La Litiasi della Colecisti e le
sue Complicanze
Prevalenza della litiasi della colecisti
10% degli uomini
14% delle donne
Diet and gallstones in Italy: the cross-sectional MICOL
results.
Attili AF, Scafato E, Marchioli R, Marfisi RM, Festi D.
Hepatology 1998 Jun;27(6):1492-8
Negli USA 20 milioni di persone
hanno calcoli della colecisti
e si effettuano 500.000 colecistectomie ogni anno
La prevalenza aumenta con l’età
Bilary tract diseases in the eldery
Gut 1997
Calcoli di colesterolo
Calcoli di pigmento
Calcoli misti
Sintomatica
Litiasi
Colecisti
Asintomatica
Clinica
Dolore in ipocondrio destro/epigastrio
(spesso postprandiale)
Irradiato alla scapola destra
Nausea, Vomito
Diagnosi
Quadro clinico
Ecografia
Litiasi colecisti asintomatica
Indicazioni all’ Intervento Chirurgico
 Presenza di Microcalcoli
 Possibile degenerazione neoplastica
Litiasi colecisti
Indicazioni all’ Intervento Chirurgico
sintomatica
Colecistectomia
laparoscopica
laparotomica
La
colecistectomia
laparoscopica è
attualmente il
trattamento di
scelta
Vantaggi della colecistectomia
laparoscopica
 riduzione del dolore postoperatorio
 degenza più breve
 precoce ritorno all’attività lavorativa
 miglior risultato estetico
 riduzione del trauma chirurgico
(valutazione biochimica e metabolica)
Mortalità e Morbilità dopo
Colecistectomia Laparoscopica
0-0.3%
1.3%-11.2%
Colecistectomia Laparoscopica
Tasso di Coversione
1.5-19%
La conversione dell’intervento in
laparotomia è stimata
globalmente tra l’1.5% e il 19.0%
e le cause sono essenzialmente
ricondotte a difficoltà ad
riconoscere le strutture
anatomiche o a complicanze
insorte durante la laparoscopia
Controindicazioni alla
colecistectomia laparoscopica
Relative
• Obesità
• Colecistite acuta
• Pregressi
interventi di
chirurgia
addominale
Assolute
• Ipertensione portale
• Gravidanza
• Severe alterazioni
emocoagulative
Complicanze litiasi colecisti
Colecistite acuta
Ileo Biliare
Litiasi Coledocica
(Colangite)
Pancreatite
acuta
Litiasi della
Colecisti
15-26% casi
Colecistite Acuta
Colecistite acuta
Colecistectomia immediata
Intervento in due tempi
?
Nei primi anni ‘90 la colecistite
acuta era considerata una
controindicazione assoluta
all’approccio laparoscopico e si è
quindi consolidato il trattamento
chirurgico in due tempi
Colecistite acuta
Il 30% dei pazienti
non risponde al
trattamento medico
e presenta episodi
ricorrenti di
colecistite acuta.
Colecistite
Idrope
Empiema
Flemmone
Colecistite acuta: indicazioni alla
colecistectomia precoce
• Evitare di mantenere in situ un focolaio
settico
• Prevenire le complicanze più gravi:
perforazione e fistolizzazione
• Mortalità e morbilità sovrapponibili sia in
urgenza che in urgenza differita
• Intervento tecnicamente più semplice
Colecistite Acuta
Razionale per la colecistectomia precoce
Evitare la naturale evoluzione della flogosi in
reazione fibrotica durante la fase di risoluzione
dell’episodio acuto
Prevenire le recidive di colecistite acuta
Terapia definitiva con un solo ricovero
Il miglioramento della tecnica e
l’aumentata esperienza hanno portato
alla reintroduzione delle “golden 72
hours” anche nella colecistectomia
laparoscopica e numerosi studi non
randomizzati hanno mostrato la
sicurezza e l’efficacia della metodica
anche se con un tasso di conversione
piuttosto alto (22%).
Trattamento della Colecistite Acuta
Colecistite Acuta
Inquadramento Diagnostico e Terapia Medica
Mancato
miglioramento
Pz ad
alto
rischio
Miglioramento
Pz a
basso
rischio
Comorbilità
Colecistectomia
precoce 48-72 h
colecistostomia
Colecistectomia
precoce < 48 h
Colecistectomia
Tardiva
4-6 settimane
Colecistite acuta
Non esistono trial randomizzati che
dimostrano la reale superiorità:
 della colecistectomia laparoscopica
rispetto a quella laparotomica
Recenti studi hanno dimostrato
l’affidabilità della colecistectomia
laparoscopica nella colecistite acuta
con conseguente diminuzione
del tempo di ospedalizzazione e
dei costi.
