ISSN: 2279-9761
Working paper of public health
[Online]
Working Paper
of Public Health
Volume 2013
Azienda Ospedaliera Nazionale
“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 1/2013
Title: Carbapenem non-susceptible Klebsiella pneumoniae
Authors: Rocchetti A.;1
Type: Original Article
Keywords: Carbapenem-resistant; Klebsiella pneumoniae; Micronet; surveillance systems;
infection control
Abstract
Purpose: This work aims at studying Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae, which has
recently been reported as a new, multidrug-resistant nosocomial pathogen in several
hospitals from various Italian regions.
Methods: Through Micronet, a new Italian sentinel laboratory-based surveillance network,
researchers studied the trend of non-susceptibility of K. pneumoniae to selected
carbapenems (imipenem and/or meropenem) in 14 of the 15 hospitals participating
in the network.
Results: Analysis of data from 1 January 2009 to 30 April 2012 revealed a statistically
significant increasing trend (p<0.01) in the proportion of carbapenem non-susceptible
K. pneumoniae isolates from clinical specimens (from 2.2 % in 2009 to 19.4% in
2012). The increase in the proportion of non-susceptibility was very large for isolates
from the respiratory tract (from 5.3% in 2009 to 38.5% in 2012) and blood (from
5.4% in 2009 to 29.2% in 2012).
Conclusions: The results demonstrate the urgent need in Italy for infection control,
guidelines, antibiotic stewardship programmes and utilisation of surveillance
1
Hospital “SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo” of Alessandria;
Structure of Microbiology
E-mail: [email protected];
1
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systems, such as Micronet, which are capable of receiving data from hospitals in
real time for many pathogens and types of clinical specimens.
1. Background
Micronet is a project of the Italian Institute of Health (i.e. Istuto Superiore di Sanità), which
is aimed at controlling infections and microbial agents, involving 15 Italian laboratories of
microbiology. The structure of microbiology of the hospital “SS. Antonio e Biagio e Cesare
Arrigo” of Alessandria, under the responsibility of Dr. Andrea Rocchetti, has been actively
involved in the Micronet project and the study of Carbapenem non-susceptible Klebsiella
pneumoniae, which has lead to an international scientific publication (Sisto et al., 2012).2
This Working Paper proposes an extract of that article aimed at presenting the results of the
Micronet project and the scientific activity has been performed by this structure of
microbiology.
In recent years, carbapenem-resistant Enterobacteriaceae have emerged rapidly in hospitals
worldwide (Gupta et al., 2011). Two main mechanisms can lead to reduced susceptibility or
resistance to carbapenems in Enterobacteriaceae, namely reduced outer-membrane
permeability associated with the production of extended-spectrum beta-lactamases (ESBLs)
or AmpCtype beta-lactamases (Ardanuy et al., 1998; Martinez-Martinez et al., 1999) and
production of acquired beta-lactamases that degrade carbapenems, i.e. carbapenemases
(Nordmann and Poirel, 2002). The most frequent carbapenemases spreading among
Enterobacteriaceae currently are the following: the KPC-type serine carbapenemases
(belonging to Ambler’s molecular class A); the VIMand NDM-type metallo-beta-lactamases
(belonging to Ambler’s molecular class B); and the OXA-48-like serine carbapenemases
(belonging to Ambler’s molecular class D). The species most commonly affected is
Klebsiella pneumoniae. Carbapenemaseproducing Enterobacteriaceae (CPE) usually carry
additional resistance determinants to other antimicrobial agents, making these strains resistant
to many antibiotics (Queenan and Bush, 2005) and thus leaving few therapeutic options for
infected patients.
2
Carbapenem nonsusceptible Klebsiella pneumoniae from Micronet network hospitals, Italy, 2009 to 2012.
Euro Surveill. 2012;17(33):pii=20247.
Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20247
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In Italy, carbapenem-resistant K. pneumoniae has recently been reported as a new, multidrugresistant nosocomial pathogen in hospitals from different Italian regions. The circulation of
such strains in healthcare facilities, however, needs to be clearly measured, since an increased
circulation of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae has important implications for both
the control of both patient-to-patient transmission and hospital-to-hospital transfer of patients
(Gaibani et al., 2011).
The purpose of this study is to assess the trend in the proportion of K. pneumoniae isolates
non-susceptible to selected carbapenems from 2009 to 2012, in a sample of Italian hospitals
belonging to Micronet. Micronet is a sentinel laboratory epidemiological surveillance
network for infections, which has been established in Italy since 2008. It was created and is
managed by the Istituto Superiore di Sanita, the Italian National Public
Health Institute, and CINECA (a supercomputing centre and consortium of Italian
universities). It is based on computerised daily collection of data on microbial isolates and of
related antibiotic susceptibilities from the laboratory information systems of 27 laboratories
nationwide.
2. Methods
2.1 Inclusion criteria
Researchers of the Micronet project collected data on K. pneumoniae isolates nonsusceptible
to selected carbapenems (imipenem and/or meropenem) from relevant clinical specimens
(bronchoalveolar lavages, tracheal aspirates, blood, cerebrospinal fluid, pus, urine) from 1
January 2009 to 30 April 2012 for 14 of the 15 hospitals in which the Micronet interface is
fully active and functioning automatically (one hospital was excluded since it had no data for
2009). These are medium or large referral hospitals, located in four Italian regions. Since
2011, they have become part of ARISS, the Italian antimicrobial resistance surveillance
system that sends data to the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network
(EARS-Net), coordinated by the European Centre for Disease Prevention and Control
(ECDC).
2.2 Micronet database
Data on K. pneumoniae isolates for which antimicrobial susceptibility testing results were
available were extracted from the Micronet database, in which the results were described
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qualitatively (susceptible, intermediate, resistant). For the purposes of this study, isolates with
intermediate and resistant profiles were defined as non-susceptible. Researchers of the
Micronet project focused on the following subset of isolates (the data were obtained from the
main dataset): isolates of K. pneumoniae from all major clinical specimens (blood,
bronchoalveolar lavage, tracheal aspirate, cerebrospinal fluid, pus, urine) for which there
were antimicrobial susceptibility test data available for the selected carbapenems (imipenem
and/or meropenem). Information on susceptibility to ertapenem was not available for many of
the participating laboratories for the entire period and was therefore not considered in the
proposed analysis.
For patients from whom several isolates had been obtained in the same month, only the first
isolate was considered, regardless of the type of clinical specimen from which it was isolated
and regardless the result. Multiple isolates from the same patient collected after an interval of
30 days were included. In such instances, researchers of the Micronet project counted only
the first isolate of K. pneumoniae for which susceptibility to the selected carbapenems was
tested, regardless of the result.
An export procedure for the results of microbiological tests (both positive and negative) was
developed in each participating laboratory, with the contribution of laboratory information
systems managers and clinical microbiologists. Only results validated in the laboratory and
used for clinical purposes are sent to a central server located and managed at CINECA, where
the data are consolidated. Researchers also used the Micronet database for an analysis
stratified by type of clinical specimen.
2.3 Additional data
The participating laboratories were also asked to provide full information on the methods
used to identify the organisms (i.e. which automated system for identification was used) as
well as which guidelines were used to interpret the results of the antimicrobial susceptibility
tests. Furthermore, the laboratories were asked to provide the number of beds and the number
of patient days of their respective referral hospitals for January–December 2011, the most
recent data available in all the hospitals.
2.4 Data analysis
The proportion of carbapenem non-susceptibility was calculated as the number of
carbapenem non- usceptible first isolates of K. pneumoniae divided by the total number of
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first isolates of K. pneumoniae, expressed as percentage. As not all participating laboratories
had information on the age of the patients, age was not included in the analysis.
Epi-Info 3.53 (ECDC; 2011)3 was used to calculate the proportion of isolates that were nonsusceptible. OpenEpi 2.3.1 (CDC, 2012)4 was used to calculate confidence intervals for the
proportion (using Fisher’s exact test) and also for the extended Mantel–Haenszel chi-square
test for linear trend.
3. Results
The mean number of beds of the 14 Micronet hospitals in the study was 631 (median: 516.5;
range: 322–1,220). The mean number of patient days was 183,388 (median: 155,084 (range:
84,360–372,646).
Analysis of data from 1 January 2009 to 30 April 2012 from the 14 laboratories revealed a
statistically significant increasing trend (p<0.01) in the proportion of K.
pneumoniae isolates from clinical specimens that were non-susceptible to the selected
carbapenems (See Table 1 of Sisto et al., 2012). The percentage of non-susceptibility was
higher for isolates from the respiratory tract, pus and blood. The percentage of K.
pneumoniae isolates non-susceptible to imipenem and/or meropenem was higher overall in
isolates taken from patients in intensive care units and in medicine departments (See Table 2
of Sisto et al., 2012). As well as it has been suggested by Sisto et al. (2012) in Table 3, there
are remarkable differences in the percentage of isolates non-susceptible to imipenem and/or
meropenem among the 14 laboratories during the study period.
The automated systems used for susceptibility testing and the guidelines adopted by each
laboratory are shown in Table 4, as well as it has been proposed in Sisto et al. (2012). Until
2010, all laboratories had adopted the Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI)
interpretive criteria. Before 2012, 13 of them moved to the European Committee on
Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) system (See Table 4 of Sisto et al., 2012).
3
4
Available: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/110913_Risk_assessment_resistant_CPE.pdf
Available: http://wwwn.cdc.gov/epiinfo/html/downloads.htm
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Micronet network hospitals:
L. Bertinotti, Ospedale Civile di Legnano, Legnano; E. Bordi, INMI ‘Lazzaro Spallanzani’
IRCCS, Rome; P. Casella, Ao Ospedale Civile di Vimercate; M.G. Chirillo, Aso S. Luigi,
Orbassano; P. Cichero, Ospedale S. Raffaele, Milan; P. Clerici, Ospedale Civile di Legnano,
Legnano; S. Cuccurullo, Ospedale Monaldi, Naples; A. De Bernochi , Asl 4 Osp. San
Giovanni Bosco, Turiny; G. De Intinis, OIRM S. Anna, Turin; P. A. Dusi, Asl 1 Ospedale di
Sanremo, Sanremo; P. Lanzafame, Ospedale S. Chiara, Trento; L Lodolo, Asl 14 Ospedale di
Verbania, Verbania; F. Milano, Asl 11 Ospedale S. Andrea, Vercelli; G. Monticone, Asl 19
Ospedali Riuniti di Asti, Asti; D. Morelli, Istituto Nazionale Tumori di Milano, Milan; M.
Mori, Ospedale Galliera, Genoa; R. Provenzani, Aso Villa Sofia di Palermo, Palermo; A.
Restelli, Fondazione Policlinico Milano, Milan; A. Rocchetti , ASO SS Antonio e Biagio e
Cesare Arrigo, Alessandria; P. Sansone, Ospedale Galliera, Genoa; M. Tronci, Azienda
Ospedaliera San Camillo Forlanini, Rome.
Bibliography
Ardanuy C, Linares J, Dominguez MA, Hernandez-Alles S, Benedi VJ, Martinez-Martinez L.
Outer membrane profiles of clonally related Klebsiella pneumoniae isolates from clinical
samples and activities of cephalosporins and carbapenems. Antimicrob Agents Chemother.
1998;42(7):1636-40.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Epi Info 3.5.3. Atlanta: GA: CDC.
[Accessed 9 Aug 2012].
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Risk assessment on the spread
of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE) through patient transfer between
healthcare facilities, with special emphasis on cross-border transfer. Stockholm: ECDC;
2011.
Gaibani P, Ambretti S, Berlingeri A, Cordovana M, Farruggia P, Panico M, et al. Outbreak of
NDM-1-producing Enterobacteriaceae in northern Italy, July to August 2011. Euro Surveill.
2011;16(47):pii=20027.
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nr. 1/2013
Gupta N, Limbago BM, Patel JB, Kallen AJ. Carbapenemresistant Enterobacteriaceae:
epidemiology and prevention. Clin Infect Dis. 2011;53(1):60-7.
Martinez-Martinez L, Pascual A, Hernandez-Alles S, Alvarez-Diaz D, Suarez AI, Tran J, et
al. Roles of beta-lactamases and porins in activities of carbapenems and cephalosporins
against Klebsiella pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother. 1999;43(7):1669-73.
Nordmann P, Poirel L. Emerging carbapenemases in Gramnegative aerobes. Clin Microbiol
Infect. 2002;8(6):321-31.
Queenan AM, Bush K. Carbapenemases: the versatile betalactamases. Clin Microbiol Rev.
2007;20(3):440-58.
Sisto A, D’Ancona F, Meledandri M, Pantosti A, Rossolini GM, Raglio A, Serra R, Dematte
L, Aiello E, Goglio A, Micronet network participants. Carbapenem nonsusceptible Klebsiella
pneumoniae from Micronet network hospitals, Italy, 2009 to 2012. Euro Surveill.
2012;17(33):pii=20247.
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Titolo: Studio preliminare su un campione di soggetti con diagnosi di disturbo di personalità
borderline ricoverati presso il Day Hospital Psichiatrico della Struttura di Psichiatria
S.P.D.C. dell’Azienda Ospedaliera “SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo” di
Alessandria
Autori: Bergonzini C.;1* Raffaelli S.;1 Prelati M.; 1 Piantato E.; 1 Bertamini D.;2 ,Veglia F.;2
Tipo: Articolo Originale
Keywords: Disturbo Borderline di Personalità; mentalizzazione; valutazione efficacia
trattamento;
psicoterapia;
farmacoterapia;
trattamento
basato
sulla
mentalizzazione;
Abstract
Obiettivi: Il progetto di ricerca è finalizzato all’osservazione dell’attività del day hospital
psichiatrico e alla valutazione dell’efficacia del trattamento su un gruppo di pazienti
con diagnosi di Disturbo Borderline di Personalità.
Metodologia: Il campione è costituito da un gruppo di 5 pazienti con diagnosi di DBP in
terapia presso il day hospital, che saranno seguiti per 6 mesi sia con terapia
farmacologica che con una psicoterapia che segue le linee guida del Trattamento
basato sulla Mentalizzazione di Bateman & Fonagy. Vi è inoltre un gruppo di
controllo
omogeneo
per
diagnosi
che
verrà
trattato
per
6
mesi
ambulatorialmente solo con terapia farmacologica.
1
A.O. “SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo” di Alessandria;
S.O. Psichiatria S.P.D.C.
* Autore per la corrispondenza:
E-mail: [email protected]
2
Università degli Studi di Torino
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Risultati: I primi risultati al follow up effettuato a 6 mesi dall’inizio del trattamento sembrano
mostrare che i pazienti seguiti con trattamento integrato psicoterapico e
farmacologico
all’interno
del
Day
Hospital
ottengono
risultati
migliori
relativamente ai parametri comportamentali di auto ed etero lesività, di percezione
del benessere e della qualità della vita, rispetto ai pazienti curati esclusivamente
attraverso farmacoterapia.
Conclusioni: Dai risultati preliminari, il Day Hospital sembra costituire una risorsa funzionale
e flessibile per i pazienti con diagnosi di Disturbo di Personalità Borderline.
Emerge che l’intensità terapeutica abbinata alla flessibilità del setting offerte
permettono ai pazienti di ottenere miglioramenti già a 6 mesi dall’inizio del
trattamento.
1. Il Disturbo Borderline di Personalità
Il Disturbo Borderline è un disturbo della personalità caratterizzato da instabilità delle
relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore e da una marcata impulsività. I dati
della letteratura riportano un'incidenza del disturbo all'interno della popolazione pari al 2%.
Il Disturbo Borderline di Personalità è stato ed è tuttora oggetto di confronto e di discussione
nella nosografia psichiatrica e nella psicoterapia contemporanea (Paris, 1993), probabilmente
a causa dell'eterogeneità di forme di sofferenza attraverso cui il disturbo può presentarsi agli
occhi del clinico e dei conseguenti problemi diagnostici, eziopatogenetici nonché di cura che
questo disturbo comporta.
Il DSM IV (APA, 1994), classifica il disturbo borderline tra i disturbi della personalità del
cluster B sull'asse II, all'interno del gruppo definito come "drammatico - imprevedibile" e lo
descrive come una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali,
dell'immagine di sé e dell'umore ed una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta
e presenti in vari contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:
1. sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono
2. un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall'alternanza
tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione.
3. alterazione dell'identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e
persistentemente instabili.
2
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4. impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto come
ad esempio spendere eccessivamente, promiscuità sessuale, abuso di sostanze, guida
spericolata, abbuffate, ecc.
5. ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento auto mutilante
6.
instabilità affettiva dovuta ad una marcata reattività dell'umore (per es., episodica
intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e soltanto
raramente più di pochi giorni).
7. sentimenti cronici di vuoto.
8. rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (per es., frequenti
accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici).
9. ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress
Le persone con disturbo borderline mostrano un'accentuata instabilità emotiva, che si
manifesta con marcati e repentini cambiamenti dell’umore, soprattutto in risposta ad eventi
relazionali spiacevoli, come, ad esempio, un rifiuto, una critica o una semplice disattenzione
da parte degli altri. Per controllare quest'instabilità emotiva, utilizzano l'azione impulsiva (ad
esempio abusano di sostanze, si abbuffano di cibo, etc.). Talvolta arrivano a procurarsi atti
auto lesivi (es. tagli sul corpo con delle lamette o delle bruciature con dei mozziconi di
sigaretta, ingerire dosi eccessive di psicofarmaci) o tentativi di suicidio. Le relazioni che
questi soggetti instaurano sono spesso intense e coinvolgenti, ma instabili e caotiche. L'altro
può passare in breve tempo dall'essere idealizzato all'essere svalutato. Tutti questi aspetti
generano in loro confusione e hanno importanti conseguenze sulla stima di sé, facendoli
percepire, contemporaneamente, sbagliati e fragili. Le persone con disturbo Borderline
sperimentano spesso un'intensa paura dell'abbandono: anche nel caso di separazioni brevi
reagiscono con disperazione e rabbia compiendo azioni e sforzi disperati per evitare l'evento
temuto. E' facile immaginare quanto le difficoltà relazionali e dell’immagine di sé
connaturate al Disturbo Borderline si ripercuotano, spesso, sulle cure, in particolare nella
psicoterapia che, abbinata alla farmacoterapia, è considerata dagli esperti il trattamento di
elezione nella cura del disturbo.
Come evidenziato dalla letteratura, essi tendono ad attivare nella relazione terapeutica gli
stessi “cicli interpersonali” (Safran, Segal, 1990) che attivano nelle relazioni quotidiane e che
hanno sperimentato con le figure di attaccamento, condizionando in maniera profonda la
relazione e l'andamento del processo. Come messo in luce da Di Maggio e Semerari, per
effetto degli schemi interpersonali patogeni, i pazienti tendono ad entrare in relazione con
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atteggiamenti, di volta in volta, aggressivi, timorosi, distaccati, diffidenti, evitanti. Inoltre, in
conseguenza dei deficit meta rappresentativi, mostrano difficoltà nel riflettere sul proprio
atteggiamento relazionale e nel comprendere le intenzioni del'altro.
Tutto ciò si evidenzia nella difficoltà dei soggetti borderline a seguire un percorso terapeutico
coerente, nochè nella difficoltà del terapeuta a gestire reazioni controtranferali intense.
Questi aspetti portano a dare priorità alla strutturazione di interventi che si dispieghino
all'interno di una cornice clinico - organizzativa accuratamente predisposta (Bateman,
Fonagy, 2006). Nel nostro lavoro di ricerca abbiamo scelto di utilizzare l'approccio di
Bateman e Fonagy – che sarà descritto più avanti nell'articolo – studiato proprio per il
trattamento di pazienti in strutture di semiricovero (Day Hospital).
2. Razionale del progetto
Il Progetto di ricerca, nato in collaborazione con l’Università degli studi di Torino,
Dipartimento di Psicologia, è finalizzato all’osservazione dell’attività del day hospital
psichiatrico e alla valutazione dell’efficacia del trattamento su un gruppo di pazienti con
diagnosi di disturbo borderline di personalità.
I soggetti con Disturbo Borderline di Personalità (DBP) – e le loro famiglie – vivono
condizioni caotiche di disagio, segnate da crisi che sono la conseguenza di pressioni
evolutive, interpersonali e sociali. La letteratura indica la necessità per questi pazienti di
disporre di una rete di servizi integrati e in continuità tra loro a cui rivolgersi per fronteggiare
le crisi.
Il concetto di continuità di assistenza consiste in uno schieramento di servizi che vanno dalle
strutture di assistenza più elevate (setting ospedaliero) agli interventi ambulatoriali meno
restrittivi. I pazienti con disturbo di personalità borderline, vivendo vite caotiche, raramente
procedono in modo uniforme e ordinato da un estremo all’altro dell’assistenza; tipicamente
invece hanno la necessità di entrare e uscire dai vari livelli e talvolta di usufruire di servizi
combinati oltre che l’impiego di diverse prassi terapeutiche.
L’obiettivo del progetto è quello di valutare se un servizio intensivo non residenziale, come il
day hospital psichiatrico, possa fornire una risorsa funzionale e flessibile a queste tipologie di
pazienti e alle loro famiglie.
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3. Descrizione del Day Hospital
Il Day Hospital ha iniziato la sua attività nell’ottobre del 2007 con l’obiettivo di “ fornire
un’alternativa, laddove possibile, al ricovero psichiatrico, impostare terapie complesse senza
ricorrere al ricovero classico, proseguire in post-ricovero trattamenti e/o indagini iniziati
durante la degenza”.
All’inizio non vi era un coordinamento e ogni paziente, durante la degenza, veniva seguito
dal medico di riferimento; inoltre il servizio era rivolto prevalentemente ai pazienti della SCSPDC e l’intervento era sopratutto di tipo farmacologico.
Nel luglio del 2008 con l’individuazione della figura di un medico-coordinatore vi è stato un
cambiamento nella organizzazione del servizio per quanto riguarda: numero pazienti/giorno,
modalità di accesso, durata max del ricovero, formalizzazione del rapporto con i medici di
riferimento, centralizzazione del sostegno psicologico.
Il Day Hospital è aperto dal lunedì al venerdì, festivi esclusi, dalle ore 8.30 alle 14.00.
All’inizio accoglieva al massimo quattro pazienti al giorno; attualmente, alla luce delle
sempre maggiori richieste, possono essere accolti sei pazienti al giorno, con un massimo di
sette, in casi eccezionali, per non creare problemi di sovraffollamento dato il tempo limitato
di apertura e per garantire la qualità del lavoro svolto.
Dal gennaio 2010 collaborano all’attività del Day Hospital un medico della SC-SPDC di cui
funzioni di coordinatore e due infermieri; una psicologa psicoterapeuta e dal gennaio 2011
una consulente filosofica. Medici e infermieri si scambiano informazioni sui pazienti in
maniera informale ogni giorno così da avere un quadro il più possibile completo della
situazione. L’attività è svolta in base a procedure stabilite congiuntamente. Si è stabilito un
incontro strutturato settimanale di riflessione sull’attività tutti i lunedì dalle 9 alle 11.
Si accede al Day Hospital per prenotazione, su invio dello psichiatra curante, dell’equipe del
SPDC o a seguito di consulenza in DEA.
La posizione del Day Hospital di separazione meno netta dal contesto di vita del paziente
rispetto al ricovero in SPDC può essere utile per quei casi in cui sia prioritario un intervento
“medico” senza perdere i punti di riferimento sociali: si tratta di pazienti con varie diagnosi
che hanno necessità di un rapporto stretto e continuativo con una equipe per la loro difficoltà
a tollerare la sofferenza psicologica ma che conservano la capacità di gestire il periodico,
quotidiano distacco, col rientro a domicilio dopo il trattamento.
Sono anche pazienti motivati a evitare il ricovero per ragioni le più varie; viene anche
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esplicitato che il Day Hospital è una alternativa al ricovero e che, in base all’evoluzione e ai
risultati del trattamento, potrebbero essere individuate e proposte modalità alternative di
trattamento.
Il Day Hospital si propone come una sorta di “terza via” durante periodi di crisi: ha lo scopo
di fornire una alternativa al ricovero (in alcune situazioni anche potenziale ostacolo alla
risoluzione della crisi) e di permettere una maggiore intensità terapeutica rispetto alle visite
ambulatoriali; durante la degenza si cerca di riattivare le risorse del paziente attraverso il
rapporto con i medici e gli infermieri e le terapie farmacologiche.
E’ previsto un colloquio con i medici del Day Hospital per:
1. valutare la richiesta,
2. definire i problemi dal punto di vista del paziente,
3. spiegare le modalità del trattamento,
4. concordare gli obiettivi da raggiungere durante la degenza.
Nel corso della prima fase di degenza si cerca di formulare una “ipotesi dinamica” sui
problemi presentati dal paziente che possa aiutare il paziente a meglio comprendere il
percorso terapeutico e che fornisca una guida agli operatori senza la rigidità di una diagnosi
categoriale.
La degenza è agli effetti amministrativi un ricovero per cui è incompatibile con l’attività
lavorativa. Su richiesta si può rilasciare un certificato di ricovero da consegnare al datore di
lavoro.
Nel periodo di ricovero la gestione della terapia è demandata ai medici del servizio che
cercano di concordare i cambiamenti con lo specialista di riferimento del paziente. Il
trattamento consiste spesso nella infusione di un farmaco, che può avere la doppia valenza di
augmentation farmacologia e di suggestiva terapia “potente”; si associano sempre colloqui
quotidiani con gli infermieri e, almeno una volta a settimana, con i medici. Non si svolgono
attività strutturate, singole o di gruppo nel servizio. Una minoranza di pazienti effettua in Day
Hospital solo la terapia orale.
I colloqui con lo psichiatra configurano una psicoterapia di sostegno in cui si cerca di
validare i costrutti nucleari del paziente aiutandolo a tollerare la latenza d’azione degli
psicofarmaci e/o a trovare una soluzione personale allo stato di crisi.
La durata massima per ciclo è di due mesi. Allo scadere dei due mesi il paziente viene
dimesso: si ritiene che, se in tale periodo non sono stati raggiunti gli obiettivi previsti, sia da
riconsiderare il ricorso a modalità differenti di trattamento piuttosto che la prosecuzione del
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Day Hospital. Impostazione questa che richiama la psicoterapia breve in cui si esplicita sin
dall’inizio la durata totale delle sedute. E’ lasciato vago l’intervallo minimo richiesto tra gli
accessi che viene gestito in maniera flessibile da caso a caso e da momento a momento del
trattamento.
Il Day Hospital rappresenta comunque solo una tappa del percorso terapeutico. Prima della
dimissione viene contattato lo specialista di riferimento, a cui sarà poi inviata una relazione,
per concordare un appuntamento e riprendere la frequenza dell’ambulatorio.
Se il paziente non ha ancora un medico di riferimento si contatta il Centro di Salute Mentale
competente per concordare una presa in carico.
Per quanto riguarda i pazienti affetti da Disturbo borderline di Personalità, si è cercato di
introdurre i principi del Trattamento basato sulla Mentalizzazione di Bateman & Fonagy
nell’attività del Day Hospital. In particolare si è cercato di fornire un alto livello di
strutturazione e una attuazione coerente degli interventi, una attenzione al “qui ed ora” della
relazione, flessibilità e intensità modulata in base ai bisogni dei pazienti, una integrazione fra
i servizi, una semplificazione della terapia farmacologia. Le strategie terapeutiche e le
tecniche sono state filtrate attraverso un approccio cognitivista, per la particolare formazione
del coordinatore.
Il Day Hospital può effettuare solo sei accessi al giorno e ha la necessità di essere disponibile
per tutti i pazienti del Dipartimento. Per questo si è cercato di costruire un percorso
privilegiato per i pazienti con Disturbo di personalità tenendo conto che il trattamento
specifico è la psicoterapia protratta. E’ prevista una prima fase, focalizzata sulla “crisi”, con
frequenza giornaliera e di durata non superiore ai due mesi. I pazienti per cui si ritiene
necessario un intervento strutturato dopo la risoluzione della crisi passano a una seconda fase
ambulatoriale con accessi settimanali.
Dal 2009 l’attività è oggetto di una ricerca dell’Istituto di Psicologia dell’Università di Torino
per una raccolta dei dati, una valutazione del lavoro svolto e l’implementazione di nuove
metodologie più efficaci.
4. Obiettivi della ricerca
Il presente lavoro si propone di valutare l’efficacia dei trattamenti offerti dal Day Hospital
psichiatrico dell'Azienda Ospedaliera “SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo” di Alessandria
(psicoterapia e farmacoterapia) su un gruppo di pazienti con diagnosi di Disturbo Borderline
7
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di Personalità. Ci si propone di comprendere quanto l’organizzazione del lavoro specifica del
Day Hospital possa costituire una risorsa funzionale e flessibile per questa tipologia di
pazienti e per le loro famiglie.
5. Metodologia
5.1 Campione
Il campione sarà composto da un gruppo di 5 pazienti con diagnosi di Disturbo di Personalità
Borderline in terapia presso il day hospital, che sono stati seguiti per 6 mesi sia con terapia
farmacologica che con una psicoterapia che segue le linee guida del Trattamento basato sulla
Mentalizzazione di Bateman & Fonagy.
Il gruppo di controllo è omogeneo per numerosità e diagnosi ed è stato trattato per 6 mesi
ambulatorialmente solo con terapia farmacologica.
5.2 Strumenti di valutazione
I pazienti sono stati sottoposti ai seguenti test all'inizio del trattamento e dopo sei mesi:

Strumenti per la diagnosi di asse II e valutazione della gravità del DBP:
- SCID II (First et al., 1995): la SCID-II è un'intervista semistrutturata composta da 120
item valutati su di una scala a 4 livelli (da ? = informazioni insufficienti, a 3 =
clinicamente rilevante o vero) ed articolati in undici sezioni, una per ogni Disturbo di
Personalità (oltre al disturbo di personalità NAS). Ogni DP è indagato separatamente
dagli altri in modo da rendere più immediata per l’intervistatore la valutazione della
presenza/assenza di quello specifico DP (per la cui diagnosi devono essere soddisfatti
un certo numero di criteri secondo quanto previsto dal DSM-IV).
- BPDCL (Arntz et al.,2003): indaga l’intensità della patologia borderline in riferimento
al mese precedente. E’ composta da 47 items, valutati utilizzando una scala Likert a 5
punti (da 1 = “per niente” a 5 = “moltissimo”), a cui il soggetto deve rispondere
indicando il grado in cui è stato disturbato da ciascun sintomo proposto. Il punteggio
totale fornisce un indicatore soggettivo della gravità dei sintomi borderline.
8
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
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Strumenti per la valutazione dei comportamenti impulsivi:
- BIS-11 (Patton, Stanford, Barratt; 1995): è un questionario autosomministrato
composto da 30 item, costruito allo scopo di misurare l'impulsività. È molto diffuso
nell’ambito della ricerca ed è probabilmente il più utilizzato per la valutazione
dell’impulsività. Valuta l’“impulsività” intesa come mancanza di controllo sui pensieri
e comportamenti. Valutando "l’agire senza pensare", come può essere definita
l’impulsività, può essere considerato come indice indiretto dell’aggressività la quale è
caratterizzata generalmente dalla riduzione o dalla perdita del controllo degli impulsi.
- STAXI (Spielberger, 1988): è una scala di autovalutazione che fornisce misure
sintetiche, rappresentative dell’esperienza e dell’espressione della rabbia. Nel concetto
di esperienza di rabbia, come misurata dallo STAXI, sono comprese due principali
componenti: la rabbia di stato e di tratto. La rabbia di stato è definita come uno stato
emotivo caratterizzato da sentimenti soggettivi di diversa intensità, che vanno da un
moderato senso di fastidio o d’irritazione ad uno stato di furia e di rabbia, generalmente
accompagnato da tensione muscolare e da attivazione del sistema nervoso autonomo.
La rabbia di tratto è, invece, la disposizione a percepire un gran numero di situazioni
come fastidiose o frustranti, e la tendenza a rispondere a tali situazioni con più frequenti
manifestazioni della rabbia di stato.

Scala per la valutazione dei comportamenti auto lesivi:
- SHI (Sansone et al., 1998): è un questionario composto da 22 item a risposta
dicotomica che indagano altrettanti comportamenti auto mutilanti (gli autori indicano
che un punteggio totale > di 5 è ottenuto dall’85% dei soggetti con BPD diagnosticati
con DIB-R).

Indicatori d’esito:
- CORE-OM (Evans et al., 1998): è il primo test standardizzato per la valutazione degli
esiti. È un test generale e può essere considerato un indice di sofferenza psicologica.
- Scala dell’autoefficacia percepita (Bandura, 2001): è composta da 30 items, valutati
utilizzando una scala Likert a 5 punti (da 1 = “per nulla capace” a 5 = “del tutto
capace”), a cui il soggetto deve rispondere indicando il grado in cui si sente capace di
affrontare ciascuna situazione descritta dagli items.
9
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
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Valutazione dello stile di attaccamento:
- AAI (George, Kaplan, Main, 1985): è un’ intervista semistrutturata, costituita da 18
domande, della durata di circa un’ora. Valuta lo stato mentale attuale (state of mind) di
un soggetto rispetto alle sue esperienze di attaccamento, cioè le modalità dell’adulto di
costruirle, di rappresentarle, di narrarle a sé stesso e ad altri. La codifica finale prevede
l’assegnazione di una categoria principale di attaccamento:Attaccamento Sicuro (Free,
F),
Attaccamento
Distanziante
(Dismissing,
Ds),
Attaccamento
Preoccupato
(Entangled, E), Attaccamento con Traumi o Lutti non Risolti (Unresolved, U),
Attaccamento inclassificabile (Cannot Classify, CC).

Strumenti per la diagnosi di asse I :
- BDI (Beck, et al., 1961): è un questionario self-report per la valutazione dei sintomi e
degli atteggiamenti caratteristici della depressione. Il Beck Depression Inventory è
costituito da 21 item relativi a sintomi ed atteggiamenti tipici dei soggetti depressi.
- STAI (State-Trait anxiety Inventory, Spielberger e collaboratori, 1983): è un
questionario di autovalutazione per la misura dell'ansia. Il questionario è composto da
due forme, Y1 e Y2, ciascuna comprendenti 20 items.
6. Il Trattamento basato sulla Mentalizzazione
Il Trattamento basato sulla Mentalizzazione (MBT) è una tecnica elaborata da Bateman e
Fonagy a partire dal 2004, che deriva dal concetto secondo il quale i pazienti borderline
necessitano di imparare a “mentalizzare”, ossia a stare fuori dai propri stati d’animo,
osservando accuratamente le emozioni proprie ed altrui. La teoria alla base dell’MBT
suggerisce che questa capacità si sviluppi mediante un processo di esperienze infantili nelle
quali le persone si sentono considerate nei pensieri degli altri (specialmente dei genitori)
all’interno di una relazione di attaccamento sicuro con figure significative in grado di tenere
“a mente” e considerare l’altro. Nei pazienti con disturbo di personalità borderline questa
capacità sarebbe compromessa a causa di un atteggiamento scarsamente mentalizzante e
“riflessivo” da parte delle figure di riferimento, i quali non risponderebbero adeguatamente
alle esperienze emotive del soggetto, causando così un trauma evolutivo.
L’MBT parte da una base teorica psicanalitica ma utilizza anche metodi cognitivi.
Le
10
caratteristiche
principali
che
contraddistinguono
il
Trattamento
basato
sulla
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Mentalizzazione sono le seguenti:

è utilizzato con pazienti con diagnosi di DBP

è effettuato presso il DH psichiatrico, come approccio all’interno del trattamento
psicoterapeutico

ha come scopo generale di aiutare il paziente a consolidare il senso del Sé in modo da
poter stabilire relazioni più sicure grazie all’atteggiamento mentale che il terapeuta deve
assumere in ogni situazione clinica.
E' un trattamento altamente strutturato, ma flessibile, per questo rispondere in maniera
funzionale ai bisogni dei pazienti borderline il cui stile di vita è assai instabile, aspetto che si
riflette sulle modalità di accesso ai servizi psichiatrici.
7. Risultati
I primi dati parziali raccolti nelle valutazioni eseguite su 2 pazienti del campione
sperimentale, a sei mesi dall’inizio del trattamento, evidenziano:

una diminuzione del numero di RICOVERI e ACCESSI IN DEA, rilevati dall'esame
delle cartelle dei pazienti;

una diminuzione del numero di ATTI AUTOLESIVI ed ETEROLESIVI, emersa dai
resoconti dei pazienti e dal test SHI;

un miglioramento nella percezione dell’AUTOEFFICACIA, in particolare per quanto
riguarda la gestione delle emozioni negative e la percezione delle emozioni positive
(Scala dell’Autoefficacia Percepita);

un miglioramento nella percezione del BENESSERE SOGGETTIVO (Core-om).
Da questi primi dati emerge che i pazienti che hanno effettuato presso il Day hospital
psichiatrico una psicoterapia che ha seguito le linee del Trattamento basato ula
Mentalizzazione di Bateman e Fonagy (2006) abbinata alla farmacoterapia ottengono
MIGLIORI RISULTATI a sei mesi dall’inizio del trattamento, rispetto a pazienti che sono
stati esclusivamente sottoposti ad un trattamento farmacologico in regime ambulatoriale.
Ulteriori dati sono in fase di elaborazione.
8. Conclusioni
I dati fin qui rilevati, seppur parziali, sembrano mettere in luce l’efficacia del trattamento
11
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integrato di psicoterapia e farmacoterapia offerto dal Day Hospital psichiatrico per i pazienti
con diagnosi di DBP.
Resta ancora da verificare come gli aspetti di flessibilità e continuità assistenziale
caratterizzanti il motodo di lavoro del Day Hospital influiscano sui miglioramenti effettuati
dai pazienti.
Si ritiene utile, inoltre, verificare come un'eventuale maggiore strutturazione del trattamento
offerto da Day Hospital possa influire sugli esiti delle cure effettuate sui pazienti borderline.
A tal proposito si sta costruendo un progetto di ricerca specifico per la valutazione delle
caratteristiche e delle funzionalità proprie del Day Hospital.
Bibliografia
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anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 41, 633–646.
Bandura, A. (2001). 'Social cognitive theory: An agentic perspective.' Annual Review of
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Bateman A., Fonagy P. (2006), Il trattamento basato sulla mentalizzazione, Raffaello Cortina,
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measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561-571.
Bowlby J. (1989), Attaccamento e perdita (vol. 1) L'attaccamento alla madre, Bollati
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Cassidy J. e Shaver P.R. eds. (2003), Manuale dell’attaccamento teoria, ricerca applicazioni
cliniche, ed.italiana Giovanni Fioriti Editore
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12
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nr. 2/2013
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Working Paper of Public Health
nr. 3/2013
Titolo: “Consapevolezza e atteggiamento delle studentesse verso la prevenzione del cancro
cervicale nelle scuole medie inferiori e superiori”
Autori: Bottino, G.;1* Cannella, N.;2
Tipo: Articolo Originale
Keywords: cancro cervicale; papillomavirus;
Abstract
Obiettivi: Il cancro cervicale è il secondo tumore più comune tra le donne in tutto il mondo e
la causa è data dal Papilloma virus. Il Papillomavirus genitale umano (chiamato
anche HPV) è la più comune infezione a trasmissione sessuale (STI) e la
vaccinazione offre un’opportunità unica per la prevenzione primaria del cancro
cervicale. L’obiettivo di questa ricerca, è un’indagine conoscitiva sulla conoscenza
che hanno le giovani donne dell’HPV e la sua prevenzione, nello specifico nelle
ragazze di età compresa tra i 13-19anni che frequentano le scuole medie inferiori e
superiori di Alessandria.
Metodologia: Questionario somministrato in forma anonima nel periodo che va da maggio a
giugno, con una popolazione target composta da circa 210 adolescenti delle
scuole medie inferiori e superiori di sesso femminile con lo scopo di valutare il
1
A.O. “SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo” di Alessandria;
Corso di Laurea in Infermieristica dell’Università del Piemonte Orientale “Amedeo Avogadro”,
Tutor della Sede di Alessandria
* Autore per la corrispondenza:
E-mail: [email protected]
2
Studentessa del Corso di Laurea in Infermieristica dell’Università del Piemonte Orientale “Amedeo
Avogadro”, Sede di Alessandria – Anno accademico 2011/2012;
1
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Working Paper of Public Health
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grado di conoscenza sull’infezione da Papilloma Virus e la sua prevenzione
mediante vaccino nelle ragazze di età compresa tra i 13-19 anni.
Risultati: Dallo studio condotto, si è riscontrato che le studentesse hanno sentito parlare del
Papilloma, in misura maggiore questo è emerso fra le giovani con età >16 anni e del
relativo vaccino fra quelle aventi la madre con titolo di studio superiore alla scuola
media. Il 70% farebbe il vaccino, fra queste: il 53% per prevenire le malattie a
trasmissione sessuale e solo il 12% per prevenire un’infezione potenzialmente
cancerogena.A confronto sono state più favorevoli le giovani con età >16anni.
Conclusioni: In conclusione, possiamo dire che è un problema del quale si sente parlare ma
che crea ancora oggi un po’ di confusione fra le giovani donne.
1. Introduzione
Il cancro cervicale è il secondo tumore più comune tra le donne in tutto il mondo e la causa è
data dal Papilloma virus.
Il Papillomavirus genitale umano (chiamato anche HPV) è la più comune infezione a
trasmissione sessuale (STI). Ci sono 40 tipi di HPV che possono infettare le zone genitali sia
del sesso maschile sia del sesso femminile e la maggior parte delle persone che si infettano
con HPV non ne sono nemmeno a conoscenza.
La vaccinazione offre un’opportunità unica per la prevenzione primaria del cancro cervicale.
Gli studi suggeriscono che la conoscenza del virus e del suo vaccino sono importanti per la
decisione dei soggetti. Dato che il vaccino ha il vantaggio massimo quando somministrato
prima che una persona diventa sessualmente attiva, il comitato consultivo in materia di
immunizzazione dei Center for disease control and prevention (CDC) e l’American Academy
of Pediatric hanno raccomandato la vaccinazione di routine per le ragazze di età compresa tra
11 o 12 anni. In Italia, il Ministero della Salute ha approvato un programma nazionale di
vaccinazione contro l’HPV gratuita per le ragazze di età compresa tra 12-13anni.3 Quindi,
dato che l’incidenza dello sviluppo di questo tumore è in aumento e alcune ricerche
dichiarano che ancora oggi c’è poca conoscenza, la mia tesi avrà come obiettivo quello di
valutare la conoscenza delle adolescenti dell’ HPV, del vaccino e dello screening in
riferimento all’importanza che ha la prevenzione.
2
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D.M. 739/94 Profilo Professionale, art.1 comma 2 dice che l’assistenza infermieristica
preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale, educativa.
Le principali funzioni sono la prevenzione delle malattie, l’assistenza dei malati e dei disabili
di tutte le età e l’educazione sanitaria.4
2. Obiettivo
La prevenzione dell’infezione da HPV è possibile e soprattutto molto importante, visto che si
tratta di un virus molto diffuso, subdolo e pericoloso.
L’obiettivo di questa ricerca, è un’indagine conoscitiva sulla conoscenza che hanno le
giovani donne dell’HPV e la sua prevenzione, nello specifico nelle ragazze di età compresa
tra i 13-19anni che frequentano le scuole medie inferiori e superiori di Alessandria.
La tipologia di intervento che è stata scelta è l’incontro classe per classe, con la
somministrazione del “Questionario riguardante la conoscenza del Papilloma Virus e la sua
prevenzione”, soffermandosi ad analizzare i livelli di conoscenza dell’HPV e le fonti di
informazione, ma anche le tematiche riguardanti la vaccinazione e la consapevolezza dei
rischi correlati all’infezione.
3. Papilloma virus
Il papilloma virus umano o HPV (acronimo di Human Papilloma Virus) è un virus
appartenente al gruppo dei papillomavirus. Le infezioni da HPV sono estremamente diffuse e
possono causare malattie della pelle e delle mucose.
Esistono oltre 120 tipi di HPV, che si differenziano per i tipi di tessuto che infettano.
La maggior parte dei virus di questa famiglia causa malattie non gravi, quali ad esempio le
verruche cutanee; alcuni però possono causare tumori benigni come il condiloma genitale e
anche maligni come il cancro al collo dell'utero, al cavo orale, all'ano, all'esofago, alla
laringe. Più di 40 tipi interessano l’epitelio anogenitale (cervice uterina o collo dell’ utero,
vagina, vulva, retto, uretra, ano, pene), e alcuni fra questi sono definiti HPV ad alto rischio:
sono quelli collegati all’ insorgenza di vari tipi di tumori, soprattutto della cervice (collo dell’
utero), ma anche del pene, dell’ ano, della vulva.
3
Giuseppe Di G., Abbate R. et all, “Human papilloma virus and vaccination:knowlewdge,attitudes,and behavioral
intention in adolescents and young women in Italy” 2008, Pubmed. (s.d.).
4
Codice Deontologico
3
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Degli HPV ad alto rischio, l’ HPV 16 e 18 sono quelli più frequentemente implicati nel
carcinoma cervicale (tumore dell’ utero), essendo responsabili rispettivamente di circa il 60%
e 10% di tutti i tumori cervicali.
La maggior parte delle infezioni da HPV è transitoria, perché il virus viene eliminato dal
sistema immunitario prima di sviluppare un effetto patogeno.
In caso di infezione persistente, il tempo che intercorre tra l’ infezione e l’ insorgenza delle
lesioni precancerose è di circa cinque anni, mentre la latenza per l’insorgenza del carcinoma
cervicale (tumore al collo dell’ utero) può essere di 20-30 anni.
3.1 Come si trasmette
Il papilloma virus si prende per via sessuale, anche se non necessariamente in seguito ad un
rapporto sessuale completo, e se trascurato può provocare conseguenze gravi, incluso il
carcinoma cervicale (tumore al collo dell’ utero). Il rischio di contrarre il virus quindi
aumenta con l’aumentare del numero dei partner sessuali.
Ma una buona prevenzione, e soprattutto una diagnosi precoce, possono fare la differenza.
3.2 Papilloma virus e prevenzione: il vaccino e lo screening
Importante per una corretta prevenzione è lo screening: in accordo con le linee guida
internazionali, in Italia il pap-test è raccomandato ogni tre anni, per le donne di età compresa
tra 25 e 64 anni.
Il Pap-test (prelievo di un campione di cellule dal collo dell'utero) è un metodo semplice
ed efficace per evidenziare precocemente eventuali lesioni in una fase in cui possono ancora
essere trattate con successo.
L’ utilizzo del vaccino, è un importante mezzo di prevenzione che si affianca, ma non
sostituisce, lo screening periodico, attualmente raccomandato per le donne di età compresa tra
i 25 e i 64 anni. La campagna di offerta del vaccino attiva è gratuita ed è rivolta a una coorte
di ragazze in età prepubere, più precisamente di 12 anni.
A questa età, infatti, è stato individuato il massimo profilo beneficio-rischio, perchè sono
pressoché assenti infezioni pregresse (il virus si trasmette abitualmente per via sessuale).5
5
4
http://www.mondobenessereblog.com/2008/05/13/papilloma-virus-che-cosa-e-come-si-previene-come-si-cura/
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4. Revisione letteratura
Vari studi effettuati in diversi paesi d’ Europa dimostrano che le ragazze non hanno
abbastanza conoscenza sull’HPV.
Lo studio: “I thought cancer was one of those random things. I didn’t know cancer could be
caught…: Adolescent girls’ understandings and experiences of the HPV programme in the
UK” ha ottenuto come risultato che le ragazze sapevano poco dell’ HPV o come avrebbero
potuto proteggersi dall’ infezione da Papilloma. Anche se molte delle ragazze sapevano che
fosse legato al cancro, solo la metà lo associava al cancro del collo dell'utero.
La maggior parte delle ragazze non aveva idea per quanto tempo il vaccino offrisse una
protezione. Si pensava che la vaccinazione HPV fosse importante per la loro salute, perché
era stata consigliata da persone fidate, vale a dire i genitori e gli esperti di immunizzazione.
Poco più della metà delle ragazze erano consapevoli del fatto che in futuro avrebbero dovuto
sottoporsi allo screening cervicale.
Le preoccupazioni principali che le ragazze avevano espresso in merito alla vaccinazione
HPV erano: la paura degli aghi, il dolore anticipato da iniezione, la privacy durante le
vaccinazioni e le paure relative alla pulizia ago.6
“Human Papillomavirus awareness, knowledge and vaccine acceptance: A survey among 1825 year old male and female vocational school students in Berlin, Germany.” condotto a
Berlino, in Germania, ha coinvolto anche i soggetti di sesso maschile; tenendo in
considerazione invece solo le donne, i risultati di questo studio sono stati:
Tra le donne di età compresa tra 18-20 anni (le aventi diritto al rimborso vaccinazione), il
67% di esse sono state vaccinate.
Il 95% delle donne erano a conoscenza della vaccinazione contro il cancro del collo
dell'utero, ma solo la metà delle donne aveva sentito parlare di HPV. La conoscenza era
scarsa, il 51% per cento delle donne ritiene che solo le donne possono essere infettate da
HPV e la maggior parte di esse non sapeva che l'HPV veniva trasmessa sessualmente.7
Il terzo studio “HPV Infection Awareness and Self-Reported HPV Vaccination Coverage in
Female Adolescent Students in Two German Cities.”mette a confronto le adolescenti di due
città della Germania, Brema e Bremerhaven .
6
Smith, S. H. (s.d.). “I thought cancer was one of those random things. I didn’t know cancer could be caught…”:
Adolescent girls’ understandings and experiences of the HPV programme in the UK”.
5
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Le partecipanti hanno completato un questionario a scuola contenente domande sulle
caratteristiche demografiche, sulla consapevolezza dell’HPV e sullo stato vaccinale.
Seicentotrentadue ragazze di età compresa tra 12-20 anni hanno completato il questionario.
Il risultato di questo studio condotto è stato che il 50% non aveva sentito parlare di HPV, il
12% delle ragazze hanno dichiarato di essere state vaccinate contro l'HPV e il 57% di esse
non sapeva se fossero state o no vaccinate contro l'HPV.
All'analisi multivariata, si è riscontrato che il non aver avuto rapporti sessuali significasse
non essere tenuti alla conoscenza dell’ HPV, e che , non essendo state mai da un ginecologo,
non erano a sua volta tenute a documentarsi circa la vaccinazione.
Da ciò si evince che le adolescenti di sesso femminile in Germania non sono adeguatamente
informate e consigliate su HPV e dei problemi associati ad esso.8
Lo studio ”Knowledge, attitude and practice in primary and secondary cervical cancer
prevention among young adult Italian women.” evidenzia che tra le 667 donne che hanno
partecipato al sondaggio si è avuto come risultato una scarsa consapevolezza e
fraintendimenti vari in materia di HPV e della prevenzione del cancro del collo
dell'utero. Nel complesso le donne sono risultate più informate sul pap-test e non
sull'infezione da HPV e del relativo vaccino contro HPV.9
Lo studio ” Is cancer contagious?": Australian adolescent girls and their parents: making the
most of limited information about HPV and HPV vaccination.” ha coinvolto pure i genitori,
ma analizzando solo i dati ottenuti dalle ragazze, abbiamo riscontrato la totale ignoranza in
fatto di HPV .
Temi di supporto sono state la mancanza di conoscenza del HPV, la mancata conoscenza del
vaccino, e l’essere consapevole di non essere informati, principalmente in tre settori:

