Dolore cronico
Si definisce cronico un dolore che dura da almeno tre mesi
Il 30% della popolazione adulta è affetta da dolore cronico
e nei 2/3 dei casi esso è
secondario ad affezioni muscoloscheletriche
Il dolore…
…è indice di attività e di severità di una malattia reumatica
…è strumento di valutazione prognostica condizionante le
richieste del paziente
…è determinante per la compliance del paziente
…ha riflessi nella sfera cognitiva, affettiva e
comportamentale (comportamento anomalo di malattia)
…ha costi sociali superiori a neoplasie, malattie
cardiovascolari, AIDS
Prof. Roberto Perricone
Il dolore in Reumatologia
DOLORE DI ORIGINE ARTICOLARE
Possibili cause
Artriti, connettiviti sistemiche, artropatie
degenerative
Caratteristiche
Variabile, spesso associato ad impaccio
funzionale (rigidità articolare)
Localizzazione
Variabile, con irradiazioni
Ricorrenza
Meccanica, flogistica
Sollecitazione
Palpazione, movimento
Obiettività
Tumefazione, versamento, aumento del
termotatto, limitazione funzionale
Prof. Roberto Perricone
Il dolore in Reumatologia
DOLORE DI ORIGINE NEUROLOGICA
Possibili cause
Sindromi radicolari o canalicolari
Caratteristiche
Urente, causalgico, associato ad
ipoestesie o parestesie
Localizzazione
Metamerica, tronculare
Ricorrenza
Spesso a riposo o notturna
Sollecitazione
Manovre di stiramento radicolare, segno
di Tinel
Obiettività
Anomalie della sensibilità, dei riflessi e
del trofismo muscolare, forza
segmentaria
Rheumatoid Arthritis
Renoir
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CD4 Activated . . .
•
Antigen-activated CD4+ T cells
stimulate monocytes,
macrophages, and synovial
fibroblasts to produce interleukin1, interleukin-6, and TNFa and to
secrete matrix metalloproteinases.
•
Stimulate B cells to produce
immunoglobulins, including
rheumatoid factor.
•
Express osteoprotegerin ligands
that stimulate osteoclastogenesis.
•
These activated macrophages,
lymphocytes, and fibroblasts, as
well as their products, can also
stimulate angiogenesis, which may
explain the increased vascularity
found in the synovium of patients
with rheumatoid arthritis.
Endothelial cells in the synovium
are activated and express
adhesion molecules that promote
the recruitment of inflammatory
cells into the joint.
Diagnosi di AR
• Dallo studio di numerose casistiche di soggetti portatori di Artrite
Reumatoide, sono stati individuati i sintomi e i segni più frequenti
e caratteristici dell'AR. La concomitante presenza, in un soggetto,
di questi sintomi e segni individuati dall'American Rheumatism
Association (ARA) permette la diagnosi con significativa
specificità e sensibilità.
• In accordo con la classificazione della ARA 1987 per la diagnosi di
AR devono essere presenti almeno 4 dei 7 criteri sotto elencati.
L'artrite deve essere presente per almeno 6 settimane.
