, ma il
futuro dei servizi pubblici e
con essi i diritti e le attese
che stanno alla base della
tradizione del welfare sociale europeo».
Raccomandazioni
per i governi e l’Onu
dei lavoratori e la sostenibilità ambientale vanno trasferite a organi più appropriati, come agenzie specializzate delle Nazioni Unite,
anziché essere trattati
esclusivamente all’interno
della Wto
gli accordi promossi dalla Wto devono contenere
clausole per assicurare un
giusto trattamento ai Paesi
poveri nonché considerazioni sulle implicazioni etiche,
sociali, distributive e sanitarie di questi accordi. L’influenza di potenti soggetti
transnazionali e di gruppi
di lobby a favore delle industrie private dovrebbe essere controbilanciata da reali
sforzi per rendere più efficace la rappresentanza dei
soggetti più deboli e senza
voce.
I poteri della Wto spaziano
in molte aree fondamentali
per la formulazione di efficaci politiche sanitarie,
compresi la normativa in
sanità pubblica, l’accesso ai
farmaci essenziali, la capacità di regolamentare la promozione commerciale dei
prodotti e lo sviluppo di sistemi sanitari equi, di qualità e con un buon rapporto
costo-efficacia. Partendo da Bibliografia
questa considerazione si • D.T. Jamison, J. Frenk, F.
possono formulare le se- Knaul “International collecguenti raccomandazioni:
tive action in health: objectives, functions, and ratio esiste il bisogno di una nale”. In: Lancet 351: 514completa revisione dello 517 (1998).
stato attuale degli accordi
Wto e delle loro implicazio- • A.M. Pollock, D. Price
ni sulle politiche sociali e “Rewriting the regulations:
sanitarie
how the World Trade Organization could accelerate
i ministeri nazionali re- privatization in health-care
sponsabili delle politiche systems”. In: Lancet 356:
sociali e sanitarie devono 1995-2000.
essere informati su queste
implicazioni e avere la ca- • G. Velasquez., P. Boulet
pacità di analizzare le poli- Globalization and Access to
tiche, facendo presenti i Drugs - Implications of the
propri punti di vista come Wto/Trips Agreement. Gecomponente essenziale di neva, Who, 1997.
un governo democratico
a livello internazionale,
le dispute su problematiche
riguardanti la salute e la sicurezza pubblica, i diritti
Effetti sulla salute dell’attuale modello di globalizzazione
Le produzioni animali,
la fame e la povertà nel mondo
Adriano Mantovani
econdo Gandhi, una
vedova poteva sopravvivere se possedeva una vacca, altrimenti
era condannata a morire.
Un ricordo che aiuta a introdurre i tanti aspetti del
rapporto tra le persone e gli
animali (e le loro malattie),
in una varietà di habitat che
vanno dall’ambiente rurale
a quello silvo-pastorale,
dalla città al suo hinterland,
e che hanno in comune condizioni di povertà, più o meno marcate. Le malattie degli animali sono in grado
non solo di provocare la povertà, ma anche di mantenerla stabile o di impedirne
il superamento. Si tratta di
quelle specie animali che
consentono la sopravvivenza umana in condizioni difficili, o comunque al di sotto degli standard di vita definiti normali o accettabili
dalla nostra cultura. A volte lo stato di povertà è talmente endemico da essere
percepito come anormale
solo da osservatori esterni,
con altri parametri di riferimento. Chi si occupa di povertà non sempre tiene conto dei limiti locali e ipotizza
soluzioni velleitarie e avul-
S
se dal contesto.
La definizione di “povero
che possiede animali” cambia a seconda delle culture.
In Italia, un povero può possedere pochi polli, pochi conigli, un maiale, un asino,
poche pecore o capre. La
valutazione cambia con il
luogo e le specie animali. Ci
sono lavoratori, come braccianti, mandriani o pastori,
che sono addetti alla cura
degli animali senza tuttavia
possederne. A volte, come
per esempio i “servi pasto-
ri”, appartengono a livelli
molto bassi della scala sociale. Il recente comitato di
esperti della Fao cita in proposito “proprietari di bestiame, lavoratori impegnati con bestiame o in attività
agricole, commercianti di
prodotti animali, produttori
di bestiame che consumano
prodotti dei propri animali
o non proprietari che consumano prodotti di origine
animale dei propri vicini o
di altre comunità povere”.
Le tabelle che seguono elencano i prodotti di origine
animale utilizzati nel mondo (tabella 1), le risorse condivise da persone e animali
che possono anche essere
causa di competizione per
la sopravvivenza (tabella 2)
• Tabella 1 • Prodotti di origine animale
Da animali vivi
Da animali morti
Latte
Carne e visceri
Sangue
Pelli
Letame
(concime, combustibile, ecc)
Ossa, unghie,
corna
Lavoro
Uova
Miele
Lana
Penne
Seta
Compagnia
Sport
Prestigio
Oli e grassi
Farmaci
Prodotti artigianali
Prodotti industriali
Attività emergenti (educazione, riabilitazione, ecc)
3 a sessione
28 aprile
e i fattori che possono causare povertà in economie
fondate sulle produzioni
animali (tabella 3).
Situazioni critiche
Ci sono zone, come quelle
desertiche o semidesertiche,
in cui l’allevamento è praticato in situazioni estreme.
Le popolazioni sono fortemente legate a tradizioni
che permettono di superare
le durezze ambientali: allevano animali adatti all’ambiente e ne accettano i limiti
produttivi, praticando quasi sempre il nomadismo.
Una consuetudine secolare,
che porta a chiedersi se si
possa parlare realmente di
• Tabella 2 •
Risorse condivise da
persone e animali
possibili cause di
competizione
Alimenti
Acqua
Spazio (rurale, urbano,
acquatico)
Cure sanitarie e farmaci
Tecnologie e conoscenze
Disponibilità economiche
37
“povertà”, oppure se si tratti del solo modo di sopravvivere in questi luoghi. Molte difficoltà derivano dai
frequenti conflitti, che possono portare a sottrazione
di pascoli o a furto di animali, oppure dall’importazione di malattie animali e
conseguenti blocchi sanitari. Infatti, quando arrivano
malattie animali come la peste bovina, l’afta epizootica
o il vaiolo ovino, gli allevamenti vengono decimati o,
quantomeno, diminuiscono
le possibilità di spostamento e di commercio. In pratica, queste malattie distruggono l’economia per un lungo periodo, a volte senza
possibilità di recupero.
In alcune zone dell’Africa
l’allevamento è reso particolarmente difficile, se non
impossibile, dalle mosche
tse-tse e dai tripanosomi.
La selezione delle specie e
razze allevate e le tecnologie di allevamento sono
condizionate non dalle
capacità produttive, ma
dalla possibilità di sopravvivenza. In questi ambienti,
alle malattie degli animali
fanno riscontro analoghe
malattie dell’uomo come
malaria o tripanosomiasi,
per cui la povertà non solo è
causata e sostenuta dalle
malattie, ma è di per sé un
fattore scatenante. Danni
gravi sono causati dagli
emoprotozoi trasmessi da
zecche, che riducono le produzioni animali e impongono forti spese per il loro
controllo. A questi “campi
maledetti”1 di natura infettiva se ne vanno progressivamente aggiungendo altri
per cause chimico-indu-
striali (una su tutte, la diossina) e nucleari, che rendono impossibile agricoltura,
allevamento e sviluppo
umano in zone prima caratterizzate da insediamenti
umani e tecnologie agrozootecniche di buon livello.
Zoonosi dei poveri
e dei ricchi
Con la Bse abbiamo conosciuto un modello di “zoonosi dei ricchi” legata al
consumo di carne prodotta
da bovini alimentati a loro
volta con carne, che colpisce popolazioni che possono prendersi il lusso di
allarmarsi per infezioni che
colpiscono una persona su
un milione. Popolazioni per
le quali la carne e il cibo in
genere scarseggiano accetterebbero volentieri quei
bovini che nei Paesi ricchi
vengono distrutti perché
appartengono ad allevamenti dove è stato trovato
un caso di Bse. Il comportamento nei riguardi delle
zoonosi costituisce infatti
una linea di demarcazione
tra chi può permettersi il
lusso di investire grosse
somme per evitare rischi
anche minimi e chi invece
deve subire la presenza di
zoonosi anche frequenti.
Per quanto riguarda la rabbia, ci sono Paesi come l’Italia dove con grossi investimenti in termini di tempo,
servizi e finanziamenti la
malattia è stata eradicata
non solo nei cani, ma anche
nelle volpi. In molti Paesi a
basso reddito, invece, la
rabbia continua a uccidere
persone e animali, senza
che il problema venga ritenuto degno di attenzione.
Secondo l’Organizzazione
mondiale della sanità, ogni
anno muoiono di rabbia
dalle 1000 alle 1500 persone, tra cui anche qualche
turista. Certamente sono
molte di più, in zone dove
mancano i servizi sanitari e
non si ritiene quest’ambito
degno di investimenti.
La promiscuità uomo-suino
che osserviamo nelle favelas dell’America latina e
quella tra uomo e bovini
tipica di molte baraccopoli
possono rendere endemici i
cicli delle tenie. Troviamo
così le tenie nelle persone e
i cisticerchi negli animali, il
tutto accettato come normale: suini e bovini sono
infatti spazzini abituali,
insieme ai cani che diffondono l’echinococcosi cistica.
Nei Paesi dove il latte viene
pastorizzato e dove sono
stati organizzati piani di
profilassi, la brucellosi è
fortemente diminuita o addirittura eliminata. Dove invece latte e latticini vengono consumati crudi e c’è
stretta promiscuità tra persone e animali (bovini, bufali, ovini, capre) la malattia
è piuttosto frequente. Peccato che non venga quasi
mai diagnosticata e rientri
così in quel “complesso malarico” che accumula febbri
di lunga durata in diversi
Paesi poveri.
Negli ultimi anni, poi,
l’Aids è diventata la malattia per eccellenza, indicatore e cimitero delle speranze
delle zone più povere, nonché causa di abbandono
delle attività agricole.
Infine, pur non essendo una
zoonosi, l’Aids può essere
complicata da coinfezioni di
origine animale.
La povertà dalle
malattie animali
Ci sono malattie animali
che possono letteralmente
sconvolgere l’economia di
un Paese, portando miseria
e fame. Basti pensare a
quello che potrebbe succedere in Europa se si diffondesse su vasta scala il virus
dell’afta epizootica, capace
di infettare bovini, ovini,
caprini, suini e ungulati selvatici. Oppure, facendo un
salto nel passato, alla pandemia di peste bovina che
impoverì l’Europa nel
diciottesimo secolo.
L’Etiopia ha una storia millenaria e per molti anni ha
goduto di un relativo benessere. Nel 1889 il Paese è
stato aggredito dall’esercito
italiano che, per rifornirsi
di carne, ha importato
dall’Asia bovini infetti di
peste bovina, malattia da
cui l’Africa era rimasta
indenne fino ad allora.
L’infezione si è diffusa rapidamente in una popolazione bovina fortemente recettiva, uccidendo il 90% degli
animali. Con la caduta della
resistenza etiope è arrivata
la fame e la forza lavoro si è
decimata. Un popolo di
pastori e mercanti è stato
così costretto ad adattarsi a
un’agricoltura di sopravvivenza e a far fronte all’aumento dei prezzi di 100-200
volte, alla morte di un terzo
della popolazione e all’invasione coloniale. Ancora
oggi la peste bovina è un
1
Si usa lo stesso termine “campi maledetti” che un tempo veniva usato per le zone contaminate da spore carbonchiose, in cui
non era possibile l’allevamento.
38
Effetti sulla salute dell’attuale modello di globalizzazione
fattore limitante in Africa e
interessa animali sia domestici, sia selvatici.
Le malattie animali che incidono pesantemente sulla
povertà sono state divise in
tre categorie: malattie epidemiche (peste bovina, afta
epizootica, pleuropolmonite
contagiosa bovina, peste
dei piccoli ruminanti, pesti
suine classica e africana,
pseudopeste aviare), malattie endemiche (mastiti, polmoniti, malattie da emoprotozoi, infezioni da elminti) e
zoonosi (febbre della valle
del Rift, brucellosi, echinococcosi cistica, rabbia, tubercolosi bovina, malattia
da virus Nipah, teniosi/cisticercosi) e altre trasmesse
con gli alimenti, come fascicolosi, trichinellosi e gastroenteriti quali salmonellosi e colibacillosi. Mentre le
malattie endemiche incidono sui singoli allevatori,
quelle epidemiche hanno un
impatto globale. Negli anni
Ottanta, la peste bovina ha
provocato in Africa la perdita di più di 40 milioni di
capi. Nel 1995 la pleuropolmonite contagiosa è stata
reintrodotta in Botswana
dopo 46 anni e ha causato
la perdita di 320 mila bovini solo nel nord del Paese,
con un costo diretto di 100
milioni di dollari e perdite
indirette per più di 400 milioni di dollari. Nel 1994 la
peste suina africana ha decimato l’80% della popolazione suina del Nord Maputo, in Mozambico, e nel 1996
ha portato alla perdita di
un quarto dei suini della
Costa d’Avorio, causando
da 12 a 32 milioni di dollari
di danni diretti e indiretti.
In India nel 1971 si è calcolato che la lotta contro le
malattie dei polli (soprattutto la vaccinazione contro la
pseudopeste) ha permesso
di passare da 2 a 12 uova
disponibili annualmente
per ogni abitante.
E infine una testimonianza
dei “tempi moderni”, la
pandemia di influenza aviaria in corso nel Sudest asiatico. La Thailandia ambiva
a diventare la “cucina del
mondo”, permettendo così a
migliaia di piccoli allevatori
di uscire da uno stato di relativa povertà. L’epidemia
di influenza aviaria ha distrutto centinaia di milioni
di polli e ha portato all’embargo della Thailandia da
parte dei Paesi industrializzati, alcuni dei quali (con
avicoltura sviluppata) temono la concorrenza thailandese. Circa 670 mila famiglie di piccoli allevatori
sono state colpite dall’epidemia: la loro speranza di
benessere è stata demolita,
così come l’ambizione del
Paese di allinearsi con le altre nazioni modello. Si è ribadito che il ruolo dei Paesi
poveri è quello di “mercato”: quando cercano di
uscirne, soprattutto invadendo aree già occupate,
trovano forti opposizioni. E
le malattie degli animali
forniscono un valido e frequente motivo per proteggere i mercati importanti da
invasioni esterne.
Tasse per tutti
(ma non uguali)
Le malattie degli animali e
delle piante hanno sempre
accompagnato la storia
umana come determinanti
di carestie, sconvolgimenti
sociali, migrazioni, eventi
politici, ma sono state sempre ignorate. Forse più nota
è la loro influenza su eventi
militari. Pure trascurata è
• Tabella 3 • Cause di povertà
in economie fondate sulle produzioni animali
Scarsa produzione/mortalità
Infezioni croniche o endemie
Carenze alimentari, carestie, siccità
Cataclismi (alluvioni, desertificazioni, terremoti, guerre, ecc)
Invasioni di predatori (locuste,topi, ecc)
Cambiamenti di clima
Inquinamento delle acque
Scadimento ambientale (contaminazione chimica o nucleare)
Malattia/inquinamento di piante foraggiere
Blocco di pascoli o rifornimento di mangimi
Mancato accesso mercati nazionali e/o internazionali
Malattie infettive (zoonosi incluse)
Contaminazione (farmaci, disinfettanti, ecc)
Carenze igieniche
Carenze tecniche di commercializzazione
Difficoltà di trasporto e comunicazione
Inadeguatezza del prodotto
Influenza di prodotti importati (concorrenza)
Conflitti politici o etnici
Deficienze tecniche
Metodi di allevamento
Selezione genetica
Sovraccarico del pascolo
Abuso di farmaci
Tecnologie insufficienti
Uso o prelievo irrazionale delle risorse (pesca, ecc)
Concorrenza di prodotti importati
Mancanza di assistenza, strumenti e strutture
Scarso credito
Problemi legislativi/consuetudinari
Regolamentazione del pascolo
Disponibilità acque
Regolamentazioni forestali
Regolamentazione di pesca e caccia
Ostilità verso zootecnia urbana
Deficit di preparazione e conservazione
Foraggi e mangimi
Prodotto finito (carne, latticini, pesce, pelli, ecc)
Abuso di prodotti chimici
Carenti metodi di conservazione
Deterioramento o sottrazione da infestanti (insetti, topi, ecc)
Problemi sanitari del personale addetto
Aids, malaria, ecc
Malattie varie
Zoonosi
Carenze alimentari
Insufficiente reddito
Inadeguata qualità della vita
3 a sessione
28 aprile
39
la loro rilevanza in una paventata guerra batteriologica che, se rivolta verso gli
animali, potrebbe sconvolgere economie e resistenze.
Oggi le malattie degli animali continuano ad esserci
e a condizionare la vita dell’uomo. La capacità di adattamento degli agenti di
malattia animale continua a
dimostrarsi efficiente e non
sempre siamo in grado di
contrastarli. I successi si
sono avuti soprattutto nei
confronti di malattie economicamente importanti, che
colpiscono gli interessi delle
nazioni che possono disporre di risorse adeguate, mentre gli agenti annidati in
zone povere di mezzi e tecnologie possono contare su
40
una lunga sopravvivenza.
In pratica, la povertà costituisce una nicchia che protegge e perpetua gli agenti
patogeni animali (e umani).
