Corso di pediatria: Messina 11.11.10
IL BAMBINO CON
PERDITA DI COSCIENZA
Giuseppe Crisafulli
U.O.C. PEDIATRIA A.O.U. Messina
OBIETTIVO
Identificare:

Casi a basso rischio che non richiedono ulteriore assistenza

Casi a rischio intermendio da tenere in osservazione

Casi ad alto rischio che rchiedono ospedalizzazione
LIVELLI PROGRESSIVI DI ALTERAZIONE
DELLO STATO DI COSCIENZA
Torpore
Obnubilamento
Sopore
Stupor
Coma moderato
Coma grave
ABC
Paziente incosciente con
funzioni vitali instabili
Rianimazione
cardio-polmonare
Paziente incosciente con
funzioni vitali stabili
Paziente cosciente
Monitoraggio parametri vitali
Raccolta dei dati anamnestici riferiti
Valutazione clinica
Se persiste lo stato di incoscienza
considerare il paziente in coma
Cause di perdita di coscienza reale o apparente
SINCOPALI
NON SINCOPALI
 neuromediata (60-80%)
• vasovagale
• del seno carotideo
• situazionali (spasmi affettivi)
 tossicologica
Ortostatica
 cerebrovascolare (6%)
• furto di sangue
• emorragia/disidratazione
 cardiogena (5%)
• malattia cardiaca strutturale
• malattia del ritmo
 metabolica
 epilettica
SCONOSCIUTE
10%
20%
 da trauma/lesione SNC
 psichiatrica (apparente) 5%
SINCOPALE
NON SINCOPALE
Causa di morte
(1,5/100.000 bb sani)
Benigna
(neuromediata)
Spia di malattia
potenzialmente letale
Nei bambini < 1 anno deve sempre deve destare allerta
Glossario “sincope vasovagale”




sincope riflessa
sincope neurocardiogena
sincope vasodepressiva
sincope neurogena
La sincope situazionale è della stessa famiglia ma trova come
elemento scatenante una situazione ben precisa che ricorre
SINCOPE
Transitoria ipoperfusione cerebrale globale
clinicamente caratterizzata da:
 incapacità di mantenere il tono posturale
 insorgenza più o meno improvvisa
 breve durata
 risoluzione spontanea
LA SINCOPE E’ UN SINTOMO, NON UNA DIAGNOSI
Epidemiologia
Il 15% della popolazione pediatrica sperimenta
un episodio di sincope entro il 18° anno di vita.
Ha una incidenza di 126/100.000
Costituisce l’ 1% degli accessi ospedalieri pediatrici
Patogenesi sincope
8-10 sec di ipoperfusione cerebrale
>15 sec di ipoperfusine cerebrale
perdita di coscienza
contrazioni tonico-cloniche
generalizzate, con eventuale
incontinenza sfinterica
IPOAFFLUSSO CEREBRALE
TONO
SIMPATICO
VIA VAGALE
AFFERENTE
VASODILATAZIONE
VIA VAGALE
EFFERENTE
BRADICARDIA
Riflesso di Bezold

Stimolo corticale (es. vista del sangue)

Stimolo a partenza limbica

Scarica catecolaminergica in stress (dolore, paura)

Betaendorfine?

Serotonina?
LIPOTIMIA
PRE-SINCOPE
Restringimento dello stato di coscienza con
incombenza di perdita di coscienza,
associata sintomi quali vertigini, astenia,nausea,
offuscamento del visus, difficoltà a mantenere la
stazione eretta.
Laddove tale condizione evolva verso la sincope,
ne costituisce il prodromo.
Orientamento diagnostico
ANAMNESI



familiare
patologica remota
patologica prossima
ESAME OBIETTIVO



alterazioni neurologiche
alterazioni cardiovascolari
alterazioni metaboliche
Diagnosi differenziale
Sincopi
Prodromi
++ (nausea,vertigini..)
Crisi Epilettiche
+
Crisi Psicogene
+
(aura)
Esordio
graduale
improvviso
Aspetto cutaneo
pallore
cianosi
variabile
indifferente
Manifest. Motorie
+
+++
+++
Traumatismi
+
++
-
Morso lingua
+
++
-
Incontinenza sfinteri
+
++
-
sec
sec/min
variabile
Durata
Confusione post-crisi
+
EEG intercritico
-
++
++
-
Diagnosi di perdita di coscienza
“apparente”
 emissione di gemiti
 protrazione dello stato confusionale
 occhi semichiusi
 palpebre tremolanti
 atteggiamenti autoprotettivi
 costante assenza di lesioni traumatiche
Elementi di allarme