•
a. Rigidità mattutina prolungata (oltre 1 ora);
b. Artrite di >3 sedi articolari;
c. Artrite delle articolazioni tipiche delle mani(ifp e mcf);
d. Tumefazione simmetrica delle medesime sedi
e. Noduli reumatoidi;
f. Fattore Reumatoide (FR) serico;
g. Alterazioni radiologiche (erosioni,osteopor.iuxtarticolare)
Altri criteri importanti per la
diagnosi di AR
• Incremento di VES e PCR (indici di flogosi)
• Riscontro di FR (poco specifico: presente in HCV ed
altre patologie)
• Riscontro di Anticorpi anti citrullina (Anti CCP:
molto specifici)
• Riscontro di infiammazione al Power Doppler
(particolare tecnica ecografica)
AR – MODALITA’ DI ESORDIO
•
•
•
•
•
Poliarticolare simmetrico
Mono-oligoarticolare
Sistemico
Palindromico (episodica-recidivante)
Polimialgico
AR MANIFESTAZIONI EXTRAARTICOLARI
•
•
•
•
•
•
•
APPARATO CARDIOVASCOLARE
Amiloidosi
Aortite (granulomatosa)
Disturbi di conduzione
Arterite coronarica
Endocarditi
Miocarditi
Pericarditi
AR MANIFESTAZIONI EXTRAARTICOLARI
SISTEMA NERVOSO
• Neuropatie da intrappolamento (nervo
mediano)
• Neuropatia periferica
• Mononeurite multipla
• Compressione midollo spinale cervicale
• Compressione radici nervose
AR MANIFESTAZIONI EXTRAARTICOLARI
APPARATO EMOLINFOPOIETICO
•
•
•
•
Anemia
Trombocitopenia – trombocitosi
Linfoadenopatia
S. di Felty (neutropenia, splenomegalia)
Clinica della SA
Criteri diagnostici di “New York modificati”
per la Spondilite Anchilosante
1. Dolore lombare che migliora con il movimento e
non scompare al riposo(infiammatorio)
2. Riduzione della mobilità lombare sul piano
sagittale e frontale
3. Riduzione della espansibilità polmonare in
rapporto al sesso e alla età
4. Sacroileite bilaterale
5. Sacroileite monolaterale di grado severo
Diagnosi di SA
• la tipica postura del paziente (spiccano la
rettilineizzazione del rachide lombare e
cervicale con cifosi dorsale)
• presenza dell’antigene HLA B27
• incremento degli indici di flogosi, quali la (VES)
e la Proteina C Reattiva (PCR)
• dimostrazione radiologica dei tipici segni di
spondilite
Alterazioni radiologiche nella SA
• Comprendono quadri di sacroileite mono
o bilaterale, erosioni e sclerosi ossea
reattiva (opacità dell’osso subcondrale) che
risulta generalmente più evidente sul
versante iliaco dell’articolazione. Tipiche
dello scheletro assile sono le alterazioni
determinate dalla flogosi degli strati
superficiali dell’anulus fibrosus, nelle sedi
di inserzione ai margini dei corpi vertebrali
con induzione di una sclerosi ossea
reattiva (“angoli splendenti”) ed il
conseguente riassorbimento osseo
(erosioni). Al termine di questo processo il
corpo vertebrale tende ad assumere
l’aspetto della vertebra “squadrata”
(radiogrammi in proiezione laterolaterale); pertanto si assiste alla graduale
formazione di “ponti” ossei intervertebrali
chiamati sindesmofiti. Nel loro complesso,
queste modificazioni, sono responsabili
dell’anchilosi completa della colonna
(“colonna a canna di bamboo”)
LES
• Malattia infiammatoria cronica autoimmune del
tessuto connettivo a eziologia sconosciuta che
coinvolge articolazioni, reni, sierose e pareti dei
vasi sanguigni
• ipersensibilità di tipo III caratterizzata dalla formazione
di complessi antigene-anticorpo che interagendo con i
mediatori del siero e con il sistema del complemento
suscitano una risposta infiammatoria locale o
generalizzata. Questi complessi possono arrestarsi
contro le pareti vascolari o in strutture di filtraggio,
infatti in tal caso i siti preferiti risultano essere i
glomeruli renali, le articolazioni, la cute, il cuore, le
sierose e i piccoli vasi
Lupus Eritematoso Sistemico (LES)
Criteri diagnostici del LES (ARA 1982)*
1) Eritema a “farfalla”
Eritema in regione zigomatica
2) Eritema discoide
Chiazze eritematose con
desquamazione cheratosica
3) Fotosensibilità
Eritema per reazione
anomala alla luce solare
4) Ulcere orali
Orali o nasofaringee non
dolenti
5) Sierosite
•Pleurite
•Pericardite
Non erosiva, con dolore,
tumefazione, o versamento
6) Artrite
Lupus Eritematoso Sistemico (LES)
Criteri diagnostici del LES (ARA 1982)*
7) Alterazioni renali
• Proteinuria > 0,5 g/die
o > 3+
• Cilindruria
8) Alt. neurologiche
• Accessi epilettici in
assenza di cause note
•Psicosi
9) Alt. ematologiche
•Anemia emolitica
•Leucopenia (< 4000)
•Linfopenia (< 1500)
•Piastrinopenia
Lupus Eritematoso Sistemico (LES)
Criteri diagnostici del LES (ARA 1982)*
10) Alterazioni
immunologiche
11) Anticorpi antinucleo
•Positività anti-DNA
•Positività anti-Sm
•Falsa positività sierologica
per sifilide***
Elevato titolo ANA in
assenza di farmaci che
possono indurre sindrome
simil-lupica
*4 o più criteri contemporaneamente presenti
**abolito dalla revisione del 1992
***modificato in “positività per anticorpi antifosfolipidi
(LAC e anticardiolipina)”
Symptom complex
Constitutional
Fatigue:
If due to SLE it will respond
to corticosteroids,
antimalarials, and DHEA.
