DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 3
❖ n.3/4 dicembre 2011
DOLORE
ISSn 1974-448x
AGGIORNAMENTI CLINICI
Organo ufficiale della Associazione Italiana per lo Studio del Dolore
Abstract deadline 15 febbraio 2012
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 4
Associazione Italiana per lo Studio del Dolore
www.aisd.it - E-mail: [email protected]
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 5
ISSn 1974-448x
DOLORE
AGGIORNAMENTI CLINICI
Organo ufficiale della Associazione Italiana per lo Studio del Dolore
Le nuove favole di Esopo
Si può emergere studiando e applicandosi
o affogando chi ti sta intorno
4
Dolore acuto e ferite di guerra
6
L'inventiva femminile nella gestione di una catastrofe 13
Il dolore in emergenza
15
Come si cura il dolore cronico a livello europeo?
16
La Medicina Narrativa: la moderna comunicazione
medico-paziente
18
Come si cura il dolore cronico a livello europeo?
22
La Settimana Europea contro il dolore dal 10 al 14
ottobre: Mal di schiena: una vera epidemia silente
24
Dai Congressi
26
Morti da overdose di analgesici con obbligo
di prescrizione medica negli Stati Uniti
27
Calendario Congressi
29
Associazione Italiana per
lo Studio del Dolore AISD
Via Tacito, 7 - 00193 Roma
Tel. 3396195974
[email protected]
[email protected]
www.aisd.it
Consiglio Direttivo AISD
Presidente
Alessandro Fabrizio Sabato
Past President Giustino Varrassi
Presidente Eletto
Alessandro Fabrizio Sabato
Vicepresidente
Caterina Aurilio
Segretario Stefano Coaccioli
Tesoriere Franco Marinangeli
Consiglieri
Gabriele Finco
Antonio Gatti, Pierangelo Geppetti
Marco Matucci Cerinic, Enrico Polati
Rappresentanti Regionali
Abruzzo: Alba Piroli
asilicata: Pasquale De Negri
Calabria: Giuseppe Caminiti
Campania: Mario Iannotti
Lazio: Massimo Di Carlo
Liguria: Davide Gerboni
Lombardia: Marco Lacerenza
Marche: Alfredo Fogliardi
Piemonte: Rossella Marzi
Puglia: Giuseppe Galati
Sardegna: Antonio Marchi
Sicilia: Letterio Santamaria
Toscana: Roberta Casali
Trentino Alto Adige: Eugenio Perotti
Umbria: Alberto Pasqualucci
Veneto: Francesco Ceccherelli
Direttore Responsabile
Giustino Varrassi
Coordinamento Redazionale
Lorenza Saini
Impaginazione a cura di Osvaldo Saverino
TRiMESTRAlE
Prima Reg. Trib. dell’Aquila n. 335/97
Seconda Reg. Trib. dell’Aquila n. 571 del 18/12/2007
Copia omaggio inviata ai soci.
il trattamento dei dati personali avviene nel rispetto
del D.lgs. 196/03. Per l’informativa completa o per
esercitare i diritti di cui all’art. 7 si può scrivere a
[email protected]
Tutti i diritti riservati.
A causa dei rapidi progressi della scienza medica si
raccomanda sempre una verifica indipendente delle
diagnosi e dei dosaggi farmacologici riportati.
© Cop right 2011
www.congressiaisd.it
◗5◗
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 6
dolore4A
ggiornAmenti
clinici
.
Si può emergere studiando e applicandosi
o affogando chi ti sta intorno
N
ello stagno della foresta un
gruppo di bellissimi e giovani cigni si facevano degli
scherzi, gettando l’uno contro l’altro
spruzzi d’acqua. Era un giorno importante per loro. Avrebbero lasciato gli stagni
del sud per raggiungere i compagni
anziani del nord , con la speranza di
costituire una famiglia, che avrebbero
poi condotto al nord l’anno successivo.
Guardandoli attentamente ci si sarebbe
presto accorti che alcun giovani cigni si
accanivano, oltre che con gli spruzzi,
anche con commenti salaci e con manovre ambigue, cercando o di farli affogare e gettandoli ripetutamente sott’acqua, trascinando i più deboli o a morire
o a non rispondere all’appello del maestro di volo. Altri sbattendo le ali, impedivano ai giovani coetanei di emergere
dall’acqua e quindi, al momento della
chiamata, o rispondevano in modo errato o non riuscivano a rispondere.
Il bellissimo cigno anziano volle mettere
alla prova uno dei giovani cigni e gli chiese di descrivergli che cosa stava succedendo e che cosa significava tutto ciò?
◗6◗
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 7
❖ n.3/4 dicembre 2011
le nuove favole
di esopo
Il giovane cigno non seppe rispondere e
allora l’anziano cigno così parlò: vedi
quei cigni che tentano di far affogare i
coetanei in tutti i modi? sono quelli che
invece di emergere nella vita, portando
pace e serenità, lavorano applicando il
detto “emergere affondando e affogando gli altri è molto più facile e meno faticoso che tentare di emergere applicandosi nello studio e nella scienza in modo
da essere riconosciuto leader per meriti”. Questa scelta facile può talora ingannare il cigno che ha il compito di assegnare l’incarico del viaggio e le istruzioni
di volo, ma il cigno al quale viene assegnata una sede ricca e prestigiosa, ma
con un forte contenzioso, risponderà
con scelte quasi sempre poco idonee,
verrà isolato da tutti gli altri cigni e
lasciato a morire.
Perciò, allievo mio, ricordati che riuscire
a farsi notare a scapito della vita del collega, non solo non è premiante, ma può
portare alla rovina della propria razza.
(SAF)
◗7◗
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 8
dolore4A
ggiornAmenti
clinici
.
Dolore acuto e ferite di guerra
L
a gestione del dolore acuto sui campi
di battaglia e nella fase di transizione
dalle prime cure al rimpatrio nelle
strutture di riabilitazione è tema delicato. Il
numero 9 di Pain Clnical Updates descrive le
procedure elaborate dagli ufficiali medici britannici e statunitensi esperti in terapia del dolore.
Una gestione soddisfacente del dolore acuto da
ferite traumatiche presenta enormi sfide mediche e logistiche. L’articolo descrive l’approccio
utilizzato nelle guerre in Iraq e Afghanistan dalle
forze armate inglesi e americane e dai loro
alleati. L’attuale approccio prevede un’analgesia
tempestiva ed aggressiva e una ben orchestrata sequenza di sistemi di cura sofisticati, integrati e coordinati per garantire una continuità di
assistenza fino alla riabilitazione. La ricerca e la
sperimentazione per potenziare e migliorare il
processo di cura negli scenari di guerra, le
conoscenze e le esperienze accumulate nei
recenti conflitti sono da prendere in considerazione per il loro risvolto civile, in caso di eventi
eccezionali.
Nell’introduzione dell’articolo si descrive come i
militari inglesi trattino il dolore acuto immediatamente dopo il ferimento. Le guerre in Iraq e
Afghanistan, così come altre guerre combattute
da inglesi, americani e dai loro alleati, hanno
sicuramente contibuito alla scienza e pratica
algologica. Nel contesto di operazioni come
l’Operation Enduring Freedom (OEF) e
l’Operation Iraqi Freedom (OIF), l’impiego di
mezzi blindati e il primo soccorso sul campo di
battaglia hanno migliorato la capacità di salvare
feriti che in altre situazioni sarebbero morti. Il
risultato è tale che la sopravvivenza dei militari al
◗8◗
fronte che hanno riportato ferite da trauma, è
arrivata al 90%. Il dolore è poi pressoché sempre presente e la gestione del dolore, acuto e
nella fase di transizione verso altre strutture di
cura e riabilitazione, è diventata una vera e propria sfida ed un’opportunità di miglioramento
delle cure e della gestione del paziente. I medici
militari specialisti nella cura del dolore dei
Ministeri della Difesa Britannico e Statunitense,
del Department of Veterans Affairs
Statunitense – la struttura di cura che assiste i
veterani di guerra – hanno potenziato l’impegno
per approcci efficaci che riducano il dolore acuto
e hanno riconosciuto la necessità di continuare
a seguire la gestione del dolore a lungo termine.
. l’esperienza britannica
I militari feriti devono solitamente provvedere da
soli alle prime cure, e quindi a una prima analgesia. L’analgesia di emergenza prevede 10 mg
intramuscolo di morfina; ogni soldato ha in dotazione due dosi da 10 mg di morfina iniettabile.
Per i militari è importante avere questa dotazione, in quanto è ben nota la potente efficacia
analgesica della morfina. I clinici ben sanno che
la copertura analgesica di 10 mg di morfina i.m.
non è più efficace di 1 g di paracetamolo (acetaminofene), ma a differenza del paracetamolo la
dose può esser ripetuta, se necessario.
Quando le condizioni lo permettono, un medico
dell’unità di combattimento fornisce un protocollo guidato di assistenza, il che può significare
l’uso di più dosi di morfina i.m. La presenza di un
medico offre la possibilità di usare altri farmaci e
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 9
❖ n.3/4 dicembre 2011
h
vie alternative di somministrazione. Le opzioni
attuali sono la via endovena e intraossea per la
somministrazione di altra morfina o di ketamina.
C’è un certo interesse per la via di somministrazione nasale, ma questo sistema è usato per il
paziente pediatrico, di solito con il fentanyl.
L’impiego di paracetamolo endovena è consigliato tempestivamente, quando disponibile .
Talvolta è disponibile il fentanyl citrato orale
transmucosa e questa opzione sembra abbia un
certo grado di efficacia. Non è ancora chiaro
quale sia la dose ottimale, ma le dosi standard
impiegate variano dai 400 agli 800 μg. Questo
utilizzo è off-license e questo può rappresentare
un problema per alcune organizzazioni.
Lo spostamento del ferito dal contesto preospedale all’unità chirurgica avviene secondo le procedure per il trasferimento di qualsiasi paziente
– meglio è preparato il paziente per il trasbordo
e meglio è. Quindi, anche se èpossibile fornire
ulteriore analgesia, il trasporto del ferito sul
fondo di un elicottero militare in volo sopra
l’Afghanistan rappresenta una delle situazioni
più difficili per proter prestare qualsiasi ulteriore
assistenza. L’ideale è che la copertura analgesica sia assicurata prima che inizi il trasferimento.
Nell’ospedale da campo le possibilità di analgesia sono quelle di molti ospedali civili; possono
essere somministratati altri oppioidi, ketamine,
e FANS, se appropriati. Recentemente è stato
incoraggiato l’utilizzo di tecniche di anestesia
regionale, in particolare il blocco continuo dei
nervi periferici, dal momento che molte delle
ferite coinvolgono le estremità. Nonostante le
tecniche di anestesia regionale siano state
descritte per la prima volta 50 anni fa nelle pubblicazioni mediche militari (3,4), solo grazie a
una serie di recenti svluppi si sono rilevate più
utili. Innanzitutto, le sale operatorie degli ospedali da campo, anche se non sono altro che
tende, ora presentano garanzie di igiene tali da
permettere queste tecniche. In secondo luogo,
◗9◗
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 10
dolore4A
ggiornAmenti
clinici
l’introduzione di sistemi di imaging più piccoli e
robusti facilita il successo delle tecniche regionali, in particolare se i cateteri debbano restare
in situ. L’uso della “tradizionale” stimolazione del
nervo esterno è spesso complicato dalla mancanza dell’arto distale a seguito di amputazione.
Vengono anche utilizzate infusioni epidurali, particolarmente utili nel caso di ferite bilaterali all’arto inferiore o addominali. Lo sviluppo di semplici sistemi di infusione, elettronici o elastomeri,
ha inoltre contribuito a far sì che queste tecniche
siano fondamentali per le operazioni di trasferimento dei pazienti.
I sistemi di anestesia controllata dal paziente
(ACC) sono impiegati nell’ospedale da campo.
Benché siano spesso caldeggiate altre combinazioni di anestetici, l’attuale approccio inglese
è quello di usare morfina pura, con 1 mg somministrato ogni 5 minuti. Questo approccio standardizzato è importante perché c’è una metodica turnazione degli operatori sanitari, e la possibilità di confusione viene così minimizzata.
I sistemi ACP attualmente usati sono interamente meccanici e “usa e getta”.