cosa si intende per HPV,

come l'HPV si trasmette,

la relazione tra l'HPV e il cancro della cervice uterina.
Le ragazze a conclusione dei risultati ottenuti richiedevano maggior informazioni a tal
riguardo.10
7
Blodts, “Human Papillomavirus awareness, knowledge and vaccine acceptance: A survey among 18-25 year old male
and female vocational school students in Berlin, Germany.”
8
Samkange-Zeeb F, S. L. (s.d.). “HPV Infection Awareness and Self-Reported HPV Vaccination Coverage in Female
Adolescent Students in Two German Cities.”.
9
Donati S., G. C., & group, P. W. (s.d.). “Knowledge, attitude and practice in primary and secondary cervical cancer
prevention among young adult Italian women.”
10
Cooper Robbins SC, B. D. (s.d.). ” Is cancer contagious?": Australian adolescent girls and their parents:
making the most of limited information about HPV and HPV vaccination.”.
6
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Nello studio ”Assessment of the Knowledge and Attitude of Female Students towards
Cervical Cancer Prevention at an International University in Japan.ӏ stato fatto un sondaggio
in un'università internazionale in Giappone per studiare la conoscenza e l'atteggiamento degli
studenti universitari femminili verso la prevenzione del cancro della cervice, per esaminare
l'età in cui iniziano l'attività sessuale e altri attributi correlati che possono influenzare il
rischio di cancro del collo dell'utero.
I risultati ottenuti da questo sondaggio riguardano la necessità di aumentare la
consapevolezza tra gli adolescenti giapponesi di sesso femminile.11
Lo scopo di questo studio “Teenagers' knowledge about HPV infection and HPV vaccination
in the first year of the public vaccination programme” era di valutare le conoscenze delle
ragazze riguardo l’infezione da HPV e della vaccinazione un anno dopo l'avvio del
programma di vaccinazione pubblica, la campagna di informazione sulla malattia e
l'opportunità della vaccinazione.
Il sondaggio è stato condotto su 1.105 adolescenti che frequentano scuole superiori in una
città nel nord-est d'Italia mediante l’utilizzo di un questionario anonimo.
Solo il 92% delle ragazze sapeva che cosa è l'infezione HPV , il 70% sapeva che è una
infezione sessualmente trasmessa, il 72,6% sosteneva che l’utilizzo del preservativo era
associato alla prevenzione della malattia dell’HPV. Circa il 18,8% delle ragazze crede che
l'HPV può provocare l'AIDS e tra le adolescenti consapevoli della vaccinazione HPV il 7,6%
delle ragazze crede che può prevenire l'AIDS. Solo 75,5% delle ragazze ritiene che l'uso del
preservativo rimane utile per la prevenzione HPV dopo la vaccinazione. La necessità di paptest regolari dopo la vaccinazione è riportato dal 93,3% delle ragazze. La conoscenza delle
adolescenti sull’infezione da HPV e della vaccinazione resta però insufficiente, nonostante
una campagna di informazione ampia. Informazioni errate possono aumentare comportamenti
sessuali rischiosi.12
Nello studio “Adolescents' knowledge of human papillomavirus and cervical dysplasia.
i partecipanti hanno risposto correttamente al 86% delle domande relative HPV / CD. Ma il
52% non sapeva che anche il fumo di sigaretta aumenta il rischio di cancro del collo
dell'utero, il 42% ritiene che l'HPV / CD è sempre sintomatica, e il 22% non sapeva che
l’utilizzo del preservativo diminuisce la trasmissione di HPV. I risultati dimostrano che le
ragazze adolescenti erano a conoscenza dei fattori correlati a HPV / CD, ma molti non hanno
11
Ghotbi N, A. A. (s.d.).” Assessment of the Knowledge and Attitude of Female Students towards Cervical Cancer
Prevention at an International University in Japan.”
7
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 3/2013
capito l’elevato rischio dato anche dal fumo di sigaretta e dal mancato uso del preservativo.
Per migliorare la comprensione gli operatori sanitari dovrebbero adottare strategie educative
per gli adolescenti.13
Questo studio ”Knowledge of human papillomavirus infection and its prevention among
adolescents and parents in the greater Milan area, Northern Italy” prende in considerazione
una popolazione medio-alta nell’area di Milano, Nord Italia, e ha scoperto che gli adolescenti
e i genitori hanno ancora un certo numero di lacune nella conoscenza di HPV e la sua
prevenzione mediante la vaccinazione. In particolare, sembrano sottovalutare la probabilità di
infezione da HPV e sono quindi meno propensi alla vaccinazione contro HPV.14
Nello studio “Human papillomavirus and vaccination: knowledge, attitudes, and behavioural
intention in adolescents and young women in Italy” i risultati indicano che la conoscenza
delle donne in merito all’ infezione da HPV e il cancro del collo dell'utero è notevolmente
scarsa, in quanto solo il 23,3% non ha mai sentito parlare di HPV, particolarmente
sorprendente è che una percentuale molto elevata non sa che la vaccinazione può prevenire
questo tipo di tumore, non si conosce la presenza del vaccino in Italia. Questo risultato è stato
inferiore a quello osservato in precedenti indagini. In effetti, il 33% di 397 adolescenti, di età
media di 15 anni in Finlandia, ha sentito parlare di HPV prima di affrontare il questionario
(Woodhall et al, 2007) e il 58% di 811 studenti universitari nel Regno Unito ha sentito
parlare di HPV (Waller et al, 2007). Inoltre, il 75,2% sa che l’HPV si trasmette sessualmente
e questo risultato è superiore al 66,7% ottenuto da uno studio in clinica pubblica
ambulatoriale ginecologica in Brasile effettuato da donne di età compresa tra 16-23 anni
(Moreira et al, 2006a).15
Nello studio “Prevenzione del carcinoma della cervice uterina: sinergie e potenzialità delle
strategie di prevenzione primaria e secondaria e ruolo della comunicazione in una visione di
sanità pubblica”ricerca condotta dall’università di Roma ”La sapienza” ( Boccia, 2008) si
evidenzia che in Italia l'età alla quale si esegue il primo Pap-test è avanzata rispetto all'età
consigliata di 25 anni, e di conseguenza le ridotte percentuali di giovani donne che fanno
ricorso allo screening indicano, la necessità di intervenire con campagne di educazione alla
salute già in età adolescenziale. Alcuni studi condotti di recente sulle conoscenze, attitudini e
Sopracordevole F, F. C. (s.d.). “Teenagers' knowledge about HPV infection and HPV vaccination in the
first year of the public vaccination programme”.
12
13
Gerhardt CA, P. K. (s.d.). “Adolescents' knowledgee of human papillomavirus and cervical dysplasia.”
Claudio Pelucchi, S. E. (s.d.).” Knowledge of human papillomavirus infection and its prevention among adolescents
and parents in the greater Milan area, Northern Italy”
15
G Di Giuseppe, R. A. (s.d.). “Human papillomavirus and vaccination: knowledge, attitudes, and behavioural intention
in adolescents and young women in Italy”.
14
8
Azienda Ospedaliera Nazionale
“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 3/2013
comportamenti delle giovani donne riguardo la vaccinazione anti- HPV hanno evidenziato
come la necessità di più accurate informazioni sulla salute sessuale in generale è avvertita con
urgenza (La Torre et al.,2007). Gli interventi di informazione avrebbero non solo lo scopo di
preparare le giovani donne alle attività preventive negli anni della maturità sessuale ma anche
di sostenere in ambito familiare la prevenzione primaria tramite la vaccinazione anti- HPV e,
più in generale, acquisire definitivamente un buon grado di conoscenza sulla salute sessuale
che ancora oggi è stentata nonostante, in seguito all'emergenza HIV, siano state attuate molte
campagne informative sulle MTS.16
I principali risultati emersi da una ricerca presentata a Roma dal Censis dichiarano che la
maggior parte delle donne italiane effettua con regolarità le visite ginecologiche (il 66,5%
almeno una volta l’anno) e il Pap-test (54%). Ma l’informazione sulla prevenzione del
papillomavirus umano (HPV), uno dei nemici della loro salute più subdoli e diffusi, resta
ancora generica, parziale e superficiale. È quanto emerge da una ricerca del Censis che ha
coinvolto un campione nazionale di 3.500 donne dai 18 ai 55 anni. L’80% dichiara di sapere
che cos’è l’HPV (la percentuale è più elevata tra le donne più istruite, residenti nel CentroNord del Paese e tra le madri che hanno una figlia nella fascia d’età interessata dalle
campagne pubbliche di vaccinazione). Il 94% delle donne informate sa che l’HPV è
responsabile di diversi tumori, soprattutto di quello al collo dell’utero, mentre l’83% sa che
può causare altre patologie dell’apparato genitale. Ma meno della metà collega il virus ai
condilomi genitali e quasi il 70% ritiene erroneamente che colpisca solo le donne. L’8%
crede che sia il virus responsabile dell’Aids, il 7% dell’epatite. Inoltre, prevale l’idea che il
virus si diffonda solo mediante il rapporto sessuale completo (67,5%) e che pertanto l’uso del
preservativo rappresenti una protezione sufficiente. Solo meno del 20% sa che non è possibile
eliminare completamente i rischi di contagio quando si è sessualmente attivi.17
5. Materiali e metodi
La revisione della letteratura è stata svolta consultando la banca dati PUBMED, le parole
chiavi sono: adolescent knowledge, Hpv awareness, adolescents, cervical cancer,Hpv, Hpv
16
Boccia, A., & Sapienza, U. L. (2008). “Prevenzione del carcinoma della cervice uterina:sinergie e potenzialità delle
strategie di prevenzione primaria e secondaria e ruolo della comunicazione in una visione di sanità pubblica”
17
http://www.censis.it/10?resource_50=113915&relational_resource_51=113915&relational_resource_385=113915&relationa
l_resource_52=113915&relational_resource_381=113915&relational_resource_382=113915&relational_resource_383=113
915&relational_resource_384=113915
9
Azienda Ospedaliera Nazionale
“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 3/2013
and cervical cancer; altre ricerche sono state consultate mediante il motore di ricerca: Google
inserendo come parole chiavi: HPV, conoscenza HPV, adolscenti e HPV.
La scelta del questionario da somministrare è stata effettuata utilizzando una ricerca trovata
su pub med: ” Knowledge of human papillomavirus infection and its prevention among
adolescents and parents in the greater Milan area, Northern Italy”.
Il questionario: “Questionario riguardante la conoscenza del Papillomavirus e la sua
prevenzione” è stato preparato da un approccio multidisciplinare formato da un gruppo di
pediatri (SE, NP) ed epidemiologi (CP, CG), dell’Istituto Mario Negri di Milano e testato già
su campione di adolescenti
Prima dello studio è stato organizzato un incontro con i presidi delle relative scuole per
presentare il progetto, per poi poter avere l’autorizzazione e la collaborazione da parte dei
docenti. Per i soggetti minorenni, sono stati informati i genitori ed è stato chiesto loro il
consenso. Il campione scelto è stato non probabilistico di convenienza.
Il questionario è stato autosomministrato in forma anonima nel periodo che va da maggio a
giugno e la popolazione target è composta da circa 210 adolescenti delle scuole medie
inferiori e superiori di sesso femminile con lo scopo di valutare il grado di conoscenza
sull’infezione da Papilloma Virus e la sua prevenzione mediante vaccino nelle ragazze di età
compresa tra i 13-19 anni.
E’ stato spiegato agli studenti l’obiettivo dello studio e il questionario è stato consegnato agli
studenti in classe e compilato al momento della distribuzione.
Il questionario compilato in forma anonima, è formato da quattro sezioni che riguardano:
1. Caratteristiche demografiche e socio-economiche, come età, religione, il titolo di studio,
la professione e l’occupazione dei genitori;
2. L’infezione da HPV (la sua percezione riguardante la pericolosità e la modalità di
trasmissione) e la vaccinazione (comprese le malattie prevenibili con la vaccinazione, età,
e la fonte preferita di informazione riguardante il vaccino);
3. La loro volontà di essere vaccinati contro l’HPV;
4. La loro attività sessuale e gli atteggiamenti che hanno nel discutere del sesso e delle
questioni di salute ad esso legate.
10
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Working Paper of Public Health
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6. Caratteristica del campione
La raccolta dati è iniziata nel mese di Maggio 2012 e si è conclusa a Giugno 2012
coinvolgendo diversi Istituti d’istruzione: scuole medie inferiori (classi II e III) e superiori
(classi I, II, III, IV, V degli indirizzi sociale, linguistico).
Il questionario è stato sottoposto a 210 alunni dei quali 198 hanno compilato validatamente i
questionari che sono stati successivamente presi in considerazione per l’elaborazione dei dati.
6.1 Criteri di inclusione
Al fine di ottenere un campione omogeneo e significativo i ragazzi che hanno partecipato allo
studio presentavano i seguenti requisiti: -ragazze di sesso femminile -età compresa tra 13 e i
19anni -consenzienti alla compilazione del questionario -per le ragazze minorenni è stato
chiesto il consenso -in grado di comprendere la lingua italiana
L’affidabilità dei dati è sostenuta dal fatto che la somministrazione e il ritiro dei questionari
siano stati effettuati sempre dalla medesima persona.
6.2 Analisi statistica
Le risposte sono state analizzate mediante descrittiva statistica.
Nel caso di alcune variabili, l’età e il titolo di studio della madre sono state confrontate con il
x2 e le analisi con p<0.05, sono considerate significative.
Tutte le analisi sono state effettuate mediante il software “Stata 10” e Microsoft Office Excel
2007.
L’età delle ragazze è stata divisa in due gruppi: ragazze con età ≤ 16 e ragazze con età >16;
l’istruzione, invece,ovvero il titolo di studio della madre è stato suddiviso in Scuola Media e
Diploma/Laurea e queste variabili sono state confrontate con le seguenti domande:

Hai mai sentito parlare di HPV?;

Pensi che l’HPV potrebbe essere pericoloso?;

Hai mai sentito parlare della vaccinazione contro HPV?;

Pensi che l’infezione potrebbe riguardarti?;