Nell’economia attuale, le
malattie animali costituiscono uno strumento e una
giustificazione per stabilizzare il ruolo delle varie
nazioni nel commercio dei
prodotti di origine animale
e il loro “rango” nella scala
delle economie nazionali. I
Paesi ad alta tecnologia
subiscono una “tassa da
malattie degli animali” inizialmente bassa (fino al
10% del reddito della zootecnia) e possono quindi
permettersi di aumentarla
con continui inserimenti di
nuove esigenze e campagne
di lotta per migliorare la
sanità del bestiame, ma
anche per proteggere il proprio mercato. Se nei Paesi
che cercano di emergere nel
settore delle produzioni
zootecniche sono presenti o
compaiono infezioni ritenute importanti dai Paesi
avanzati, le speranze del
Paese emergente vengono
accantonate. Ci sono infine
popoli in cui questa tassa si
porta via una grossa fetta:
la metà del reddito dell’allevamento, se non di più.
Piccole economie zootecniche sono cronicamente limitate dalle malattie endemiche e, a volte, vengono
distrutte da epidemie. Le
zoonosi possono contribuire a peggiorare uno stato di
salute già precario delle
persone. Il tutto viene quasi
sempre subito come “normale”, con la rassegnazione
dei poveri. La maggior
parte dei tentativi di superamento della situazione
sono rivolti all’abbandono
delle attività agricole.
Le malattie degli animali
contribuiscono alla povertà
di molte parti del mondo
sottraendo alimenti e altri
beni di consumo, riducendo
lo scarso reddito e portando
malattie all’uomo. Come ha
raccomandato la Fao nel
2004, quindi, «le zoonosi e
gli altri problemi di sanità
pubblica veterinaria debbono essere presi in considerazione nel contesto della
lotta contro la povertà».
Effetti sulla salute dell’attuale modello di globalizzazione
Prevenire le malattie croniche:
un investimento di importanza vitale sia per i
Paesi ricchi che per quelli poveri
Paolo D’Argenio
idurre drasticamente le malattie croniche. È questa, oggi,
la principale sfida per la sanità pubblica dell’Europa.
Le malattie croniche costituiscono un gruppo piuttosto ristretto di patologie
(malattie cardiovascolari,
cancro, diabete, disturbi
mentali, malattie respiratorie croniche), che però nell’insieme sono responsabili
dell’86% di tutte le morti in
Europa e del 77% del carico
totale di malattia. Attualmente, circa un terzo della
società del Vecchio continente convive con una malattia cronica e questo avrà
un notevole impatto sui sistemi sanitari e assistenziali: si prevede che l’assistenza e la cura dei malati assorbirà circa il 70-80% dell’intero budget sanitario.
Sono numeri che fanno
riflettere, soprattutto considerando che alla base di
queste malattie ci sono
alcuni fattori di rischio ben
noti. Alcuni non sono modificabili, come per esempio
l’età, il genere, la predisposizione genetica o la provenienza geografica. Su altri,
però, si può decisamente
R
intervenire: è il caso dell’ipertensione, del consumo di
tabacco e di alcol, dell’obesità e dell’inattività fisica,
dell’eccesso di colesterolo e
di una dieta povera di frutta e verdura. Evitando o
riducendo questi fattori di
rischio si potrà prevenire
non solo l’insorgenza delle
malattie croniche, ma anche
le complicanze a lungo termine, le disabilità e sofferenze associate e, in ultima
analisi, la morte.
Ma non basta ancora. Non
ci si può affidare soltanto alla buona volontà dei singoli
individui. Le malattie croniche sono malattie multifattoriali, risultato non solo di
una serie di fattori di rischio, ma anche di determinanti sociali come il livello
di scolarizzazione, gli ambienti di vita e di lavoro e il
reddito. Questa sorta di
“cause delle cause” influenzano notevolmente l’accesso
all’assistenza sanitaria, ma
anche comportamenti e stili
di vita: pensiamo alla sedentarietà sostenuta dall’organizzazione delle città, dei
trasporti, all’automazione.
Alcuni luoghi comuni ostacolano la presa di coscienza
che siamo di fronte a una
sfida fondamentale. Per
esempio, un luogo comune
piuttosto diffuso è che le
malattie croniche siano essenzialmente un problema
dei ricchi oppure dei paesi
ricchi. In realtà, sono le classi sociali disagiate a essere
più vulnerabili, non solo per
motivi puramente economici, ma anche per la scarsa
possibilità di accedere ai
servizi sanitari, per deficit
di conoscenze, lontananza,
difficoltà di trasporto.
Passare all’azione
Per affrontare il problema
nella sua globalità e in
maniera efficace occorre
che siano innanzitutto i
governi a impegnarsi su
questo fronte, tramite politiche e strategie intersettoriali mirate. È in quest’ottica che l’Ufficio regionale
europeo dell’Oms sta sviluppando una strategia per
la prevenzione e il controllo
delle malattie croniche, su
richiesta diretta degli Stati
membri. La strategia è il
risultato del contributo dei
diversi Paesi, esperti, organizzazioni non governative
e altri portatori di interesse
coinvolti. L’obiettivo è
ridurre l’impatto delle
malattie croniche, portando
qualità e aspettative di vita
a livelli accettabili in tutti i
3 a sessione
28 aprile
Paesi europei, grazie a una
combinazione di interventi
sia sul piano individuale
che sociale. Ai ministri
della Salute spetta la
responsabilità di coordinare
le politiche di sanità pubblica mirate a rimuovere quei
determinanti sociali che
favoriscono lo sviluppo
delle malattie croniche. La
strategia propone quindi ai
governi un percorso ben
preciso per raggiungere
questo obiettivo.
Gli obiettivi riguardano due
elementi fondamentali: da
una parte la prevenzione
lungo tutta la vita, considerata un’arma fondamentale
per ridurre il carico di
malattie croniche e i rischi
di aggravamento e recidive,
di disabilità, di un’agonia
lunga e dolorosa e di morte
prematura; dall’altra il consolidamento dei sistemi
sanitari, grazie a un modello assistenziale progettato
per le malattie croniche.
La prima tappa ha come
parola chiave la conoscenza:
per pianificare un intervento efficace è infatti essenziale basarsi su dati accurati,
che forniscano informazioni sulla salute generale
della popolazione, sulla diffusione dei fattori di rischio
e sull’entità dei determinanti sociali. I governi sono
incoraggiati sempre di più
a prendere le proprie decisioni alla luce di evidenze
41
mente tre: quelle umane (gli
operatori sanitari e gli specialisti in salute pubblica),
il capitale materiale (strutture e servizi) e infine i beni
di consumo (farmaci, tecnologie, strumentazioni ecc).
È fondamentale investire in
questo tipo di risorse, per
produrre interventi sanitari
di alta qualità e ottenere
buoni risultati.
Rispetto alle malattie infettive, le malattie croniche
pongono problemi e richieste differenti a chi lavora
nell’ambiente sanitario e
impongono un vero e proprio rimodellamento delle
competenze, verso un
modello di assistenza più
incentrato sul paziente. Un
problema delicato che
l’Europa in particolare deve
Parola d’ordine:
affrontare è quello della
cooperazione
fuga all’estero dei ricercatoLe risorse principali da ri, spesso poco motivati e
impiegare sono essenzial- scarsamente retribuiti.
scientifiche ottenute da
studi rigorosi, che tengano
conto anche del contesto
politico e sociale in cui le
decisioni verranno prese.
Il secondo punto è di carattere normativo: è fondamentale che le politiche di
sanità pubblica siano regolate da una legislazione specifica, che definisca i ruoli
del governo e dei suoi partner, così come l’impiego e la
distribuzione delle risorse
destinate alla prevenzione e
al controllo delle malattie
croniche. I finanziamenti
sono infatti l’elemento chiave per tradurre in azione
politiche e piani attuativi la
strategia d’intervento.
42
Un altro punto fondamentale riguarda il sostegno alla
comunità e la creazione di
una maggiore coesione
sociale fra gli individui,
specialmente quelli più vulnerabili. La qualità della
vita cresce anche grazie al
miglioramento dei contesti
in cui si svolgono le attività
quotidiane, come le scuole o
i luoghi di lavoro, ma anche
degli ospedali, delle prigioni o dell’ambiente in generale. Questi luoghi sono
anche quelli dove si creano
o si risolvono i loro problemi di salute. La strategia
incoraggia quindi lo sviluppo di associazioni e collaborazioni tra i settori pubblico, civile e privato per raggiungere gli obiettivi di
salute prefissati.
Infine, l’ultimo, ma non per
questo meno importante,
punto è l’accessibilità dei
servizi prodotti. Una delle
chiavi del successo di una
politica sanitaria per la prevenzione e il controllo delle
malattie croniche è assicurarsi che l’intera popolazione abbia accesso ai servizi
di assistenza primaria e che
questi rispondano effettivamente alle necessità di coloro a cui sono rivolti.
Qualità, sicurezza e adeguatezza dei servizi vanno costantemente monitorati e, se
necessario, adeguati alle richieste e migliorati, anche
con il supporto di un sistema informativo adeguato.
Effetti sulla salute dell’attuale modello di globalizzazione
Influenza aviaria:
perché la globalizzazione ci ha reso più
vulnerabili
Edoardo Altomare
egli ultimi decenni
improvvisi focolai
di malattie come
l’influenza aviaria, la Sars,
il morbo della mucca pazza,
la febbre di Ebola hanno
seminato timori incontrollati e danneggiato gravemente gli scambi commerciali,
causando ovunque ingenti
perdite economiche. Queste
patologie hanno una caratteristica in comune: hanno
superato la barriera di specie esistente tra animali e
uomini, abbandonando il
proprio ospite naturale per
trasmettersi
all’uomo.
Secondo stime recenti, più
del 60% delle 1.415 malattie infettive attualmente
riconosciute in medicina
sono capaci di colpire sia
l’uomo che gli animali. La
consapevolezza che le barriere tra specie diverse ostacolano sempre meno gli
agenti infettivi suscita
quindi particolare allarme.
Sono una trentina le patologie infettive prima sconosciute che sono state identificate a partire dalla metà
degli anni Settanta. La più
nota è l’Aids, ma nell’elenco
figurano, oltre a quelle già
indicate, anche il morbo del
N
legionario, il morbo di Lyme, la sindrome polmonare
da hantavirus, l’epatite C, le
infezioni causate dai rotavirus, dal virus Guanarito,
dall’Escherichia coli 0157.
Quella di individuazione
più recente è la chikungunya, malattia virale presumibilmente originatasi in
Tanzania e trasmessa dalla
zanzara Aedes aegypti, che
nel febbraio 2006 ha colpito
duramente gli abitanti dell’isola di Réunion (nell’Oceano Indiano), causando la
morte di un centinaio di
persone.
Sono diverse le ragioni di
questa vulnerabilità dell’uomo alle malattie che
provengono dal mondo animale. Una storia emblematica è quella delle origini
dell’attuale pandemia da
Hiv/Aids.
Il caso dell’Aids
Si discute ancora aspramente sulle origini del
virus dell’immunodeficienza umana (Hiv). Sembra
esserci unanimità di vedute
solo su un punto: che il
virus sia stato trasmesso
all’uomo dalle scimmie
antropomorfe attraverso un
salto di specie. Il cuore del
dibattito sta proprio nelle
ipotesi sulle modalità che
hanno consentito questo
passaggio e che devono
tenere in considerazione un
punto fermo: se è vero che
le prime manifestazioni cliniche dell’Aids risalgono al
1981, le prime tracce documentate di infezioni da Hiv
in esseri umani sono conservate in campioni di siero
prelevati a Kinshasa, nella
Repubblica Democratica
del Congo, già nel 1959.
Il parente più prossimo del
principale ceppo virale
umano (Hiv-1) sembra un
virus dell’immunodeficienza delle scimmie (Siv), il cui
serbatoio naturale è lo
scimpanzé Pan troglodytes.
Lo scimpanzé è anche il vettore del virus, e confrontando i ceppi virali delle scimmie con quelli umani si è
appurato che gli eventi di
trasmissione tra scimmie
antropomorfe africane e
uomini sono stati molteplici
e tra loro indipendenti.
La teoria più accreditata è
quella del “cacciatore ferito”: la caccia e la macellazione delle scimmie nelle
regioni dell’Africa centrale
avrebbero esposto l’uomo al
contatto con il sangue e i
liquidi biologici di animali
infettati dal Siv. La comparsa dei virus Hiv-1 e Hiv-2
3 a sessione
28 aprile
nella seconda metà del
Novecento andrebbe dunque attribuita a fenomeni di
urbanizzazione e al commercio di una carne ritenuta pregiata. Si sarebbero
così create le condizioni
ideali per la diffusione di un
agente patogeno che avrebbe poi iniziato a trasmettersi per via sessuale. Gorilla e
scimpanzé vengono tuttora
uccisi per la loro carne, e la
possibilità che questa pratica sia in qualche modo
responsabile del salto
dell’Hiv dai primati all’uomo è stata recentemente
convalidata da alcuni studiosi.
Direttamente dallo scimpanzé all’uomo porta anche
l’assai più contrastata teoria del “vaccino contaminato”, una congettura avanzata prima dal giornalista
Tom Curtis nel 1991 e poi
dallo scrittore Edward
Hooper nel 1999, che ipotizza che il passaggio del Siv
dalle scimmie all’uomo sia
stato determinato da una
campagna di vaccinazione
di massa condotta tra il
1957 e il 1960 nell’allora
Congo belga. Per la produzione di quel vaccino antipolio sperimentale erano
state utilizzate cellule renali
di scimmia.
Che si sia trattato di un
incidente di caccia o dell’effetto di un’incauta sperimentazione, quel che è
43
certo è che dopo il suo salto
nell’uomo l’Hiv è passato
dal sangue agli emoderivati, come per esempio il fattore VIII della coagulazione, necessario agli emofilici
per evitare le emorragie, e
ha così trasmesso l’infezione a questi malati. Un altro
formidabile veicolo di diffusione del virus dell’Aids è
stata l’abitudine dei tossicodipendenti di condividere
aghi e siringhe non sterili
per le droghe iniettabili.
Globalizzazione
e salute
L’uomo ha inventato numerose modalità che favoriscono la diffusione di malattie infettive e l’attraversamento delle barriere di
specie: per esempio gli interventi chirurgici, le iniezioni e i sistemi di condizionamento dell’aria. È un fenomeno che non poteva
sfuggire all’occhio attento
di un grande storico della
medicina come Mirko Drazen Grmek: «Questo passaggio dall’animale all’uomo è senz’altro inquietante
in quanto è innegabile che,
44
se l’agente patogeno entra
in contatto con una specie
che non ha sviluppato difese, la malattia diventa fatalmente molto aggressiva».
La causa del recente incremento di nuove infezioni
virali starebbe nel grave
squilibrio che l’uomo ha
prodotto nel rapporto con
l’ambiente che lo circonda.
Gli osservatori più autorevoli puntano il dito sulla
globalizzazione, sulla crescente urbanizzazione, sull’intensificazione delle attività tecnologiche in campo
sanitario e della produzione
alimentare. A proposito dei
rapporti tra quest’ultimo
fattore e la comparsa e la
diffusione dell’influenza
aviaria nei Paesi del Sudest
asiatico, i veterinari americani William Karesh e
Robert Cook sottolineano
come oggi «la grande maggioranza degli individui sul
pianeta uccida e macelli
animali per cibarsene,
oppure li acquisti freschi,
salati o affumicati in mercati all’aria aperta».
Un elenco esauriente dei
cambiamenti sociali e ambientali indotti dall’uomo
su vasta scala, che offrono
ai microrganismi sempre
nuove opportunità, è stato
approntato dall’epidemiologo Tony McMichael. È facile prevedere che nuove e
vecchie patologie infettive
continueranno a emergere a
causa di questo complesso
intreccio tra condizioni biologiche e mutamenti ambientali e socioculturali. Cosa si può fare? Meglio farsi
trovare vigili e preparati.
La sorveglianza e la comunicazione, per esempio, sono fattori determinanti:
identificando con tempestività nuovi focolai, dovunque facciano la loro comparsa, e lavorando a
network globali per lo
scambio rapido di informazioni, si può sperare di ridurre l’impatto delle malattie infettive. Si impongono
oggi una nuova coscienza
sanitaria e un rinnovato impegno da parte della comunità internazionale.
17 febbraio 2005.
• E. Altomare, M. De Bac,
Virus all’attacco. Cosa ci
aspetta dopo la Sars. Avverbi, Roma, 2003.
• G. Cowlishaw, “A dish to
die for”. In: Nature, 10 luglio 2003.
• D. Crawford, Il nemico invisibile. Storia naturale dei
virus. Raffaello Cortina Editore, Milano, 2002.
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malattie e la storia. Di Renzo Editore, Roma, 1998.
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“The
Human-Animal
Link”. In: Foreign Affairs,
luglio/agosto 2005.
• T. McMichael, Malattia,
uomo, ambiente. La storia e
il futuro. Edizioni Ambiente, Milano, 2002.
• ProMed-mail (International Society for Infectious Diseases), 7 marzo 2006.
Bibliografia
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tracce del vaccino contami- Corriere della Sera, 14 marnato”. In: Il Sole-24ore @lfa, zo 2006.
Effetti sulla salute dell’attuale modello di globalizzazione
Lavoro, precarietà,
salute
Pietro Curzio
è un’equazione
evidente sottesa al
rapporto tra lavoro e salute: quanto più il
rapporto di lavoro è tutelato da garanzie di stabilità,
tanto più sono garantite la
salute e la sicurezza del
lavoratore. Il lavoro precario incrementa i rischi di
danni fisici e psichici per il
lavoratore.
