AZIENDA U.L.S.S. 12 VENEZIANA
LEGIONELLOSI:
epidemiologia,cenni
clinici, prevenzione e
sorveglianza.
Dipartimento di Prevenzione
Serv. Igiene Pubblica, 15/12/05.
CENNI STORICI

La malattia è stata descritta la prima volta
nel luglio del
1976, in seguito ad
un’epidemia insorta tra i partecipanti ad
un raduno di reduci della guerra del
Vietnam svoltosi a Filadelphia (Convention
of American Legion).
Legionellosis



CDC estimates 8,000 to 18,000 people
get Legionnaires’s disease each year.
Estimates of 5% to 30% who have
Legionnaires’ disease die.
Legionellosis is an infection caused by
the bacterium Legionella pneumophila.
EWGLINET: Casi di legionellosi per
anno (1987-2002) in Europa associati
ai viaggi
1000
Number of cases
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
'87
'88
'89
'90
'91
'92
'93
'94
'95
'96
'97
'98
'99
'00
'01
'02
Malattia dei Legionari in Europa
1993-2002
Anno
N. di casi
Popolazione
(in milioni)
Tasso per
milione
1993
1242
300
4,14
1994
1161
346
3,35
1995
1255
339
3,70
1996
1563
350
4,46
1997
1360
351
3,87
1998
1442
333
4,33
1999
2136
398
5,38
2000
2156
400
5,38
2001
3470
455
7,60
2002
4679
465
10.1
Casi di legionellosi in Italia
dal 1997 al 2003*
700
600
500
400
300
N. casi
200
100
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
(ott.)
N. di casi notificati per
regione nel 2002
7
8
244
96
17
5
67
42
57
1
2
65
4
17
3
3
1
Totale casi: 639
Distribuzione % dei casi per
potenziale fonte di esposizione.
Italia 2002
12%
19%
68%
1%
Ospedale
Strutture recettive
Cure odontoiatriche
Altro
Legionellosi e viaggi.
Luglio 2002- ottobre 2003
35 cluster :
– 5 campeggi
– 30 alberghi
9 cluster: solo italiani
1
1
4
2
1
4
1
1
1
6
3
3
2
5
cluster:due o più casi
associati con la
stessa struttura tur.ricettiva in 2 anni.
Legionellosis
Sources







cooling towers
whirlpool spas
domestic water system – shower heads &
aerators
decorative fountains & misters
HVAC humidifiers & HVAC ductwork
Nebulizers & other respiratory-care
equipment.
Warm, stagnant water
CONDIZIONI PER LO SVILUPPO
DELLA LEGIONELLOSI






temperatura ottimale di sviluppo (25°- 45°C)
pH (5,4-9,2)
ambiente aerobico
presenza di elementi nutritivi (alghe, amebe)
nebulizzazione dell’acqua
alto livello di contaminazione
IMPIANTI E PROCESSI
TECNOLOGICI A RISCHIO
-
Sono a rischio tutti gli impianti ed i processi
tecnologici che comportano un moderato
riscaldamento
dell’acqua
e
la
sua
nebulizzazione:
Impianti di condizionamento
Bagni (apertura rubinetto o doccia)
Torri di raffreddamento
impianti irrigazione giardini
Vasche idromassaggio
Fontane decorative
Focolai epidemici o casi sporadici si
sono verificati in collettività come:






Alberghi
Ospedali
Scuole
Convitti
Navi
caserme
Legionella


Batteri di forma bastoncellare , gram,mobili.
42 specie , 20 trovate in infezioni
umane (L.pneumophila è la più
frequentemente rilevata nei casi
diagnosticati).
Caratteristiche del
microrganismo
Agente etiologico
Legionella pneumophila e altre specie di
Legionella
Attualmente si riconoscono 48 specie
suddivise in 70 distinti sierogruppi
L. pneumophila è ritenuta responsabile
di circa l’85% dei casi
L. pneumophila sierogruppo 1 è
ritenuta responsabile fino all’ 84% di
tutti i casi
Legionella spp
Benson RF and Fields BS, Classification of the genus Legionella. Semin Respir Infect 1998; 13:90-99.
Considerazioni
Legionella spp è un germe acquatico che trova il
suo habitat ideale negli ambienti caldo-umidi, è
capace di sopravvivere in condizioni sfavorevoli agli
altri germi (temperatura elevata, presenza di
biocidi, ecc.) e si moltiplica in nicchie ecologiche
particolari (amebe e altri protozoi, biofilm).
Per questo, si ritrova spesso, ed in concentrazioni
elevate, nell’acqua calda sanitaria di case, alberghi,
campeggi, centri sportivi, ospedali, case di riposo,
ecc, oltre che nelle torri di raffreddamento degli
impianti di condizionamento di grandi edifici e in
ogni situazione in cui l’acqua ristagna a
temperatura di almeno 25°C.
Trasmissione