Sebbene l’incidenza di
complicanze intraoperatorie è
sovrapponibile nelle due
metodiche, le complicanze
postoperatorie, soprattutto
cardiopolmonari e settiche,
sono maggiori con la tecnica
laparotomica (circa il 40%)
Fattori prognostici predittivi
della severità della flogosi e del
tipo di chirurgia
(laparoscopica vs laparotomica)
•
•
•
•
•
•
Proteina C-reattiva ( > 100mg/L)
Durata della sintomatologia
Sesso maschile
Leucocitosi ( > 18.000)
Classificazione ASA
Età ( > 60 anni)
Il 10% dei pazienti con litiasi biliare
ha litiasi coledocica
Litiasi coledocica
ERCP ha successo
nel 95% dei casi
Pancreatite acuta biliare
Se colangite ERCP diagnostico-terapeutica entro 72h
Risoluzione PA
Peggioramento
Colecistectomia differita
Terapia chirurgica
della pancreatite
infetta
(ove possibile laparoscopica)
1
2
3
4
5
6
Ileo
biliare
Conclusioni
La litiasi della colecisti è
una patologia da tenere
sotto debito controllo
per le sue potenziali
serie complicanze
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Da una forma lieve sino
all’insufficienza multiorgano e alla
sepsi, la pancreatite acuta è una
malattia che riconosce numerose
cause, una patogenesi oscura, pochi
rimedi efficaci e un’evoluzione
spesso imprevedibile
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Nel 1925 Moynihan ha descritto la
drammatica natura della p.a. come “la più
terribile di tutte le calamità che possano
coinvolgere i visceri addominali.
L’insorgenza improvvisa, l’illimitata agonia
e la conseguente mortalità la rendono la
più formidabile delle catastrofi”
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Inizi ‘900: Opie mette in evidenza
l’associazione tra colelitiasi e
pancreatite acuta
Dal 1917 l’alcool viene considerato
un sicuro fattore eziologico di
pancreatite acuta
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Definizione
Definizione anatomo-patologica
Infiammazione della ghiandola pancreatica
caratterizzata da edema interstiziale ed infiltrato
infiammatorio; tale quadro può evolvere verso la
necrosi cellulare
Definizione clinica
Processo infiammatorio acuto del pancreas che può
coinvolgere i tessuti circostanti od organi distanti
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Classificazione
Pancreatite Acuta Lieve (Edematosa) 75-85%
Decorso senza complicanze, minima disfunzione
d’organo, guarigione rapida e restitutio ad integrum
del pancreas
Pancreatite Acuta Severa (Necrotizzante) 15-25%
Insufficienza multiorgano associata a complicanze
locali e/o sistemiche
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Eziologia
• ostruzione (litiasi coledocica, neoplasie pancreatiche e ampollari,
pancreas
divisum
coledococele,
con
ostruzione
diverticoli
duodenali
del
dotto
accessorio,
periampollari,
ipertono
dell’Oddi)
• tossine (etanolo, metanolo, veleno di scorpioni, organofosforici) e
farmaci (azatioprina e mercaptopurina, acido valproico,
estrogeni,
tetracicline,
metronidazolo,
nitrofurantoina,
furosemide, metildopa, ranitidina, eritromicina, salicilati)
• traumi accidentali (traumi addominali chiusi) e iatrogeni (p.a.