Una delle chiavi di riflessione sul grado di tutela della
salute di chi lavora è sicuramente quella delle garanzie
più generali che connotano
il rapporto di lavoro. I soggetti più a rischio sono coloro che lavorano in nero, al
di fuori di qualsiasi garanzia, e coloro che lavorano in
chiaro (o in grigio), ma con
rapporti caratterizzati da
instabilità e precarietà.
Dare ragionevoli elementi
di stabilità al rapporto di lavoro è l’esigenza che ha
portato a introdurre una serie di limiti al potere di licenziare del datore di lavoro. La normativa consegnata alla Repubblica fondata
sul lavoro prevista dalla nostra Costituzione dal periodo corporativo era quella
del Codice civile, che preve-
C’
deva la possibilità per il datore di lavoro di recedere
dal rapporto, cioè di licenziare il lavoratore, ad nutum: in qualsiasi momento
e anche senza motivo. Questa possibilità rendeva evidentemente il lavoratore
esposto non solo a quello
specifico potere privo di limiti del datore, ma a un più
generale stato di soggezione. Consapevole di poter
perdere il lavoro in qualsiasi momento anche in via del
tutto arbitraria, ben difficilmente il lavoratore avrebbe
osato chiedere il rispetto dei
suoi diritti nella concreta dinamica del rapporto. La
soggezione al potere di licenziamento ad nutum
comportava in concreto l’indebolimento, se non la negazione, di tutta una serie
di altri diritti riconosciuti
da leggi e contratti collettivi in materia di retribuzione, orario, riposi, mansioni,
garanzie per la salute, attività sindacale e così via.
Anni ’60, ecco
le prime regole
Nel corso degli anni Sessan-
ta questo potere cruciale
era stato regolamentato. Il
datore di lavoro poteva sì licenziare il lavoratore, ma
solo in presenza di una ragione che giustificasse il licenziamento. Per giustificato motivo la legge n. 604 del
15 luglio 1966 intendeva
“un notevole inadempimento degli obblighi contrattuali del prestatore di lavoro”, ovvero “ragioni inerenti
all’attività produttiva, all’organizzazione del lavoro,
e al regolare funzionamento
di esso”. Un licenziamento
senza giustificato motivo
era inefficace e il datore era
tenuto, a sua scelta, o a riassumere il lavoratore o a risarcirgli il danno da licenziamento illegittimo (l’articolo 8 della legge quantifica
l’indennizzo per il licenziamento illegittimo in un importo variabile da minimo
due mensilità e mezzo a
massimo sei mensilità). Lo
Statuto dei lavoratori (1970)
aveva aggiunto un’ulteriore
garanzia per i dipendenti di
imprese o unità produttive
con più di quindici dipendenti: la reintegrazione nel
posto di lavoro o, in caso di
inadempimento, il risarcimento del danno costituito
dal pagamento delle retribuzioni dal momento del licenziamento illegittimo.
Sempre in quegli anni il
legislatore aveva posto un
altro filtro al potere del
3 a sessione
28 aprile
datore di lavoro di recedere
dal rapporto, fissando un
limite alla possibilità di stipulare contratti di lavoro a
termine. Con la legge n. 230
del 18 aprile 1962 il legislatore aveva stabilito che il
rapporto di lavoro era di
regola a tempo indeterminato e che il lavoro a termine era consentito solo in
presenza di situazioni idonee a giustificarlo, specificamente catalogate dalla
legge.
Un lavoratore che contava
su di un lavoro tendenzialmente sicuro, salvo sue inadempienze o ragioni oggettive dell’impresa che ne giustificassero la risoluzione o
consentissero l’apposizione
sin dall’inizio di un termine,
si trovava in una situazione
che gli permetteva di far
valere i suoi diritti, primi
fra tutti quelli a tutela della
salute sua e dei suoi compagni di lavoro.
L’ultima legislatura:
un’inversione
di tendenza
Questo quadro di riferimento è venuto meno nel corso
degli ultimi anni e in particolar modo nell’ultima legislatura. Uno dei primi provvedimenti è stato infatti il
Decreto legislativo n. 368
del 6 settembre 2001 in materia di lavoro a tempo de45
terminato, che ha sostituito
le specifiche situazioni delineate dalla normativa previgente con una formula
molto ampia e generica,
prevedendo la possibilità di
lavoro a termine “a fronte di
ragioni di carattere tecnico,
produttivo o sostitutivo”. Si
era poi deciso di modificare
l’articolo 18 dello Statuto
dei lavoratori, con una scelta che non è però passata a
causa di un imponente movimento di opinione in senso contrario, culminato con
la manifestazione a Roma
alla quale parteciparono
milioni di persone. È stata
invece approvata la Legge
n. 30 del 14 febbraio 2003,
che non ha toccato l’articolo
18, ma ha introdotto una serie di rapporti di lavoro
“atipici”, quasi tutti a tempo determinato e connotati
da forti dosi di flessibilità.
Questa legge per scelta del
Governo viene denominata
Legge Biagi, in memoria
del docente di diritto del lavoro barbaramente ucciso
nell’attentato terroristico
del 19 marzo 2002. In realtà
nella legge è stata trasfusa
solo una parte delle proposte di Biagi: quella che rende il lavoro in Italia tra i più
flessibili in Europa. Non è
stata invece inclusa la parte
che prevedeva, a compensazione di questa drastica riduzione di garanzie, la predisposizione di tutele sul
mercato del lavoro, a cominciare dalla riforma degli
ammortizzatori sociali e degli incentivi all’occupazione, che Biagi considerava
fondamentale per la modernizzazione del Paese.
Dal 2003 in avanti, pertanto, l’Italia, per espressa
dichiarazione del Governo,
è diventata uno dei Paesi
europei a maggiore tasso di
46
flessibilità del lavoro.
Con la Legge 30, e soprattutto con il Decreto governativo attuativo n. 276 del
2003, sono stati resi molto
meno garantiti che in passato lavori atipici già previsti dall’ordinamento italiano, come il lavoro part time
o l’apprendistato, e sono
stati introdotti contratti atipici nuovi, tutti caratterizzati da temporaneità e flessibilità accentuata: il lavoro
somministrato, che ha dilatato le caute e circoscritte
ipotesi di lavoro interinale
introdotte dal pacchetto
Treu nel 1997; il contratto
di inserimento; il lavoro intermittente; il lavoro ripartito; il lavoro a progetto; il
lavoro accessorio. Sono state poi ridotte le garanzie dei
lavoratori in materia di orario di lavoro, di lavoro nelle
cooperative e in caso di trasferimento di azienda; sono
stati del tutto liberalizzati
gli appalti di manodopera
con l’abrogazione della Legge 1369 del 1960 che li consentiva solo in determinati
casi, prevedendo peraltro
garanzie di trattamento paritario per i lavoratori dell’impresa che assumeva
l’appalto rispetto a quelli
dell’impresa appaltante.
È evidente che tutto ciò è
stato fatto senza operare
quella compensazione di
garanzie sul mercato del
lavoro che Biagi considerava fondamentale: queste
contropartite si sono perse
per strada.
Contrariamente a quanto
viene comunemente sostenuto, tutto ciò non ha determinato neanche una crescita dell’occupazione. Infatti,
dai dati sull’occupazione
forniti dall’Istat, si evince
che l’occupazione è in crescita da nove anni, e cioè
do, come tende ad accadere
sempre più spesso, la precarietà non connota solo una
fase transitoria dell’esperienza lavorativa, ma tende
a cronicizzarsi, si estende
per molti anni, diventa una
dimensione stabile della
vita di coloro che Pietro
Ichino ha definito i “precari
permanenti”.
Alcune forme di contratti
atipici aggiungono alla precarietà temporale ulteriori
elementi negativi ai fini delle condizioni di lavoro. Basti
pensare al lavoratore che
viene inviato in somministrazione presso aziende
che non sono il suo datore
di lavoro: il cambio continuo di ambienti di lavoro, di
colleghi, di mansioni, ineluttabilmente lo espone a un
maggiore pericolo di incidenti, di infortuni, di mobbing da parte dei molteplici
utilizzatori e dei loro dipendenti. Parimenti, la liberalizzazione degli appalti,
strumento utile in quanto
permette di ridurre i costi di
produzione, inevitabilmente
si rifletterà sulle condizioni
di sicurezza del lavoro.
E non si tratta di situazioni
marginali. Sebbene la nuova normativa sia entrata in
vigore da poco, cominciano
a essere disponibili alcuni
dati. L’Inail ha calcolato che
“nel 2004 i contratti di lavoro somministrato sono stati
760.000, e che i contratti si
risolvono tendenzialmente
in periodi brevi: il 22,6%
dura un solo giorno, l’85%
non supera i tre mesi. Nell’insieme la durata media di
un contratto si assesterebbe
sui 40 giorni”.
Peraltro la frammentazione
Nascono i “precari dei rapporti di lavoro, un
turnover serrato, la scissiopermanenti”
ne tra datore di lavoro e
Tutto ciò si amplifica quan- aziende utilizzatrici del
dal 1996 in poi, e che questa
crescita, dopo l’entrata in
vigore della Legge 30 (ottobre 2003), non si è accentuata, ma si è ridotta, ed è anzi
venuta meno nel corso del
2005.
Se i benefici occupazionali
di questa forte trasformazione normativa sono stati
nulli o relativi, qual è stato
l’impatto sulle condizioni di
vita dei lavoratori e specificamente sulle garanzie per
la tutela della salute e della
sicurezza? La risposta è
nelle cose. È difficile ritenere che il rapporto tra garanzie sul lavoro e tutela della
salute possa operare in
senso diverso dall’equazione indicata all’inizio. Le
ragioni sono molteplici, ma
assolutamente convergenti.
Un lavoratore con un contratto a tempo indeterminato e ragionevoli garanzie di
stabilità tende a difendere i
suoi diritti. Un lavoratore
assunto per pochi mesi o
addirittura per pochi giorni
si troverà in una situazione
ben diversa. Questa diversa
condizione giuridica determina un diverso atteggiamento del lavoratore (e del
datore), e incide profondamente sull’equilibrio del
rapporto di lavoro.
Ma non è solo questo. C’è
un’altra declinazione di
quella stessa equazione: la
garanzia della salute cresce
se crescono la continuità
del lavoro, l’esperienza del
lavoratore, la sua conoscenza dell’ambiente e degli
strumenti di lavoro. Lavori
brevi e frammentati accentuano i rischi.
Effetti sulla salute dell’attuale modello di globalizzazione
lavoro rendono più difficile
e complicato per gli organi
istituzionalmente preposti
alla vigilanza effettuare
ispezioni e controlli con la
sistematicità e la cura che
la materia richiede. Tanto
più se, come sta accadendo,
a ciò si accompagna la pretesa di realizzare queste
attività con riforme a costo
zero o addirittura con drastici tagli dei fondi.
Con questo tipo di scelte,
tutte convergenti per attenuare sempre di più le
garanzie sul lavoro, verranno probabilmente vanificate
o addirittura invertite alcune tendenze positive che si
erano manifestate negli ultimi anni grazie a un forte
impegno e ad alcuni provvedimenti legislativi adottati
nel corso degli anni
Novanta, a cominciare dal
decreto legislativo 626 del
’94. Il rapporto Inail 2005
evidenzia che per gli infortuni sul lavoro c’è stata
un’inversione di tendenza
nel 2000, quando hanno
cominciato a decrescere, con
una linea di tendenza che è
stata poi sempre la stessa
negli anni successivi sino al
2004. La regolamentazione
giuridica a tutela del lavoro
e della salute deve tenere
conto delle esigenze del
mercato e della produzione,
ma non può farlo prescin-
dendo da un sistema attento
e aggiornato di garanzie a
tutela dei diritti di chi lavora, primi fra tutti quelli relativi alla sua sicurezza e alla
sua salute. Occorre ritornare all’attenzione e alle scelte
che hanno reso possibili
quei risultati positivi e rinnovare e aggiornare l’impegno per rendere il lavoro,
nei limiti del possibile, sempre meno precario e più
sicuro.
3 a sessione
28 aprile
47
I riflessi della globalizzazione
sulla sicurezza e sulla salute dei lavoratori
Fabio Capacci, Francesco Carnevale
O rg a n i z z a z i o n e
mondiale del lavoro (Ilo), al Congresso mondiale di Madrid su
“Sicurezza e salute nel lavoro” del 1996, ha definito la
globalizzazione come la crescente integrazione delle
economie nazionali in un
mercato globale attraverso
il commercio, gli investimenti e altri flussi finanziari. E cioè il complesso, intenso e continuamente crescente interscambio attraverso il mondo intero di beni, servizi e produttività.
Ma anche di mano d’opera,
come ha ritenuto doveroso
aggiungere il relatore di allora, Ali Taqi, vicedirettore
generale dell’Ilo.
Questa definizione descrive
gli scopi della globalizzazione, ma non i meccanismi
con i quali l’organizzazione
capitalista globale, con le
sue politiche macroeconomiche, porta alla crescita di
disuguaglianze globali.
Gli interscambi mondiali
non sono una novità contemporanea, e la globalizzazione è solo la più recente
espressione economica e
macroscopica del fatto che i
benefici del commercio in-
L’
48
ternazionale sono ben lontani dall’essere distribuiti
equamente: mentre avvantaggiano le corporazioni
con interessi sovranazionali, infatti, possono portare a
conseguenze negative sulla
vita di molti lavoratori, anche in termini di salute.
Per i lavoratori è difficile organizzarsi per ottenere miglioramenti, a causa della
minaccia di chiusura delle
fabbriche non appena si
renda disponibile manodopera più a buon mercato.
È difficile prevedere le evoluzioni future: potrebbero,
per esempio, crearsi in
Africa condizioni di lavoro
ancor più a buon mercato
rispetto alla Cina. Oppure
potrebbero svilupparsi ulteriori stratificazioni economiche e di condizioni di
lavoro a favore dei lavoratori altamente specializzati o
di quelli che lavorano nel
privato.
La globalizzazione
nuoce alla salute?
Le prime stime globali elaborate dall’Ilo relative agli
anni Novanta hanno mo-
strato un aumento progressivo degli infortuni sul lavoro nel mondo, fino a raggiungere il numero di 250
milioni di infortuni non
mortali stimati nel 1999 e
un numero di patologie professionali pari a 160 milioni
l’anno. Il numero di morti a
causa del lavoro ogni anno
nel mondo è di 1,2 milioni,
ma è un dato ritenuto ampiamente sottostimato.
Possiamo ritenere questi
dati effetto della globalizzazione? Forse, almeno nel
senso che sono effetto della
crescita tumultuosa del lavoro in molti Paesi, proprio
grazie alla globalizzazione.
Senza però quelle tutele che
non c’erano prima e che
nessuno sembra avere interesse a introdurre ora, forse
neppure gli stessi lavoratori. La disponibilità di manodopera a basso costo sembra così rappresentare l’unica moneta in grado di
comprare il diritto al lavoro.
Chi sostiene i vantaggi della
globalizzazione ritiene che
la ricchezza creata dall’aumento del commercio globale non possa che portare a
un miglioramento dei servizi sanitari, dell’educazione e,
quindi, della salute. Altri
analisti, più critici, affermano che non c’è alcun serio
sostegno alla tesi che associa commercio, crescita e ricchezza. Almeno nel senso
dell’equa distribuzione di
questi vantaggi, e che in
Paesi a basso reddito la crescita economica ha spesso
portato all’aumento delle disparità e a maggiori rischi
per la salute. La preponderanza di manodopera nei
Paesi meno industrializzati
e la liberalizzazione del commercio hanno portato al trasferimento verso quei Paesi
di tecnologie spesso rischiose, prodotti chimici e rifiuti
pericolosi da trattare, all’aumento del lavoro in catene
di montaggio, alla ridotta
qualità del lavoro con minime opportunità di miglioramento e all’aumento di impieghi casuali e precari.
Gli effetti sulla salute dei lavoratori nei Paesi ricchi e in
quelli poveri avverranno in
misura e con meccanismi
molto differenti, visto che il
gap tra i redditi medi dei
Paesi industrializzati e
quelli in via di sviluppo è
passato da 1:50 negli anni
Sessanta a 1:120 di oggi.