Il rimpatrio dei feriti avviene non appena sono
abbastanza stabili da poter affrontare il trasferimento, con la disponibilità di apparecchiature
per la terapia intensiva per i pazienti in condizio-
◗ 10 ◗
ni critiche. Come per qualsiasi trasferimento, il
segreto è la preparazione. La preparazione è particolarmente importante per la continuità analgesica perché non sarà possibile far fronte a
qualsiasi necessità di farmaco analgesico o tecnica analgesica se non ne è stato previsto l’imbarco prima del viaggio. Quindi è di vitale nza
importaza assicurarsi che l’analgesia sia stata
ottimizzata prima del rimpatrio, ed assicurarsi
che una scorta di analgesici sia a bordo.
Al rientro in patria viene rivisto il piano di trattamento del dolore per ogni singolo caso. i sistemi di anestesia regionale vengono verificati, ricaricati e riposizionati, se necessario. Le prescrizioni mediche vengono ricontrollate (7,8).
C’è poi una prima prescrizione di farmaci per il
trattamento della componente neuropatica del
dolore; di solito i primi farmaci sono antidepressivi triciclici e pregabalin. Questi farmaci
vengono prescritti ogniqualvolta si ritiene che
ci sia un rischio significativo di danno ai nervi,
come nel caso di amputazioni e di estesa perdita di tessuto. La terapia con questi farmaci
può iniziare anche nell’ospedale da campo.
Non si utlizzano solo tecniche farmacologiche.
I fisioterapisti useranno la terapia ‘mirror box’
(9), apparecchi per la TENS e tempestive tecniche riabilitative. Viene poi spiegato al pazien-
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 11
❖ n.3/4 dicembre 2011
te il perché del suo dolore e le verosimili conseguenze delle ferite riportate, e gli si forniscono ragguagli sui farmaci e sulle tecniche utilizzati per il controllo del dolore. Il ricovero del
soldato ferito in strutture militari, dove sono
presenti altri commilitoni feriti è importante
perché i feriti tendono a rivolgersi con più facilità ai propri compagni per supporto e solidarietà che con gli operatori sanitari.
Una volta dimessi dal primo ospedale passano
al centro di riabilitazione, anche se nel caso di
alcune ferite, i pazienti dovranno fare la spola tra
un centro e l’altro. Nel corso della riabilitazione
uno specialista algologo è a disposizione dei
pazienti. Infatti, la maggior parte dei pazienti
tende a ridurrel’assunzione dei farmaci analgesici, preferendo aumentare il controllo e la diminuzione degli effetti collaterali, a discapito dell’analgesia. I pazienti che nell’ospedale di primo ricovero hanno avuto problemi per il controllo del
dolore vengono direttamente prenotati per un
ricovero nella clinica militare del dolore all’interno del centro di riabilitazione, per assicurare che
non ci sia nessuna interruzione nell terapia analgesica. I pazienti possono accedere a questo
reparto anche quando hanno completato il ciclo
di riabilitazione e sono tornati alle cure primarie.
Queste procedure sono il risultato di specifici
tentativi per organizzare l’analgesia attraverso la
catena di evacuazione. In ogni ospedale da
campo un consulente anestesista ha il compito
di gestire il servizio di terapia del dolore e di
essere il primo punto di contatto per le problematiche analgesiche. È affiancato da un infermiere e compie regolari controlli quotidiani per
individuare eventuali problemi. È inoltre responsabile di audit e controlli regolari nell’ospedale
da campo e organizza “pain meeting” settimanali, alla fine dei quali redige un rapporto sui
vari aspetti emersi, positivi e negativi . Anche
il team che si occupa del trasferimento aereo
ha il suo medico algologo di riferimento, cui
spetta il compito di assicurare la componente
analgesica del servizio. Nell’ospedale che presta le prime cure al ferito un team multidisci-
plinare è responsabile di attività simili, inclusi
audit, indagini e formazione. Ll’aspetto formativo non è riservato solo all’operatore sanitario
ma anche al paziente. Il team segnalerà poi i
pazienti che devono essere monitorati nel
corso della fase riabilitativa.
L’impegno clinico è importante, ma gli aspetti
non clinici, di audit, ricerca e formazione e il
modo in cui è organizzato il sistema lo sono probabilmente ancor più, perché forniscono l’evidenza a sviluppi clinici. L’intero processo è
supervisionato dal Military Pain Interest Group
che si incontra ogni tre mesi e relaziona al consulente della difesa per l’anestesiologia. Questo
gruppo è responsabile di una più ampia formazione dei militari (ora i medici militari dedicano
un giorno intero di formazione sulla gestione del
dolore acuto). Il gruppo si occupa anche dei progetti di ricerca e sviluppa strategie cliniche a
vasto raggio, perché si considera il processo
come un continuum, piuttosto che come un tot
numero di aree cliniche distinte.
Ma funziona? Questa è la domanda cruciale, e
certamente è difficile da provare. Sappiamo
sicuramente che più della metà dei militari feriti
ha valutato il proprio dolore come severo al
momento del ferimento, e che i due terzi di esse
ritiene che il controllo del dolore sia stato aiutato dall’analgesia iniziale (10). Sappiamo anche
che la severità del dolore nelle corsie degli ospedali militari del Regno Unito è significativamente
inferiore rispetto a quanto ipotizzato - meno del
10% dei pazienti presenta dolore severo e
moderato rispetto al 20-80% che ci si aspetterebbe (10).
In ogni caso, mentre la fase del dolore acuto è
importante, ciò che conta veramente è il risultato a lungo termine, che noi presumiamo correlato alla fase acuta. Al momento non abbiamo evidenza di una dipendenza da oppiacei tra i nostri
feriti, una recente indagine ha indicato che solo
il 5% degli amputati presenta gravi problemi di
dolore da arto fantasma (10). Questi sono due
risultati incoraggianti, ma non sono prove.
Chiaramente, i risultati a lungo termine sono cor-
◗ 11 ◗
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 12
dolore4A
ggiornAmenti
clinici
relati a una miriade di altre questioni sulle quali
abbiamo uno scarso controllo, ma possiamo
gestire l’analgesia acuta che è probabilmente un
anello importante di una lunga catena.
. la strategia dell’US
department Affairs
national Pain management
Negli Stati Uniti è ampiamente riconosciuto che
le radici storiche dello sviluppo dell’anestesia e
della gestione del dolore sono strettamente correlate agli eventi di guerra e all’esperienza degli
ufficialii medici. Ad esempio, Silas Weir Mitchell,
durante la Guerra Civile identifici alcune forme di
dolore cronico (distrofia del riflesso simpatico,
sindrome dell’arto fantasma). John J. Bonica
impostò un approccio interdisciplinare alla
gestione del dolore, basato su innovazioni sperimentate nel corso della sua esperienza durante la Seconda Guerra Mondiale (11). Dalla fine
del 20° secolo fino al giorno d’oggi, il sistema
sanitario militare ha giocato un ruolo chiave negli
avanzamenti in termini di protocolli, programmi
formativi e ricerca.
Alla fine del 1998, l’ex sottosegretario alla Salute
della VHA (Veterans Health Administration) stabilì che la gestione del dolore è un’alta priorità e
istituì una strategia nazionale. Nell’ottobre 2009
la VHA ha pubblicato ulteriori linee guida per una
strategia che delineasse gli obiettivi chiave, ha
descritto l’infrastruttura responsabile del miglioramento della strategia e ha indicato gli standard
di cura dalla valutazione del dolore al trattamento, al miglioramento della performance e competenza di chi presta le cura (12). L’obiettivo
generale era quello di sviluppare un approccio di
cura del dolore onnicomprensivo, multiculturale,
integrato e a vasto raggio per ridurre dolore e
sofferenza e migliorare la qualità di vita dei veterani che hanno sofferto di dolore acuto e cronico causato da ferite e malattie, incluse le malattie terminali. il VHA utilizza un modello a gradini
◗ 12 ◗
per la cura del dolore che si occupa di trattare la
maggior parte delle condizioni di dolore a livello
di cure primarie, un modello supportato dalla
possibilità di consultazione presso specialisti
algologi, della riabilitazione e di altre specialità.
Per i casi complessi che coinvolgono comorbidità, come disturbi mentali e traumi cerebrali, è
disponibile l’accesso a unterzo livello diagnostico di cure e di riabilitazione.
Uno dei focus principali della strategia è stato
quello di rafforzare il programma di cura del
dolore esistente presso la VHA per i veterani
OEF/OIF dal momento in cui passano alle cure
della VHA. Nel 2007 la VHA promosse una raccolta fondi per l’acquisto di strumentazione
avanzata per la medicina del dolore, per assumere personale e sostenere le spese di formazione.
La cura dei veterani con dolore muscoloscheletrico cronico, non direttamente correlato a una
ferita traumatica, è un altro degli impegni della
VHA (13). Altre importanti iniziative si sono concentrate sulla terapia con oppiacei per i pazienti
che ne hanno bisogno, così come sugli sforzi
una una cura coordinata e integrata che dia la
possibilità ai veterani OEF/OIF di impegnarsi in
programmi di autogestione nella gestione del
dolore. La VHA affianca anche il Dipartimento
della Difesa nello sviluppare linee guida basate
sulll’evidenza della pratica clinica per la gestione
del dolore acuto postoperatorio, del la lombalgia
e della terapia continuativa con oppiacei. Sono
stati sviluppati corsi di formazione a distanza su
temi come l’uso degli oppiacei per il dolore
acuto e cronico, la gestione del dolore cronico
complesso, il dolore e il politrauma.
Il settore della VHA che si occupa di medicina
riabilitativa si occupa di fornire un servizio di cura
ai reduci sia con lesioni cerebrali che con lesioni in altri organi. Nei veterani con politrauma è
sempre presente dolore acuto e cronico. La
VHA ha creato quattro centri di riabilitazioneper
il politrauma e un programma riabilitativo di
transizione per il politrauma a Minneapolis, Palo
Alto, Richmond e Tampa. Esistono anche 22
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 13
❖ n.3/4 dicembre 2011
Regional Polytrauma Network Sites e
Polytrauma Support Clinical Team, di dimensioni
più piccole, in altri 84 sedi per i reduci con ferite meno gravi e per quelli pronti a passare a programmi di cura meno intensi. La continuità nel
programma di cura avviato inizialmente è la
prima preoccupazione, con la prospettiva che
questi piani vengano adattati e affinati man
mano che il paziente è medicalmente stabilizzato e quando il recupero globale e i piani riabilitativi sono stai impostati. Sono stati pubblicati
molti rapporti sull’alta prevalenza e complessità
del dolore dei pazienti in questi scenari (14-16).
Per molti pazienti la presenza di ferite multiple
crea più siti di dolore e un complesso mix di condizioni di dolore nocicettivo e neuropatico, così
come nella cefalea. Questa situazione di complessità è aggravata dalla necessità di continue
procedure mediche e chirurgiche che possono
causare ulteriore dolore. Sel’obiettivo di portare
al massimo livello di successo la guarigione e la
riabilitazione del paziente, la cura ottimale per il
dolore è quella che è globale, integrata, personalizzata e interdisciplinare.
La VHA continuerà ad impegnarsi per migliorare un modello di cura a gradini (17) per affrontare le esigenze di cura dei veterani che rientrano
dalle missioni in Iraq e Afghanistan.
Un appello per la ricerca
Conciliare le necessità di cura del dolore acuto
di militari inservizio e reduci è una sfida che può
offrire opportunità di avanzamento nella gestione del dolore attraverso la sperimentazione di
nuovi approcci terapeutici ed indagini sistematiche, incluso l’impiego di progetti e metodi
osservazionali semisperimentali. Due iniziative
di ricerca sono da segnalare. L’Army Regional
Anesthesia and Pain Management è un programma finanziato dal Congresso per la ricerca
e lo sviluppo di efficaci strategie e per migliorare la cura del dolore nei soldati con lesioni da
ferite di guerra. Il programma è esteso all’US
Army Regional Hospital di Landstuhl, in
Germania, un punto di transito importante per i
feriti che saranno poi trasferiti negli Stati Uniti.
Recentemente, è stato finanziato il Defense and
Veterans Center for Integrative Pain
Management per incoraggiare specificatamente la collaborazione tra Ministero della Difesa e
VHA, inclusa la collaborazioneper la ricerca.