postERCP e postoperatorie)
• alterazioni metaboliche (ipertrigliceridemia, ipercalcemia)
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Eziologia
• infezioni da parassiti (ascaridi, clonorchiasi), virus (parotite,
rosolia, epatite A, B e C, EBV, CMV, HIV),
batteri
(mycoplasma, legionella leptospirosi, M. tuberculosis)
• anomalie
vascolari
(ischemia:
ipoperfusione;
emboli
aterosclerotici; vasculiti: LES, PAN, ipertensione maligna)
• miscellanea (ulcera peptica penetrante, morbo di Crohn, ipotermia)
• idiopatica
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Eziologia
Le cause più frequenti di pancreatite acuta sono:
•
•
•
•
•
•
•
•
litiasi biliare
abuso etilico
pancreatiti acute idiopatiche
post-ERCP
post-operatorie
dislipidemie
post-traumatiche
farmaci
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA BILIARE
Eziologia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
calcoli biliari e colesterolosi
“sludge” (fango) biliare
litotrissia
ERCP/ES
chirurgia delle vie biliari
colangiocarcinoma e tumori ampollari
cisti coledociche e coledococele
anomalie della giunzione del dotto pancreaticobiliare
colangite sclerosante
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Eziologia
Le cause più frequenti di pancreatite acuta in età
pediatrica sono:
•
•
•
•
•
•
•
post-traumatiche (21%)
pancreatiti acute idiopatiche (20%)
alterazioni dell’albero biliare (17%)
farmaci (15%)
infezioni (10%)
anomalie congenite (6%)
fibrosi cistica e sindrome di Reye
(solo in età pediatrica)
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Patogenesi
Indipendentemente dalle cause che la
determinano, la pancreatite acuta origina
da un’alterazione dei normali processi
fisiologici di secrezione (esocitosi) dei
granuli di zimogeno sintetizzati all’interno
della cellula acinare pancreatica
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Diagnosi
Si basa sulla presenza di dolore
addominale (presente in oltre il 95%
dei casi) associato a nausea, vomito,
talora ittero ed aumento degli
enzimi pancreatici sierici e/o urinari
TUTTAVIA
…
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Diagnosi
Tuttavia…
• nel 2-5% dei casi manca il sintomo guida del
dolore e la malattia esordisce con shock o
sintomi neurologici
• talora le concentrazioni degli enzimi
pancreatici sierici possono essere normali,
anche se il dosaggio delle lipasi risulta più
sensibile e specifica dell’amilasemia
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Diagnosi
… PERTANTO:
La diagnosi di pancreatite acuta deve essere
considerata mediante una valutazione
combinata di elementi clinici (sintomi e segni,
fattori favorenti), laboratoristici e morfologici
(ecografia e TC), dato che nessuno degli
elementi diagnostici (eco e TC incluse) possiede
un valore predittivo assoluto
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Valutazione di Gravità
E’ utile riconoscere quanto prima le forme
severe di malattia per prevenire e trattare
l’insorgenza di complicanze
Per la valutazione di gravità vi sono criteri
prognostici clinici, laboratoristici e
radiologici
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Valutazione di Gravità
CRITERI CLINICI
1. Banks
Complicanze cardiache
Complicanze polmonari
Complicanze renali
Complicanze metaboliche
Complicanze ematologiche
Complicanze neurologiche
Altre complicanze
shock, tachicardia > 130 bpm, aritmie,
modificazioni ECG
dispnea, rantoli, pO2 < 60 mmHg,
ARDS
diuresi < 50 ml/h, aumento azotemia
e creatininemia
ipocalcemia, acidosi, ipoalbuminemia
calo ematocrito, CID
irritabilità, depressione
emorragia, peritonismo, distensione
addominale
1 o più segni: malattia severa
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Valutazione di Gravità
CRITERI CLINICI
2. Agarwall e Pitchumoni
Complicanze cardiache
Complicanze polmonari
PA<90 mmHg, tachicardia>130 bpm
dispnea, pO2<60 mmHg
Complicanze renali
Complicanze metaboliche
diuresi < 50 ml/h
calcemia<8 mg/dl, albuminemia<3.2 g/dl
Il limite di questi due indici di gravità risiede nel
fatto che necessitano di almeno 48 ore di
osservazione del paziente
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Valutazione di Gravità
CRITERI CLINICO-LABORATORISTICI
1. Ranson
All’ammissione
Età > 55 anni
Durante le prime 48 ore
Diminuizione ematocrito > 10%
WBC > 16.000/mmc
Glicemia > 200 mg/dl
LDH > 350 U/L
GOT > 250 U/L
Aumento azotemia > 5 mg/dl
Calcemia < 8 mg/dl
PaO2 < 60 mmHg
Deficit di basi > 4 mEq/L
Perdita di liquidi > 6 L
3 o più parametri: malattia severa
(sensibilità 40-90%)
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Valutazione di Gravità
CRITERI CLINICO-LABORATORISTICI
2. Glasgow
Età > 55 anni
Albuminemia < 3.2 g/dl
WBC > 15.000/mmc
Glicemia > 180 mg/dl
LDH > 600 U/L
GOT e/o GPT > 200 U/L
Azotemia > 0.96 g/L
Calcemia < 8.2 mg/dl
PaO2 < 60 mmHg
3 o più parametri: malattia severa
(sensibilità 56-85%)
3. APACHE-II
(Acute Physiology And Chronic Health Enquiry)
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Valutazione di Gravità
CRITERI LABORATORISTICI
1. Proteina C-reattiva
PCR > 10 mg/dl: malattia severa
(sensibilità 60-80% dopo 48 ore)
2. IL-6, IL-8
PCR > 10 mg/dl: malattia severa
(specificità 80-100% entro 24 ore)
