TRINITRINA Acute Coronary Syndrome No ST Elevation ST Elevation NSTEMI Unstable Angina Myocardial Infarction NQMI QwMI CLASSIFICAZIONE PROGNOSTICA Braunwald 2000 secondaria primaria post-IMA Accelerata IA IB IC Subacuta IIA IIB IIC Acuta IIIA IIIB trop + trop - IIIC Classificazione del rischio Parametri clinici • • • • • • • • età sesso fattori di rischio tradizionali caratteristiche dell’angor storia di cardiopatia ischemica ↓ PA insufficienza mitralica SCC Dolore toracico e markers biochimici DA Morrow and CP Cannon. ACC, Current J Rew, 2001 LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) MARKERS BIOCHIMICI Dolore toracico e markers biochimici Algoritmo DA Morrow and CP Cannon. ACC, Current J Rew, 2001 CLASSIFICAZIONE PROGNOSTICA: Linee Guida ESC 2000 HIGH RISK LOW RISK • ischemia ricorrente • no ischemia (dolore o ST) ricorrente • ↑ troponina • instabilità emodinamica • no marker • aritmie > (TV, FV) • T negative, T piatte, ECG n • angina post-IMA precoce CLASSIFICAZIONE PROGNOSTICA: Linee Guida ACC/AHA 2000 HIGH RISK INTERMEDIATE RISK LOW RISK Anamne si Angina ingravescente ≤ 48 IMA, PAD, CVD, h CABG, ASA Dolore in atto, a riposo, > 20’ -risolto, a riposo, > 20’, Nuova insorgenza ischemico o CCS III-IV, ≤ 15 gg, < 20’ -< 20’, a riposo o risolto con riposo/TNG Clinica EPA,IM, S3, stasi, ↓ PA, ↓o↑ FC, > 75a > 70a ECG ↓o↑ transit. ST > 0.05 mV, BBS, TVS T invertite 0.2 mV, Q patologiche n Markers ↑↑ ↑ n TIMI Risk Score 1. ≥ 65 a 2. ≥ 3 fattori di rischio* 3. stenosi coronarica ≥ 50 % 4. ↓↑ ST 5. ≥ 2 episodi angina ≤ 24 h 6. ASA tp ≤ 7 gg 7. ↑ marker sierici** * familiarità, ↑ PA, ↑ colesterolemia, DM, fumo IMA – Definizione II INFARTO MIOCARDICO ACUTO sindrome clinica conseguenza di una trombosi coronarica acuta occludente e necrosi del territorio a valle Herrick. Clinical features of sudden obstruction of the coronary arteries. JAMA 1912; 52: 425-43 IMA – Definizione IV INFARTO MIOCARDICO ACUTO definitiva dimostrazione del ruolo della trombosi coronarica mediante angiografia eseguita nelle primissime ore dell’IMA Rentrop et al: Coronary angiographic findings and left ventricular pump function in AMI and changes in chronic stage infarction. Z Cardiol 1979; 68: 335-350 De Wood Ma et al: Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural MI. N Engl J Med 1980; 303: 897-902 Condizioni predisponenti la formazione del trombo • anormalità nel flusso sanguigno • anormalità nei costituenti ematici • anormalità nelle pareti vasali Virchow R. Phlogose and Thrombose in Geraßsystem. Frankfurt 1856 La formazione del trombo Fissurazione in atto Fissurazione risolta Trombo murale Trombo occlusivo EJ Topol. J Intensive Cardiol 1998 Ruolo dell’ ECG nella diagnosi delle sindromi coronariche acute Hurst: The Heart 9° ed McGraw-Hill, 1998 LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) ELETTROCARDIOGRAFIA Modificazioni dell’ ECG indicative di ischemia VARIAZIONI INDICATIVE DI ISCHEMIA MIOCARDICA CHE POSSONO CONDURRE ALL’IMA 1 - con sopraslivellamento del tratto ST: • nuovo (o presumibilmente tale) ST al punto J in 2 o più derivazioni contigue ( > 0.2 mV in V1,V2 o V3 e > 0.1 mV in altre derivazioni ) 2 - senza sopraslivellamento del tratto ST : • sottoslivellamento ST • alterazioni esclusive dell’onda T A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) ELETTROCARDIOGRAFIA Presentazione elettrocardiografica e rischio di morte Nyman I et al: tThe RISK