La malattia viene in genere acquisita per
via respiratoria mediante inalazione di
aerosol contenente legionelle , oppure di
particelle di polvere da essi derivate per
essiccamento.
Non è mai stata dimostrata la trasmissione
interumana.
trasmissione


Le goccioline si possono formare sia
spruzzando l’acqua che facendo
gorgogliare aria in essa , o per
l’impatto su superfici solide.
Mentre i primi casi sono stati attribuiti
a batteri presenti in torri di
raffreddamento i più recenti sono
causati dalla contaminazione di
impianti di acqua potabile , apparecchi
sanitari ,fontane ecc.
Fattori predisponenti





Età avanzata
Sesso maschile
Alcolismo
Tabagismo
Viaggi frequenti





BPCO
IRC
Diabete
Trapiantati
neoplasie
altre caratteristiche…..


Sottodiagnosticata
Sottonotificata
CLINICA


Febbre di Pontiac
Malattia dei
Legionari
Febbre di Pontiac





Incubazione breve (24-48 ore)
Forma simil-influenzale
Manca interessamento polmonare
Febbre,cefalea,mialgie,malessere generale
Si risolve in 2-5 giorni.
Malattia dei Legionari




Incubazione da 2 a 10 giorni
Esordio in genere brusco con
malessere, febbre, cefalea,
osteoartralgie e tosse
Frequente confusione mentale
La polmonite da L. non ha tuttavia
caratteristiche cliniche che permettano
di distinguerla da altre polmoniti
Malattia dei legionari

Complicanze: ascesso polmonare ,
empiema , insufficienza respiratoria ,
shock , coagulazione intravasale
disseminata , insufficienza renale.
diagnosi


Isolamento:richiede terreni di coltura
speciali e tempi di crescita lunghi (410 gg.); eseguito sulle secrezioni
respiratorie.
L’isolamento è il criterio diagnostico
più specifico e permette lo studio
comparativo con ceppi di Legion.
isolati dall’ambiente al fine di
individuare la fonte dell’infezione.
diagnosi

Antigene urinario : questa prova ha il
vantaggio che è facile ottenere un campione
di urine (piuttosto che un espettorato
adeguato visto che i pazienti hanno una
tosse non produttiva) , inoltre si positivizza
precocemente e puo’ dare risultati positivi
anche per 60 giorni e talvolta anche in corso
di terapia antibiotica. Per questi motivi puo’
essere difficile distinguere tra fase acuta,
convalescenza o infezione pregressa.
Considerazioni finali