Anamnesi familiare positiva per morte improvvisa a <30 anni

Sincope durante esercizio fisico o in clinostatismo

Sincope associata a dolore toracico, aritmia, palpitazioni

Stato di coscienza sospeso

Assenza di evidenti fattori favorenti

Assenza di prodromi

Presenza di traumi da caduta
Diagnosi di sincope ortostatica
Misurazione pressione arteriosa in clino/ortostatismo
Entro 3’ dal passaggio clino/ortostatismo:




riduzione pressione sistolica < 20 mmHg
riduzione pressione diastolica < 10 mmHg
aumento FC < 30 /min
pressione sistolica superiore a 80 mm Hg
Diagnosi di sincope cardiogena
ECG 12 derivazioni
E’ l’unica indagine raccomandata come esame di primo
livello nei pazienti con sincope
Se eseguita in vicinanza dell’evento è in grado di evidenziare:
- Tachiaritmie
- Blocchi atrio/ventricolari
- QT lungo
- Miocardiopatie/miocarditi/coronaropatie
Diagnosi di sincope cardiogena
accurata anamnesi
attento esame obiettivo
ECG tempestivo
sensibilità del 96%
Solo se i precedenti momenti diagnostici lasciano sospettare
una cardiopatia organica o aritmogena
ECG-HOLTER
ECOCARDIO COLOR- DOPPLER
Diagnosi di sincope vasovagale
TILT-TEST
In bambini > 6 anni
Gold standard nella diagnosi di sincope neuro-mediata,
utile anche nella diagnosi di sincope ortostatica
Smaschera una labilità dei sistemi omeostatici della pressione
arteriosa, substrato essenziale della sincope che ricorre
Indicazioni al tilt test

Sincopi ricorrenti ( > 2 episodi ogni 6 mesi)

Sincopi da causa ignota senza evidenza di cardiopatia

Sincope episodio sincopale se causa di trauma

Sincope indotta o associata ad attività fisica con ECG negativo

Ricorrenti episodi convulsivi con EEG negativo e mancata
risposta a terapia anti-epilettica
Controindicazioni al tilt test

Primo episodio sincopale con presentazione tipica per sincope
neuromediata senza trauma

Sincopi ricorrenti ( < 2 episodi ogni 6 mesi)

Sincope in soggetto con cardiopatia
Prevenzione primaria sincope neuromediata

Evitare circostanze scatenanti

Prevenire condizioni endogene favorenti

Praticare fisical training

Praticare tilt training (?)

Trattamento farmacologico riservato alle forme di particolare
gravità e ricorrenza (fludrocortisone, alfa agonisti e betabloccanti)
Prevenzione secondaria sincope neuromediata

riconoscimento dei sintomi prodromici

messa in atto di manovre in grado di far regredire
l’episodio sincopale

messa in atto di manovre in grado di prevenire
la morbidità legata alla perdita di coscienza
Diagnosi di crisi epilettica
EEG
Da eseguire solo in caso di:
 presenza di convulsioni
 storia personale di convulsioni
 perdita di conoscenza particolarmente protratta
 fase post critica caratterizzata da sonnolenza
protratta
Diagnosi di trauma/lesione SNC
NEURO-IMMAGING
Da eseguire solo in caso di:
 Perdita di conoscenza protratta o intervenuta a
distanza da trauma cranico
 Segni clinici di ipertensione endocranica
 Segni neurologici focali
Diagnosi di alterazione metabolica
ESAMI EMATOCHIMICI





Elettroliti
Emogas
Emocromo
Glicemia
Beta HCG
Da eseguire in caso di:
dati anamnestici o clinici suggestivi
Elementi di
Indicazioni
alallarme
ricovero

Anamnesi familiare positiva per morte improvvisa a <30 anni

Sincope durante esercizio fisico o in clinostatismo

Sincope associata a dolore toracico, aritmia, palpitazioni

Stato di coscienza sospeso

Assenza di evidenti fattori favorenti

Assenza di prodromi

Presenza di trauma da caduta



Deficit neurologici focali
Alterazioni ECG
Alterazioni cardiologiche strutturali o del ritmo
ANAMNESI
ESAME OBIETTIVO
PERDITA DI COSCIENZA
REALE
PERDITA DI COSCIENZA
APPARENTE
TC ENCEFALO
SINCOPE
NON SINCOPE
EEG
LESIONI ENDOCRANICHE
EPILESSIA
ESAMI EMATOCHIMICI
PRESSIONE ARTERIOSA
CLINO/ORTOSTATISMO
SINCOPE
NEUROMEDIATA
NORMALE
PATOLOGICA
ECG
SINCOPE
ORTOSTATICA
CAUSE METABOLICHE
O TOSSICHE
PATOLOGICO
SINCOPE
CARDIOGENA
NORMALE
SINCOPE
SITUAZIONALE
Considerazioni
Di fronte a un bambino con perdita di coscienza
l’obiettivo deve essere quello di
identificare i rari casi potenzialmente letali
evitando indagini costose e fuorvianti