Tra le variabili responsabili
dei differenti effetti negativi
sulla salute dei lavoratori
tra Paesi ricchi e Paesi in
via di sviluppo, ricordiamo:
molti processi produttivi
impegnano maggiore forza
lavoro nei Paesi in via di
sviluppo rispetto a quelli
industrializzati
le condizioni climatiche
sono spesso più impegnati-
Effetti sulla salute dell’attuale modello di globalizzazione
ve nei Paesi in via di svi- gono la necessità di prolungare la vita lavorativa per
luppo
ridurre il peso economico
la conoscenza e la consa- sulla previdenza. Ciò avviepevolezza dei pericoli, e di ne però in un sistema di
conseguenza delle modalità flessibilità del lavoro in cui
per gestire il rischio, sono l’età non aiuta: si assiste coinferiori nei Paesi con red- sì all’aggravarsi tra i lavoratori di patologie croniche
diti più bassi
e degenerative in cui si in i macchinari, gli impian- trecciano il contributo delti e le attrezzature sono più l’età e quello del lavoro.
obsoleti nei Paesi in via di È paradossale il diverso
effetto della globalizzazione
sviluppo
nei Paesi poveri, dove il
il trasferimento nei Pae- problema cruciale è comsi in via di sviluppo avviene battere lo sfruttamento del
spesso senza appropriate lavoro minorile, spesso conmisure per il controllo di la- siderato un dono per bambini e adolescenti che non
vorazioni pericolose
hanno alcuna aspettativa
l’aumento delle malattie scolastica.
dell’apparato cardiocircola- La grande massa di nuove
torio è legato all’aumento generazioni di lavoratori è
dei turni di lavoro, anche esposta a rischi ben noti nei
notturno, nei Paesi indu- Paesi sviluppati, ma meno
noti altrove: tecnologie svistrializzati
luppate in Paesi industria sono presenti malattie lizzati con accettabili stantrasmissibili correlabili al dard di sicurezza vengono
lavoro nei Paesi a basso esportate senza alcun know
how rispetto alla gestione
reddito
dei rischi. Spesso, poi, le
c’è la possibilità che la masse di lavoratori provenminor aspettativa di vita gono da aree rurali e non
nei Paesi in via di sviluppo hanno nessuna esperienza
impedisca il manifestarsi di di processi industriali, eletpatologie a lunga latenza, tricità, macchine e sostanze
come i tumori e i disturbi chimiche.
circolatori.
Lo scivolare del mondo del
lavoro verso la precarietà,
l’insicurezza, la riduzione
del supporto sociale al lavoro e dell’accesso a benefici e
l’aumentare dell’insicurezza
economica hanno ripercussioni negative sulla salute.
In Occidente, la riduzione
della natalità e l’aumentata
longevità contribuiscono a
rendere le risorse da destinare alla sicurezza sociale
insufficienti a mantenere i
livelli già raggiunti, e pon-
La necessità
di regole comuni
La feroce competizione
nella riduzione dei costi di
produzione e il marcato
declino nel rafforzare le
normative nazionali di protezione del lavoro sono i
principali elementi in gioco
nel condizionare la sicurezza del lavoro nei Paesi in
via di sviluppo. Nei Paesi
sviluppati interviene invece
la precarietà dell’impiego,
che con la sicurezza del
lavoro ha indirette ma forti
connessioni.
In Italia sta rallentando il
miracolo economico e produttivo del Nordest, si è
conclusa l’avventura del
distretto tessile pratese e
stanno anche rientrando in
Cina le produzioni che gli
stessi imprenditori cinesi
avevano creato negli anni
Novanta.
I tentativi di accordo sulle
garanzie per i diritti del
lavoro e per la sicurezza,
come quelli presi nell’ambito del North American Free
Trade Agreement (Nafta),
hanno fallito in quanto
troppo deboli per contrastare gli interessi commerciali
immediati delle imprese.
Tuttavia alcuni principi
generali per la salvaguardia della salute dei lavoratori dovrebbero essere alla
base di qualsiasi futuro
accordo di commercio e
investimento: una base
minima di regolamenti su
salute e sicurezza del lavoro
sia a livello di normative
nazionali, sia di standard
internazionali da ratificare
e rafforzare nel tempo. La
tendenza verso l’armonizzazione degli attuali standard.
Una chiara ed esplicita definizione delle responsabilità
degli imprenditori nel caso
di violazione degli standard. Il riconoscimento
delle diverse condizioni economiche fra partner commerciali e la previsione di
assistenza tecnica e finanziaria per superare disincentivi economici e mancanza di risorse.
La Commissione internazionale di medicina del lavoro e l’Associazione internazionale di sicurezza sociale, con l’Ilo e il National
Safety Council americano,
hanno organizzato nel 2005
a Orlando, in Florida, il
XVII Congresso mondiale
per la prevenzione dei rischi professionali. La dichiarazione finale, dal titolo
“La prevenzione: un valore
di attualità per un mondo di
domani”, afferma che «la sicurezza e la salute al lavoro
devono essere considerati
una parte integrante dell’attività commerciale sia
nelle grandi che nelle piccole aziende, e così anche nel
settore dell’economia informale. La sicurezza e la salute al lavoro dovranno essere
presenti assieme agli altri
obiettivi organizzativi perché portano vantaggi considerevoli sul piano sociale e
su quello economico».
L’economia globale non
può evitare di affrontare gli
squilibri su cui si fonda e
che si esprimono anche in
paradossi come il doppio
senso della migrazione che
interessa attualmente l’Europa: la mano d’opera preme per entrare, mentre il lavoro tende a emigrare.
3 a sessione
28 aprile
L’espansione
produttiva in Cina
La situazione cinese rappresenta un esempio sul
campo degli effetti della
globalizzazione, sia interni
al Paese sia sull’economia
mondiale. I cambiamenti
economici e sociali intervenuti nel corso degli ultimi
venti anni in Cina non
hanno precedenti nella storia. Nessuna nazione è mai
andata incontro a un processo di industrializzazione
tanto rapido.
Ma si tratta veramente di
industrie cinesi? Con la liberalizzazione economica e
l’apertura di aree dove gli
49
investitori internazionali
possono operare senza vincoli burocratici, le imprese
transnazionali hanno localizzato la loro produzione in
Cina, attirate dalla presenza
di una vasta sacca di potenziale manodopera a basso
costo. Le paghe degli operai
cinesi affluiti in massa dalle
campagne direttamente nelle industrie non sono sufficienti a sostenere una famiglia. Non esiste copertura
sanitaria. Non vi è certezza
del lavoro e nessuna garanzia che lo stipendio venga
pagato con regolarità. Il lavoro minorile è diffuso e
combatterlo è arduo, dati i
precari equilibri economici
che condizionano le famiglie povere di vaste aree
della Cina.
Tutto ciò ha portato a una
serie di tragedie sul lavoro:
fabbriche in fiamme, disastri minerari, un’impressionante frequenza di infortuni, intossicazioni acute e patologie croniche attribuibili
al lavoro. L’Ilo stima in 11
per 100.000 gli infortuni
mortali (contro il 4,4 negli
Usa), e le stesse statistiche
del governo cinese, per
quanto ampiamente sottostimate, riportano una crescita degli eventi infortunistici del 27% fra il 2000 e il
2001, e un aumento delle
patologie professionali attorno al 13%.
La disoccupazione rimane
alta, la libertà sindacale è
molto compressa e i problemi dei lavoratori sono enormi: salari bassi, orari di lavoro pesanti, abusi sessuali. In
queste condizioni la sicurezza del lavoro pesa, nell’immediato, meno degli altri.
Il governo cinese ha promulgato leggi e regolamenti che codificano i diritti dei
lavoratori e la loro salute e
50
sicurezza riguardo all’uso
di sostanze chimiche e
radioattive. La Cina è membro dell’Ilo fin dal 1919, e ha
firmato le convenzioni fondamentali sull’abolizione
del lavoro minorile e l’accordo internazionale sui
diritti economici, sociali e
culturali che richiede il
rispetto del diritto di costituire sindacati e di proteggere la salute e la sicurezza
dei lavoratori.
Nonostante ciò, l’applicazione di principi e leggi per
la tutela dei lavoratori rimane problematico, a causa
del numero degli ispettori
del lavoro molto basso, delle loro capacità tecniche limitate, degli strumenti impositivi deboli, della corruzione e della mancanza di
azione sindacale.
Tra le possibili iniziative
per cambiare questo stato
di cose, oltre all’auspicabile
partecipazione delle masse
dei lavoratori al processo di
conquista e gestione della
propria sicurezza, c’è quella
di creare incentivi per spingere le multinazionali a
migliorare le condizioni di
lavoro nelle proprie filiere
di produzione, anche attraverso un’operazione di trasparenza che apra le fabbriche al controllo esterno.
Nel 2004 una petizione in
questo senso è stata presentata dall’American Federation of Labor and Congress
of Industrial Organizations.
Petizione che è stata recentemente respinta dall’amministrazione Bush, per questo accusata dal sindacato
di essere pronta a scendere
in campo quando sono i gioco i profitti delle corporazioni, ma non in difesa dei
diritti dei lavoratori.
Oggi gli obiettivi principali
sono: riconoscere vantaggi,
sia di natura economica sia
indiretti come immagine, ai
gruppi finanziari e industriali che esportano in Paesi con manodopera a basso
costo anche misure di prevenzione; l’armonizzazione
internazionale di standard
del lavoro; l’inclusione di
una clausola sociale nei
contratti di mercato e negli
accordi tra Paesi; la definizione di regole sicure sul costo del lavoro, la dignità e la
sicurezza dei lavoratori; infine, non bisogna accettare
passivamente l’estremismo
ideologico che tende a presentare il mercato globale
come il solo e immodificabile strumento capace di rispondere alle esigenze della
maggioranza degli uomini.
Il processo, se non può essere bloccato, è suscettibile
comunque di condizionamenti “dal basso”, tanto da
aggiornarne sia la strategia
generale sia molti obiettivi
intermedi.
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Effetti sulla salute dell’attuale modello di globalizzazione
Gli infortuni lavorativi
e le malattie professionali
degli stranieri immigrati in Italia
Claudio Calabresi
ra le maggiori novità
che hanno caratterizzato il mondo del
lavoro degli ultimi anni ci
sono sicuramente le condizioni degli stranieri immigrati. In particolare, la diffusione sempre maggiore
delle micro e piccole imprese (da tempo tra il 90 e il
95% del tessuto produttivo
nazionale), il decentramento e la delocalizzazione dei
rischi, l’irrompere della flessibilità e della precarietà, la
persistenza e la diffusione
di classi di lavoratori più
deboli (per età, sesso e,
appunto, provenienza). Si
tratta di aspetti non tutti
completamente nuovi, che
comunque si sono progressivamente affermati alla
fine del secolo scorso e che
in questi primi anni del
nuovo millennio vanno
assumendo un peso sempre
maggiore. Un peso che evi-
T
dentemente implica l’adozione di comportamenti e
strategie mirate e più attente anche dal punto di vista
della prevenzione dei rischi.
I flussi migratori verso
l’Italia si sono intensificati
significativamente già a
partire dagli anni Ottanta,
ma ancor di più nel decennio successivo, rendendo
l’Italia un punto d’arrivo
significativo per i cittadini
di altri Paesi. Il motivo è da
ricercare forse nel potere di
attrazione nei confronti dei
Paesi più poveri, ma anche
nella parziale disponibilità
del nostro mercato, soprattutto in occupazioni di
basso livello che non sono
del tutto coperte dalla forza
lavoro italiana (per quanto
il mercato sia sempre più
caratterizzato da lavori flessibili, precari e a costo
ridotto). Gli immigrati trovano lavoro prevalentemen-
te in ambiti produttivi che
implicano bassi livelli di
specializzazione e nello
svolgimento di mansioni
manuali, inevitabilmente
caratterizzate da maggiori
rischi, oltre che da minori
retribuzioni.
A questo scenario sono ovviamente legati nuovi problemi occupazionali e sociali, ai quali il sistema politico
e istituzionale del nostro
Paese sta cercando di rispondere. I risultati sono
ancora insufficienti, soprattutto in questo periodo storico di crisi della solidarietà
e dello stato sociale. D’altro
canto, il lavoro degli immigrati costituisce una risorsa
insostituibile per la nostra
economia, per quanto una
parte resti sommersa.
Immigrati
e infortuni
È chiaro che l’introduzione
di lavoratori spesso giovani, con esperienza e formazione professionale specifica scarse, provenienti da
Paesi in cui abitudini e
3 a sessione
28 aprile
“stili” lavorativi sono evidentemente differenti e
dove l’attenzione alla sicurezza sul lavoro è inferiore
alla nostra, si potrebbe
riflettere negativamente
anche sul piano infortunistico. Attualmente non ci
sono molti dati sull’incidenza di infortuni e malattie
professionali tra i lavoratori immigrati, nonostante il
loro numero sia decisamente in crescita nel nostro
Paese. Gli studi degli ultimi
anni non stanno dando
sempre risultati univoci.
Non è ancora chiaro se i
lavoratori stranieri, in particolare quelli extracomunitari, si infortunino e si
ammalino sul lavoro sistematicamente più dei lavoratori italiani e, in tal caso,
perché e come.
Naturalmente si possono
tentare risposte di buon
senso. Diversa è la questione se ci si basa anche su un
approccio scientifico ed epidemiologico.
Per quanto riguarda la sicurezza dei lavoratori, la descrizione dell’andamento
spazio temporale degli
• Tabella 1 • Lavoratori extracomunitari assicurati all’Inail distinti per sesso
Sesso
uomini
donne
Totale
% donne
2001
714.613
327.360
1.041.973
31,42
2002
1.021.187
450.960
1.472.147
30,63
2003
1.090.181
625.686
1.715.867
36,46
2004
1.172.245
705.522
1.877.767
37,57
51
• Tabella 2.1 • Denunce pervenute dal 16/3/2000 al 7/4/2006, desumibili dall’Osservatorio occupazionale che l’Inail ha attivato dal marzo 2000 grazie alla novità normativa dell’obbligo di denuncia nominativa di ogni assicurato
Totali (tutti i lavoratori)
Totali (lavoratori extracomunitari)
lavoro a tempo indeterminato
lavoro a tempo indeterminato
assunzioni
27.737.431
4.480.630
cessazioni
22.919.707
3.087.480
lavoro a tempo determinato
lavoro a tempo determinato
assunzioni
13.952.971
1.577.928
cessazioni
12.655.658
1.406.861
cambi d’azienda
35.164.649
5.143.524
I lavoratori extracomunitari rappresentano il 13% del saldo attivo del lavoro a tempo determinato e il 29% di quello a
tempo indeterminato.
• Tabella 2.2 • Quota parte di inserimenti relativi rispettivamente a lavoratori extra comunitari e
comunitari, rispetto al periodo di 6 anni considerato
Italiani
35.076.886
Comunitari
554.958
Extracomunitari
6.058.558
infortuni sul lavoro è indubbiamente un indicatore
importante del funzionamento del mondo produttivo. Nonostante la maggiore
disponibilità di flussi informativi e conoscenze rispetto anche a pochi anni fa,
mancano dati sicuri sull’occupazione dei lavoratori
stranieri, soprattutto di
quelli irregolari.
In Italia i lavoratori regolari
sono circa 22 milioni, a cui
va aggiunta una quota di
lavoratori irregolari che,
secondo le stime, dovrebbe
essere di circa 5 milioni. I
dati sulla situazione infortunistica più vicini alla
realtà derivano dall’attività
dell’Inail, che “conosce”
circa l’80-85% dei lavoratori regolari. Sulla quota di
irregolari si sa ben poco e
consiste soprattutto in ciò
che emerge sporadicamente
in caso di eventi particolarmente gravi o mortali, che
52
in varie occasioni vengono
alla luce trascinando anche
la conoscenza della condizione del lavoratore coinvolto.
Queste criticità costituiscono evidentemente solo un
punto di partenza per motivare l’acquisizione di ulteriori conoscenze sul fenomeno, notoriamente destinato ad aumentare in futuro, dato il prevedibile incremento nel nostro Paese della manodopera non italiana.
Una valutazione dell’incidenza del fenomeno infortunistico tra i lavoratori migranti è certamente possibile, pur con le approssimazioni citate relative al denominatore, cioè alla popolazione specifica. Ancor più
difficoltoso, per non dire
improbabile, è lo studio dell’incidenza di malattie professionali, che ovviamente
risente della relativa “novità” dell’avvio al lavoro,
dato che la gran parte della
popolazione in oggetto lavora in Italia solo da alcuni
anni.
Il fenomeno delle malattie
professionali fra i lavoratori migranti è certamente
molto complesso e di difficile interpretazione: pertanto
non verrà esaminato in questa sede, dove ci si limiterà
alla presentazione di alcuni
dati sull’andamento infortunistico.
Secondo le stime dell’Inail,
basate soprattutto sui dati
della denuncia nominativa
degli assicurati, la popolazione lavorativa extracomunitaria è pari a circa il
10% di quella complessivamente assicurata all’Istituto e sembra in continuo aumento negli ultimi anni.
Per quanto riguarda la situazione infortunistica della popolazione in oggetto,
rispetto alla totalità delle
denunce per l’intera popola-
zione lavorativa assicurata,
la tabella 4 evidenzia una
diversa tendenza: il trend in
diminuzione per la totalità
dei lavoratori assicurati appare in progressivo e significativo incremento per la
popolazione extracomunitaria, che del resto corrisponde all’aumento della
popolazione assicurata (e in
effetti l’indice di incidenza
appare sostanzialmente stabile negli ultimi tre anni).
È interessante anche il dato
degli infortuni mortali, che
presumibilmente sono assai
più corrispondenti alla
realtà rispetto al complesso
delle denunce, sulle quali
notoriamente può incidere
in misura largamente maggiore il fenomeno della sottodenuncia.