I serbatoi ambientali di infezione sono
collocati all’interno degli ambienti di
vita,come le strutture sanitarie (dove
soggiornano soggetti più ricettivi) , gli
alberghi o altri ambienti confinati.
Nella legionellosi il ruolo del laboratorio e’
importante non solo per la diagnosi
eziologica dei casi ma soprattutto per
delineare il percorso seguito dal
microrganismo per raggiungere l’ospite
recettivo.
SORVEGLIANZA
Obiettivi
-monitoraggio frequenza della Legionellosi
dal punto di vista epidemiologico e clinico
-identificazione di cluster epidemici dovuti a
particolari condizioni ambientali al fine di
evidenziare i fattori di rischio ed
interrompere la catena di trasmissione
Sorveglianza della Legionellosi
• Notifica obbligatoria
Classe II
Classe IV (focolai epidemici)
• Sorveglianza speciale nazionale
• Sorveglianza europea della Legionellosi
associata ai viaggi (EWGLI)
Legionellosi: notifica obbligatoria
(CLASSE II e IV)
Caso isolato
al sospetto:
entro 48 ore
medico
Focolaio
epidemico:
Entro 24 ore
ASL (SISP)
Invio mensile tramite
Sistema Informatizzato
Regione
Invio mensile
Min. Salute
ISS
ISTAT
Legionellosi (sorveglianza speciale)
Direzione sanitaria
dell’ospedale di diagnosi
Scheda
sorveglianza
Scheda sorveglianza
Ceppi
clinici
ISS
Lab.
Lab.
epidemiologia epidemiologia
SISP della ASL
di competenza
Invio mensile schede
di sorveglianza
completate
con riferimento
all’indagine
epidemiologica
Regione
Min. Salute
Flusso informativo delle schede
di sorveglianza della
legionellosi
Direzione Sanitaria
dell’ospedale in cui è
stata posta la diagnosi
Scheda di sorveglianza
Servizio di
Igiene della
ASL
Assessorato
alla Sanità
della REGIONE
ISS:
Lab. Batteriol
Lab. Epidemiol
Ministero della
Salute
Sorveglianza europea della Legionellosi
associata ai viaggi (EWGLI)– schema generale
Centro collaboratore del Paese di diagnosi
dei casi presumibilmente associati ai viaggi
Centro coordinatore di Londra
Presunta
acquisizione
in Italia
SISP della ASL
di competenza
Istituto Superiore di Sanità
risultati
delle indagini
Regione
Ministero della Salute
European Surveillance Scheme for
Travel Associated Legionnaires’
Disease - EWGLI
CLUSTER: due o più casi associati
con la stessa struttura turisticorecettiva nell’arco di due anni.
Sorveglianza europea della Legionellosi
associata ai viaggi (EWGLI) – Procedure
Per i casi singoli è previsto il contatto della struttura e
l’invio alla struttura ricettiva di una checklist con
indicazioni per la riduzione del rischio
Per i cluster la procedura prevede lo svolgimento di
un’indagine e interventi per la riduzione del rischio.
E’ previsto l’invio di un rapporto preliminare (entro 2
settimane) e di un completo (entro 6 settimane).
In caso di rapporti incompleti o assenti, le generalità
della struttura ricettiva saranno pubblicate sul sito web di
EGWLI, sino alla ricezione di un rapporto idoneo
20
20
20
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
02
01
00
99
98
97
96
95
94
93
92
91
90
89
88
Number of cases
Numero di cluster per anno di
inizio in Europa
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Legionellosi associata ai
viaggi. Luglio 2002ottobre 2003
1
1
4
2
1
4
1
1
1
6
3
3
2
5
35 cluster :
– 5 campeggi
– 30 alberghi
n. di casi compreso tra
2e6
9 cluster solo turisti
italiani
Età media 58 anni
87 casi, 4 decessi
Esito delle indagini negli
alberghi associati a cluster






Indagini positive in 23 hotel (65,7%)
In 6 casi ( 26%) Lp a concentrazioni 1001000 CFU/L
In 12 casi (52%) Lp a concentrazioni sup. a
10000 CFU/L
In 5 casi (22%) concentrazione di Lp non
nota
Indagini positive nel 58% dei cluster di 2 o
3 casi, nell’87% dei cluster con 4 o più casi.
Risultati inviati in tempo allo Ewgli. Nessun
albergo sul sito web
IN CONCLUSIONE
La
sorveglianza
internazionale
è
essenziale per l’identificazione e la
gestione di casi sporadici o di cluster
di M. dei Legionari associata ai viaggi.
Lo scambio di informazioni permette di
intervenire
tempestivamente
con
indagini
ambientali
ed
eventuali
interventi di bonifica in modo da
assicurare un miglior controllo della
malattia in Europa.
Misure di prevenzione

Lo strumento da
utilizzare non è il
controllo di
laboratorio
routinario, ma
l’adozione di misure
preventive basate
sull’analisi del
rischio.
Misure di prevenzione

Nomina di un
responsabile per
l’identificazione e la
valutazione del
rischio potenziale
Registro degli interventi

ogni struttura deve avere idonea
documentazione degli interventi di
valutazione del rischio e di
manutenzione, ordinari e straordinari,
sugli impianti idrici e di
climatizzazione.
Analisi del rischio



Sulla fonte di approvvigionamento
dell’acqua
Sui possibili punti di contaminazione
Sulle condizioni di funzionamento non
usuali (es. rotture)
Campionamenti


se vengono messe in atto le misure di
prevenzione,il campionamento va fatto ad
intervalli dipendenti dall’analisi del rischio
devono essere fatti sempre prima
dell’apertura stagionale di una struttura
ricettiva
impianti idrici
min. di 100 UFC/L nessun intervento
100-1000 UFC/L
verificare misure
prevenzione
1000-10000 ufc/l
in presenza di
casi: bonifica
più di 10000 ufc/l contaminazione
importante:
bonifica con o
senza casi
Riferimenti



Linee guida per la prevenzione e il controllo
della legionellosi del 4 aprile 2000
Accordo tra il Min. della Salute e le Regioni
del 13.01.05: “linee guida sulla legionellosi
per i gestori di strutture turistiche e termali”
on-line: www.biomednet.com
www.iss.it