Come si può notare dalla descrizione delle cure
riservate ai soldati britannici, sussistono importanti domande pratiche sull’efficacia a lungo termine delle strategie di gestione del dolore acuto
al fronte, inclusi i diversi approcci usati dai medici inglesi rispetto agli americani. Per esempio,
non è chiaro quali fattori possano essere rilevanti nell’osservare nei soldati inglesi livelli inferiori
rispetto al previsto di dolore da moderato a
severo e da arto fantasma (9,10). È anche poco
chiaro se ci siano differenze di esperienza di
severità di dolore acuto o post-acuto tra soldati
inglesi e americani e se ci siano significative differenze a lungo termine in conseguenze come:
severità del dolore, funzionalità sociale (per
esempio, rientro al lavoro), benessere emotivo e
qualità generale di vita quando i soldati passano
alla condizione di reduci. Probabilmente fattori
come le sottili differenze nell’approccio all’analgesia sul campo di battaglia, differenze nei
tempi di trasferimenti, sforzi riabilitativi e di guarigione, possono essere importanti nel fare la
differenza di risultati.
Negli USA si sta studiando l’efficacia di un’analgesia tempestiva e aggressiva nel migliorare i
risultati a lungo termine. La VHA, con la collaborazione dell’esercito USA ha finanziato il
Regional Anesthesia Military Battelfield Pain
Outcomes Study che segue i soldati sottoposti
ad anestesia regionale e a gestione aggressiva
del dolore sul campo di battagia attraverso le
varie fasi di riabilitazione e guarigione. La VHA
finanzia anche un Centro scientifico focalizzato
sul politrauma e le ferite da esplosione attraverso la Quality Enhancement Research Initiative. Il
Centro Ricerche affianca altri uffici che lavorano
sui programmi di cura presso il VA Central
Office, incluso il Pain Management Office. Tra i
vari progetti, questa iniziativa ha finanziato ricerche per migliorare il trattamento del dolore nel
◗ 13 ◗
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 14
dolore4A
ggiornAmenti
clinici
programma di cura del politrauma e per collaborare con studi sulle lesioni cerebrali da trauma,
sul disturbo da stress post traumatico, e sul
dolore acuto e cronico. Queste e simili collaborazioni saranno importanti per migliorare la cura
dei militari anche a favore di tutti colore che sperimentano dolore acuto nel mondo.
Robert D. Kerns
PhD National Program Director for Pain Management, VA
Central Office, Director, Pain Research, Informatics, Medical
Comorbidities, and Education (PRIME) Center, VA
Connecticut Professor of Psychiatry, Neurology and
Psychology, Yale University West Haven, Connecticut, USA
Traduzione e adattamento da Pain Clinical Updates Vol. XIX,
n. 5, settembre 2011 ©2011 IASP® a cura di Ugo Pàstina.
Lt. Colonel Dominic Aldington
FFPMRCA, RAMC Pain Relief Unit, Churchill Hospital,
Oxford, United Kingdom,
Bibliografia
1 Cohen SP, Brown C, Kurihara C, Plunkett A, Nguyen C,
12. Veterans Health Administration. VHA Directive 2009-
Strassels SA. Diagnoses and factors associated with medi-
053. Pain management. Washington, DC; Department of
cal evacuation and return to duty for service members par-
Veterans Affairs; 2009.
ticipating in Operation Iraqi Freedom or Operation Enduring
13. Haskell SG, Ning Y, Krebs E, Goulet J, Mattocks K, Kerns
Freedom:
RD, Brandt C. The prevalence of painful musculoskeletal
a
prospective
cohort
study.
Lancet
2010;375:301–9.
conditions in female and male Veterans in 7 years after
2. Bandolier. Oxford league table of analgesics in acute pain.
return
Accessed 28 Aug 2011. Available at:
Freedom/Operation Iraqi Freedom. Clin J Pain 2011; Epub
http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/
Jun 14.
acutrev/analgesics/leagtab.
14. Clark ME, Bair MJ, Buckenmaier CC 3rd, Gironda RJ,
3. Scurr CF. Regional block analgesia. J R Army Med Corps
Walker RL. Pain and combat injuries in soldiers returning
from
deployment
in
Operation
Enduring
1946;86:221–5.
from Operations Enduring Freedom and Iraqi Freedom:
4. Robbe. A reliable method of performing the peridural
implications for research and practice. J Rehabil Res Dev
analgesia (P.D.A.). J R Army Med Corps 1946;87:169–72.
2007;44:179–94.
5. Connor DJ, Ralph JK, Aldington DJ. Field hospital analge-
15. Gironda RJ, Clark ME, Massengale JP, Walker RL. Pain
sia. J R Army Med Corps 2009;155:49–56.
among veterans of Operation Enduring Freedom and Iraqi
6. Flutter C, Ruth M, Aldington D. Pain management during
Freedom. Pain Med 2006;7:339–43.
Royal Air Force strategic aeromedical evacuations. J R Army
16. Walker RL, Clark ME, Sanders SH. The “post-deploy-
Med Corps 2009;155:61–3.
ment multi-symptom disorder”: an emerging syndrome in
7. Edwards D, Bowden M, Aldington DJ. Pain management
need of a new treatment paradigm. Psychol Serv
at role 4. J R Army Med Corps 2009;155:58–61.
2010;7:136–47.
8. Devonport L, Edwards D, Edwards C, Aldington DJ,
17. Rosenberger PH, Philip E, Lee A, Kerns RD. VHA natio-
Mahoney PF, Wood PR. Evolution of the role 4 U.K. military
nal pain management strategy: implementation of stepped
pain service. J R Army Med Corps 2010;156:398–401.
pain management. Fed Pract; in press.
Il contenuto dell’articolo si basa su lavoro di ricerca finanziato da un contributo del Department of Veterans Affairs,
della Veterans Health Administration, dell’Office of Research
and Development, dell’Health Services Research and
Development Service (REA 08-266). L’articolo descrive
esclusivamente il pensiero degli autori e non riflette
necessariamente quello del Department of Veterans Affairs
e del Governo statunitense, né del Ministero della Difesa
britannico.
9.
Ramachandran
VS,
Rogers-Ramachandran
DC.
Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors. Proc
R Soc Lond 1996;263:377–86.
10. Aldington DJ, McQuay HJ, Moore RA. End-to-end military pain management. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci
2011;366:268–75.
11. Meldrum ML. A capsule history of pain management.
JAMA 2003:290;2470–5.
◗ 14 ◗
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 15
❖ n.3/4 dicembre 2011
L’attacco a Pearl Harbor del 7 dicembre 1941
.
L'inventiva femminile nella gestione
di una catastrofe
N
el 1991, in occasione del cinquantennale dell’attacco di Pearl Harbor
(7 dicembre 1941), la Professoressa
Joellen Hawkins, della William F. Connel School
of Nursing, Boston University, pubblicava un articolo sul ruolo chiave dell’infermiera Grace Lally
(1897-1983) nel far fronte, anche grazie a doti di
improvvisazione, alla cura dei civili e dei soldati –
fossero essi più o meno gravemente feriti, o
moribondi (1).
La USS Solace era l’unica nave ospedale presente nella baia e la Lally era a capo di uno staff di
12 infermiere. Certamente, all’epoca dei fatti, le
Hawaii erano considerate come zona sicura dai
militari statunitensi, ed in generale l’America era
ancora poco propensa ad ammettere di essere
coinvolta in una guerra che appariva a molti
come una questione soprattutto europea (2).
Soprattutto non si pensava di poter essere colpiti “in casa”, vista la distanza dei principali fronti di guerra. Non stupisce quindi che il personale medico ed infermieristico in carica, rispetto
alla numerosità della popolazione civile e militare di stanza nelle isole del Pacifico, fosse (con il
senno del poi) carente.
Una classica differenza fra una situazione di
emergenza “ordinaria” ed una catastrofe è che
quest’ultima è caratterizzata da uno sbilanciamento fra necessità impellenti e risorse disponibili e/o velocemente allocabili. In emergenza, in
genere, un intero staff accudisce una o più vittime, mentre in un disastro pochi soccorritori
devono gestirne un numero ingente, soverchiante la possibilità di intervenire contemporaneamente o in veloce sequenza su tutti i pazienti coinvolti. E quello che accadde a Pearl Harbor
in seguito all’attacco giapponese è sicuramente
classificabile – da un punto di vista medico –
come disastro (3). In una tale circostanza, è
necessario effettuare il triage, ovvero la determinazione delle priorità di trattamento basate sulle
condizioni delle vittime.
Alcuni dei cardini caratterizzanti il triage in medicina furono stabiliti da Dominique J. Larrey,
capo-chirurgo militare durante le guerre napoleoniche, e poi ulteriormente affinati durante la
Prima Guerra Mondiale.
Prima del 1942, il sistema di reclutamento delle
infermiere di guerra era attuato dalla Croce
Rossa, con un addestramento disgiunto da
quello prettamente militare, in un tipico “set”
che prevedeva da una parte la linea del fronte,
dall’altra gli ospedali da campo posizionati in
zona riparata.
Poco o nulla si era investigato sugli aspetti medico-logistici di un attacco a sorpresa in un insediamento urbano, o comunque non classificato
come teatro di battaglia a schieramenti contrap-
Fig. 1: Immagine originale ripresa da un caccia giapponese
durante il bombardamento di Pearl Harbor (da Wikipedia:
http://en.wikipedia.org/wiki/Attack_on_Pearl_Harbor )
◗ 15 ◗
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 16
dolore4A
ggiornAmenti
clinici
Fig. 2: Rappresentazione della massa di soldati feriti che riuscivano a camminare fino allo Hickam Field Station Hospital nella
speranza di essere curati (dal film “Pearl Harbor” diretto da
Michael Bay, 2001)
posti. Oltre allo staff sulla nave, solo due infermiere erano di turno presso lo Hickam Field
Station Hospital sulla terraferma, per un totale di
circa 82 dislocate nell’intero arcipelago. Quali
furono quindi le difficoltà assolutamente pecu-
liari del soccorso? Innanzitutto, la maggior parte
delle vittime furono militari, i quali tentarono di
automedicarsi applicandosi lacci emostatici di
fortuna. Da alcune cronache di veterani (4) si
evince che una gran parte di feriti riuscì a “trascinarsi”, a ondate successive, presso l’ospedale
di terra, dove tuttavia era impossibile sia farli
entrare che curarli tutti.
Le infermiere coordinate dalla Lally, ebbero il
compito di stabilire autonomamente quali
pazienti fossero salvabili e quali no (5). Non esistendo un sistema di tagging, si racconta che il
modo più efficace per “marcare” tutti i pazienti
onde attribuire priorità di trattamento fu l’utilizzo
del rossetto: coloro che erano segnati in rosso
sulla fronte erano destinati ad un tentativo di
cura chirurgica, gli altri invece ricevevano una
dose di morfina.
Questo fece sì che le infermiere di guerra fossero da allora considerate strategiche (e da allora
reclutate dai militari e non più dalla Croce
Rossa), venendo anche mitizzate in diversi film
negli anni ‘40 (6).
Fabrizio La Mura
Fig. 3: Il “lipstick triage”. Nella rappresentazione cinematografica, coloro sulla cui fronte veniva scritto “M” avrebbero solo ricevuto una dose di morfina e nessun altro trattamento (dal film
“Pearl Harbor” diretto da Michael Bay, 2001)
Bibliografia
in quegli anni. Vedi: http://www.news-press.com/arti-
1. Hawkins JW, Matthews I. Tugboat Annie: nursing hero of
cle/20071206/NEWS01/312060001/Nurse-Pearl-Harbor-
Pearl Harbor – Grace Lally (1897-1983). Image – the Journal
recounts-peril (ultimo accesso effettuato: 13 novembre
of Nursing Scholarship, 1991; Fall; 23(3), 183-185.
2011).
2. Fitzpatrik JJ. Annual Review of Nursing Research 1997;
5. Larson R et al (2004). Emergency Response for
15, 227.
Homeland Security: lessons learned and the need for analy-
3. de Boer J. Order in chaos: modelling medical manage-
sis – CREATE Report under FEMA Grant EMW-2004-GR-
ment in disasters. European Journal of Emergency
0112. University of Southern California, Los Angeles. Vedi:
Medicine, 1999; Jun; 6(2), 141-148.
http://create.usc.edu/research/50756.pdf (ultimo accesso
4. Racconto di Monica Benning, Infermiera Militare in servi-
effettuato: 13 novembre 2011).
zio all’Hickam Field Station Hospital il 7 dicembre 1941 e
6. Kalisch P, Kalisch B. When Nurses where national
ragazza-immagine del poster “Uncle Sam Needs Nurses”
Heroines: Images of Nurses in American Film, 1942-1945.
nell’ambito del programma di reclutamento attivo
Nursing Forum 2007; 20(1); 14-61.