Rispetto al complesso delle
denunce d’infortunio mortale (circa 1300 casi negli ultimi anni, con una lieve tendenza al decremento), i la-
Effetti sulla salute dell’attuale modello di globalizzazione
• Tabella 3 • Distribuzione per Regione degli extracomunitari inseriti nell’Osservatorio nello stesso
periodo degli ultimi 6 anni (Fonte: dati Inail elaborati il 23/3/2006)
Regione
Piemonte
Valle d’Aosta
Lombardia
Trentino Alto Adige
Veneto
Friuli Venezia Giulia
Liguria
Emilia Romagna
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Sardegna
Non attribuiti
Totali
Assunzioni
309.933
16.052
1.122.165
366.514
643.995
124.985
104.383
579.537
386.574
98.352
154.179
431.283
98.627
10.115
127.485
121.189
15.185
39.715
113.348
20.896
865.125
5.749.637
Cessazioni
244.733
13.286
873.035
278.702
531.875
103.867
82.364
472.062
320.985
83.974
126.184
354.970
83.481
8.615
99.908
106.863
13.230
32.196
97.128
17.932
449.244
4.394.634
3 a sessione
28 aprile
Cambi d’azienda
291.933
18.153
1.016.701
255.735
593.389
124.477
99.638
575.436
356.322
91.876
145.118
319.058
90.723
8.753
90.829
101.818
12.867
28.576
87.314
17.948
586.432
4.913.096
Dei circa 960 mila saldi attivi tra assunzioni e cessazioni attribuiti ai singoli territori regionali, approssimativamente
il 70% riguarda le regioni del Nord, il 21% quelle del Centro, il 9% quelle di Sud e Isole. Dati che in qualche modo confermano in parte quelli forniti dal ministero degli Interni, secondo cui la pressione migratoria risulta ripartita approssimativamente per più del 50% al Nord, per quasi il 30% al Centro e per poco meno del 20% nel Sud e nelle Isole.
• Tabella 4 • Infortuni occorsi a lavoratori extracomunitari denunciati all’Inail, in base al sesso
Sesso
2001
2002
2003
2004
uomini
63.388
78.609
92.739
97.531
donne
10.389
14.137
17.108
19.374
Totale
73.777
92.746
109.847
116.905
% donne
14,08
15,24
15,57
16,57
• Tabella 5 • Infortuni denunciati all’Inail in tutti i settori
Totale
2001
2002
2003
2004
industria e servizi
920.649
894.664
880.242
869.522
agricoltura
80.532
73.515
71.379
69.214
conto Stato
22.198
24.476
25.573
27.988
• Tabella 6 • Infortuni mortali in lavoratori extracomunitari
Sesso
2001
2002
uomini
111
113
donne
10
7
Totale
121
120
% donne
8,26
5,83
denunciati all’Inail, in base al sesso
2003
2004
157
156
9
18
166
174
5,42
10,34
53
• Tabella 7 • Extracomunitari in tutti i settori per Regione
Regione
Anno Casi denunciati
Temporanea
2003
8.176
5.116
Piemonte
2004
9.393
5.828
2003
289
174
Valle d’Aosta
2004
342
198
2003
22.923
15.423
Lombardia
2004
24.340
16.457
2003
3.737
2.462
Trentino
Alto Adige
2004
4.206
2.681
2003
21.518
12.591
Veneto
2004
1.983
12.510
2003
5.062
3.182
Friuli
Venezia Giulia
2004
5.042
3.102
2003
2.323
1.395
Liguria
2004
2.584
1.532
2003
21.267
12.373
Emilia Romagna
2004
23.533
13.422
2003
7.857
5.144
Toscana
2004
8.146
5.349
2003
2.694
1.845
Umbria
2004
2.808
1.922
2003
5.283
3.423
Marche
2004
5.244
3.435
2003
3.588
2.187
Lazio
2004
3.825
2.259
2003
1.696
1.171
Abruzzo
2004
1.860
1.239
2003
162
95
Molise
2004
157
118
2003
772
473
Campania
2004
830
510
2003
964
605
Puglia
2004
1.053
650
2003
184
131
Basilicata
2004
196
129
2003
421
277
Calabria
2004
379
253
2003
805
541
Sicilia
2004
846
587
2003
184
128
Sardegna
2004
205
148
2003
109.905
68.736
Italia
2004
116.972
72.329
Permanente
223
227
10
10
683
756
87
112
469
486
159
129
82
81
413
515
270
288
61
82
133
120
187
177
38
62
12
5
53
62
31
33
5
9
21
29
50
37
13
12
3.000
3.232
Morte
18
23
37
36
2
30
19
6
6
3
9
13
22
11
11
3
6
5
6
10
11
4
1
3
2
3
1
1
1
1
2
4
2
1
2
155
160
Totale
5.357
6.078
184
208
16.143
17.249
2.551
2.793
13.090
13.015
3.347
3.237
1.480
1.622
12.799
13.959
5.425
5.648
1.909
2.010
3.561
3.561
2.384
2.447
1.213
1.302
107
123
529
574
639
684
137
139
299
284
595
626
142
162
71.891
75.721
Tra il 2003 e il 2004 le denunce di infortunio sono aumentate quasi ovunque, in proporzione agli indennizzi nella gran
parte delle Regioni, salvo che nel Nordest, nelle Marche e in Calabria. Questi dati sono naturalmente in sintonia con
l’aumento della popolazione interessata.
L’indice di incidenza degli infortuni totali, calcolato sulla base della stima di addetti riportata nella tabella 1, appare stabile in questi anni e comunque è costantemente superiore, in misura significativa e in tutti gli anni, al corrispondente
indice relativo al complesso della popolazione lavorativa.
54
Effetti sulla salute dell’attuale modello di globalizzazione
voratori extracomunitari
contribuiscono con numeri
in progressivo aumento negli ultimi anni, con una percentuale che nei primi anni
2000 era inferiore al 10% e
che si assesta ormai intorno al 14-15% del totale.
Non sorprende che gli
infortuni mortali riguardino prevalentemente il sesso
maschile,
considerando
soprattutto le rispettive
quote di presenza al lavoro
dei due sessi e le diverse
tipologie di inserimento
lavorativo tra uomini e
donne.
Le tabelle 7, 8, 9 e 10 focalizzano l’attenzione su singoli
aspetti, dalla distribuzione
regionale a quella relativa
alla nazionalità di provenienza.
3 a sessione
28 aprile
• Tabella 8 • Extracomunitari: tutti i settori per Paese di nascita (2004)
Paese di nascita Casi denunciati
Temporanea
Permanente
Morte
Totale
Marocco
23.499
14.220
460
21
14.701
Albania
14.803
9.181
480
24
9.685
Romania
10.479
6.276
327
29
6.632
Tunisia
6.522
3.953
157
7
4.117
Jugoslavia
5.435
3.272
190
7
3.469
Senegal
4.661
3.245
137
5
3.387
India
2.687
1.700
93
5
1.798
Pakistan
2.603
1.589
66
-
1.655
Egitto
2.531
1.614
87
3
1.704
Macedonia
2.469
1.558
80
6
1.644
Argentina
2.329
1.501
65
4
1.570
Bangladesh
2.213
1.379
54
1
1.434
Ghana
2.061
1.323
49
1
1.373
Perù
1.807
1.149
51
2
1.202
Algeria
1.691
1.000
42
1
1.043
Nigeria
1.624
1.043
26
1
1.070
Polonia
1.595
940
54
1
995
Altri Paesi
27.963
17.386
814
42
18.242
Totale
116.972
72.329
3.232
160
75.721
Alcuni Paesi rimangono nella stessa posizione “in testa” negli ultimi due anni considerati. È comunque molto interessante notare quanto sia articolata la presenza di nazionalità straniere. Questi dati sono ulteriormente confermati da
quelli acquisiti nell’ambito dell’Indagine sugli infortuni mortali e di elevata gravità che Inail, Ispesl e Regioni-Province
autonome hanno recentemente portato a termine. Sono state raccolte molteplici informazioni e analisi su circa 2500 casi (per i due terzi mortali e per un terzo gravi) occorsi nel nostro Paese tra il 2002 e il 2004.
55
• Tabella 9 • Distribuzione degli infortuni per nazionalità, dal Progetto d’indagine sugli infortuni
mortali (Inail, Ispesl, Regioni e Province autonome)
Mortale
Grave
Totale
Nazionalità
N
%
N
%
N
%
Italia
1.307
88,13
713
81,39
2.020
85,63
Romania
36
2,43
36
4,11
72
3,05
Albania
37
2,49
33
3,77
70
2,97
Marocco
21
1,42
18
2,05
39
1,65
Macedonia
8
0,54
6
0,68
14
0,59
Egitto
2
0,13
10
1,14
12
0,51
Tunisia
6
0,40
5
0,57
11
0,47
Serbia-Montenegro
5
0,34
5
0,57
10
0,42
Ucraina
7
0,47
2
0,23
9
0,38
India
5
0,34
4
0,46
9
0,38
Bosnia-Erzegovina
5
0,34
1
0,11
6
0,25
Croazia
3
0,20
3
0,34
6
0,25
Senegal
3
0,20
3
0,34
6
0,25
Ghana
2
0,13
3
0,34
5
0,21
Perù
3
0,20
2
0,23
5
0,21
Ecuador
2
0,13
3
0,34
5
0,21
Moldova
2
0,13
3
0,34
5
0,21
Algeria
3
0,20
1
0,11
4
0,17
Pakistan
2
0,13
2
0,23
4
0,17
Polonia
2
0,13
2
0,23
4
0,17
Argentina
1
0,07
3
0,34
4
0,17
Germania
1
0,07
3
0,34
4
0,17
Filippine
2
0,13
.
2
0,08
Nigeria
1
0,07
1
0,11
2
0,08
Turchia
1
0,07
1
0,11
2
0,08
Bulgaria
1
0,07
1
0,11
2
0,08
Svizzera
1
0,07
1
0,11
2
0,08
Cile
2
0,13
.
2
0,08
altre cittadinanze con un solo caso
12
0,81
11
1,26
23
0,97
Totale valido
1.483
100
876
100
2.359
100
missing
28
11
39
Totale
1.511
887
2.398
La tabella fornisce un ventaglio evidentemente molto ampio di nazionalità (39, oltre a quella italiana) che conferma una
delle più rilevanti trasformazioni del mondo del lavoro intervenuta negli ultimi due decenni. Conferma inoltre che la
gran parte degli stranieri pervenuti nella casistica sono extracomunitari e che la provenienza largamente più diffusa è
dai Paesi dell’Est europeo.
Queste informazioni possono contribuire alla raccolta di elementi utili per individuare il target preferenziale di possibili iniziative di sostegno e integrazione, fondati sulle specificità dei diversi gruppi etnici coinvolti, che in ultima analisi
dovrebbero essere finalizzati alla prevenzione e alla riduzione degli infortuni più gravi tra i lavoratori stranieri.
56
Effetti sulla salute dell’attuale modello di globalizzazione
• Tabella 10 • Extracomunitari - Tutti gli ambiti per settore di attività economica
Settore di attività
agrindustria
pesca
estrazione mineraria
industria alimentare
industria tessile
industria conciaria
industria del legno
industria della carta
industria del petrolio
industria chimica
industria della gomma
industria delle trasformazioni
industria metallifera
industria meccanica
industria elettrica
industria dei mezzi di trasporto
altre industrie
Totale
industrie manifatturiere
elettricità, gas e acqua
costruzioni
Totale industria
commercio
Anno
Casi denunciati
Temporanea
Permanente
Morte Totale
2003
374
288
20
1
309
2004
344
277
6
-
283
2003
4
3
-
-
3
2004
3
2
1
-
3
2003
157
120
11
3
134
2004
170
141
8
1
150
2003
2.234
1.837
55
4
1.896
2004
2.286
1.882
55
3
1.940
2003
1.648
1.322
58
2
1.382
2004
1.469
1.179
39
1
1.219
2003
1.146
904
28
-
932
2004
962
776
29
3
808
2003
1.556
1.298
65
-
1.363
2004
1.623
1.289
69
7
1.365
2003
759
615
23
2
640
2004
736
597
28
-
625
2003
12
10
-
-
10
2004
16
12
1
1
14
2003
454
375
10
1
386
2004
518
416
14
2
432
2003
1.945
1.648
56
1
1.705
2004
1.974
1.614
60
1
1.675
2003
2.739
2.246
88
5
2.339
2004
2.747
2.282
86
3
2.371
2003
11.171
9.157
319
19
9.495
2004
11.384
9.274
345
14
9.633
2003
3.543
2.872
71
5
2.948
2004
3.659
2.953
81
3
3.037
2003
990
831
18
3
852
2004
1.018
809
20
5
834
2003
1.522
1.243
35
-
1.278
2004
1.658
1.328
30
-
1.358
2003
2.208
1.783
76
3
1.862
2004
2.225
1.806
60
2
1.868
2003
31.927
26.141
902
45
27.088
2004
32.275
26.217
917
45
27.179
2003
73
60
3
-
63
2004
68
50
4
-
54
2003
17.766
13.829
847
43
14.719
2004
19.159
14.940
887
47
15.874
2003
50.301
40.441
1.783
92
42.316
2004
52.019
41.627
1.823
93
43.543
2003
4.221
3.370
117
9
3.496
2004
4.690
3.670
177
1
3.848
3 a sessione
28 aprile
57
• Tabella 10 • Extracomunitari - Tutti gli ambiti per settore di attività economica
alberghi e ristoranti
trasporti
intermediazione finanziaria
attività immobiliari
pubblica amministrazione
istruzione
sanità
servizi pubblici
Totale servizi
Totale industria e servizi
Non determinato
Totale
Totale agricoltura
Totale complessivo
2003
4.486
3.486
97
1
3.584
2004
4.947
3.836
114
3
3.953
2003
7.522
5.790
288
21
6.099
2004
8.626
6.747
356
22
7.125
2003
108
77
5
-
82
2004
121
89
6
-
95
2003
9.183
7.161
247
13
7.421
2004
9.787
7.646
276
13
7.935
2003
428
291
11
-
302
2004
500
351
11
-
362
2003
311
129
1
-
130
2004
375
151
5
-
156
2003
2.006
1.472
40
2
1.514
2004
2.374
1.746
43
2
1.791
2003
1.557
1.207
49
2
1.258
2004
1.661
1.303
63
3
1.369
2003
29.822
22.983
855
48
23.886
2004
33.081
25.539
1.051
44
26.634
2003
80.123
63.424
2.638
140
66.202
2004
85.100
67.166
2.874
137
70.177
2003
24.734
1.586
172
6
1.764
2004
26.763
1.418
160
9
1.587
2003
104.857
65.010
2.810
146
67.966
2004
111.863
68.584
3.034
146
71.764
5.048
3.726
190
9
3.925
5.109
3.745
198
14
3.957
109.905
68.736
3.000
155
71.891
116.972
72.329
3.232
160
75.721
Non sorprende che nella tabella spicchino alcuni settori come le costruzioni (comprese le attività immobiliari), l’industria
dei metalli e, in complesso, le industrie manifatturiere e i trasporti. I dati infortunistici sono in sintonia con quanto è noto
sull’inserimento lavorativo degli extracomunitari, che prevale nell’industria, in particolare nei settori meccanico ed edile,
pur non trascurando vari altri settori, come quello dei servizi (che comprende le attività di assistenza alla persona).
Buona parte dei dati presentati non introduce novità
particolarmente originali e
in parte conferma altre osservazioni. La speranza è
che si possa comunque contribuire da un lato a motivare l’esigenza di maggiori approfondimenti (sarebbe del
tutto opportuno raccordare
58
gli studi e le indagini che in
molte parti d’Italia sono in
corso sull’argomento, magari con uno studio multicentrico), dall’altro ad assumere sempre più iniziative che
favoriscano un inserimento
lavorativo civile e sicuro di
questi lavoratori, tenendo
conto della loro storia, delle
loro esigenze e peculiarità
etniche e culturali e della
necessità conseguente di
adottare azioni “dedicate”
sul piano informativo e formativo.
Tutto ciò a maggior ragione nell’attuale condizione
del mercato del lavoro, che
con la progressiva diffusio-
ne del lavoro flessibile e di
forme di precariato, già
problematiche per il complesso dei lavoratori,
potrebbe prevedibilmente
ripercuotersi ancor più
negativamente sulle fasce
più deboli, a cui certamente
appartengono i lavoratori
stranieri immigrati.
Effetti sulla salute dell’attuale modello di globalizzazione
Un mondo organizzato
può fare a meno
dell’organizzazione nel lavoro?
Cinzia Frascheri
l cambio in una bicicletta non serve per far
avanzare il mezzo, per
farlo andare più o meno
veloce, o per dirigerlo verso
la meta prefissata: ha il
compito di adattare e armonizzare quella che è la pedalata con la rotazione delle
ruote.
Analogo è il compito di una
buona organizzazione e
gestione del lavoro: armonizzare il potenziale rappresentato dalla popolazione
lavorativa con le esigenze e
le regole aziendali, le criticità del mercato, le disposizioni contrattuali e le istanze della committenza.
Come una bicicletta senza
un buon cambio non consente a nessuno di poter affrontare agevolmente una
salita o una discesa, così un
contesto lavorativo senza
un’adeguata organizzazione del lavoro mirata a tutelare e a valorizzare il capitale umano non è in grado
di rendere il lavoro competitivo, di tenere il passo con
lo sviluppo e il progresso,
ma soprattutto con la concorrenza, a maggior ragione se rappresentata a livello mondiale, anziché sul
I
piano locale.
È lunga la tradizione di ricerche in ambito organizzativo e manageriale, a partire dagli studi sulle dinamiche relazionali in ambiente
di lavoro, fino a giungere a
quelli più recenti centrati
sul concetto di clima organizzativo. Il mondo del lavoro e delle aziende italiane
però non ha mai dimostrato
in modo diffuso interesse o
convenienza nell’adoperarsi
a conoscere, e quindi adottare, alcun modello.