Study Group. J Intern Med 1993 Trombosi arteriosa: dalla patogenesi alla terapia From: JH Chesebro et al. Mt Sinai J Medicine 1995 LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) DEFINIZIONE E FISIOPATOLOGIA Multifattorialità nella genesi dell’ evento coronarico acuto A Maseri: Ischemic Heart Disease 1999 LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) DEFINIZIONE E FISIOPATOLOGIA Rottura di placca: fattori locali e sistemici M Aschermann and J Ferguson: Acute Coronary Syndromes 2000 LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) DEFINIZIONE E FISIOPATOLOGIA Rottura di placca: fattori predisponenti M Aschermann and J Ferguson: Acute Coronary Syndromes 2000 LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) DEFINIZIONE E FISIOPATOLOGIA Definizione anatomopatologica dell’ IMA • DEFINIZIONE: morte di miociti dovuta a prolungata ischemia con comparsa di necrosi coagulativa, bande contratturali o entrambe • DIMENSIONE: microscopica (necrosi focale), piccola (<10% del VS), media (10%- 30%), estesa (> 30%) • LOCALIZZAZIONE: anteriore, laterale, inferiore, posteriore, settale o mista A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 Markers di IMA 1 - ANATOMIA PATOLOGICA: • morte dei miociti 2 - BIOCHIMICA: • markers ematici di miocitolisi 3 - ELETTROCARDIOGRAFIA: • evidenza di ischemia miocardica (variazioni del tratto ST e dell’onda T) • perdita di tessuto miocardico elettricamente vitale (onde Q) 4 - IMAGING: • riduzione o perdita di perfusione tissutale • anomalie della dinamica ventricolare Evoluzione anatomopatologica dell’ IMA • IM ACUTO (evolutivo): evidenza di leucociti polimorfonucleati (6 h - 7 giorni) • IM “in guarigione”: presenza di cellule mononucleate e fibroblasti e assenza di leucociti polimorfonucleati (7-28giorni) • IM “guarito”: tessuto cicatriziale senza infiltrati cellulari (>29 giorni) A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 Specificità e sensibilità dei markers biochimici • TROPONINA I o T: specificità praticamente assoluta e alta sensibilità, in grado di evidenziare IM anche microscopici • CPK-MB: minore specificità legata al tessuto ma dati clinici più consistenti sul rapporto tra movimento enzimatico ed irreversibilità A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 Significato prognostico dei markers biochimici • una alterazione delle troponine (spontanea o associata a procedure invasive) di qualsiasi entità, implica una prognosi più sfavorevole • le analisi attualmente disponibili non evidenziano una soglia sotto la quale le troponine sono prive di significato patologico e di implicazioni negative per la prognosi del paziente • vi è continuità tra un “ danno miocardico minimo” ed un IMA “conclamato” A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 Tempi di rilascio dei markers biochimici Myocardial Infarction Redefined A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 Dolore toracico e markers biochimici Dati dai trials II Lindahl B et al, for The FRISC Study Group. N Engl J Med 343,16; 2000 Creatinfosokinasi e fibrinolisi Cpk MB dopo fibrinolisi in rapportoal flusso “TIMI” Zabel M et al: Circulation 1993; 87: 1542-50 Dolore toracico e markers biochimici Dati dai trials I DA Morrow and CP Cannon. ACC, Current J Rew, 2001 LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) MARKERS BIOCHIMICI Alterazioni dell’ ECG, markers biochimici e rischio di morte Circulation 1996