Fatigue can also be caused by
many other factors!
Dermatological:
• malar rash
• discoid lesions
• hair loss
• oral ulcers
• Raynaud’s
• Nailfold erythema/crust
• livedo on hands/legs
• Bullous rash on legs
• dermatitis on fingers
CNS:
•cognitive defects,
anxiety, depression,
psychosis, seizures,
and/or neuropathies,
cerebral punctate
vasculitis
Cardiovascular:
•Pericarditis
•Verrucous endocarditis
=> emboli
•CAD from steroids
Fever:
Episodic fever is suggestive of
active SLE (responsive to
NSAIDS) or infection; in
comparison, sustained fever
may reflect CNS involvement
or an adverse effect to a
drug.
Weight change:
Weight loss may be due to
decreased appetite, the side
effects of medications,
gastrointestinal disease, or
the use of diuretics.
Weight gain in SLE is usually
due to salt and water
retention associated with the
nephrotic syndrome; or
increased appetite with
steroids
SLE
Pulmonary:
• Dyspnea and
restrictive LFTs
•Pleurisy, pleural
effusion, pneumonitis,
interstitial lung
disease, and
pulmonary
hypertension
malar
discoid
livedo
Arthritis:
•migratory and asymmetrical.
Only a few joints are usually
affected, especially the hands
Renal:
• Differing types of
glomerulonephritis
•Joint deformities including
ulnar deviation, MCP
subluxation, and swan-neck
deformities caused by tendon
laxity, rather than bony
destruction.
GI:
•Gastritis/peptic ulcer due
to NSAID/corticosteroids
•Pancreatitis, peritonitis,
and colitis: due to SLE
vasculitis
•Lupoid hepatitis
•hepatosplenomegaly
Hematological:
•Anemia of chronic disease
Swan neck, etc
•Asymptomatic leukopenia
•Thrombocytopenia
•lymphadenopathy
Oral purpura
from thrombocytopenia
Clinica del Les
• Febbre che simula un'infezione acuta o che si protrae per
mesi-anni
• Cefalee, epilessia e psicosi possono essere le manifestazioni
iniziali (Neuro LES)
• Sintomi articolari, che variano da artralgie intermittenti a
poliartrite acuta, si verificano in circa il 90% dei pazienti, la
maggior parte delle poliartriti del lupus non è distruttiva né
deformante
• Lesioni cutanee includono il caratteristico eritema malare a
farfalla, lesioni discoidi e le eruzioni eritematose, dure e
maculopapulari del viso, delle zone esposte del collo, del petto
e del gomito.Fotosensibilità nel 40 % dei pazienti
• Sierositi: pleuriti e pericarditi
• Glomerulonefrite membrano-proliferativa diffusa
Sclerosi sistemica
Definizione:
La Sclerosi Sistemica è un disordine
autoimmune caratterizzato da una
progressiva fibrosi che coinvolge la cute e
organi interni, causata da una vasculopatia
periferica
Epidemiologia
• L’età media d’insorgenza è tra i 45 ei 65 anni:
questo dato non riflette la reale età d’insorgenza,
dato che i sintomi di malattia possono
presentarsi molti anni prima della valutazione
specialistica. La malattia è più frequente nel
sesso femminile (rapporto femmine:maschi =
3:1), con una maggior prevalenza in età giovanile
(7:1) e minore sopra i 50 anni di età (2:1)
Varianti di sclerosi sistemica
SCLERODERMIA DIFFUSA CUTANEA:
1. esordio, entro un anno dalla comparsa del fenomeno di
Raynaud, di modificazioni dell’elasticità cutanea
2. coinvolgimento della cute degli arti prossimalmente al gomito
e al ginocchio e del tronco
3. presenza di scrosci tendinei, miositi, artriti
4. precoce comparsa di interessamento viscerale: interstiziopatia
polmonare, insufficienza renale, diffuso coinvolgimento gastrointestinale e cardiaco
5. dilatazione e perdita dei capillari periungueali
6. Elevata frequenza di anticorpi anti nucleo anti centromero
(ACA)
Varianti di sclerosi sistemica
SCLERODERMIA CUTANEA LIMITATA:
1. Fenomeno di Raynaud presente da anni, con coinvolgimento
cutaneo delle mani, volto, piedi e avambracci e gambe
(distalmente rispetto a gomiti e ginocchia)
2. Comparsa tardiva di ipertensione polmonare isolata, con o
senza interstiziopatia (incidenza del 10-15%), calcificazioni
sottocutanee, teleangectasie e coinvolgimento gastroenterico
3. Alta incidenza di ACA (70-80%) e anti topoisomerasi-I (10%)
4. Anse capillari dilatate, in genere senza perdita di capillari
Clinica
Coivolgimento osteo-articolare: mialgie, debolezza muscolare, artralgie,
talvolta con segni di artrite.