Faresti il vaccino contro l’HPV?.
11
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6.3 Elaborazione dati
Sono stati distribuiti un totale di 198 questionari alle ragazze con fascia di età compresa tra i
13-19anni.
Il questionario comprendeva 32 variabili, delle quali due: età e titolo di studio della madre
sono state messe a confronto con altre variabili. Si veda l’allegato per l’analisi dettagliata.
7. Conclusioni
Dallo studio condotto, si è riscontrato che le studentesse hanno sentito parlare del Papilloma,
in misura maggiore questo è emerso fra le giovani con età >16 anni e del relativo vaccino fra
quelle aventi la madre con titolo di studio superiore alla scuola media.
Il 70% farebbe il vaccino, fra queste: il 53% per prevenire le malattie a trasmissione sessuale
e solo il 12% per prevenire un’infezione potenzialmente cancerogena.A confronto sono state
più favorevoli le giovani con età >16anni.
Prendendo in considerazione l’intera fascia di età è emerso che l’obiettivo principale della
vaccinazione, secondo le intervistate, è “la prevenzione delle malattie a trasmissione
sessuale” confondendo forse la modalità di trasmissione con lo scopo del vaccino.
Le ragazze, il 61%, sostengono di aver bisogno di maggiori informazioni.
Al termine della compilazione è stato lasciato in ogni classe un opuscolo informativo
progettato dalla regione Piemonte ma non è stato somministrato un nuovo questionario per
verificare i possibili riscontri.
In conclusione, possiamo dire che è un problema del quale si sente parlare ma che crea
ancora oggi un po’ di confusione fra le giovani donne.
Dato che i risultati indicano che le ragazze con età > 16anni hanno sentito parlare in misura
maggiore dell’HPV, sono più consapevoli del rischio e sono più favorevoli a fare il vaccino,
sarebbe utile fornire maggiori informazioni attraverso programmi di educazione sanitaria per
aumentare la consapevolezza anche in quelle con età ≤ a 16anni.
12
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Bibliografia
Giuseppe Di G., Abbate R. et all, “Human papilloma virus and vaccination :knowlewdge,
attitudes, and behavioral intention in adolescents and young women in Italy” 2008, Pubmed.
(s.d.).
Smith, S. H. (s.d.). “I thought cancer was one of those random things. I didn’t know cancer
could be caught…”: Adolescent girls’ understandings and experiences of the HPV
programme in the UK”.
Blodts, H. C.-N. (s.d.). “Human Papillomavirus awareness, knowledge and vaccine
acceptance: A survey among 18-25 year old male and female vocational school students in
Berlin, Germany.”.
Samkange-Zeeb F, S. L. (s.d.). “HPV Infection Awareness and Self-Reported HPV
Vaccination Coverage in Female Adolescent Students in Two German Cities.”.
Donati S., G. C., & group, P. W. (s.d.). Knowledge, attitude and practice in primary and
secondary cervical cancer prevention among young adult Italian women.”.
Cooper Robbins SC, B. D. (s.d.). ” Is cancer contagious?": Australian adolescent girls and
their parents: making the most of limited information about HPV and HPV vaccination.”.
Ghotbi N, A. A. (s.d.). Assessment of the Knowledge and Attitude of Female Students
towards Cervical Cancer Prevention at an International University in Japan.”.
Sopracordevole F, F. C. (s.d.). “Teenagers' knowledge about HPV infection and HPV
vaccination in the first year of the public vaccination programme”.
Gerhardt CA, P. K. (s.d.). Adolescents' knowledgee of human papillomavirus and cervical
dysplasia.”.
Claudio Pelucchi, S. E. (s.d.). Knowledge of human papillomavirus infection and its
prevention among adolescents and parents in the greater Milan area, Northern Italy”.
G Di Giuseppe, R. A. (s.d.). Human papillomavirus and vaccination: knowledge, attitudes,
and behavioural intention in adolescents and young women in Italy”.
Boccia, A., & Sapienza, U. L. (2008). “Prevenzione del carcinoma della cervice
uterina:sinergie e potenzialità delle strategie di prevenzione primaria e secondaria e ruolo
della comunicazione in una visione di sanità pubblica”.
13
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 4/2013
Titolo: Psichiatria e Nazismo
Autore: Piantato E.;1
Tipo: Articolo Originale
Keywords: pazienti psichiatrici; diversità; regimi totalitari;
Abstract
Obiettivi: La psichiatria si è prestata nel corso di diversi regimi dittatoriali un utile strumento
di repressione e annientamento, per il potere costituito. Questo lavoro si pone
l’obiettivo di presentare alcune riflessioni su psichiatria e nazismo.
Metodologia: Presentazione di alcune riflessioni sul tema proposto.
Conclusioni: La psichiatria può essere uno degli indicatori dello stato di civiltà e di salute di
una nazione, misurando la capacità di un popolo ad accettare o meno quel che si
definisce diversità.
1
S.C. PSICHIATRIA
A.O. “SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo” di Alessandria
Tel: 0131/206111
E-mail: [email protected];
1
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 4/2013
Il ricordo, la memoria, sono tra gli elementi più difficilmente cancellabili dalla mente umana.
Il patrimonio di ricordi, di esperienze di uno diventano poi il retaggio degli altri che gli
succederanno alla guida di una famiglia, un’azienda, un governo. Rappresenta la continuità.
La psichiatria si è prestata nel corso di diversi regimi dittatoriali un utile strumento di
repressione e annientamento, per il potere costituito.
Vorrei elencare alcuni fatti emblematici di questo abbraccio mortale relativi alla Germania
nazista con l’inizio della “Aktion T 4” T4 è l’abbreviazione da Tiergartenstrasse numero 4
dove era situato a Berlino l’ufficio per l’assistenza sociale:
-
Luglio 1933, una legge permette a scopi preventivi la sterilizzazione forzata di ritardi
mentali congeniti, schizofrenia, psicosi maniaco-depressiva, epilessia e alcoolismo
gravi;
-
Primavera 1937, viene promulgata la legge che prevede la sterilizzazione di tutti i
bambini tedeschi di colore;
-
Ottobre 1939, giungono alle istituzioni psichiatriche i primi questionari circa la
gravità delle malattie mentali, 283.000 sono compilati, 78.000 contengono una croce:
verdetto di morte;
-
Gennaio 1940,inizia a Brandeburgo l’eliminazione dei malati di mente con monossido
di Carbonio;
-
Giugno 1941, viene attaccata l’URSS: I gruppi speciali delle SS iniziano il
sistematico sterminio di Ebrei, zingari e malati di mente. (1)
Inizia quindi la Shoah, con il particolare accanimento nei confronti degli Ebrei.
Scrive George Steiner che Shoah, (in lingua ebraica HaShoah, ‫ השואה‬catastrofe, distruzione)
definisce più propriamente il genocidio degli Ebrei rispetto a Olocausto, nobile parola
tecnica greca che indica un sacrificio religioso (όλόκαυστος
olokaustos, "bruciato
interamente", a sua volta composta da ὅλος olos, "tutto intero" e καίω kaio, "brucio") ed era
inizialmente utilizzata ad indicare la più retta forma di sacrificio prevista dal giudaismo:
(“sacrificio consumato dal fuoco, profumo soave per il Signore”, Torah, Levitico, I, v 17) ed
è quindi un termine inadatto per la demenza controllata e il “vento delle tenebre”.
Tuttavia lo sterminio degli Ebrei europei da parte dei nazisti è una “singolarità”. Non tanto a
livello quantitativo, le vittime dello stalinismo furono di gran lunga più numerose, ma per la
sua motivazione. Un’intera categoria di persone, fino ai bambini in fasce, è stata chiamata
“colpevole di essere”. Il suo reato era l’esistenza, la semplice pretesa alla vita.
2
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nr. 4/2013
Ritornando alla eliminazione dei malati di mente – colpevoli di “vivere una vita indegna di
essere vissuta” (“lebensunwertes Leben”)
- la collaborazione del personale medico e
paramedico si dimostra piuttosto fattiva.
E’ oltremodo triste osservare che l’istruzione si è rivelata incapace di armare la sensibilità
contro l’irrazionalità omicida. Constatazione più inquietante, gli scienziati più eminenti sono
pronti a collaborare attivamente per soddisfare le esigenze totalitarie o nei migliori dei casi
rimangono indifferenti.
Ci si concentra sulla malattia, sulle diagnosi scotomizzando del tutto l’Uomo malato per cui
gli spazi assistenziali vengono progressivamente ridotti allargando sempre più quelli della
ricerca e della sperimentazione, arrivando a spaventosi accanimenti terapeutici fino
all’eutanasia, scopo precipuo dell’Aktion T 4.
Il nazismo rappresenta il punto più alto del soffocamento dei diritti, della sopraffazione, della
totale violenza, della pura ferocia.
La malattia mentale, che portava con sé le stimmate della diversità, finì da quella psichiatria e
dal nazismo per essere sempre più identificata come grave colpa: chi era portatore, venne
punito, dapprima in maniera parziale (dal contenimento alle pratiche di shock) in seguito in
maniera totale con l’annientamento.
Tutto ciò per vari ordini di motivi quali:
A) I programmi economici non contemplavano il sostegno dei malati perché incapaci a
garantire forza lavoro o impegno bellico, né tanto meno i malati mentali potevano garantire
produzione e riproduzione, ovvero la razza pura, che doveva naturalmente essere di origine
controllata;
B) La storia era vissuta, dai nazisti, esclusivamente come lotta razziale: pertanto tutti i diversi
– che erano poi i non ariani- risultavano essere nemici e come tali da sopprimere.
Nell’Italia fascista, alleata della Germania, si inizia a sperimentare nei regi manicomi
l’elettroshockterapia (scoperta e inventata dagli psichiatri italiani) e nel 1938 – anno in cui la
nazionale di calcio italiana vince i campionati del mondo e i fratelli Biro mettono in
circolazione le prime penne a sfera - si sperimenta sui pazienti psichiatrici la psicochirurgia e
si promulgano le leggi razziali.
Poco dopo si pensò di approntare una legge che giustificasse scientificamente il loro
assassinio, ma per fortuna il progetto non vide la luce.
Nell’ambito dei livelli di compromissione e di reciproco sostegno fra tutti i poteri
istituzionali, la psichiatria partecipò alla promozione di progetti e programmi di intervento,
3
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 4/2013
ma in molti casi si fece carico della loro attuazione pratica andando talora anche oltre le
intenzioni originarie. Quella psichiatria fu, quindi, specchio e prodotto del potere e il suo
ruolo subalterno, complice e misero, costituì l’espressione più esplicita di quale
considerazione si avesse dell’Uomo e quale valore si attribuisse alla sua vita. Difatti per la
persona ammalata di mente la "cura" finiva per coincidere con l’accanimento, il controllo, la
punizione, la violenza come mezzo e fine.
Della dignità, dei diritti e delle libertà non vi era alcuna traccia
Gli psichiatri tedeschi - ma non solo essi - probabilmente dovettero ritenersi, alla pari dei
membri del III Reich, al solo servizio della giustizia anche in seguito: " gli psichiatri - ricorda
Ernst Klee - molto raramente accettarono le proteste degli ultimi pazienti che erano stati
sterilizzati o che comunque avevano subito danni di altri tipi…… Dopo la guerra la maggior
parte degli psichiatri coinvolti nell’omicidio dei pazienti rimase libera e continuò a praticare
la professione. Molti di loro presentarono i pazienti che avevano salvato e persino coloro che
avevano ucciso tutti i loro pazienti furono creduti, quando dissero che pensavano veramente
che fosse un buon comportamento terapeutico quello di liberare quelle povere persone dalla
sofferenza ".
Anche questo deve indurci a riflettere su come la continua negazione e lesione della cura e
del diritto trovò ampia giustificazione proprio in nome di interessi che venivano riconosciuti
come collettivi: in loro nome sono stati perpetrati abusi e violenze.
La psichiatria, insomma, finisce per essere uno degli indicatori dello stato di civiltà e di salute
di una nazione, misura la capacità di un popolo ad accettare o meno quel che si definisce
diversità, quelle "conchiglie umane vuote" come con torva fantasia venivano indicati i
pazienti dagli psichiatri tedeschi durante la dittatura nazista.
I concerti stupendi, le mostre nei grandi musei, le pubblicazioni di trattati eruditi, la ricerca
accademica nelle scienze e nelle materie umanistiche prosperano accanto ai campi della
morte. Paradigma di tutto ciò è la preservazione di un boschetto caro a Goethe all’interno di
un campo di concentramento o un libro di poesie di Rilke nella camera di un SS a Auschwitz.
“Zakhor”‫ זכוד‬, ricorda, ammonisce la Bibbia: “non dimenticare” è un concetto presente nella
tradizione ebraica sia sotto l’aspetto liturgico che quello più propriamente biblico e culturale.
Anche il Giorno della Memoria va nell’ottica toraica, ove l’Onnipotente impone agli Ebrei
come precetto fondamentale il ricordo delle azioni del perfido Amalek che scagliò le sue orde
contro il popolo ebraico che aveva appena iniziato l’esodo dall’Egitto.
4
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 4/2013
E a proposito del ricordare desidero concludere questo mio contributo con un frase che
rappresenta l’”incipit” del romanzo “Il Dottor Živago” di Boris Leonidovič Pasternak
allorché si descrive il funerale di Marija Nikolaevna, madre di Jurij Andreevič:
“Andavano e andando cantavano eterna memoria. Nelle pause, sembrava fossero i piedi, i
cavalli, gli aliti di vento a continuare il canto intonato”.
Bibliografia
1- Psichiatria e Nazismo, numero speciale di Fogli di Informazione, n 161, 1993
2- Steiner G., Grammars of Creation, Faber & Faber, London 2001.
3- Muller Hill B., La Psichiatria nell’epoca nazista, in: Etica in Psichiatria, (a cura di S.
Bloch e P. Chodoff, NIS, Milano, 1996
4- Klee E., Deutsche Medizin im Dritten Reich: Karrieren vor und nach 1945. S. Fischer,
Frankfurt-am-Main, 2001
5- Pasternak B. L., Il Dottor Živago, Feltrinelli, Milano, 1966.
5
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 5/2013
Titolo: Valutazione dello stato nutrizionale della 25-idrossi-vitamina d nella popolazione
alessandrina
Autore: Bianchi V.;1* Carrer M.;1 Cassinari M.;1 Frino C.;1 Vidali M.;2 Arfini C.;1
Tipo: Articolo Originale
Keywords: vitamina D; 25OHD; carenza 25-idrossivitamina; popolazione adulta; variazione
stagionale;
Abstract
Obiettivi: Scopo del presente lavoro è valutare lo stato della vitamina D nella popolazione
alessandrina adulta in funzione dell’età, del genere e di alcuni gruppi di patologie.
Risultati: La popolazione adulta di Alessandria presenta un valore medio di 21,2 ng/mL, il
25% ha livelli inferiori a 12 ng/mL, livello utile per la prevenzione di fratture
vertebrali e femorali secondo le Linee Guida della Regione Piemonte. Solo il 18%
ha un livello adeguato di vitamina D (30 ng/mL). Le donne hanno concentrazioni
più alte degli uomini . Si è anche osservata una differenza significativa tra le fasce
di età: La popolazione più anziana (>65 anni) ha valori di vitamina D inferiore a
quella più giovane. Tra i gruppi di patologie considerate i le differenze sono
significative. In particolare i pazienti dializzati hanno concentrazioni di vitamina D
molto basse.
1
S.C. LABORATORIO ANALISI
A.O. “ SS Antonio e Biagio e C Arrigo” Alessandria
Tel +39.0131.206214
E-mail [email protected]
*Autore per la corrispondenza
2
LABORATORIO DI RICERCHE CLINICHE
A.O. “Maggiore della Carità” Novara
1
Azienda Ospedaliera Nazionale
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Working Paper of Public Health
nr. 5/2013
Conclusione: Così come nel resto dell’Europa la popolazione di Alessandria ha una
concentrazione di vitamina D insufficiente, per cui è raccomandabile una
strategia sanitaria che preveda la supplementazione farmacologica al fine di
evitare fratture e come protezione nei confronti di patologie importanti..
2
Azienda Ospedaliera Nazionale
“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 5/2013
Title: ASSESSING 25-HYDROXY VITAMIN D NUTRITIONAL STATUS IN THE
TERRITORY AROUND ALESSANDRIA (NORTHERN ITALY)
Authors: Bianchi V.;3* Carrer M.;3 Cassinari M.;3 Frino C.;3 Vidali M.;4 Arfini C.;3
Type: Original Article
Key-words: Vitamin D,
25OHD, 25-hydroxy vitamin D deficiency,
adult population,
seasonal variation
Abstract
Aim: This study evaluates the vitamin D status in the adult population living into the
territory around Alessandria according to age, gender and some groups of diseases
Results: The adult population of Alessandria has a vitamin D mean value of 21.2 ng/mL, 25%
with levels below 12 ng/mL, level useful for the prevention of vertebral and hip
fractures according to the Guidelines of the Piedmont Region. Only 18% has an
adequate level of vitamin D (30 ng/mL). Women have higher concentrations of men.
There is also a significant difference between age groups: The elderly population (>
65 years) has lower values. Between groups of diseases investigated there is a
significant differences.. In particular patients in dialysis have very low concentrations
of vitamin D.
3
S.C. LABORATORIO ANALISI
A.O. “ SS Antonio e Biagio e C Arrigo” Alessandria
Tel +39.0131.206214
E-mail [email protected]
*Autore per la corrispondenza
4
LABORATORIO DI RICERCHE CLINICHE
A.O. “Maggiore della Carità” Novara
3
Azienda Ospedaliera Nazionale
“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Conclusion: As in the other Countries in
Working Paper of Public Health
nr. 5/2013
Europe the population of Alessandria has a
concentration of vitamin D insufficient, so it is strongly recommended for the
population health a correct supplementation with drugs containing vitamin D3 o
D2.
4
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 5/2013
1. Introduzione
Con il termine di vitamina D si considerano 6 differenti composti (D2-D7) che differiscono
per la struttura della catena in posizione 17β del 9,10-seco steroide (Higashi et al .2010).
E’ una vitamina liposolubile coinvolta nella regolazione del metabolismo del calcio,
essenziale per il corretto sviluppo dell’osso (Holick 2007). Studi recenti hanno evidenziato
che essa è coinvolta nella regolazione delle cellule proliferative, nell’infiammazione, nella
immuno modulazione e nella difesa contro l’attacco di microbi. Questo fa supporre che essa
svolga un ruolo importante nel cancro, nell’autoimmunità, nelle malattie infettive e
cardiovascolari ( Holick 2007; Peterlick et al. 2009; Samuel et al. 2008, Souberbielle et al.
2010; van Etten E et al.2007; Jenab et al. 2010; Lappe et. al 2007; Roth et al. 2011;
Zittermann et al. 2005). Nell’uomo le forme più comuni sono la vitamina D2 (25OHD2 o
ergocalciferolo) di origine vegetale, la vitamina D3 (25OH D3 o colecalciferolo) di origine
animale e i loro metaboliti.
Entrambe sono assorbite dalla dieta ma un apporto nutrizionale importante è dato dalla
biosintesi catalizzata dai raggi UVB della luce solare a partire da 7-deidrocolesterolo
(Higashi et al .2010). In aggiunta la 25OHD2 e la 25OH D3 possono essere presenti per
supplemetazione di farmaci a base di vitamina D (Wallace et al. 2010).
Le vitamine D2 e D3 sono metabolizzate nello stesso modo e hanno attività biologica simile.
Sebbene la
forma attiva sia la 1,25-diidrossivitamina D, presente in piccolissima
concentrazione, il miglior indicatore dello
stato della vitamina D
è la misura della
concentrazione di 25OHD.
Il livello ottimale di 25OH D è ancora oggetto di discussione, la carenza severa di vitamina D
(25-OHD <10 ng/mL o 25 nmoli/) causa rachitismo nei bambini e osteomalacia negli adulti
(Seamans
et
al.2009),
l’insufficienza
(10-25
ng/mL
o
25-50
nmoli/L)
causa
iperparatiroidismo secondario e aumenta il tournover e la perdita dell’osso (Lips 2001; Ooms
et al. 1995).Alcuni esperti sono dell’opinione che per una salute ottimale la concentrazione
ematica di 25OHD doverebbbe essere mantenuta sopra 30 ng/mL (75 mmoli/L) (BischoffFerrari et al. 2006; Holick 2009).
Elevate concentrazioni di vitamina D sono causa di severe intossicazioni, ma ciò avviene
raramente a meno di patologie epatiche e renali (Holick 2009). La vitamina D è stata
ampiamente studiata in Europa specialmente negli anziani e negli adolescenti (Kulie et al
2009; Mithal et al. 2009; Gordon et al 2004; Cashman 2007) e ampie variazioni sono state
5
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 5/2013
riscontrate nei diversi paesi (Mithal et al 2009; Lips 2007; van der Wielen et al.1995), dovute
a esposizione solare, supplementazione, dieta, latitudine, momento del prelievo e menopausa
(Mithal et al. 2009).
Da un punto di vista metodologico, la mancanza di standardizzazione pone seri problemi di
confrontabilità di dati (Wallace et al 2010), d’altra parte l’aumento della richiesta di vitamina
D ha spinto molte aziende a commercializzare kit per immunometria, cromatografia ad alta
prestazione con o senza spettrometria di massa (Carter 2009; de la Hunty et al . 2010; Shah I
et al. 2011; Singh RJ 2010; Vogeser 2010; Wallace et al 2010; Farrell et al. 2012, Wootton
2005, Bianchi et al 2012).
Per quel che riguarda l’Italia, sono stati pubblicati pochi dati, in particolare nei bambini obesi
o in quelli che si nutrono poco con latte o nei figli di immigrati o di pelle scura (Marrone et
al. 2012)
Scopo del presente lavoro è valutare lo stato della vitamina D nella popolazione adulta di
Alessandria (44° 54’ N, 8°37’ E) in funzione del genere, dell’età, della stagione e di alcuni
gruppi di patologie , per poter fornire ai Medici di medicina generale e a quelli specialisti
evidenze utili alla messa a punto di strategie importanti, quali la supplementazione
farmacologica, per lo stato di salute della popolazione in generale
2. Materiali e metodi
Soggetti
Per questo studio sono stati utilizzati i dati provenienti dall’archivio informatico del
Laboratorio Analisi dell’Azienda Ospedaliera SS Antonio e Biagio e C Arrigo di Alessandria.
Sono stati presi in considerazione i pazienti ambulatoriali afferenti al Centro Prelievi
“Gardella”, i pazienti afferenti ai diversi ambulatori dell’Azienda a cui il medico di medicina
generale o quello specialista aveva richiesto il dosaggio della vitamina D.
Al momento del prelievo tutti i pazienti avevano un’età superiore a 18 anni.
Le caratteristiche della popolazione studiata sono dettagliate in tabella I.
L’osservazione è relativo al periodo temporale considerato di un anno, dal 1 agosto 2011 al
31 luglio 2012.
La popolazione è stata studiata in relazione al genere ( maschio e femmina) all’età ( <45 anni,
45-65 anni, >65 anni ) e alla stagione in cui è avvenuto il prelievo (estate: aprile-settembre,
inverno: ottobre-marzo) e a gruppi di patologie (malattie infettive, reumatologiche, renali).
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 5/2013
Il sangue è stato prelevato a digiuno in provette di plastica contenente gel
separatore
Vacutainer® BD (Becton Dickinson, Buccinasco, Italia). Dopo la formazione del coagulo, il
siero è stato separato per centrifugazione a 3500 g per 5 min e congelato a -40°C fino al
momento dell’analisi.
Metodo
La concentrazione di vitamina D espressa come 25- idrossi vitamina D (25OHD) è stata
misurata
con kit RIA della Immunodiagnosticsystem (IDS, Boldon Regno Unito,
commercializzato in Italia dalla Pantec, Torino). Il metodo prevede il distacco della 25OHD
dalla proteina legante attraverso una soluzione di NaOH, la deproteinizzazione con
acetonitrile, la separazione per centrifugazione del surnatante, 50 ul del quale è messo ad
incubare con 25OHD marcata mediante
125
I e
anticorpo ovino anti-25OHD altamente
specifico. Dopo un’ora e mezza il preparato viene centrifugato e la radioattività residua,
inversamente proporzionale alla concentrazione di 25OHD nel siero, viene misurata con
una curva di calibrazione a 5 punti ( 0-100 ng/mL). Il limite di quantificazione è 1.2 ng/mL.
Il metodo utilizzato, così come dichiarato dal produttore, ha reattività dichiarata per la
25OHD3 del 100%, per la 25OHD2 del 75% e per la 24,25(OH)2D3 maggiore del 100%.
Analisi statistica
L’analisi statistica e i grafici sono stati realizzati con il software statistico SPSS v15.0 (SPSS
Inc, Chicago, IL, USA). Le variabili continue sono state riportate come media (deviazione
standard) e come mediana (range interquartile, IQR e min-max). Le differenze tra gruppi
sono state valutate con il test di Mann-Whitney (due gruppi) o Kruskal-Wallis (più di due
gruppi).
3. Risultati
La popolazione studiata composta da 1365 persone, di cui 899 donne (66%) e 466 uomini
(34%) è dettagliata in tabella I.
La distribuzione della popolazione alessandrina in generale, così come rilevata dai dati
provenienti dal centro prelievi e dagli ambulatori, è descritta nella fig 1.
Il valor medio di 25OHD riscontrato è di 21.2 ng/mL, con deviazione standard di 12.1,
valore minimo 3.7 ng/mL e massimo 97.2 ng/mL rispettivamente.
Il 25% della popolazione ha valori inferiori a 12.0 ng/mL, il 50% (mediana) inferiori a 19.7
ng/ml e il 75% inferiori a 27.1 ng/ mL cioè IQR12.0-27.1.
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Se si considera il livello di 12 ng/mL indicato dalle Linee Guida della regione Piemonte del
2008 come livello per la prevenzione di fratture vertebrali e femorali, 342/1365 soggetti pari
al 25% sono a rischio.
Se si considera 30 ng/mL un valore adeguato di vitamina D allora solo 251 persone su 1365,
solo il 18%, sono in queste condizioni e presenta una concentrazione di 25OHD congruo.
Nelle donne la concentrazione media di 25OHD è 22.2 ng/mL (DS 12,4) (IQR13.0-28.0,
mediana 20.7) con valori minimi e massimi rispettivamente 3.8 e 97.2 ng/mL.
Negli uomini la concentrazione media di 25OHD è 19.4 ng/mL (DS 11.3) (IQR10.5-25.2,
mediana 17.4) con valori minimi e massimi rispettivamente 3.7 e 95.0 ng/mL.
Le differenze tra generi sono statisticamente significative (test di Mann-Withney).
La figura 2 rappresenta il box-plot della concentrazione di 25OHD nella donna e nell’uomo.
Per quel che riguarda le fasce di età il valor medio della concentrazione di 25OHD tra 18 e 45
anni è 21.8 ng/mL ( DS 12.2) (IQR12.4-27.7, mediana19.5) con valori minimi e massimi
rispettivamente di 4.6 e 90.9 ng/mL. Nella fascia di età 46-65 anni il valor medio della
concentrazione di 25OHD è 21.5 ng/mL ( DS 10.9) (IQR 13.5-27.5, mediana 20.4) con valori
minimi e massimi rispettivamente di 3.7 e 71.9 ng/mL. Nella fascia di età oltre 65 anni il
valor medio della concentrazione di 25OHD è 20.5 ng/mL ( DS 13.2) (IQR 10.3-26.6,
mediana 19,2) con valori minimi e massimi rispettivamente di 3.8 e 97.2 ng/mL.
Le differenze di concentrazione di 25OHD nelle diverse fasce d’età sono statisticamente
significative (test di Kruskal-Wallis) quando si confrontano rispettivamente la fascia 18-44
anni e la fascia 45-64 anni con quella di età oltre 65 anni (test di Mann-Whitney corretto per
confronti multipli)
Non c’è invece una differenza staticamente significativa di 25OHD tra la fascia 18-44 anni e
45-65 anni.
In figura 3 è rappresentato il box plot della concentrazione di 25OHD nelle diverse fasce di
età.
Per quel che riguarda la stagionalità in inverno la concentrazione media di 25OHD è 21.8
ng/mL (DS 12.0) (IQR 13.3-27.0, mediana 20.0) con valori minimi e massimi rispettivamente
di 3.7 e 97.2 ng/mL. In estate la concentrazione media di 25OHD è 20.7 ng/mL (DS 12.2)
(IQR 10.9-27.1, mediana 19.3) con valori minimi e massimi rispettivamente di 3.9 e 90.9
ng/mL.
Le differenze di concentrazione di 25OHD
significative, (test di di Mann-Withney) .
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tra estate ed inverno sono statisticamente
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nr. 5/2013
In figura 4 è illustrato il box plot della 25OHD in estate ed in inverno.
Per quel che riguarda i diversi ambulatori i dati sono riassunti in tabella 2, il box plot è invece
riportato in figura 5.
Le differenze di concentrazione di 25OHD della popolazione afferente ai diversi ambulatori
è statisticamente significativa (test di Kruskal-Wallis)
Nella figura 6 è illustrata la stratificazione della 25OHD in funzione di genere, stagionalità e
età.
Dal momento che il gruppo afferente all’ambulatorio di nefrologia è significativamente
differente dagli altri, la maggior parte dei pazienti si colloca nella fascia con età più avanzata,
si è allora valutato lo stato della 25OHD senza tenere conto delle persone afferenti a questo
ambulatorio.
In questo caso in estate la concentrazione media di 25OHD è 22.50 ng/mL (DS 12.0) (IQR
14.1-28.4, mediana 20.9) con valori minimi e massimi rispettivamente di 3.9 e 90.9 ng/mL,
mentre in inverno la concentrazione media di 25OHD è 21.81 ng/mL (DS 12.0) (IQR 13.327.1, mediana 20,0) con valori minimi e massimi rispettivamente di 3.7 e 97.2 ng/mL.
La differenza tra la media della popolazione in estate è significativamente maggior di quella
in inverno e come atteso numericamente più alta rispetto alla popolazione in generale che
include anche i pazienti dell’ambulatorio della nefrologia.
Per quel che riguarda le diverse fasce d’età: tra 18 e 44 anni la concentrazione media di
25OHD è 22.1 ng/mL (DS 12.2) (IQR 13.2-28.0, mediana 19.9) con valori minimi e massimi
rispettivamente di 6.1 e 90.9 ng/mL. Tra 45 e 65 anni la concentrazione media di 25OHD è
22.2 ng/mL (DS 10.7) (IQR 14.3-28.1, mediana 21.1) con valori minimi e massimi
rispettivamente di 3.7 e 71.9 ng/mL. Oltre 65 anni la concentrazione media di 25OHD è 22.0
ng/mL (DS 13.2) (IQR 12.3-27.7, mediana 20.4) con valori minimi e massimi rispettivamente
di 3.8 e 97,2 ng/mL. Da questi dati emerge che per quel che riguarda l’età solo il gruppo con
età maggiore ha una differenza significativa rispetto agli altri.
La valutazione tra generi, escluso il gruppo dell’ambulatorio di nefrologia, evidenzia che la
concentrazione media di 25OHD nelle donne è 22.7 ng/mL (DS 12.3) (IQR 13.8-28.4,
mediana 21.3) con valori minimi e massimi rispettivamente di 3.8 e 97.2 ng/mL, mentre negli
uomini è 20.9 ng/mL (DS 11.3) (IQR 12.4-26.5, mediana 19.2) con valori minimi e massimi
rispettivamente di 3.7 e 95.0 ng/mL. La differenza tra i generi è statisticamente significativa
e nell’uomo la concentrazione di 25OHD è minore che nella donna.
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4. Conclusione
I dati raccolti mostrano lo stato relativo alla vitamina D in una popolazione adulta, che vive
in una zona urbana abbastanza industrializzata nel Piemonte Sud Orientale ad una latitudine
a cui il sole da solo non può portare ad un congruo apporto di vitamina D. Questi dati
evidenziano, così come negli altri stati europei che la popolazione è carente di vitamina D,
che il 20% non ha una concentrazione adeguata (> 30 ng/mL) e il 25 % ha un valore che la
pone a grande rischio di osteoporosi con possibili fratture di anca e femore (linee Guida
Regione Piemonte 2008) .
Le donne hanno un livello di vitamina D statisticamente maggiore che negli uomini, così
come in estate, quando le giornate soleggiate sono in grande quantità e le persone passano più
tempo fuori casa e si espongono ai raggi solari per l’abbronzatura il livello di vitamina D
sale.
Anche l’età influenza la vitamina D, le persone più anziane dimostrano avere livelli
significativamente più bassi che la popolazione più giovane a causa della loro pelle meno
idonea alla sintesi di vitamina D o a causa di una vita più ritirata e sedentaria.
Il confronto ha anche dimostrato che le persone con grave insufficienza renale, la maggior
parte della quale in dialisi, hanno livelli di gran lunga inferiori a quelli della popolazione in
generale.
Per quel che riguarda la popolazione di altre zone geografiche , appositamente non si è voluto
fare un paragone a causa del fatto che la mancanza di standardizzazione nella misura della
vitamina D rende difficile il confronto con valori ottenuti con altri metodi.
Alla luce di questi dati è raccomandabile
mettere in atto sistemi di supplementazione
farmacologica con vitamina D, dal momento che questa vitamina, più di ogni altro sembra
avere un ruolo protettivo nei confronti di patologie importanti quali cancro, osteoporosi e
infezioni.
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Tabella 1: Caratteristiche della popolazione alessandrina studiata
Totale
campione
Centro
Prelievi
“Gardella”
Ambulatorio
Malattie
Infettive
Ambulatorio
di
Nefrologia
Ambulatorio
di Reumatologia
Altri
Ambulatori
899
(66%)
466
(34%)
640
125
112
257
38
61
54
10
55
13
307
172
(56%)
135
(44%)
545
347
(64%)
198
(36%)
513
380
(74%)
133
(26%)
107
88
19
174
66
108
7
1
6
6
6
0
13
11
2
295
257
38
172
44
128
33
10
23
24
20
4
21
16
5
363
295
68
23
2
21
59
27
32
34
28
6
34
28
6
1365
Genere
Donne (N; %)
Uomini(N;%)
Età
<=45 anni
Donne (N; %)
Uomini(N;%)
46-64 anni
Donne (N; %)
Uomini(N;%)
>=65 anni
Donne (N; %)
Uomini(N;%)
Tabella 2: Risultati relativi alla concentrazione di 25OHD nella popolazione afferente a
diversi ambulatori
Amb
Gardella
Amb
Mal Inf
Amb
Reumatol
Amb
Nefrologia
Altri
amb
media
23,0
20,9
23,2
9,4
17,9
Dev standard
12, 5
11,0
10,3
3,9
12,1
Valore minimo
5,0
5,1
7,6
4,3
3,7
Valore massimo
97,2
81,3
69,3
24,5
62,6
25° percentile
14,3
12,5
17,5
6,9
7,9
mediana
21,3
18,8
22,1
8,7
15,3
75°percentile
28,7
26,6
26,4
11,00
23,8
25OHD ( ng/mL)
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Figura 1: Distribuzione della concentrazione di 25OHD nella popolazione generale
200
Frequenza
150
100
50
0
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
Vitamina D (ng/ml)
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Figura 2: Box plot relativo alla concentrazione di 25OHD nella popolazione e femminile
(rosso) e maschile (verde) studiata
Vitamina D (ng/ml)
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
f
m
sesso
16
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Figura 3: Box plot relativo alla concentrazione di 25OHD nella fascia 18-44 anni (rosso),
45-65 anni ( arancio) e maggiore di 65 anni ( giallo)
Vitamina D (ng/ml)
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
<=45 anni
46-64 anni
>=65 anni
età
17
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Figura 4: Box plot relativo alla concentrazione di 25OHD nella popolazione in estate
(rosso) e in inverno (verde)
Vitamina D (ng/ml)
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
estate
inverno
periodo
18
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Figura 5: Box plot relativo alla concentrazione di 25OHD nella popolazione afferente ai
diversi Ambulatori: centro prelievi (lilla), ambulatorio di Reumatologia (azzurro),
Nefrologia e Trapianti (rosso) Malattie infettive (verde), altri (arancio)
Vitamina D (ng/ml)
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
CP
reuma
trap
inf
altro
provenienza
19
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Figura 6: Stratificazione della 25OHD in funzione del genere, età e stagionalità nella
popolazione in generale
25
23
Mediana 25OHD (ng/mL) 21
19
femm estate
17
femm inverno
15
maschi estate
13
maschi inverno
11
9
18‐44 a
20
45‐65 a
oltre 65 a Azienda Ospedaliera Nazionale
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Title: A case of endocervical blue nevus
Author: Erra S.1
Type: Brief Report
Keywords: blue nevus;
Summary
Uterine cervical mucosa is devoid of melanocytes, even if melanocitic lesions have been
reported in this site on literature.
In the present article, we report a case of endocervical blue nevus in a postmenopausal
woman with vaginal bleeding. Histological diagnosis has been made on a curettage material
obtained from the gynaecological service of our hospital.
Background
Blue nevus is a common pigmented lesion of skin , with described cases in oral , ocular and
genital mucosa. It consists of spindle-shape, dendritic or epitelioid melanocytes dispersed in
connective dermal or subepitelial tissue, sometimes with a pseudo-infiltrating pattern of
growth.
Unusually localizations of this pigmented benign neoplasia have been reported on literature
in prostate, pulmonary hilus, orbit, spermatic cord, maxillary sinus and breast lymph nodes
(1, 2). In most of cases, histological detection of blue nevus has been an incidental finding
during surgical removal made for other reasons.
1
S.O.C. Anatomia Patologica
A.S.L. AL, Casale Monferrato (AL)
E-mail: [email protected]
1
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Case presentation
A 57 years old woman has been presented in gynaecological service of our hospital for
vaginal bleeding. She refers to be in a menopausal status from one year, without assumption
of hormonal medication. US and semeiotic pelvic exams have resulted negative.
A curettage has been made for diagnostic purpose and the material obtained has been
processed in our surgical pathology department.
The unique paraffin-embedded inclusion and H.E. routine coloration stain obtained by the
received champion has revealed endometrial mucosa of estrogenic aspect and a polipoid
endocervical fragment of mucosa containing numerous spindle-shape and epithelioid
pigmented cells dispersed among fibroblasts in stromal connective tissue (fig.1,2).
Immunostaining for anti human melan A monoclonal antibody (clone A3, Novocastra) has
been made, with strong positivity of the described elements (fig.3).
A diagnosis of blue nevus in endocervical uterine polyp has been formulated.
Discussion
Cervical pigmented lesions are rare, because uterine cervix mucosa is devoid of melanocytes.
In world literature many pigmented genital lesions are reported such as melanosis (Deppisch,
1983), lentigo simplex (Schneider et al, 1981), one case of primitive malignant melanoma of
cervix (Barauah et al, 2009) and sixty-three cases of blue nevus (Donofrio et al. 1992, Handa
et al. 2007, Patel et al. 1985 ).
The first case referred in medicine dates 1883 in England and it was reported in a Britain
article of 1922 (Bland-Sutton), where the author describes two similar cervix lesion in black
women with uterine prolapse.
From 1959 to 2007 various reports have been made, the most representative being that
published in 1985 on Human Pathology by Patel and Bhagavan , presenting a comprehensive
review of the previously observed cases with detailed description of their three new lesions.
These authors report fifty described cervical blue nevus, most of wich detected on
hysterectomy specimens , only one case observed on curettage material and one case reported
in a cervical polyp.
In recent years two Italian groups have reported pigmented endocervical lesions: five cases
by Casadei and coll. in 1987 and one by Donofrio and coll. in 1992. Two Japanese groups
(Uehara T et al) have published respected cases in 1991, and a Spanish one in 2004
2
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(Zevallos-Giampietri et al), while in 2005 the coexistence of vulvar melanoma and blue
cervical nevus in a same patient has been described (Hagiwara et al).
In 2007 an American group (Craddock et al) adds other two cases to the total described , a
rare case of primary cervical melanoma being described two years later (Barauah et al). The
last case has been reported by Szumilo and coll. in 2010 , while in the same period an
American one published a case of blue nevus in the uterine myometrium (Eskue et al, 2010).
Examination of all the articles published and mentioned on this kind of lesion put in evidence
three characteristics of cervical blue nevus: the absence of a preferred age, even if it results
more frequent in postmenopausal women, the fact that it seems to be considered
asymptomatic lesions and the serendipity of the most of the reported lesions. In fact, all the
cases are referred as incidental findings histologically detected on surgical or bioptic
specimens obtained for other purposes, generally for uterine fibromatosis or prolapse.
Our case represents the second reported one revealed in an endocervical curettage material
and the second case described in a polyp. The postmenopausal woman affected by the
endocervical blue nevus lamented occasional vaginal bleeding, caused from the endocervical
polyp and not depending on the blue nevus.
As regards the histogenetic hypothesis of cervical blue nevus, the actually accepted one is
that these pigmented lesions derive from immature melanoblasts migrating from the neural
crest to the mullerian tract during embrional life. Ultrastructural and immunohistochemical
studies support this theory, invalidating one of the previous hypotheses referring a
Schwannian origin of the melanocytes in cervical mucosa. In some patient, hormonal
climateric instability and mechanical local injury such as chronic irritation or presence on
endocervical polyp could have a role in activating local melanocytic differentiation during the
repair process of cervical epithelium.
Even if cervical blue nevus represents a clinical indolent pathology, it is useful to recognize
this lesion, making a correct differential diagnosis with primary and metastatic malignant
melanoma.
3
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Figure 1: 10x
4
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Figure 2: 10XIHC
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6
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7
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Title: The role of expectations and patients' decision making process
Authors: Bergonzini, C.;1* Ippoliti, R.;2
Type: Original Article
Keywords: Decision making process; Patients; Placebo effect;
Abstract
Aim: This work aims at highlighting the role of patient's expectations in regard to
experimental drugs and/or medical treatments, analyzing which factors might affect the
final clinical outcome (i.e. expected effectiveness).
Results: Current studies suggest that psychological and neurobiological mechanisms intersect
in inducing the placebo effect, which might be considered as a positive plus value
added to the final collected outcome. Moreover, considering psychological
mechanisms, we can identify both the expectations and the classical conditioning,
Conclusion: A successful relationship between patients and caregivers, which is based on
empathy (i.e. the ability to perceive the emotional state of the person we are in
contact) can make the difference in the final outcome, increasing the expected
effectiveness of the medical treatment.
1
S.C. Psichiatria
A.O. “ SS Antonio e Biagio e C Arrigo” Alessandria
E-mail [email protected]
*Autore per la corrispondenza
2
S.S.A. SVILUPPO E PROMOZIONE SCIENTIFICA
A.O. “ SS Antonio e Biagio e C Arrigo” Alessandria
E-mail [email protected]
1
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1. Introduction
What role does the patient's expectations have in regard to a particular drug or treatment?
May they affect the clinical outcome? And what factors may increase the patient's
expectations regarding the effectiveness of a drug? This working paper focuses on these open
issues, recalling the idea of placebo effect.
In 1811, in Hoopers Medical Dictionary, the placebo was described as a form of medicine
aimed at pleasing the patient than to provide a benefit. Currently, in the literature, the term
"placebo" refers to an inert substance or medical treatment without therapeutic properties.
With the term "placebo effect" - derived from the Latin (the future tense of the verb placere) we refer the positive influence exerted by our expectations on a specific drug or treatment
without therapeutic effect. This effect is an organic or mental change connected to the
symbolic meaning attributed to an event or object in the health sector. But what is the role of
expectations in this process? Which are the factors that come into play?
Taking clinical research into consideration, which is the realm of expectations for excellence,
authors try to answer these questions by analyzing the "placebo effect". This working paper is
organized two main sections: the former introduces the reader in the field of pharmaceutical
clinical research; whereas the latter proposes a psychological and neurobiological point of
view of the proposed issue. Finally, authors propose some conclusions.
2. Pharmaceutical clinical research and patients’ decision making process
Pharmaceutical R&D concerns the development of new products to care patients, such as
drugs, vaccine, devices or procedures. In each process, two main parts can be identified. The
former (i.e. basic research) concerns the drug discovery, that is to say, the designing of new
molecules and/or new compounds, as well the study of current knowledge and the available
opportunities to increase that level (Criscuolo, 2005). Afterwards, in the latter phase there is
the testing of the innovative product on animals (i.e. pre-clinical test) and on humans (i.e.
clinical research) to understand how their bodies respond to the innovative medical
treatment. Figure 1 identifies the Research & Development within the production process of
2
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the pharmaceutical industry, suggesting the companies’ effort to develop a new product,
especially in terms of time.
Clinical research is aimed at collecting clinical evidence of these innovative products, which
is essential to obtain manufacturing authorization from national drug agencies and thus to
make profit on patients and their diseases. The research activity is conducted in phases. Each
phase has a different purpose and helps scientists answer different questions. In details, there
are three phases in pharmaceutical clinical research with, according to the National Health
Institute, the following features: “…Studies of phase I in which researchers test an
experimental drug or treatment on a small group of healthy people (20-80) for the first time to
evaluate its safety, determine a safe dosage range, and identify side effects... in phase II trials,
the experimental study drug or treatment is given to a larger group of people (100-300) to see
if it is effective and to further evaluate its safety… in phase III trials, the experimental study
drug or treatment is given to large groups of people (1,000-3,000) to confirm its
effectiveness, monitor side effects, compare it to commonly used treatments, and collect
information that will allow the experimental drug or treatment to be used safely…”.
Figure 1: Production process of the pharmaceutical industry
Source: Les Entreprises du Médicament (LEEM)3
Both physicians and general practitioners can be involved in pharmaceutical clinical research
as medical researchers. They have to present the experimental medical treatments to patients
(research subjects), as well as the alternative current treatment; afterwards they will treat
subjects according to the clinical trial, collecting, at the end of the process, all required
3
For a deeper analysis see the LEEM report entitled “L’industrie du médicament en France, réalités
économiques”, 2008 Edition.
3
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clinical evidence. Before the enrolment of research subjects, an informed consent session is
necessary in order to guarantee the patient’s freedom of choice (i.e. being involved in the
research activity or not). Indeed, after a discussion with the physician, all patients have to
sign the informed consent to be treated (Faden et al. 1986; Braddock et al. 1997). According
to Appelbaum et al. (1982), Daugherty (1999), Emanuel (1995) and Miller (2000), this
section is persistently affected by a relevant and unsolved ethical issue: therapeutic
misconception, that is to say, patients’ inability to understand their involvement in a trial and
the expected and unexpected adverse events.4 Taking Prospect Theory into account,
Kahneman and Tversky (1979) suggest how choices could be affected by specific framing
exerted by those who want people to make given choices. According to Sankar (2004), one
potential explanation for patients’ misconception is precisely the framing phenomenon, that is
to say, a specific behavior on the part of the physician during the informed consent session in
order to involve patients in a clinical trial, creating expectations in the experimental
treatment.
From a psychological and neurobiological point of view, which might be the effect of these
expectations on research subjects? Is admissible a relation between the output of the clinical
trial (i.e. effectiveness of the experimental medical treatment) and the necessary expectations
to involve patients in the research activity?
Next section highlights the role of expectations in the placebo effect, as well as in the
patients’ decision making process.
3. Psychological and neurobiological mechanisms behind patients’ expectations
Current studies (Benedetti et al., 2005, 2010) suggest that psychological and neurobiological
mechanisms intersect in inducing the placebo effect. Benedetti et al. (2005) notes that there
are two psychological mechanisms at the basis of this effect. The first mechanism concerns
expectations whereas the second deals with the mechanism of classical conditioning, which
is also denoted Pavlovian conditioning.
First of all, it's important to point out that the term expectation is not a unique term, that is to
say it can be considered from multiple perspectives. In general, the expectation allows the
body to prepare for addressing an event and, for this reason, an important evolutionary value
4
4
Seeing the issue from another prospective, it concerns the inability to understand the sharing of risks between companies
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can be recognized. However, as well suggested by Price et al. (2008), the expectation often
works alongside the motivation and memory; whereas, according to Frank (1971), the concept
of hope is also fundamental in the healing process.
The expectation of a benefit, as observed by Benedetti (2010), leads to an effective reduction
of symptoms through the activation of the brain mechanisms of reward, in which the frontal
lobes have an important role, allowing the anticipation of a pleasant event.
Kong et al. (2007) and Scott et al. (2008) show the changing of neurotransmitters in the brain
according to the perceived event. If the expectation is positive, neurotransmitters that mediate
the complex feelings of pleasure and pain will increase, as well as those neurotransmitters
involved in anxiety and panic will decrease. In particular, we can identify these types of
neurotransmitters:
1.
serotonin, which regulates mood, will increase (i.e. the better the mood, the lower the
perception of pain);
2.
dopamine will increase;
3.
adrenaline will decrease, as well as all mediators of anxiety, fear and stress.
Considering the target of this work and the role of expectations in the collected effectiveness
of experimental drug, dopamine is the key factor of patients’ positive feed back. Indeed, the
neurotransmitter is produced when there is a chance of gratification in the short run and its
presence contributes to support a too long and complex number of personal actions. In other
words, the goal needs a boost motivation (which is given by the neurotransmitter) and when it
is reached, the production of dopamine is inhibited (which is the reason of the gap, in terms
of joy and satisfaction, between foretasting one thing and getting it). At the same time,
endogenous opioids will increase, that is to say the organic and natural chemicals are
produced by the brain (and equipped with analgesic and physiological properties similar to
those of morphine), which mitigate significantly the perception of pain. These changes have
been amply demonstrated in numerous studies over the years. Indeed, the technique of
functional magnetic resonance imaging (fMRI) have shown the activation of specific brain
areas (Kong et al., 2007).
The second psychological mechanism concerns the mechanism of classical conditioning,
which has been denoted Pavlovian conditioning. The repeated association between the
hospital environment (e.g. a syringe or medical staff) and the medical treatment (e.g. the drug
contained in the syringe) can induce a conditioned response. In other words, after repeated
(unexpected adverse events) and research subjects (expected adverse events). For a deeper analysis, see Ippoliti (2013).
5
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associations, the mere sight of the syringe or the physician will be sufficient to induce the
reduction of patients’ symptoms. This is the mechanism suggested by the physiologist Ivan
Petrovich Pavlov.
Considering an experimental treatment, which are the determinants of the placebo effect?
This is the main question of the proposed preliminary work and, according to the
aforementioned considerations, the next section will propose some conclusions.
4. Conclusions
According to Benedetti, Chicken, Lopiano et al. (2003), expectations play an important role
in the placebo response of conscious processes (i.e. pain and motor performance), whereas
the conditioning is responsible for the placebo response of not aware processes (i.e. secretion
of hormones and immune responses).
The key factor is the relationship between the physician and the patient. Indeed, the positive
effect has already start before the proposal to be involved in an experimental activity or to be
treated with the current medical treatment. Moreover, the physicians’ consciousness of the
expected positive impact of the experimental treatment can increase its degree on the research
subjects. The placebo response might be amplified, therefore, by the physician's expectations
on the effectiveness of the experimental drug, as well it has been demonstrated by doubleblind studies in which this positive effect decreases if the medical researcher is not aware of
the patient’s treatment (i.e. the experimental drug or the placebo).
As pointed out by Conti (2008), the enthusiasm of the physician in the proposal of the
medical treatment, as well as his/her empathic attitude and/or the atmosphere are the main
determinants of the placebo response. A sick person, who is asking for help, will activate the
motivational system of attachment (Liotti, 2001), i.e. he/she will look for the proximity of a
con-specific protection, identifying potential supplier of help. What makes the difference in a
successful relationship between patients and caregivers (in our case, between the medical
researcher and research subject), is the empathy, which is the ability to perceive the
emotional state of the person we are in contact. In other words, thanks to its mirror neurons
(Rizzolatti, 2008), the empathic physician feels the patients’ suffering, accepting and
validating the subject’s emotional state. The patient will recognize these emotions, with an
evident biochemical response that will activate opioids or endogenous cannabinoids.
6
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Obviously,
this
phenomena
will
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allow
the
patient’s
trust
in
the
physicians’
decision/suggestions, amplifying the already positive emotions has been experienced in the
care relationship by the subject (thanks to his/her mirror neurons).
Of course, if the physician demonstrates a negative attitude towards the experimental drug,
the patient will feel this emotional level, decreasing the expected effectiveness of the
experimental drug. In other words, working on the physicians’ perception of the research
activity, there would be possibilities to work on the collected final outcome of the
experimental activity (Ippoliti, 2012)
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Titolo: La prova scientifica nel processo penale, la sentenza Franzese e recenti esiti
giurisprudenziali
Autore: Corsi G. 1
Tipo: Rapporto breve
Keywords: prova scientifica; sentenza Franzese;
In generale, la scienza pone delle ipotesi da confermare tramite un tentativo di falsificazione.
A tal proposito, essa è debitrice dell'opera del filosofo Popper. Per comprendere la vastità
delle problematiche sottese a questo argomento, si può aggiungere come esempio tra i tanti
che la teoria della rotazione della terra venne provata solo nell'anno 1851, grazie al pendolo
di Foucault.
Sotto il profilo della causalità, qualora una delle conseguenze naturali non si avveri, allora
l'ipotesi non è vera, quindi non può diventare una legge scientifica.
La Cassazione ha accolto, nel 2010, i criteri della sentenza statunitense “Daubert” nella
sentenza “Cozzini”, inerente un caso di esposizione all'amianto. La grande novità della
Daubert consiste nel fatto che il riconoscimento della comunità scientifica non è
indispensabile: in sintesi, trattasi del concetto di idoneità del mezzo di prova nuovo.
In particolare, la giurisprudenza, tra il 1990 e il 2002, ha elaborato una concezione statistica
di probabilità, spaccandosi in due correnti. Per la prima, una legge scientifica, che esprima
una probabilità vicina alla certezza, può permettere una condanna. Per la seconda, finalizzata
alla tutela della società, la condanna dell'imputato è permessa anche quando la legge
scientifica esprima una probabilità seria tra 30 e 50 .
1
Mediatore – MGMediation, Firenze
E-mail: [email protected]
1
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la ricomposizione della giurisprudenza avviene nel 2002, con la sentenza cd “Franzese”. Per
le SSUU il fatto oggetto di accertamento è un fatto storico. Dunque, entrambe le tesi hanno
un approccio errato, in quanto occorre ricercare la certezza processuale con riguardo al nesso
causale inerente quella singola condotta e quel singolo evento, senza ricostruire la legge di
validità astratta. Icasticamente, si rileva come possa essere oggetto di processo una vicenda
in cui si verifichi il caso residuale, di probabilità infima. Con riguardo all'accertamento del
nesso di causalità, la sentenza Franzese pone il modello “inferenziale induttivo”, con cui
l'operatore deve partire dal caso concreto per arrivare alla legge. Cosa ben diversa era il
modello “nomologico deduttivo”, con cui si traevano deduzioni da una legge astratta.
Dunque, la Corte di Cassazione evidenzia la necessità di operare un giudizio controfattuale
caratterizzato da «elevata probabilità logica» o «alto grado di credibilità razionale».
Sotto il profilo della condotta omissiva, in particolare, la “Franzese” specifica che
l'insufficienza, la contraddittorietà e l'incertezza probatoria del nesso causale tra condotta ed
evento, e cioè il dubbio plausibile e ragionevole,in base all’evidenza disponibile, sulla reale
efficacia condizionante della condotta omissiva deve comportare l'esito assolutorio del
giudizio.
Il risultato del giudizio controfattuale, allora, deve portare ad un dubbio residuo “non
ragionevole”, o privo di conferma. Inoltre, si deve poter escludere le eziogenesi alternative,
appunto, “al di là di ogni ragionevole dubbio”.
Altre caratteristiche del caso concreto da tenere in considerazione ai fini del giudizio di
probabilità logica possono essere, in aggiunta a quanto sopra, il livello di gravità della
patologia, la tempestività dell’accertamento della malattia, l’interazione con altri farmaci
somministrati.
Si dovranno quindi comparare le peculiarità del caso sub judice con le condizioni in cui è
stata sviluppata l'indagine scientifica e/o statistica.
In casi di inesistenza di una legge scientifica ,invece, per la sentenza Franzese, l’esistenza del
nesso causale dovrà essere valutata sulla base delle massime di esperienza o delle
generalizzazioni del senso comune, purché le stesse abbiano un solido fondamento scientifico
che confermi la valutazione che ricollega la condotta all’evento.
Ciò premesso, si ricorda come sia diverso l’iter probatorio del procedimento civile (volto a
regolare la responsabilità contrattuale ed extracontrattuale) da quello penale, in ragione dei
valori sottesi ai due processi, ovvero la tutela della libertà personale e la pretesa di
risarcimento del danno. Difatti, mentre nel processo penale vige la regola della prova “oltre il
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ragionevole dubbio”, nell'accertamento del nesso causale in materia civile, invece, vige la
regola della preponderanza dell'evidenza o del “più probabile che non”.
A proposito della differenza dell'onere probatorio in civile ed in penale, richiamiamo la
sentenza n.4391/12 della IV sez. pen. Cass.
La sentenza tratta di un paziente affetto da schizofrenia paranoide, che è ospite di una
comunità protetta. E' preda di allucinazioni auditive dettanti ordini, c.d. a contenuto
imperativo. Ha sviluppato un delirio di veneficio, con rifiuto intermittente di alimentazione
ed ostinata chiusura in se stesso. All'anamnesi, figurano stati di eccitazione psicomotoria con
tentativi di atti autolesivi. Qualche giorno dopo il paziente si butta da una finestra di due
metri circa, riportando lesioni che si evolvono mortalmente.
Con la I sentenza di merito, il tribunale di Asti condannava per omicidio colposo ed al
risarcimento della parte civile gli amministratori, il direttore sanitario, il responsabile della
sicurezza della casa di cura. La corte d'appello di Torino, poi, confermava la responsabilità
del solo direttore sanitario, che adiva la giurisdizione di legittimità deducendo due motivi: il
primo, la mancanza ed illogicità della motivazione, per cui non è certo se la
“defenestrazione”sia stata effetto di una allucinazione o di una decisione consapevole.
“Quanto all'ipotizzata necessità di trasferimento del degente in altra struttura più sicura,
nessuno ha mai chiarito dove e in qual modo ciò dovesse accadere in ogni caso, il
trasferimento in un ospedale non avrebbe impedito l'attuazione del suicidio”.
Per il secondo, si deduce la violazione degli artt. 40 e 41 cp. Infatti, la morte “fu dovuta ad
una polmonite generata da un batterio resistente alla penicillina, affezione contratta in
ospedale”. La Cassazione, non potendo valutare il merito, ricostruisce la categoria di “rischio
consentito”. Tale rischio è insuperabile ma è accettato dalla scienza medica e dalla società. Il
malato di mente, cioè, non può essere isolato dalla società, ma deve comunque essere
sorvegliato.
In conclusione, sotto il profilo penale, visto il ragionevole dubbio sulla causa della morte,
l'imputato
deve
rispondere
solo
delle
lesioni
derivate
immediatamente
dalla
“defenestrazione”, reato estinto per prescrizione. Sotto il profilo civile, invece, “l'unico
soggetto in grado di apprezzare la gravità della patologia del defunto era proprio il
direttore, che avrebbe dovuto informare i vari soggetti responsabili all'interno dell'azienda al
fine di coinvolgerli nelle conseguenti determinazioni. La mancanza di tale informazione ha
lasciato all'oscuro gli imputati sulla situazione di emergenza in atto; sicchè correttamente è
stata esclusa l'esistenza di condotte colpose” in capo ai medesimi.
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nr. 9/2013
Titolo: Attività di sunitinib in un caso di carcinoma renale dei dotti di Bellini
Autori: Zai S.;1 Guglielmini P.;1 Piovano P.L.;1 Cevoli R.;2 Aurelio A.;3 Grosso F.;1*
Tipo: Caso studio
Keywords: sunitinib; carcinoma renale; dotti di Bellini;
Il carcinoma renale dei dotti di Bellini è una variante rara e particolarmente aggressiva di
tumore renale che rappresenta meno dell’1% dei carcinomi renali (RCC)(1). I dati di
letteratura relativi al trattamento con Inibitori di tirosina chinasi (TKI) ed all’outcome sono
limitati ad analisi per sottogruppi, casistiche di studi retrospettivi o case reports.
Presentiamo il caso di un paziente di 72 anni giunto alla nostra osservazione nel 2011 in
seguito al riscontro occasionale di neoformazione renale destra di 7 cm ad una TC effettuata
per sospetta tromboembolia polmonare.
L’agobiopsia TC guidata poneva diagnosi istologica di carcinoma scarsamente differenziato.
Nel maggio dello stesso anno il paziente veniva quindi sottoposto a nefrectomia radicale
destra con istologia definitiva, confermata da una seconda revisione dei preparati, di
carcinoma dei dotti collettori con emboli neoplastici endovasali, pT4 pN0.
Dopo un intervallo libero da malattia inferiore ai 12 mesi, comparivano alla TC nodulazioni
polmonari e pleuriche secondarie. In considerazione dell’origine dal nefrone distale di questa
neoplasia che lo rende assimilabile ai tumori uroteliali (2), nel marzo 2012 il paziente
iniziava una chemioterapia di prima linea con Carboplatino e Gemcitabina. Uno studio di fase
1
SC Oncologia Medica – Azienda Ospedaliera Nazionale “SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo” Alessandria;
SC Urologia – Azienda Ospedaliera Nazionale “SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo” Alessandria;
3
SC Radiodiagnostica – Azienda Ospedaliera Nazionale “SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo” Alessandria;
* Autore per la corrispondenza
Email: [email protected]
2
1
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nr. 9/2013
II condotto nel 2007 su 23 pazienti che aveva ottenuto un PFS mediano di 7 mesi ed una
risposta clinica completa supportava questa scelta terapeutica (3).
La rivalutazione di malattia dopo 3 cicli mostrava una progressione a livello
pleuroparenchimale e la comparsa di una recidiva locoregionale. In assenza di opzioni
terapeutiche dotate di sicura attività, veniva intrapreso un trattamento con sunitinib a dose
standard (50 mg/die per 4 settimane, 2 settimane di pausa), ottenendo una stabilizzazione di
malattia associata a maggiore ipodensità delle lesioni nella TC eseguita a 3 mesi (fig 1). Il
trattamento, complessivamente ben tollerato, veniva interrotto per 2 settimane dopo 3 cicli
per comparsa di crisi ipertensive sintomatiche non adeguatamente controllate dalla terapia.
Poiché la successiva rivalutazione a 6 mesi evidenziava, a fronte di una sostanziale stabilità
su tutte le sedi, la comparsa di versamento pleurico sintomatico, il sunitinib veniva
nuovamente sospeso per effettuare un intervento videotoracoscopico di decompressione dei
cavi pleurici e pleurodesi chimica bilaterale. Il decorso postoperatorio era complicato da una
fibrillazione atriale regredita con infusione di amiodarone.
La forzata sospensione del sunitinib determinava una rapida progressione della malattia a
livello retroperitoneale con comparsa di pacchetti linfonodali infiltranti il duodeno e
pressochè completa impossibilità all’alimentazione. Nonostante il confezionamento di una
gastro-enteroanastomosi palliativa, il decesso del paziente avveniva dopo poche settimane.
Il caso clinico conferma l’aggressività biologica del CDRCC con resistenza ai trattamenti
sistemici e suggerisce, in accordo con precedenti segnalazioni della letteratura, una seppur
modesta attività di sunitinib in questo istotipo. L’attività è stata evidenziata dalla risposta non
dimensionale
ed
indirettamente
confermata
dalla
netta
progressione
conseguente
all’assunzione subottimale del trattamento ed alla sua forzata sospensione. L’accettabile
profilo di tossicità rende questo inibitore delle tirosinochinasi una possibile opzione
terapeutica anche nei pazienti non candidabili a chemioterapia (4,5).
Ulteriori studi clinici che tentino di identificare fattori predittivi e biomarcatori sono necessari
per migliorare le attuali conoscenze e la gestione di queste neoplasie.
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Fig 1
TC basale prima dell’inizio di Sunitinib 5/2012 vs TC dopo 3 mesi di sunitinib 8/2012
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Working Paper of Public Health
nr. 9/2013
Riferimenti bibliografici
1. Chowdhury S. et al. Systemic Therapy for metastatic non–clear-Cell Renal Cell
Carcinoma: Recent Progress and Future Directions. Hematol Oncol Clin N Am
(2011); 25: 853–869
2. NCCN Guidelines Version 1.2013
3. Oudard S. et al. Prospective multicenter phase II study of gemcitabine plus platinum
salt for metastatic collecting duct carcinoma: results of a GETUG (Groupe d'Etudes
desTumeurs Uro-Génitales) study. J Urol (2007);177:1698-1702.
4. Paglino C. et al. Sunitinib in advanced metastatic non clear-cell renal carcinoma: a
single institution retrospective study. Future Oncology (2012); 8:1605-1612
5. Procopio G. et al. Is there a role for targeted therapies in the collecting ducts of Bellini
carcinoma? Efficacy data from a retrospective analysis of 7 cases. Clin Exp Nephrol
(2012);16:464-467.
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Working Paper of Public Health
nr. 10/2013
Title: Exploration of HIV/AIDS Related Knowledge, Attitude and Practice of University
Community: The Case of Ethiopian Civil Service College
Author: Philipos P Gile1
Type: Original article
Keywords: HIV/AIDS; University Community;
Abstract
Background: Even though HIV/AIDS is the worst health crisis in recorded history in the
world, it has clearly moved beyond being primarily a health issue, to
developmental crisis. More than 83% of all new infections in many African
countries are among young and productive people in which females are
outnumbering males. Higher learning institutions such as the Ethiopian Civil
Service College (ECSC), as knowledge generation sources, and with perceived
skills contributing to the generation of business leaders, need to seriously
address HIV/AIDS as a cross-cutting issue in their mandate. There is lack of
adequate documentation on HIV/AIDS related knowledge and behaviors among
the university community. The study sought to assess HIV/AIDS related
knowledge, attitude and behaviors of ECSC community, and contribute to the
literature in the field.
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Philipos Petros
Lecturer, Institute of Public Management and Development Studies
Head of HIV/AIDS Management Unit, Ethiopian Civil Service University
Addis Ababa, Ethiopia
Phone: +251 913 52 65 45; 251911844431; (Off) +251116463015 (Ext. 499) - Fax: 251116463016
Institutional e-mail: [email protected]
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Working Paper of Public Health
nr. 10/2013
Methods: A cross-sectional survey was conducted between January-June 2011 by using
mixed methods where structured questionnaire was administered for 250
systematically selected respondents while purposively selected key informants were
interviewed.
Results: Out of 250 respondents, 238( with 95% response rate ) returned the questionnaire.
Eight key informants and observations were used for triangulating data. The study
found that the majority of (students and staff) respondents know about HIV&AIDS.
The study found no correlation between being postgraduate and undergraduate
student; being married or no. It was found that all respondents (married or unmarried,
those who use or not use condoms) never perceive they are at risk for HIV. Unsafe
sex, multiple concurrent sexual partnerships were found among all religious groups,
married staff and students. However, compared to female respondents, males were
