QUESTIONARIO ASSISTENZA DOMICILIARE
Il questionario viene compilato in data__ _/_ ___/ 2014
Comune di residenza della famiglia _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
1. Da quante persone è composto il vostro nucleo familiare? ___________
2. Quanti di voi seguono prevalentemente il malato ?
3. C’è un care giver nella vostra famiglia? SI
___________
NO
4. Disponete di una TV con lettore DVD?
SI
5. Disponete di un pc in casa?
NO
SI
NO
5.1. Il vostro pc ha un lettore DVD?
SI
NO
5.2. Il vostro pc ha un sistema audio?
SI
NO
5.3. Il vostro pc ha un programma per leggere i filmati?
SI
NO
6. Il care giver ha familiarità con il pc?
SI
NO
7. Utilizza facilmente internet?
SI
NO
8. Preferisce informarsi tramite internet
o stampa (giornali, libri, riviste)?


9. Le informazioni ricevute dai sanitari nei primi incontri
preferite poterle leggere su un opuscolo 
preferite vederle e sentirle sul vostro pc

preferite vederle e sentirle tramite DVD