◗ 16 ◗
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 17
❖ n.3/4 dicembre 2011
.
Il dolore in emergenza
N
on esistono linee guida specifiche
per il trattamento del dolore in emergenza, che sembra non essere considerato come prioritario. Non si pone attenzione al fatto che un paziente senza dolore è un
paziente sicuramente più gestibile e che l’assenza di dolore non rappresenta un ostacolo nell’iter
diagnostico-terapeutico ma, al contrario, un valido elemento sinergico, come può avvenire
nella stabilizzazione di fratture e nella
gestione di ferite e
traumi aperti.
Di questo problema
se ne è discusso al
recente Congresso
Nazionale SIAARTI di
Torino. Come ha spiegato Roberto Balagna,
responsabile
dell’Elisoccorso 118 di
Asti, nei protocolli indicati da acronimi che
indicano la sequenza
degli atti medici attuati
(A, B, C, D, E), il sollievo dal dolore è stato
posto sotto la lettera D,
che significa Disability,
a indicare un secondo
livello di intervento di
questo aspetto. Il trattamento, anche in
situazioni extraospedaliere difficili, deve basarsi sul rilevamento
dell’intensità del dolore, in maniera tale da
guidare il successivo trattamento in modo
rapido ed efficace. L’obiettivo più urgente, a
livello locale e nazionale, è quindi la presentazione di una cartella e di un database di rilevamento, già operativo in alcune regioni italiane, sull’utilizzo degli oppiacei nell'emergenza extraospedaliera. I punti deboli sui quali concentrare gli
sforzi delle società scientifiche e delle strutture
del 118 sono stati individuati nella mancanza di
linee guida nelle emergenze extraospedaliere, di
formazione rivolta sia al personale medico sia al
personale paramedico; di considerazione del
dolore come priorità, segno
vitale da misurare e trattare
precocemente.
I farmaci più frequentemente utilizzati nel dolore
severo sono, tra gli
oppiacei, la morfina e il
fentanyl, mentre tra i
FANS (da evitare in caso
di sanguinamenti massivi) si distinguono il
ketorolac e il paracetamolo (quest’ultimo
recentemente disponibile anche in confezioni per via endovenosa in plastica, particolarmente pratiche in situazioni
ambientali difficili).
In fase di studio è
l’utilizzo della ketamina nella gestione del dolore in emergenza; dati preliminari mostrano risultati incoraggianti. La via di somministrazione preferenziale rimane la via
iniettiva (intramuscolo e endoveno-
◗ 17 ◗
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 18
dolore4A
ggiornAmenti
clinici
sa). In continuo aumento è l’utilizzo delle vie
transmucosale e intranasale degli oppiacei e, in
situazioni particolarmente difficili, in cui risulti
poco agibile il reperimento di un accesso venoso, la via intraossea rimane la soluzione più adeguata ed efficace nella somministrazione di farmaci. Il futuro della gestione del dolore nelle
emergenze extraospedaliere sembra essere
rappresentato dall’esecuzione dell’anestesia
locoregionale (blocchi nervi periferici, plessiche
etc), con l’ausilio di diagnostica non invasiva,
come gli ecografi portatili presenti su alcuni elicotteri di soccorso.
. il trattamento
del dolore in Pronto
Soccorso
Fabio De Iaco, responsabile del Pronto Soccorso
di Imperia, ha presentato la sua esperienza nel
trattamento del dolore acuto in emergenza spiegando come l’oppiofobia è ingiustificata in termini di appropriatezza, di efficacia e di rischio,
poiché la tanto temuta depressione respiratoria
imputata a tali farmaci è in realtà facilmente controllabile attraverso la giusta titrazione dell’oppiaceo e dall’utilizzo, quando appropriato, dell’antidoto. La SIMEU, società Italiana medicina delle
emergenze e urgenze, ha svolto nel 2009 un’indagine in 49 presidi di Pronto Soccorso. Il rapporto ricavato dal numero di fiale di
oppiaceo/numero di accessi mostra un livello
decisamente insufficiente di utilizzo dell’oppiaceo: solo l'1.6% (0.7 fl su 100 accessi su un totale di 2452505 accessi totali). Solo il 5% dei medici di Pronto Soccorso mostra un comportamento virtuoso per l’utilizzo di oppiacei e quindi del
trattamento del dolore in emergenza/urgenza.
Sussistono barriere culturali dure da abbattere
tra i medici, ma anche tra i pazienti. Il trattamento del dolore potrebbe essere facilitato con il
semplice impiego di un Triage in PS che prenda
in considerazione anche questo aspetto, che utilizzi semplici scale per il rilevamento dell’intensi-
◗ 18 ◗
tà, come la scala verbale numerica a 11-punti, da
0-10. Infatti, misurare il dolore equivale a trattare
bene e rapidamente la sofferenza dei pazienti
che arrivano in PS.
Restano aperti dei problemi su cui le società
scientifiche di settore dovranno confrontarsi per
risolverli: l’impiego degli oppiacei nel bambino,
un impiego sicuro ed efficace sia utilizzando la
morfina per via inettiva, sia utilizzando vie di
somministrazione alternative quali la endonasale e la sublinguale (fentanyl, impiego off labeling), con grande tollerabilità e compliance da
parte del piccolo paziente; l’impiego degli oppiacei nell’anziano, preferendo in questo caso la via
sublinguale, riducendo i rischi che comporta la
somministrazione di un FANS; la sicurezza e affidabilità degli oppiacei nella gestione del dolore
procedurale (sedazione per riduzione di frattura,
sutura ferite e procedure diagnostico-terapeutiche di urgenza); la continuità assistenziale attuabile con la pronta e preferenziale comunicazione
del PS con l’ambulatorio di Terapia del Dolore,
indirizzando il paziente con dolore alla dimissione dal PS verso una gestione e presa in carico
continuata nel tempo e non lasciandolo abbandonato a se stesso.
. raccomandazioni
per l’elaborazione di
linee guida per il dolore
in emergenza
Gennaro Savoia, Responsabile SIAARTI del
gruppo di studio del dolore in emergenza ha
presentato in dodici punti le principali raccomandazioni incluse nelle linee guida intersocietarie (SIAARTI, SIARED, IRC, SICUT, SIMEU,
SIS 118) di prossima pubblicazione:
1. Adozione di protocolli;
2. Identificazione delle red flag: primo approccio al paziente con dolore con anamnesi ed
esame obiettivo in grado di escludere red
flag quali cefalea, low back pain, sindromi
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 19
❖ n.3/4 dicembre 2011
depressive e intenzioni suicidarie, tendenza
all’addiction, seguendo in tal caso le linee
guida più recenti ed appropriate per la
determinata condizione clinica;
3. Approccio al dolore intrattabile: non responsivo cioè alla somministrazione di oppiacei;
4. Corretta titolazione degli oppiacei forti;
5. Tecniche locoregionali elementari;
6. Conoscenza delle complicanze legate alle
tecniche invasive;
7. Corretto approccio alle emergenze nei pazienti terminali inseriti o meno nella rete di continuità assistenziale;
8. Obiettivi da valorizzare nel trauma: misura del
dolore nelle schede di triage, diagnostica del
dolore nella valutazione secondaria individuazione precoce dei pazienti predisposti allo sviluppo di dolore cronico o neuropatico;
9. Inserire i codici rossi delle complicanze perioperatorie legate al trattamento del dolore
postoperatorio: interconnessione tra MET e
Acute Pain Service, nel trattamento delle
emergenze intraospedaliere;
10.Gestione delle richieste effettuate dai reparti
medici;
11.Gestione del dolore intrattabile: adottare
protocolli finalizzazi al trattamento del dolore intrattabile durante tutto il percorso delle
emergenze;
12.Scelte di fine vita ed avvio dei percorsi di
cure palliative: analgosedazione terminale.
I primi rilevatori diventano gli infermieri e i
medici di guardia, che devono valutare il dolore e impostare rapidamente e secondo protocolli standard una terapia del dolore sin dai
primi momenti del percorso ospedaliero ed
extraospedaliero. Solo in caso di dolore intrattabile ci si rivolgerà allo specialista Algologo, il
quale deve essere in grado di impostare una
adeguata terapia con i device e i farmaci specifici, dando, in più, indicazioni al personale di
reparto in merito al monitoraggio. Così si sviluppa e cresce il progetto di un vero e proprio
Acute Pain Service. È inoltre necessario raccordarsi con l’ambulatorio di terapia del dolore, per garantire la prosecuzione e l’integrazione dei trattamenti con il risultato di un miglioramento netto della qualità di vita dei pazienti
a prescindere dalla prognosi.
Chiara Angeletti
4
Il nome del professor Mario Tiengo nel Pantheon della città
di Milano
Il 2 novembre 2011 il nome del professor Mario Tiengo sarà iscritto, insieme al nome di altri
12 cittadini milanesi, nel Pantheon del Cimitero Monumentale di Milano.
Il professor Tiengo è a tutti gli effetti un pioniere della medicina del dolore: nel 1983 fondò
la prima Cattedra universitaria di fisiopatologia e terapia del dolore, presso l’Università degli
Studi di Milano, dove dal 1967 era direttore della Cattedra di anestesia. Nel corso della sua
intensa attività professionale e scientifica si è prodigato nel realizzare iniziative di alto livello
sia per la formazione dei medici che a favore dei pazienti, non solo come fondatore e
Presidente dell’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore, ma anche come promotore di
iniziative molto radicate nel territorio milanese. Nel 1993 è stato insignito dell'Honorary
Membership dalla International Association for the Study of Pain, uno dei massimi riconoscimenti nell’ambito della medicina del dolore.
È stato tra i soci fondatori della Fondazione Paolo Procacci.
http://sites.google.com/site/goodeveningdoctor/home/mario-tiengo è il sito dedicato al professor Mario Tiengo
◗ 19 ◗
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 20
dolore4A
ggiornAmenti
clinici
.
La Medicina Narrativa: la moderna
comunicazione medico-paziente
l rapporto fra Medico e Paziente costituisce, qualifica e rappresenta uno dei
momenti più alti nella comunicazione
umana. Fin dai tempi della Medicina
Ippocratica, l’atto comunicativo fra colui che soffre ed il proprio curante è parte fondamentale
non solo dell’operato del Medico e del risultato
terapeutico, ma concretizza e disegna il
momento etico più significante dell’intera storia
clinica di un malato (vedi in Il mestiere di medico di G. Cosmacini, Raffaello Cortina Editore,
2000 e in Filosofia della Medicina a cura di G.
Federspil et al., Raffaello Cortina Editore, 2008).
Nella Medicina moderna, dove la
Complessità è l’ambito all’interno
del quale si realizza l’alleanza fra
Medico e Paziente, la capacità di
comunicare si leva a rappresentare una vera e propria metodologia
operativa che si compendia nella
Medicina Narrativa, a sua volta
esito e cifra delle Medical
Humanities (vedi in Medical
humanities e medicina narrativa
di L. Zannini, Raffaello Cortina
Editore, 2008).
La comunicazione rappresenta
l’insieme dei processi psicologici e fisici attraverso i quali il comportamento e la capacità di
comunicare di un individuo influiscono su quelli
di un altro. In questo ambito, il contenuto della
comunicazione è dato dai messaggi e dalle
informazioni, il modo nel quale due persone si
mettono in rapporto fra di loro rappresenta la
relazione comunicativa, i mezzi con i quali comunichiamo – infine – sono sostanzialmente due (e
avvengono simultaneamente) dal momento che
I
◗ 20 ◗
mentre si parla (comunicazione verbale) nello
stesso tempo si comunica anche con il corpo
(comunicazione non-verbale). La comunicazione
terapeutica inoltre, pone le sue basi sul fatto che
la presenza di una malattia rappresenta per un
individuo un’esperienza totale ed allo stesso
tempo totalizzante ed affatto individuale – e ciò
ha il potenziale significato di un cambiamento
sostanziale rispetto al precedente modo di essere: il cambiamento poi, si pone in rapporto con
il senso che ciascuno di noi attribuisce alla vita,
alla sopravvivenza, alla sofferenza, alla morte – e
già questo è un processo terapeutico di per sé.