Coinvolgimento gastroenterico: caratterizzato da alterazioni della
motilità, atrofia della muscolatura liscia e fibrosi sottocutanea.
Interessamento polmonare è sempre presente nella Sclerosi Sistemica e
rappresenta una delle principali cause di morte, insieme al
coinvolgimento cardiaco. I pazienti riferiscono dispnea da sforzo
ingravescente, tosse stizzosa, talvolta dolore toracico.
La compromissione renale (insufficienza renale, ipertensione maligna )
Alterazioni immunologiche:
·
Anticorpi anti-nucleo (pattern granulare, nucleolare)
·
anti ENA (anti SCL-70)
Scleroderma Clinical Features
Cutaneous:
• early edematous hands
• late hidebound hands
• telangiectasia
• calcinosis cutis
• atrophic skin ulcers
Cardiac:
• Pericarditis
• ischemia from Raynauds
• contraction band necrosis
(patchy fibrosis)
• secondary failure from
HTN or P HTN
Vascular:
•Raynaud’s: cutaneous,
cardiac, pulm, renal
Contraction band necrosis
telangiectasias
Pulmonary:
• interstitial fibrosis
=> low TLC
• P HTN (endothelial
damage => intimal
proliferation)
sclerodactyly
Fibrosis?
“Mouseface”
calcinosis
ulcer
Renal:
• renal crisis:
narrowing of afferent
arterioles -> high
renin
• MAHA
• glomerular sclerosis
GI:
• esophageal - low LES
=> reflux + strictures
• stomach: delayed
gastric emptying, bact
overgrowth,
malabsorption
• colon: diverticuli,
constipation,
obstruction, rupture
Ground glass alveolitis
Renal perfusion: L-normal R- renal crisis
Esoph stricture
Terapia
1. Immunosoppresori di fondo
2. I farmaci vasodilatatori contrastano le
alterazioni vascolari caratteristiche in particolare i
fenomeni di vasospasmo. I più usati sono i
calcio antagonisti (nifedipina in particolare),
ACE inibitori e le prostacicline (iloprost)
3. Nuovi farmaci: Bosentan is a dual endothelin receptor
antagonist important in the treatment of pulmonary artery
hypertension
Sjogren
• La sindrome di Sjögren è una malattia autoimmune infiammatoria cronica
caratterizzata dalla formazione di un infiltrato infiammatorio di linfociti T a livello
di ghiandole esocrine (ghiandole salivari minori, ghiandole lacrimali, parotidi). Inoltre
c'è un'eccessiva attività dei linfociti B con produzione di autoanticorpi FR, anti SSA/Ro e anti SS-b/La. Sintomi caratteristici sono:
• Secchezza mucosa e congiuntivale (sindrome sicca) caratterizzata da
cheratocongiuntivite, xerotrachea, xerostomia, secchezza vaginale
• Adenomegalia delle ghiandole salivari maggiori
• Poliartrite non erosiva
• Fenomeno di Raynaud
• Aumento del rischio di neoplasie linfatiche
• La malattia è caratterizzata da periodi di stasi alternati ad altri di
riacutizzazione,specialmente in occasione di stress fisici e psichici. Può essere anche il
primum movens a distanza di anni di una malattia immunitaria più grave, spesso
dell'artrite reumatoide.
• Terapia :ccs ed immunosoppressori( idrossiclorochina)