found more exposed to unsafe sex. Qualitative data supports this finding. Significant
number of respondents was willing to take and few actually took HIV counseling and
testing to know their status.
Conclusions: There were positive changes on awareness and attitudes towards HIV/AIDS, yet
comprehensive knowledge is lacking, even those who have knowledge did not
practically apply it in using HIV prevention services like consistent condom use.
There is a need for improved strategies of promoting comprehensive knowledge
and behavioral change interventions of the college, which could also be scaled
up to other institutions.
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nr. 10/2013
Background
Scientists on the field of HIV/AIDS research failed to get the exact time and place, when and
where HIV/AIDS originated in the globe. Nevertheless, in 1981 the first case of AIDS
epidemic was reported in United States of America. After a number of gay men had
developed a rare lung infection called “Pneumocystis Carini”. However, there common
understanding that the AIDS epidemic began spreading in 1980 in North America, and has
quickly reached all corners of the globe (UNAIDS, 2000).Two years later, scientist
confirmed that HIV is the cause for AIDS. But, based on the increment of the prevalence of
HIV/AIDS within short periods of the time thought the world, it might have existed before
the started period of the time.
As one of the development crises, the HIV/AIDS epidemic is still spreading all over the
world, we are actually observing and hearing still new infections, still deaths and expanding
its spatial coverage even to the very remote areas. It is a disease which affects all sectors,
settings and sections of society. The pandemic is “unique in its devastating impact on the
social, economic and demographic foundations of development”, thus has negative effects on
development hence impacts the public sector capacity to deliver. Over 65 million people have
been infected with HIV to date and AIDS has killed more than 25 million people since it was
first recognized in 1981. More than 83% of all new infections in many African countries are
among
young
and
productive
people
in
which
females
are
outnumbering
males((ILO,2004;Lawrence, Sara and Conniek, 1997; Philipos, 2010& UNAIDS, 2010).
There are arguments and counter arguments about HIV/AIDS, some say it first appeared in
the United States in the early 1980s, the disease has been around for much longer. When
scientist retested some stored blood samples collected decades earlier, they found that an HIV
infection in some blood collected in Africa during the 1950s. The other question, which is not
yet addressed, is how HIV/AIDS originated. Since its identification till the present time,
scientists have been continuing their research to discover the sources of this deadly
infection.There is also a widely propagated theory claimed by religions people who have
been arguing that the disease is a plague ordered by God against human being who do not
observe his commandments(www.unaids.org accessed March 2010).
Over three decades after HIV/AIDS was first reported by the Communicable Diseases
Control (CDC) in 1981, more than 33 million people world are estimated to be infected with
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nr. 10/2013
HIV/AIDS. Sub-Saharan Africa, the global epicenter of the AIDS pandemic, still is home to
over two-thirds of HIV infected people, with prevalence among adult ages 15-49(this is
recognized as the age bracket of productive labor force and public service gate keepers)
estimated to be 5.0 percent AIDS killed million Africans and has reduced life expectancies in
the most affected countries to their pre-1970 levels (UNAIDS,2010).
As can be seen from the following data(Figure 1-3) sub-Saharan Africa, with about 22.5
million people living with HIV/AIDS and 1.3 million new infections, is the most affected
region in the world(UNAIDS, 2010). More than 83% of all new infections in many African
countries are among young and productive people in which females are outnumbering males.
And people and institutions of public service sector including higher learning institutions are
not immune from HIV/AIDS induced problems(Akukwe,
Chinua, 2005; ADF, 2000;
ILO,2004&2005;Botchwey, 2000).
Adults and children estimated to be living
with HIV as of end 2009
Western & Eastern Europe
Central Europe & Central Asia
North America
1.5 million
Caribbean
820 000
1.4 million
460 000
240 000
Central&South
America
1.4 million
East Asia
770 000
North Africa & Middle East
South & South-East Asia
Sub-Saharan
Africa
22.5million
4.1 million
Oceania
57000
Total: 33.3 million
HIV&AIDS is EVERYWHERE(public sector, HLIs&with the
community
Source: UNAIDS, 2005
Figure 1. Total Number of PLWHA(Source: UNAIDS, 2010)
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Estimated number of adults &children
newly infected with HIV during 2009
Western & Central Eastern Europe
& Central Asia
Europe
31 000
North America
70,000
Caribbean
East Asia
North Africa & Middle East
17 000
Central& S. America
92 000
130 000
75 000
Sub-Saharan Africa
82,000
South
& South-East Asia
270 000
1.8 million
Oceania
4500
Total: 2.6million
Source: UNAIDS,
2005
Figure 2. Total Number of New HIV infections (Source: UNAIDS, 2010)
Status of the epidemic: Global Prevalence
A global view of HIV infection 33.3 million people living with HIV
Fig. 3. Status of the Epidemic showing a global view of prevalence of HIV infection
( Source: UNAIDS 2010 Report on Global AIDS Epidemic)
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With regard to knowledge, attitudes and behaviors concerning HIV/AIDs infection and
services, many studies (Rikka & Osmo, 1999; Bimbola&Florence, 2008;Lawrence, Sara &
Connie, 1997; Xiaoming, et al, 2004) depicted that favorable and encouraging knowledge
and attitude changes towards HIV/AIDS, its transmission, prevention mechanisms and good
perceptions towards caring for people infected or affected by the HIV virus and effects of
AIDS. However, as the studies reported,
despite their
good
knowledge about HIV,
educational and marital status, most respondents who were sexually active and were engaged
in high risk sex including casual sex , multiple concurrent sexual intercourse as well as sex in
exchange for money, or favor. Whilst, significant number of respondents has misconception
about HIV&AIDS, transmission and protection means hence many young adults, women and
people from public service were not adequately looking for prevention care and treatment
services. This clearly shows how the changes in knowledge and attitudes were not entwined
with changes in behavior or practices of people participated in the study.
Lawrence, Sara & Connie(1997) in their study entitled, “ review of the knowledge, attitude
and behaviors of university students concerning HIV/AIDS …” found significant differences
in knowledge, attitude and sexual behaviors among universities in the Western countries. The
authors highlighted importance of such studies in promoting HIV/AIDS programming and
evaluation of key prevention strategies. The highlighted treatment of STIs, mitigation of
reproductive health problems through continuous awareness raising and life skills training,
peer dialogues and education, promotion and distribution of condoms.
With a total estimated population of 73.9 million (50.5% male) with more than 83% of the
population living in the rural setting, the nation is a low income country with an economy
largely depend on the agricultural sector. The first information about HIV/AIDS in Ethiopia
was heard in 1984, while the first cases were reported in 1986. HIV has infected over all 1 of
every 13 adult Ethiopians, while in the urban areas one out of every six adults (MOH, 2000 &
Philipos, 2002&2006).The existing evidences
have shown that the epidemic is more
heterogeneous across the nation with more urban and females affected than rural areas and
males. Urban epidemic is on decline in major towns while rural epidemic is leveling off. But
small towns are becoming hotspots and could potentially bridge further spread of the urban
epidemic to rural settings (FHAPCO, 2010). According to the national study
finding(DHS,2006), the overall awareness, attitude and perception of self risk and caring for
the infected community members was found good towards causative factors and prevention
methods of HIV in Ethiopia. However, the overall dynamics of sexual behaviors and
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networks in the hotspots and their surrounding communities as well as in the most at risk
population groups and the general population is not fully understood, requiring further
investigation to uncover the epidemic and its driving factors.
Federal HIV/AIDS Prevention and Control Office(2007&2010) indicated that adult
prevalence was 0% in 1984; 6.6-7.7% in 2001/02. According to the single point estimate of
2007, about 1,116,216 PLWHA were estimated in the country, which shows Ethiopia is home
for the largest population of HIV-infected people in the world. About 134,450 Ethiopians had
died of AIDS, of which, 54.5 % represents women. While out of 128,922 new infections of
adults, 53.2% represent women. This indicates how the epidemic is significantly affecting
women in Ethiopia. Young females are the most at risk individuals and affected segment of
the population by the epidemic. The other higher risk social groups include commercial sex
workers and their clients, uniformed services, truck
migrant/mobile workers, refugees and displaced people,
and urban-city bus drivers,
high-school and university
(UNAIDS, 2010; FHAPCO-MOH, 2007). The prevalence is estimated to be between 1.4%
and 2.8% in 2009 (Ethiopian Health and Nutrition Research Institute, preliminary data from
AIDS in Ethiopia, 7th Edition, cited in FHAPCO, 2010; DHS,2006). Although there are
improvements in knowledge, multiple hetero-sexual behaviors is still known to be the
primary route of HIV transmission and propagation in Ethiopia. Though lack of adequate data
on the prevalence, morbidity and impact of HIV/AIDS on public service as well as on the
effectiveness of the sector, one can imagine how the epidemic is affecting productive age
group, public sector and women in the country. Based the day-to-day observations and
situation assessments made by some universities and colleges, higher learning institutions are
considered as both the places of knowledge and skill as well as places of high-risk or
vulnerability to HIV infection. This is so due to various reasons but mainly inadequately
harmonized mainstreaming efforts, students’ attitude and behaviors related to the epidemic.
Education remains the most human intensive sector in Ethiopia. In 2009,there were about 18,
413, 837 million students,357,461 teachers, and more than 80,000 non teaching staff
constituting more than 24% of the country’s population. The figures for college and
university students and staff is estimated to be 572384 and 16594, respectively(vide table
below). Though comprehensive impact study not yet done in the education sector, there is
general perception that the school community, particularly, in-school students and teachers
are categorized under high risk social group vulnerable to HIV infection. According to the
Ethiopian Ministry of Education (MOE, 2009).HIV/AIDS affects teachers, non teaching staff
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as well as learners, a decline in school enrolment, attrition, absenteeism, compromising
quality of education are among the most visible impacts of the epidemic.
Student and teaching staff data in Ethiopia
(source: taken from 2009 HIV/AIDS policy briefing workshop presentation, MOE in 2002 E.C)
Students
Intuitions
Teachers
level
Male
Female
Total
Male
Female
Total
1‐8
8,309,889
7,482,215
15,792,103
179,903
103,188
283,091
9‐12
974,474
721,456
1,695,930
41,315
4,745
46,060
TVET
196937
158483
353420
9871
1845
11716
College 85166
57769
142935
1708
157
1865
University
315520
113929
429449
13077
1,652
14,729
Total
9,881,986
8,533,852
18,413,837
245,874
111,587
357,461
Ethiopia is implementing HIV/AIDS programs by employing multi-sectoral response
strategies framed by the national and sectoral policies aligned to the country’s overall
development policy, strategies including the Plan for Accelerated and Sustained
Development to End Poverty(PASDEP) and Growth and Transformation
Plan(GTP) to
significantly fighting against the epidemic. The programs give high priority for HIV
prevention programs including knowledge, attitude and behavior change aspects of multisectoral mainstreaming responses. Despite positive changes in awareness and attitude, still
there is lack of comprehensive knowledge (awareness about all aspects of transmission and
prevention), attitude and mismatch between knowledge and practice, multiple concurrent
risky sexual behaviors are known to be the major determinants of transmission and
propagation of HIV&AIDS in Ethiopia( Philipos, 2010).
Ethiopian Civil Service College (ECSC), one of those very few higher learning institutions
committed for recognizing the impact and enigma of the epidemic on public service
performance and attempting to respond through institutionalized mainstreaming since 2004.
To this end, the college has been aggressively engaged in mainstreaming HIV/AIDS
8
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management services into its programs acclimatized to national and sectoral HIV/AIDS
policies and strategies of protecting its community
and beyond through targeted
interventions. Hence, this study, the first at its kind, attempted to identify the state of
knowledge, attitude and behaviors or practices of actually utilizing HIV/AIDS management
services among its community.
Lack of adequate knowledge among the larger society about risk factors fueling HIV
transmission, ways of HIV prevention areas of concern that call for systematic exploration.
Yet, no attempt has been made to explore the level of knowledge, attitude and behaviors of
university community, including ECSC community hence lack of documentation on how far
the universities or colleges addressed these issues. The study thus
sought assessing
HIV/AIDS related knowledge and attitude of ECSC community in seeking
and actually
utilizing HIV/AIDS management services of prevention, care, psychosocial services of the
college. Specifically intended to explore knowledge and attitudes related to HIV/AIDS and
services rendered at the college , and practices or behaviors of the college community.
Methods
The study employed mixed methods of quantitative and qualitative approaches for gathering
first-hand information from randomly and purposively selected respondents and informants
from different institutes and departments of the college. In social science research narratives,
it is often argued that there is no perfect and solely best single research methodology, what is
best is the use of mixed methods and triangulates the information, sources of data and
instruments. Hence intention of using mixed methods in this study is to address the weakness
of using one method/approach and source with a view of ensuring quality, reliability and
validity of the information through triangulation.
The student and staff community of the college were the study population while sample
population include random and systematically sampled student and staff community drawn
from different institutes and work units of the college. For the purpose of this study, the
researcher identified 30 work units as sources of primary data. Hence attempt was made to
categorize the units into two clusters for ease of questionnaire administration, hence grouped
academic institutions into ten for those engaged in education business services for students
enrolled in to masters and undergraduate programmes while 20 as support units so as to
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identify and select staff community. Hence, the use of mixed methods, techniques,
instruments and data sources is justifiable and considered as the strength of this study, the
first at its kind in the college. In this regard, multi-stage sampling techniques were used to
identify institutes, work units and business processes from academic, management and
administrative work units and institutes of the university. Mixed sampling techniques (i.e.
systematic, random and stratified sampling) were used to identify and actually select sample
respondents from staff and student community from different sections or departments of the
college. Whilst, purposive and judgmental sampling techniques were employed to identify
key informants from staff and students for qualitative data with a view of validating
quantitative data collected from respondents through structured questionnaire. The study was
supported by observations. List of students from admission and registration office and
relevant departments or work units
while list of staff community from human resource
department were the major sampling frames to identify and draw sample respondents, which
is two hundred fifty. The units of analysis of the study are both the student and staff
community
The study utilized both published and unpublished materials. Whilst, primary data were
gathered by using structured survey questionnaire, key informant and observations from
sample community drawn from different institutes, centers, business processes, units and
departments. Secondary data (published and un-published, local and international) sources
were used to supplement primary data. The field findings and data presentation was made
using frequency tables, bar graphs and pie charts. Descriptive statistics and SPSS version
15.0 were used to analyze and present quantitative data and findings. Whilst thematically
organized content analysis was made for qualitative data.
The study adds values on how social research can contribute to the achievement of promoting
evidence based actions of mainstreaming and promoting safer sexual behavior in detecting
the major determinant factors affecting knowledge and attitude of university community, and
monitoring changes in behaviors over time. Moreover, the findings will document the result
as baseline information so that further study could be done in the public service sectors
including higher learning institutions, and other sectors, organizations and individuals
working on HIV/AIDS.
With regards to its scope or delimitation, the study was conducted on selected ECSC
community members by excluding
regular students admitted after February 2011, all
evening and distance program students. In addition, it excluded expatriate and temporarily
10
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employed staff. It has also limited itself to knowledge, attitude and behaviors related to
HIV/AIDS management services of the college for strategic importance.
The study was conducted after securing approval of Institutional Review Committee of the
Ethiopian Civil Service University and after obtaining the permission from the
Institutes/Departments from which the subjects were selected. The confidentiality of
information was maintained by excluding personal identifiers and data were collected after
securing informed consent from every respondent.
Results
As mentioned in the first part of this paper, this cross-sectional study was conducted between
February and June
2011 where four category of 250
respondents
were expected to
participate and 238 actually responded to the structured questionnaire(see table 1 below) on
the knowledge, attitude and behavior related variables of the assessment.
Table 1 response rate for questionnaire
S.NO
Respondent category
1
2
3
4
Total
Undergraduate students
Postgraduate students
Admin staff
Academic staff
4
Questionnaire
distributed
108
58
56
28
250
Questionnaire
completed & returned
105
54
54
25
238 (95%)
Questionnaire
not returned
3
4
2
3
12 (5%)
Source: Researcher’s Survey, March 2011
As can be seen from the table above, out of 250 respondents, 95% correctly filled out and
returned the questionnaire to the research, of which the large majority(105, 44.1%) were
represented by regular students from undergraduate program, followed by postgraduate
students and administrative staff.
With the purpose of supporting and enriching questionnaire responses with qualitative data,
an attempt was made to hold eight key informants interview sessions with purposively
identified and knowledgeable staff and student key informants, yet the interview was held
with only six informants on key issues relating to attitude and practices(behaviors) of the
community towards HIV/AIDS and the services. This was done with four student
representatives drawn from peer educators and anti-AIDS Club while two staff members who
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work with student service and clinic. In addition, observation of student clinic service, places
of condom distribution, IEC/BCC materials demonstration and message posting boards was
observed to check the state of information dissemination were available, accessible and
utilized by the community members.
Socio-demographic characteristics of respondents
Table 2. Respondents by sex and category
S.NO
Respondent category
M
F
T
1
2
3
4
Total
Undergraduate students
Postgraduate students
Admin staff
Academic staff
4
75
42
25
23
165(69.3%)
30
12
29
2
73(30.7%)
105
54
54
25
238 (100%)
Source: Researcher’s Survey, March 2011
Table 2 depicts that the large majority of respondents were male(165, 69.3%) and they were
from undergraduate program, followed by 42, 17.6% student community from postgraduates.
Out of 73(30.7%) female respondents, the majority were participated in the study from
undergraduate students, 30(12,6%)
followed by administrative female staff(29, 12.2 %)
and the participation(in the study) of female academic staff and female postgraduates were
lower than their counter parts. This study assert that relatively small number of respondents from
females (student and academic female staff) might be associated with the size of population of these
groups in the ECSC community than sampling error.
ECSC Community Knowledge about HIV/AIDs and related services
The results in the table above indicate that among the student respondents, more postgraduate
students answered that HIV&AIDS were not one and the same whereas among the staff
community, more academic staff said that HIV&AIDS were not one and the same.
Accordingly, 79.6% of the postgraduate student respondents reported that HIV&AIDS were
not one and the same whereas13% of the postgraduates responded that HIV&AIDS were one
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and the same, which is clear indication of lack of adequate knowledge and awareness among
these groups.
Table 3 Respondents knowledge about the question “Is HIV&AIDS are one and the same?”
Respondents category
Frequency
Postgraduate (masters program )
student
Yes
Administrative staff
Undergraduate student
Valid
Academic staff
Valid
Percent
7
13.0
No
Total
Missing
Total
43
50
4
54
79.6
92.6
7.4
100.0
Yes
No
Total
Missing
Total
9
38
47
7
54
16.7
70.4
87.0
13.0
100.0
Yes
No
Total
Missing
Total
20
77
97
8
105
19.0
73.3
92.4
7.6
100.0
3
22
25
12.0
88.0
100.0
Yes
No
Total
Source: Researcher’s Survey, March 2011
The large majority, 88.0% of academic staff said that HIV&AIDS were not one and the same
whereas 12.0% of Academic staff answered that HIV&AIDS were one and the same. This
implies that the majority of post-graduate students and staff respondents had good and correct
knowledge about HIV and AIDS.
Table 4. Knowledge of ECSC Community about HIV/AIDS and ECSC services
Undergraduate
Variables
Ever Heard about
HIV&AIDS
HIV&AIDS are one and the
same
Heard about condoms in
ECSC
Place to go for VCT
Postgraduate
Admin staff
Academic staff
Yes
N ( %)
NO
N( %)
Yes
N( %)
NO
N (%)
Yes
N ( %)
NO
N (%)
Yes
N (%)
NO
N (%)
79( 75.2)
23(22)
29(54)
25(46.3)
42(77.8)
10(18.5)
23(92)
2(8)
7 (13)
43 (79)
20(19)
77( 73.3)
9(16.7)
38(70.4)
3(12)
22(88)
100(95)
4(4)
47(87)
3(5.6)
45(83.3)
4(7.4)
24(96)
1(4)
36(34.3)
68(64.5)
11(20.4)
40(74.1)
45(83.3)
4(7.4)
24(96)
1(4)
Source: Researcher’s Survey, March 2011
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Table 4. depicts summary of data on the major variables of the research questions, which is
presented below.
Majority of respondents (74.2%) have heard about HIV &AIDS in the ECSC. The KruskalWallis Test is 0.001, which is less than 0.05. This shows that there is a significant
relationship between the categories of the respondents and knowledge about HIV & AIDS in
the ECSC. Whereas 22.5% undergraduate research respondents had never heard about HIV
and AIDS in the ECSC. Among the staff respondents 92.0% research respondents had ever
heard about HIV/AIDS whilst eight percent of the respondents had never heard of HIV within
the ECSC.
Respondents’ view was compiled on the question(see table above) “HIV&AIDS are one and
the same?” All most all respondents 82.2% have said HIV&AIDS are not one and the same.
The Pearson Chi-Square Test is (0.647, 0.195, 0.242) shows insignificant differences among
the entire respondent categories (graduate & under graduate students and administrative &
academic staff), marital status and sex category, respectively.
With regard to knowledge about a place where to go for HIV testing(vide table 3.4) ,the
majority of the respondents among the category (graduate & under graduate students and
administrative & academic staff) were not in a position to know a place where ECSC
community can go to get test for HIV testing even though almost all respondents have heard
about HIV testing.
Almost all respondents have heard about condom. A major information sources about
condom is mass media (68.1%) and 52.2% training workshops at ECSC respectively were
identified as a source of information about condom.
Pertaining to the question of a place where to access condoms , among the respondents that
have the information of condom that obtain in the ECSC campus, most of the students the
graduate and undergraduate have known the place or person in the college that the can
access/can collect condom 72.0% and 75.8%, respectively.
The major source of condom for staff and students among respondents was ECSC’s
corridors, around dormitories, clinic or offices. However, half of the administrative and 80%
of the academic staff haven’t had the information where the condom is available in the
campus.
Regarding the question related to transmission routes of HIV, (98.1%) of respondents
declared unprotected sexual intercourse as the major route of HIV transmission. Whilst
sharing contaminated sharp instruments, contact with infected blood and from infected
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mother to child (85.4%, 77.5%, and 71.5%) as the second , third & fourth transmission routes
of HIV transmission, respectively.
Table 5 ECSC community knowledge about place or person they can obtain condoms
Variable
Do you know any
place/person from
which you can obtain
condoms in the ECSC?
Undergraduate
(105)
Yes
NO
N( %)
N( %)
79(75.2)
26(24.8)
Postgraduate
(54)
Yes
NO
N( %)
N (%)
38(70.4)
16(29.6)
Admin staff
(54)
Yes
NO
N ( %)
N (%)
23(42.6)
31(57.4)
Academic staff
(25)
Yes
NO
N (%) N (%)
5(20) 20(80)
Source: Researcher’s Survey, March 2011
The results in the table above indicate that among the student research respondents more
postgraduate student community did not know any place or person from which they could
obtain condoms in the ECSC. Whereas among the staff respondents, more academic staff did
not know any place or person from which they could obtain condoms in the ECSC. Whilst
28.0% of the postgraduate student respondents did not know any place or person from which
they could obtain condoms in the ECSC but 72.0% of them knew places and persons they
could obtain condoms in the ECSC. Among staff respondents 80.0% of the Academic staff
did not know any place or person from which they could obtain condoms in the ECSC
whereas 20.0% of the Academic staff knew places and persons they could obtain condoms in
the ECSC
Table 6. Respondent’s sources of condoms (access) for students and staff(see the following two tables)
SOURCE OF CONDOM PIECES
Source of condoms for students
Sex
Male
Count
% of Total
Student
Female
Count
% of Total
Total
Count
% of Total
ECSC( corridors,
around dormitories,
clinic or offices)
53
Friends or
colleagues
12
36
12
44.5%
10.1%
30.3%
10.1%
15
2
5
6
12.6%
1.7%
4.2%
5.0%
68
14
41
18
57.1%
11.8%
34.5%
15.1%
Shops/Kiosks
around ECSC
Other
Source: Researcher’s Survey, March 2011
As indicated in the table above, the majority of the respondent’s sources of condoms (access
to pieces of condoms) is at the ECSC (corridors, around dormitories, clinic ). 44.5% and
12.6% of male and male respondent’s source of information is at the ECSC, respectively.
15
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While table 7 below portrays the majority (22, 49.9%..male and 24, 49%
females) of
staff’s source(access) to condoms are shops or kiosks than ECSC campus outlets. While
some staff (10,20.4% both male and females) members’ source of condoms is ECSC). This
clearly indicates that access to condoms and perceived utilization is relatively low for staff
than student community.
Table 7. Sources of condoms for staff
SOURCE
Source of condoms for staff
Sex
Staffs
Male
Female
Total
Count
% of Total
Count
% of Total
ECSC (corridors,
around
dormitories,
clinic or offices)
8
16.3%
2
4.1%
Friends or
colleagues
3
6.1%
0
.0%
Shops/Kiosks
around ECSC
22
44.9%
2
4.1%
Count
% of Total
10
20.4%
3
6.1%
24
49.0%
Other
11
22.4%
8
16.3%
19
38.8%
Source: Researcher’s Survey, March 2011
Table 8. ECSC community knowledge about VCT in ECSC(N=238 )
Variable
Have you ever heard
about HIV test?
Undergraduate
(105)
Yes
NO
N( %)
N( %)
89(84.8)
16(15.2)
Postgraduate
(54)
Yes
NO
N( %)
N (%)
42(77.8)
12(22.2)
Admin staff
(54)
Yes
NO
N ( %)
N (%)
45(83.3)
9(16.7)
Academic staff
(25)
Yes
NO
N (%)
N (%)
5(20)
20(80)
Source: Researcher’s Survey, March 2011
Of all those ECSC community (students and staff) who heard about HIV&AIDS in the
ECSC, 97(43.5%) and 63(28.3%) are married and single, respectively while 5(2.2%) are
divorced .It was found that there is no significant change(Chi-square values are greater than
0.05) among the respondents and their marital status on the question under consideration.
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Table 9 Respondents’ knowledge about HIV transmission routes and prevention strategies
Variables
All students
All staff
Knowledge about routes of HIV transmission
#
%
#
%
unprotected sexual intercourse
154
27.8%
72
28.5%
sharing contaminated sharp instruments such as razor blade & needles
133
24.0%
58
22.9%
Contact with infected blood
121
21.8%
55
21.7%
Mosquito bite
13
2.3%
11
4.3%
Shaking hands, learning/working together with someone who has HIV in
his/her blood
9
1.6%
5
2.0%
Mother to child
113
20.4%
48
19.0%
Other
11
2.0%
4
1.6%
Knowledge about HIV prevention methods
#
%
#
%
Abstaining
117
30.5%
45
29.6%
Being faithful
102
26.6%
40
26.3%
properly using condoms
115
29.9%
51
33.6%
VCT
42
10.9%
15
9.9%
Other
8
2.1%
1
0.7%
Source: Researcher’s Survey, March 2011
The table above shown that the overwhelming majority of respondents, from both
community (student ands staff) reported that unprotected sex, sharing sharp instruments and
contact with infected or unscreened blood were the major causes of HIV transmission, ranked
as first, second and third causes. The study came up with similar findings of other studies(
Bimbola&Florence, 2008; Lawrence, Sara & Connie, 1997; Rikka&Osmo; FHAPCO,
2010).The table further portrays that abstaining, being faithful and use of condoms as the
first, second and third major HIV prevention mechanisms and approaches. This was declared
by the majority of student and staff respondents. Other studies have also produced similar
studies( Bimbola &Florence, 2008; Lawrence, Sara & Connie, 1997; Rikka &Osmo 1999;
DHS,2002; Philipos, 2006).
The figure below depicted that the large majority of student respondents’ source knowledge
and awareness about HIV/AIDS depicted as “other” which meant media sources(FM 97.1,
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Television and news papers). Whilst the second large majority of respondents received
information from ECSC HIV/AIDS Management service packages.
The majority of key informants further supported that now a days students are using their
mobile with FM radio channel as a source of entertainment and also use same as a source for
HIV related information. They also declared that many students are busy with study and not
readily showing up for many peer education and dialogue events and sessions organized by
peers as well as HIV/AIDS management unit initiated sessions.
studentvs staff: student
60.0%
50.0%
Percent
40.0%
30.0%
56.8%
20.0%
26.4%
10.0%
15.5%
0.0%
From ECSC
services
(brochures,
orientation,
sensitizations,
trainings, events)
Peers trained in
ECSC
Others
0 7%
0 7%
From 1 and 2
from 2 and 3
Your source of awareness &knowledge about HIV/AIDS
Source: Researcher’s Survey, March 2011
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studentvs staff: staff
50.0%
Percent
40.0%
30.0%
50.0%
20.0%
26.3%
10.0%
17.1%
5.3%
1.3%
0.0%
From ECSC
services
(brochures,
orientation,
sensitizations,
trainings, events)
Peers trained in
ECSC
Others
From 1 and 2
From 1 and 3
Your source of awareness &knowledge about HIV/AIDS
Source: Researcher’s Survey, March 2011
Contrary to students’ response, the large majority of staff respondents’ source knowledge
and awareness about HIV/AIDS was reported as “the ECSC HIV/AIDS services” while the
next large majority of staff reported that “other” sources like media as their source of
information about HIV/AIDS. Similarly, key informants contend that now a days, not only
the college services on HIV/AIDS awareness but medial should also reach the public. Hence
there are many information outlets other than college based information service on the
subject. Other studies (DHS 2006, Lawrence, Sara & Connie, 1997; Rikka &Osmo 1999)
have also came up with similar findings on the source of information about HIV/AIDS.
The results in the table above indicate that more respondents including students and staff
wanted to know their HIV status. Accordingly, about 74.1% of the postgraduate student
respondents wanted to know their HIV status whereas 85.1% of the undergraduate student
research respondents wanted to know their HIV status. Among the staff research respondents
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83.7% of the Administrative staff research respondents wanted to know their HIV status
whereas 91.7% of the Academic staff research respondents wanted to know their HIV status.
Table 10. Respondents’ view for the question: Would you like to know your HIV status?
Respondents category
Postgraduate (master
program) student
Valid
Yes
Missing
Total
Administrative staff
Valid
Missing
Total
undergraduate student
Valid
Missing
Total
Academic staff
Frequency
Valid
Missing
Total
Percent
40
74.1
No
Total
System
11
51
3
54
20.4
94.4
5.6
100.0
Yes
No
Total
System
41
8
49
5
54
75.9
14.8
90.7
9.3
100.0
Yes
No
Total
System
86
15
101
4
105
81.9
14.3
96.2
3.8
100.0
Yes
No
Total
System
22
2
24
1
25
88.0
8.0
96.0
4.0
100.0
Source: Researcher’s Survey, March 2011
Table 11. Respondents’ practice of casual sex
Have you ever had sex with casual partners?
Student vs staff
Yes
student
Sex
Male
Count
% of Total
Female
Count
% of Total
Total
Count
% of Total
staff
Sex
Male
Count
% of Total
Female
Count
% of Total
Total
Count
% of Total
40
No
56
No response
10
28.8%
40.3%
7.2%
7
26
0
5.0%
18.7%
.0%
47
82
10
33.8%
59.0%
7.2%
15
28
2
21.4%
40.0%
2.9%
6
18
1
8.6%
25.7%
1.4%
21
46
3
30.0%
65.7%
4.3%
Source: Researcher’s Survey, March 2011
20
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The table above depicts that many of the respondents ever had sex with casual partners while
significant number of them had such partnership, considered as aspect of risk behavior.
Table12. Respondents’ practice of having multiple sexual partners
Student vs staff
Student
Sex
Male
Female
Total
Staff
Sex
Male
Female
Total
Count
% of Total
Count
% of Total
Count
% of Total
Count
% of Total
Count
% of Total
Count
% of Total
How many sexual partners have you had in the past 3 months
None
One
two-three
three-five
more than 5
53
43
13
1
3
36.3%
29.5%
8.9%
.7%
2.1%
12
18
2
0
1
8.2%
12.3%
1.4%
.0%
.7%
65
61
15
1
4
44.5%
41.8%
10.3%
.7%
2.7%
22
29.3%
11
14.7%
33
44.0%
18
24.0%
13
17.3%
31
41.3%
6
8.0%
2
2.7%
8
10.7%
1
1.3%
0
.0%
1
1.3%
1
1.3%
1
1.3%
2
2.7%
Source: Researcher’s Survey, March 2011
Table 13. Respondents’ behavior on frequency of casual sex
How many times have you had casual sex in the last
three months?
Student vs staff
None
student
Sex
two-three
22
15.4%
7
4.9%
29
20.3%
three-six
5
3.5%
1
.7%
6
4.2%
more than 6
5
3.5%
1
.7%
6
4.2%
32
7
45.1%
9.9%
Female
17
3
23.9%
4.2%
49
10
69.0%
14.1%
Source: Researcher’s Survey, March 2011
3
4.2%
2
2.8%
5
7.0%
4
5.6%
3
4.2%
7
9.9%
Male
Female
Total
Staff
Sex
Total
Male
Count
% of Total
Count
% of Total
Count
% of Total
80
55.9%
22
15.4%
102
71.3%
Count
% of Total
Count
% of Total
Count
% of Total
In reference to tables 12 and 13, large majority of student and staff respondents had less
than two times they have had casual sex in the last three months while few attempted to
have such risky sexual behaviors between three to six times.
21
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 10/2013
Table .14. Respondents’ view on the correct and consistent use of condoms
Student vs staff
Student
Sex
Male
Female
Total
Staff
Sex
Male
Female
Total
Count
% of Total
Count
% of Total
Count
% of Total
How many of these encounters did you use condoms
correctly and consistently?
none of them
two-four
most of them all of them
60
8
7
15
53.6%
7.1%
6.3%
13.4%
15
2
4
1
13.4%
1.8%
3.6%
.9%
75
10
11
16
67.0%
8.9%
9.8%
14.3%
Count
% of Total
Count
% of Total
Count
% of Total
22
37.9%
11
19.0%
33
56.9%
5
8.6%
3
5.2%
8
13.8%
2
3.4%
1
1.7%
3
5.2%
8
13.8%
6
10.3%
14
24.1%
Source: Researcher’s Survey, March 2011
Table 14 depicts more about 33(56.9%) of staff and 75(67%) student respondents never
used condoms correctly and consistently in their casual sex while large majority did use
condoms.
Table 15. ECSC Community response to the question: Have you ever been tested for HIV?
Student vs staff
student
Sex
Male
Female
Total
Staff
Sex
Male
Female
Total
Count
% of Total
Count
% of Total
Count
% of Total
Count
% of Total
Count
% of Total
Count
% of Total
Have you ever been tested for HIV?
NO
Response
yes
NO
64
45
3
44.1%
31.0%
2.1%
23
9
1
15.9%
6.2%
.7%
87
54
4
60.0%
37.2%
2.8%
28
37.3%
19
25.3%
47
62.7%
Source: Researcher’s Survey, March 2011
22
19
25.3%
8
10.7%
27
36.0%
1
1.3%
0
.0%
1
1.3%
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 10/2013
The table above shows 62.7% and 60% of staff and student respondents, respectively been
tested for HIV while 36% and 37.2% of staff and student sample respondents did not attempt
to take HIV test. Yet, some respondents did not volunteer to respond to the question.
ECSC Community attitude towards HIV&AIDS and people infected or affected
The overwhelming majority of sample respondents(students and staff community) declared
that they would like to know their HIV status after being voluntarily tested for the antibody,
hence they have favorable attitude towards being tested. Almost all sample respondents don’t
believe that college students are free from risks and vulnerability to HIV.
Table16 Do you feel that you are at risk of HIV(being infected)?
Students
Staff
Total(222)
Yes
M: 65( 29.3%)
F: 19( 8.6%)
M: 29 (13.1%)
F:10(4.5 %)
123(55.4%)
NO
M: 50(22.5%)
F: 15(6.8%)
M: 19 (8.6%)
F: 15 (6.8%)
99(44.6%)
Source: Researcher’s Survey, March 2011
The above table (&pie charts below) portrays that the large majority of sample
respondents,123(55.4%) declared that they are at risk of being infected by HIV, of which the
overwhelming majority are men. This shows that most of the respondents(students or staff;
married or single) have never felt that they are at risk of HIV. The Kruskal-Wallis Test is
0.846, which is greater than 0.05. This shows that there is no significant differences between
marital status, sex, age and category of respondents with the feeling that at risk of HIV.
23
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 10/2013
studentvs staff: staff
Do you feel that you
are at risk of HIV?
yes
never
I am not sure
23.29%
35.62%
41.10%
studentvs staff: student
Do you feel that you
are at risk of HIV?
yes
never
I am not sure
19.74%
26.32%
53.95%
Source: Researcher’s Survey, March 2011
Whilst, out seventy five student respondents, 29 staff community believed that “Yes” they
can
protect themselves from HIV by abstaining from sexual intercourse while about 15
administrative staff(11%) reported “NO” .
24
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Working Paper of Public Health
nr. 10/2013
Table 17 Attitude of ECSC community towards those members infected or living with HIV
ECSC community member who has HIV in his/her blood should be isolated from
others
Sex disaggregated
categorization of
respondents
Student
Staff
T
M
F
Strongly
agree
10(6.8%)
6(4.%)
4(2.7%)
Agree
5(3.4%)
4(2.7%)
1(0.7%)
Neutral
21(14.4%)
15(10.3%)
T
M
F
3(4.5%)
3(4.5%)
0
5(7.5%)
0
5(7.5%)
Staff
8(11.9%)
5(7.5%)
3(4.5%)
12(17.9%)
8(11.9%)
4(6%)
39(58.2%)
30(44.8%)
9(13.4%)
14(9.6%)
Student or staff who has HIV in his/her blood should keep his/her status secret to
the ECSC community
Sex disaggregated
categorization of
respondents
Student
strongly disagree
78(53.4%)
64(43.8%)
6(5.5%)
Disagree
32(21.9%)
24(16.4%)
8(5.5%)
Strongly
agree
40(26.7%)
30(20%)
10(6.7%)
18(25.4%)
10(14.1%)
8(11.3%)
T
M
F
T
M
F
Agree
16(10.7%)
12(8%)
4(2.7%)
912.7%)
5(7%)
4(5.6%)
Neutral
25(16.7%)
17(11.3%)
8(5.3%)
9(12.7%)
7(9.9%)
2(2.8%)
Disagree
3120.7%)
24(16%)
7(4.7%)
13(18.3%)
10(14%)
3(4.2%)
strongly disagree
38(25.3%)
32(21.3%)
6(4%)
22(31%)
15(21.1%)
7(9.9%)
Source: Researcher’s Survey, March 2011
The above shows the majority of respondents [78(53.4%) of students and
39(58.2%) of staff ] have
caring
attitude for ECSC student/staff who has HIV in his/her blood. However, significant number
of sample respondents , 40(26.7%) students and 18(25.4%) staff, favors keeping HIV status as secrete
than being disclosed for someone.
Table18 If your peer of work or class mate got infected with HIV, would you want it to remain a secret?
Respondents
Students
Staff
Total(217)
Yes
M:79(36.7%)
F: 22(10.1 %)
M: 27(12.4%)
F: 19(8.8 %)
147(67.7%)
NO
M: 33(15.2%)
F: 13(6%)
M: 20 (9.2%)
F: 4 (1.8%)
70(32.7%)
Table 18 shows that the large majority of respondents (147, 67.7%), particularly men, have a
kind of attitude they wanted their peers or classmates (if they got infected) remain secrete
than disclosing their HIV status. Hence, the overwhelming majority of sample respondents
declared that they favor secrecy of HIV status of if their classmates and colleagues get
infected with HIV.
25
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 10/2013
Practices/Behaviors of ECSC Community in seeking and utilizing HIV/AIDS Management
services
Table.19 Respondents’ practice of condom use
Have you ever used condoms?
Sex disaggregated categorization of respondents
student
Sex
Male
N
%
Female
N
%
Total N
%
Yes
59
38.8%
11
7.2%
70
46.1%
47
30.9%
20
13.2%
67
44.1%
No response
10
6.6%
5
3.3%
15
9.9%
Staff
Sex
Male
26
36.1%
10
13.9%
36
50.0%
18
25.0%
15
20.8%
33
45.8%
3
4.2%
0
.0%
3
4.2%
N
%
Female
N
%
Total N
%
No
Source: Researcher’s Survey, March 2011
Table20 Respondents’ practice of having casual sex partners
Have you ever had sex with casual partners?
Student s vs Staff
Yes
Student
Marital
status
single
Count
% of Total
Married
Count
% of Total
Divorced Count
% of Total
Total Count
% of Total
Staff
Marital
status
single
Count
% of Total
Married
Count
%
Divorced Count
%
Total Count
%l
No
No response
21
34
2
14.9%
27
19.1%
0
.0%
48
34.0%
24.1%
48
34.0%
2
1.4%
84
59.6%
1.4%
7
5.0%
0
.0%
9
6.4%
10
16
0
14.9%
11
16.4%
0
.0%
21
31.3%
23.9%
26
38.8%
1
1.5%
43
64.2%
.0%
2
3.0%
1
1.5%
3
4.5%
Source: Researcher’s Survey, March 2011
26
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Working Paper of Public Health
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The overwhelming majority of sample respondents(vide table 3.18) used condoms yet almost
equal number of respondents never used it as a means of preventing risks of HIV infection.
Table 21 Respondents’ practice of having number of casual sex partners
Student vs staff
Student
Sex
Male
Count
% of Total
Female
Count
% of Total
Total Count
% of Total
Staff
Sex
Male
Count
% of Total
Female
Count
% of Total
Total Count
% of Total
How many sexual partners have you had in the past 3 months
None
One
two-three
three-five
more than 5
53
43
13
1
3
36.3%
29.5%
8.9%
.7%
2.1%
12
18
2
0
1
8.2%
12.3%
1.4%
.0%
.7%
65
61
15
1
4
44.5%
41.8%
10.3%
.7%
2.7%
22
29.3%
11
14.7%
33
44.0%
18
24.0%
13
17.3%
31
41.3%
6
8.0%
2
2.7%
8
10.7%
1
1.3%
0
.0%
1
1.3%
1
1.3%
1
1.3%
2
2.7%
Source: Researcher’s Survey, March 2011
Table 20 &.21 depict many respondents demonstrated good sexual behavior of having none
or one sexual partner in the last three month. However, about thirty respondents had twomore than sexual partners during the last three months, which indicates incidence and
prevalence of risky sexual behavior that mismatching with relatively better and improving
awareness, knowledge and attitude towards HIV/AIDS and its management services. Key
informant interview result(with anti-ADS club members and peer educators) support this
finding as significant number of female and male students engage in such risky practices,
especially during
first semester entry , during exams (as a means to cope with stress of
study or coping with exam related challenges and stresses)and breaks as well as when
graduation ceremony approaching.
The reported risky sexual behavior was common, with varying degree, but regardless of
respondents marital status and related demographic and personal characteristics and
statuses(e.g. see table 3.20). This study finding came up with similar evidences documented
by many authors and researchers in the field(Xiaoming et al 2004; Nigatu
&Seman,2011;Yusuf,
2007;
Yohannis
Fitaw&Alemayehu
Worku,2002;
Lawrence,
Sara&Connie, 1997; Rikka & Osmo,1999; DHS,2006).
27
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Working Paper of Public Health
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Table22 Respondents’ practice of having casual sex in the last 3 months
How many times have you had casual sex in the last
three months
Student vs staff
student
Sex
Male
Count
% of Total
Female
Count
% of Total
Total Count
% of Total
None
80
55.9%
22
15.4%
102
71.3%
two-three
22
15.4%
7
4.9%
29
20.3%
three-six
5
3.5%
1
.7%
6
4.2%
mare than 6
5
3.5%
1
.7%
6
4.2%
Staff
Sex
Male
32
45.1%
17
23.9%
49
69.0%
7
9.9%
3
4.2%
10
14.1%
3
4.2%
2
2.8%
5
7.0%
4
5.6%
3
4.2%
7
9.9%
Count
% of Total
Female
Count
% of Total
Total Count
% of Total
Source: Researcher’s Survey, March 2011
As can be seen from the table above, the majority of respondents committed no casual sex
three months before this study was conducted. Yet, quite significant number of the
respondents (both male and female, staff and students) had more than three causal sexual
partnerships. Surprisingly, the study found about 13 respondents practiced casual sex w for
more than six times within three months, which is clear indication of the prevalence of risky
sexual behavior. Many studies have similar findings (Nigatu &Seman,2011;Yusuf, 2007;
Philipos, 2006, Yohannis &Alemayehu,2002; Lawrence, Sara&Connie, 1997).
Table23 Respondents’ practice of using condoms with casual sex partners
Student vs staff
student
Sex
Male
Count
% of Total
Female
Count
% of Total
Total Count
% of Total
Staff
Sex
Male
Count
% of Total
Female
Count
% of Total
Total Count
% of Total
How many of these encounters did you use a condom
none of them
two-four
most of them all of them
60
8
7
15
53.6%
7.1%
6.3%
13.4%
15
2
4
1
13.4%
1.8%
3.6%
.9%
75
10
11
16
67.0%
8.9%
9.8%
14.3%
22
37.9%
11
19.0%
33
56.9%
5
8.6%
3
5.2%
8
13.8%
Source: Researcher’s Survey, March 2011
28
2
3.4%
1
1.7%
3
5.2%
8
13.8%
6
10.3%
14
24.1%
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 10/2013
Table 23 declared that many student respondents did not attempt using condoms during their
casual sexual encounters, which is clear indication of high incidence and prevalence of risky
sexual behaviors among sample student community. In fact, this was done regardless of their
year of stay in the college, religiosity, age being postgraduate or undergraduate and, being
married or single. The table further indicates higher risky sexual practice among men,
compared to their counter parts, though the total number of female respondents is
significantly lower than men.
The table shows that many student and staff respondents have done taking VCT, particularly
men. The major places of VCT were hospitals and health centers outside ECSC. Three key
informants supported this data and reflected that many students go for VCT on their own
initiatives but private facilities.
Table .24 . Respondents’ view for the question “Have you ever been tested for HIV?”
Sex disaggregated categorization of respondents
Reported behavior than actually observed*
yes
no
NO Response
student
Sex
Male
Count
% of Total
Female
Count
% of Total
Total Count
% of Total
64
44.1%
23
15.9%
87
60.0%
45
31.0%
9
6.2%
54
37.2%
3
2.1%
1
.7%
4
2.8%
Staff
Sex
Male
28
37.3%
19
25.3%
47
62.7%
19
25.3%
8
10.7%
27
36.0%
1
1.3%
0
.0%
1
1.3%
Count
% of Total
Female
Count
% of Total
Total Count
% of Total
Source: Researcher’s Survey, March 2011
29
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Working Paper of Public Health
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Table.25 ECSC community members reason for HIV Test
Respondents’ Reasons for HIV Test
Respondent
category
Students
Staff
I had reproductive
health problems(e.g
STIs)
M: 28(40%)
F: 7(10%)
M: 16 (44.4%)
F: 4 ( 11.1%)
To prevent myself&
my partner from risks
of HIV infection
M: 39(55.7%)
F: 6 (8.6%)
M: 16 (44.4%)
F: 9 (25%)
Having chronic and
recurrent illness
M: 4 ( 5.7%)
F: 1 (1.4%)
M: 1( 2.8%)
F: 0(0)
Thinking that my
partner might
have risk
M: 15 (21.4%)
F: 3(4.3%)
M: 4 (11.1%)
F:1 (2.8 %)
Other
M: 10(14.3%%)
F: 0 (0)
M:2 (5.6 %)
F: 1(2.8 %)
Source: Researcher’s Survey, March 2011
Table 25 shows that large number of sample respondents justified that they did HIV test
mainly to protect themselves while significant number of them reported that they had history
of reproductive health problem related reasons. Key informants interview(KII) result
supported this finding that students often take voluntary self initiated test to protect self or
due to RH problems like sexually transmitted diseases though the incidence and prevalence
of STIs is not as such significantly high in the student clinic. But one of the key informants
pointed out that students, if they have STI history and never tested for HIV so far, they don’t
show up and inquiry for STI treatment or VCT related services. In fact, very few students
were willing to take such services.
Discussion
The study found that the majority of students and staff heard about and have good awareness
on HIV/AIDS in the ECSC through its prevention education and training programs,
community dialogues, care and psychosocial support. Whilst the large number of respondents
heard
and know about HIV test,
condoms mainly from media sources followed by
aggressively conducted HIV/AIDS training workshops in the college; both male and female
respondents knew where they can access services and information like pieces of condoms and
voluntary counseling and testing(VCT).
The study found no correlation between being postgraduate and undergraduate student; being
married or single. Staying long for study purpose (e.g. students stay for 3-5yrs in the college)
has no significant correlation with risks. ECSC community was found to have positive
30
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Working Paper of Public Health
nr. 10/2013
attitudes towards someone who has HIV in his/her blood. It was found that all respondents
(married or unmarried, those who use or not use condoms) never perceive they are at risk for
HIV. For instance, the use of condoms, unsafe or risky sex, causal or multiple concurrent
sexual partnerships were found among all religious groups, married staff and undergraduate
and postgraduate students. However, compared to female students and staff, males were
found more exposed to unsafe sex or not continually using condoms. Married and unmarried
ECSC community reported that they had unprotected multiple sexual practices, and there is
no difference in such risky practices with religious denomination. Paradoxically, it was found
that some respondents don’t even know the difference between HIV&AIDS, never heard
about it; they misconceive and associate condom use with family and religious beliefs.
Qualitative data supports this finding.
Although significant number of the sample respondents were willing to take and actually took
VCT to know their status, identified abstinence and condoms as major means for HIV
prevention. Large number of married staff and students prefer use of condoms as the major
HIV preventive means. Contrary to good awareness and knowledge about HIV/AIDS and its
routes of transmission, still many respondents had negative attitude towards condoms and
they lack adequate and correct information hence unable to practically utilize HIV/AIDS
management services such as awareness raising trainings, community and peer conversations,
condom use and the like.
Conclusions
There are positive changes on knowledge and attitudes towards HIV/AIDS, its prevention
methods and services, yet the majority of respondents still have inadequate orientation. While
some of them don’t have information about ECSC HIV/AIDS Management services and even
those who have knowledge did not practically apply it in seeking services. To this end, there
is a need for improved strategies, strong external and internal partnerships for more
accessible services with active involvement of all students and staff.
The college should re-design messaging and prevention education strategies of targeting the
community, strengthen its interventions of mainstreaming HIV/AIDs management into its
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mandated /curricular, education, training, research/ areas of activities for delivery of
comprehensive services continuously accessible to its wider community.
Community around the vicinity of the college should be included as part of external
mainstreaming through community outreach and services. HIV prevention strategies should
be promoted by strengthening reproductive and sex education and mainstreaming HIV/AIDS
education as standalone course for all programs. There is a need to innovate Information
Education Communication strategy or materials preparation, awareness raising events and
edutainment programs, and making these accessible to the ECSC community and surrounding
community.
Many students and staff have misconceptions and perceive others themselves as among high
risk group. There is a need to scale up college level organizational conversation, student and
staff focused community dialogues, greater involvement HIV infected and affected people,
increase sessions and coverage of events geared towards correct and adequate information
and comprehensive knowledge about HIV&AIDS. The college should strengthen its
participatory mainstreaming approach both internally and externally so as to align changes in
knowledge with actual behavior and enhance the involvement of many actors than making it
one section or institutional response.
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Competing interests
Author declare that he has no competing interests.
Author’s contribution
The author himself designed the study, engaged in the data collection and follow-ups,
analyzed the data, drafted the report and validated the study through half-day conference
facilitated by the college.
Acknowledgments
The author would like to thank the Ethiopian Civil Service College for financial support with
a honorarium incentive and technical support including facilitating the study finding to be
presented in validation workshop . The author would also like to thank the study participants
and colleagues at HIV/AIDS Management Unit who supported in data collection and editorial
works.
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nr. 10/2013
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Title: TC simulation versus TC/PET simulation for radiotherapy in lung cancer: volumes
comparison in two cases.
Authors: Franzone, P.;1* Muni, A;2 Cazzulo, E.;3 Berretta, L.;1 Pozzi, G.1; Todisco, L.;1
Orecchia A.1
Type: Brief Report
Keywords: CT-PET, Lung cancer, Radiotherapy
Abstract
CT/PET
is useful in early diagnosis, staging, follow-up and in radiotherapy treatment
planning especially for tumors located in motion involved anatomic areas (chest and
abdomen).
We analysed the treatment planning for radiotherapy of two pulmonary cancer patients.
A comparison was performed between GTV (Gross Tumor Volume) and PTV (Planning
Target Volume) identified with CT images alone and GTV and PTV evaluated with CT/PET
images.
CT/PET imaging was demonstrated to significantly modify the target volume if compared
with CT imaging: volumes were reduced by 32-49%.
1
Radiotherapy, Azienda Ospedaliera ”SS Antonio e Biagio e C. Arrigo”, Alessandria
Nuclear Medicine, Azienda Ospedaliera ”SS Antonio e Biagio e C. Arrigo”, Alessandria
3
Medical Physics, Azienda Ospedaliera ”SS Antonio e Biagio e C. Arrigo”, Alessandria
2
* Corresponding author:
E-mail: [email protected]
1
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Introduction
Three-dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT) or intensity modulation radiotherapy
(IMRT) allows high precision cancer treatments.
The application of these techniques is based on the individuation of several volumes of
interest like Gross Tumor Volume (GTV), Clinical Target Volume (CTV) and Planning
Target Volume (PTV).
Biological target volume (BTV) is GTV derived from CT/PET images.
DVH (Dose Volume Histogram) summarizes 3D dose distributions. In modern radiation
therapy, 3D dose distributions are typically created in a computerized treatment planning
system based on a 3D reconstruction of a CT scan. The "volume" referred to in DVH analysis
can be a target of radiation treatment, a healthy organ nearby a target, or an arbitrary structure
(3).
PET imaging plays an essential role in oncology not only in patient’s diagnosis, staging and
follow-up but also in radio-therapeutic planning. In association with CT, PET can help to
correctly localize irradiation target volume, to respect dose constraints for organs at risk and
to reduce GTV determination (2).
CT/PET with gated respiratory acquisition mode (4D) represents an important evolution. The
possibility to correct motion artefacts improves spatial resolution and increases examination
sensitivity (9).
Materials and Methods
A.O. SS Antonio e Biagio e C. Arrigo in Alessandria employs a 4D CT-PET scanner (GE
Discovery 600). The equipment allows respiratory gating acquisition technique.
CT/PET simulation, with (18)F-FDG, for radiotherapy treatment planning is performed with
the patient immobilized in the same positions applied during the following radiotherapy
sessions. To ensure the reproducibility of the treatment, the same body supports and
repositioning systems are employed. Nuclear medicine physician staff proceeds to identify
tumour volume and to contour uptaking lesions on the CT/PET images (Advantage GE
workstation). Images containing the defined BTV are then sent to the treatment planning
system (Oncentra MasterPlan), where radiotherapy physician staff completes the contouring
of GTV, CTV and organs at risk (Healthy lungs, Esophagus, Spinal Cord, Hearth) on the CT
images, to define the treatment planning.
2
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We analysed the case of two pulmonary cancer patients, treated with radical radiotherapy and
chemotherapy for non-small cell lung cancer (NSCLL), too advanced for primary surgical
treatment. (Figure 1)
The characteristics of the patients were:
Patient 1: Female, 47 years old, stage IIIB (T4 N2) NSCLL of right upper lobe.
Patient 2: Male, 58 years old, stage IIIA (T4 N1) NSCLL of right upper lobe.
The treatment, in both patients, consisted of induction chemotherapy with Platinum 75
mg/m2 and Docetaxel 75 mg/m2 (two courses every 21 days) followed by radical
radiotherapy at a dose of 66 Gy in 33 fractions and concomitant weekly chemotherapy with
Platinum 25mg/m2 and Docetaxel 25 mg/m2.
Figure 1: CT/PET imaging end treatment planning for patient 1 (top) and 2 (bottom)
CTV was defined by using CT window for parenchyma. PTV was obtained adding one 10
mm margin in every direction but medially (5 mm), because both neoplasms were central and
very near to the vertebral body. The radical treatment included a dose of 66 Gy with 3D
conformal technique and 6 MV photons, generated by Linac equipped with multileaf
collimator.
3
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Results
A comparison was performed between GTV and PTV identified with CT images alone and
GTV and PTV evaluated with CT-PET images. In both cases PET-defined GTVs resulted
significantly smaller (31.6% and 48.7% respectively). PTVs were smaller too (22.7% and
42.6% respectively).
In patient 1 it was possible to spare atelectasis regions that would have been diagnosed as
neoplastic and treated accordingly, if only CT images had been considered. In patient 2 a
suspect secondary pleural lesion was excluded from radiation area: it was visible in the CT
images but absent in the PET scans, because of its metabolic silence.
Table 1: comparison between GTV and PTV for patient 1 and patient 2.
Figure 2 and Table 2 show an analysis of dose distribution and of dose-volume histograms
(DVH) for both cases.
Figure 2: Dose distribution for patient 1(left) and for patient 2 (right)
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Table 2: DVH for patient 1 and 2
We reported only data about DVHs of healthy lungs and esophagus: in fact in these organs
we have found more difference in dose distribution between CT/PET planning and CT
planning.
About DVH for healthy lungs, in patient 1, V13 was more favourable with CT/PET
simulation respect to CT simulation; V20, V25 and V30 were almost similar. In patient 2,
V13, V20 and V30 were instead better with CT/PET simulation respect to CT simulation;
V20 only was similar.
About DVH for esophagus, in both patients, there was a big difference in V35 and in V50
between CT/PET simulation and CT simulation (38.7% vs. 51.7%, 18.1% vs. 32.6%
respectively for V35 and V50 in patient 1 and 18.1% vs. 23%, 7,8% vs. 10.8% respectively
for V35 and V50 in patient 2).
Discussion and Conclusions
CT/PET
in treatment planning may improve accuracy and reproducibility of GTV
contouring, may identify on the basis of signal intensity functional subvolumes for dose
boosting (dose painting by contours) and in future might be used to shape the dose
distribution according to the voxel intensity (dose painting by numbers).
Several studies in more than 700 patients have shown that the use of PET image data leads to
an advantage for the patient.
Different methods are described in literature for volume delineation in PET, like visual
contouring (8), absolute thresholds (7) and thresholds by fixed percentage of SUV (1). The
threshold contour level affects the tumor size. The appropriate threshold level depends on
lesion size and image reconstruction parameters. These effects should be carefully considered
when using PET contour and/or volume information for radiotherapy applications (4).
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Despite the limitations associated with the interpretation of the functional signal, CT/PET
contouring of BTV offers potential gains for improving local control reducing delineation
variations and for giving better protection of healthy tissue (5-6).
CT/PET may distinguish the tumor from collapsed lung tissue (atelectasis) and may let
lymph-node staging with higher accuracy.
In our two cases CT-PET imaging was demonstrated to significantly modify the target
volume if compared with CT imaging: volume was reduced by 32-49%.
A smaller GTV allows
smaller PTV and dose distributions sparing organs at risk of
irradiation (lung, esophagus), reducing post irradiation complications.
In both cases there was an improvement in lung DVHs with CT/PET simulation, compared
with CT simulation. However the improvement of lung DVHs is, in percentage, lower in
respect to reduction in GTV and PTV, the reason being that volume reduction is near the
pulmonary apex and mediastinum, where the volume of lung parenchyma is more limited.
Esophageal DVHs are instead better when CT/PET was employed in treatment planning.
Finally, CT-PET with gated respiratory acquisition mode (4D) improved the organ motion
control, limiting potential geographic miss due to respiratory movements during radiotherapy.
6
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Working Paper of Public Health
nr. 12/2013
Titolo: Adenocarcinoma acinare prostatico: valutazione dell’espressione di IGFR come
possibile bersaglio per terapie molecolari mirate.
Autori: Sanzone A.; Erra S.;1
Tipo: Articolo Originale
Keywords: IGFR, target therapy, adenocarcinoma acinare
Abstract
Il notevole aumento dell’incidenza dell’adenocarcinoma acinare della prostata degli ultimi
anni ha reso necessaria la ricerca di una terapia alternativa all’intervento chirurgico. Visto il
ruolo fondamentale svolto dall’IGF-1R nel processo di trasformazione e progressione
neoplastica, l’inibizione della sua cascata di trasduzione del segnale rappresenta un buon
approccio terapeutico per lo sviluppo di terapie bersaglio specifiche. In questo studio è stata,
quindi, valutata in immunoistochimica l’espressione di IGF-1R su tessuto neoplastico già
diagnosticato su 90 casi selezionati, al fine di correlare la positività di IGF-1R al grading
score delle neoplasie ed all’età dei pazienti affetti da adenocarcinoma acinare della prostata.
Dai risultati ottenuti, si evince che non può essere individuata una categoria di pazienti che –
a priori – può giovarsi della target therapy con anti IGF-1R. È, infatti, indispensabile testare
ogni singolo caso attraverso indagini di immunoistochimica o di biologia molecolare per
disegnare un profilo genetico del singolo tumore, al fine di individuare con attendibilità il
bersaglio molecolare sensibile ad una terapia mirata, come può diventare – nell’immediato
futuro – l’Insulin like Growth Factor Receptor.
1
S.O.C. Anatomia Patologica
A.S.L. AL, Casale Monferrato (AL)
E-mail: [email protected]
E-mail: [email protected]
1
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nr. 12/2013
Introduzione
L’incidenza dell’adenocarcinoma acinare della prostata è notevolmente aumentato negli
ultimi anni tanto da collocarlo al primo posto tra le neoplasie che colpiscono il sesso maschile
(dopo polmone e colon) (Jemal A et al, 2005). Tale neoplasia è tipica dell’età avanzata, ma
calcoli statistici proiettivi stimano che un uomo su quattro dopo i 50 anni sia già affetto da
tale patologia. Questo costituisce una valida motivazione per la ricerca di terapie alternative
all’intervento chirurgico che può provocare danni permanenti ed invalidanti. Per questi
motivi si sta cercando di individuare una terapia molecolare “bersaglio” e recenti studi hanno
individuato come possibile target terapeutico l’IGFR (Insulin like Growth Factor Receptor).
Il grande ruolo di IGF-1R nello sviluppo e nella progressione neoplastica, dalla
trasformazione alla crescita tumorale fino all’insorgenza di metastasi, è dettato dalla grande
varietà di processi biologici attivati dal legame di IGF-1 al suo recettore e dalla sua
espressione ubiquitaria (Liu, Baker et al., 1993; Baker, Liu et al., 1993). Sulla base delle
considerazioni relative alle vie intracellulari di cancerogenesi mediate dall’attivazione di IGF
– 1R, si è voluta testare in immunoistochimica la sua espressione su tessuto neoplastico già
diagnosticato su sezioni istologiche di routine, al fine di correlare la positività di IGF – 1R al
grading score delle neoplasie ed all’età dei pazienti affetti da adenocarcinoma acinare della
prostata.
Materiali e metodi
Nel presente studio sono stati presi in esame 90 campioni provenienti da prostatectomie
radicali (52) e da agobiopsie (38) pervenuti presso la SOC di Anatomia Patologica di Casale
Monferrato da Gennaio 2009 a Gennaio 2013. I pazienti affetti da adenocarcinoma acinare
della prostata avevano un’età compresa tra i 50 ed i 90 anni. Di ogni caso, è stata selezionata
la sezione impiegata per testare imunoistochimicamente l’espressione di IGF-1R e di
GLUT1. La metodica di immunoistochimica è stata applicata su un immunocoloratore
automatico (Bond-max Leica microsystem) che esegue il processo del ripristino antigenico
alla contro colorazione
L’anticorpo utilizzato per valutare l’espressione di IGF-1R è l’anticorpo IGF-1r (α-Subunit)
Ab-1 (Clone 24-31), un anticorpo monoclonale di topo; il clone designato è il 24-31 che
riconosce e si lega all’aminoacido 283-440 (esone 4-6). La localizzazione è a livello di
membrana.
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L’anticorpo utilizzato per la valutazione di GLUT1 è, invece, un anticorpo policlonale di
coniglio che riconosce e si lega al C-terminale. La localizzazione è a livello di membrana e
localmente a livello del citoplasma.
Risultati
Per ogni caso esaminato sono stati valutati il grading della neoplasia secondo Gleason
combinato, l’espressione di IGF-1R e la presenza/assenza dell’espressione di GLUT1.
Per esprimere l’espressione di IGF-1R è stato utilizzato uno score di immunopositività,
mutuato da uno score similare precedentemente utilizzato nello studio ‘Insulin Receptor
Expression by Humane Prostate Cancers’ di Michael E. Cox et all. Tale score prevede
l’utilizzo di una scala costituita da 4 punti:

0: assenza di colorazione di membrana

1: colorazione debole o moderata in meno del 25% delle cellule neoplastiche

2: colorazione di intensità lieve o moderata in più del 25% delle cellule neoplastiche

3: colorazione intensa o estesa in più del 25% delle cellule neoplastiche
Per quanto riguarda la positività per GLUT1, è stato utilizzato un sistema dicotomico
(presenza o assenza di immunopositività). Il 98% dei campioni testati nel presente studio
sono risultati positivi al GLUT1, che quindi risulta essere espresso in quasi tutti i casi di
adenocarcinoma acinare prostatico (Smith T.A., 1999; Medina R.A. e Owen G.I., 2002).
La relazione tra Gleason score combinato ed espressione di IGF-1R è sintetizzata nel grafico
di seguito riportato.
Dai risultati ottenuti si evince che nel 28% dei casi i pazienti affetti da adenocarcinoma
acinare della prostata presentano un Gleason combinato pari a 5, nel 23% un grading di
Gleason pari a 7, nel 18% un Gleason combinato pari a 6, nel 16% un Gleason combinato
pari a 8, nel 7% un Gleason pari a 9 mentre solo nel 4% dei casi presentano un grading di
Gleason pari a 4 e in un altro 4% pari a 3. Nei pazienti con Gleason combinato 3 (neoplasia di
basso grado) si può notare come il 100% dei casi non esprima IGF-1R in membrana, così
come nel 75% delle neoplasie Gleason 4, che presentano uno score di IGF-1R solo nel 25%
dei casi. Risultati più o meno sovrapponibili si osservano nella distribuzione nello score di
positività di IGF-1R sugli altri grading tumorali. Da ciò si evince che l’espressione di IGF-1R
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non sembra essere correlata al grading della neoplasia, dato equivalente sia per stime
effettuate su campioni bioptici che su pezzi operatori.
Grafico 1. Relazione tra il grading di Gleason combinato e lo score di IGF-1R
La casistica è stata analizzata anche in base all’età, e dal grafico ottenuto (grafico 2) si evince
che l’età di maggiore incidenza dell’adenocarcinoma acinare della prostata è quella compresa
tra i 60 e gli 80 anni.
Grafico 2. Età dei pazienti affetti da adenocarcinoma acinare della prostata
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Grafico 3. Relazione tra lo score di IGF-1R e l’età dei pazienti
Analizzando il grafico 3, è possibile osservare che nei pazienti con un’età compresa tra i 51 e
i 60 anni la positività dell’IGF-1R si riscontra nel 42% dei casi, tra i 61 e i 70 anni nel 31%,
tra i 71 e gli 80 anni nel 20% e in quelli con un’età compresa tra gli 81 e i 90 anni nel 37%.
Per ogni intervallo di età si è, quindi, riscontrata una bassa positività dello score suggerendo
che l’espressione di IGF-1R sembra non essere correlata con l’età dei pazienti.
Per supportare i dati ottenuti in questo studio si è effettuato il test di significatività statistica
del chi- quadro. L’esito di questo test è risultato essere in linea con i dati ottenuti
confermando che effettivamente non esiste né un’ipotesi di dipendenza tra il grading di
Gleason e lo score IGF – 1R né tra quest’ultimo e l’età dei pazienti affetti da adenocarcinoma
acinare della prostata.
Discussione
L’obiettivo di questo studio è stato quello di testare l’IGF-1R come possibile bersaglio
molecolare per una terapia mirata nell’adenocarcinoma acinare della prostata. L’approccio
alla farmacologia antineoplastica è radicalmente cambiato, passando da una farmacologia
basata sulla malattia ad una terapia trasversale basata sul difetto molecolare, la target therapy
(o farmaci a bersaglio molecolare).
Le targeted therapies interferiscono con la crescita e la proliferazione delle cellule tumorali in
modi diversi e in punti diversi durante il decorso della malattia. L’esigenza di investire su
terapie molecolari bersaglio è emersa soprattutto per i tumori diffusi su larga scala, come il
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carcinoma della prostata, quello duttale della mammella, le neoplasie polmonari ed
intestinali. In tutti questi casi l’intervento chirurgico determina una morbosità elevata e
spesso non è sufficiente ad eradicare la neoplasia. È, quindi, quasi sempre indispensabile il
ricorso a forme di polichemioterapia adiuvante, caratterizzata da molteplici effetti collaterali
negativi ed indesiderati. La terapia molecolare bersaglio ha il vantaggio di basarsi su un
meccanismo d’azione mirato a colpire le cellule neoplastiche che presentano quel
determinato prodotto genico mutato e determinante per la progressione della cancerogenesi.
L’utilizzo di terapie molecolari permette, quindi, di colpire solo le cellule tumorali limitando
gli effetti collaterali, con un notevole miglioramento della qualità della vita dei pazienti affetti
da tumore.
Dai dati ottenuti in questo studio si osserva che l’incidenza dell’adenocarcinoma acinare della
prostata è maggiore nell’età compresa tra i 61 e gli 80 anni, mentre trascurabile nei casi
riscontrati al di sopra degli 80 anni. Un dato che fa particolarmente riflettere è la relativa
incidenza riscontrata nei pazienti con un’età compresa tra i 51 e i 60 anni.
Nel presente studio l’IGF-1R è risultato overespresso nel 53% dei casi di adenocarcinoma
acinare della prostata, con score 1 nel 46% dei casi, uno score IGF-1R pari a 2 nel 31% dei
casi e uno score IGF-1R pari a 3 nel rimanente 23% dei pazienti.
Tumori scarsamente differenziati, quindi con un Gleason combinato alto, avrebbero dovuto
presentare uno score IGF-1R basso o nullo, mentre tumori ben differenziati, quindi con un
Gleason combinato basso, avrebbero dovuto presentare uno score IGF-1R alto. Il risultato
atteso si è parzialmente riscontrato nella casistica esaminata suggerendo che l’IGF-1R
potrebbe essere utilizzato come possibile bersaglio terapeutico molecolare in casi selezionati
di adenocarcinoma acinare della prostata con espressione di IGF-1R, soprattutto nelle
neoplasie ben differenziate.
L’importanza di individuare terapie bersaglio molecolari, come l’IGF-1R, risulta
determinante prevalentemente in casi in cui l’intervento chirurgico risulta avere un maggiore
rischio di mortalità, ad esempio in soggetti con età avanzata o con condizioni cardiorespiratorie compromesse. In questi pazienti in cui, in seguito a biopsia, si riscontra una
positività di espressione dell’IGF-1R (score 2 o 3) potrebbe essere efficace una terapia anti
IGF-1R, limitando l’uso delle attuali terapie utilizzate che spesso presentano effetti collaterali
piuttosto gravi, con un notevole peggioramento della qualità della vita dei pazienti.
La possibilità di sostituire l’intervento chirurgico di prostatectomia radicale con terapie
mediche con un’efficacia sovrapponibile, come potrebbe essere la terapia molecolare con anti
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 12/2013
IGF-1R, potrebbe rivelarsi una soluzione terapeutica alternativa nei soggetti con tumori ben
differenziati e magari nel decennio compreso tra i 70 e gli 80 anni quando la morbosità
dell’intervento chirurgico potrebbe essere meno tollerabile.
In conclusione, visto il ruolo fondamentale svolto da IGF-1R nel processo di trasformazione e
di progressione neoplastica, l’inibizione della sua cascata di trasduzione del segnale
rappresenta un buon approccio terapeutico per lo sviluppo di terapie bersaglio specifiche. È
anche vero che l’indipendenza tra il grading di Gleason e lo score di IGF-1R e tra
quest’ultimo e l’età dei pazienti affetti da adenocarcinoma acinare della prostata suggerisce
che non può essere individuata una categoria di pazienti che – a priori – può giovarsi della
target therapy con anti IGF-1R. È, infatti, indispensabile testare ogni singolo caso attraverso
indagini di immunoistochimica o di biologia molecolare per disegnare un profilo genetico del
singolo tumore, al fine di individuare con attendibilità il bersaglio molecolare sensibile ad
una terapia mirata, come può diventare – nell’immediato futuro – l’Insulin like Growth
Factor Receptor.
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 12/2013
Bibliografia
1. Baker J, Liu JP, Robertson EJ, Efstratiadis A. Role of insulin-like growth factors in
embryonic and postnatal growth. Cell 1993; 75:73-82
2. Jemal A, Murray T, Ward E et al. Cancer Statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005;
55:10-30.
3. Liu JP, Baker J, Perkins AS, Robertson EJ, Efstratiadis A. Mice carrying null
mutations of the genes encoding insulin-like growth factor-I (IGF-1) and type-1 IGF
receptor (IGF1R). Cell 1993; 75:59-72
4. Medina R.A., Owen G.I. Glucose transporters: expression, regulation and cancer. Biol
Res 2002; 35(1): 9-26
5. Michael E.Cox, Martin E. Gleave et al. Insulin receptor expression by human prostate
cancers. The Prostate 2009; 69: 33-40
6. Smith T.A. Facilitative glucose transporter expression in human cancer tissue. Br J
Sci 1999; 56(4): 285-292
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 13/2013
Titolo: Significato e metodi di valutazione del GFR.
Autori: Manganaro M.;1 Arfini C;2
Tipo: Breve rapporto
Keywords: creatininemia; glomerular filtration rate (GFR);
Il rialzo della creatininemia è il più comune indice di alterata funzionalità renale, tuttavia esso
è poco sensibile: soprattutto negli anziani, nei soggetti malnutriti e in quelli con ridotte masse
muscolari, si realizza infatti tardivamente, quando la riduzione del GFR (glomerular filtration
rate) è già superiore al 50%: valori di creatininemia normali possono pertanto non escludere
la presenza di un’insufficienza renale iniziale.
Un valido indicatore di insufficienza renale è rappresentato dalla misura della clearance della
creatinina, che comporta però lo svantaggio organizzativo di dover eseguire una raccolta
completa delle urine delle 24 ore, oltre ai possibili inconvenienti connessi con l’eventuale
inaccurata esecuzione della medesima. In ogni caso, per effetto della quota di creatinina
secreta dal tubulo (trascurabile, rispetto alla quota filtrata dal glomerulo, solo quando il
soggetto ha una funzione renale normale o poco ridotta), essa tende a sovrastimare il GFR
nelle fasi avanzate dell’insufficienza renale.
Tenuto conto del fatto che i requisiti fondamentali per un metodo di valutazione del GFR
dovrebbero essere l’affidabilità e la semplicità di esecuzione, verranno qui brevemente
illustrati vantaggi e limiti di quelli di più comune impiego: diverse formule e algoritmi sono
1
SC Nefrologia e Dialisi
E-mail: [email protected]
2
SC Laboratorio Analisi
E-mail: [email protected]
1
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Working Paper of Public Health
nr. 13/2013
infatti in grado, a partire dalla creatininemia, di fornire una stima della clearance creatininica
o del GFR (cosiddetto estimated GFR o e-GFR) utilizzando un’equazione predittiva e
consentendo di evitare la raccolta delle urine delle 24 ore.
La formula di Cockroft-Gault è un algoritmo che consente di stimare la clearance della
creatinina partendo dai valori di creatininemia, età, peso corporeo e sesso del paziente.
e-GFR (ml/min) = (140-età) x (peso in Kg)/(72 x sCr in mg/dl)
Se il paziente è femmina il risultato va moltiplicato ancora per 0,85
Il valore ottenuto deve poi ancora essere normalizzato per la superficie corporea.
La formula MDRD (Modification of Diet in Renal Diseases) è un algoritmo molto utilizzato
per il calcolo di e-GFR. Essa viene applicata con due diversi coefficienti a seconda che il
dosaggio della creatinina sia stato effettuato con un metodo IDMS (spettrometria di massa a
diluizione isotopica)-calibrato oppure non IDMS calibrato. In entrambi i casi l’e-GFR
ottenuto è una stima del GFR reale, già normalizzato per la superficie corporea. Rispetto alla
formula di Cockroft-Gault, questa non richiede la conoscenza del peso del paziente e utilizza
dati facilmente accessibili: creatininemia, sesso, etnia ed età. La formula fornisce una buona
performance, ma con limiti di precisione nella quantificazione del GFR in pazienti in cui esso
è >60 ml/min (sottostima, con accuratezza tanto minore quanto maggiore è il GFR reale) ed
in quelli in cui è <15 ml/min (sovrastima).
1-
MDRD175 se il dosaggio della Creatinina è IDMS calibrato
e-GFR(mL/min/1.73m²) = 175 x (sCR) – 1.154 x (Età) – 0.203 x 0.742 se femmina
Il risultato va moltiplicato per 1.210 nei soggetti afroamericani
2-
MDRD186 se il dosaggio della creatinina non è IDMS calibrato
e-GFR(mL/min/1.73m²) = 186 x (sCr) – 1.154 x (Età) -0,203 x 0.742 se femmina
Il risultato va moltiplicato per 1.210 nei soggetti afroamericani
La formula CDK-EPI (Chronic Kidney Disease Collaboration) è un nuovo efficace
algoritmo messo a punto per la stima dell’eGFR:
e-GFR (mL/min/1.73m²) = a x (sCr) c x (0,993età)/b
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 13/2013
Dove: a = 166 per donne e 163 per uomini di razza nera
144 per donne e 141 per uomini di razza bianca o altre etnie
b = 0,7 donne
0,9 uomini
c = donne con sCr < 0,7 mg/dl = -0,329
donne con sCr > 0,7 mg/dl = -1,209
uomini con sCr <0,9 mg/dl = -0,411
uomini con sCr > 0,9 mg/dl = -1,209
Anche in questo caso l’eGFR ottenuto è una stima del GFR reale, già normalizzato per la
superficie corporea; anche questa formula è applicabile solo se la creatininemia è stata
dosata con un metodo IDMS calibrato (questo metodo è il metodo raccomandato per
ottenere dosaggi più accurati della creatininemia ed è anche il metodo attualmente in uso
presso il nostro Laboratorio Analisi); essa viene però ritenuta, (come testimoniato da
recenti lavori in letteratura) superiore a quella MDRD in quanto fornisce valori più
attendibili nei pazienti con GFR > 60 mL/min.
Tutte le formule sopra riportate hanno limiti di precisione quando vengono applicate a
particolari categorie di pazienti: donne in gravidanza, limiti estremi di età (<18 anni e >
75 anni) e peso (masse muscolari).
Tutte presuppongono inoltre livelli di creatininemia stabilizzati (senza variazioni
significative nell’arco di 24 ore), cosa che si verifica esclusivamente nelle nefropatie
croniche; il loro impiego, in caso di insufficienza renale acuta, va pertanto evitato in
quanto scorretto.
Ovviamente, nel paziente in trattamento dialitico, i risultati ottenuti con le suddette
formule, non hanno alcun senso, poiché i valori di creatininemia in esse impiegati sono
strettamente correlati con la qualità e l’intervallo di tempo intercorso dall’ultimo
trattamento depurativo, più che con la funzione renale residua del soggetto.
Il Laboratorio Analisi dell’Azienda Ospedaliera di Alessandria inserirà a breve, nei propri
referti, accanto al dosaggio della creatininemia, per tutti i soggetti di razza bianca, non in
stato di gravidanza e di età compresa fra 18 e 75 anni, il calcolo automatico del CDK-EPI.
3
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 14/2013
Titolo: “LIBERTE’, DIGNITE’, FRATERNITE’” DANS LA RELATION PSYCHIATREMALADE MENTAL.
Autori: Piantato E.;1
Tipo: Breve rapporto
Keywords: Psychiatrie; Malade mental;
In occasione dell’Anno Internazionale dei Cittadini indetto per il 2013, si propone, rivista, la
seguente relazione presentata al Convegno Internazionale “Liberté, Dignité, Fraternité”
tenutosi a Barcellona nel giugno 2004.
La Psychiatrie se trouve fatalement dans une situation méthodologique de caméléon
-
“science naturelle” quand elle étudie les manifestations psychopathologiques
consécutives à des lésions organiques des formations encéphaliques.
-
“science humaine” (science herméneutique) quand elle déchiffre le sens des
expériences psychopathologiques et conduit son attention non pas vers les
“symptômes” mais vers le monde subjectif du patient, son vécu et ses articulations
subjectives internes.
-
“science sociale” quand elle analyse les éléments du milieu qui s’insèrent dans
l’apparition et dans l’évolution des Gestalten psychopathologiques.
C’est ainsi que commence, de façon claire et inégalée, le texte d’Eugenio Borgna sur les
conflits de la connaissance, les structures du savoir et les expériences de la folie.
1
S.C. PSICHIATRIA
A.O. “SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo” di Alessandria
Tel: 0131/206111
E-mail: [email protected];
1
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 14/2013
Je voudrais m’arrêter en particulier sur le deuxième point, c’est à dire psychiatrie équivalente
à science de l’Homme.
Cette conception comporte un dépassement de la psychiatrie interprétée au sens purement
biologique, étant donné qu’elle privilégie la relation Moi-Autre.
Dans le milieu cognitif biologique toute exigence de subjectivité de l’Autre est étrangère. Le
vécu du patient est superflu et n’est pas essentiel pour une connaissance qui s’oriente vers le
symptôme en tant qu’entité abstraite et impersonnelle ; il en découle que l’attitude intérieure
envers le patient ne peut pas ne pas être “froide” et “neutre”,
qui sectionne
(métaphoriquement) la vie psychique, en tant qu’”objet naturel” de connaissance, dans sa
constitution indifférenciée et réifiée.
La psychiatrie science de l’Homme ne chosifie pas le patient, son aptitude porte vers la
“compréhension” récupère la dignité du malade mental dans le sens de la définition de dignité
citée dans l’Encyclopédie Italienne Treccani :
“Dignité : condition de noblesse morale dans laquelle l’homme se trouve de par son rang, ses
qualités intrinsèques, sa nature même d’Homme, et à la fois le respect qui pour cette
condition lui est dûe et qu’il doit à lui même”
Naturellement la rentrontre/l’accrochage avec la réalité psychotique conduit le psychiatre de
manière inévitable à se heurter à un monde qui donne un sens différent aux événements,
incompréhensibles, mais ce qui surprend, complètement illibéraux.
L’expérience d’un patient paranoïde ou mélancolique est caractérisée par l’absence absolue
de liberté, d’adhésion “toto corde” à des vécus délirants de persécution, de ravage, de
culpabilité font perdre au patient sa connotation d’homme libre de décider en pleine
autonomie.
Je trouve la définition d’Henry Ey appropriée, c’est à dire “la maladie mentale est avant tout
une pathologie de la liberté, là où le traitement aide le patient à récupérer des espaces de
liberté psychique”
“Aucune liberté existe s’il n’existe pas une liberté intérieure de l’individu” écrit Corrado
Alvaro dans “Presque une vie” et la condition de liberté intérieure est compromise dans la
Lebenswelt d’un schizophrène paranoïde qui a complètement perdu le sens de l’évident, c’est
pourquoi tout ce qui se passe autour de sa persone a une donnée menaçante et obscure à son
égard.
2
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Working Paper of Public Health
nr. 14/2013
Il est évident comme dans ces cas le traitement permette au patient de récupérer une
dimension adéquate d-être-au-monde, et ainsi il sera partout à son aise.
Schiller dans “Les bandits” affirme “la liberté aussi a besoin d’un guide” : nous pouvons
essayer de transférer ce concept en ce qui concerne la relation psychiatre-malade mental, là
où le médecin intervient dans la modification des convictions délirantes. La question est de
construire une relation empathique avec le patient, qui se sent pris en charge et compris (dans
la limite du possible). La chaleur du rapport rencontrera certainement des réalités autistiques,
l’habileté du psychiatre réside dans le fait de savoir construire ce lien malgré les frustrations
(inévitables). Par conséquent le délire non pas comme “symptôme” mais plutôt comme
“signe” psychopathologique d’une Lebenswelt psychotique modifiable et modifiée non
seulement grâce à l’utilisation des psycholeptiques mais aussi grâce à la relation
interpersonnelle entre deux individus qui fatalement se rencontrent pendant leur parcours
existentiels.
Alors le contexte prend une importance positive justement au niveau du changement de
signification, également à messages spécifiques non verbaux.
Le contexte greve aussi sur le rythme évolutif du patient qui se trouve dans un état
d’interaction permanente avec des milieux qui modulent son orientation existentielle.
Dans ce cas, parmi les différents types de contexte : externe, concret, conceptuel,
socioculturel, je m’arrete au contexte interpersonnel dans lequel l’individu est présent soit à
la maitrise des facteurs institutionnels soit aux limitations et aux conditionnements du
système de rapports dont il fait partie et dans lesquels il est enfermé ; par conséquent certains
sont plus vulnérables que d’autres dans le catalogage des messages reçus et formulés
également par eux-memes et qui engendrent des éléments contradictoires.
Le vécu du patient et par conséquent son passé psychologique, ses attents et ses anxiétés, ses
craintes et ses espoirs, ses frustrations et ses carences sont l’expréssion du monde caché qui
incide de façon considérable.
Par conséquent chaque action nait de la percéption déterminée par l’experiénce passée.
Et c’est là que le devoir du psychiatre consiste à la promotion d’un style positif de vie en
commun satisfaisante, et dans certains cas, oriente la demande socio-psycho-affective des
individus, sans ignorer leur espace vital, afin de favoriser le procédé de clarification et
interaction.
De là provient le fait que le thérapeute ressent grace à son cœur le monde intérieur du patient
afin d’en percevoir toute la réalité émotionnelle, en le soutenant dans la prise de conscience
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 14/2013
de ses craintes, anxiétés, peurs, espoirs, attentes, en l’encourageant à agir de façon
appropriée.
Cette participation spirituelle recueille le noyau fondamental des significations inhérentes au
monde de l’interlocuteur et, sans s’exposer aux fusions dangereuses, l’encourage à se
connaître et à se préparer au changement.
Cette forme empathique implique autonomie opérative et liberté d’initiative, stimule le
patient à réfléchir sur lui-meme pour mettre au point certains problèmes et en abandonner
d’autres, reconnus comme inéxistants ou secondaires et le pousse également à donner à sa
propre émotivité la juste place et la juste mesure.
Il ne s’agit pas de façonner l’individu, ni de le limiter à ce qui a déjà été donné, mais de le
pousser à construire son propre univers grace aussi à des suggestions à intérioriser.
Le lien qui en découle est comme un lien à l’intérieur duquel l’Humain de tous les
deux est respécté, car un “rapport fraternel” se crée et rapproche le médecin et le patient et les
accompagne pendant de nombreuses années. Qui parmi nous n’a pas
en traitement des
patients psychotiques depuis longtemps ?
Personnellement j’ai en traitement des sujets schizophrènes même depuis 25 ans et avec eux
est né un rapport de communion, lien fraternel qui déborde de la relation médecin-patient et
leur a permis une bonne adhésion à la vie.
Je conclus cette brève relation avec quelques vers de Rimbaud qui conviennent à la persone
qui retrouve les espaces de liberté psychique après une expérience psychotique et puis
pourra…
« Par les soirs bleus d’été, j’irai dans les sentiers
Picoté par les blés, fouler l’herbe menue. »
Ennio Piantato
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Working Paper of Public Health
nr. 15/2013
Titolo: “Verso nuove prospettive di ricerca e di cura: l'ipnosi come psicotecnica per
migliorare e rinforzare le difese psicoimmunoendocrinologiche dell'organismo
sottoposto a stress”.
Autore: Bossarelli A.1
Tipo: Breve rapporto
Keywords: ipnosi, difese immunitarie, stress;
Premessa
Questa è una breve revisione di alcuni articoli della letteratura scientifica internazionale sugli
effetti dell’ipnosi in vari ambiti clinici, alcuni dei quali riguardano anche gli effetti positivi
che l’ipnosi può indurre a proposito delle difese immunitarie e del sistema endocrino.
Studi considerati
Presso la University of Pennsylvania Medical School di Philadelphia è stata condotta una
ricerca in cui 21 studenti di medicina del primo anno accademico sono stati avviati ad un
percorso
di
formazione
ipnotica
con
l’apprendimento
dell’autoipnosi,
finalizzato
esclusivamente alla riduzione dello stress collegato allo studio e agli esami (Whitehouse et
al., 1996). Osservando anche le reazioni immunitarie del campione, che non erano l’oggetto
principale della ricerca, e confrontandole con un analogo campione di controllo che non
aveva ricevuto nessuna suggestione, i ricercatori hanno rilevato che, nel periodo degli esami,
1
ASL di Piacenza - Dipartimento Salute Mentale e DP
Infermiere Pedagogista e Psicologo Jr.
E-mail: [email protected];
1
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 15/2013
si determinano delle modificazioni nella risposta immunitaria, che sono più favorevoli, in
termini di numero e di attività delle cellule natural killer (NK) e di linfociti T, nel campione
ipnotico sperimentale rispetto al campione di controllo. In particolare, all’interno del gruppo
self-hypnosis, la qualità degli esercizi, per es. la profondità del rilassamento, è in grado di
predire sia il numero delle cellule NK sia la loro attività.
Presso lo Imperial College of Science, Technology and Medicine di Londra, sono state
condotte varie ricerche in tema riguardo l’impatto della suggestione sul funzionamento del
sistema immunitario, riscontrando regolarmente degli effetti, limitati ma evidenti. Ad
esempio: in una ricerca vengono somministrate a 16 soggetti, 10 sedute di ipnosi in cui viene
suggestionato il rilassamento e l’attivazione delle
capacità immunitarie, oltre ad un aumento generale dell’energia e della concentrazione. Si
rileva quindi, confrontando il campione sperimentale con un gruppo di controllo nell’arco di
6 settimane, che lo stato di benessere soggettivo del campione è migliorato così come è
cresciuta significativamente l’attività delle cellule NK (Gruzelier et al., 2001).
Un’altra ricerca ha studiato 25 pazienti che hanno contratto un tumore al seno (stadio 1 o 2),
cui viene somministrato un programma di immaginazione guidata in stato ipnotico (Bakke,
Purtzer e Newton, 2002). Durante la trance viene suggestionato un rilassamento progressivo,
quindi vengono suggestionate alle pazienti delle metafore legate alla capacità di difendersi,
come l’immagine di guerrieri che proteggono i confini o che sanno che c’è stata un’intrusione
da parte di corpi estranei e che allora intervengono per distruggere gli invasori, ecc. Vengono
misurati il numero e l’attività delle cellule NK prima e dopo la somministrazione del
programma, riscontrando una significativa crescita dell’attività immunitaria.
Wood G.J. et al. (2003) hanno verificato l'ipotesi che l'ipnosi può modulare in modo
differenziato sottoinsiemi di cellule T, e che questo effetto è mediato dai cambiamenti
ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) mediatori.
Sono state reclutate sette persone, sane, altamente suscettibili all’ipnosi, che hanno
partecipato a 3 sessioni in un giorno e poi ripetute durante la seconda e terza settimana
successiva: una di baseline e due con interventi ipnotici. Gli interventi sono stati
somministrati in modo controllato (standardizzati) a vari livelli: nell’induzione, nelle
suggestioni di rafforzamento dell’Io e per il funzionamento bilanciato e ottimale del sistema
immuno-endocrinologico (SIE), infine per le suggestioni post-ipnotiche riguardo la gestione
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Working Paper of Public Health
nr. 15/2013
dello stress e il funzionamento del SIE. Ai soggetti sperimentali non è stata fornita nessun
tipo di istruzione riguardo al funzionamento del sistema immunitario/endocrino, e nessuna
informazione riguardo agli effetti attesi.
I campioni di sangue sono stati prelevati in cinque momenti dalle 8 alle 03 e sono stati
analizzati per l'attivazione delle cellule T e citochine intracellulari (Interferone, interleuchina2, interleuchina-4) e mediatori dell'asse HPA (ACTH, cortisolo, e beta-endorfina). I linfociti
T sono una componente centrale della risposta immunitaria adattativa e possiedono molte
funzioni: riconoscimento dell'antigene, regolamento dell'immunità anticorpale e cellulomediata, soppressione di cellule bersaglio infette. Queste funzioni sono essenziali per il
mantenimento dell'omeostasi immunologia.
Dopo l’intervento ipnotico si sono rilevati effetti immunologici statisticamente significativi:
la percentuale di cellule T che esprimono IFN e IL-2 erano più bassi dopo l'ipnosi. Risposta
di attivazione delle cellule T è stata positivamente correlata all’ ACTH e alla b-endorfina,
mentre l’ IFN è stato correlato positivamente con i livelli di cortisolo.
E’ stato dimostrato anche che il cortisolo può raggiungere anche livelli molto bassi durante
l'ipnosi ma solo per alcuni, ma non tutti, i soggetti altamente ipnotizzabili.
Differenze significative nei livelli di cortisolo sono stati anche trovati in soggetti altamente
ipnotizzabili, quando fanno esperienze indotte, di stati emozionali intensi.
Anche se molto limitata, questa evidenza suggerisce che l’ipnosi ha alcune potenzialità nella
modulazione dell'asse HPA. Comunque i risultati di questo studio preliminare, utilizzando un
campione di piccole dimensioni, non hanno potuto dimostrare effetti statisticamente
significativi dell’ ipnosi sui tre mediatori HPA testati, cioè ACTH, cortisolo, o betaendorfina. I livelli di ACTH nella seconda e terza settimana sono stati inferiori rispetto al
basale non solo alle 8:00 del mattino ma anche al 11:00 e 15:00 Questi cambiamenti
suggeriscono che l'ipnosi può attenuare il rilascio di ACTH, molto probabilmente mediato
attraverso una diminuzione di rilascio dell’ormone di rilascio della corticotropina (CRH).
Il presente studio potrebbe introdurre un modello per studiare in modo non farmacologico la
modulazione della risposta delle cellule T e dei mediatori cellulari e molecolari coinvolti ed è
di possibile interesse non solo per comprendere le interazioni psiconeuroimmunologiche
coinvolte, ma anche per le potenziali applicazioni cliniche. Altri esperimenti sono in corso
per affrontare alcune delle questioni sollevate da questo studio.
3
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nr. 15/2013
Conclusioni
Negli studi citati finora sono stati esaminati solo alcuni degli effetti dell'ipnosi sul sistema
endocrinologico e immunitario. Posso concludere osservando che ci sono prove evidenti che
suggeriscono che gli interventi psicologici di questo tipo possono avere un effetto
significativo sulle risposte fisiologiche e sui processi di malattia e che gli individui hanno la
capacità di influenzare il loro sistema immunitario attraverso interventi come l’ipnosi autoipnosi. Tuttavia, non è ancora chiaro in quale specifico substrato fisiologico agisce
l’ipnosi e quali sono i percorsi specifici degli effetti prodotti nel sistema immunitario. Altre
ricerche quindi sono necessarie per approfondire questo settore di studio.
Bibliografia
Bakke, A.C., Purtzer, M.Z., Newton, P. (2002).The effect of hypnotic-guided imagery on
psychological well-being and immune function in patients with prior breast cancer. Journal
of Psychosomatic Research, 53(6),1131-7.
Gruzelier, J., Levy, J., Williams, J., Henderson, D. (2001). Self-hypnosis and exam stress:
comparing immune and relaxation-related imagery for influences on immunity, health and
mood. Contemporary Hypnosis 18, (2), 73–86.
Whitehouse, W. G., Dinges, D. F., Orne, E. C., Keller, S. E., Bates, B. L., Bauer, N. K.,
Morahan, P., Haupt, B. A., Carlin, M. M., Bloom, P. B., Zaugg, L., & Orne, M. T. (1996).
Psychosocial and immune effects of self-hypnosis training for stress management throughout
the first semester of medical school. Psychosomatic Medicine, 58, 249-263.
Wood, G.J., Bughi S., Morrison J., Tanavoli, S., Tanavoli S., Zadeh, H.H. (2003) Hypnosis,
differential expression of cytokines by t-cell subsets, and the hypothalamo-pituitary-adrenal
axis. American Journal of Clinical Hypnosis, 45(3), 179-196.
4
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 16/2013
Title: The Effect of Human Resource Practices on Employee Performance in Hospitals: A
Systematic Review.
Author: Philipos P Gile1
Type: Original article
Keywords: Management practice, HR practice, Quality of healthcare, Employee performance;
Abstract
Background: Even though management practices are recognized as important factors in
enhancing quality of health care, many studies hitherto has focused on
individual practices, overlooking the contexts within which these practices are
operating. Human resource (HR) practices are key for enhancing employee and
performance and received substantial attention in recent research on
management sciences..
Methods: We conducted a systematic review of the literature for two purposes. First, to
understand how the major management practices and employee performance are
linked. Secondly, to forward suggestions that will guide further research on how
research in such a complex relationship might best be undertaken.
Results: This paper is a review of 106 relevant articles (out of the total 398 articles as per the
set criteria) published in pre-eminent international refereed journals between 1994 and
March 2013. The review covers the linkages between HR practices on employee
1
Philipos Petros
Lecturer, Institute of Public Management and Development Studies
Head of HIV/AIDS Management Unit, Ethiopian Civil Service University
Addis Ababa, Ethiopia
Institutional e-mail: [email protected]
1
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 16/2013
performance guided by key theoretical framework/model informing the article;
findings on HR practices and employee performance conceived and operationalized.
The study shown disparities in the concepts and treatment of HRM practices and
performance, but also some commonalities that show guidance on how to best
undertake future research on the link between strategic HRM practices, individual and
organizational performance in promoting quality of health care in the developing
countries.
Conclusions: There is a need to develop systems approach of assessing the structural and
process dimensions and apply comprehensive model to analyze the correlation
between strategic HRM and employee performance at micro and macro level.
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 16/2013
INTRODUCTION
People management (HR practice) is broad concept and an aspect of organizational
management that intends to affect directly those who work within the organization. This
includes organizational culture, communication practices, HR activities, leadership (1).
Human resource practices and employee performance in health care are the focus of this
review, as there are significant concerns in both developed and developing nations about
higher quality of health care, especially in hospitals (1,3) .
Even though management practices are recognized as instrumental for enhancing employee
performance, quality of health care, many studies hitherto have focused on individual
practices, overlooking or underspecifying the contexts within which these practices are
operating (2). The gaps observed in the previous studies was either due to scant
documentation of the nexus between management practices (e.g. HPWSs) and performance
in health care setting, especially in developing countries.
Developing effective HR practices in health care organizations for high quality of care in the
developing countries is complex issue. This is, among others, essentially, due to globalization
and advance in medicine, HR crisis, political and economic factors ,structural determinants
including quality management and dynamic demands from patients or customers (1, 3, 6).
This paper builds upon and extends previous research work on strategic HRM to examine the
influence of system of HR policies and practices on employee performance and patient
outcome. In pages that follow, the paper will highlight the study under consideration and
review relevant literature and theory, describe objectives, method, present and discuss the
findings.
The question of whether ways businesses and people are managed, and how such practices
contribute to the employee performance has been much debated. Moreover, little is known
about the role of organizational factors, structure and HR practices on employee performance.
Some studies ignored addressing the structure-process - outcome dimensions of quality
management and improvement, the link between HR practice and performance in healthcare
remain a “black box”. Research from other industries (Automotives, Manufacturing, Textiles,
Banking, Steel, etc) has increasingly focused on systems rather than individual practices, has
yielded results that may benefit health service management (1,4). The present study might
shed light and uncover the back box with fresh approach and information.
3
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nr. 16/2013
The major objectives of the paper are (1) to provide a systematic review of management and
HR literature in healthcare so as to examine how the previous researchers have defined and
measured the constructs, and (2) to forward suggestions that will guide further research to
improve healthcare quality. The major research question of this study is “How do managerial
or human resource practices affect employee performance in hospitals?
METHODS
To render the review task manageable, and to provide a credible guarantee of quality, this
study gave high attention and restricted to articles that have appeared in pre-eminent,
international refereed journals.
Following a similar approach used by scholars in the field, for example (1, 2, 4, 12) the
author of this article focused on journals with readers of HRM journal, international journal
of management review, academy of management journal, journal of management studies,
journal of health care quality. We also included articles from the reference lists of already
selected articles, and often-cited articles from less-explicitly related to strategic HRM
practices and performance in health care.
This study draws on a comprehensive sample of 106 relevant articles (out of the total 398
articles as per the set criteria) published in pre-eminent international refereed journals
between 1994 and March 2013. With regard to the inclusion of all articles selected for
review, we are unable to outline the whole list of articles in this article due to space limit but
attempt was made to analyze them to fit the purpose of the study.
Search criteria were set for inclusion and exclusion of articles for final review. The
identification of relevant literature was focused on the criteria, terms and constructs included
in the conceptual model and
research questions. Thus search of electronic data base
(combined with some hand search) was made using key constructs and related terms to the
topic of study(e.g. role of strategic HRM, hospital, people management, developing
countries, employee performance, quality healthcare, etc) and related variables. Englishlanguage articles as well as reference lists of retrieved articles were included. References of
identified articles were also scanned for secondary references and all possible references
exported into Endnote bibliographic management software.
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Working Paper of Public Health
nr. 16/2013
The electronic journal databases of Health Sciences and Health Administration (CINAHL,
MEDLINE), the COCHRANE reviews, ABIINFORM, PubMed, EMBASE and PsychINFO.
Moreover, commonly cited journals will be hand searched while relevant websites such as
UVT e-Library (Tilburg University), Google Scholar, Institute for Healthcare Improvement
(IHI), WHO (World Health Organization) were browsed for relevant publications.
The major inclusion criteria was the use of English than any other language as a search
language. The criteria covered management practices, HR practices, employee engagement,
employee performance, hospitals, quality healthcare, performance management, medical
workers, employee wellbeing, job satisfaction, patient satisfaction, physicians, nurses,
administrative support staff, hospitals, e-journals database from 1994 - March 2013. While
exclusion criteria were student nurses, student physicians, expatriates, non-English articles
and those articles not published in peer reviewed journals.
ANALYSIS
Throughout the review of 106
articles published in pre-eminent international refereed
journals between 1994 and March 2013, we attempted to do analysis of our study in
comparison with the methods and findings from those previous reviews. We presented the
major findings as per the research objectives guided by the conceptual framework. Attempt
was made to thematically present the findings as per the guiding research objectives in a
comparable manner.
One of the major approaches to our analysis has been to examine the effect of managerial or
HR practices and the link between these practices and employee performance in rendering
quality healthcare in hospitals.
We have therefore adapted Donabedian model (vide below) to see and analyze the
relationship
between managerial or HR system and quality of healthcare in hospitals.
Donabedian (2008) provides a sophisticated and well-used model of healthcare quality with
three indicators (structure-process and outcome). He identifies technical and interpersonal
aspects of patient care. The former aspect (as part of structure dimensions of quality
indicators) refers to the appropriate application of professional knowledge and skills to
promote quality health care through employees. The latter (process dimension) involves the
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relationship between patients and employees (healthcare professionals) as well as the
contextual factors including national and organizational climate, resource allocation, system
communication, job design and descriptions, etc.
The following
Donabedian’s Tripartite Model which guided this study
shows
how
structural parameters of healthcare quality are related to process and outcome, and that of
process to outcome. Quality of healthcare is the relationship between structure, process and
outcome. Guided by this framework, the present study adapted Donabedian Model of Quality
of HealthCare and Process Model of Strategic HRM (3, 13, 14) .
Fig 1. Conceptual Model to examine the effect of managerial & HR Practices on Employee Performance quality
healthcare
Structure
Managerial practices
Organizational strategy and
management
HRM practices (selection
&recruitment, training,
employee
involvement/engagement,
monitoring, motivation,
incentives, performance
appraisal, communication
&feedback )
Process
Outcome
Job satisfaction
Organize
activities
job
design/description
(diagnosis,
treatment &care)
Employee
Performance
Patient care quality
Customer
satisfaction
RESULTS AND DISCUSSION
Among those studies investigated the nexus between human resource practices
and
organizational and employee outcome, the present study found that there is considerable
disparity or limited understanding of concepts, theories, approaches, or evidence in the
management and health care field (15, 16).
In this study we often use HR practices interchangeably with high-performance work
systems (HPWSs) which is defined as an integrated set of work practices that result in
engaged employees and positive individual unit or organizational level outcomes. From
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quality improvement perspective, HPWS practices are similar to Donabedian’s structure
dimensions of the structure, process or outcome model often times used in healthcare (3, 6, 7)
.
As an aspect of organizational behaviour, managerial practices involve both non-human and
human resource related activities. In the health service research and management studies ,
there is considerable sense that structure and organizational process aspects of hospitals are
important factors for quality of healthcare rendered by employees (3).
Studies show that organizational factors, people management or HR practices significantly
impact employee performances in hospital setting (20, 29). Moreover, human resource
management (HRM) practice is considered as the process of managing work and people in
organizations (1,4). High quality of health care performance of service organizations depends
on employee performance supported by organizational structure, strategy, people
management and utilization of the required organizational resources (5, 6).
The findings from the majority of articles reviewed in this study shown that managerial
practices in general pertain to financial, material and non-material, i.e., human resources
which considered as structural dimensions of actors affecting employees performance of
rendering quality health care (3, 7). The non-material aspect deals with human resource
practices, often conceptualized by many of the previous studies as people management or
high performance work practices (HPWPs) or high performance work systems (17, 22, 24)
According to some scholars in the field high performance work system (HPWS) is defined
as a set of practices within organizations that enhance organizational outcomes by improving
the quality and effectiveness of employee performance (2, 6). The concept of the practice
‘‘set’’ is key to this definition because this line of research is distinguished by its
simultaneous focus on multiple practices as well as their complementarities (4, 20).
Studies also identified the most common examples of these practices including rigorous
recruiting, selective hiring, and employee involvement in decision making. Although
management and HR practices have been studied for more than a century, research examining
these practices as a system or portfolio did not appear until the early 1990s (6-7).
Quality of care is to mean the “degree to which health service for individuals and populations
increase the likelihood of desired health outcomes(reduced pain, illness or morbidity and
mortality) and are consistent with current professional knowledge in the sector” (9, 26-28).
7
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nr. 16/2013
Given the promising findings from outside of health care and the urgency to improve care
quality, this review sought to examine the potential for HPWPs to support the organizational
(e.g., hospital) objectives of improved quality healthcare for patients (9, 32, 38). Although
several literature reviews have examined relationships between managerial practices and
organizational outcomes across industries, their focus in healthcare was inadequate. This
article represents the first attempt (to our knowledge ) to specifically review the potential
applicability of people management practice related findings from across a breadth of
contexts to the organizations’ efforts to improve quality of health care in hospitals through
team of employees (5, 15, 18, 23).
As there are concerns internationally, both developed and developing countries about quality
of healthcare (11, 19) the nexus between HRM practice and quality health care is taken as the
focus of the present study. The primary focus of this review is on systems of HRM practices
than individual practices and their relationships to employee performance in rendering quality
of care.
Several scholars identified organizational structure, availability of adequate material and
financial resources and HR practices as among the major structural predictors of employee
performance, which in turn contributes to organizational outcomes (1, 17). While other
studies (2, 14) depicted that the contribution of structural dimensions and organizational
management process, participative management styles have significant impact on
the
organizational outcomes including employee satisfaction and improved performance of
employees in hospitals (15, 24, 37-38).
The search for the potential added value of HRM performance started in the mid 1990s with
empirical studies from, for example, Arthur (1994) and Huselid (1995) as cited in (16, 29,
30) . Their results revealed positive effects of HR practices, particularly HPWSs systems of
employee acquisition or recruitment and selection, employee involvement and commitment,
performance-related pay, extensive training and development, performance appraisal and
employee participation on decision-making and outcome measures, labour productivity and
better performance (18, 35-36).
New theory was developed in the 1990s suggesting the alignment of individual HR practices
into human resource systems or bundles, i.e., HPWPs, is even more
powerful for
increasing performance than applying individual best practices in HRM (1, 2, 4). The fit
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or alignment between, for example, selection, socialization, training, appraisal, rewards and
participation is thought to contribute to get the best out of employees (19-21, 29).
Many researchers adopted different HR theoretical lenses to study the relationships between
managerial, HR and organizational performance (1, 12, 32). Some of these theories (e.g.,
expectancy theory, behavioural and motivation theory, human capital theory, systems theory,
exchange theory, human relations theory, normative theories of HRM, etc ) provide insights
into how HR practices affect employee performance ( 2, 31, 33-35) .
For instance, some scholars (30, 40) reflected that normative theories of HRM deal with
“high-performance” work practices and an integrated bundles or HR practices to achieve high
commitment and high quality and flexibility, then higher worker performance will result. The
assumption is that these will have a positive impact on organizational performance. One
might ask “Why do some organizations perform better than others? This can be due to,
among others, differences in their organizational structure, climate, managerial or HR
practices (22-24) .
Moreover, some studies (2, 25-27) discussed that that the nature of interaction between HRM
practices and performance , particularly the search for conclusive evidence of the decisive
positive impact of HRM on performance is for many the whole subject area’s ‘Holy Grail’.
Yet, despite the substantial empirical evidence that has amassed worldwide in the last many
years since the pioneering studies into this relationship (e.g., Arthur, 1994; Huselid, 1995 as
cited (in 2, 5, 28). Researchers in the field still require a theory about HRM, a theory about
performance, and how they are linked. A review of progress and a study of theoretical lens
adopted to study such relationship is therefore timely and fresh.
Since the introduction of the term HRM in the 1980’s, there have been debates about the
meaning and conceptualization of HRM. Academics in the field of HRM seem to have their
own way of defining and operationalizing HRM (12, 29-30).
An extensive review study by Boselie, Dietz and Boon (12, 32) based on 104 articles
highlights the confusing picture regarding what constitutes HRM. The authors not only
examined which HRM practices or principles were used in the different studies (in total 26
were distinguished). These 26 HR practices include training, contingent pay and rewards,
performance management, recruitment, team working, direct participation, good wages,
communication, internal promotion, job design, autonomy, employment security, benefits,
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formal procedures, HR planning, financial participation, symbolic egalitarianism, attitude
survey, Indirect participation, diversity and equal opportunities, job analysis, socialization,
family-friendly policies, exit management (33-35, 38).
CONCLUSION
Consistent with both strategic HRM theory and some of the previous empirical work, it
makes more sense that HR systems and High-performance work systems(HPWSs) also know
as evidence based management practices can improve health care outcomes in hospital
settings (1,5,12). This is well illustrated in health care organizations where the centrality of
employee performance and organizational factors has been recognized in Europe and other
developed nations than developing countries.
People and their performance are key to an organization’s effectiveness. Literature on
management studies, organizational sociology, HRM and health services reported that the
organizational structure and strategic HR practices operate to influence employee
abilities, motivation, and opportunities (AMO) to contribute to the improvement
of e m p l o y e e p e r f o r m a n c e ( 4 , 3 4 ) . Key to improve employee performance is
aligning the organizational structure and strategy with managerial practices .
The studies also explored the theoretical frameworks that were used in the articles under
review. The results of this analysis show that three dominant theoretical frameworks can be
distinguished within the HRM field, namely the contingency framework, the resource based
view and the ‘AMO’ theory.
Scholars (14,28) contend that in the HR field different types of outcomes are relevant and
they make a distinction between three types: (1) financial outcomes (e.g. profits, sales,
return on invested capital), (2) organizational outcomes (e.g. product and service quality,
innovation, effectiveness), and (3) HR-related outcomes (e.g. attitudinal, cognitive and
behavioural outcomes among employees).
In conclusion, many writers who do research on the strategic HRM perspective suggest that
organizations can use high performance or high commitment work practices to drive
organizational performance (12, 35). This claim is now supported by a large pile of
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empirical evidences ( 1 8 , 2 3 , 3 6 ) . W h i l e o t h e r s c h o l a r s ( 3 7 ) a d d e d t h a t
m odels describing the HR-performance linkage have advanced from rather simplistic
models, linking HR practices directly to rather distant indicators of (financial)
performance, to far more sophisticated ways of thinking about the relationship between
HRM and performance (28, 39-40).
It is observed by this writer that there is a need for more contextualized and systems
approach driven theoretical model of HRM and healthcare to guide analysis of the
correlation between strategic HRM and performances at micro and macro levels of service
organizations, including hospitals.
The study shown disparities in the concepts and treatment of HRM practices and
performance, but also some commonalities that show guidance on how to best undertake
future research on the link between management practices, micro (individual) and macro
(organizational) performance in promoting quality of health care. Future studies need to focus
on developing broad and use systems approach of assessing the structural and process
dimensions and apply comprehensive model (e.g. combination of HRM - Performance model
and job demands - resource model) to analyze
the correlation between HRM and
performance in healthcare industry.
ACKNWOELDGEMENTS
The preparation for this paper were technically supported by
the
local Supervisor,
Professor Damen Hailemariam from the School of Public Health, Addis Ababa University,
Ethiopia and foreign supervisor, Dr. Marjan Groen from the Department of Organization
and Strategy, School of Economics and Management, Tilburg University, The Netherlands.
The paper is financially supported by the author himself.
11
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nr. 16/2013
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nr. 17/2013
Titolo: Il Controllo di Gestione e la Spending Review
Autori: Foddis A.1
Tipo: Articolo Originale
Keywords: Spending Review; Controllo di gestione;
Abstract
Obiettivi: In un’ottica di razionalizzazione dei costi, tenuto conto che la regionalizzazione del
Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e la sua articolazione in aziende sanitarie sono
state concepite dalle riforme come strumento proprio per tentare di raggiungere un
equilibrio tra le limitate risorse e la garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza
(LEA), obiettivo del presente lavoro è quello di delineare il ruolo fondamentale che
il Controllo di Gestione (CdG), in quanto strumento in grado di verificare
l’efficienza di gestione delle singole strutture in cui si articola il SSN, riveste in tale
contesto.
Metodologia: Caso studio legato agli adempimenti compiuti dall’Azienda Ospedaliera di
Alessandria in attuazione della DGR 2-4474 del 06.08.2012 “Determinazione
obiettivi economici-finanziari delle aziende sanitarie regionali per l’anno
2012”.
Dalla data di approvazione di tale provvedimento, la direzione aziendale si è
impegnata in una serie di azioni volte a garantire l’equilibrio economico
finanziario della gestione nel rispetto delle citate disposizioni della Regione
1
A.O. “SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo” di Alessandria;
S.O. Affari Generali
E-mail: [email protected]
1
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nr. 17/2013
Piemonte in materia di Spending Review (SR), emanate a compimento di quelle
decretate a livello nazionale (DL 95/12 “Disposizioni urgenti per la revisione
della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini”).
Tali obiettivi hanno di fatto stimolato l’esigenza di dare ulteriore impulso alle
già avviate attività aziendali in ambito di Controllo di Gestione (CdG), con
particolare
riguardo
al
sistema
di
budget,
quale
strumento
di
responsabilizzazione dirigenziale sulle azioni intraprese e sui risultati raggiunti
in riferimento a tali vincoli.
Risultati: Il sistema di Cdg collegato a quello di valutazione della performance risulta essere
confacente alle misure di SR, solo se inteso come strumento di valutazione di
efficacia e di valutazione della capacità delle politiche pubbliche di produrre gli
effetti desiderati. La valutazione di efficacia diventa rilevante per identificare
spese che non contribuiscono a raggiungere gli obiettivi che sono stati affidati alle
diverse strutture sanitarie o che li raggiungono solo in maniera inefficiente, a
fronte di spese molto più alte del necessario; tale valutazione deve essere mirata a
interventi volti a indurre un cambiamento in condizioni o comportamenti ritenuti
problematici.
Conclusioni: La SR non dovrebbe assumere carattere di misure correttive straordinarie mirate
ad assicurare il rispetto dei vincoli di bilancio (come sembrano essere
finalizzate, da ultime, quelle decretate dal Governo Monti), ma intrecciarsi
all’interno dell’intero processo di budgeting e di performance management per
farle divenire uno strumento sistematico attraverso il quale ricercare le modalità
più efficienti ed efficaci di garantire i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) su
tutto il territorio nazionale, in un contesto di controllo e razionalizzazione della
spesa sanitaria. Concludendo, al fine di realizzare un sistematico programma di
analisi e valutazione della stessa, e quindi di eludere in futuro la necessità di
dover ricorrere ad ulteriori riduzioni per garantire l’equilibrio dei conti pubblici,
diventa improrogabile l’esigenza di rafforzare le attività di programmazione
strategica e di controllo sul sistema di gestione delle aziende sanitarie
potenziando, nel contempo, le strutture e gli strumenti di controllo e
monitoraggio all’interno delle medesime.
2
Azienda Ospedaliera Nazionale
“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 17/2013
L’esigenza indiscutibile di controllare l’incremento della spesa sanitaria, compatibilmente
con le istanze sociali tendenti ad ottenere servizi qualitativamente e quantitativamente
adeguati, ha rimarcato l’esigenza di un recupero di efficacia ed efficienza del Servizio
Sanitario Nazionale (SSN).
Il difficile compresso tra la crescente “domanda di salute” e le “limitate risorse”, ha
determinato, e determina, l’effettiva sostenibilità di un sistema sanitario universalistico come
quello italiano; di conseguenza, il problema di come fare a conciliare il tasso di crescita del
suo costo con gli interventi migliori per contenere tale tendenza resta un problema quanto mai
attuale.
Il progressivo invecchiamento della popolazione e lo sviluppo di tecnologie innovative
strumentali e terapeutiche saranno, di fatto, responsabili di un aumento della spesa sanitaria
che inciderà in misura progressivamente maggiore sul PIL nazionale.
Se l’aumento del fabbisogno non troverà copertura nell’incremento delle risorse disponibili,
per recuperare equilibrio nel sistema sanitario si possono aprire quattro scenari:
-
razionalizzazione della spesa, direzione già percorsa soprattutto in alcuni comparti (es.
farmaceutico e ospedaliera accreditata, personale) e in alcune Regioni (quelle in piano di
rientro);
-
restrizione del perimetro dei LEA (razionamento); introduzione di nuove misure di
compartecipazione alla spesa da parte dei cittadini (ticket);
-
revisione in senso selettivo dei principi universalistici del sistema sanitario pubblico con
la possibile introduzione di forme integrative di finanziamento privato.
La riduzione delle risorse, inizialmente previste dal Patto per la salute del 20092, per il
biennio 2011-2012, è stata fronteggiata con la rimodulazione o l’introduzione di nuovi tetti di
spesa, la parziale riorganizzazione della rete ospedaliera e un diverso sistema di acquisto e
gestione dei beni e dei servizi in ambito sanitario. Le misure introdotte per il governo per il
recupero dei disavanzi sanitari regionali e il monitoraggio delle politiche di risanamento,
rappresentano un ulteriore settore di rilievo nel controllo della spesa sanitaria, collegato
peraltro al processo di federalismo delineato dal d.lgs. 68/2011 per la determinazione dei
costi e fabbisogni standard.
2
Il Piano di Rientro è lo strumento adottato d’intesa tra la Regione interessata ed i Ministeri della Salute e dell’Economia al
fine di definire le azioni di riqualificazione e razionalizzazione del Servizio Sanitario Regionale, in modo da ricoprire i
deficit pregressi e riformare il servizio, per superare le inefficienze e le disorganizzazioni strutturali e strategiche del sistema
sanitario.
3
Azienda Ospedaliera Nazionale
“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 17/2013
Al fine di contemperare la piena attuazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) con il
rispetto degli obiettivi di finanza pubblica, nel corso della XV legislatura sono proseguiti gli
interventi di razionalizzazione della spesa sanitaria con l’emanazione, da ultime, delle
disposizioni adottate con decretazione d’urgenza nell’estate 2012 (D.L. 95/12 convertito con
legge n. 135/12). Il citato decreto ha reso necessaria e indifferibile, per le Regioni e per le
aziende sanitarie, l’adozione dei provvedimenti di adeguamento ai precetti di cui all’art. 15,
in materia di razionalizzazione e riduzione della spesa con riferimento, in particolare, a
farmaci e dispositivi medici, beni e servizi, posti letto, personale dipendente e convenzionato.
Una profonda riforma della spesa sanitaria è indubbiamente necessaria al fine di
riqualificarla, sfrondandola innanzi tutto da persistenti sprechi.
Tuttavia, in ragione della sua peculiare destinazione di garantire il costituzionale “diritto alla
salute”, non dovrebbe essere semplicemente e indiscriminatamente ridotta ma dovrebbe
essere intesa come identificazione delle priorità d’azione e selezione dei programmi migliori
per garantire i LEA su tutto il territorio nazionale, compatibilmente con le risorse finanziarie
disponibili.
Partendo da tale assunto, le misure di Spending Review (SR) non dovrebbero essere soltanto
uno strumento per tenere a posto i conti pubblici nel breve termine (come sembrano essere
finalizzate quelle contenute nel recente DL n. 95/12), ma un mezzo per individuare i bisogni
dei cittadini e progettare, nel medio-lungo termine, il modo più economico ed efficace di
soddisfarli.
In tale prospettiva, l’analisi della spesa può favorire quella connessione tra il livello di
indirizzo politico da parte dell’organo legislativo e il livello gestionale di esecuzione del
bilancio da parte delle amministrazioni di spesa, che è oggetto delle riforme degli anni
novanta ed è rintracciabile anche nell’impostazione della recente riforma della legge di
contabilità e finanza pubblica (Legge n. 196/2009).
Va ricordato che con il termine “Spending Review”, nella sua accezione originale, si fa
genericamente riferimento a un processo attraverso il quale vengono analizzate le varie voci
di spesa alla ricerca di sprechi e processi da ottimizzare (ad essere valutato, più che
l’ammontare dei costi, è la causa che li ha originati).
Sulla base di tale funzione appare evidente come il complemento offerto dalla SR, in termini
di analisi, sia pertanto essenziale a patto che riesca realmente a coniugarsi e interagire con i
sistemi di budgeting collegati a quelli di performance management al fine delle decisioni di
4
Azienda Ospedaliera Nazionale
“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 17/2013
policy di allocazione delle risorse da destinare alle articolazioni del SSN, in un quadro di
rinnovata priorità d’azione.
Qualunque iniziativa di razionalizzazione dei costi deve partire necessariamente dalla
conoscenza di quanto, ma soprattutto di come si sta spendendo; solo a valle di questa
consapevolezza è possibile identificare ed attuare interventi correttivi in un’ottica di controllo
e razionalizzazione dei costi.
Al fine di garantire uniformemente il principio di economicità nell’erogazione dei LEA, su
tutto il territorio nazionale, è pertanto necessario rafforzare il sistema di governance
multilivello (regionale ed aziendale), inteso come modalità attraverso le quali si svolgono i
massimi processi di decisione e di governo3.
In tal senso, il ruolo che il sistema di Controllo di Gestione (CdG) svolge nell’ambito della
gestione delle strutture sanitarie è importantissimo tenuto conto che, in tale sistema, si
individua la sede di verifica della capacità dell’organo esecutivo di determinare, attraverso la
programmazione degli obiettivi gestionali, l’individuazione delle modalità di allocazione
delle risorse, l’individuazione dei criteri valutativi specifici per l'attività' gestionale e di autocorreggere la propria azione attraverso il c.d. feedback, o informazione di ritorno,
sull’andamento della gestione in corso d’opera.
L’incremento della spesa sanitaria ha, tuttavia, alimentato una tensione negativa nei confronti
del modello aziendalistico voluto dalla riforma del ‘92, ritenuto da taluni inadeguato a gestire
la complessità e la peculiarità dei processi di produzione in ambito sanitario. A questa
tensione negativa va contrapposta l’evidenza assiomatica che tale modello gestionale è un
mero strumento potenzialmente molto efficace per conseguire l’obiettivo di assicurare il più
razionale utilizzo possibile delle risorse disponibili per il raggiungimento dei fini che
costituiscono la ragion d’essere (mission) di una qualsiasi Azienda, ma intrinsecamente
neutro rispetto a quei fini.
Concetto sul quale faceva chiarezza Borgonovi nell’editoriale pubblicato nel numero di
gennaio-marzo di Mecosan, del quale un passaggio in particolare merita una riflessione: “non
si ha azienda solo perchè si costituisce una entità denominata tale, ma si ha azienda solo se i
risultati operativi (livelli quali-quantitativi dei servizi erogati) ed economici (equilibrio
economico) dipendono in misura rilevante da fattori controllabili da scelte attuate dai suoi
organi. Diversamente non si ha azienda ma solo una “struttura operativa”.
3
Ministero della Salute- Piano Sanitario Nazionale 2011-2013
5
Azienda Ospedaliera Nazionale
“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 17/2013
In altri termini, i risultati conseguiti non dipendono dal modello in sé, ma dalle modalità di
utilizzo dello stesso e, in larga misura, dalle capacità e dai valori delle persone alle quali, per
il ruolo a queste attribuito, è affidata la gestione del sistema sanitario4.
I risultati gestionali e quelli che attengono alla qualità in tutte le dimensioni in cui la stessa si
esprime (qualità tecnica e appropriatezza, efficacia terapeutica e qualità percepita delle
prestazioni erogate), dipendono non tanto dalla loro articolazione territoriale o interna, quanto
dai meccanismi operativi di gestione e, tra questi, per le sue caratteristiche, un ruolo
assolutamente centrale riveste il sistema di CdG. In tal senso il Decreto legislativo 30 luglio
1999, n. 286, “Disposizioni in ordine al riordino e potenziamento dei meccanismi e strumenti
di monitoraggio e valutazione dei costi, dei rendimenti e dei risultati dell’attività svolta dalle
amministrazioni pubbliche, a norma dell’articolo 11 della Legge 15 marzo 1997, n. 59”
appare essenziale per conseguire un miglioramento e una razionalizzazione dell’utilizzo delle
risorse da destinare al sistema sanitario pubblico5.
Modello quanto mai attuale considerato che, nella recente esperienza italiana di SR, le
disposizioni previste a livello centrale, hanno di fatto rimandato alle amministrazioni locali il
compito di cercare al proprio interno le azioni necessarie per il conseguimento di tali vincoli.
Ciò nonostante, le molteplici indagini condotte sulla concreta implementazione di tale
strumento hanno dimostrato che “sebbene i sistemi di controllo di gestione vadano sempre
più diffondendosi, sembra mancare una reale e generalizzata consapevolezza sulla loro
natura”6.
Infine, non va dimenticato che la necessità di focalizzare l’attenzione sulla performance delle
aziende sanitarie è stata correlata al consolidarsi delle logiche di gestione privatistiche
introdotte nel settore della sanità pubblica a partire dal d.lgs.502/92, e rinforzatesi con il d.
lgs n. 29/1993, per porre fine alla cultura dilagante della “deresponsabilizzazione” dei vertici
dirigenziali. Ovviamente l’attenzione è focalizzata sulla figura del “dirigente” e sulla sua
capacità di far propri certi principi e valori e di trasferirli alle persone da lui dirette.
Per una maggiore responsabilizzazione dell’utilizzo delle risorse da destinare al SSN, diventa
pertanto indispensabile, da parte delle istituzioni, diffondere e rafforzare una “cultura
manageriale” tale da attuare, anche nel pubblico, la stessa attenzione che il privato pone nel
controllo della spesa.
4
Marzio Scheggi, Responsabile scientifico dell’Istituto Healt Management, Il Controllo di Gestione nelle Aziende Sanitarie,
settembre 2006
5
Per uno studio recente delle problematiche inerenti la valutazione dell’efficacia delle politiche pubbliche si rimanda a
Martini e Trivellato, 2011
6
Mario Del Vecchio, Contabilità e controllo di gestione nelle aziende sanitarie, Mecosan, 36, 2000
6
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 17/2013
La scelta di analizzare i temi oggetto del presente lavoro è da ricondursi all’esperienza
lavorativa presso l’Azienda Ospedaliera di Alessandria in occasione delle disposizioni
regionali in tema di SR emanate a compimento di quelle decretate a livello nazionale.
Tali disposizioni hanno di fatto sollecitato l’esigenza di dare ulteriore impulso alle già avviate
attività di CdG, con particolare riguardo al sistema di budgeting quale strumento di
responsabilizzazione sui risultati riferiti a tali vincoli.
Ai fini della SR, obiettivo del lavoro presentato è stato quello di delineare l’importanza di un
modello gestionale capace di integrare, in modo strutturale ed organico, il processo di
pianificazione, programmazione e CdG con il sistema di misurazione della performance sui
risultati raggiunti.
Bibliografia
Atagni M., La definizione del Sistema Sanitario Nazionale dalla legge di riforma n° 833 del
1978 al decreto legislativo n° 229 del 1999, Messina, A. Lippolis, 2001;
Arduini R., Parisi A., Controllo di gestione nelle aziende ospedaliere e sanitarie locali,
Roma, Asi, 2000;
Barresi G., La misurazione della performance nelle aziende ospedaliere, Torino,
Giappichelli, 2004;
Borgonovi E., Principi e sistemi aziendali per le amministrazioni pubbliche, Milano, Egea,
2002;
Casati G., Programmazione e controllo di gestione nelle aziende sanitarie, Milano, Mc
Graw-Hill, 2000;
De Giorgi M, La spending review e i costi della pubblica amministrazione, Convegno 26
novembre 2012;
Del Vecchio M., Contabilità e controllo di gestione nelle aziende sanitarie, Mecosan, 36,
2000
Gori E., La pianificazione e il controllo strategico nelle aziende ospedaliere pubbliche,
Milano, Franco Angeli, 2004;
Martini A., Trivellato U, Sono soldi ben spesi? Perché e come valutare l’efficacia delle
politiche pubbliche, Marsilio – Consiglio Italiano per le Scienze Sociali, Venezia,
Pavan A., Olla G., Il management nell’azienda sanitaria, Milano, Giuffrè, 2000;
7
Azienda Ospedaliera Nazionale
“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 17/2013
Scheggi M., Responsabile scientifico dell’Istituto Healt Management, Il Controllo di
Gestione nelle Aziende Sanitarie, settembre 2006;
Triassi M., Mele R., Management e gestione delle aziende sanitarie, Padova, Cedam, 2008;
Vendramini E., Il sistema di budget per le aziende sanitarie pubbliche, Milano, Mc GrawHill, 2004;
Zangrandi A., Il Controllo di gestione nelle U.S.L., Milano, Giuffrè, 1985;
Zoppi G., Strumenti per il controllo di gestione in sanità, Milano, Giuffrè, 1998.
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Azienda Ospedaliera Nazionale
“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 18/2013
Title: Breast cancer metastatic in colonic mucosa: report of a case
Authors: Ortoleva, A., Erra S.1
Type: Brief Report
Keywords: Lobular carcinoma, Unusual metastasis, Differential diagnosis.
Summary
Ductal breast carcinoma can metastasize in many organs, above all in lungs, bone and liver.
In rare cases, gastroenterical secondary localizations have been described.
We report a case of metastases from undifferentiated carcinoma in bowel mucosa with breast
primitivity in an asymptomatic woman operated on for breast cancer 14 years before.
Introduction
Breast cancer is the most common cancer in women worldwide after skin cancer.
Invasive lobular carcinomas represent about 10% of all invasive breast cancers.
Common sites of metastasis for lobular carcinoma are bones, lungs, central nervous system,
liver and regional lymph nodes.
We report an unusual colonic mucosa localization from invasive lobular breast cancer.
1
S.O.C. Anatomia Patologica
A.S.L. AL, P.O. Casale Monferrato
Casale Monferrato (AL)
tel: 0142-434894
E-mail: [email protected]
1
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 18/2013
Case report
On May 2013, a 68-years-old asymptomatic woman was subject to a colonic endoscopy for a
regional screening exam. Endoscopic image reveled a little erosive area and some bioptic
specimens were made. Histologic examination of the bioptic material highlights a diffuse and
infiltrative proliferation of small atypical cells in the colonic mucosa, intermixed to normal
glandular epithelium (Fig. 1).
Immunohistochemical analysis of these neoplastic elements revealed an immunophenotype
consistent with lobular carcinoma of the breast with antibodies for ER and CK19 positive
(Fig. 2) and CK20 negativity (Fig. 3) in dispersed epithelial cells.
Anamnestic examination of the patient's history revealed that in July 1999 she had undergone
a radical mastectomy followed by chemotherapy for breast lobular carcinoma. During the last
14 years the woman was free from disease.
The analysis of the immunohistochemical results suggests a diagnosis of colorectal
localization from lobular carcinoma of the breast.
Discussion
Gastrointestinal localization from breast primitivity is very unusual. The risk of a second
primary tumor following breast cancer is about 12% and the incidence of primary colorectal
metastasis is estimated to be about 1% [1].
The literature highlights 26 cases of metastatic carcinoma of the breast to the colorectum, 4 of
them were reviewed.
Our case is very rare because there have been described only one asymptomatic metastasis
from lobular carcinoma in literature before this one [2]. During the 14 years after the surgery
the patient had no kind of symptoms like nausea or diarrhoea; McLemore et al. declared that
average interval between breast cancer and gastrointestinal metastasis in reported cases is 7
years [3]. In the literature, the longest interval between diagnosis of breasts lobular carcinoma
and colorectal metastasis is reported as 25 years [4].
The diagnosis of our case was straightforward because the history of primary breast cancer
was known in the initial presentation of gastrointestinal lesion. In some cases the diagnosis
was difficult because the metastasis mimics a primary colorectal cancer, above all on
morphological aspects. Lobular breast carcinoma expresses different phenotypes from
colorectal carcinoma. For this reason,
discriminate the origin of the cancer.
2
immunohistochemical detection is essential to
Azienda Ospedaliera Nazionale
“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 18/2013
Conclusion
The diagnosis of colorectal cancer localization from a breast primitivity is very difficult
because these cancers can be clinically asymptomatic and then they can mimic a primitive
adenocarcinoma of colonic mucosa.
A definitive diagnosis is essential to establish the correct and specific treatment for the
patient. For this reason, it is very important to have a complete anamnestic history of each
case of intestinal tumor.
Morphological aspect of the bioptic specimens and the use of specific immunohistochemical
markers are essential to discriminate primitive epithelial tumors of colonic mucosa from
secondary localizations.
Acknowledgments:
We think our laboratory technician, above all Eleonora Mazzoni for immunohistochemestry
and Silvio Modena as coordinator of practicle activity of our service.
3
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Working Paper of Public Health
nr. 18/2013
Fig. 1
Histological analysis of bioptic specimens shows colonic mucosa infiltred by small atipical cell. (10X; H/E)
4
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Fig 2
Anti –CK20 immunohistochemistry shows negativity in neoplastic dispersed elements (20X).
5
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Working Paper of Public Health
nr. 18/2013
Fig 3
Anti-CK19 immunohistochemistry displays positivity in tumoral interstitial cells and negativity of the colonic glands (20X).
6
Azienda Ospedaliera Nazionale
“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 18/2013
References:
[1] Prijatel P. Surviving triple negative breast cancer: hope, treatment, and recovery. Oxford:
University Press 2012.
[2] Ciulla A, Castronovo G, Tomasello G, Maiorana A M, Russo L, Daniele E and Genova G.
Gastric metastases originating from occult breast lobular carcinoma: diagnostic and
therapeutic problems. World J Surg Oncol. 2008; 6: 78.
[3] McLemore EC, Pockaj BA, Reynolds C, Gray RJ, Hernandez JL, Grant CS, Donohue JH.
Breast cancer: presentation and intervention in women with gastrointestinal metastasis and
carcinomatosis. Ann Surg Oncol. 2005;12:886–894.
[4] Mistrangelo M, Cassoni P, Mistrangelo M, Castellano I, Codognotto E, Sapino A,
Lamanna G, Cravero F, Bianco L, Fora G, Sandrucci S. Obstructive colon metastases from
lobular breast cancer: report of a case and review of the literature. Tumori. 2011;97:800–
804.
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 19/2013
Titolo: Psychiatrie Italienne et Citoyennete
Autore: Piantato E.;1
Tipo: Articolo Originale
Keywords: pazienti psichiatrici; citoyenneté;
In occasione dell’Anno Internazionale dei Cittadini indetto per il 2013, si propone, rivista, la
seguente relazione presentata al Convegno Internazionale “ Maladie Mentale et Citoyenneté ”
tenutosi a Avignone nel maggio 2006
PSYCHIATRIE ITALIENNE ET CITOYENNETE
“…..I think the king is but a man, as I am:
the violet smells to him as it doth to me…”
W. Shakespeare, Henry V, Act IV, Sc 1.
J’aimerais tout d’abord essayer de définir le concept de «citoyenneté » : cela est certainement
un exercice complexe étant donné que ce concept s’étend progressivement et évolue
proportionnellement à la diversification des styles de vie et de relation avec les autres.
1
S.C. PSICHIATRIA
A.O. “SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo” di Alessandria
Tel: 0131/206111
E-mail: [email protected];
1
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 19/2013
Loin de se limiter au niveau national, la notion de coexistence harmonieuse entre les citoyens
se réfère au concept de communauté dans des contextes différents : local, régional, national et
international ; que les individus constituent. Il est donc difficile de définir le concept dans
une dimension supranationale étant donné que souvent le sens de ce mot change d’un pays à
l’autre.
On peut tout de même estimer que la notion de citoyenneté au niveau européen et en
particulier la citoyenneté responsable, couvre les problèmes liés à la connaissance des droits
et des devoirs de chacun et qu’elle est étroitement liée à des valeurs civiques telle que la
démocratie et les droits humains, l’égalité et la participation, la cohésion sociale, la
solidarité, la tolérance face à la diversité et à la justice sociale.
Mais que signifie vraiment être citoyens ? On est citoyen quand on accomplit son devoir,
quand on participe à la vie publique, quand on connaît la législation de son pays ou au
contraire quand on exprime le sens d’appartenance à une collectivité ? Les comportements
civiques concernent davantage la vie privée ou la vie publique ? Ou bien tous ces contenus se
croisent-ils et coexistent-ils dans le fait d’être citoyens ?
Selon moi c’est comme çà.
Parlons maintenant de citoyenneté et santé mentale, il est évident que l’institutionnalisation
(parfois forcée et prolongée) a entraîné des violations des droits humains et de citoyenneté.
Toutefois il faut aussi tenir compte des autres conditions qui indépendamment du fait de ne
pas être des « maladies mentales » faisant partie de la classification internationale des
maladies, sont de toute façon caractérisées par une grave souffrance psychosociale : la
privation affective et éducative dans l’enfance, la violence familiale et sociale, l’extrême
pauvreté, le déracinement des émigrants et des réfugiés sont toutes les conditions qui
agressent la santé mentale des individus, des familles et groupes sociaux et qui exposent au
risque de voir leurs droits de citoyenneté lésés car ces personnes sont différentes.
La citoyenneté est le caractère inéluctable de n’importe quel discours sur la diversité. La
citoyenneté est la pré condition de tout traitement de la maladie. La citoyenneté est un droit
en soi : somme de droits négatifs (ne pas être exclu, abandonné, violé) et de droits positifs
(être pris en charge par les services sanitaires, être bien traité, être reconnu pour les besoins
personnels, être reconnu et valorisé en tant que Personne).
La réforme de la psychiatrie italienne, en 1978, est partie de cette conception de citoyenneté :
substituer la réclusion par une série d’interventions articulées ayant comme point d’appui le
patient, dans sa subjectivité, et la famille là où elle est présente. Donc non seulement une
2
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 19/2013
réponse strictement médicale (médicaments, hospitalisation, examens) bien que toujours
importants mais également et non secondaire l’importance d’une habitation, d’un travail,
d’une série de certitudes sans lesquelles il est difficile d’être en bonne santé mentale.
La créativité italienne a donné des réponses sociales originales : partant des communautés et
des coopératives sociales on est arrivé aux maisons-appartements, maisons-logements,
bourses-travail, aux insertions de travail protégé avec phases de vérification et de soutien
dans des groupes d’entraide et de collaboration, aux séjours de vacances et jusqu’aux accords
avec l’A.T.C. (Agenzia Territoriale per la Casa = Agence locale pour l’habitation), pour les
patients qui ont terminé le parcours de rééducation et qui obtiennent un logement.
On a donc essayé de « soigner » les patients avec l’attention portée à leurs besoins sociaux en
les gardant le plus possible dans leur territoire d’appartenance, en obtenant les soins des
Centres de Santé Mentale et les hospitalisations dans les Services Psychiatriques auprès des
Hôpitaux Généraux afin de réduire au maximum le stigmate de la maladie mentale.
Lors de ces dernières années le travail des Services Psychiatriques a augmenté en nombre de
patients qui, comme déjà mentionné ci-dessus, sont atteints de malaise psychique dû aux
conditions psychosociales qui manquent .
Dans mon service 9 % des personnes hospitalisées sont des étrangers (de l’Europe de l’est et
arabes en majorité) pour n’en citer qu’un aspect.
Evidemment les budgets de plus en plus misérables nous obligent à faire des sauts mortels
pour essayer de donner une réponse adéquate aux vieux et nouveaux besoins qui en
découlent. On a donc conclut des accords de collaboration avec la Neuropsychiatrie Infantile,
le Dispensaire pour la Femme et la Famille, le Service Toxicomanie, l’Assistance sociale de
la Mairie et la Police d’Etat.
Je crois comme l’a dit Benedetto Saraceno de l’O.M.S., que l’utopie de la tolérance et la
citoyenneté, comme forme moderne de tolérance, seront plus réelles seulement dans la
mesure où la réorganisation de la banalité de la vie quotidienne (qui inclut les services
sanitaires) et la réaffirmation de la subjectivité feront à nouveau partie de tous les discours
généraux sur notre futur.
Peut-être l’exploration des arcanes psychiques ou des secrets biochimiques est-elle moins
féconde, pour les hommes et les femmes qui souffrent et qui n’ont pas le pouvoir, que
pourrait l’être celle des arcanes des bilans des services publiques et privés qui accompagnent
notre vraie vie de tous les jours.
3
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Working Paper of Public Health
nr. 20/2013
Titolo: Radioterapia postoperatoria nei gliomi cerebrali: analisi della variabilità interosservatore nella delineazione del target e valutazione della distribuzione geografica
delle recidive.
Autori: Cazzulo E*1, Franzone P.2, Berretta L.2, Barbero M.P.1, Todisco L.2, Pozzi G.2,
Orecchia A.2;
Tipo: Rapporto breve
Keywords: Gliomi cerebrali, radioterapia, variabilità inter-osservatore;
Abstract
Scopo del lavoro era valutare la variabilità inter-osservatore nel contornamento del CTV
(Clinical Target Volume) e la correlazione con la sede di ricaduta in 7 casi di gliomi operati,
irradiati e poi recidivati. 4 Radio-oncologi hanno definito il CTV0 (area captante il contrasto)
in 7 pazienti, utilizzando le immagini TC ed RM preoperatoria co-registrate. Il CTV0 è stato
espanso di 1 cm in tutte le direzioni. Il PTV (Planning Target Volume) è stato ottenuto con
una espansione di 0,5 cm.
Dall’analisi dei volumi ottenuti sono stati calcolati i seguenti parametri: Volume medio del
CTV0, Deviazione Standard (SD), Coefficiente di Varianza (COV), Volume Intersezione
(Vi), Volume intersezione percentuale (Vi%), Indice di concordanza (I).
Per correlare il volume di trattamento con la recidiva, sono stati calcolati il PTV, espandendo
il volume intersezione dei CTV0 dei 4 operatori e l’intersezione tra il PTV ed il GTV della
recidiva (IPTV%). I parametri di COV, Vi% e I hanno segnalato buona conformità fra i
diversi osservatori.
1
Fisica, A.S.O. S.S. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo – Alessandria
* Autore Corrispondente
E-mail: [email protected]
2
Radioterapia, A.S.O. S.S. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo – Alessandria
1
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Working Paper of Public Health
nr. 20/2013
I risultati dell’analisi della distribuzione geografica delle recidive hanno evidenziato che in 6
pazienti la ricaduta è avvenuta all’interno del PTV (IPTV fra 100% e 98%). 6 ricadute su 7
sono definibili quindi come “centrali”, mentre per un paziente la recidiva era esterna al PTV
(IPTV = 0 %) con il 15% del volume della recidiva nell’isodose 50 Gy, definendosi la
recidiva come “marginale”. L’uso della co-registrazione delle immagini TC-RM ha
determinato una variabilità inter-osservatore piuttosto ridotta e ben confrontabile con i dati di
letteratura .Le ricadute sono avvenute prevalentemente dentro al PTV.
Introduzione
Per il trattamento radioterapico postoperatorio dei gliomi cerebrali, nella struttura di
Radioterapia di Alessandria da diversi anni è stato definito un protocollo di delineazione del
CTV (Clinical Target Volume) mediante la fusione delle immagini RM preoperatorie con
quelle della TC di centratura postoperatoria.
Sulla base di una esperienza pubblicata nel 2005 (Cattaneo G.M., 2005) (1), si è deciso di
stimare la variabilità inter-osservatore nel contornamento del CTV in 7 casi di gliomi operati,
sottoposti a radioterapia postoperatoria e poi recidivati. I CTV delineati dai diversi
osservatori sono stati poi correlati con la sede di ricaduta analizzando e co-registrando le
immagini RM della diagnosi di ricaduta con quelle pretrattamento.
Materiali e Metodi
Le immagini TC per il treatment planning sono state acquisite con i pazienti in posizione di
trattamento, immobilizzati mediante sistema termoplastico della testa e successivamente coregistrate con quelle della RM preoperatoria T1-pesate, acquisite dopo somministrazione di
mezzo di contrasto.
4 Radio-oncologi della Struttura hanno definito il CTV0 (area tumorale captante il contrasto)
in 7 pazienti differenti, sottoposti ad intervento chirurgico di asportazione di glioblastoma
cerebrale, utilizzando le immagini TC ed RM co-registrate mediante il modulo di fusione di
immagini di Oncentra Masterplan. Successivamente tale CTV0 è stato espanso di 1 cm in
tutte le direzioni per tener conto della diffusione microscopica della malattia (CTV
definitivo). Il PTV (Planning Target Volume) è stato poi ottenuto con una ulteriore
espansione di 0,5 cm in tutte le direzioni. I pazienti sono stati sottoposti a trattamento 3D
conformazionale con una dose di 60 Gy in 30 frazioni giornaliere erogato con acceleratore
lineare 6 MV dotato di multileaf collimator.
2
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 20/2013
Per la valutazione della variabilità inter-osservatore, dall’analisi dei volumi ottenuti sono stati
calcolati i seguenti parametri:
Volume medio del CTV0 in cm3 ottenuto dai 4 contornatori per ogni paziente, Deviazione
Standard (SD), Coefficiente di Varianza (COV):100 x SD/volume medio, Volume
Intersezione (Vi): il più grande volume comune ai 4 osservatori, Volume intersezione
percentuale (Vi%): Volume Intersezione/volume medio x 100, Volume Unione (Vu): il più
piccolo volume comprendente tutti i volumi dei 4 contornatori, Indice di concordanza (I): I =
Vi/Vu x 100.
Per correlare invece il volume di trattamento con la sede della recidiva, è stato prima
calcolato un PTV ottenuto espandendo con i margini descritti precedentemente il volume
intersezione dei CTV0 individuati dai 4 operatori; un volta definito e caratterizzato il GTV
della ricaduta su immagini RM poi co-registare sulla RM pre-radioterapia, è stata calcolata
l’intersezione tra il PTV ed il GTV della recidiva (RGTV). Dividendo questo valore per
l’RGTV si ottiene l’IPTV% che rappresenta quanto volume di recidiva è compreso nel PTV.
Sulla base del lavoro di Minniti (Minniti G, 2010) (2) le ricadute sono definite come centrali
se più del 95% del loro volume è compreso nell’isodose 95%, in campo se più del 95% del
volume della ricaduta è compreso nell’isodose 50 Gy, marginali quando meno del 95% del
volume è compreso nell’isodose 50 Gy, distanti quando la ricaduta è localizzata in isodosi
inferiori al 20%.
Risultati
Nella tabella n°1 vengono riportati i parametri calcolati per ciascun paziente (volumi espressi
in cm3).
Tabella n°1
Paz.1
Paz.2
Paz.3
Paz.4
Paz.5
Paz. 6
Paz. 7
Volume medio
25.61
72.51
50.47
32.89
26.65
148.63
72.67
SD
3.83
14.25
12.45
11.32
9.28
35.03
20.94
COV
14.9
19.7
24.7
34.4
34.8
23.5
28.8
Vi %
84.7
82.9
74.1
67.5
53.3
70.1
69
I
64.4
61.5
53.6
43.4
33.5
52
47
Nella tabella n°2 vengono riassunti i valori medi di COV, Vi% ed I.
3
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Tabella n°2
MEDIA
DEV. ST.
COV
25.8
7.4
Vi%
71.7
10.6
I
50.8
10.5
Questi risultati evidenziano una discreta omogeneità dei parametri presi in considerazione,
paziente per paziente, a fronte di volumi di CTV anche molto diversi.
I parametri di COV, Vi% e I inoltre, segnalano buona conformità fra i diversi osservatori.
Nella tabella n°3 vengono riportati i risultai dell’analisi della distribuzione geografica delle
recidive, con il calcolo dei valori di RGTV, di PTV, di Intersezione (RGTV/PTV) e di
IPTV% per ogni paziente (volumi espressi in cm3).
Tabella n°3
Paz.1
Paz.2
Paz.3
Paz.4
Paz.5
Paz.6
Paz.7
RGTV
15.26
37.47
14.45
5.08
11.06
80.1
5.08
PTV
149.41
276.63
208.63
149.93
130.38
383.27
255.12
Int(RGTV/PTV)
15.3
37.26
14.47
4.96
11.01
79.37
0
IPTV%
100%
99%
100%
98%
100%
99%
0%
Dai dati riportati in tabella si deduce che per 6 pazienti la ricaduta è avvenuta all’interno del
PTV (IPTV fra 100% e 98%), quindi nell’area compresa dall’isodose 95% e quindi 6 ricadute
su 7 sono definibili come “centrali”, mentre per un paziente la recidiva era esterna al PTV
(IPTV uguale a 0 %). Dall’analisi del piano di trattamento di questo paziente è emerso che il
15% del volume della recidiva si trovava all’interno dell’isodose 50 Gy, pertanto la recidiva
si può definire “marginale”.
Discussione e Conclusioni
L’accuratezza di un trattamento radioterapico dipende da diversi fattori fra i quali una
corretta localizzazione del target, la ripetibilità del set-up ed il controllo del movimento
d’organo. Nella radioterapia post-operatoria dei glomi cerebrali il movimento d’organo è
trascurabile e l’errore di set-up è dell’ordine di millimetri, grazie all’uso delle maschere
termoplastiche. La più importante causa di incertezza è la definizione del target e in
letteratura viene riportata una importante variabilità inter-osservatore soprattutto prima
4
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dell’uso di immagini co-registrate TC-RM per il treatment planning. (Ten Haken R, 1992)
(3). Per la scelta del nostro protocollo di fusione di immagini, dopo aver valutato che l’edema
peri-lesionale viene abitualmente incluso nel CTV, ma che la sua estensione è molto variabile
dipendendo dalla dose assunta di steroidi e che inoltre il 90-100% delle riprese di malattia
avviene entro circa 2 cm dalla presa di contrasto, abbiamo ritenuto più indicato, per la
fusione, l’uso delle immagini RM preoperatorie T1-pesate acquisite dopo somministrazione
di Gadolinio, che evidenziano il tumore captante il contrasto, riservandoci di ampliare di 1
cm in tutte le direzioni il CTV0 per arrivare al CTV definitivo e di 0,5 cm in tutte le direzioni
per ottenere il PTV. Non abbiamo quindi utilizzato le sequenze T2-pesate per il
contornamento dell’edema peri-lesionale.
I nostri risultati sono ben confrontabili con quelli presenti in letteratura: l’uso della coregistrazione delle immagini TC-RM ha determinato, nella nostra Istituzione, una variabilità
inter-osservatore piuttosto ridotta e ben confrontabile con la serie di 7 pazienti pubblicata da
Cattaneo, 2005 (1) dove il COV medio era uguale a 26.14 e l’Indice di concordanza medio
uguale a 47.42.
Le ricadute, nei nostri 7 casi, sono avvenute prevalentemente all’interno del PTV e nella
maggior parte dei casi addirittura nell’area definita come CTV0 sulle immagini RM preradioterapia: in 6 casi su 7 possono infatti essere definite come centrali, indicando che il
nostro protocollo di contornamento sembra sufficientemente sicuro per limitare il rischio di
errori geografici o, al contrario, di eccessiva irradiazione dei tessuti sani circostanti.
5
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Working Paper of Public Health
nr. 20/2013
Bibliografia
1) Cattaneo G.M, Reni M, Rizzo G, Castellone P, Ceresoli GL, Cozzarini C, Ferreri A.J.M,
Passoni P, Calandrino R.(2005) Target delineation in post-operative radiotherapy of brain
gliomas: Interobserver variability and impact of image registration of MR (pre-operative)
images on treatment planning CT scans. Radiother Oncol;75: 217-223.
2) Minniti G, Amelio D, Amichetti M, Salvati M, Muni R, Bozzao A, Lanzetta G, Scarpino
S, arcella A, Maurizi Enrici R.(2010) Patterns of failure and comparison of different target
volume delineations in patients with glioblastoma treated with conformal radiotherapy plus
concomitant and adjuvant Temozolomide. Radiother Oncol; 97:377-381.
3) Ten Haken RK, Thornton AF, Sandler HM, La Vigne ML, Quint DJ, Fraas BA, Kessler
ML, McShan DL.(1992) A quantitative assessment of the addition of MRI to CT-based 3D
planning of brains tumours. Radiother Oncol; 25: 121-33.
6
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Working Paper of Public Health
nr. 21/2013
Titolo: Accessi dei cittadini stranieri al Pronto Soccorso dell'Azienda Ospedaliera SS.
Antonio e Bigio e C. Arrigo di Alessandria (anni 2011 - 2012).
Autori: Bongiovanni A.;1 Canepari F.;2 Ferraris P.;3 Negri P.;4 Pitisano C.;5
Tipo: Rapporto breve
Keywords: cittadini stranieri; pronto soccorso;
Per la stesura di questo documento sono stati presi in analisi i dati relativi agli accessi al
Pronto Soccorso (PS) da parte degli stranieri nel 2011 – 2012 divisi per i due presidi: Azienda
Ospedaliera Nazionale SS. Antonio e Biagio Arrigo e il Dipartimento pediatrico “Cesare
Arrigo” di Alessandria.
Per quanto riguarda gli accessi, non si registrano notevoli variazioni numeriche; come
possiamo notare dai grafici, sia per quanto riguarda gli Italiani sia per gli stranieri le
percentuali del 2011 e 2012 sono pressoché invariate in entrambi i presidi. Nella tabella sono
stati analizzati gli accessi al PS divisi per sesso e per italiani/stranieri.
1
2
3
4
5
Studente Corso di Laurea Servizio Sociale Tirocinante A.O. SS.Antonio e Biagio e C. Arrigo Alessandria
S.C. Sistemi Informativi – A.O. SS.Antonio e Biagio e C. Arrigo Alessandria
S. C. Gestione Attività Amministrative di Supporto – A.O. SS.Antonio e Biagio e C. Arrigo Alessandria
S. C. Gestione Attività Amministrative di Supporto – A.O. SS.Antonio e Biagio e C. Arrigo Alessandria
Direzione medica dei Presidi – A.O. SS.Antonio e Biagio e C. Arrigo Alessandria
1
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nr. 21/2013
Tabella 1
Accessi al P.S. in % divisi per sesso e per italiani/stranieri
2011
Civile
2012
2011
Infantile
2012
Femmina
Maschio
Femmina
Maschio
Femmina
Maschio
Femmina
Maschio
Italiani
86%
88%
86%
87%
80%
80%
80%
80%
Stranieri
14%
12%
14%
13%
20%
20%
20%
20%
Grafico 1
Accessi in % di Stranieri e Italiani, divisi per sesso, nel 2011/2012 presso il presidio civile.
Grafico 2
Accessi in % di Stranieri e Italiani, divisi per sesso, nel 2011/2012 presso il presidio infantile.
Andando ad analizzare, attraverso il Grafico 3, i paesi di provenienza degli stranieri, che si
sono recati al PS possiamo affermare che:
2
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Working Paper of Public Health
nr. 21/2013
La maggioranza degli stranieri provengono da “altri paesi europei”, cioè da stati non
appartenenti all’UE; subito dopo troviamo l’Africa con un numero di accessi lievemente
inferiori.
Confrontando il numero di accessi avvenuti per gli anni presi in considerazione possiamo
notare che, sia per quanto riguarda il presidio Civile che Infantile, non riscontriamo
modifiche rilevanti.
I dati relativi al Grafico 3 corrispondono solo alle persone straniere; sono quindi esclusi tutti i
cittadini italiani.
Andando ad analizzare i paesi del Grafico 3 più nel dettaglio abbiamo creato una tabella
[Tab. 2] dove sono presenti i tre principali stati dalla quale provengono gli stranieri che
accedono al P.S.
Andando ad approfondire le modalità di provenienza al PS [Grafico 3] possiamo notare che
quasi la totalità degli accessi avvengono per decisione propria, subito dopo troviamo
l’accesso al PS attraverso l’intervento del 118.
Grafico 3
Accesso al PS divisi per territorio di provenienza
3
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Tabella 2
Principali stati di provenienza al PS*
2011
2012
Stato
Civile
Infantile
Civile
Infantile
Marocco
1294
1343
1241
1245
Africa
Tunisia
131
127
88
83
Nigeria
44
100
31
34
Albania
1173
1207
1225
1205
Altri paesi/Extra
Romania
1209
1168
774
754
UE
Macedonia
70
88
224
232
Equador
109
150
154
137
USA
Rep. Domenicana
88
99
35
30
Brasile
40
58
30
20
Cina
93
122
108
73
Asia
India
34
50
51
47
Sri Lanka
11
6
5
6
Francia
28
18
13
11
Europa
Spagna
31
24
8
6
Germania
26
16
7
9
Feder. Russa
52
54
15
17
Ex-URSS
Ucraina
63
76
16
26
Moldavia
35
33
16
21
* La suddivisione dei paesi “Europa” e “Altri paesi Extra UE” è fornita dalla Regione Piemonte, precisiamo
che alcuni paesi sono ancora considerati Extra UE anche se fanno parte dell’Unione Europea.
Nazione
Anche in questo caso non troviamo significative modifiche tra il 2011 e il 2012; ad esempio
possiamo osservare che:

gli accessi avvenuti al Civile nel 2011 per “decisione propria” sono 4260 contro i 4252
del 2012;

gli accessi avvenuti all’Infantile nel 2011 per “decisione propria” sono 4328 contro i 4154
del 2012.
L’unico dato dove possiamo riscontrare un aumento, tra il 2011 e il 2012, è l’invio del
paziente al PS da parte del “Medico di medicina generale/pediatra” presso l’Ospedale
Infantile, che è aumenta da 10 a 20.
4
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nr. 21/2013
Grafico 4
Accessi da parte degli stranieri al PS divisi per provenienza
Tutti i pazienti che si rivolgono al PS dell'Azienda Ospedaliera “SS. Antonio, Biagio e
Cesare Arrigo” di Alessandria vengono accolti in qualunque ora da personale esperto,
specificamente addestrato al triage. Questo termine deriva dal francese “trier”, che significa
scegliere, ed indica quel complesso e delicato processo che, ben oltre la semplice
registrazione dei dati anagrafici, porta all’assegnazione di un codice colore.
Scopo del triage è proprio quello di stabilire la priorità di accesso agli ambulatori di visita in
relazione alle reali o potenziali gravità ed urgenza presentate dal paziente. In tale maniera si
riduce al minimo il ritardo di intervento sul paziente urgente regolando il flusso dei pazienti e
mantenendo pertanto l'efficienza complessiva della struttura del PS.
Nel Grafico 5 analizziamo gli accessi degli stranieri divisi per codice colore:

sia per quanto riguarda il presidio Civile che per l’Infantile, possiamo notare come il
numero degli accessi, risultati essere dei codici bianchi (non urgenza), sono diminuiti.

nel presidio Civile, inoltre, notiamo un lieve aumento sia dei codici verdi (urgenza
differibile) che dei codici gialli (urgenza non differibile).

ed infine riscontriamo un aumento dei codici rossi (emergenza) in tutti e due i presidi.
5
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nr. 21/2013
Grafico 5
Accessi al PS da parte degli stranieri divisi per colore (triage)*
* Per questione di grafica, nel grafico sopra è stato accorpato il codice nero al codice rosso; come codice nero
era presente un solo caso nel presidio infantile nel 2011.
Attraverso il Grafico 6 possiamo analizzare il percorso che avviene dopo l’ingresso al PS:
quasi la totalità dei pazienti lascia il PS attraverso una dimissione ordinaria, ad esempio nel
2012 su 5490 accessi (avvenuti nel presidio Civile) 4052 hanno avuto una dimissione
ordinaria; mentre, solo, 825 sono stati ricoverati.
Continuando ad analizzare il grafico, possiamo notare un aumento relativo a “Solo accesso”,
in quanto i pazienti entrati al PS hanno lasciato l’ospedale senza essere visitati.
Per un’ulteriore analisi dei ricoveri avvenuti nel 2011 – 2012, da parte degli stranieri,
abbiamo deciso di proporre tre schemi [Grafici 6, 7 e 8] dove sono elencate le cause di
ricovero analizzate secondo i grandi capitoli ICD9-CM. La Classificazione internazionale
delle malattie (ICD) è un sistema di classificazione nel quale le malattie e i traumatismi sono
ordinati, per finalità statistiche, in gruppi tra loro correlati.
La Classificazione ICD9 nella traduzione italiana predisposta e pubblicata a cura dell’ISTAT
è stata utilizzata, ai sensi del Decreto del Ministero della Sanità 26 luglio 1993, per la
codifica delle informazioni cliniche rilevate attraverso la Scheda di Dimissione Ospedaliera
(SDO).
6
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nr. 21/2013
Grafico 6
Processo di dimissione dal PS*
* Anche per quanto concerne il grafico sopra, abbiamo accorpato l’unico caso di decesso (codice nero) nella
colonna “trasferimento”.
Grafico 7
Accessi al PS per diagnosi (1°)
7
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Grafico 8
Accessi al PS per diagnosi (2°)
Grafico 9
Accessi al PS per diagnosi (3°)
8
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 21/2013
Le cause principali che portano l’accesso al PS sono ad esempio:

“Traumatismi e avvelenamenti”: nel 2012 nel presidio Civile sono avvenuti 1155
accessi contro i 941 del 2011;