Oggi, volendo riconoscere
una definizione equilibrata
e condivisibile di clima organizzativo, lo si dovrebbe
considerare, secondo Gianni Marocci ed Euro Pozzi,
come «un costrutto psicologico che si riferisce a percezioni sviluppate dalle persone nei riguardi del proprio ambiente di lavoro. Il
gruppo è la sede privilegiata del clima. Il clima è contemporaneamente il risultato e il determinante del
comportamento degli individui e dei gruppi all’interno di una struttura».
Come osserva Giuseppe
Varchetta, «sempre più frequentemente i capi respon-
sabili hanno ridotto l’azione
manageriale alla definizione degli obiettivi e al controllo dei risultati, trascurando quasi totalmente,
attraverso una sorta di
delega non richiesta, le differenti operazioni del processo esecutivo. Cresce
nella gerarchia un disinteresse per le modalità elaborate nel conseguire i risultati, con la creazione di uno
iato esperienziale tra chi
definisce cosa si debba fare
e ne controlla i risultati conclusivi e tutti coloro che
quotidianamente operano
lungo le tracce di un’invenzione che non entra in un’esperienza collettiva di successo capace come tale di
creare cultura».
Con la focalizzazione di tutti gli interventi e di tutte le
azioni sulla sola produzione
avulsa dal contesto lavorativo, l’individuo lavoratore
ha sempre ricoperto all’interno dell’azienda (e oggi,
per alcuni aspetti, più che
mai) un ruolo puramente
strumentale. Ma se la forza
lavoro non aveva dignità
nei confronti della direzione
aziendale, la comunità lavorativa viveva una sua dimensione collettiva forte e
coesa. La solidarietà tra i lavoratori era un valore che
permeava, a prescindere,
ogni realtà e contesto lavorativo. Il “fare” lo si apprendeva sul campo, i rapporti
3 a sessione
28 aprile
si costruivano nel quotidiano secondo regole dettate
dalla spontaneità e dall’onore, e l’esperienza e la stima da parte del gruppo si
raggiungevano negli anni.
Il lavoro rappresentava comunque una mera necessità
per vivere e non, come oggi,
una parte significativa e
consistente della propria vita, della propria realizzazione personale, un ambito nel
quale promuovere l’affermazione di sé, il proprio sviluppo, la propria personalità, le proprie ambizioni.
Efficienza
ed efficacia
Con i cambiamenti del tessuto sociale e culturale, delle regole di base di un’economia tradizionale e del sistema mercato, sono venuti
meno i valori profondi sul
piano sociale, e quello che
prima era rappresentato da
un modello a rete di origine
spontanea non ha più trovato le leve di fondo sulle
quali per molti secoli aveva
poggiato le basi. Orfana
quindi di un qualsiasi sistema organizzativo, la gestione del lavoro ha mostrato la
sua più ampia vulnerabilità, colpendo al cuore la comunità lavorativa nel suo
insieme, nel suo vivere collettivo, e mettendo quindi in
crisi la produttività.
59
Se l’organizzazione del
lavoro in un contesto lavorativo potesse basarsi e
riferirsi solo alla gestione
degli aspetti strutturali e
tecnici, potrebbe essere
certa, una volta portati tutti
i processi a eccellenza, di
poter raggiungere la soglia
di uno stato nel quale un
atto produce effetti voluti:
una piena efficienza che,
monitorata e perseguita,
potrebbe mantenersi tale
nel tempo.
L’organizzazione del lavoro
però non può trascurare il
fatto che all’interno del processo lavorativo non c’è solo la componente tecnica,
ma anche l’elemento pulsante: la componente umana, rappresentata dalla popolazione lavorativa nel
suo complesso. Lo stato di
efficienza
raggiungibile
portando i processi tecnici
a eccellenza, dovendo necessariamente comprendere
anche il fattore umano, muta le sue caratteristiche,
perdendo da un lato la certezza di una meccanica riproducibilità degli effetti
voluti, ma acquistando dall’altro la possibilità di poter
giungere a un livello ben
più complesso: l’efficacia,
non uno stato nel quale un
atto produce effetti voluti,
bensì la capacità di produrli. Si può affermare quindi
che il manager è responsabile dell’efficienza, mentre è
corresponsabile dell’efficacia: i processi influenzati
dalla componente umana
sono molto più variabili, dinamici, ma senz’altro potenzialmente più significativi, in quanto portatori di
evoluzione e progresso, crescita e mutamento, a confronto di quelli tecnici, privi
di capacità autonoma di
cambiamento. La corre60
sponsabilità della figura di
vertice prevede pertanto
non un campo di intervento
più ridotto nei confronti di
una gestione tesa all’efficienza, ma una necessaria
valutazione delle risorse
umane presenti e tipiche del
contesto lavorativo di riferimento, e una piena consapevolezza di non poter determinare in maniera autoritaria e vincolante i processi e il raggiungimento degli
effetti preventivati come sul
piano tecnico. In questo modo la corresponsabilità può
agevolare e favorire le dinamiche di sviluppo con azioni mirate a rendere l’organizzazione del lavoro un terreno per alcuni aspetti di
fondamentale concretezza,
per altri di più virtuale consistenza, adeguatamente
fertile per il radicamento di
percorsi, di processi e per il
consolidamento di pratiche
atte a produrre effetti efficaci a durata costante.
La potenzialità data dal fattore umano all’interno dei
processi lavorativi rappresenta un dato oggettivo
innegabile ma, per la complessità intrinseca della sua
gestione, ha bisogno, per
poter esprimere il suo valore, di regole, interventi e
gestioni particolari, rispondenti alle esigenze e alle
caratteristiche di uno specifico contesto lavorativo.
Per giungere a un mero
risultato di efficienza, le
leve sulle quali potere e
dovere agire non potranno
che essere regole, formule,
standard, documenti. In
caso di necessità, dovendo
ricondurre l’agire entro
limiti previsti o imposti, si
potranno adottare delibere,
disposizioni, norme, fino
alle sanzioni. Ma a fronte
del raggiungimento di un
esempio, quando alcuni anni fa per motivi tecnici si è
dovuto cambiare il numero
dei telefoni cellulari eliminando lo zero, il cambiamento è stato radicale, ma
ha comportato un periodo
di adattamento piuttosto limitato: a contribuire in modo sostanziale sono state
sia la spinta individuale (la
necessità di utilizzare lo
strumento), sia il blocco
strutturale che, dopo un
certo tempo, ha impedito di
telefonare a chiunque non
rispettasse le nuove regole
previste. È stato un cambiamento radicale e complessivo, visto il significativo numero di persone coinvolte,
che però non si può annoverare tra i cambiamenti sociali profondi: possiamo
ipotizzare che se domani le
regole dovessero ancora
cambiare, in breve tempo ci
si riadatterebbe senza particolari traumi o resistenze.
La necessità e pertanto la
scelta cosciente e autonoma
dell’utilizzo di uno strumento può risultare determinante nell’accorciare i
tempi di cambiamento. Di
natura diversa, invece, è il
cambiamento rappresentato dall’obbligo di mettersi le
cinture di sicurezza in macchina. Questo cambiamento, anch’esso radicale e
coinvolgente un numero
ampio di persone, non ha
però sortito lo stesso risultato in termini di rispetto e
di tempo come il precedente: le due spinte che hanno
agito nel caso del cellulare
non hanno rappresentato
per la popolazione un’uguale motivazione al cambiaLe spinte
per il cambiamento mento. Solo chi ha colto e
ha fatto proprio il valore
Ogni cambiamento necessi- profondo della disposizione
ta di una o più spinte che lo volta alla tutela della persoportino a determinarsi. Per na ha modificato il suo
livello di efficacia, tenendo
conto prioritariamente del
fattore umano quale componente centrale e determinante dei processi, le leve di
riferimento potranno ritenersi non solo quelle
rispondenti in senso stretto
alla condizione di causa ed
effetto, azione e reazione,
ma soprattutto quelle
rispondenti a logiche, criteri, e modalità basati su condizioni variabili: la motivazione, l’appartenenza, il
senso del dovere, la competenza, la mission, lo spirito
di gruppo, la solidarietà,
ma anche il conflitto, la concorrenza, la paura, l’ansia,
la tensione, la fatica mentale e fisica, l’interesse, il rapporto con la gerarchia e
infine l’emozione. Enzo
Spaltro infatti sostiene che
negli ultimi tempi si sta
assistendo a un lento ma
significativo passaggio dal
predominio della ragione al
rapporto fra emozione e
ragione all’interno dei sistemi organizzativi aziendali.
Nei suoi testi recenti evidenzia come sia in atto una
trasformazione da un
modello cognitivo razionale
verso una nuova concezione
di natura specificamente
emotiva del lavoro e della
formazione organizzativa, e
ritiene che la supremazia
della ragione come modalità privilegiata di comprensione della realtà organizzativa sia la risposta a livello
diffuso dell’attuale malessere nelle organizzazioni
aziendali.
Effetti sulla salute dell’attuale modello di globalizzazione
comportamento, mentre chi
lo ha accolto solo come obbligo lo ha gestito in maniera occasionale o strumentale. Si coglie in questo senso
come, al di là delle caratteristiche più o meno significative e determinanti delle
spinte per il cambiamento,
il fattore umano, la variabile soggettiva e la discrezionalità personale contino in
maniera assoluta in qualsiasi processo di cambiamento culturale.
L’organizzazione del lavoro,
pur essendo costituita da
una struttura basata su
aspetti di natura formale,
da una sua oggettività di
procedimenti e di procedure, ha d’altra parte il suo
cuore pulsante in un’ampia
dimensione basata su
aspetti di natura informale,
frutto di processi, consuetudini e atteggiamenti caratteristici della collettività a
cui il singolo appartiene.
Per Karl Weick gli aspetti
di natura informale «si trovano concretizzati nella
prassi routinaria quotidiana e definiscono lo scenario
di azione degli attori. Sono
essi che determinano le
modalità operative spontanee di un’organizzazione.
Ogni aspetto dell’organizzazione risulta carico di
significati simbolici che
fanno riferimento diretta-
mente al mondo dei valori
profondi, personali, ma
soprattutto collettivi».
Nessun cambiamento culturale dunque può trovare
concreta cittadinanza in
una collettività che non ha
vissuto, partecipato, condiviso, accettato e compreso
la creazione delle spinte e
delle leve del cambiamento.
Gli interventi di cambiamento organizzativo in ambito lavorativo sono uno dei
motivi di maggiore malessere diffuso nelle popolazioni lavorative, anche perché
sul piano fisico e biologico
rappresenta un impiego di
energie sovradimensionato
al normale svolgimento delle proprie attività.
Ma le ragioni profonde di
questo stato, al di là delle
singole variabili e accentuazioni personali, non si collocano tanto nella difficoltà di
dover affrontare il nuovo,
ma principalmente nella
resistenza che viene a crearsi in chi non ha partecipato
al processo di scelta del
cambiamento, non ne ha
condiviso le ragioni e non
ha potuto vivere emotivamente le fasi di avvicinamento alla decisione di
cambiamento. Le fusioni
aziendali, i ridimensionamenti, gli accorpamenti,
oggi purtroppo realtà
costanti di una dimensione
economica di forte crisi iniziata sul finire degli anni
Novanta, hanno comportato un livello di malessere
diffuso nelle realtà aziendali. È un malessere che ha
significativamente oltrepassato il livello del disagio
dovuto al passaggio di
molte situazioni aziendali,
un tempo floride e in crescita, a una dimensione di crisi
e di regresso: oggi è figlio
molto più di un’inadeguata
capacità di gestione dei processi di cambiamento che di
un’oggettiva condizione di
crisi sul livello produttivo
(che comunque non può
essere ignorata).
Ancora oggi nelle nostre
realtà lavorative il principale motivo per cui l’applicazione delle regole in materia
di salute e sicurezza tende a
mancare non è lo scarso
rispetto degli obblighi di
legge previsti in primis a
carico del datore di lavoro,
ma la mancanza del salto
culturale e del cambiamento sociale nella popolazione
lavorativa: spesso non si
avverte l’importanza della
salvaguardia della propria
salute, e sembra persa la
capacità di scandalizzarsi,
di reagire di fronte ai dati
drammatici degli infortuni
e delle morti sul lavoro.
Manca un radicamento
profondo della cultura della
prevenzione e della protezione dei lavoratori in
ambiente di lavoro e dell’importanza della valutazione di tutti i rischi a cui
soggetti attivi in azienda
sono esposti.
Non va infatti dimenticato
o sottovalutato l’insegnamento di Michael Polanyi:
«La prima regola dell’apprendimento prevede che le
persone apprendono quello
che ritengono aver bisogno
di apprendere, non quello
che qualcun altro pensa
debbono apprendere».
3 a sessione
28 aprile
Bibliografia
• G. Marocci, E. Pozzi, “Il
clima organizzativo e la sua
evoluzione”. In: V.Majer e
G.Barocci (a cura di), Il clima organizzativo, Carocci,
Roma, 2003.
• E. Spaltro, P. De Vito Piscicelli, Psicologia per le organizzazioni, Carocci, Roma, 2002.
• G. Varchetta, “Soddisfazione per il lavoro e climi
organizzativi”. In: Sviluppo
& Organizzazione n. 206,
nov. dic. 2004.
• K. Weick, Senso e significato nell’organizzazione, tr.
it. Cortina, Milano, 1997.
61
27
28 aprile
aprile
La sicurezza
in campo alimentare
quarta sessione
Gli aspetti qualitativi del dossier Apicius
per la valutazione del controllo
e della sicurezza alimentare
ro), sia i danni alle aziende e
il conseguente impatto sul
mercato.
Per quanto riguarda l’implemetazione dei sistemi
per la sicurezza alimentare,
questi influiscono sostanzialmente sulla riduzione
monwealth Department of degli episodi tossinfettivi,
Health and Ageing sull’in- determinando un risparmio
troduzione di nuovi pro- sulle prestazioni mediche.
grammi per la sicurezza alimentare in Australia, e una
pubblicazione dell’Oms del Cosa pensano
2003 (Foodborne disease in i consumatori?
Oecd countries. Present state and economic cost) relati- In una recente indagine
va al quadro epidemiologi- commissionata dalla Euroco e all’impatto economico pean Food Safety Authority
delle tossinfezioni alimenta- (Efsa) e dalla Direzione generale della salute e tutela
ri nei Paesi Ocse.
Anche se le stime riportate dei consumatori della Comsono di difficile confronto, missione europea , risulta
in generale i costi delle tos- che i consumatori europei
sinfezioni sono dell’ordine ritengono che gli alimenti
non siano un pericolo per la
di miliardi di euro.
A questi valori si devono salute: è opinione comune,
poi aggiungere sia i costi infatti, che vi sia un generaindiretti (dolore, sofferenza, le rispetto delle normative e
perdita di fiducia da parte che queste siano in grado di
del consumatore verso le garantire la salubrità degli
industrie coinvolte, che alimenti. Solo pochi intervisono più difficilmente quan- stati (meno di 1 su 5) indivitificabili in termini di dena- duano spontaneamente te-
Claudia Dellisanti,
Alberto Baldasseroni
n questo contributo analizziamo gli aspetti relativi all’analisi costi-benefici e l’opinione dei soggetti
interessati, avendo già trattato le prove di efficacia del
programma di sanità pubblica relativo alla sicurezza
alimentare. I quesiti analizzati nel dossier sono quelli
riportati nelle figure.
Il dossier Apicius riporta i
risultati del programma a
livello nazionale, raccolti
dal ministero della Salute,
delle attività di vigilanza e
controllo degli alimenti e
delle bevande nel 2002. I dati forniscono una visione
completa del lavoro svolto
dai servizi delle singole
realtà regionali. L’analisi
costi-efficacia è invece trattata a partire dai risultati di
due documenti: uno studio
del 2001 proposto dal Com-
I
62
mi legati alla sicurezza alimentare. In particolar modo, vengono maggiormente
citate le intossicazioni alimentari (16%), seguite da
agenti chimici, pesticidi e
sostanze tossiche presenti
negli alimenti (14%). Per il
7%, comunque, il cibo non
rappresenta né un rischio
né un problema per la salute. Circa il 30% dei consumatori individua nelle associazioni di categoria, nei
medici e nei ricercatori le
fonti più attendibili in materia di rischio alimentare,
preferendoli alle autorità
pubbliche di controllo
(22%) e ai media (17%). A
loro volta, gli operatori preposti al controllo, come
emerge da uno studio relativo all’opinione sul sistema
Haccp (Hazard Analysis
Critical Control Points) dei
veterinari delle Asl di Umbria, Marche, Toscana e Lazio, riconoscono invece che
non basta che vi sia il rispetto dell’applicazione delle leggi, ma sono concordi
che l’informazione/formazione adeguata sia la strate-
La sicurezza in campo alimentare
gia vincente per l’adozione
di buone pratiche di igiene.
Inoltre, il 60% definisce
l’Haccp utile per la tutela
della salute umana per migliorare la qualità degli alimenti, per il vantaggio economico delle aziende, anche
se credono che ci sia ancora
bisogno di una migliore
preparazione tecnica e di
una maggiore collaborazione fra le strutture pubbliche e private affinché si abbia un miglioramento del
sistema.
Sembra dunque che anche
nell’opinione della maggior
parte dei soggetti interessati l’informazione/formazio-
ne adeguata sia la strategia
vincente per garantire la
salubrità degli alimenti,
purché però vengano coinvolti sia i consumatori che
gli operatori del settore,
facendo sì che la sicurezza
degli alimenti venga percepita come una responsabilità da condividere.