3. CAPAP (?)
(Peptide di Attivazione della Carbossipeptidasi B)
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Valutazione di Gravità
CRITERI RADIOLOGICI
Balthazar
Valutazione della diagnosi e della severità
della pancreatite acuta mediante la TC
(alterazioni morfo-densitometriche del
parenchima pancreatico, estensione delle
aree di necrosi, individuazione di raccolte
fluide peripancreatiche, complicanze
settiche)
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Trattamento
MEDICO
1.Terapia di Supporto
2.Terapia Intensiva
3.Terapia Specifica
CHIRURGICO
1.Bonifica della via biliare
2.Complicanze
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Trattamento Medico
1. TERAPIA DI SUPPORTO
 Sedazione del dolore
 Riequilibrio idroelettrolitico
 Correzione iperglicemia
 Copertura antibiotica
 Apporto nutrizionale
Pancreatite Acuta
Copertura Antibiotica
Fattore di Efficacia nel tessuto pancreatico
Aminoglicosidi
netilmicina
tobramicina
Ureidopenicilline
mezlocillina
piperacillina
Cefalosporine
cefotiam
ceftizoxime
cefotaxime
ceftriaxone
Chinolonici
ciprofloxacina
ofloxacina
Carbapenemici
imipenem-cilastatina
0.14
0.12
0.71
0.72
0.75
0.76
0.78
0.79
0.86
0.87
0.98
Fattore di Efficacia = 1

Il farmaco inibisce tutti i
batteri di solito
riscontrati nell’infezione
pancreatica
Il trattamento
deve durare per
almeno 2 settimane
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Trattamento Medico
2. TERAPIA INTENSIVA
Prevenzione/trattamento dello shock
e delle complicanze generali
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Trattamento Medico
3. TERAPIA SPECIFICA
 Inibizione della secrezione pancreatica
- digiuno
- SNG
- somatostatina 6 mg/24 h infusione continua
- octreotide 0.1-0.2 mg x3 s.c.
 Inibizione degli enzimi pancreatici
- gabesato mesilato 900-1500 mg/24 h infusione
continua
Pancreatite Acuta
PANCREATITE ACUTA
Complicanze
SISTEMICHE
ARDS, insufficienza renale acuta, shock, CID,
iperglicemia, ipocalcemia
LOCALI
Emorragia gastrointestinale, necrosi infetta, necrosi
intestinale.
Ascesso e pseudocisti (complicanze tardive)
La FISTOLA PANCREATICA rappresenta, il più delle volte, la
complicanza di un intervento chirurgico di posizionamento di drenaggi
per P.A. severa; è raramente un evento spontaneo della malattia
Pancreatite Acuta
Complicanze Locali
RACCOLTE FLUIDE ACUTE
 Le R.F.A. compaiono precocemente in corso di P.A.
 Si localizzano in regione pancreatica e peripancreatica
 Mancano sempre di una parete di tessuto fibroso o di
granulazione (elemento distintivo con pseudocisti e
ascessi)
 Si verificano nel 30-50% dei casi di P.A. severa
 Regressione spontanea in oltre il 50% dei casi
 Negli altri casi rappresentano i “precursori” di
pseudocisti e ascessi
Pancreatite Acuta
Complicanze Locali
RACCOLTE FLUIDE ACUTE
TOPOGRAFIA DELLE RACCOLTE
EXTRAGHIANDOLARI
•
•
•
•
•
•
retroperitoneali
radice dei mesi
retrocavità degli epiploon
subfreniche
pararenali
paracoliche
Pancreatite Acuta
Complicanze Locali
NECROSI PANCREATICA
 Presenza di una o più aree, diffuse o focali, di
parenchima pancreatico non vitale
 Tipicamente si associa a necrosi del tessuto adiposo
peripancreatico
 TC con mdc: gold standard diagnostico (aree ben delimitate
di parenchima ipodenso, Ø>3 cm o comprendenti più del 30% della
regione pancreatica)
 Densità eterogenee del tessuto peripancreatico 
steatonecrosi, raccolte fluide ed emorragia
 Limitata validità clinica dei markers plasmatici (PCR,
PMN-elastasi, TAP)
 Fondamentale distinzione tra necrosi sterile e infetta
Pancreatite Acuta
Pancreatite Acuta
Complicanze Locali
PSEUDOCISTI ACUTA
 Raccolta di succo pancreatico ricco di enzimi, racchiusa
da una parete di tessuto fibroso o di granulazione
 E’ quasi sempre sterile
 Richiede 4 o più settimane dall’esordio per formarsi
 Tipicamente viene diagnosticata mediante US o TC
 La presenza di batteri è espressione di contaminazione
piuttosto che di infezione clinicamente significativa
Pancreatite Acuta
Complicanze Locali
ASCESSO PANCREATICO
 Raccolta purulenta intra-addominale circoscritta, di
solito in prossimità del pancreas, contenente o meno
modica componente di necrosi ghiandolare
 Richiede 4 o più settimane dall’esordio per formarsi
 L’ascesso differisce dalla necrosi infetta per il quadro
clinico e l’estensione della necrosi associata
(differenti approcci terapeutici e tassi di mortalità)
Pancreatite Acuta
INDICAZIONI AL
TRATTAMENTO CHIRURGICO
 NECROSI PANCREATICA INFETTA
 Necrosi sterile estesa con MOF
 Patologie biliari non dominabili con
terapia medica e/o endoscopica
 Complicanze precoci e tardive
(emorragie, ascesso, pseudocisti)
Pancreatite Acuta
Complicanze Locali
NECROSI INFETTA
 Tessuto pancreatico e peripancreatico necrotico o
semiliquefatto con colture microbiche positive
 Compare nel 30-70% dei casi di P.A. severa
 Responsabile di oltre l’80% della mortalità per P.A.