In modo pragmatico si può allora affermare che il modo più efficace di avvicinarsi al Malato sia
quello di accoglierne l’ansia,
rispondendo a questa con
l’ascolto – un ascolto che deve
essere non solamente aperto (e
magari passivo) ma soprattutto
attivo e partecipato.
Anche nella formazione del
Medico sono ormai ben chiare
due tematiche che possono
essere riassunte nelle seguenti:
● saper capire e saper spiegare
(cosa dire al Paziente),
● saper ascoltare e saper comprendere (come
parlare con il Paziente).
In questa direzione va il D.M. del 1966 che recita: ”… la formazione deve caratterizzarsi per un
approccio olistico ai problemi di salute della persona sana o malata, anche in relazione all’ambiente sociale, fisico, culturale che la circonda”.
Dunque, nel core curriculum della formazione
medica appaiono ben definiti gli ambiti nei quali
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 21
❖ n.3/4 dicembre 2011
si deve muovere il Medico e le competenze che
devono informarne l’esercizio professionale:
a) sapere riconoscere e regolare i processi
cognitivi ed emozionali associati alle reazioni alla
malattia, allo stress, al dolore;
b) sviluppare un’adeguata consapevolezza delle
implicazioni emotive e motivazionali che sottendono la scelta della professione medica e
saperle valorizzare nella relazione clinica;
c) saper comunicare con efficacia e con chiarezza con i pazienti e con i familiari, sia nella
fase diagnostica, sia in quella della comunicazione della diagnosi, con particolare riguardo
alle malattie gravi ed invalidanti, con riferimento anche alle dimensioni sociali e culturali di
genere.
L’esergo di questo editoriale comprendeva la
Complessità – intesa come l’ambito all’interno
del quale si realizza l’alleanza fra Medico e
Paziente – all’interno della quale la capacità di
comunicare si leva a rappresentare una vera e
propria metodologia operativa che si compendia nella Medicina Narrativa, a sua volta esito e
cifra delle Medical Humanities. Alla fine degli
anni ’60 von Bertalanffy definiva un Sistema
Complesso in termini di un “livello di organizzazione formato da parti diverse che cooperano
per formare un’entità organizzativa con funzioni
specifiche – funzioni che non possono essere
svolte dalle singole parti in modo autonomo”
(vedi in La sfida della complessità a cura di G.
Bocchi e M. Ceruti, Bruno Mondadori, 2007; in
La teoria della complessità di R. Benkirane,
Bollati Boringhieri, 2007; in La logica della complessità di V. DeAngelis, Bruno Mondadori,
1996; in Teoria della Complessità di Morin e
Prigogine – quale opera prima).
In questo ambito possiamo oggi affermare che
la Medicina moderna trova nell’approccio olistico alla complessità il metodo riconosciuto come
il più efficace ed il più efficiente – non solamente per una medicina centrata sul Paziente, ma
anche per un migliore servizio al singolo ed alla
collettività (Coaccioli S. Medicine of Complexity:
the Modern Internal Medicine Clin Ter 2010:
161(1):9-11 – dove si afferma che: Complexity
bears its methodological and doctrinal contribution to the general health and medical assistance
management, as well as to the clinical context
and medical training. The science of complexity
has suggested as alternative model in which the
disease as well as the patient’s general wellbeing are the result of a complex interaction between various elements of the entire system,
dynamic and unique, of the individual).
Per tornare alla comunicazione fra Medico e
Paziente, il primo contributo tanto dottrinale
quanto pragmatico viene alla metà degli anni ’70
(vedi in Medico Paziente e Malattia di M. Balint,
Feltrinelli, 1990) quando Balint pone le basi per
una Medicina centrata sul Paziente: “il Medico,
se da un lato è portato ad avere interessi sempre più specifici, è chiamato – nell’interesse
stesso del paziente – a non perderne di vista
l’unità psicosomatica … la quale, se in alcune
forme morbose assume la prevalenza nel quadro clinico, in ogni caso fa sentire il suo peso
come modo di reagire del paziente alla situazione di malattia con tutta la sua personalità”. La
problematica è stata ripresa in modo eccellente
da Moja e Vegni, i quali sottolineano che un
approccio di questo tipo (vedi in La visita medica centrata sul paziente di E.A. Moja e E. Vegni,
Raffaello Cortina Editore, 2000) rappresenta un
modello non alternativo a quello tradizionale, ma
– del modello tradizionale, ne allarga i confini,
conservandone la scientificità, laddove il vissuto
del Paziente, i sentimenti, l’interpretazione stessa della malattia, le aspettative e i desideri – più
o meno manifesti – sono letti all’interno di un
contesto ampio ed allargato che il Paziente stesso presenta.
Non può essere trascurato quanto Watzlawick,
quaranta anni or sono, postulava (vedi in
Watzlawick P., Beavin J.H., Jackson D.D.
Pragmatica della Comunicazione Umana;
Astrolabio, 1971) in termini di codici di comunicazione (funzione, relazione, informazione,
retroazione e ridondanza), di sistemi di comunicazione (interazione, apertura, retroazione ed
◗ 21 ◗
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 22
dolore4A
ggiornAmenti
clinici
equifinalità) e di teoria della comunicazione
umana (la conoscenza delle cose – in termini di
consapevolezza trasmessa dai sensi e la conoscenza sulle cose – in termini di consapevolezza
elaborata): già Epitteto, nel I secolo a.C. affermava “non sono le cose in sé stesse a preoccuparci, ma le opinioni che ci facciamo di esse”.
Allora, il Medico deve operare – all’interno di sé
e nel proprio sé – un cambiamento tanto sostanziale quanto pragmatico, tanto metodologico
quanto culturale. E proprio qui, ancora
Watzlawick ci propone il cambiamento (vedi in
Watzlawick P. et al. Change; Astrolabio, 1974)
come chiave di volta per un nuovo tipo di analisi della realtà, come modalità per qualificare il
rapporto fra le persone e come strumento per
ottimizzare la comunicazione fra le persone: mi
piace, qui, riportare un pensiero di Lao Tse che
recita “Trenta raggi s’incontrano in un mozzo – e
in quel che è il suo vuoto sta l’uso del carro. Si
tratta l’argilla e se ne foggia un vaso – e in quel
che è il suo vuoto sta l’uso del vaso. Si forano
porte e finestre per fare una casa – e in quel che
è il loro vuoto sta l’uso della casa. Perciò, dall’essere viene il possesso – dal non essere viene
l’utilità”.
Circa 10 anni or sono è emerso un dato di fatto
circa il gradimento da parte degli italiani verso il
Servizio Sanitario Nazionale: a prescindere dall’eccesso di burocrazia, dalla disorganizzazione
endemica dei servizi, dalle lunghe liste d’attesa
e dalle code in ambulatorio, il motivo di disamore principale è rappresentato dalla mancanza di
informazioni (vedi in Mapelli, V., Il Servizio
Sanitario Nazionale; Il Mulino, 1999). Dunque
appaiono prioritari e irrinunciabili la relazione di
cura (da “curare” a “prendersi cura”), la professionalità relazionale (sapere, saper fare, saper
essere), la questione del linguaggio (saper
comunicare: come, cosa, a chi), la comunicazione e la promozione della salute (comunicazione
interdisciplinare e comunicazione interistituzionale) (vedi in Beccastrini S. Competenze
Comunicative per gli Operatori della Salute.
Centro Scientifico Editore, 2000).
◗ 22 ◗
Il Medico deve acquisire delle vere e proprie
competenze ed abilità specialmente nella comunicazione della diagnosi – primo passo della relazione di cura: non esiste il “se dire”, ma piuttosto il “come dire” (vedi in La comunicazione
della diagnosi di R. Buckman; Raffaello Cortina
Editore, 1992).
Mai come in questo periodo la Medicina ha esibito la sua potenza tecnologica e mai come ora
ha mostrato una crisi profonda di credibilità da
parte dei pazienti. Il Medico “non deve e non
può correre il rischio di imporre la sua razionalità
e di catalogare le opinioni del paziente come
“superstizioni” ovvero “credenze e miti”, perché
così facendo impedisce a se stesso di comprendere la narrazione del Paziente, le sue ragioni più
profonde, le sue paure, le sue speranze” (vedi in
Narrare la malattia di BJ. Good; Ed. di Comunità,
1999).
In chiusura la Medicina Narrativa e le Medical
Humanities rappresentano allora la cifra culturale, metodologica e strumentale, in ordine all’indispensabile integrazione fra medicina narrativebased e medicina evidence-based (vedi in L.
Zannini, cit.).
Qualche domanda finale, per animare una
discussione mai conclusa.
A cosa servono le medical humanities?
● Ad imparare a comprendere il Paziente,
● ad imparare a capire il contesto,
● ad imparare a costruire il significato dell’esperienza di malattia.
Come si insegnano le medical humanities?
● Con un approccio etico, e quindi con la capacità di riflessione morale,
● con un approccio estetico, e dunque con le
literary skills (capacità di lettura/interpretazione),
● con un approccio empatico, vale a dire con la
capacità di comprensione delle esperienze,
delle emozioni e dei valori di altre persone.
Stefano Coaccioli
4
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 23
❖ n.3/4 dicembre 2011
4
Corso FAD sul dolore: 18 crediti formativi
La Fondazione Paolo Procacci propone un corso
ECM di formazione a distanza per infermieri da
18 crediti ECM “Il problema dolore: basi neurofisiopatologiche, epidemiologia, aspetti diagnostici e terapeutici” sulla gestione del dolore e le
metodiche di trattamento. E’ ospitato nel portale www.obiettivoinfermiere.it.
Questo corso ha il fine di insegnare a valutare il
dolore in maniera opportuna, per poter cogliere
quegli aspetti che permettono di adottare strategie efficaci, vista la centralità del ruolo dell’infermiere nella corretta valutazione del dolore.
Responsabili scientifici del corso sono Stefano
Coaccioli, Professore Associato di Medicina
Interna, Università di Perugia, Direttore Struttura
Complessa di Clinica Medica, Azienda
Ospedaliera “Santa Maria” di Terni; Giustino
Varrassi, già Professore Ordinario presso la
Cattedra di Anestesia e Rianimazione
dell'Università degli Studi di L'Aquila, e attuale
Direttore Generale della Asl di Teramo.
Il corso si svolge in modalità FAD è articolato in
6 moduli didattici, al termine di ogni modulo è
presente un questionano di controllo che permette il passaggio al modulo successivo. E’ a
disposizione di tutti i partecipanti il servizio di
assistenza e tutoring dedicato su Numero Verde
800 927 725. A conclusione del corso è previsto
l'invio per posta elettronica dell'attestato ECM in
formato pdf.
II prezzo riservato agli infermieri dei Collegi IPASVI è di 54 €, salvo altre convenzioni migliorative che il provider è disposto a stipulare con tutti
i Collegi interessati.
La Fondazione Paolo Procacci nasce per promuovere e sostenere iniziative utili alla prevenzione, alla diagnosi precoce, alla cura e all'assistenza sociosanitaria della malattia "dolore" e
delle sintomatologie ad essa collegate. La
Fondazione rappresenta la sinergia tra conoscenza scientifica e strumenti organizzativi: un
incontro di professionalità per diffondere i concetti scientifici sullo studio e il trattamento del
dolore e stimolare nuove ricerche. Sono soci
della Fondazione Procacci scienziati e ricercatori
di livello internazionale, da anni attivi collaboratori delle più importanti società scientifiche dedicate alla medicina del dolore.
Il Parlamento ha approvato in via definitiva lo
scorso 9 marzo 2010 la legge sulle cure palliative e le terapie del dolore (Legge 38/2010). A
beneficiarne saranno 250mila malati terminali, di
cui 11mila minori inguaribili, e qualche milione di
malati cronici. Si tratta di una legge che per la
prima volta tutela e garantisce l’accesso alle
cure palliative e alla terapia del dolore da parte
del malato, nell’ambito dei livelli essenziali di
assistenza: le strutture sanitarie che erogano
cure palliative e terapia del dolore dovranno assicurare un programma di cura individuale per il
malato e per la sua famiglia e di un adeguato
sostegno sanitario e socio-assistenziale della
persona malata e della famiglia stessa.
Per maggiori informazioni
visita il sito
www.obiettivoinfermiere.it
oppure
www.fondazioneprocacci.org
◗ 23 ◗
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 24
dolore4A
ggiornAmenti
clinici
.