“Fattori che influenzano lo stato di salute”: anch’esso aumentato da 983 del 2011 a
1131 del 2012.
Per quanto riguarda il presidio Infantile la maggioranza degli accessi avvengono per
“Malattie dell’apparato respiratorio”, subito dopo troviamo i “Traumatismi e avvelenamenti”.
Per maggiori informazioni riguardo la classificazione ICD è possibile consultare il sito della
Regione Piemonte: (http://www.regione.piemonte.it/sanita/area_operatori/versione2007.htm)
9
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 22/2013
Titolo: Reazioni avverse da antiaggreganti e antitrombotici in Pronto Soccorso.
Autori: Caravaggio E.1, Cammarata R.1*, Guido G.L.2, Savi M.L.1, Casagranda I. 3
Tipo: Rapporto breve
Keywords: antiaggreganti; antitrombotici; pronto soccorso;
Introduzione
La Farmacovigilanza è una scienza clinica che si pone come obiettivi la sorveglianza, la
segnalazione e la valutazione di effetti non desiderabili di prodotti farmaceutici impiegati
nelle terapie mediche.
Comprendela diffusione di nuove informazioni e misure regolatorie adottate al fine di evitare
e prevenire effetti indesiderati che potrebbero potenzialmente verificarsi. In questo modo può
essere valutato meglio il profilo di sicurezza dei farmaci e il rapporto rischio/beneficio (18).
La segnalazione spontanea di tali effetti costituisce la fonte principale delle informazioni. La
Farmacovigilanza si occupa della valutazione del rischio e monitoraggio della incidenza di
effetti indesiderati associati al trattamento farmacologico (9-10-11).
Le ADR (Adverse Drug Reaction) da farmaci sono un problema sociale ed economico di
grande rilevanza, i trial clinici pre-marketing non sono sufficienti per garantire che un
farmaco in commercio sia sicuro, inoltre non tutti i rischi possono essere individuati prima
che il farmaco venga commercializzato su larga scala. Essi potranno essere noti solo quando
1
2
3
Farmacia, A.O. SS.Antonio e Biagio e C. Arrigo Alessandria
Pronto Soccorso, A.O. SS.Antonio e Biagio e C. Arrigo Alessandria
Medicina d’Urgenza A.O. SS.Antonio e Biagio e C. Arrigo Alessandria
* Autore per la corrispondenza
1
Azienda Ospedaliera Nazionale
“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 22/2013
il farmaco sarà stato somministrato ad un gran numero di pazienti e per un periodo di tempo
prolungato di tempo (12-14) . Per capire le dimensioni del problema basti pensare che su 18
molecole, maggiormente associate ad eventi avversi sono in commercio da più di 20 anni (78-13).
L’Autorizzazione all’Immissione in Commercio (AIC) di un nuovo farmaco concessa
dall’Autorità regolatoria (Agenzia Italiana del Farmaco , AIFA) non preclude l’eventuale
insorgenza di rischi considerati gravi riconducibili a tale specialità medicinale durante la
pratica clinica futura (19) .
E’ stato stimato che i costi annualmente attribuibili agli eventi avversi da farmaci sono
sempre in crescita si stima una spesa tra i 7 e i 18 milioni di euro per milione di abitanti (1).
Background
MEREAFaPS (Monitoraggio Epidemiologico di Reazioni ed Eventi Avversi a Farmaci in
Pronto Soccorso) è un progetto di Farmacovigilanza attiva derivante da una convenzione
stipulata tra Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) e Regione Piemonte, volto ad intensificare
le Segnalazioni di Reazioni Avverse a Farmaci
e a sensibilizzare gli Operatori Sanitari alla rilevazione di tali eventi al fine di rendere
sempre più sicuro e razionale l’utilizzo dei farmaci.
Nell’ambito di questo progetto, presente nella nostra Struttura dal primo Aprile 2012 al primo
Giugno 2013, è stata rilevata una maggior frequenza di accessi al Pronto Soccorso dovuti a
Reazioni Avverse in seguito all’assunzione di Antitrombotici rispetto alla altre categorie
farmacologiche, da qui è nato l’interesse ad approfondire questa causalità.
Gli antiaggreganti/anticoagulanti costituiscono una categoria di farmaci molto in uso in
ambito cardiovascolare in tutte quelle situazioni nelle quali è necessario ridurre il rischio
della formazione di trombi che possano compromettere la pervietà dei vasi.
La terapia anticoagulante orale (TAO) costituisce un trattamento di grande e crescente
importanza. I pazienti sottoposti a questa terapia sono numerosi in Italia come in tutto il
mondo e tendono ad aumentare costantemente poiché l’età avanzata coincide spesso con la
necessità di tale terapia. Le fasce di età più elevate e i pazienti in politerapia sono quelli
maggiormente a rischio di Reazioni Avverse. Si ritiene che l’incremento degli eventi avversi
gravi sia superiore di 4 volte in rapporto all’aumento delle prescrizioni sul territorio.
2
Azienda Ospedaliera Nazionale
“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 22/2013
Il warfarin assieme all’insulina e alla digossina sono considerati farmaci con basso indice
terapeutico ed alto rischio di tossicità. Essi rappresentano la causa di circa 1/3 degli eventi
avversi in pazienti con età superiore ai 65 anni e questo è un dato importante per la
prevenzione.
Materiali e metodi
Dal primo Aprile 2012 al primo Giugno 2013 sono stati analizzati gli accessi presso il Pronto
Soccorso (PS) facente parte del Dea di secondo livello presso l’ASO SS Antonio e Biagio e
Cesare Arrigo di Alessandria in rapporto agli eventi avversi riconducibili a farmaci
antiaggreganti/anticoagulanti (Warfarin, Acido Acetilsalicilico, Clopidogrel, Ticlopidina,
Eparine a Basso Peso Molecolare, Prasugrel, Clopidogrel/Acido Acetilsalicilico).
Le Reazioni osservate non stabiliscono una correlazione causale tra farmaco ed evento, ma
sono state fatte ulteriori indagini per suggerire l’associazione rilevata. Sono stati interpellati il
medico del Pronto Soccorso che ha fatto la prima visita al paziente e successivamente è stato
consultato il medico referente del centro TAO al fine di esaminare più attentamente i casi di
ADR.
Tra le ADR rilevate, le emorragie rappresentano quelle più frequenti e gravi. Esse sono state
classificate seguendo le indicazioni della Federazione Centri per la Diagnosi della Trombosi
e la Sorveglianza delle terapie Antitrombotiche (FSCA) suddividendole in maggiori e minori
(Tabella 1, 2).
Tabella 1
EMORRAGIE MAGGIORI
CALO ACUTO DI HB
NUMERO ADR
18
EMATEMESI
4
EMORRAGIA INTRACRANICA
13
MELENA
13
3
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Tabella 2
EMORRAGIE MINORI
EMORRAGIA
(DA TRACHEOSTOMIA 1- POST TRAUMATICA 5 CONGIUNTIVALE 3 - COLPOISTERECTOMIA 1 –
CAVO ORALE 2 – EMOTTISI 3 – GENGIVORRAGIA
4)
NUMERO ADR
19
EMATURIA
31
EMATOMA
13
EPISTASSI
62
METRORRAGIA
4
RETTORRAGIA
22
Risultati
Gli accessi totali registrati al PS sono stati circa 35377, di questi 409 risultano affetti da ADR
pari all’1%. Di queste 206 sono riconducibili ad antitrombotici. 85 sono le ADR gravi che
hanno richiesto ospedalizzazione mentre le restanti 121 segnalazioni sono risultate non
essere gravi ed i pazienti sono stati dimessi e riferiti al medico di medicina generale. Le fasce
d’età maggiormente interessate sono oltre gli 80 anni (81 casi), tra i 65-80 anni (102 casi) e
tra i 41-64 anni (23 casi). Le ADR gravi si sono verificate soprattutto nella fascia d’età tra i
65-80 anni (40 casi, Grafico 3) (6-7).
I Principi Attivi maggiormente coinvolti sono stati: warfarin (86 casi), asa (66 casi),
l’associazione asa/clopidogrel (14 casi) e clopidogrel (9 casi) (Grafico 2) (23).
Grafico 1
OLTRE GLI
80 ANNI
44%
4
ADR GRAVI
ADR
NON GRAVI
85
121
65-80 ANNI
53%
41-64 ANNI
3%
OLTRE GLI
80 ANNI
36%
65-80 ANNI
47%
41-64 ANNI
17%
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Grafico 2
PRINCIPI ATTIVI COINVOLTI
WARFARIN-DUOPLAVIN
1
WARFARIN-CLOPIDOGREL
1
ASA-DUOPLAVIN
1
WARFARIN-EBPM
2
ASA-PRASUGREL
2
SINTROM
2
ASA-EBPM
2
4
EBPM
WARFARIN-ASA
8
TICLOPIDINA
8
CLOPIDOGREL
9
14
ASA-CLOPIDOGREL
ASA
66
86
WARFARIN
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
NUMERO ADR
Discussione
Il meccanismo d’azione dei dicumarolici prevede l’inibizione della reduttasi necessaria alla
riduzione della Vitamina k, cofattore della sintesi dei fattori di coagulazione (II, VII,IX e X).
L’uso contemporaneo di altri farmaci può provocare interferenze tali da modificare la risposta
del trattamento anticoagulante, con aumento o diminuizione dell’attività.
La Vitamina K di cui disponiamo in parte viene assimilata dal cibo e in parte prodotta dalla
flora batterica intestinale.
Dai dati rilevati i pazienti anziani che fanno uso continuativo di warfarin e che hanno assunto
antibiotici (amoxicillina, amoxicillina/acido clavulanico, ciprofloxacina e levofloxacina) si
evidenzia un rischio maggiore di sanguinamento (24-25) . Il probabile meccanismo che
induce tale interazione è la riduzione della flora batterica
intestinale dovuta all’effetto
dell’antibiotico.
L’acido acetilsalicilico è un farmaco largamente utilizzato nella pratica clinica per la
documentata efficacia nella prevenzione degli eventi cardio e cerebro vascolari. Le modalità
5
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di assunzione e la mancanza di raccomandazioni a monitorizzare l’azione avvalorano la
percezione comune che il rischio associato al suo uso sia inferiore a quello degli
Anticoagulanti orali. Dalla casistica esaminata risulta
che
il coinvolgimento di acido
acetilsalicilico (66 casi di ADR) si avvicina a quello del warfarin (86 casi di ADR).
Un rilevante problema da affrontare con la terapia anticoagulante orale è la variabilità
individuale nella risposta al farmaco, influenzata da numerosi fattori (età,sesso,peso
corporeo,polimorfismi genetici,patologie
concomitanti,dieta,farmaci) e che si può manifestare con un aumento o una diminuzione
dell’effetto anticoagulante della terapia.
Pazienti con valore di INR compreso nel range richiesto per la patologia hanno comunque
manifestato un Evento Avverso.
Le ADR relative al warfarin si sono manifestate in 15 casi come emorragie maggiori, in 68
casi come emorragie minori e in 2 casi come sovradosaggio dicumarolico. Per la riuscita di
quest’ultima è fondamentale una attenta monitorizzazione degli esami di laboratorio, una
corretta ed esauriente informazione ed educazione del paziente che si raggiunge con un
sistema di comunicazione tra medico e paziente presso il Centro TAO di riferimento.
Tabella 3
EMORRAGIE MINORI
EPISTASSI
EMATURIA
RETTORRAGIA
EMORRAGIA
EMATOMA
METRORRAGIA
EMORRAGIE MAGGIORI
CALO ACUTO DI HB
MELENA
EMORRAGIA INTRACRANICA
EMATEMESI
ADR
62
31
22
19
13
4
ADR
18
13
13
4
Conclusioni
L’attività svolta dal Gruppo di lavoro dimostra un incremento del numero di ADR segnalate
in PS in concomitanza con l’attivazione del progetto di Farmacovigilanza attiva
6
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MEREAFaPS. L’analisi delle ADR ha permesso di mettere in luce informazioni importanti
riguardo una categoria di farmaci considerata a rischio come gli antitrombotici
(anticoaugulanti-antiaggreganti). Questa osservazione dimostra come le segnalazioni di ADR
siano di molto inferiori a quelle che realmente accadono e come i medici e gli infermieri
necessitino di assumere una maggiore consapevolezza rispetto all’importanza nella
segnalazione degli effetti iatrogeni (2-3-4-18-17). Rimane inoltre fondamentale oltre che
un’attenta monitorizzazione, una corretta educazione del paziente. Inoltre questi primi dati
rivelano come la presenza del Farmacista ospedaliero, con le sue competenze, sia uno
strumento utile in affiancamento al Medico e agli altri operatori sanitari nella pratica clinica
quotidiana. L’obiettivo resta quello di incentivare la collaborazione tra gli operatori sanitari
offrendo una gestione più sicura del farmaco e una maggiore sicurezza per la salute del
paziente che mantiene il ruolo di primaria importanza (5-15-16).
7
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8
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9
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Titolo: Studio descrittivo sulla variazione dell’ansia e della depressione nei pazienti con
nausea e vomito da chemioterapia.
Autori: Bottino, G.;1* Umberto, D.;2
Tipo: Articolo originale
Keywords: antiaggreganti; antitrombotici; pronto soccorso;
Obiettivi: Il presente studio si propone di descrivere l’effetto indesiderato dell’ansia e della
depressione nei pazienti chemio-trattati, descrivendo l’incidenza di nausea e vomito
su ansia e depressione.
Metodologia: Le informazioni sono state trattate in modo quantitativo, basando la ricerca su
un campione che dia risposte generalizzabili alla popolazione di riferimento. La
raccolta dati è di tipo prospettica – longitudinale, considerando che gli eventi e i
suoi effetti sono stati valutati man mano che accadevano, per una durata di due
mesi.
Risultati: I risultati suggeriscono che al crescere della nausea aumenta l’ansia di 0,64 e la
depressione di 0,77 e inoltre che vi è un valore minimo di ansia pari a 7,8 e un
valore minimo di depressione di 7,4 alla presenza di nausea. Il modello è
statisticamente significativo (p-value < 0,001).
1
A.O. “SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo” di Alessandria;
Corso di Laurea in Infermieristica dell’Università del Piemonte Orientale “Amedeo Avogadro”,
Tutor della Sede di Alessandria
* Autore per la corrispondenza:
E-mail: [email protected]
2
Studente del Corso di Laurea in Infermieristica dell’Università del Piemonte Orientale “Amedeo
Avogadro”, Sede di Alessandria – Anno accademico 2012/2013;
1
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Conclusioni: Con la presenza di Emesi ci sono state variazioni nei valori dell’ansia, i pazienti
Non Case sono diminuiti del 45,45%, i Borderline del -11,36%, ma i Case sono
aumentati del 59,09%. Variazioni si sono presentate anche nei valori della
depressione: i pazienti Non Case sono diminuiti del 54,55% i Borderline del 4,55% ma i Case sono aumentati del 59,09%.
Introduzione
L’Obiettivo che si pone questa tesi è la descrizione della variazione dei valori dell’ansia e
della depressione, dopo l’avvento dell’emesi nei pazienti chemiotrattati in ricovero
ospedaliero.
L’impulso motivazionale che mi ha portato allo sviluppo di tale argomento, nasce durante lo
stage di tirocinio pratico, effettuato all’Hospice “Il Gelso”,
struttura appartenente
all’Azienda Sanitaria Locale (A.S.L.) di Alessandria, che accoglie assistiti le cui condizioni
cliniche propendono verso cure palliative di fine vita. Gli ospiti di tale struttura, durante la
normale conversazione, descrivevano l’avvento della Nausea e del Vomito conseguente alla
terapia chemioterapica somministrata loro, come una sensazione terrificante, di apprensione
continua verso tutto.
Ho cosi fatto un’indagine sui più comuni motori di ricerca. La prima ricerca che mi ha
incuriosito è stata quella dal titolo “I numeri del cancro in Italia nel 2013”, dove
l’impressionante numero delle persone che convive con un tumore, e l’aumento del tasso di
incidenza di diagnosi di tumore (il 4% di residenti in Italia risulta affetta di tumore3) mi
hanno spinto a ulteriori ricerche.
Nelle prime ricerche mi sono imbattuto in quella di Milanesi P. et al. del 2005, i quali hanno
seguito un gruppo di malati oncologici durante la cura chemioterapica valutando l’impatto del
trattamento psicoterapeutico sull’ansia e sulla depressione. I risultati ottenuti da loro hanno
evidenziato che i valori ansioso-depressivi hanno subito una netta diminuzione4. Dalla
revisione bibliografica di Lim C.C. et al. del 2011 si evince che proprio con il trattamento
3
Associazione italiana registro tumori e Associazione italiana di oncologia medica (AIRTUM e AIOM). I
numeri del cancro in Italia 2013. AIRTUM lug.2013 13-34.
4
Paolo Milanesi, Claudio Mancacci, Marco Riva, Leopolda Pelizzaro, Gabriella Farina, Alberto Scanni. Il
trattamento psicoterapeutico nel paziente oncologico in chemioterapia. La Rivista Italiana di Cure Palliative.
2005 estate (2): 20-24.
2
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chemioterapico si ha il massimo valore ansioso-depressivo5. Uno studio ha valutato la
variazione del disagio psicologico nei pazienti che presentavano nausea dal trattamento
chemioterapico, rilevando chiaramente che ad un aumento della nausea si ha un aumento
dello stress psicologico6.
La prima domanda che mi sono posto è stata, se questo problema me lo ponevo solo io come
futuro operatore sanitario, o è sentito comune nella popolazione degli Operatori Sanitari? La
risposta è venuta da una ricerca la quale afferma che il sentimento di valutare i sintomi
ansioso-depressivi c’è ma, non c’è un metodo univoco7. Domanda conseguente è stata:
“Quale strumento usare?”. Anche qui la risposta non si è fatta attendere8.
La ricerca è stata suddivisa in quattro capitoli.
Il primo Capitolo è stato a sua volta suddiviso in tre paragrafi, i quali demarcano una breve
spiegazione sull’argomento trattato.
Nel Capitolo secondo ci sono i principali studi su cui si basa questa Tesi, cioè i principali
studi che hanno risposto alle domande che mi sono posto durante la stesura della stessa.
Il terzo Capitolo anch’esso è diviso in cinque paragrafi. Il primo è il Background, cioè il
contesto dei fatti e delle circostanze che mi ha motivato alla descrizione della variazione
dell’ansia e della depressione dopo un evento di emesi. In seguito è stato redatto l’obiettivo.
Nel paragrafo 3.3 è stata descritta la metodologia della Tesi, mostrando il disegno di ricerca e
descrivendo le varie fasi della ricerca nel suo susseguirsi naturale, oltre ai motivi della scelta
dello strumento con una conseguente spiegazione dello stesso. Il paragrafo successivo parla
del campionamento, partendo dalle sedi prese in considerazione e il motivo di tale scelta. In
seguito è descritta la divisione del campionamento e la selezione dello stesso in tutte le sue
fasi.
Il quarto Capitolo è diviso in tre paragrafi. Nel paragrafo 4.1 è descritta la metodologia
dell’analisi statistica. Nel paragrafo successivo è redatta la stesura e la discussione dei dati
raccolti, per questi due paragrafi mi sono avvalso dell’interessamento del S.S.A. Sviluppo e
Promozione Scientifica dell’azienda sanitaria che mi ha accolto per la raccolta dati. L’ultimo
5
Lim CC , Devi MK , Ang E . Anxiety in women with breast cancer undergoing treatment: a systematic review.
Int J Evid Based Healthc. 2011 Sep;9(3):15-35.
6
Farrel C, Brearley SG, Piling M, Molassiotis A. the impact of chemotherapy related nausea on patients
nutritional status, psychological distress and quality of life. Support Care Cancer. 2013 Jan;21(1):59-66.
7
Annunziata MA, Muzzatti B, Alt.oè G. Defining hospital anxiety and depression scale (HADS) structure by
confirmatory factor analysis: a contribution to validation for oncological settings. Ann Oncol. 2011
Oct;22(10):2330-3
8
Mitchell AJ, Kaar S, Oggan C, Herdman J. Acceptability of common screening methods used to detect distress
and related mood disorders: preferences of cancer specialists and non-specialists. Psycho-Oncol 2008; 17: 22636.
3
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paragrafo, tratta le conclusioni confrontando i risultati ottenuti con le evidenze scientifiche in
precedenza esposte ed eseguendo un esame critico del proprio lavoro.
4
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CAPITOLO I
1.1 La chemioterapia
La chemioterapia è il trattamento medico cardine per molte neoplasie. Il possibile impiego
della chemioterapia non fu il risultato della scoperta di laboratorio o di studi su modelli
animali, ma piuttosto una conseguenza dell’uso di gas durante la Seconda Guerra Mondiale.
L’esplosione della nave da guerra John Harvey, colpita nel 1943 nel porto di Bari causo la
dispersione del gas iprite contenuto in bombe immagazzinate nella stiva. Fra le centinai di
marinai contaminati venne documentata un importante aplasia midollare e linfatica. Un
derivato dell’iprite, la mostarda azotata, venne successivamente somministrato da Goodman e
Gilman, nel 1943, in sei pazienti con linfoma maligno. La somministrazione di dosi
intermittenti di mostarda azotata ottenne una riduzione considerevole delle lesioni
neoplastiche, riduzione confermata da studi successivi che suscitarono grandi aspettative, ma
anche grande delusioni per la rapida ricrescita delle masse neoplastiche. Da lì in poi la ricerca
sulla chemioterapia non si è più fermata, affermando il concetto di chemioterapia clinica.9
Nonostante la ricerca di preparati sempre più selettivi nei confronti delle cellule neoplastiche,
continua ad esserci una tossicità sulle cellule sane che provoca i noti effetti collaterali, a
breve e lungo termine, a essa correlati. I tessuti sani mostrano una relativa sensibilità ai
chemioterapici antitumorali. Questa sensibilità si manifesta attraverso una serie di effetti
collaterali o tossici che variano in rapporto alle diverse classi di farmaci antiblastici. Gli
effetti tossici della chemioterapia costituiscono un aspetto importante del trattamento medico
al cancro, e la gamma degli effetti collaterali dovrebbe essere conosciuta nel dettaglio. Per
questo motivo sono state avviate numerose ricerche sulla tossicità degli antiblastici. I segni
tossici più comuni sono rappresentati dai disturbi gastrointestinali, dalla depressione
midollare e l’alopecia.10
1.2 Emesi
La chemioterapia può causare diverse forme distinte di emesi. La differenza è importante, dal
momento che le strategie di gestione specifiche sono basate su diversi processi fisiopatologici
e istigazione degli eventi di modo diverso. L’Emesi acuta inizia entro 1 o 2 ore dopo l'inizio
9
Bonadonna G., Robustelli della Cuna G., Valagussa P. Medicina oncologica. Edizioni Masson, Milano 2004.
361-379.
10
Copyright American Cancer Society. Chemotherapy What It Is, How It Helps 2011 www.cancer.org
5
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della chemioterapia, ma può persistere dalle 3-6 ore. La gravità dell’emesi acuta da chemio
trattamento varia da farmaco a farmaco, da paziente a paziente.
Emesi ritardata: (la definizione è un po’arbitraria) la maggior parte dei ricercatori ritengono
che si sviluppa 24 ore dopo la fine della chemioterapia. Purtroppo, la fisiopatologia e la
neurofarmacologia dell'emesi ritardata sono poco conosciute. Il trattamento di questo tipo di
emesi, pertanto ha avuto molto meno successo di un trattamento per prevenire l'emesi acuta
da chemioterapico. Generalmente, maggiore è il potenziale emetogeno di un agente
chemioterapico o combinazione di regime, più è probabile che il paziente avverta emesi
ritardata.
Uno degli aspetti più angoscianti dell’emesi ritardata indotta da chemioterapia è che può
persistere per giorni. Inoltre, anche un basso livello di nausea persistente provoca la
mancanza di appetito, associato a questo processo si ha l’inadeguata idratazione e nutrizione.
I pazienti possono richiedere la sostituzione del liquido endovenoso o addirittura il ricovero
per controllare l'emesi, comportando un aumento dei costi.
L’Emesi anticipatoria, come suggerisce il nome, si sviluppa prima della chemioterapia.
Questa sintomatologia è generalmente associata a un precedente episodio di vomito mal
controllato nel corso di un ciclo di trattamento precedente. L'emesi anticipatoria è una forma
di condizionamento pavloviano classico, in cui i pazienti sono "condizionati" ad associare
specifici luoghi, suoni, odori e fattori psicologici con l'esperienza di chemioterapia.
Semplicemente entrando nella stanza dove si riceverà il trattamento chemioterapico,
annusando il profumo indossato il giorno dell'ultimo trattamento, oppure menzionando il
nome dell’infermiera che ha somministrato il farmaco, si potrebbe avviare un processo che
porti alla stimolazione del centro del vomito. Le manifestazioni di emesi anticipatoria
possono essere insonnia o ansia per diversi giorni prima del trattamento, comportando
sintomi gravi che comprendono nausea intensa e vomito anche prima che il paziente abbia
ricevuto il trattamento chemioterapico. Si può avere un effetto devastante sulla qualità della
vita di un paziente. 11
Alcune ricerche hanno spiegato che i pazienti che hanno più problemi nel controllo
dell’emesi sia acuta sia ritardata hanno il maggiore potenziale di sperimentare emesi
anticipatoria. Il trattamento dell'emesi anticipatoria può essere molto difficile. Farmaci
ansiolitici presi diversi giorni prima e nei giorni di chemioterapia, possono aiutare. In casi
11
Markman M. – Progress in preventing chemiotherapy-inducend naused and vomiting – Cleve Clin J Med.
2002 Aug, 69 (8) : 609-10, 612, 615-7.
6
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gravi, si hanno modifiche del comportamento e può essere richiesto l’interruzione della
chemioterapia.
Come nel caso di emesi acuta e ritardata, la prevenzione di nausea e vomito anticipatorio è
molto più efficace, che tentare di trasformare in modo sostanziale una consolidata risposta
comportamentale altamente negativa verso la terapia farmacologica citotossica.12
Gli studi clinici inerenti all’importanza del controllo dell’emesi indotta da chemioterapia
sono progressivamente aumentati nel corso dell’ultimo ventennio per vari fattori: per
l’introduzione nella pratica clinica di farmaci per i quali l’emesi rappresenta un effetto
collaterale evidente, la somministrazione di farmaci secondo uno schema di dosaggio
intensivo, la chemioterapia ad alte dosi singole, l’emergenza di nuove strategie terapeutiche
come i trattamenti adiuvanti e neo-adiuvanti. Tutto ciò ha considerevolmente ampliato il
problema del controllo soddisfacente di nausea e vomito.
Non tutti i chemioterapici hanno la stessa capacità di indurre il vomito. I farmaci
antineoplastici vengono classificati in: altamente emetizzanti (provocano emesi nel > 90% dei
pazienti), moderatamente emetizzanti (inducono emesi nel 30% - 90% dei pazienti),
lievemente emetizzanti ( inducono emesi in meno del 10% - 30% dei pazienti trattati).13
I fattori che influenzano la severità dell’emesi da chemioterapia sono legati ad alcune
caratteristiche (anche comportamentali) dei pazienti. In particolare costituiscono fattori di
rischio per l’emesi acuta:

Pazienti che assumono abitualmente alcol hanno più facilità di controllare il vomito,
anche se non lo assumono nei giorni della chemioterapia,

Pazienti giovani sono più pronti all’effetto emetico rispetto a quelli anziani,

Pazienti che hanno già presentato emesi non controllata in occasione di una
precedente chemioterapia hanno una protezione inferiore da parte dei farmaci anti
vomito rispetto ai pazienti che ricevono il trattamento chemioterapico per la prima
volta.14
12
Joseph A.R., Gary R.M., Matti S.A., Alexander M., Ian O., Anticipatory nausea and vomiting. Supportive
Care in Cancer. October 2011 (10) 1533-1538.
13
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B.T., Feyer P., Grunberg S.M.,Hesketh P.J., Jordan K., Kris M.G., Maranzano E. Molassiotis A., Morrow G.,
Olever I., Rapoport B.L., Rittenberg C., Saito M., Tonato M., Warr D. Guideline update for MASCC and
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Perugia consensus conference. Ann Oncol 1 Maggio, 2010 vol. 21n. suppl 5 232-243.
14
Bonadonna G., Robustelli della Cuna G., Valagussa P. Medicina oncologica. Edizioni Masson, Milano 2004.
361-379
7
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1.3 ANSIA E DEPRESSIONE
L’ansia può essere definita come una spiacevole esperienza soggettiva associata alla
percezione della minaccia reale, quindi, è un sintomo comune in connessione con il cancro.15
Inoltre, può essere descritto come uno stato emotivo caratterizzato da sentimenti di attesa e
uno sgradevole senso di pericolo imminente.16 Secondo Stark, et al., l'ansia ha entrambe le
componenti fisiologiche e psicologiche. L’Ansia può provocare ipereccitazione del sistema
autonomo portando un’accelerazione del battito cardiaco e della frequenza respirazione,
tremori, sudorazione, tensione muscolare, modifiche gastrointestinali, queste sono esperienze
comuni fisiologiche. L’apprensione, la sensazione di impotenza e il timore di perdere il
controllo sono aspetti psicologici. 17
Secondo Kazdin18, l'ansia è un'emozione che è caratterizzata da sentimenti di tensione,
preoccupazione, da stress e cambiamenti fisiologici come l’aumento della pressione
sanguigna. Inoltre, Medical News Today19 definisce l'ansia come "un termine generico per
diversi disturbi che causano nervosismo, paura, apprensione e preoccupazione.” “Questi
disturbi influenzano come ci sentiamo e ci comportiamo.” “L’Ansia lieve è vaga e
inquietante, mentre l'ansia grave può essere estremamente debilitante, avendo un grave
impatto sulla vita quotidiana ".
Questo stress si manifesta con ansia e depressione.20
La depressione può verificarsi in qualsiasi momento nel percorso di un paziente con cancro,
dal momento della diagnosi e anche durante il trattamento. La prevalenza della depressione
nei pazienti oncologici varia dal 1,5% al 58%21. La diagnosi di Depressione si basa su
sintomi legati all’umore, cognitivi, fisici e comportamentali. I sintomi dell’umore sono la
tristezza, la disperazione e l’irritabilità. I sintomi cognitivi sono: ridotta capacita nel
concentrarsi, problemi di memoria e pensieri negativi (anche suicidio o situazioni estreme). I
sintomi comportamentali possono essere: pianto frequente, perdita di appetito, problemi
15
Ahlberg K, Ekman T, Wallgren A, Gaston-Johansson F. Fatigue, psychological distress, coping and quality of
life in patients with uterine cancer. J Adv Nurs. 2004 Jan;45(2):205-13.
16
Aass N, Fosså SD, Dahl AA, Moe TJ. Prevalence of anxiety and depression in cancer patients seen at the
Norwegian Radium Hospital. Eur J Cancer. 1997 Sep;33(10):1597-604.
17
Stark D, Kiely M, Smith A, Velikova G, House A, Selby P. Anxiety disorders in cancer patients: their nature,
associations, and relation to quality of life. J Clin Oncol. 2002 Jul 15;20(14):3137-48.
18
Kazdin A. Enciclopedia di Psicologia: 8 Volume Set. Psychol Am Assoc. 2000 2011 : 4128.
19
Medical News Today. http://www.medicalnewstoday.com/info/anxiety/
20
Zabalegui A, Sanchez S, Sanchez PD, Juando C. Nursing and cancer support groups. J Adv Nurs. 2005
Aug;51(4):369-81.
21
Trask PC. Assessment of depression in cancer patients. Journal of the National Cancer Institute. Monographs.
2004;(32):80–92.
8
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sessuali e insonnia. Questi sintomi potrebbero essere provocati dalla cura al cancro, quindi si
deve prestare attenzione a non confonderli. 22
La depressione clinica varia da lieve a grave detta anche depressione maggiore. Le persone
affette da quest’ultima non riescono a svolgere il loro dovere, invece le persone con
depressione lieve riescono a svolgere le attività quotidiane, ma non vogliono riconoscere il
proprio problema. La prevalenza del disturbo depressivo maggiore è stimato in circa l'11%
tra i pazienti affetti da cancro, rispetto al 5-6% della popolazione generale, anche se
l’incidenza può variare a seconda del tipo di cancro23,24. Esistono dei test specifici per
presupporre la possibilità di depressione. Le persone affette da depressione hanno bisogno di
accorgimenti specifici nell’assistenza e nella cura. Una persona con depressione maggiore ha
bisogno di consulenza e farmaci, invece per un paziente affetto da depressione lieve potrebbe
esser sufficiente e risolutivo il parlare con un consulente.25
È importante che le persone che soffrono di depressione e ansia ricevano delle cure per questi
sintomi, essendo che il paziente potrebbe rifiutare la cura antineoplastica o perdere abitudini
sane a causa della mancanza di motivazione. Inoltre il paziente si potrebbe isolare dalla
famiglia non avendo più il necessario sostegno emotivo.26
22
Cancer.Net (2010) Depression. http://cancer.net/coping/emotional-and-physical-matters/depression-andanxiety/depression.
23
Chong Guan Ng, Boks MP, Zainal NZ, De Wit NJ. The prevalence and pharmacotherapy of depression in
cancer patients. J Affect Disord. 2011;131:1–7.
24
Massie MJ. Prevalence of depression in patients with cancer. J Natl Cancer Inst Monogr. 2004;32:57–71.
25
Cancer.Net (2010) Depression. http://cancer.net/coping/emotional-and-physical-matters/depression-andanxiety/depression.
26
Americn Society of Clinical Oncology (2012) Depression and Anxiety. Printed October 8, 2013 from
http://www.cancer.net/coping/emotional-and-physical-matters/depression-and-anxiety
9
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CAPITOLO II
2.1 ANALISI DELLA LETTERATURA
Dallo studio Anticipatory Nausea and Vomiting del Support Care Cancer nel 2011 di Joseph
A.R. et al. si evidenzia che l'intervento comportamentale può ridurre la nausea e il vomito
condizionato, diminuendo i livelli di ansia e di angoscia. Da un punto di vista clinico è stato
dimostrato che le aspettative negative e l’ansia per il trattamento aumentano l’incidenza del
vomito e della nausea anticipatoria.
L'esame della letteratura, ribadisce che la nausea e il vomito anticipatorio dovrebbero essere
gestiti con tecniche psicologiche. Purtroppo, l'uso d’interventi comportamentali resta difficile
da attuare, in quanto la maggior parte dei pazienti vengono trattati in contesti in cui la
competenza necessaria non è disponibile.27
Nella ricerca "Il trattamento psicoterapeutico nel paziente oncologico in chemioterapia",
Milanesi P. et al. del 2005 si sono dati come obiettivo quello di valutare l'efficacia degli
interventi psicoterapeutici in oncologia. La ricerca è stata svolta nell'unità operativa di
oncologia dell'Ospedale Fatebenefratelli e Oftalmico di Milano. La valutazione
dell'intervento è stata circoscritta alla sintomatologia ansiosa-depressiva. Sono state adottate
delle scale per la valutazione di questi sintomi, sia prima del percorso psicoterapeutico, sia
durante che dopo. I criteri d’inclusione sono stati: la diagnosi di tumore, chemioterapia in
corso, età inferiore ai 70 anni e un punteggio tra i valori normali e patologici della
depressione e dell'ansia. Sono state escluse le persone con gravi malattie psichiatriche
concomitanti o precedenti, coloro che avevano una malattia neurologica pregressa o attuale e
chi faceva uso di farmaci antidepressivi e \ o ansiolitici. La popolazione dello studio è stata di
dodici pazienti seguiti per un anno e sei mesi. Alla fine, lo studio ha evidenziato delle
differenze rilevanti tra i valori della prima valutazione e i valori dell'ultima valutazione. Se
non fosse per il campionamento ridotto e che non c'è un campione di controllo si potrebbe
dire che l'intervento psicoterapeutico abbia inciso sulla riduzione della sintomatologia
ansioso-depressiva.28
27
Joseph A. Roscoe, Ph.D., Gary R. Morrow, Ph.D., Matti S. Aapro, M.D., Alexander Molassiotis, RN,
Ph.D., and Ian Olver, MD, PhD. - Anticipatory Nausea and Vomiting. - Support Care Cancer. 2011
October; 19(10): 1533–1538.
28
Paolo Milnesi, Claudio Mencacci, Marco Riva, Leopolda Pelizzaro, Gabriella Farina, Alberto Scanni. Il
trattamento psicoterapeutico nel paziente oncologico in chemioterapia. La Rivista Italiana di Cure Palliative
2005 (2) 20-24.
10
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Tramite la ricerca di Farrell C. et al. “The impact o chemotherapy-related nausea on patients’
nutritional status, psychological distress and quality of life” sul Support Care Cancer nel
2012: si chiarirà la variazione dell’ansia e della depressione alla presenza di nausea. Questa
ricerca usa un metodo di studio prospettico osservazionale su pazienti con due cicli di
trattamento chemioterapico, la ricerca è di tipo quantitativo con un design descrittivo
esplorativo. L'obiettivo dello studio di Farrell C. et al. è stato quello di valutare l'impatto della
nausea sullo stato nutrizionale dei pazienti, sulla qualità della vita e sul disagio psicologico.
Lo studio è stato condotto in un centro oncologico di grandi dimensioni nel Regno Unito. I
pazienti che sono stati esclusi sono persone ai quali doveva esser somministrata
chemioterapia palliativa, affetti da cancro al IV stadio, o una neoplasia nella zona testa-collo
o al livello superiore dell’ apparato gastrointestinale o se stavano vivendo nausea per altre
cause.
Le informazioni sulle caratteristiche socio-demografiche, il tipo di tumore e dei regimi di
chemioterapia sono stati ottenuti dalle cartelle cliniche del paziente o dagli stessi. Nausea e
vomito sono stati valutati utilizzando lo MASCC Antiemesis Tool (MAT) da dove è stata
presa in considerazione la scala analogico visiva per la valutazione della gravita della nausea.
Nella ricerca viene utilizzata come scala per la valutazione dell’ansia e della depressione
L'Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).
I risultati vengono riportati in percentuali. La valutazione della nausea è stata fatta su quattro
serie di gruppi binari [ nausea acuta (si / no), grave (> 6), nausea ritardata (si / no), grave (>
6)]. In relazione allo stress psicologico, nella ricerca è stato imposto il livello di significatività
del 5%, usando il chi-quadrato per confrontare le differenze tra i gruppi in momenti diversi.
I risultati evidenziano una diminuzione del vomito acuto tra il 1° ciclo (14,6%) e il 2° ciclo
(9,1%), anche se l’incidenza della nausea era molto più elevata 64,8%, tra i partecipanti.
Punteggi HADS hanno mostrato variabilità tra il punteggio medio basale, e il punteggio al
fine del 1° ciclo e alla fine del 2°ciclo di chemioterapico. I livelli di depressione erano
piuttosto bassi al basale (D > 10 = 1,9%, n = 2/103), anche se ha mostrato un deterioramento
significativo dopo la terapia neoplastica (7,3% dopo il 1° ciclo (n = 7/96) e 14.1 % dopo il 2°
ciclo (n = 12/85)) ( p = 0,0005, Friedman χ 2 nel corso del tempo). Per contro, l'incidenza
dell’ansia era molto superiore al basale ( n = 19/102, 18,6%), con un leggero aumento alla
fine del ciclo 1 ( n = 19/96, 19,8%), anche se questo cambiamento non è statisticamente
significativo.
11
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I risultati di questo studio indicano chiaramente che la nausea indotta da chemioterapia è
associata ad un aumento dello stress psicologico, con differenze clinicamente significative,
tra i pazienti che hanno presentato nausea e quelli che non hanno avuto il sintomo.
E’ noto che il 20-30% dei pazienti con cancro sperimenta il disagio psicologico. Questo
campione ha mostrato una bassa incidenza di depressione clinica (1,9-7,3%), ma i punteggi
più elevati di ansia clinica (14,1-19,8%). L'impatto psicologico della chemioterapia è ben
riconosciuta e associata, con grande incertezza per i pazienti. La connessione tra il livello
borderline della HADS con la nausea evidenzia la natura angosciante di questo sintomo29.
Come si evince dalla ricerca precedente, anche a tempo 0 si evidenziano livelli di stress
psicofisico nei pazienti che iniziano la chemioterapia. Pertanto, l'ansia è associata con il
cancro ed è il sintomo più diffuso dai malati di cancro come risposta ad una minaccia30.
Nello studio “A Canadian survey of cancer patients' experiences: are their needs being met?”
uno studio canadese pubblicato sul J Pain Symptom Manage del 1998 fatto da Ashbury FD et
al. dove sono stati intervistati, tramite questionario self-report, 913 pazienti, i quali avevano
ricevuto due anni prima il trattamento per il cancro. Il 94% degli intervistati ricordava uno o
più sintomi, di questi il 77% ricordavano di aver provato ansia come effetto negativo del
trattamento31.
I sintomi di ansia e depressione sono comuni nei pazienti con cancro32. Tali sintomi si
presentano al momento della diagnosi e durante il periodo della chemioterapia33. Un ampio
studio condotto su oltre 5600 pazienti oncologici ambulatoriali, liberi da malattia attiva, ha
stimato la prevalenza del disturbo depressivo maggiore attorno all’8%. Lo studio è stato
realizzato attraverso la somministrazione telefonica di un questionario di screening per la
depressione34. In altri studi, che hanno utilizzato, invece, strumenti di screening self-report, la
prevalenza di stati depressivi è pari al 19%35, 16%36 e 9%37. Nello studio di Annunziata MA
29
Farrell C., Brearley S.G., Pilling M., Molassiotis A., The impact o chemotherapy-related nausea on patients’
nutritional status, psychological distress and quality of life. Support Care Cancer. 2013 Jan;21(1):59-66.
30
Takahashi T, Hondo M, K Nishimura, Kitani A, T Y amano, Y anagita H, et al. Evaluation of quality of life
and psychological response in cancer patients treated with radiotherapy. Radiat Med.. 2008, 26 :396-401.
31
Ashbury FD, Findlay H, B Reynolds, McKerracher K. A Canadian survey of cancer patients' experiences: are
their needs being met?. J Pain Symptom Manage. 1998 Nov;16(5):298-306.
32
Hopwood P, Stephens RJ. Depression in patients with lung cancer: prevalence and risk factors derived from
quality-of-life data. J Clin Oncol. 2000 Feb;18(4):893-903.
33
Browall M, Ahlberg K, Karlsson P, Danielson E, Persson LO, Gaston-Johansson F. Health-related quality of
life during adjuvant treatment for breast cancer among postmenopausal women. Eur J Oncol Nurs. 2008
Jul;12(3):180-9.
34
Sharpe M, Strong V, Allen K, et al. Major depression in outpatients attending a Regional Cancer Centre:
screening and unmet treatment needs. Br J Cancer 2004; 90: 314-20.
35
Zabora J, Binzzenhofeszoc K, Burbow B, Hooker C, Piantadosi S. The prevalence of psychological distress by
cancer site. Psycho-Oncol 2001; 10: 19-28.
12
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del 2012 con titolo "Emotional distress and needs in Italian cancer patients: prevalence and
associations with socio-demographic and clinical factors" è stato chiesto di compilare la scala
Hospital Anxiety and Depression Scale e Needs Evaluation Questionnaire a 544 pazienti
ricoverati in oncologia. Da questa intervista è risultato che 27,4% e il 20,8% erano Borderline
case rispettivamente per l'ansia e per la depressione, in quanto i possibili-Case le percentuali
rispettive elevavano a 52.5% e 39.3%, rispettivamente. È risultato che 11.9% e il 20,2%
erano casi possibili e probabili di entrambe le condizioni 38.
È significativo il risultato emerso dalla ricerca di Brintzenhofe-Szoc et al. "Mixed
anxiety/depression symptoms in a large cancer cohort: prevalence by cancer type" del 2009,
con lo scopo di esaminare la prevalenza dei sintomi di ansia e depressione. La ricerca è stata
condotta su oltre 8000 pazienti oncologici in cui, i sintomi misti ansiosi-depressivi sono stati
percepiti nel 12.4% dei pazienti, sintomi generali di depressione nel 18.3% e i sintomi
generali di ansia nel 24.0%. L’ 11.7% avevano mostrato sintomi puri di ansia e 6.0% sintomi
puri di depressione, il che risulta che l'ansia-depressione mista si verifica in nel due terzi dei
pazienti con cancro. In altre parole, gli autori di questo studio hanno documentato un’alta
comorbilità tra depressione e ansia in oncologia e hanno sottolineato l’utilità di considerare,
accanto ai disturbi “puri” di depressione ed ansia, anche il disturbo misto ansioso
depressivo39.
Il concetto che il paziente oncologico probabilmente provi sintomi di ansia e di depressione è
conosciuto dagli operatori sanitari, e ne ritrova conferma nella ricerca di Michelle AJ et al.
con l’articolo “Acceptability of common screening methods used to detect distress and
related mood disorders: preferences of cancer specialists and non-specialists” del 2008, nella
quale risulta che il 63,3% di duecentoventisei operatori sanitari impiegati nei reparti
oncologici e palliativi, utilizza qualche forma di valutazione per la depressione o ansia, con
alcune differenze in base al ruolo professionale (gli infermieri 72%, i medici 40%) con
differenze anche nell’ambiente lavorativo (76% il personale nelle cure palliative, 58,3% negli
impiegati in oncologia).
36
Strong V, Waters R, Hibberd C, et al. Emotional distress in cancer patients: the Edinburgh Cancer Centre
Symptom Study. Br J Cancer 2007; 96: 868-74.
37
Gil F, Grassi L, Travado L, Tomamichel M, Gonzalez JR; Southern European Psycho-Oncology Study
Group. Use of distress and depression thermometers to measure psychosocial morbidity among Southern
European cancer patients. Support Care Cancer 2006; 13: 600-6.
38
Annunziata MA, Muzzatti B, Bidoli E, Veronesi A. Emotional distress and needs in Italian cancer patients:
prevalence and associations with socio-demographic and clinical factors. Tumori. 2012 Jan-Feb;98(1):25-119.
39
Brintzenhofe-Szoc KM, Levin TT, Li Y, Kissane DW, Zabora JR. Mixed anxiety/depression symptoms in a
large cancer cohort: prevalence by cancer type. Psychosomatics 2009; 50: 383-91.
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Tra gli intervistati solo il 5,9% si avvale di uno strumento accreditato, mentre il 62,2% si
affida a un proprio giudizio e il 30% propone qualche domanda che ricorda da uno strumento
accreditato. 40
Per la scala di valutazione dell’ansia e della depressione, cito il recente lavoro “Hospital
anxiety and depression scale (HADS) structure by confirmatory factor analysis: a
contribution to validation for oncological settings” di Annunziata MA et al. del 2011, nel
quale si sono dati come obbiettivo quello di individuare statisticamente il miglior strumento
che aiuti a comprendere e estrarre dalla realtà la rilevazione dell’ansia e della depressione nei
pazienti oncologici.
I criteri di ammissibilità dei pazienti allo studio sono stati:
 essere stato ricoverato in un ospedale,
 età compresa tra i 18 ei 75 anni,
 di essere in una fase diagnostica (entro un mese dalla diagnosi) o in una fase
terapeutica (3-6 mesi dalla diagnosi),
 l'assenza di handicap, sindromi psichiatriche, o incapacità temporanea per compilare
moduli e buona conoscenza della lingua italiana.
Con questi canoni sono stati selezionati 544 pazienti oncologici. L’unità statistica alla fine
dello studio sono state 512.
L'Hospital Anxiety Depression (HADS) è stata consegnata il giorno del ricovero e ritirata il
giorno successivo quando il ricercatore poteva ascoltare i dubbi e le perplessità del paziente.
In conclusione, il presente lavoro supporta l'utilizzo HADS come indici separati di stati
ansiosi e depressivi.
Secondo i dati rilevati, utilizzo dell’HADS come scala a due fattori, è statisticamente più
appropriata per i pazienti oncologici italiani. Il punto di forza di questa ricerca è la natura
dell’analisi e il grande campione dei dati41.
A questo si aggiunge che non è facile parlare di cancro. Spesso non parlare rappresenta un
modo per proteggere il malato e se stessi dai forti sentimenti di angoscia, incertezza, paura e
40
Mitchell AJ, Kaar S, Oggan C, Herdman J. Acceptability of common screening methods used to detect
distress and related mood disorders: preferences of cancer specialists and non-specialists. Psycho-Oncol 2008;
17: 226-36.
41
Annunziata MA, Muzzatti B, Altoè G. Defining hospital anxiety and depression scale (HADS) structure by
confirmatory factor analysis: a contribution to validation for oncological settings. Ann Oncol. 2011
Oct;22(10):2330-3.
14
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rabbia, anche se la mancanza di comunicazione può rendere ancor più difficile affrontare la
malattia e può contribuire ad accrescere la sensazione di stress della persona malata42.
Eylem S C et al. nello studio “Mirtazapine improves sleep and lowers anxiety and depression
in cancer patients: superiority over imipramine” Supportive Care in Cancer, del 2008, hanno
confrontato l’efficacia di due antidepressi sui sintomi di dolore, nausea, vomito, perdita di
appetito, disturbi del sonno ma anche sintomi depressivi e d’ansia.
Sono stati selezionati 53 pazienti con cancro con disturbo depressivo maggiore, disturbo
d’ansia o di accomodamento. Venti sono stati trattati con Mirtazapina e tredici con
Imipramina e altri venti hanno formato il gruppo di controllo senza farmaci. I tre gruppi sono
stati intervistati tre volte durante rispettive visite (prima settimana, terza settimana e settima
settimana). Dolore, nausea, vomito, perdita di appetito e disturbi del sonno sono stati valutati
tramite scale di autovalutazione per ogni singolo sintomo. Ulteriormente a ogni visita il
paziente è stato invitato a compilare l'Hospital Anxiety Depression (HADS)
Alla fine della ricerca non ci sono state differenze statisticamente rilevanti tra i due
antidepressivi prendendo in considerazione sintomi valutati. Ci sono state differenze sul
valore HADS sia nella sua media totale (p = 0.03) che sull’ansia (p = 0.003) che sulla
depressione (p = 0,025).
I risultati quindi rilevano che gli antidepressivi sono efficaci per alleviare i disturbi
dell'insonnia, dell’ansia e sintomi depressivi nei pazienti affetti da cancro, tuttavia non sono
rilevanti, da un punto di vista statistico, le differenze sugli effetti dei due antidepressivi.43
42
Associazione Italiana Malati di Cancro (AIMaC). La chemioterapia. La collana del Girasole. 2012 Apr(7) 4041.
43
Eylem Sahin Cankurtaran, Elvan Ozalp, Haldun Soygur, Derya Iren Akbiyik, Levent Turhan, Necati Alkis.
Mirtazapine improves sleep and lowers anxiety and depression in cancer patients: superiority over imipramine.
Supportive Care in Cancer, November 2008, Volume 16, Issue 11, pp 1291-1298.
15
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CAPITOLO III
3.1 Background
L’aumento della sopravvivenza media della popolazione generale, i programmi di screening e
le innovazioni diagnostico-strumentali hanno fatto rilevare nelle ultime decadi, un relativo
aumento dell’incidenza della patologia tumorale.
I farmaci che distruggono le cellule tumorali sono chiamati farmaci chemioterapici. A volte,
sono la scelta elettiva per il trattamento di molti tumori. Come tutte le terapie antitumorali, i
farmaci chemioterapici hanno effetti collaterali, alcuni dei quali possono essere gravi e
invalidanti. Gli effetti collaterali comuni della chemioterapia sono: affaticamento, nausea,
vomito, riduzione del numero degli elementi figurati del sangue, perdita di capelli, ulcere
della bocca e dolore44-45.
Nausea e vomito possono verificarsi prima, durante e dopo la chemioterapia46. Se non
controllati, tali sintomi possono portare a sequele fisiche assai gravi e spesso pericolose come
una significativa perdita di peso, malnutrizione, disidratazione con conseguenti squilibri
elettrolitici come ipopotassiemia, iponatriemia, ipomagnesemia e ipocloremia, oltre a
polmonite da aspirazione e lacerazioni della mucosa gastrointestinale47. Dal punto di vista
nutrizionale, riuscire a controllare l’emesi del paziente neoplastico in trattamento
chemioterapico diventa veramente importante e, di fatto, la perdita di peso rappresenta
sicuramente un fattore limitante per la realizzazione e il successo della terapia antineoplastica
figurando come una causa di stress psico-sociale (ansia e depressione)48.
L’ansia e la depressione non sono sintomi rari tra le persone con diagnosi di cancro. Tali
sintomi possono interferire con i trattamenti chemioterapici. Per esempio, i pazienti con ansia
e/o depressione non trattata potrebbero avere meno probabilità di assumere il loro farmaco
antitumorale, non riuscendo a persistere nell’intento di mantenere abitudini sane per una
mancanza di motivazione. Essi possono inoltre allontanarsi dalla famiglia o da altri sistemi di
sostegno sociale49.
44
Bonadonna G., Robustelli della Cuna G., Valagussa P. Medicina oncologica. Edizioni Masson, Milano 2004.
361-379
45
Copyright American Cancer Society. Chemotherapy What It Is, How It Helps 2011 www.cancer.org.
46
National Cancer Institute. Chemotherapy and You: Support for People With Cancer. www.cancer.gov NIH
Publication No. 11-7156 Printed June 2011.
47
Schnell FM. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: the importance of acute antiemetic control. The
Oncologist2003; 8:187-98
48
Antonella Spedicato. Nausea e vomito del paziente oncologico. Chemioterapia e nutrizione. PugliaSalute
Dicembre 2007; 24-27
49
Ansia e depressione in rapporto al cancro e la terapia chemioterapica www.Cancer.net (10 \ 2012)
16
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La presenza di ansia determina una sofferenza nel paziente tale da generare dei
peggioramenti sensibili nella qualità della vita. L’assistenza infermieristica deve essere,
pertanto, volta alla prevenzione, ovvero al riconoscimento precoce di tali fenomeni e al
trattamento degli stessi50. Importante è riconoscere quelli che sono i sintomi fisici generati
dall'ansia nei pazienti chemio-trattati, quali: eccessiva preoccupazione e costante tensione,
una visione non realistica dei problemi, irrequietezza o una sensazione di nervosismo,
irritabilità, tensione muscolare, mal di testa, sudorazione, difficoltà di concentrazione, nausea,
necessità di andare in bagno spesso, stanchezza, difficoltà ad addormentarsi e \ o dormire51.
Ciò che emerge dalle ricerche sopramenzionate è che la maggior parte delle persone deve
affrontare un certo grado di depressione, ansia quando il cancro entra a far parte della loro
vita. Infatti, da uno studio canadese si è visto che su 913 pazienti dopo trattamento
neoplastico, ben il 77% ricordavano ancora lo stato d'ansia percepito anche se erano trascorsi
due anni dai trattamenti52.
Da importanti studi è stato rilevato che livelli di depressione e ansia peggiorano a fronte di
una maggior insistenza di altri effetti collaterali, tra cui nausea e vomito53.
3.2 OBIETTIVO DELLA TESI:
Il presente studio si propone di descrivere l’effetto indesiderato dell’ansia e della depressione
nei pazienti chemio-trattati, descrivendo l’incidenza di nausea e vomito su ansia e
depressione.
3.3 MATERIALI E METODI:
Questo studio vuole descrivere le variazioni determinate dall’avvento dell’emesi sull’ansia e
sulla depressione in pazienti che sono in trattamento chemioterapico. Le informazioni sono
state trattate in modo Quantitativo, basando la ricerca su un campione che dia risposte
generalizzabili alla popolazione di riferimento. Si sono utilizzati strumenti di valutazione
uniforme, con tutti i pazienti si è cercato di mantenere un basso grado di coinvolgimento cosi
da diminuire il rischio di contaminazione dei dati, fortificato dal fatto che lo stesso operatore
ha svolto tutta la raccolta dati.
50
Lim CC , Devi MK , Ang E . Anxiety in women with breast cancer undergoing treatment: a systematic review.
Int J Evid Based Healthc. 2011 Sep;9(3):15-35
51
MedicineNet.com. Disturbo d'Ansia Generalizzato (GAD). www.medicinenet.com
52
Ashbury FD, Findlay H, Reynolds B, McKerracher K. A Canadian survey of cancer patients' experiences: are
their needs being met? J Pain Symptom Manage. 1998 Nov;16(5):298-306.
17
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La raccolta dati è di tipo Prospettica considerando che gli eventi e i suoi effetti sono stati
valutati man mano che accadevano.
L’intervallo di tempo di questa Tesi è di tipo longitudinale infatti i dati sono stati raccolti in
momenti differenti su una coorte di soggetti per una durata di due mesi.
Si è cercato di rendere la ricerca più replicabile possibile, seguendo un formalismo delle
procedure, dalla raccolta dati e sino alla loro analisi, seguendo protocolli definiti e facilmente
replicabili.
La revisione della letteratura è stata svolta consultando la banca dati di PubMed, AIMaC,
ASCO, MASCC e interpellando il motore di ricerca di Google scholar, le parole chiave che
sono state prese in considerazione sono state: Chemotherapy, anxity, depression, cancer,
nausea, vomiting. Gli esiti di una prima ricerca sono risultati molto vasti, quindi si è
provveduto ad una successiva selezione dei risultati tramite la combinazione degli stessi
vocaboli utilizzando il Thesaurus MESh,. I termini sono stati combinati con gli operatori
booleani: AND, OR e NOT.
Il primo passo è stato chiedere l’approvazione da parte del Servizio Infermieristico e delle
professioni Tecnico Sanitari, delle Riabilitazione e Ostetrica (SITRO) dell’Azienda
Ospedaliera Nazionale Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo di Alessandria a svolgere
l’indagine, autorizzazione rilasciata in data 18 marzo 2013.
Il passo successivo è stato l’incontro con le coordinatrici delle Strutture Complesse (SC)
interessate dal progetto, alle quali è stato consegnato e spiegato il progetto di tesi; le stesse,
hanno espresso con parere positivo la loro collaborazione allo studio. Con le medesime
coordinatrici delle strutture sono stati concordati i tempi per la rilevazione dei dati, in modo
tale che non ci fossero interferenze con il servizio di assistenza alle persone ricoverate. È
stato stabilito di dividere il periodo di raccolta dati visto che la degenza di una parte dei
pazienti era abbastanza lunga e questo avrebbe ridotto il campione.
Attraverso l’esame delle cartelle cliniche è stato verificato se il paziente rientrava tra la
popolazione interessata dallo studio.
Dalla documentazione nosocomiale è stato rilevato il tipo di neoplasia che affliggeva il
paziente, il regime chemioterapico e le caratteristiche demografiche dello stesso.
L’ansia e la depressione sono state rilevate prima della comparsa dalla nausea e del vomito e
dopo la comparsa dei sintomi.
53
Badger TA, Braden CJ, Mishel MH, Longman A. Depression burden, psychological adjustment, and quality of
life in women with breast cancer: patterns over time. Res Nurs Health. 2004 Feb;27(1):19-28.
18
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 23/2013
La presenza di nausea e vomito è stata rilevata dalle cartelle cliniche. La nausea era rilevata
tramite una quantificazione da zero a dieci con la Scala Numerica Verbale (VNS), invece per
quanto riguarda il vomito, venivano presi in considerazione la presenza e l’ora.
I questionari per la quantificazione dell’ansia e della depressione sono stati distribuiti nel
mese di Maggio del 2013 e nel mese di Luglio del 2013, non raccogliendo i dati nel mese di
giugno dello stesso anno, rispettando cosi il concordato con le coordinatrici in precedenza
discusso.
I questionari sono stati distribuiti e ritirati dalla stessa persona dopo che i pazienti sono stati
informati sul progetto della ricerca, agli stessi, è stato chiesto il consenso al progetto,
sottolineando il mantenimento dell’anonimato e verificandone la capacità del paziente alla
lettura.
La quantificazione dell’ansia e della depressione sono state rilevate tramite questionario
L'Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) a sfavore del Patient Health Questionnaire
(PHQ) essendo che il lavoro di Annunziata M.A. et al. del 2011 supporta l’utilizzo
dell’HADS nella popolazione in studio54. Ne ritroviamo conferma nella revisione sistematica
della letteratura di Lim C.C. et al. nella quale si afferma che uno dei strumenti più utilizzati
per la rilevazione dell’ansia è proprio l’Hospital Anxiety and Depression Scale.55
3.4 LO STRUMENTO:
L'Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) è una scala di screening self-report che è
stata originariamente sviluppata per indicare la possibile presenza di ansia e stati depressivi in
pazienti affetti da malattie organiche, sviluppata da Zigmond e Snaith nel 1983. L’HADS è
stata originariamente sviluppata per l’ospedale con pazienti con età compresa tra 16 e 65
anni. (In allegato la scala HADS).
Lo strumento è composto da due scale di 7 item ciascuna, una per la valutazione dell’ansia e
l’altra per la valutazione della depressione. Per ogni domanda ci sono quattro risposte con
punteggi che variano da 0 a 3 cosi da poter avere un punteggio che và da 0 a 21 per ogni
scala.56
54
Annunziata MA, Muzzatti B, Altoè G. Defining hospital anxiety and depression scale (HADS) structure by
confirmatory factor analysis: a contribution to validation for oncological settings. Ann Oncol. 2011
Oct;22(10):2330-3.
55
Lim CC , Devi MK , Ang E . Anxiety in women with breast cancer undergoing treatment: a systematic review.
Int J Evid Based Healthc. 2011 Sep;9(3):15-35
56
Zigmond, AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica
1983;67(6):361-370.
19
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Working Paper of Public Health
nr. 23/2013
Le voci del questionario che riguardano l'ansia sono:

Mi sento teso/a “come una corda”;

Sono spaventato/a del fatto che mi possa accadere qualcosa di terribile;

Ho la mente piena di preoccupazioni;

Riesco a stare tranquillo/a e a sentirmi rilassato/a;

Ho una sensazione fastidiosa di crampi allo stomaco;

Mi sento irrequieto/a come se fossi costretto a muovermi;

Ho improvvise sensazioni di panico.
Gli elementi che si riferiscono alla depressione sono:

Riesco ancora a godere delle cose che mi sono sempre piaciute;

Riesco ancora a ridere e vedere il lato divertente delle cose;

Mi sento allegro/a;

Mi sento fiacco/a;

Ho perso interesse riguardo il mio aspetto fisico;

Guardo con gioia a ciò che mi può capitare;

Riesco a godere della lettura (libro, giornali) o dell’ascolto di un programma alla radio
o alla televisione.
Nel caso di analfabetismo o scarsa visibilità, la formulazione delle voci e le possibili risposte
possono essere lette per il convenuto. Alcune persone analfabete si vergognano del loro
disagio e possono fingere di rispondere alle dichiarazioni segnalando casualmente le risposte.
È prassi ragionevole per chi somministra l’HADS di chiedere al convenuto se intende leggere
ad alta voce una o l'altra delle frasi del questionario. 57
L’HADS richiede solo 2-5 minuti. Per ciascuna delle affermazioni del paziente viene chiesto
quale fra le quattro possibili opzioni descrive al meglio il suo stato emotivo. I dati normativi
considerano punteggi minori o uguali a 7 come normali (Non Cases), punteggi compresi tra 8
a 10 come Borderline (situazioni che potenzialmente potrebbero evolvere in senso
57
R Philip Snaith. The Hospital Anxiety And Depression Scale. Health and Quality of Life Outcomes 2003,
Aug (01):1-29.
20
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Working Paper of Public Health
nr. 23/2013
psicopatologico) e infine punteggi superiori o uguali a 11 come indicativi della presenza di
ansia o depressione clinicamente rilevante58.
3.5 IL CAMPIONE:
Sede individuata per lo studio: Azienda Ospedaliera Nazionale “SS. Antonio e Biagio e
Cesare Arrigo” di Alessandria, preso la Struttura Complessa di Oncologia e la Struttura
Complessa di Ematologia.
Si sono scelte queste due strutture perchè all’interno delle stesse vengono somministrati cicli
chemioterapici. Non si è preso in considerazione la struttura del Day Hospital OncoEmatologico per ridurre le influenze ambientali e avere una popolazione più omogenea
possibile.
Unità statistica: Sono stati presi in considerazione tutti i pazienti dei reparti di riferimento che
corrispondevano ai criteri di selezione. Le unità statistiche sono state suddivide in valutazione
al tempo 0 e in valutazione al tempo 1 ossia tempo postumo all’evento dell’emesi.
Criteri di inclusione al Tempo 0: Al fine di ottenere un campione omogeneo e significativo i
pazienti a cui è stato chiesto di partecipare allo studio presentavano i seguenti requisiti:
diagnosi di tumore, chemioterapia in corso, età compresa tra 18 e 65 anni.
Criteri di esclusione al Tempo 0: sono stati ricavati dalla revisione dalla letteratura in maniera
tale da diminuire al minimo i fattori di confondimento, sono stati esclusi i pazienti con:
chemioterapia palliativa, tumore al IV stadio, tumore testa/collo, tumore gastrointestinale,
gravi malattie psichiatriche, malattie neurologiche.
Non sono stati esclusi i pazienti anche in regime radioterapico perchè si evince dalla
revisione della letteratura di Lim CC et al. del 2011, che i regimi di radioterapia non hanno
influenzato il livello di ansia nei pazienti trattati59.
Criteri d’inclusione al Tempo 1: Sono stati rivalutati i pazienti precedentemente valutanti al
Tempo zero (T0) che hanno presentato emesi.
Criteri di esclusine al Tempo 1: sono stati esclusi i pazienti ai quali è stata variata la dose dei
farmaci antidepressivi e\o ansiolitici poichè questi farmaci apportano variazione dell’intensità
del sintomo ansia e depressione60 oppure hanno presentato canoni di esclusione al T0.
58
Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelmann D. The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale.
An updated literature review. J Psychosom Res 2002 Feb;52(2):69-77.
59
Lim CC , Devi MK , Ang E . Anxiety in women with breast cancer undergoing treatment: a systematic review.
Int J Evid Based Healthc. 2011 Sep;9(3):15-35
21
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nr. 23/2013
Capitolo IV
4.1 Modalità di Analisi Statistica
Per l’elaborazione dei dati e per la Modalità di statistica mi sono avvalso della collaborazione
di dott. Ippoliti Roberto dell’ S.S.A. Sviluppo e Promozione Scientifica dell’azienda sanitaria
Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo di Alessandria.
I dati socio-demografici dei campioni sono stati segmentati e descritti mediante descrizione
statistica.
Le variabili di nausea, ansia e depressione, sono state confrontate, verificate e l’ipotesi
tramite chi-quadro sul campione in esame; il risultato verrà considerato significativo se il p <
0.05.
Tutte le analisi sono state effettuate in rispetto alla privacy e mediante il software “Stata 10” e
Microsoft Office Excel 2007.
Le variabili età, sesso, neoplasia sono state segmentate ed analizzate singolarmente.
La variabile del vomito è stata descritta e non analizzata statisticamente poiché i valori
ottenuti da quest’ultima sono insufficienti.
È stata analizzata con il software “stata 10”:
 La variazione tra ansia e depressione.
 Il rapporto tra Nausea e Ansia.
 Il rapporto tra Nausea e Depressione.
4.2 Analisi e Discussione dei Dati
Dalle cartelle cliniche sono stati rilevati una popolazione di quarantaquattro persone che
rientravano nei canoni di selezione al Tempo zero, dopo che i pazienti sono stati informati sul
progetto di ricerca e che hanno dato tutti il proprio consenso.
Nella tabella seguente è descritto il campione nel tempo 0, segmentando le variabili età, sesso
e la tipologia tumorale, indicando la data di nascita e la data di valutazione.
Le tipologie di tumori per utilità sono state raggruppate in quattro macro-categorie (Tabella
1).
60
Eylem Sahin Cankurtaran, Elvan Ozalp, Haldun Soygur, Derya Iren Akbiyik, Levent Turhan, Necati Alkis.
Mirtazapine improves sleep and lowers anxiety and depression in cancer patients: superiority over imipramine.
Supportive Care in Cancer, November 2008, Volume 16, Issue 11, pp 1291-1298.
22
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nr. 23/2013
Tabella 1
ID
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
Nascita
15/2/68
26/8/73
15/6/50
31/3/50
15/10/68
1/4/50
28/12/74
31/7/66
7/1/52
7/1/52
2/3/56
15/2/68
15/6/50
4/11/58
7/11/64
8/4/63
9/3/52
6/7/48
26/1/55
3/2/62
7/2/72
9/7/63
6/2/70
1/4/75
23/6/69
10/10/67
5/4/57
20/1/80
6/4/72
4/11/51
9/4/63
2/3/56
7/2/68
4/12/77
27/1/48
30/10/57
1/3/48
6/4/62
23/3/76
1/10/56
1/7/50
27/1/48
1/10/68
15/6/50
Valutazione
13/5/13
22/5/13
8/5/13
22/5/13
8/5/13
8/5/13
13/5/13
8/5/13
1/5/13
20/5/13
1/5/13
2/5/13
1/5/13
7/5/13
10/5/13
27/5/13
18/8/13
9/8/13
15/5/13
23/5/13
4/8/13
27/5/13
29/5/13
31/5/13
29/5/13
9/8/13
15/8/13
2/8/13
8/8/13
8/8/13
16/8/13
17/8/13
17/8/08
23/5/13
24/5/13
15/5/13
10/8/13
10/8/13
1/8/13
3/8/13
29/8/13
9/8/13
24/8/13
2/8/13
Età
45
39
62
63
44
63
38
46
61
61
57
45
62
54
48
50
61
65
58
51
41
49
43
38
43
45
56
33
41
61
50
57
40
35
65
55
65
51
37
56
63
65
44
63
Sesso
F
F
F
F
F
M
F
F
F
F
F
F
F
F
F
M
F
F
M
F
F
M
M
F
F
F
M
F
F
M
F
F
M
F
M
M
M
F
F
M
F
M
M
F
Patologia
Polmonare
Ginecologico
Polmonare
Ematologici
Ematologici
Ematologici
Ematologici
Ematologici
Polmonare
Polmonare
Ematologici
Polmonare
Ginecologico
Ginecologico
Ginecologico
Altro
Polmonare
Polmonare
Polmonare
Ematologici
Altro
Ematologici
Polmonare
Ematologici
Ginecologico
Ginecologico
Ematologici
Ematologici
Ematologici
Polmonare
Ginecologico
Ematologici
Ematologici
Polmonare
Ematologici
Polmonare
Polmonare
Polmonare
Ginecologico
Ematologici
Ematologici
Ematologici
Polmonare
Ginecologico
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Working Paper of Public Health
nr. 23/2013
Nella tabella 2 si è descritto i dati demografici del primo campione.
Tabella 2
44
Numero totale di pazienti
Maschi
31,82%
Femmine
68,18%
Età maggiore
65
Età minore
33
51,57 ± 9,8
Età media
63
Moda
Diagnosi oncologica
Polmonari
34,09%
Ginecologiche
20,45%
Ematologiche
40,91%
Altri
4,55%
Come si evince dai dati riportati in tabella 1 e 2 i partecipanti alla ricerca nel primo step sono
stati 44. L’età media del campione è stata di 51,57 con un coefficiente di variazione di 9,8
l’età minima di 33 anni e l’età massima di 65, l’età più ripetuta è di 63 anni.
La popolazione in studio è formata da 68,18% (30/44) di sesso Femminile e il 31,82%
(14/44) di sesso Maschile. (Tabella 2, 3 - Grafico 1 )
Grafico 1
24
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Working Paper of Public Health
nr. 23/2013
Le Diagnosi tumorali sono state incluse in quattro principali categorie: Ematologiche per il
44,91% (18/44) Polmonari per il 34,09% (15/44) Ginecologiche per il 20,45% (9/44) Altre
per il 4,55% (2/44). (Tabella 2, 3 – Grafico 2)
Grafico 2
Nella Tabella 3 i valori di Ansia (HADS+A) e di Depressione (HADS+D) che ha dato il
campione al tempo 0 sono stati suddivisi secondo dati normativi in tre categorie x ≤ 7 (Non
Case), 8≤ x ≥10 (Borderline), 11 ≤ x (Case). Si ribadisce che si tratta di casi probabili, la
scala è solo un mezzo di screening per un successivo esame clinico.
Tabella 3
ID
HADS+A
Non Case
1
Borderline
HADS+D
Case
4
2
Non Case
3
2
13
10
8
15
5
5
5
6
4
4
7
7
8
7
9
12
2
11
10
3
11
0
Case
7
10
4
Borderline
7
9
3
25
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12
13
Working Paper of Public Health
nr. 23/2013
8
6
6
13
14
13
9
15
12
8
16
8
6
17
9
8
18
10
10
19
7
20
6
7
21
5
6
22
6
23
11
9
6
10
11
24
5
25
5
5
26
4
6
27
10
10
5
28
4
4
29
3
5
30
7
4
31
10
3
32
11
33
8
34
9
6
10
35
3
6
36
5
7
37
11
38
39
9
9
9
7
8
40
10
9
41
8
8
42
8
43
9
44
6
11
12
Nella tabella 4 si e descritto i dati dell’HADS.
26
6
10
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Tabella 4
Numero totale di pazienti
44
HADS+A
Media
7,5 ± 3,01
Moda
10
Massimo
13
Minimo
0
Non Case
45,45%
Borderline
34,09%
Case
18,18%
HADS+D
Media
7,3 ± 2,9
Moda
6
Massimo
Minimo
15
Non Case
2
54,55%
Borderline
31,82%
Case
13,64%
Come si può notare dalla tabella 3 e 4 la media dei valori dell’HADS+A è di 7,5 con un
coefficiente di variazione di 3 il valore più rilevato è stato 10, il valore massimo rilevato
tempo 0 è stato 13, il valore minimo è stato 0 ma si rileva come valore discostante
confermando la soggettività dell’Ansia.
La media dei valori dell’HADS+D è di 7,3 con un coefficiente di variazione di 2,9, il valore
più rilevato è stato 6, il valore massimo rilevato al primo campionamento è stato il 15, anche
in questo caso si nota un valore discostante testimoniando la soggettività del sintomo, il
valore minimo è stato 2.
Sono risultati 45,45% (20/44) pazienti con un ansia non case, il 34,09% (15/44) dei pazienti
ai bordi dei limiti per l’ansia e il 18.18% (8/44) come Case. Per la depressione i valori sono
risultati molto simili il 55,44% (24/44) non avevano depressione, il 31,82% (14/44) era nei
limiti e il restante 13,64% (6/44) ha risultato come possibili depressi. (Tabella 4 Grafico 3)
Possiamo dedurre che i pazienti senza aver avuto emesi hanno un valore leggermente più
elevato di Depressione rispetto all’Ansia. (Tabella 4 Grafico 3)
27
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Grafico 3
Nella tabella 5 sono elencati le unità statistiche del campione al tempo 1, segmentando le
variabili età, sesso e la tipologia tumorale, indicando la data di nascita e la data di
valutazione.
Tabella 5
28
ID
Valutazione
Nascita
Età
1
9/5/13
4/11/58
54
Sesso
F
Patologia
2
10/5/13
15/6/50
62
F
Ginecologico
Polmonare
3
14/5/13
7/11/64
48
F
Ginecologico
4
6/5/13
31/3/50
63
M
5
3/5/13
7/1/52
61
F
Ematologico
Polmonare
6
18/5/13
15/2/68
45
F
Polmonare
7
22/5/13
15/2/68
45
F
Polmonare
8
17/7/13
30/10/57
55
M
Polmonare
9
10/5/13
15/10/68
44
M
Polmonare
10
10/5/13
31/7/66
46
F
Ematologico
11
15/5/13
28/12/74
38
F
12
22/5/13
7/1/52
61
F
Ematologico
Polmonare
13
4/7/13
20/1/80
33
F
Ematologico
14
18/7/13
9/4/63
50
F
Ginecologico
15
18/7/13
2/3/56
57
F
16
12/7/13
1/3/47
66
M
Ematologico
Polmonare
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Working Paper of Public Health
nr. 23/2013
17
5/7/13
1/10/56
56
M
Ematologico
18
25/7/13
4/12/77
35
F
Polmonare
19
26/7/13
27/1/48
65
M
Ematologico
20
9/7/13
6/4/72
41
F
Ematologico
21
4/7/13
15/6/50
63
F
Ginecologico
22
3/7/13
25/3/76
37
F
Ginecologico
Nella tabella 6 si è descritto i dati demografici del secondo campione.
Tabella 6
Numero totale di pazienti
Maschi
Femmine
22
27,27%
72,73%
Età maggiore
65
Età minore
33
Età media
Moda
51,95 ± 10,6
63
Diagnosi oncologica
Polmonari
36,36%
Ginecologiche
22,73%
Ematologiche
40,91%
Altri
0,00%
La popolazione selezionata al tempo 1 è di 22 persone, la cui età media è di 51,95 anni con
una deviazione standard di 10,6, l’età minima rilevata, l’età massima e la moda sono
rispettivamente 33, 65, 63, come nel primo campionamento (Tabella 6).
Il campione alla seconda valutazione è formato dal 72,73% (16/22) di persone di sesso
Femminile e il 27,27% (6/22) di sesso Maschile. (Tabella 6 - Grafico 4 )
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nr. 23/2013
Grafico 4
Come si evince dalle tabelle 4 e 6 c’è un aumento del sesso femminile di 4,55% nel campione
dove si è presentata l’emesi (Grafico 5).
Grafico 5
È stata mantenuta la divisione nelle quattro principali categorie di tumori: Ematologiche per
il 40,91% (9/22), Polmonari 36,36% (8/22), Ginecologiche 22,73% (5/22), Altri 0,00%
(Grafico 6 tabella 6 – 5).
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Grafico 6
Nel grafico 7 c’è il confronto delle 4 categorie di tumori al tempo 0 e al tempo 1.
Grafico 7
Nel secondo step sono scomparsi la categoria Alti tumori, subendo un consecutivo aumento
del 2,27% in quelli polmonari e 2,28% in quelli ginecologici ma non ci sono state variazioni
nei tumori ematologici (Grafico 7 Tabella 2 – 6).
I valori di Ansia (HADS+A) e di Depressione (HADS+D) che ha dato il campione al tempo 1
sono stati suddivisi secondo dati Non Case, Borderline, Case. Sul margine destro ritroviamo
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due colonne, la prima con i valori di Nausea in Scala Numerica Verbale (VNS), la seconda
colonna con la presenza di Vomito indicata con la celletta nera (Tabella 7).
Tabella 7
ID
HADS+A
Non Case Borderline
HADS+D
Case
Non Case Borderline
Nausea
Case
1
12
2
12
8
3
12
10
4
17
19
8
5
13
11
7
6
12
7
18
8
13
6
8
9
7
19
10
14
7
12
7
9
13
10
12
11
16
18
12
16
19
7
13
6
13
8
10
6
14
16
14
15
15
13
8
16
16
17
8
17
10
8
6
18
11
15
8
19
19
17
8
20
13
16
21
9
22
9
Vomito
14
9
7
3
Nella tabella successiva ha come obiettivo quello di descrivere i dati dell’ansia (HADS+A) e
della depressione (HADS+D) (Tabella 8).
Tabella 8
Numero totale di pazienti
22
HADS+A
32
Media
13,23 ± 2,95
Moda
12
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Massimo
19
Minimo
9
Non Case
0,00%
Borderline
22,73%
Case
77,27%
HADS+D
Media
13,46 ± 3,76
Moda
13
Massimo
19
Minimo
8
Non Case
0,00%
Borderline
27,27%
Case
72,73%
Si riporta che il 0,00% (0/22) dei pazienti ha dato un valore di ansia non case, il 22,73%
(5/22) borderline e ben il 77,27% (17/20) come case. Per la depressione i valori sono stati
0,00% (0/22) per i Non Case, nei limiti ci sono il 27,27% (6/22) il restante 72,73% (16/22) è
risultato come possibili depressi (Tabella 8, 7 - Grafico 8).
Grafico 8
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Nella Tabella numero 9 c’è il riassunto in tabella dei valori della nausea e del Vomito indotto
dai chemioterapici.
Tabella 9
Vomito
22,73%
HADS+A
Media
15 ± 2,45
Min
12
Max
18
HADS+D
Media
16 ± 2,55
Min
13
Max
19
Nausea
77,27%
Media
6,88 ± 1,27
8
Moda
Min
3
Max
8
L’Emesi si è presentata nel 22,73% (5/22) con segni di Vomito e nel 77,27% (17/22) con
sintomi di Nausea con una media del 6,88 e un coefficiente di variazione è del 1,27 il valore
minimo rilevato è stato 3 ma unico caso (tabella 7) per i restati 21 paziente il valore è variato
tra 6 e 8, appunto il valore Massimo e la Moda è stato di 8. (Tabella 7 – 9 Grafico 9).
Grafico 9
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Con il software “Stata 10” andiamo a descrivere il coefficiente di variazione tra Ansia e
Depressione dopo il sintomo di Nausea.
Dall’analisi dei valori ansioso-depressivi al Tempo 0 è risultato che a un punto della
depressione si ha un aumento dell’ansia di 0,37. Il risultato è statisticamente significativo (pvalue<0.05) e con un R2 pari a 0,12, vale a dire la parte della varianza spiegata dal modello è
pari al 12%. Quanto evidenziato è rappresentato nello Scatter plott del grafico 10.
Grafico 10
Dai dati precedenti, si può desumere che nei pazienti con tumore, che sono in trattamento
medico antineoplastico hanno un aumento maggiore della depressione in rapporto all’ansia.
Con la presenza di Emesi ci sono state variazioni nei valori dell’ansia, i pazienti Non Case
sono diminuiti del 45,45%, i Borderline del -11,36%, ma i Case sono aumentati del 59,09%.
(Grafico 11).
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Grafico 11
Al fine di stimare la relazione tra Ansia e nausea, è stato implementato un modello di
regressione multipla (opzione panel): Si è quindi stimata la variazione dell’Ansia nei pazienti
al variare della nausea, comparando i dati al tempo T0 con quelli al tempo T1. Essendo una
tecnica parametrica è stata testata la distribuzione normale delle variabili con valori
accettabili.
I risultati suggeriscono che al crescere della nausea aumenta l’Ansia di 0,64 (p-value < 0,001)
ed inoltre che vi è un valore minimo di Ansia pari a 7,8 (p-value < 0,001). Il modello è
statisticamente significativo (Wald chi2) e la parte di varianza spiegata dal modello è pari al
46,23% (R2 – within: 0.4623).
Si mostra nel Gafico 12 la relazione tra nausea e Ansia al tempo T1.
Grafico 12
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Nel Tempo 1 ci sono state variazioni nei valori della depressione, i pazienti Non Case sono
diminuiti del 54,55% i Borderline del -4,55% ma i Case sono aumentati del 59,09% (Grafico
13).
Grafico 13
Al fine di stimare la relazione tra Depressione e nausea, è stato implementato un modello di
regressione multipla (opzione panel): Si è quindi stimata la variazione della Depressione nei
pazienti al variare della nausea, comparando i dati al tempo T0 con quelli al tempo T1. Anche
in questo caso è stata verificata la normalità della distribuzione. I risultati suggeriscono che al
crescere della nausea aumenta la Depressione di 0,77 (p-value < 0,001) ed inoltre che vi è un
valore minimo di Depressione pari a 7,4 (p-value < 0,001). Il modello è statisticamente
significativo (Wald chi2) e la parte di varianza spiegata dal modello è pari al 69,83% (R2 –
within: 0.6983).
Si mostra nel Gafico 14 la relazione tra nausea e Depressione al tempo T1.
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Grafico 14
Al fine di ottenere stime più significative dei modelli proposti sono stati implementati gli
stessi ma con l’opzione Bootstrap e stime di varianza robuste, riportando gli stessi risultati di
cui sopra esposti.
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Conclusioni
Nella valutazione antecedente all’emesi la maggior parte dei paziente era “Non Case”,
trovando nei limiti della ansia e della depressione rispettivamente il 34% e il 31% dei pazienti
e come possibili casi il 18% e il 14%. Tali dati sono paragonabili con i valori riportati in
bibliografia anche a grandi popolazioni. Con l’evento dell’emesi ritroviamo un aumento dei
probabili casi ansioso-depressivi del 59%, questo dato non è sovrapponibile con la ricerca di
Farell C. et. al. 61 ma dobbiamo tener presente che in questa ricerca non sono stati presi in
considerazione le variazioni dei farmaci ansiolitici e antidepressivi. A favore, nella ricerca di
Eylem S.C. et al., dove sono stati usati antidepressivi nella popolazione di nostro riferimento.
Tale ricerca ha messo in evidenza un notevole miglioramento tra il campione che ha usato
antidepressivi al confronto del campione di controllo62.
Con questa ricerca si è evidenziato attraverso l’Hospital Anxiety and Depression Scale
(HADS) che c’è un notevole aumento dei valori di questa scala con l’avvento dell’emesi. I
risultati hanno stimato che all’incrementare della nausea si ha un aumento dello 0,64
dell’ansia e dello 0,77 della depressione (p-value < 0,001), con valori minimi ansiosodepressivo rispettivamente di 7,8 e 7,4.
In questa stesura non si sono valutate le persone alle quali era stata variata la posologia
ansiolitica – depressiva, considerando che lo scrittore non ha le competenze per una
valutazione della posologia farmacologica.
Il limite di questo studio il limitato campionamento. Un altro limite è stato quello di non aver
preso in considerazione il tipo di farmaco chemioterapico né il numero di somministrazioni
dello stesso, questo per una questione di generalizzazione del campione.
È da riportare la soggettività ansiosa-depressiva più volte sottolineata nella ricerca, che ne
risulta anche nelle analisi dei dati (es. Tabella 3 ID 4 - Tabella 3 ID 11).
Per motivi di soggettività dell’evento in studio, delle conseguenze che può portare lo stress
psicologico, per un miglioramento dello stato emotivo del paziente, si potrebbe applicare la
scala HADS a tutta la popolazione dei pazienti chemiotrattati, cosi da dare uno strumento agli
operatori sanitari, per avere una valutazione più accurata del singolo paziente, e adattarne
l’assistenza. La scala HADS è stata valutata come miglior strumento per questo tipo di
61
Farrell C., Brearley S.G., Pilling M., Molassiotis A., The impact o chemotherapy-related nausea on patients’
nutritional status, psychological distress and quality of life. Support Care Cancer. 2013 Jan;21(1):59-66.
62
Eylem Sahin Cankurtaran, Elvan Ozalp, Haldun Soygur, Derya Iren Akbiyik, Levent Turhan, Necati Alkis.
Mirtazapine improves sleep and lowers anxiety and depression in cancer patients: superiority over imipramine.
Supportive Care in Cancer, November 2008, Volume 16, Issue 11, pp 1291-1298.
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nr. 23/2013
valutazioni63. Infatti, è il paziente stesso che compila la valutazione periodicamente, anche se
sono gli operatori sanitari ad istruirne i pazienti sull’importanza e sulle modalità di
compilazione di tale valutazione.
Si vuole suggerire un ulteriore studio sulla descrizione dell’influenza dell’emesi sul paziente
chemiotrattato, ma su un campione maggiore di quello preso in considerazione in questa tesi,
valutando anche i pazienti ai quali viene variata la posologia di ansiolitici e di antidepressivi
cosi d’avere un terzo campione di confronto.
Altro studio che si vuole proporre, è quello di applicare la scala, HADS, per la valutazione
dei pazienti, nei reparti dove esso è trattato con farmaci antineoplastici, cosi d’avere una
valutazione costante del paziente ed una conseguente ed appropriata assistenza e cura da
parte del personale sanitario. Creando inoltre, un campione di controllo.
63
Annunziata MA, Muzzatti B, Altoè G. Defining hospital anxiety and depression scale (HADS) structure by
confirmatory factor analysis: a contribution to validation for oncological settings. Ann Oncol. 2011
Oct;22(10):2330-3.
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Working Paper of Public Health
nr. 24/2013
Titolo: Caso clinico: tachicardia parossistica sopraventricolare secondaria ad ipertiroidismo in
cheto acidosi diabetica all’esordio.
Autori: Secco A.1; Lera R.1*; Cattaneo L. 1; De Benedetti D.1; Serraino P.1; Pesce F.;1
Tipo: Breve Rapporto
Keywords: Tachicardia parossistica sopraventricolare secondaria; Diabete tipo 1;
Presentazione del caso, storia clinica e sintomatologia
E.F., ragazza di 15 anni, accede in Pronto Soccorso per cardiopalmo, vomito, poliuria e
polidpsia da un mese, calo ponderale. Anamnesi personale e familiare silente.
Esame obiettivo
TC 37.6°C, FC 165 bpm, SpO2 98%, PA 110/50 mmHg. Paziente agitata, a tratti soporosa.
Non segni meningei. Cute e mucose disidratate, occhi infossati, tiroide aumentata di volume e
consistenza, toni cardiaci validi e ritmici, pause libere, tachicardia, non segni di scompenso,
respiro di Kussmaul, addome trattabile. Peso kg 42.
Ipotesi diagnostiche
Esordio di diabete tipo 1 in chetoacidosi (DKA), tachicardia secondaria a disidratazione e/o
acidosi metabolica e/o ipertiroidismo.
1
SC Pediatria, AO SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo, Alessandria, Italia
* Autore per la corrispondenza
Mail: [email protected]
Caso clinico presentato al XIX Congresso Nazionale SIEDP – Bari 21-23 novembre 2013
1
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 24/2013
Indagini di I livello
All’ingresso: pH 7.00, pCO2 24.9mmHg, HCO3- 5.9mmol/L, glicemia 441mg/dl, urea
34mg/dl, creatinina 1.20mg/dl, Cl 100mEq/l, Na 134mEq/l, K 4.9mEq/l, AST 27 U/l, ALT
33 U/l, WBC 20100/mm3, PCR 0.00mg/dl, HbA1c 15.0%. FT3 8.41pg/ml, FT4 3.53ng/dl,
TSH indosabile Esame urine: chetoni 80mg/dl, glucosio 1000mg/dl. ECG all’ingresso: FC
162 bpm, ritmo atrioventricolare accelerato (tachicardia parossistica sopraventricolare,
TPSV) ECG dopo terapia: FC 130 bpm, tachicardia sinusale
Indagini di II livello
GAD 20.30 U/ml (vn<0.90), IA2 10.4 U/ml (vn<0.75), antirecettore TSH 4.81 IU/L (vn<1),
antiTPO 196 UI/ml (vn<35), anti-transglutaminasi negativi. Peptide C 0.70ng/ml HLA
DRB1*03:01 presente Ecocardiocolordoppler, RX torace negativi. Ecografia tiroidea: lobi
dimensionalmente entro i limiti superiori di norma, ecostruttura disomogenea e marcata
iperemia.
Diagnosi ed eventuale terapia
Diagnosi: DKA all’esordio di diabete tipo 1 e tachicardia sopraventricolare in morbo di
Graves. DKA: soluzione fisiologica ev 10 ml/kg/h per 2 ore poi soluzione glucosata 5% 4
ml/kg/h + insulina ultrarapida 0.1 UI/kg/h. TPSV e ipertiroidismo: adenosina ev rapida 3 boli
(2 mg, 3 mg, 6 mg) inefficaci. Atenololo 2.5 mg ev lenta: riduzione FC a 120-130 bpm,
rientro in ritmo sinusale, a seguire propranololo 1 mg/kg/die a scalare fino a sospensione.
Metimazolo 0.5 mg/kg/die a scalare in base alla funzionalità tiroidea. Insulina sottocute:
glargine + lyspro basal bolus.
Conclusioni
Il diabete tipo 1 può associarsi fin dall’esordio a patologia autoimmune, soprattutto tiroidite e
celiachia. In un paziente con DKA e tachicardia non responsiva alla terapia reidratante ed
insulinica è opportuno escludere un ipertiroidismo.
2
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Working Paper of Public Health
nr. 25/2013
Titolo: Caso clinico: grave dislipidemia trattata con plasmaferesi in un esordio di diabete di
tipo 1 con chetoacidosi.
Autori: Lera R.1*; Calcaterra V. 2; Secco A.1; Cattaneo L. 1; De Benedetti D.1; Serraino P.1;
Pesce F.;1
Tipo: Breve Rapporto
Keywords: Dislipidemia; Diabete tipo 1;
Presentazione del caso, storia clinica e sintomatologia
I.B., bambina di 6 anni e 7 mesi, ricoverata per poliuria e polidipsia da 20 giorni. Anamnesi
familiare, fisiologica e patologica remota silenti. All’esame obiettivo condizioni generali
scadenti, cute e mucose disidratate, soffio sistolico 2/6, addome trattabile. Peso kg 16.7.
Ipotesi diagnostiche
Esordio di diabete tipo 1 in chetoacidosi (DKA)
Indagini di I livello
All’ingresso: pH 7.28, pCO2 18.7mmHg, HCO3- 10mmol/L, glicemia 439mg/dl, urea
84mg/dl, uricemia 11.7mg/dl, creatinina 2.39mg/dl, Cl 73mEq/l, Na 102mEq/l, K 3.0mEq/l,
AST 448 U/l, ALT 318 U/l, Colesterolo 1003mg/dl, trigliceridi 2630mg/dl. HbA1c 15.7%.
Esame urine: chetoni++++, glucosio++++.
1
SC Pediatria, AO SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo, Alessandria, Italia
2
UO Pediatria, Fondazione IRCCS Policlinico S. Matteo, Pavia, Italia
* Autore per la corrispondenza
Mail: [email protected]
Caso clinico presentato al XIX Congresso Nazionale SIEDP – Bari 21-23 novembre 2013
1
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“SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo”
Working Paper of Public Health
nr. 25/2013
Dopo idratazione ed insulinizzazione ev: pH 7.36, pCO2 25.8mmHg, HCO3- 14.3mmol/l,
glicemia 254mg/dl, urea non determinabile, creatinina 4.01mg/dl, Cl 87mEq/l, Na 111mEq/l,
K 3.0mEq/l, AST 172 U/l, ALT 109 U/l, amilasi 27 U/l, lipasi 47 U7l, colesterolo
1403mg/dl, trigliceridi 11871mg/dl.
Indagini di II livello
IA2, GAD, anti-insulina, ICA, APCA, ANCA, LKM, ENA negativi. ANA positivo 1:640.
Peptide C 0.21ng/ml, EMA e tTG IgA debolmente positivi (negativi ai successivi controlli),
HLA DR3, DR4, DQ2, DQ8 assenti.
Funzionalità tiroidea, dosaggio immunoglobuline, fundus oculi, ecografia addome,
ecocolordoppler TSA, valutazione assetto lipidico dei genitori nella norma.
Diagnosi ed eventuale terapia
Diagnosi: Grave scompenso metabolico con dislipidemia severa in corso di DKA. DKA:
soluzione fisiologica ev 10 ml/kg/h per 2 ore poi soluzione glucosata 10% 4 ml/kg/h +
insulina ultrarapida 0.1 UI/kg/h.
Iperlipidemia: dato il peggioramento nonostante la terapia reidratante ed insulinica è stata
effettuata plasmaferesi con rapida discesa dei trigliceridi (<2000 mg/dl) e normalizzazione
della funzionalità epatorenale.
A domicilio: insulina sottocute (glargine + lyspro) con progressivo miglioramento del
controllo metabolico (HbA1c 6.9%) e normalizzazione dell’assetto lipidico.
Conclusioni
Il deficit insulinico alla base della DKA può aumentare la sintesi epatica di VLDL con
ipertrigliceridemia e rischio di pancreatite acuta. Come descritto recentemente da Lufti et Al
(Pediatrics 2012;129:e195–e198) la plasmaferesi può rappresentare un trattamento
sintomatico. Alla luce della nostra esperienza è ipotizzabile sottoporre a plasmaferesi bambini
con DKA ed ipertrigliceridemia severa non responsiva alla terapia reidratante ed insulinica, al
fine di prevenirne le complicanze.
2
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Working Paper of Public Health
nr. 26/2013
Titolo: Un’esperienza di Formazione sul Campo presso il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e
Cura dell’Azienda Ospedaliera Nazionale di Alessandria
Autori: Piantato E.*; Barbera V.;1
Tipo: Breve Rapporto
Keywords: Formazione sul campo; Psichiatria;
Introduzione
Nel nostro servizio si è realizzata soprattutto una formazione residenziale costituita
dall’acquisizione di crediti formativi quale premio per avere partecipato a attività formative
tipo conferenze, lezioni, seminari, convegni. Col tempo è nata negli operatori la necessità di
un approfondimento riguardante la propria pratica professionale e una disamina dei problemi
e delle criticità posti nello specifico contesto di lavoro. Nel 2007 si è pertanto optato per una
formazione sul campo, cioè un approccio basato su problemi concreti e specifici da risolvere
utilizzando tecniche didattiche incentrate sulla interattività e sul diretto coinvolgimento degli
operatori con applicabilità immediata degli elementi appresi alla prassi operativa quotidiana.
La formazione è intesa non come “in-formazione”, ma come “dare una forma insieme”,
costruire una realtà condivisa riguardo ad un argomento, il caso clinico per noi. Benché esista
un supervisore la comunicazione non è unidirezionale “da chi sa a chi non sa” bensì
bidirezionale, interattiva in quanto tutti gli operatori sono portatori di un sapere maturato sul
campo con il paziente. La formazione diviene pertanto anche educativa, favorendo il
cambiamento (cognitivo, emotivo, comportamentale).
1
SPDC Pediatria, AO SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo, Alessandria, Italia
* Autore per la corrispondenza
Mail: [email protected]
Poster presentato al Convegno: “La Formazione sul Campo: Metodologie, Esperienze, Prospettive”, Biella, Città Studi, 4
aprile 2008
1
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Working Paper of Public Health
nr. 26/2013
Metodologia
Il direttore della SOC, per due anni essendo distaccato in qualità di direttore del dipartimento
interaziendale di salute mentale e alla luce della sua formazione, ha assunto il ruolo di
supervisore. Gli operatori in gruppo preparano una relazione scritta (una gli Infermieri e una i
Medici) sul caso che intendono portare in discussione. La relazione descrive l’attuale
condizione clinica del paziente, una breve storia personale con gli elementi significativi, i
vissuti degli operatori nella relazione con il paziente. La formazione è articolata in più
incontri di due ore ciascuno ed è composta da esposizione del caso, discussione-interazione,
restituzione da parte del supervisore. Egli facilita e promuove l’intervento di tutti, fa
domande ove lo ritenga opportuno, non per interrogare ma con lo scopo di chiarire alcuni
passaggi della relazione (quelli ritenuti meno chiari a tutti) oppure per sostenere gli operatori
nel racconto dei loro vissuti emozionali nell’interazione con il paziente. I vissuti sono
accettati e non giudicati. Propone anche una visione più ampia/alternativa rispetto a coloro
che sono parte del contesto di cura e quindi maggiormente coinvolti. Provoca dubbi su ciò
che è considerato troppo scontato. Rassicura gli operatori che necessitano di “feedback” (non
continui) in riferimento al loro operato, fa anche eventuali proposte per un migliore utilizzo
delle energie. Il supervisore chiarisce i termini ambigui e promuove un linguaggio comune e
condiviso da tutti, talora propone letture di approfondimento. L’oggetto della formazione è un
caso singolo intorno al quale medici e infermieri redigono una relazione. La formazione ha
anche una funzione di socializzazione tra operatori di diversa professionalità e di facilitazione
nello scambio delle informazioni. La riunione avviene intorno a un tavolo, si evita l’uso di
scrivanie per facilitare l’intervento di tutti. Il clima sociale è improntato al calore e alla stima
reciproca, non mancano generi di comfort (caffè e biscotti).
Risultati
Sentiti i partecipanti è emerso quanto segue:
1) la partecipazione è stata attiva;
2) la formazione ha svolto un importante stimolo alla ricerca mirata e all’osservazione;
3) vi è stata condivisione e sintesi delle diverse modalità dell’agire infermieristico;
4) si è assistito a una standardizzazione del linguaggio infermieristico con arricchimento e
uniformità tassonomica;
5) si è arrivati a una sintesi e integrazione delle diverse interpretazioni 207;
6) si è avuta una buona socializzazione del gruppo medico e infermieristico;
2
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nr. 26/2013
7) si è ottenuto un arricchimento professionale fondato sulla ricerca personale e
l’applicazione dei principi sul campo;
8) si è giunti ad una visione olistica del paziente con riflessioni su come ci si è rapportati con
lui;
9) richiesta di proseguire la formazione sul campo.
Conclusioni
Alla luce dell’esperienza svoltasi presso il nostro reparto e dei risultati su esposti si può
ritenere la stessa valida e degna di essere continuata nel tempo: la FSC ha rappresentato una
piacevole novità nell’ambito della formazione inducendo l’approfondimento e la discussione
di problematiche concrete e pratiche vissute dagli operatori in prima persona. Importante è
stata l’attività di ricerca che ha visto impegnati tutti gli operatori con la produzione finale di
relazioni mediche e infermieristiche di ottimo livello da un lato e dall’altro l’attenzione posta
nella relazione interpersonale con i pazienti improntata al calore, alla fiducia e alla chiarezza
elementi che permettono un’atmosfera rilassata all’interno del reparto che permette molto
spesso di tenere la porta aperta.
Riferimenti bibliografici
Assessorato alla Sanità, Regione Emilia-Romagna, L’accreditamento delle attività di
formazione sul campo nei programmi di educazione continua in medicina, Marzo 2003
Assessorato alle Politiche Sanitarie, Regione del Veneto Formazione sul Campo, linee guida
– revisione 2, Settembre 2006
Belleri, G. L’acquisizione delle competenze assistenziali privilegia la pratica. Occhio Clinico,
8.30, 2007
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