 Il rischio di infezione della necrosi è correlato con
1) estensione della necrosi
2) durata della malattia
 Compare in genere entro le 3 prime settimane
 Fondamentale diagnosi precoce e tempestivo
trattamento
Pancreatite Acuta
Complicanze Locali
NECROSI INFETTA
Meccanismo dell’infezione pancreatica:
traslocazione batterica e
colonizzazione dei tessuti necrotici
(soprattutto germi G- e anaerobi, anche se sono via via in
aumento microorganismi G+ non enterici per l’utilizzo di
antibiotici ad ampio spettro e l’insorgenza di infezioni
nosocomiali)
Pancreatite Acuta
Infezione Pancreatica
Batteriologia nella Pancreatite Acuta Severa
Escherichia coli Staphylococcus aureus +
Pseudomonas spp Klebsiella spp Proteus spp Candida
Streptococcus faecalis +
Enterobacter spp +
Anaerobi
25%
17%
15%
9%
9%
4%
3%
3%
16%
Monomicrobica
Polimicrobica
76%
24%
Pancreatite Acuta
Complicanze Locali
RACCOLTE FLUIDE ACUTE
RUOLO ESSENZIALE DELLA TC
 Perdita del C.E. dovuta a più o meno estese
alterazioni
del
microcircolo
pancreatico
associate ad uno stato di ipoperfusione
 Presenza di gas per fermentazione batterica
 Ruolo importante dell’agoaspirato sotto guida
eco/TC
Pancreatite Acuta
Pancreatite Acuta
Pancreatite Acuta
Pancreatite Acuta
NECROSI STERILE
Rappresenta una potenziale indicazione
all’intervento chirurgico, soprattutto in
presenza di una forma severa con
significativa necrosi pancreatica e
peripancreatica ma con infezione non
dimostrata
Pancreatite Acuta
NECROSI STERILE
Il drenaggio del tessuto necrotico
sterile si rende necessario in caso di
 insufficienza multiorgano
 persistenza di sintomi quali dolore
addominale, difficoltà allo
svuotamento gastrico, massa
epigastrica
Pancreatite Acuta
Pancreatite Acuta
NECROSI STERILE
 Il trattamento medico dovrebbe
durare almeno 3-4 settimane
 E’ indicata la profilassi antibiotica
al fine di ridurre il tasso di
infezione della necrosi e, quindi,
la mortalità
Pancreatite Acuta
Considerazioni Finali
 La P.A. è una malattia primariamente medica
 L’ERCP riveste un ruolo chiave nella diagnosi e nel
trattamento della P.A. biliare
 La colecistectomia, meglio se VLC, previa bonifica della
VBP, rappresenta il gold standard del trattamento
della P.A. biliare
 Il ruolo della chirurgia è riservato alle complicanze della
necrosi pancreatica, in particolare quelle settiche,
responsabili di elevata morbilità e mortalità
Pancreatite Acuta
esordio
1-4 gg
6-21 gg
STORIA NATURALE
PANCREATITE ACUTA
pancreatite
edematosa
risoluzione
senza
complicanze
4-7 sett
(da Beger HG. World J Surg 1997)
pancreatite
necrotizzante
necrosi sterile
pseudocisti
postacuta
necrosi infetta
?
ascesso
pancreatico