Non-solo-scienza
La metodologia adottata,
che prevede di aggregare
sia informazioni di tipo
scientifico (le prove di efficacia propriamente dette)
sia informazioni di conno-
Formulazione del quesito oggetto di valutazione di efficacia
tazione qualitativa del programma, offre lo spunto per
una considerazione di
carattere più generale.
In sanità pubblica, le decisioni sulle azioni da intraprendere per garantire la
miglior tutela della salute
non possono essere basate
solo su dati derivanti dalla
letteratura scientifica. Se,
per esempio, il problema è
percepito
dall’opinione
pubblica in maniera particolarmente acuta, inevitabilmente sale nella scala
delle priorità d’intervento,
scavalcando la gerarchia disegnata da misure d’impatto in termini di cause di
morte o di malattia. L’analisi condotta sugli aspetti
non propriamente scientifici, ma di contesto, economici, d’opinione, acquista
quindi un’importanza cruciale, indirizzando le scelte
di sanità pubblica che devono essere comunque adottate, non meno della completa
disamina delle evidenze
della letteratura. La possibilità di attingere sia da
banche dati di tipo medico,
sia da banche dati di altro
genere è essenziale. Noi non
siamo riusciti ad avere accesso libero a tutto quanto
avrebbe potuto aiutarci.
Nel panorama italiano quello dell’accesso a banche dati
multidisciplinari rimane un
nodo non risolto, certamente pregiudizievole per chi
voglia cimentarsi con il tema dell’efficacia degli interventi di sanità pubblica.
4 a sessione
28 aprile
Bibliografia
• C. Dellisanti, A. Baldasseroni, “Controllo e sicurezza
alimentare. Interventi per il
controllo e la sicurezza degli alimenti per la prevenzione delle tossinfezioni alimentari: prove di efficacia”.
Bollettino Snop, 2005, 65:
34-36.
• Ministero della Salute,
Vigilanza e controllo degli
alimenti e delle bevande in
Italia, 2002
www.ministerosalute.it/alimenti
• Final Report to the Commonwealth Department of
Health and Ageing, Food
Safety management Systems. Costs, Benefits and
Alternatives. May 2002
www.health.gov.au/internet/wcms/publishing.nsf/co
63
ntent/health-pubhlth-stra- • Risk Issues. Special Euroteg-foodpolicy-pdf-alternati- barometer 238, febbraio
ves.htm/$FILE/alternati- 2006 www.efsa.eu.int/about
ves.pdf
_efsa/communicating_risk/risk_perception/1339/co
• Foodborne Disease in Oecd mm_report_eurobaromeCountries: present state and ter_en2.pdf
economic cost.
Who 2003 http://213.253. • M. Mari et al, “Indagine
134.29/oecd/pdfs/brow- sull’applicazione dei sisteseit/5103151E.PDF
mi di autocontrollo basati
64
sull’Haccp da parte dei veterinari Asl che effettuano il
controllo ufficiale sul sistema e da parte dei titolari degli stabilimenti a bollo Cee”.
In: Webzine Sanità Pubblica
Veterinaria, n. 27, dicembre
2004 www.pg.izs.it/arretrati/numero_27/haccp1.html
by), Evidence-based Health
Policy: problems and possibilities. Oxford University
Press, Victoria, Au, 2003.
• V. Lin, B. Gibson (edited
La sicurezza in campo alimentare
Valutazione e gestione integrata del rischio
nell’agroindustria
Maria Francesca Pandolfini,
Marina Fridel, Oscar Tani
a sicurezza degli alimenti deve essere
garantita attraverso
azioni di prevenzione, eliminazione e mitigazione del
rischio.
Nel comparto agroalimentare la valutazione del
rischio, insieme alla tutela
della salute dei lavoratori e
dell’ambiente, è una condizione irrinunciabile, soprattutto in presenza di consumatori sempre più informati ed esigenti.
Il territorio cesenate è
caratterizzato da un’intensa
produzione primaria nel
settore agricolo, dove coesistono piccole aziende di
tipo familiare, cooperative
di soci e magazzini ortofrutticoli.
Presso il Dipartimento di
sanità pubblica di Cesena, i
Servizi di igiene degli alimenti e nutrizione e di prevenzione e sicurezza degli
ambienti di lavoro hanno
sperimentato un modello
operativo per la valutazione
e la gestione del rischio
nella filiera dell’ortofrutta.
Sulla base di una buona
conoscenza del sistema produttivo locale (152 aziende
in totale), sono stati valuta-
L
65
ti i rischi chimici, fisici e
biologici, ma anche i requisiti strutturali, igienici e
funzionali dell’intero processo produttivo, quindi le
singole fasi di lavoro. È
stata poi realizzata una
check list da fornire a tutte
le aziende come strumento
di lavoro per l’autovalutazione del piano di controllo
alimentare e le misure di
sicurezza adottate per i
lavoratori.
Il progetto ha permesso di
conoscere più a fondo la
complessa organizzazione
di questo settore e di definirne il profilo di rischio
tramite diversi criteri:
entità produttiva e dimensione del mercato servito;
caratteristiche strutturali e
di manutenzione dell’azienda; caratteristiche dei processi e delle tecnologie produttive; piano di autocontrollo; dimensione del fenomeno infortunistico.
Le criticità strutturali rilevate dipendono soprattutto
dall’arretratezza di alcuni
stabilimenti, che non si
sono adeguati pur trovandosi nei pressi del centro
abitato.
Alcuni di questi hanno ces-
sato la propria attività, altri
si sono trasferiti in strutture più adeguate.
In proposito, un importante
strumento di prevenzione si
è dimostrato il controllo
preventivo esercitato dalle
rispettive commissioni durante la fase di valutazione
degli strumenti urbanistici
e dei nuovi insediamenti
produttivi, che ha consentito una prima valutazione
dell’insediamento in termini di compatibilità ambientale. Infine si è realizzato un
controllo riguardo all’autorizzazione all’utilizzo di ammoniaca negli impianti refrigeranti. In generale, si sono riscontrate carenze nelle
procedure di pulizia, sanificazione, disinfestazione e
rintracciabilità dei prodotti,
ma anche nella valutazione
dei rischi per i lavoratori e
nella loro formazione in
proposito. Anche l’andamento degli infortuni conferma di fatto inadeguate
misure organizzative e tecniche, legate anche alla viabilità interna per la circolazione di carrelli elevatori.
Alla fase di controllo è stata
anteposta
un’assistenza
continua e personalizzata
per ogni unità produttiva,
tramite un contatto diretto
in fase di distribuzione della
check list prodotta.
Sinora, il bilancio è decisamente positivo: la combinazione di strumenti diversi
4 a sessione
28 aprile
come l’assistenza, il controllo e la vigilanza ha prodotto
risultati incoraggianti laddove il processo di informazione ha coinvolto tutti i
soggetti responsabili della
produzione. In particolare,
le realtà più piccole hanno
dimostrato una buona
disponibilità all’adeguamento senza ricorrere allo
strumento sanzionatorio.
Le prescrizioni eseguite in
fase di sopralluogo e verifica dei piani di autocontrollo
sono state tutte rispettate.
Va precisato che proprio
nelle piccole realtà produttive si riscontrano le criticità
maggiori, per cui, a nostro
parere, questo aspetto rappresenta un buon indicatore di efficacia dello strumento adottato, che tuttavia dovrà essere ulteriormente sostenuto nel proseguimento del percorso di
valutazione.
L’integrazione fra servizi
diversi del Dipartimento di
sanità pubblica ha permesso di raggiungere anche
importanti risultati in termini di semplificazioni di
procedure, autorizzazioni,
pareri, tali da costituire un
percorso unico per il cittadino, favorendone l’accessibilità al servizio.
65
Cinque enti riuniti
in un progetto sulle intolleranze
alimentari a Benevento
Ersilia Palombi
ella provincia di
Benevento, tra il
2001 e il 2003, la
consapevolezza della necessità di aumentare l’informazione ha portato a realizzare il progetto “Intolleranze
alimentari”. Scopo del progetto, che ha visto coinvolti
diversi enti (Asl, ospedale
Fatebenefratelli, Istituto
alberghiero “Le streghe”,
Provveditorato agli studi e
Associazione italiana celiachia), è stato raggiungere le
fasce di popolazione che
possono venire a contatto
più facilmente con il soggetto con problemi di intolleranza alimentare, specialmente se in età infantile:
insegnanti, ristoratori, allievi della scuola alberghiera.
Il soggetto affetto da questi
disturbi non è difficile da
gestire, purché siano ricordate alcune norme basilari.
Gli insegnanti, infatti, sono
spesso spaventati dalla necessità di assistere il bambino nel corso di merende o
festicciole. Inoltre sono molto confuse le voci fra gli
adulti che si sottopongono
a test più o meno seri e che
poi si ritrovano intolleranti
ai cibi più strani e vari.
N
66
Il coinvolgimento della
scuola alberghiera è stato
fondamentale. In questo
istituto, infatti, studiano
ragazzi che saranno inseriti
nel mondo del lavoro come
cuochi, camerieri e barman.
È fondamentale che essi
sappiano cosa fare se un
cliente con intolleranza alimentare si presenta loro
con richieste particolari.
In una prima fase (anno
scolastico 2001-2002), la
Asl ha collaborato con l’istituto alberghiero per incontrare gli allievi del terzo
anno, informarli sui motivi
che determinano l’insorgere
delle intolleranze e fornire
loro indicazioni utili alla
pratica in cucina. L’istituto
alberghiero, inoltre, ha svolto indagini per saggiare le
conoscenze delle famiglie e
dei ristoratori, somministrando appositi questionari. Il 30 maggio 2002 si è
svolta anche una manifestazione, durante la quale
gli allievi del progetto
hanno preparato un pranzo
esclusivamente per celiaci.
Alla manifestazione hanno
partecipato circa 300 persone, fra celiaci e operatori
sanitari della Asl BN1.
Poi, nell’anno scolastico
2002-2003, nel territorio
della Asl BN1 sono state
raggiunte le scuole: i medici
hanno incontrato 1600 insegnanti, recandosi in 40
scuole materne ed elementari, nell’ambito di un seminario informativo. Quando
possibile, sono stati coinvolti anche gli addetti alle
cucine delle varie refezioni
scolastiche (per un totale di
circa 30 cuochi).
A supporto della campagna
di educazione sanitaria,
sono stati preparati dalla
Asl BN1 e dal Centro servizi amministrativi volantini
e opuscoli informativi, da
distribuire agli insegnanti e
agli allievi della scuola
alberghiera. È stata organizzata anche una conferenza stampa per pubblicizzare il progetto e l’opuscolo.
Alla fine di questo secondo
anno scolastico si è svolto il
II convegno sannita sulla
celiachia, a cui ha partecipato anche l’Università di
Napoli. Di nuovo, gli studenti dell’istituto alberghiero hanno preparato un
menù senza glutine. Questo
secondo incontro, che si è
tenuto il 22 maggio 2003,
ha avuto lo stesso successo
del primo e ha riunito celiaci e diversi operatori sanitari, della scuola e della ristorazione collettiva.
Molto buoni i risultati:
abbiamo avuto notizie sulla
conoscenza del problema
nella popolazione, sono
state raggiunte tutte le
scuole della provincia, è
stata migliorata la preparazione dei cuochi, è stato fornito materiale utile per gli
insegnanti.
Poco sensibili sembrano,
purtroppo, i ristoratori e gli
addetti alle cucine.
Per migliorare l’informazione in ambito professionale, l’istituto alberghiero
di Benevento ha inserito,
per l’anno scolastico 20032004, 20 ore di insegnamento specifiche sulle intolleranze. Per trattare in modo
diffuso l’argomento, queste
ore sono state tenute dagli
stessi medici che hanno
curato il progetto. Si tratta
di una novità importante,
un segnale della buona riuscita del programma, raggiunto grazie alla sensibilità dell’Istituto alberghiero
e di tutti gli insegnanti
coinvolti.
Al momento il programma
continua con le lezioni agli
studenti dell’Istituto alberghiero, tenute dagli insegnanti di scienza dell’alimentazione, e con la festa
annuale per i celiaci, durante la quale vengono sempre
comunicate le ultime novità
sui progressi nella ricerca
sulla celiachia.
La sicurezza in campo alimentare
Le aflatossine: dall’alimentazione animale
alla salute del consumatore
Cinzia Pieroni
e aflatossine (AF)
sono le micotossine
che in assoluto rivestono maggiore interesse
per la salute umana e animale. Le muffe aflatossigene possono svilupparsi e
sintetizzare la tossina in
particolari condizioni climatiche nella gran parte
delle derrate impiegate nell’alimentazione animale. Gli
alimenti a maggior rischio
sono: arachidi, cotone, girasole, soia e mais.
Le AF più spesso riscontrate negli alimenti di origine
vegetale sono le B1, B2, G1,
G2. Quella di maggior interesse per frequenza, entità
di rinvenimento e tossicità è
certamente la B1. L’AFB1
viene introdotta con la dieta
nell’organismo animale,
dove è trasformata in aflatossina M1 (AFM1) ed eliminata con la bile, le urine e
il latte.
L’esposizione umana avviene pertanto con il consumo
di latte e prodotti caseari.
Anche se meno pericolosa
dell’AFB1, la presenza di
AFM1 nel latte desta preoccupazione perché riguarda
un alimento di largo consumo e indispensabile per l’in-
L
fanzia, fase della vita in cui
le difese immunitarie non
hanno raggiunto la massima espressione.
Definite dall’Ue come sostanze indesiderabili, la correlazione tra consumo di cibi contaminati da AF e frequenza di epatocarcinoma
ha indotto la Iarc a classificarle nella classe di massimo rischio.
Da alcuni anni il Servizio
veterinario della Zona territoriale 7 di Ancona effettua
prelievi sugli alimenti destinati agli animali e su prodotti di origine animale, per
la ricerca di sostanze vietate e/o indesiderate.
L’obiettivo è aumentare la
salubrità degli alimenti destinati agli animali produttori di derrate alimentari. I
piani di controllo prevedono anche la ricerca di
AFM1 nel latte crudo e di
AFB1 negli alimenti per
animali. Dopo l’aumento
delle contaminazioni nel
2003, inoltre, si è resa necessaria l’emanazione nelle
Marche del “Piano regionale per il controllo delle aflatossine nei mangimi e nel
latte”, che ha previsto l’intensificazione dei controlli
su tutta la filiera lattiero-casearia.
Sono stati eseguiti prelievi
di latte crudo e mangimi. Il
campionamento rappresenta la prima verifica dei criteri di salubrità, igiene e
qualità di un prodotto alimentare. Per quanto riguarda le AF, la normativa ha
regolamentato le procedure
di campionamento, le tecniche di analisi, e ha istituito i
limiti di tolleranza.
Le analisi mostrano che in
Regione l’aumento delle
positività di AF si è riscontrato nel periodo settembre
2003-marzo 2004 e, nella
Zona 7, si è avuto soprattutto nella granella di mais e
nel latte prodotto da bovine
alimentate con mais nazionale contaminato.
L’andamento climatico del
2003 ha confermato che lo
sviluppo del fungo produttore di AFB1 sulle piante è
favorito da alti valori di
temperatura e umidità. Una
condizione che però non
doveva esentare gli agricoltori dal praticare comunque
l’essiccamento immediato
della granella, portando l’umidità a livelli di sicurezza.
Sembra infatti che la causa
che ha favorito l’insorgenza
delle muffe e la sintesi delle
AF sia stata il mancato o
ridotto essiccamento praticato sul prodotto.
La presenza delle AF è un
problema di filiera: non solo
4 a sessione
28 aprile
i controlli dovrebbero essere sempre rivolti verso tutte
le fasi di produzione, trasformazione e distribuzione
sia dell’alimento zootecnico
che della matrice latte, ma è
fondamentale anche informare e formare tutti gli operatori coinvolti.
Le AF oggi continuano a
essere monitorate: da una
prima valutazione dei dati
2005 risulta che gli esiti
della Zona 7 di Ancona
rientrano nei limiti di legge.
Informazione e formazione
hanno sensibilizzato sempre più gli addetti ai lavori
sulla possibile contaminazione da AFB1 delle partite
di alimenti per animali. Le
aziende di produzione del
latte hanno implementato il
loro sistema di autocontrollo e hanno eseguito una corretta gestione preventiva
del rischio AF.
L’attuazione dei regolamenti comunitari del “pacchetto igiene” in vigore dal
primo gennaio 2006 porterà, se correttamente applicata, un elevato contributo sulla sicurezza in
campo alimentare. In particolare il Regolamento (CE)
183/2005, che stabilisce requisiti per l’igiene dei mangimi, prevede l’obbligo della registrazione delle imprese di produzione primaria e l’estensione alle stesse
di procedure di autocontrollo e rintracciabilità.
67
Indagine sulle abitudini
e sui consumi alimentari
in un gruppo di addetti alle industrie
Vincenzo Calvaresi
li studi epidemiologici dimostrano
che l’incremento di
molte malattie croniche è
correlato agli stili di vita, e
in particolare all’alimentazione. Nell’ambito del progetto “Nutrizione e lavoro”,
il Dipartimento di prevenzione dell’Asur Zona territoriale 13 di Ascoli Piceno
ha condotto un’indagine
sulle abitudini alimentari di
un campione di lavoratori
di aziende provviste di
mensa e sulla qualità nutrizionale dei relativi menù.
