Cure Primarie e gestione del paziente cronico
in Lombardia:
evoluzione della medicina generale e CReG
Paolo Peduzzi
Obiettivi del contributo
• Focalizzare il percorso che la medicina generale
ha affrontato in questi anni in Lombardia per
rispondere al bisogno di presa in carico
dell’assistito con patologia cronica
• Evidenziare alcuni risultati di tale percorso
• Evidenziare, rispetto alla scelta regionale di
sperimentare i CREG, gli elementi di continuità
e discontinuità e le criticità avvertite da una
parte del mondo della medicina generale
La domanda dell’assistito con patologia
cronica alla medicina generale
Persistenza e modifica nel tempo
della patologia e comparsa di
comorbilità
Molteplicità e evoluzione dei
bisogni (sanitari e non)
Assistenza medica - Assistenza infermieristica –
ambulatoriale e domiciliare - Assistenza farmaceutica –
Assistenza protesica - Pratiche amministrative –
Assistenza specialistica - Continuità territorio ospedale –
Integrazione tra gli aspetti sanitari e quelli sociali
Presa in carico assistito e definizione di un piano
personalizzato di cura
Percorsi condivisi tra i professionisti, sistema di
relazioni e continuità assistenziale
Governo clinico dei percorsi
Adeguamento della medicina generale
Indirizzi strategici
Valorizzare il ruolo di MMG e Pls fornendo loro strumenti
per “governare” i percorsi diagnostico terapeutici dei
propri assistiti
IL SISTEMA DI
PROGRAMMAZIO
NE E
CONTROLLO
Cure Primarie: Processi in atto
DELLE CURE
PRIMARIE ED IL
Percorsi di prevenzione
Sistema
GOVERNO
Organizzazione
diagnosi e cura
Informativo
DELLA
DOMANDA
NELLE AZIENDE
SANITARIE
Governo dei percorsi di
LOCALI DELLA
prevenzione, diagnosi e cura
LOMBARDIA
(L.R. 31/97,
ART. 12
Percorsi sviluppati nelle ASL Lombarde
• Definizione
di PDT sulle principali patologie
croniche, condivisi tra MMG e specialisti di
riferimento del territorio
• Accordi aziendali con obiettivi e impegni
relativi alla presa in carico degli assistiti
secondo i PDT
• Inserimento nei contratti con le aziende
ospedaliere di impegni a comportamenti
coerenti con i PDT
• sperimentazione di forme organizzative
evolute della medicina generale ,
impegnate a migliorare i processi
assistenziali, avendo come riferimento i PDT
Riconoscere la centralità della relazione Medico di
Medicina Generale/ Assistito nel processo di presa
in carico della domanda di salute e di governo dei
percorsi di diagnosi cura e assistenza
Aziende Sanitarie ( Ospedale
Medico di medicina generale
Assistito
Rete socio sanitaria
Enti locali
………
)
Le caratteristiche dei PDT condivisi a livello locale
coerenza con linee guida basate
sull’EBM e condivise dai professionisti
continuità tra i diversi livelli di cura
Appropriatezza rispetto al livello di assistenza
(cure primarie e cure specialistiche)
compatibilità con la rete di offerta locale e
le risorse economiche del sistema
Riconoscimento della complessità della rete di
offerta per incidere a livello di sistema
Accordi
interaziendali
Contratti
Aziende H e
strutture
accreditate
PDT
condivisi
ASL
Accordo aziendale
medicina generale
Sistema di
relazioni
Medicina
Generale
forme
Organizzative delle
Cure primarie
E i risultati del percorso ?
• Al cuore del concetto di governo clinico
c’è la responsabilità. I professionisti
sanitari non solo devono cercare di
migliorare la qualità dell’assistenza, ma
devono essere anche in grado di provare
che lo stanno facendo
(Allen P. British medical Journal 2000)
Risultati sul piano dei processi attivati e dello
sviluppo di competenze nella MG
• Definizione condivisione
e adozione PDT
• Raccolta, analisi e
valutazione dei dati sui
percorsi degli assistiti
• Valorizzazione della
pratica professionale
• Individuazione criticità e
attivazione azioni di
miglioramento
• Innovare l’organizzazione
Percorsi diagnostico terapeutici
Sviluppo sistemi informativi
Audit clinico tra pari
Miglioramento pratica professionale
Sviluppo organizzativo
Governo clinico
Risultati relativi agli esiti dei percorsi attivati
• Esperienze pubblicate con dati sugli esiti, in
cui le ASL (Dipartimenti di Cure Primarie) si
sono impegnate a documentare, in
collaborazione con i medici, i risultati :
ASL Brescia
ASL Monza e Brianza
ASL Pavia
“Metodologie e strumenti per la gestione delle cure primarie “
Maggioli Editore 2012
ASL Brescia
Dal 2005 impegno comune ASL MMG per il governo clinico
dei percorsi degli assistiti con Diabete, Ipertensione, Rischio
cardiocerebrovascolare con condivisione di PDT e
monitoraggio / trasmissione di dati.