Come si cura il dolore cronico
a livello europeo?
L’iniziativa “Road Map Monitor 2011”, della Federazione Europea
delle Associazioni per lo Studio del Dolore, ci descrive l’impegno
degli Stati Europei nella cura del dolore
L
a “Road Map for Action” è una campagna di sensibilizzazione sull’impatto
sociale del dolore cronico, risultato
della campagna SIP - “Societal Impact of Pain”,
iniziata due anni fa dalla Federazione Europea
delle Associazioni per lo Studio del Dolore
(European Federation of IASP® Chapters EFIC®), in collaborazione con Gruenenthal.
Obiettivo della “Road Map” è indicare alle
Istituzioni dell’UE e agli Stati membri come realizzare una politica che assicuri l’accesso al trattamento del dolore cronico, intende inoltre favorire uno scambio di informazioni tra istituzioni.
Potremmo definirla una ‘lobby’ per sensibilizzare
e migliorare la cura del dolore cronico, per
un’azione politica efficace che riduca il peso
sociale di un problema che solo in Italia colpisce
una persona su quattro.
Sette i punti chiave definiti dalla “Road Map”
1 - Riconoscimento del dolore quale condizione che incide fortemente sulla qualità della vita dei pazienti
2 - Disponibilità delle informazioni e accesso alla diagnosi e al trattamento del dolore,
3 - Aumento della consapevolezza sull’impatto che il dolore cronico e la cura del dolore hanno a livello clinico,
economico e sociale,
4 - Aumento della consapevolezza sull’importanza della prevenzione, della diagnosi e del trattamento del dolore,
5 - Incrementare la ricerca sul dolore,
6 - Costruire una piattaforma nell’ambito dell’UE per il confronto e la condivisione delle best practice,
7 - Realizzare un monitoraggio sul trattamento del dolore servendosi della piattaforma comune europea.
Tre sono stati i principali convegni sul tema:
il primo nel maggio 2010, a Bruxelles;
il secondo, 3-4 maggio 2011, ha portato il problema all’attenzione del Parlamento Europeo di
Bruxelles, con la partecipazione di 300 rappresentanti di aziende sanitarie pubbliche e private,
operatori sanitari ed economisti, provenienti da
oltre 30 Paesi dell’Unione Europea, e in questa
sede ha preso il via l’iniziativa “Road Map fo
Action”;
il simposio più recente è del 23 settembre, nell’ambito del Congresso EFIC “Pain in Europe
VII”, ad Amburgo, ed ha presentato i dati di un
questionario distribuito in 27 Paesi Europei.
◗ 24 ◗
L’iniziativa “Road Map Monitor 2011”
L’EFIC® ha chiesto a più di 55 associazioni di
pazienti, società scientifiche e gruppi che hanno
aderito alla Road Map di rispondere a un questionario elaborato sulla base dei sette punti
sopraelencati, chiedendo in particolare di indicare i principali risultati ottenuti e di segnalare i problemi di ogni nazione nel realizzare una strategia
che assicuri l’adeguato trattamento dei pazienti
con dolore cronico. Il “Road Map Monitor”
intende infatti indicare ai governi europei dei
punti di riferimento sulle singole politiche nazionali per la cura del dolore, allo scopo di favorire
e accelerare la condivisione delle soluzioni orga-
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 25
❖ n.3/4 dicembre 2011
nizzative qualitativamente migliori ed efficaci.
Questi i risultati presentati da Rolf-Detlef Treede,
dell’Università di Heidelberg:
● in molti Paesi europei è presente una piattaforma per assicurare un adeguato trattamento, ma
deve ancora essere consolidata una cooperazione con le associazioni di pazienti,
● in generale manca un riconoscimento da parte
delle autorità nazionali del diritto al cittadino per
l’accesso a un’adeguata cura, regolamentata da
una normativa,
● l’accesso del paziente al processo di cura (diagnosi, trattamento, cura) non è adeguato,
● la medicina del dolore è tra gli insegnamenti
obbligatori del corso di medicina solo in due
nazioni e servono con urgenza esperti algologi,
● serve una campagna educativa rivolta al grande pubblico sulla patofisiologia del dolore,
● sono poche le iniziative delle autorità per rafforzare la ricerca e la comprensione della quantificazione dell’impatto sociale del dolore e del
carico che rappresenta per il sistema sanitario e
sociale e lavorativo. E questo fatto rallenta il progresso nella cura del dolore a lungo termine,
● in pochi casi sono state incrementate strategie per assicurare un trattamento tempestivo
(diagnosi precoce e prevenzione secondaria),
● nel futuro deve essere avviato a livello locale
un processo per la ricerca di consenso che integri interessi e competenze dei gruppi rappresentati nella piattaforma SIP a livello europeo (associazioni per lo studio del dolore, associazioni di
pazienti, professionisti coinvolti, siano essi economisti, amministratori ecc.).
Lorenza Saini
La risoluzione del Parlamento Europeo
sulle malattie non trasmissibili
Il 15 settembre il Parlamento Europeo ha adottato una risoluzione che menziona il dolore cronico come
sintomo comune alla maggioranza delle malattie non trasmissibili (MNT). Questa l’esatta citazione dalla
risoluzione: ... “dal momento che la maggioranza delle MNT presenta sintomi comuni, come dolore cronico e problemi di salute mentale, che colpiscono i pazienti e peggiorano la loro qualità di vita, questi
problemi devono essere affrontati secondo un approccio orizzontale comune, in modo tale che i sistemi sanitari possano affrontare queste malattie secondo criteri di costo-efficacia.”
Per la prima volta il Parlamento Europeo ha ufficialmente riconosciuto la rilevanza del dolore cronico
come sintomo comune alla maggioranza delle MNT; viene inoltre data indicazione ai governi di affrontare meglio le MNT, si sollecita una strategia europea sulle MNT, che porti ad elaborare Raccomandazioni
con sezioni dedicate alle singole MNT, e si sollecitano anche progetti d’azione nazionali.
Le Associazioni Europee
che aderiscono alla
Road Map for Action
◗ 25 ◗
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 26
dolore4A
ggiornAmenti
clinici
La Settimana Europea contro il dolore dal 10 al 14 ottobre
.
Mal di schiena: una vera epidemia silente
A
nche quest’anno la Fondazione
Paolo Procacci e l’Associazione
Italiana per lo Studio del Dolore
hanno aderito alla “Settimana europea contro
il dolore”, organizzata dalla Federazione
Europea delle Associazioni per lo Studio del
Dolore - IASP Chapters (EFIC®).
Dal 2001, ogni anno, l'EFIC® organizza questo
importante appuntamento a testimonianza
della costante attenzione al problema dolore,
con campagne di sensibilizzazione rivolte sia
agli operatori sanitari che ai pazienti.
Il tema del 2011 è la lombalgia, il mal di schiena che affligge decine di milioni di persone in
Europa. Un europeo su cinque soffre di dolore cronico, e di lombalgia cronica soffre il
63% dei cittadini. Tra il 60 e il 90% degli europei almeno una volta nella vita soffre di mal di
schiena. I dati sulla prevalenza di dolore nel
corso della vita ci indicano un 30-50% di dolore cervicale, 16-20% di dolore toracico e 70%
di lombalgia.
Secondo il Presidente EFIC®, Prof. Hans
Kress (Direttore del Dipartimento di Anestesia
e Terapia del Dolore dell’Università di Vienna)
«il mal di schiena cronico è una vera e propria
epidemia silente, sottostimata dagli operatori
sanitari e da chi decide la politica sanitaria.
Per questo le Associazioni per lo Studio del
Dolore presenti in 35 nazioni europee si impegnerano in una campagna di sensibilizzazione, con opuscoli informativi e dettagliati e raccomandazioni di trattamento. Il materiale sarà
disponibile nel sito www.efic.org».
Per il Prof. Maarten van Kleef, Direttore del
Dipartimento di Anestesia e Terapia del
◗ 26 ◗
Dolore dell’Università di Maastricht e coordinatore della Settimana Europea contro il dolore «è fondamentale far comprendere che la
classificazione del 95% dei casi di mal di
schiena come “lombalgia non specifica” non
sia adeguata e del tutto insoddisfacente e
ascientifica. Serve una nuova classificazione
se si vuole intensificare la ricerca, per tradurla
poi in terapie mirate secondo i diversi tipi di
lombalgia cronica. Non possiamo più permetterci di far finta di niente di fronte alla lombalgia cronica».
Il notevole impatto sociale ed economico di
questo problema di salute ha indotto l’EFIC®
e le Associazioni per lo Studio del Dolore presenti in Europa a protrarre l’iniziativa per un
anno intero: l’Anno Europeo contro la lombalgia cronica.
L’impegno delle Associazioni per lo Studio del
Dolore sarà quindi quello di far ben comprendere il problema a tutti i livelli sociali, attraverso una pianificata serie di iniziative, un vero e
proprio piano operativo che avrà come principali obiettivi:
spiegare l’evoluzione negativa del dolore di
schiena e l’importanza di mantenere un’attività fisica costante, nonostante la presenza di
dolore,
definire un’appropriata classificazione del mal
di schiena,
promuovere la ricerca e lo sviluppo di più efficaci trattamenti.
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 27
❖ n.3/4 dicembre 2011
. classificazione
inadeguata e pregiudizi
Circa l’80% dei pazienti con un certificato di
“lombalgia non specifica” ritorna al lavoro nel
giro di poche settimane, ed erroneamente si
pensa, e lo pensa pure il medico, che si siano
ristabiliti, ma in circa il 65% dei casi il dolore non
è del tutto scomparso. E diventa cronico. Circa
la metà continuerà a soffrire di lombalgia per più
di 5 anni, nonostante siano stati curati secondo
le moderne conoscenze mediche. Molti medici
e molti amministratori delle risorse sanitarie non
hanno ancora chiara questa situazione e quindi
sottostimano il problema.
L’uso del termine “lombalgia non specifica”,
assegnato al 95% delle tipologie di mal di schiena non causati da tumore, frattura, infezione,
osteoporosi, ha di fatto bloccato la ricerca
necessaria per sviluppare programmi preventivi
e terapeutici, formulati secondo le esigenze specifiche del paziente.
Quindi la mancanza di una suddivisione terminologica ha portato a una insufficiente comprensione della lombalgia non specifica e a una mancanza di cure adeguate, come spiega il Prof.
Kleef che ribadisce la necessità di formulare criteri diagnostici attendibili per ognuno dei sottogruppi ed analizzarne i meccanismi specifici, se
si intende offrire strategie di cura adeguate e
mirate.
SEI SOCIO DELL'ASSOCIAzIOnE ITALIAnA PER LO STuDIO DEL DOLORE?
HAI DIRITTO
ALL’ABBOnAMEnTO
OnLInE GRATuITO
all’European Journal of Pain
Richiedilo tramite www.efic.org
◗ 27 ◗
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 28
dolore4A
ggiornAmenti
clinici
4
Dai Congressi
Farmacogenetica e dolore postoperatorio
Se l’anestesista del 2011 può ancora essere esente
dalle indicazioni della genetica, probabilmente quello
del prossimo futuro dovrà fare i conti con le indicazioni fornite dal codice genetico, al fine di impostare la
più corretta terapia per il dolore postoperatorio, personalizzandola e disegnandola sul singolo paziente,
basandosi sul suo background genetico. La neurofisiologia e la genetica possono infatti essere di grande
aiuto nella pratica anestesiologica quotidiana per
comprendere l’esistenza della enorme variabilità interindividuale riscontrabile nei pazienti post-chirurgici.
Una relazione presentata al Congresso SIAARTI 2011
dalla dottoressa De Gregori (Fondazione IRCCS
Policlinico San Matteo, Pavia) ha illustrato le potenzialità della farmacogenetica nel trattamento del dolore
post operatorio, principalmente, nell’individuare la
miglior terapia per il paziente in termini di sicurezza ed
efficacia. La sfida è aperta sia nella tipizzazione dei
geni coinvolti sia nella applicazione, sul piano clinico,
dei risultati ottenuti dagli studi e della loro appetibilità
clinica.
Nello specifico la correlazione tra la farmacogenetica
e il dolore acuto si articola in quattro aspetti fondamentali, punti su cui si sta concentrando la ricerca:
- la sensibilità interindividuale al dolore;
- la sensibilità interindividuale della risposta alla terapia
con oppiacei;
- la predisposizione allo sviluppo del dolore cronico;
- le alterazioni genetiche legate alla farmacodinamica
e alla farmacogenetica dei farmaci analgesici.