Tra ottobre 2003 e marzo
2004 sono stati distribuiti,
durante la pausa pranzo,
832 questionari a risposte
multiple, per raccogliere
informazioni generali riguardo al contesto sociodemografico, attività fisica e
abitudini alimentari, pasto
consumato in mensa.
Il campione esaminato
riflette, nella distribuzione
dei sessi, le percentuali di
maschi e femmine presenti
nelle aziende di riferimento,
con una netta prevalenza
maschile (81,5%). Il 57%
degli intervistati risulta
essere normopeso, mentre il
35% in uno stato di sovrap-
G
68
peso. Gli obesi sono il 6% e
sono soprattutto uomini,
mentre le persone in sottopeso sono solo il 2%,
soprattutto donne. Poco più
della metà degli intervistati
pratica uno sport o attività
fisica.
Per quanto riguarda le abitudini alimentari, ben il
93% degli intervistati consuma la prima colazione,
mentre il 45,5% degli
addetti fa spuntini diurni. I
ritmi lavorativi favoriscono
il consumo di snack veloci,
associati a caffè, bevande
zuccherine ed energizzanti.
Acqua a parte, le bevande
più consumate dagli addetti
alle industrie sono a base di
caffeina o teina, soprattutto
fra i maschi. Il consumo di
bibite dolci gassate, ma
anche di alcolici, cresce
all’aumentare del peso.
Inoltre, il 59% del campione intervistato consuma 1-2
porzioni di frutta e verdura
al giorno, ma solo l’8% ne
consuma almeno cinque.
Passando invece ai pasti in
mensa, il 74% del campione
intervistato mangia in
mensa 5 volte alla settimana e il 47% sceglie un pasto
completo (primo, secondo,
contorno e frutta). Il 43%
non consuma a mensa la
frutta. Le scelte alimentari
sono guidate soprattutto
dai gusti personali e dagli
effetti sulla salute, ma
anche dai messaggi pubblicitari.
Il pranzo dovrebbe apportare circa il 35-40% delle calorie giornaliere. Nel campione analizzato si osserva
un’ampia variabilità tra le
diverse aziende (da 825,1
Kcal a 1230,45 Kcal per pasto) e, in generale, uno squilibrio nell’apporto di proteine rispetto a quello di zuccheri: in media vengono forniti con il solo pranzo 50,3 g
di proteine, quando la quota
giornaliera dovrebbe essere, in base ai Larn, di 62 g
per gli uomini e di 53 g per
le donne. La quota lipidica
del pasto consumato nelle
diverse aziende varia dal
17,54% al 35,52%, mentre
quella consigliata è intorno
al 25%.
È stata analizzata anche la
tipologia di grassi e i risultati mostrano che gli acidi
grassi saturi presenti nel
pasto variano dal 5,13 al
13,53% (la quota di acidi
grassi saturi consigliata
non deve superare il 7-10%
delle calorie totali giornaliere).
I risultati dimostrano la
presenza di situazioni di
malnutrizione nella popolazione attiva del nostro cam-
pione, soprattutto legate
all’apporto eccessivo di proteine e grassi saturi, a
discapito delle componenti
protettive di frutta e verdura. L’analisi dei dati mette
in risalto la necessità di
un’efficace comunicazione
sul rischio nutrizionale
rivolta ai lavoratori delle
industrie, sostenuta da
azioni correttive e di rinforzo motivazionale. Tra le
attività che vorremmo
avviare a breve all’interno
delle mense aziendali ci
sono l’incentivazione del
consumo di frutta e verdura, attraverso interventi di
educazione alimentare ed
eventuale modifica del
sistema di pagamento del
pasto e la proposta alle
aziende di un menù alternativo ispirato alla dieta mediterranea, con un apporto
proteico e lipidico più contenuto e rispondente ai livelli
di nutrienti raccomandati,
attraverso anche una attenzione particolare alle modalità di cottura e all’utilizzo
esclusivo di olio extravergine di oliva.
Gli altri autori di questo
studio sono:
Marilena Capecci,
Manuela Nicolucci,
Paola Puliti,
Benedetta Rosetti,
Susanna Speca
La sicurezza in campo alimentare
Contaminazione da protozoi
nelle vongole del mare Adriatico:
quale rischio per il consumatore?
Annunziata Giangaspero,
Umberto Molino
ra i diversi progetti
di ricerca condotti
dalla sezione di microbiologia, malattie infettive e parassitarie della facoltà di Medicina veterinaria di Teramo, assai recente
e interessante sia dal punto
di vista sanitario che ambientale è lo studio, condotto in collaborazione con l’Istituto zooprofilattico sperimentale dell’Abruzzo e del
Molise, sulla presenza di
Giardia e Cryptosporidium
in campioni di vongole
(Chamelea gallina) raccolte
in prossimità delle foci dei
fiumi più importanti della
provincia di Teramo.
Giardia e Cryptosporidium
sono tra i più comuni protozoi enterici di numerosi animali domestici, selvatici e
dell’uomo. Trasmessi per
via oro-fecale e frequentemente attraverso le acque
contaminate da reflui agricoli e industriali, questi microrganismi colonizzano l’epitelio gastrointestinale causando, soprattutto nei soggetti giovani o immunocompromessi, forme diarroiche
gravi. Entrambi i parassiti
sono oggetto di notevole interesse nel mondo scientifi-
T
co, in considerazione del loro ruolo zoonosico legato alla capacità di alcuni genotipi di essere condivisi dagli
animali e dall’uomo.
I molluschi bivalvi, in
grado di filtrare elevati
volumi di acqua, possono
concentrare un numero elevato di agenti patogeni per
l’uomo e per gli animali e,
tra questi, Giardia e
Cryptosporidium. Forme
infettanti di questi protozoi
sono state segnalate in
diverse zone del mondo,
oltre che in acque potabili,
in fiumi, in laghi, in acque
reflue, anche in diverse specie di molluschi bivalvi (di
acqua dolce e salata).
La ricerca condotta lungo la
costa abruzzese ha permesso non soltanto di evidenziare per la prima volta in
Italia la presenza di Giardia
e di Crypstoporidium nelle
acque del mar Adriatico,
ma anche di rilevare, dal
punto di vista molecolare,
la natura zoonosica dei protozoi isolati.
La presenza di questi parassiti è attribuibile sia all’inquinamento dei fiumi
con reflui urbani, agricoli e
zootecnici (dovuta spesso
all’inefficienza degli impianti di depurazione), sia
alla documentata presenza
lungo le aree costiere di scarichi abusivi. Le caratteristiche fisiche e la dose infettante minima di entrambi i
protozoi rappresentano i
punti cardine del rischio sanitario. Infatti, oltre a resistere in ambiente marino diversi mesi, sono sufficienti
una decina di oocisti di
Cryptosporidium e di Giardia per determinare un’infezione in un soggetto immunocompromesso.
Inoltre non bisogna dimenticare che in alcune regioni
italiane è radicata l’usanza
di consumare i molluschi
bivalvi crudi. Il processo di
depurazione non sempre è
in grado di ridurre la presenza dei parassiti, così
come non è possibile stabilire una sicurezza alimentare
solo andando a valutare la
carica microbica degli enterobatteri, così come previsto dal Decreto legislativo
530/92, proprio perché si è
visto che nelle aree classificate come A (in cui i molluschi pescati possono essere
direttamente immessi sul
mercato senza essere depurati) sono state registrate
concentrazioni elevate di
Cryptosporidium.
Da tutto questo, emerge
anche la necessità di correggere l’attuale normativa
in materia e inserire tra l’e-
4 a sessione
28 aprile
lenco degli organismi da
ricercare anche Giardia e
Cryptosporidium.
Dal punto di vista ambientale, la ricerca condotta in
Abruzzo ha consentito di
confermare la capacità dei
molluschi bivalvi in generale, e di Chamelea gallina in
particolare, quali indicatori
biologici per la valutazione
dello stato sanitario delle acque (contaminazione, oltre
che da metalli, batteri e virus, anche da parassiti), grazie alle loro capacità filtranti e alla loro distribuzione in
prossimità di aree a elevato
impatto ambientale, quali
estuari e foci di fiumi.
69
Libro bianco Ue 2000:
regolamento CE 178/2002 sicurezza alimentare
Cosimo Nicola Pagliarone,
Francesco Latorre
l Libro bianco 2000 sulla
sicurezza alimentare è
un documento programmatico che la Ue ha approntato dopo il calo della fiducia nel consumatore, a causa delle emergenze sanitarie degli ultimi dieci anni
(mucca pazza, diossina,
ogm ecc). Principio ispiratore è la realizzazione di una
politica della sicurezza alimentare coerente e dinamica. Una politica, cioè, che si
basa su un approccio il più
possibile completo, trasparente e integrato da parte di
tutti gli attori della filiera:
dai politici alle istituzioni
scientifiche, dai produttori
agli operatori.
Per l’attuazione e lo sviluppo di questa politica, la Ue
deve utilizzare, potenziandole, tutte le strutture a sua
disposizione: dalle reti di
monitoraggio e sorveglianza ai laboratori e al sistema
rapido di allerta per alimenti e mangimi.
È necessario approfondire
gli studi sulla sicurezza
degli alimenti, tenendo
aggiornata la lista degli
ingredienti consentiti nei
mangimi e quella dei residui (antibiotici, ormoni,
I
70
ogm e fitosanitari). Occorre
poi prevedere l’autorizzazione agli stabilimenti mangimifici, un’etichettatura
completa dei mangimi e un
efficiente sistema rapido di
allerta specifico per i mangimi. Particolare cura va
riservata alla salute e al
benessere degli animali,
con il risanamento degli
allevamenti e la prevenzione di zoonosi ed epizoozie.
Elemento essenziale per la
sicurezza alimentare è l’igiene dei prodotti alimentari. Occorre perciò fissare e
verificare i limiti massimi
di contaminanti in tutta la
filiera alimentare, i criteri di
purezza di varie sostanze
(additivi, aromi, coloranti,
coadiuvanti, edulcoranti) e
la lista delle quantità di sostanze consentite. La politica nutrizionale della Ue deve assicurare la protezione
della salute non solo attraverso la sicurezza alimentare chimica, fisica e biologica, ma anche attraverso
l’assunzione di sostanze nutritive essenziali, con diete
adeguate ed equilibrate,
sviluppando studi sugli alimenti dietetici, sugli integratori alimentari e sugli
alimenti arricchiti. Importanza notevole assumono
anche gli studi sui materiali destinati al contatto con
gli alimenti (strumenti, recipienti, imballaggi).
Per realizzare questa nuova
politica, la Ue ha istituito la
European Food Safety
Authority (Efsa), a cui è stata attribuita la responsabilità dei pareri scientifici. In
caso di emergenza alimentare, il primum movens (Ministero, Regione, Asl) attiva
l’autorità nazionale per la
sicurezza alimentare, poi la
Commissione Ue, infine
l’Efsa. Se non si riesce a eliminare o ridurre il rischio,
la Commissione istituisce
un’unità di crisi a cui partecipa l’Efsa e lo Stato interessato. Questa authority
possiede caratteri di “indipendenza” da condizionamenti politici e industriali,
“trasparenza” di azione ed
“eccellenza scientifica”, cioè
dotazione delle migliori risorse possibili. I pareri dell’Authority sono trasmessi
alla Commissione, al Consiglio e al Parlamento europeo e pubblicati in tempo
reale a operatori e consumatori sul sito web.
Nel Libro bianco 2000 della
Ue vengono presentati importanti principi metodologici, ripresi poi nel Regolamento CE 178/2002, il primo
provvedimento legislativo
nato dal Libro bianco, se-
guito nel 2004 dal cosiddetto “pacchetto igiene”.
Questi principi sono: analisi
e valutazione del rischio
(l’Efsa raccoglie e analizza i
dati, per caratterizzare e
quantificare il rischio), gestione del rischio (funzioni
di legislazione, attuazione e
controllo da parte della
Commissione), comunicazione del rischio (scambio
reciproco di informazioni
tra consumatori, scienziati,
organi di controllo, associazioni di categorie ecc), rintracciabilità (passaggi che
interessano l’alimento lungo tutto il percorso produttivo, fino al consumatore;
decisiva l’etichettatura),
precauzione (possibilità per
uno Stato di limitare o vietare la commercializzazione
di un prodotto, solo per la
difesa di un interesse legittimo, come la protezione
della salute), sussidiarietà
(scambio di buone prassi,
assistenza, condivisioni di
informazioni, cooperazione
tra organismi e istituzioni
per assicurare validi supporti ai pareri dell’Efsa) ed
equivalenza (alimenti e
mangimi importati devono
soddisfare i requisiti igienico-sanitari almeno equivalenti a quelli degli alimenti
e mangimi di propria produzione esportati).
La sicurezza in campo alimentare
Relatori e moderatori del convegno
Edoardo ALTOMARE
ne e sicurezza nei luoghi
di lavoro “G. Pieraccini”,
Azienda sanitaria di
Firenze
Fulvio LONGO
Unità di crisi della Regione Puglia per l’influenza
aviaria
Luigi AMBROSI
Pietro CURZIO
Adriano MANTOVANI
Professore emerito di Medicina del lavoro, Presidente nazionale Simlii
magistrato, componente
del “comitato scientifico”
del Consiglio superiore
della magistratura
Who/Fao Collaborating
Centre for Veterinary Public Health, Dipartimento
di sanità alimentare e
animale, Istituto superiore di sanità
Giorgio ASSENNATO
Professore ordinario di
Igiene industriale, Dipartimento di Medicina interna e Medicina pubblica, Università di Bari,
Direttore generale Arpa
Puglia
Alberto BALDASSERONI
U.O. di Epidemiologia,
Azienda sanitaria di
Firenze
Mauro Antonio BUZZONI
Presidente nazionale
Unpisi
Claudio CALABRESI
Direzione regionale Inail,
Liguria
Vincenzo CALVARESI
Direttore Sian, Asur Zona territoriale 13, Ascoli
Piceno
Susanna CANTONI
Direttore servizio Psal,
Asl città di Milano, Coordinamento tecnico delle
Regioni
Fabio CAPACCI
Unità funzionale prevenzione igiene e sicurezza
nei luoghi di lavoro “G.
Pieraccini”, Azienda
sanitaria di Firenze
Francesco CARNEVALE
Direttore della Unità funzionale prevenzione, igie-
Paolo D’ARGENIO
Direttore dell’ufficio IX,
Prevenzione attiva, della
Direzione generale della
prevenzione sanitaria del
ministero della Salute
Giorgio DI LEONE
Direttore Spesal Ausl BA
5, Coordinamento tecnico
delle Regioni
Luciano MARCHIORI
Direttore Spisal Usl 20,
Verona
Marco MASI
Spesal Ausl BA 3,
Segretario Snop Regione
Puglia
Coordinamento interregionale della prevenzione
nei luoghi di lavoro,
Regione Toscana
Andrea DOTTI
Giuseppe NANO
versità svizzera italiana,
Accademia di architettura, Mendrisio (CH)
Cinzia PIERONI
Servizio veterinario,
Asur Zona 7, Marche
Benedetta ROSETTI
U.O. Igiene della nutrizione, Sian Dipartimento di
prevenzione Asur Zona
13, Ascoli Piceno
Luigi SALIZZATO
Direttore Dipartimento di
prevenzione Asl Cesena
Carlo SMURAGLIA
Professore ordinario di
Diritto del lavoro,
Università di Milano
Dipartimento di sanità
pubblica, Ausl Cesena
Domenico SPINAZZOLA
Professore associato di
Spesal Ausl BAT 1,
Ingegneria, Politecnico di vicepresidente Snop
Milano, Presidente nazionale Aidii, Presidente Ciip Angelo STEFANINI
Ricercatore al Dipartimento di Medicina e saManuela NICOLUCCI
nità pubblica, Università
U.O. Igiene della
di Bologna, vicepresidennutrizione, Sian, Asur
te dell’Osservatorio itaZona territoriale 13,
liano sulla salute globale
Ascoli Piceno
Annunziata GIANGASPERO
Cosimo PAGLIARONE
Domenico TADDEO
Professore ordinario di
Parassitologia e malattie
parassitarie, Facoltà di
Agraria, Università degli
studi di Foggia
Direttore Sian Ausl TA 1
Ersilia PALOMBI
Presidente nazionale
Snop, Direttore U.O. Pissl, Az Asl, Pisa Valdera
Responsabile U.O.S.
Nutrizione, Sian Asl BN 1
Giuliano TAGLIAVENTO
Aldo GRASSELLI
Francesca PANDOLFINI
Segretario nazionale Sivemp, Direttore del Servizio di sanità animale,
Asl Ligure 4
Dipartimento di sanità
pubblica, responsabile
U.O. Prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro, Ausl Cesena
Direttore Spresal Asl 7
Chivasso
Cinzia FRASCHERI
Responsabile nazionale
salute e sicurezza, Cisl
Marina FRIDEL
Domenico LAGRAVINESE
Direttore Dipartimento
di prevenzione Ausl BA
3, Presidente nazionale
Siti
Riccardo PETRELLA
Presidente acquedotto
pugliese, professore di
Ecologia umana all’Uni-
Dirigente sanità pubblica, Servizio salute,
Regione Marche
Massimo VALSECCHI
Direttore del Dipartimento di prevenzione
dell’Ulss 20 di Verona
Alfredo VIOLANTE
Direttore regionale Inail
Puglia
71
Finito di stampare nel mese di aprile 2006
presso la tipografia Graffiti, Pavona (Roma)