Nel 2010 impegnati circa 400 medici
Risultati
• Miglioramento degli indicatori di risultato dei
parametri clinici presi in considerazione dai PDT
• Minori tassi di ricovero per gli assistiti dei medici
impegnati rispetto agli assistiti degli altri medici
• Spesa procapite per ricoveri e specialistica amb.
inferiore per gli assistiti dei medici impegnati
ASL Monza Brianza
Dal 2005 progetti per la presa in carico, secondo PDT
condivisi, degli assistiti con Diabete, Ipertensione, BPCO,
Scompenso cardiaco. 100 medici organizzati in 20 Team
funzionali per circa 15.000 assistiti, con sviluppo
organizzativo ed erogazione diretta di alcune prestazioni diagnostiche.
Risultati
• Il confronto tra gli assistiti dei medici partecipanti e il dato ASL
evidenzia una migliore compliance alle prestazioni previste dai PDT,
minori consumi e spesa procapite più bassa per assistenza
farmaceutica, specialistica ambulatoriale, ricoveri
• Un trend del tasso di ospedalizzazione negli anni 2005/2010 in
diminuzione assoluta e relativa rispetto al dato regionale per le
patologie considerate
• Il raggiungimento degli obiettivi terapeutici definiti dal progetto
DOTE regionale (2009/2010) per assistiti con Diabete e Ipertensione
ASL Pavia
• Dal 2005 10 Gruppi di cure primarie (GCP) con 44 medici
impegnati ad assistere, secondo PDT condivisi, circa 7000
assistiti con Diabete e Ipertensione, assicurando l’erogazione diretta
di prestazioni specialistiche a bassa complessità
Risultati
• Gli assistiti seguiti dai medici dei GCP presentano
una migliore compliance alle prestazioni previste
dai PDT
Una valutazione condivisibile di un medico
di medicina generale (Bozzani ASLMB)
Regole 2011
La sfida dei CReG
•
DGR 937 del 1/12/2010 “L’attuale organizzazione
delle cure primarie manca, in termini complessivi,
delle premesse contrattuali e delle competenze
cliniche, gestionali e amministrative richieste ad
un’organizzazione che sia in grado di garantire una
reale presa in carico complessiva dei pazienti cronici al
di fuori dell’ospedale
• I CReG ( Cronic Related Group) > presa in carico dei
pazienti a fronte di una quota predefinita di risorse
per garantire tutti i servizi extraospedalieri necessari
per una buona gestione clinico organizzativa della
patologia cronica.
Introduzione di nuovo soggetti erogatori: Provider
Elementi di continuità
con le esperienze ASL
• PDT per le principali patologie croniche
condivisi tra i medici di medicina
generale e gli specialisti di riferimento
• Monitoraggio e valutazione dei percorsi
(sistema informativo)
• Responsabilizzazione dei professionisti sulla
presa in carico degli assistiti con patologie
croniche e sui risultati sia clinici che di consumo
di risorse
Elementi di discontinuità
• Ingresso nelle cure primarie di nuovi soggetti o
direttamente come provider (soggetti gestori) o
attraverso la esternalizzazione di alcune funzioni
• Requisiti strutturali richiesti ai provider (centro
servizi h 12 / 365 giorni, fornitura servizi, first e
second opinion specialistica ….) che possono
limitare la possibilità di partecipazione dei MMG
come provider
• Introduzione di nuove figure professionali:
coordinatore medico, case manager
Le criticità viste dai medici di
MG (dr.Caimi MMG CSeRMeG)
• Visione orientata alla malattia più che ai problemi del
paziente (logica ospedaliera più che di assistenza
primaria)
• Fidelizzazione del paziente ad un progetto clinico
assistenziale definito a priori e non negoziato con lui
• Non viene affrontato uno dei problemi maggiori della
cronicità per il MMG, rappresentato dalle
problematiche sociali e socio assistenziali
• Non chiara la figura del case manager e possibile
limitazione dell’autonomia professionale del MMG in
un contesto organizzativo diretto da altri soggetti
Esigenza avvertita dai medici di
innovare, salvaguardando la
specificità della medicina generale
• Specificità del ruolo del medico di medicina
generale > approccio alla persona nel contesto
familiare e sociale > conoscenza, ascolto, ruolo
clinico e educativo, tessuto di relazioni
• Superare il limite dell’autoreferenzialità > capacità
di rappresentare la propria attività e di valutarla
insieme ai colleghi > pratica audit clinico
• Condividere percorsi con i professionisti degli altri
livelli di cura e sviluppare la propria organizzazione
L’auspicio
• Lo sviluppo organizzativo delle cure primarie per
assicurare la gestione della cronicità sul territorio
è un’esigenza condivisa.
• L’auspicio è che in un sistema complesso come la
sanità, non si assumano “modelli ideali” ma si
valutino le sperimentazioni e si sia capaci di
apprendere dai processi di cambiamento,
valorizzando l’esperienza, il sapere e lo spirito di
iniziativa dei professionisti