Chiara Angeletti
Mal di schiena: meno costi con chirurgia minivasiva
necessario definire nuovi percorsi per l'accesso
La definizione del trattamento ideale e le problematiche di accesso alle terapie innovative oggi esistenti
sono stati alcuni dei temi espressi nel corso del seminario dal titolo: "Nuovi percorsi per l'accesso all'innovazione in chirurgia vertebrale", tenutosi a Roma presso
il Senato della Repubblica, organizzato in collaborazione con Il Sole 24 Ore Sanità e promosso dalla SINCH
- Società Italiana di Neurochirurgia insieme
all'Associazione Parlamentare per la Tutela e la
Promozione del Diritto alla Prevenzione, con il
Patrocinio del Senato della Repubblica e il supporto
non condizionato di Medtronic Italia. Il "mal di schiena"
affligge, nei paesi industrializzati, circa l'80% della
popolazione: in Italia, in particolare, sono circa 15
milioni le persone che soffrono di dolori alla colonna
vertebrale, causati da malattie degenerative, e da
patologie legate ai traumi. Un fenomeno che comporta altissimi costi, poiche' si stima che un paziente su
tre deve sospendere temporaneamente l'attività lavorativa, con conseguenti problemi economici e sociali.
4Via libera al botox per la cura dell’emicrania cronica in Irlanda
L'Agenzia europea per i farmaci (EMA) ha infatti autorizzato l'uso del Botox per tale indicazione in Irlanda, e sulla base delle procedure di mutuo riconoscimento in Europa, presto il botox anti-emicrania dovrebbe essere disponibile anche in Italia.
' LL'EMA - spiega Paolo Martelletti, docente di Medicina interna all'Università La Sapienza di Roma e responsabile del Centro di riferimento per le cefalee all'Ospedale S.Andrea di Roma - ha dato il via libera in Irlanda all'uso del botox contro l'emicrania cronica. Sono
quindi partite le richieste per l'avvio della procedura di mutuo riconoscimento anche in altri Paesi europei, inclusa l'Italia. Considerando
i tempi italiani - precisa l'esperto - il botox dovrebbe essere disponibile per questa indicazione anche nel nostro paese fra circa un
anno, contro tempi molto più brevi, pari ad alcuni mesi, per gli altri Paesi UE''.
L'emicrania cronica, sottolinea Martelletti, ''è caratterizzata dalla presenza di cefalee forti per almeno 15 giorni al mese. Si tratta dunque di una patologia grave''. Studi internazionali, prosegue l'esperto, ''condotti su 1400 pazienti per un periodo di oltre 56 settimane,
hanno dimostrato che l'uso del botox porta ad un netto miglioramento, rispetto ai pazienti trattati con placebo, in termini di giorni di
durata delle cefalee e quantità di analgesici assunti dai pazienti''. Presto dunque, conclude Martelletti, ''ci sarà un'arma in più, dall'efficacia dimostrata, per combattere questa grave patologia, che spesso porta a gravi complicanze''.
Fonte: SanitàNews, 18 ottobre 2011
◗ 28 ◗
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 29
❖ n.3/4 dicembre 2011
.
Morti da overdose di analgesici con obbligo
di prescrizione medica negli Stati Uniti
Come interpretare i dati pubblicati dai Centers for Disease
Control and Prevention (CDC)
I
n un recente articolo apparso a novembre sulla pubblicazione Vital Signs
Prescription Painkiller Overdose in the
US (1), a cura dei Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) di Atlanta (USA), grossa
enfasi è stata data al raddoppio delle morti per
abuso di analgesici con obbligo di prescrizione
medica (nel testo originale, “prescriptions painkillers”): nel decennio 1999-2009 negli Stati Uniti
si è passati, infatti, da circa 20.000 morti nel
1999 a circa 37.000 nel 2009.
Il dato delle morti per avvelenamento è stato
messo in correlazione al quadruplicarsi, nello
stesso periodo, della vendita di farmaci come
l’Ossicodone, l’Idrocodone, l’Idromorfone, la
Codeina e la Morfina.
A supporto di tale osservazione epidemiologica,
tuttavia, non è stato fatto uno studio statistico
pienamente soddisfacente. I dati a supporto del
report dei CDC si basano sul fatto che per ogni
persona deceduta per causa “naturale” o “accidentale”, si è indagato se nella storia clinica,
nelle relative prescrizioni, o documenti di decesso, fossero presenti termini quali “overdose”,
oppure diagnosi psichiatriche di disturbi mentali e comportamentali riferibili all’assunzione di
farmaci oppioidi. Anche la sola esistenza in una
ricetta dei termini “Ossicodone”, “Metadone” e
simili faceva rientrare la persona deceduta nel
gruppo ascrivibile alle intossicazioni da farmaci
oppioidi.
È bene sottolineare nuovamente come nessuno
studio quali-quantitativo post-mortem di tossico-
logia forense sia stato routinariamente effettuato caso per caso, ritenendo sufficienti uno o più
descrittori contenuti nella documentazione pregressa.
Nel Morbidity and Mortality Weekly Report
(MMWR, newsletter settimanale dei CDC) di
ottobre 2009 (2) si sottolineava come una parte
consistente delle morti da presunta overdose
afferisse ai cittadini iscritti a Medicaid, ovvero a
quella rete di supporto sanitario per persone che
non possono permettersi cure private pagate
dall’assicurazione. Più nello specifico, il MMWR
evidenziava come l’anno del decesso coincidesse nella grande maggioranza dei casi allo stesso
anno in cui il cittadino decideva di optare per il
programma Medicaid. Una parte di tali pazienti,
inoltre, era già monitorata dal PRC, organismo
deputato a prestare attenzione a quei cittadini con una predisposizione all’abuso dei servizi medici (continue richieste di visite, frequenti accessi presso i centri per l’emergenza,
ecc.).
Tuttavia, la pubblicazione Vital Signs mette
chiaramente in luce che:
1) 12 milioni di statunitensi, dai dodici anni di
età in su, ha riferito un uso non medico, ma
puramente ricreativo, di farmaci analgesici;
2) l’accesso a tali farmaci è eccessivamente
facile anche al di fuori del controllo medico (il
testo originale si riferisce al “Medical
Shopping”, ovvero l’attitudine a rivolgersi a più
medici privati contempraneamente, al fine anche - di accumulare quantità ingenti di far-
◗ 29 ◗
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 30
4
dolore4A
ggiornAmenti
clinici
maci per uso/abuso personale o per distribuzione/spaccio);
3) talvolta i medici di Medicaid tendono a prescrivere quantità e dosaggi eccessivi rispetto a
quelli realmente necessari, paragonati a quelli
prescritti dai medici cui afferiscono i cittadini
coperti da regolare assicurazione sanitaria. Altri
elementi importanti, al fine di mettere nella giusta luce la statistica pubblicata dai CDC, comprendono l’uso contemporaneo di antidepressivi, benzodiazepine, o anche cocaina ed eroina.
Le conclusioni a cui giunge il Report comprendono diversi punti, fra i quali una migliore alfabetizzazione rivolta ai medici relativamente ai farmaci analgesici, ed un più adeguato monitoraggio sui possibili meccanismi di “spaccio”.
Il fatto che a fare utilizzo non medico dei farmaci oppioidi siano anche i dodicenni, sposta
indubbiamente il focus dalla indiscussa utilità di
tali sostanze per combattere il dolore all’aspetto
prettamente sociale e culturale.
Lo stesso Vycodin, assunto dal Dottor House in
quantità industriali durante l’omonima e fortunatissima serie televisiva, ha fatto sì che l’idrocodone sia diventato, dopo il Prozac, la più diffusa
“pillola della felicità“ nel jet set nordamericano.
Fabrizio La Mura
note
1 - Prescription Painkiller Overdose in the US. Vital
Signs, November 2011 http://www.cdc.gov/VitalSigns/PainkillerOverdoses/in
dex.html
2 - Overdose Deaths Involving Prescription Opioids
Among Medicaid Enrollees, Washington, 2004-2007.
MMWR, October 2009, 58(42);1171-1175 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5
842a1.htm
4Convegno MIMOS
La medicina incontra la realtà virtuale: applicazioni
in Italia della realtà virtuale in medicina e chirurgia
Il 3 novembre 2011 a Bologna si è parlato di applicazioni della realtà virtuale in medicina e chirurgia. L’analisi della sinergia tra
realtà virtuale e medicina è stato infatti l’argomento di una giornata di studio alla quale hanno partecipato scienziati, ingegneri e medici. Obiettivi del Convegno: consentire l’interazione tra chi sviluppa soluzioni e chi dovrebbe godere dei benefici dal loro impiego e fornire una panoramica sulle avanzate tecnologie attuali, sulle loro potenzialità e sulla loro reale efficacia, attraverso la presentazione di
alcune applicazioni sperimentali e cliniche in Italia.
Queste applicazioni possono servire a migliorare la condizione del paziente, sia nell’impiego diretto per la sua cura e riabilitazione, sia
per la preparazione che medici e chirurghi sostengono per condurre al meglio i loro interventi e le fasi di riabilitazione.
Il Convegno è stato organizzato da MIMOS Movimento Italiano MOdellazione & Simulazione, un’associazionte nata dall’iniziativa di un
gruppo di operatori italiani del settore “simulazione”.
L’Associazione conta fra i suoi soci rappresentanti dell’industria, di centri di ricerca, dell’università, di studi professionali e dell’ambiente militare.
Nell’ambito dell’incontro si è parlato anche dell’importanza della valutazione clinica del dolore in ambito intra ed extraospedaliero tramite software di simulazione 3D. Anche l'approccio alla valutazione e gestione del dolore, può infatti giovarsi di tecnologie simulative,
con probabili benefici nella pratica quotidiana sia in elezione (ad esempio, nella riabilitazione, nell’analgo-anestesia procedurale) che
nella gestione di ingenti gruppi di vittime nelle fasi iniziali, intermedie e più a lungo termine in caso di catastrofi naturali o umanitarie.
Programma e presentazioni sono consultabili all’indirizzo web:
http://www.mimos.it/nuovo/contenuto_view.asp?id=777
◗ 30 ◗
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 31
4
Calendario congressi
49-12 Novembre 2011,
4Morelos, Messico
XXXI Reunion Anual de
Asociación Mexicana para el
Estudio y Tratamiento del Dolor
Info: Cleveland No. 33 Desp. 303
Col. Noche Buena, Deleg. B.
Juarez CP 03720, Mexico,
Distrito Federal.
Tel/Fax: 52-55-5598 8778;
Email:[email protected];
Web: www.ametd.com.mx
411-12 Novembre 2011,
4Szeged, Ungheria
Annual meeting of the Hungarian
Pain Society
Info: Gabor Fazekas MD, PhD,
Szt. Janos Hospital, Dios arok 1.,
1125 Budapest, Hungary.
Email: [email protected] or
[email protected]; Web:
www.prof-congress.hu
416-18 Novembre 2011,
4Mar Morto, Israele
Annual Meeting of the Israel Pain
Association
Info: Israel Pain Association, Pain
Management Unit, Tel Aviv
Medical Center, Israel. Tel: 972-36974477; Fax: 972-3-6974583;
Email: [email protected];
Web:www.ipa.org.il
417-18 Novembre2011,
4Bern, Svizzera
Annual Congress of the
Schweizerische Gesellschaft zum
Studium des Schmerzes
Info: André Aeschlimann, MD,
PhD, SSGS, Chefarzt RehaClinic,
Quellenstrasse 34, Bad Zurzach
5330, Switzerland. Tel: 044 496
10 16; Fax: 044 496 10 11;
Email: [email protected]
417-19 Novembre 2011,
4Isola Margarita, Venezuela
VI Venezuelan Congress on Pain:
Acute Pain
info. Tel: 58-212-5041788; Fax:
58-212-5041096; Web:
www.aved.org.ve
419 Novembre 2011,
4Verona
Medicina del Dolore: cultura,
diritto e terapia
Info: Cogest M. & C - Vicolo San
Silvestro, 6 - 37122 Verona
Tel. 045 597940 - Fax 045
597265; E-mail: [email protected] www.cogest.info
423-25 Novembre 2011,
4Perugia
X Congresso Area Culturale
Dolore SIAARTI
Info: C.S.C. S.r.l. - Via L.S.
Gualtieri, 11 - 06123 Perugia; Tel
075 5730617 - Fax 075 5730619
e-mail: [email protected] www.csccongressi.it
425 Novembre 2011,
4Madrid
2a Jornada de Dolor Neuropático
Tel: 34 916589734;
Email:[email protected]; Web:
www.cmsalud.es/jornadadolorneuropatico
42-3 Dicembre 2011,
4Montreaux, Svizzera
Impact of pain research on daily
practice: change your routine
Info: SSIPM 15 Avenue des planches CH-1820 Montreax,
Switzerland. Tel: +41 21 963 21
39; Fax: +41 21 963 21 39;
Email: [email protected];
Web: www.cpconsulting.ch
49-11 Dicembre 2011,
4Hong Kong
2nd Multidisciplinary
Musculoskeletal Ultrasound
Symposium on Pain
Management (MSK US PM)
2011.
Info: 2/F, Division of Pain
Medicine, Department of
Anaesthesiology, Hong Kong
Sanatorium and Hospital, 2
Village road, Hong Kong. (Tel:
852-28358828; Fax: 85228927520; Email:
[email protected]; Web:
www.hksh.com/mskuspm
410 Dicembre 2011,
4Londra
II Peripheral Neuromodulation
Masterclass
Info: Email:
[email protected]; Web:
www.painandneuromodulationlondon.blogspot.com)
414-15 Gennaio 2012,
4Karachi, Pakistan
6th SARPS South Asian Regional
Pain Society congress on Pain in
collaboration with the Society of
Treatment and Study of Pain
STSP
Info: Tel: 922134864624; Fax:
922134934294; Email:
[email protected];
Web:www.sarps.org
427-28 Gennaio 2012,
4Palermo
Analgesia nel parto
Info: Rosalba Vaglica Francesco
Buonasorte : 0916662927 [email protected]
44-6 Febbraio 2012,
4Miami Beach, Florida
6th World Congress of the World
Institute of Pain
Info: Kenes International/WIP
2012, 1-3 Rue de Chantepoulet,
PO Box 1726, CH-1211, Geneva
1 Switzerland. Tel: +41 22 908
0488; Fax: +41 22 906 9140;
Email: [email protected]; Web:
www.kenes.com/wip
47-9 Febbraio 2012, Miami
4Beach, FL, USA
10th IASP Research Symposium:
The Genetics of Pain: Science,
Medicine, and Drug
Development
Email: [email protected];
Web: www.paingenetics.org
418 Febbraio 2012,
4Novara
Approccio diagnostico e gestione
◗ 31 ◗
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 32
dolore4A
ggiornAmenti
terapeutica del dolore neuropatico: nuove strategie
Info: Soluzioni Omnia Media, Via
Anfiteatro 10 – Verona . Tel. 045
8034553 – Email:
[email protected]
418 Febbraio 2012,
4Verona
Approccio diagnostico e gestione
terapeutica del dolore neuropatico: nuove strategie
Info: Soluzioni Omnia Media, Via
Anfiteatro 10 – Verona .
Tel. 045 8034553 – Email:
[email protected]
www.soluzioniverona.it
418-19 Febbraio 2012,
4Longboat Key, Florida, USA
Sarasota Memorial Winter Pain
Symposium
Info: 5880 Rand Blvd Suite 206
Sarasota, FL 34238 USA. Tel:
941-917-4086; Fax: 941-9177866; Email: [email protected]; Web:
www.sarasotawinterpainsymposium.com
422-23 Febbraio 2012,
4Tel Aviv, Israele
8th Annual Update Symposium
on Clinical Neurology &
Neurophysiology
Info: Secretariat: ISAS
International Seminars, POB 574,
Jerusalem, 91004, Israel. Tel:
+972-2-6520574; Fax: +972-26520558; Email:
[email protected]
45-9 Marzo 2012,
4Aberdeen, Regno Unito
Intensive Course in Applied
Epidemiology
Info: Epidemiology Group,
Institute of Applied Health
Sciences, University of
Aberdeen, School of Medicine
and Dentistry, Polwarth Building,
Foresterhill, Aberdeen, AB25
2ZD, UK. Tel: +44 (0) 1224 437
137; Email:
◗ 32 ◗
clinici
[email protected]; Web:
www.abdn.ac.uk/epidemiology
414-15 Marzo 2012,
4Dhaka, Bangladesh
14th Congress of the Bangladesh
Society for the Study of Pain
Professor AKM Akhtaruzzaman,
Secretary General, Address:
Room No-1014, 9th Floor, BlockC, Department of Anaesthesia,
Intensive Care and Pain
Medicine, Bangabandhu Sheikh
Mujib Medical University,
Shahbag, Dhaka-1000,
Bangladesh. Email: [email protected], [email protected]; Web:
www.bsspbd.com
412-14 Aprile 2012,
4Middelburg, Olanda
Third Biannual International Pain
Congress.
Info: Tel: +31 411 611 199;
Email: [email protected];
Web: www.minder-pijn.nl
413-14 Aprile 2012,
4Vilnius, Lituania
Pain in the Baltics 2012, the 3rd
International Symposium organized by the Association of Pain
Clinics, Lithuania, and the
Lithuanian Society of
Anaesthesiology and Intensive
Care
Info: Tel: +370 205 13 40; Email:
[email protected]; Web:
www.balticpain2012.com
Convention 2012
Info: Kenes International, 1-3 Rue
de Chantepoulet, PO Box 1726
CH-1211, Geneva 1 Switzerland.
(Tel: +41 22 908 0488;
Fax: +41 22 906 9140; Email:
[email protected]; Web:
www.nwac.org)
426-28 Aprile 2012,
4Adelaide, Australia
Neurodynamics and the
Neuromatrix Conference
Info: Neuro Orthopaedic
Institute, 19 North Street,
Adelaide 5000 Australia.
Tel: +61 (0)8 8211 6388; Fax:
+61 (0)8 8211 8909;
Email:[email protected];
Web: www.noi2012.com
416-19 Maggio 2012,
4Honolulu, HI, USA
31st Annual Scientific Meeting of
the American Pain Society APS
Info: American Pain Society, 4700
W Lake Ave, Glenview, IL 60025
USA. Tel: +1 847-375-4715;
Email: [email protected];
Web:
www.APSScientificMeeting.org
48-10 Giugno 2012,
4Londra-Lac Annecy
VII International Travelling Pain
Symposium
Email: [email protected];
Web: www.painandneuromodulationlondon.blogspot.com
421-22 Aprile 2012,
4New Haven, CT, USA
420-23 Giugno 2012,
4Lima,Perù
424-28 Aprile 2012,
4Istanbul, Turchia
427-31 Agosto 2012,
4Milano, Italy
GHIC 2012, 9th Annual Global
Health & Innovation Conference
Info: Unite For Sight, 234 Church
Street, 7th Floor TECH, New
Haven, CT 06510, USA. (Tel: +1
203-404-4900; Email:
[email protected]; Web:
www.uniteforsight.org/conference)
NWAC World Anesthesia
X Congreso de Dolor, Annual
Meeting of the Asociacion
Peruana para el Estudio del Dolor
Info: Daniel Arbaiza, President
ASPED, Av. Coronel Inclan 135
Of. 403, Miraflores, Lima 18,
Peru. Tel/Fax: 51-1-241-7620;
Web: www.asped.org.pe
14th World Congress on Pain
4
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 33
❖ n.3/4 dicembre 2011
Info: IASP Secretariat, 111 Queen
Anne Ave N, Suite 501, Seattle,
WA 98109-4955, USA. Tel: 206283-3011; Fax: 206-283-9403;
Email: [email protected];
Web: www.iasp-pain.org/Milan
2012, 1-3 Rue de Chantepoulet,
PO Box 1726, CH-1211, Geneva
1 Switzerland. Tel: +41 22 908
0488; Fax: +41 22 906 9140;
www.kenes.org/efic –
www.efic.org
426-29 Settembre 2012,
4Bahia, Brasile
Corsi di Formazione/
Master/Corsi FAD
10th Congress of the Brazilian
Pain Society
Info: C/O SBED Secretariat, Av.
Conselheiro Rodrigues Alves,
937 cj 02, Vila Mariana, CEP
04014-012 SP, Sao Paulo, Brazil.
Tel: 55-11- 5904-2881;
Fax: 55-11-5904-3959;
Email: [email protected]; Web:
www.dor.org.br
417-20 Giugno 2013,
4Stoccolma
9th International Symposium on
Pediatric Pain
Email: [email protected];
Web: www.ispp2013.org
48-12 Settembre 2013,
4Firenze
8th EFIC Congress
Pain in Europe VIII Don’t suffer in
silence
Info: Kenes International/WIP
4Bologna
Corso Universitario di Alta
Formazione in Cure Palliative
Pediatriche
Accademia delle Scienze di
Medicina Palliativa e l'Alma Mater
Studiorum Università di Bologna
Anno Accademico 2011/2012
Per informazioni: Accademia di
Medicina Palliativa
Via Aldo Moro, 16/3
40010 Bentivoglio (Bologna)
Tel. 051 19933737 Fax 051 19933738
www.asmepa.org
4Roma
Il 6 febbraio 2012 parte il 16°
Corso Biennale in Psicologia
Oncologica, promosso dall’
Istituto Regina Elena di Roma
con il patrocinio della Società
Italiana di Psico- Oncologia.
Il Corso è accreditato ECM.
Per qualsiasi informazioni contattare la segreteria ([email protected]).
4Corso FAD
Il problema dolore: basi neurofisiopatologiche, epidemiologia,
aspetti diagnostici e terapeutici
18 crediti formativi
www.obiettivoinfermiere.it
4Corso di Alta Formazione
a distanza universitario per infermieri in collaborazione con
l’Università degli Studi dell’Aquila
Il Corso di perfezionamento FAD
ECM è coordinato dal professor
Franco Marinangeli, Dipartimento
di Scienze della Salute
dell’Università di L’Aquila,
con la collaborazione scientifica
dell’Università e della Fondazione
Paolo Procacci. Il provider ECM
SanitaNova si occuperà della
gestione della piattaforma
di e-learning e delle pre-iscrizioni/
iscrizioni dei discenti. Il corso
sarà disponibile sulla piattaforma
www.obiettivoinfermiere.it
4Current Treatments and Future Strategies for Diabetic Peripheral
Il programma formativo itinerante "Mind & Body, A Global Education and Awareness Tour
neuropathic Pain, Vienna, 13-14 ottobre 2011
Nell'ambito del programma formativo itinerante "Mind & Body, A Global Education and Awareness Tour", organizzato e sponsorizzato dalla
Eli Lilly (e che ha già toccato 16 nazioni fra Europa, Asia ed America Latina), si è svolto a Vienna l'incontro di due giorni dedicato alla diagnosi e cura delle neuropatie diabetiche periferiche.
Il panel internazionale di esperti invitati a relazionare ha dato vita ad un proficuo e a volte acceso dibattito. Interessante, durante la seconda giornata, lo scambio di opinioni fra il Dott. Solomon Tesfaye, MD, FRCP (Regno Unito), il Dott. Roman Rolke, MD, PhD (Germania), il
Dott. Bart Morlion, MD, PhD (Belgio) ed il Prof. Giorgio Cruccu, PhD (Italia) a proposito della utilità clinica di test diagnostici strumentali e
laboratoristici (EMG, ENG, LEP, biopsie, QST) nella pratica quotidiana. Ad esempio è stato ribadito che anche in presenza di gravi neropatie diabetiche particolarmente dolorose, spesso gli esami elettrofisiologici possono essere poco o nient'affatto utili, dal momento che non
riescono a sondare il funzionamento delle fibre nervose di piccolo calibro, laddove la biopsia, assieme ai Potenziali Evocati con tecnica
laser, potrebbero fornire risultati dirimenti. Il Prof. Paolo Marchettini dell'Università di Lugano ha poi somministrato all'uditorio internazionale una serie di casi clinici simulati con Quiz interattivo. Nonostante l'evento sia stato sponsorizzato da una singola azienda farmaceutica, con soddisfazione ho constatato che la parte prevalente è stata dedicata ad un confronto scientifico-clinico di amplissimo respiro.
Fabrizio La Mura
◗ 33 ◗
DAC_dicembre_2011_OS:Layout 1 28/11/11 13:01 Pagina 34