Preparazione all’intervento e
fattori di rischio
Prof. F.Boccardo
AA 2012-2013
Preparazione all’intervento e
fattori di rischio
- Pt. Ambulatoriale
- Pt. Ricoverato
- Pt. osservato in urgenza
Preparazione all’intervento e
fattori di rischio
- Natura della malattia
- Intervento proposto
- Condizioni cliniche del pt.
- Valutazione dei fattori di rischio
- Risultati delle procedure diagnostiche e
terapeutiche atte a migliorare le condizioni
generali del pt.
- Stato di preparazione all’intervento
Stabilire la necessità
dell’intervento
- Il pt. giunge normalmente con una sospetta
patologia chirurgica e indagini a supporto di tale
sospetto
- Valutare i segni clinici più rilevanti, rivisitare la
storia clinica, valutare le indagini di laboratorio e
strumentali.
- Valutare la necessità dell’intervento
- Prescrizione di eventuali ulteriori indagini
diagnostiche
- Considerare possibili opzioni terapeutiche
alternative
- Spiegazione al paziente e ad eventuali famigliari
Pianificazione peri-operatoria
- Timing chirurgico
- Sede dell’intervento
- Tipo di anestesia
- Preparazione pre-operatoria
- La valutazione del rischio chirurgico nella
fase peri-operatoria:
Intra-operatoria → sino a 48h dopo
Post-operatoria → sino a 30 gg dopo
Valutazione pre-operatoria
Identificare eventuali co-morbilità che
possono influenzare il risultato dell’intervento
(anamnesi, e.o., fattori correlati all’età,
sesso, progressione della malattia)
In caso di co-morbilità rilevanti o di patologie
associate non ben compensate, utile
rivolgersi a internisti o specialisti di
riferimento.
rischio cardiologico
rischio di insufficienza respiratoria
pt. immunodepresso
rischio di insufficienza renale
pt. diabetico
VALUTAZIONE DEL RISCHIO
pt. anemico
pt. con coagulopatia
pt. con insufficienza epatica
pt. con alterazioni ematologiche
pt. con disfunzione endocrina
a. Valutazione del rischio
cardiologico
1. Rischio anestesiologico, ASA classification
I
0%
pt. sano
II
0.17%
malattia sistemica di bassa gravità
III
4,3%
malattia sistemica grave con limitazione
funzionale ma non disabilitante
IV
10.0%
pt. moribondo con prospettiva di sopravvivenza
di 24 h con o senza intervento
a. Valutazione del rischio
cardiologico
2. Criteri di Goldman
Anamnesi (età, pregresso IMA)
Esame clinico (aritmie, stenosi valvolare aortica)
ECG
Stato generale (PO2, PCO2, ioni creatinina, ecc.)
Tipo di intervento (addominale, toracico, d’urgenza)
4 classi, a seconda del punteggio:
I
0.9%
II
7.1%
III
16.0%
IV 63.6%
a. Valutazione del rischio
cardiologico
3. Revised Cardiac Risk Index:
 Tipo di chirurgia ad alto rischio
 Storia di patologia cardiaca ischemica
 Storia di insufficienza cardiaca congestizia
 Storia di patologia cerebrovascolare
 Trattamento pre-operatorio con insulina
 Valore pre-op di creatinina superiore a 2.0 mg/dl
a. Valutazione del rischio
cardiologico
Valutare rapporto tra rischio/beneficio e
opportunità di trattamento peri-operatorio per
ridurre il rischio:
tipo di anestesia
trattamento della patologia cardiaca
attento monitoraggio peroperatorio
Timing chirurgico dopo IMA
 Quanto tempo è passato dall’evento cardiaco
 Valutazione del rischio ischemico (valutazione
clinica e indagini diagnostiche)
 Qualunque pt. può essere valutato ai fini
chirurgici dopo un IMA (entro 7 giorni) o dopo IM
recente (tra 7 e 30 giorni)
 Il rischio di re-infarto è generalmente considerato
basso in assenza di rischio ischemico
 Generalmente, è raccomandata un’attesa di 4-6
settimane dopo IMA per la chirurgia di elezione
Trattamento post-operatorio
Ridurre il carico adrenergico correlato
all’intervento chirurgico (Beta-bloccanti)
Blocco dell’attivazione piastrinica e
prevenzione della trombosi microvascolare
(antiaggreganti)
b. Valutazione del rischio di
insufficienza respiratoria
Sia in chirurgia toracica che in chirurgia generale
Meno rischi in chirurgia dell’estremità e
neurochirurgia
Pt. > 60 aa., candidati ad interventi di chirurgia
toracica o addominale maggiore
Pt. con associate patologie internistiche, fumatori o
con sintomatologia polmonare manifesta.
b. Valutazione del rischio di
insufficienza respiratoria
FEV1 (volume espiratorio massimo nel I secondo)
FEV1 < 0.8L / sec or 30%, alto rischio
FVC (capacità vitale forzata)
DLCO (capacità di diffusione del monossido di carbonio)
Interventi che possono ridurre
le complicanze respiratorie
Sospensione del fumo
Terapia con broncodilatatori
Terapia antibiotica per infezioni pre-esistenti
Trattamento di pt. asmatici con steroidi
c. Valutazione del rischio di
insufficienza renale
Circa 5% della popolazione adulta soffre si un
certo grado di insufficienza renale
Opportuno identificare in questi pts. eventuali
alterazioni cardiovascolari, circolatorie,
ematologiche e metaboliche secondarie alla
disfunzione renale
Attenta anamnesi ed e.o.
pregresso IM o sintomi di ischemia cardiaca
sovraccarico di liquidi
tolleranza all’attività fisica
Valutazione del rischio di
insufficienza renale
1
2
3
4
5
6
7
8
ECG
Profilo biochimico
Esame emocromocitometrico completo
In caso di sospetta cardiopatia, Rx Torace
Esame urine completo ed elettroliti urinari, più
utili per identificare un’insufficienza renale
intercorsa
Anemia (eritropoietina, per ridurre la necessità di
trasfusioni)
Alterazioni emocoagulative (PT, APTT)
Alterazioni del numero e della funzionalità
piastrinica.
Periodo peri-operatorio in pts.
con IR
-K
- Ca
-P
- Ph
- Na
- Pt. in dialisi (controllo del volume circolante e del K)
- Evitare farmaci nefrotossici
- Mantenere un’adeguata volemia
- Attenzione al dosaggio dei farmaci !
d. Valutazione del rischio pre-operatorio nel pt. con
insufficienza epatica
Valutazione del rischio pre-operatorio nel
pt. con insufficienza epatica
Child-Pugh Scoring System
Encefalopatia
Ascite
Bilirubinemia
Albuminemia
PT
INR
Class A, B, C
e. Valutazione del rischio pre-operatorio
nel pt. con disfunzione endocrina
Monitoraggio attento per l’identificazione dei segni
di stress metabolico correlato all’inadeguato
controllo endocrino durante l’intervento e nel
decorso post-operatorio.
Diabete mellito
Ipertiroidismo
Ipotiroidismo
Insufficienza surrenalica
Feocromocitoma
f. Valutazione del rischio pre-operatorio
nel pt. diabetico
1. Controllo glicemico adeguato
2. Presenza o meno di complicanze diabetiche
 patologia cardiaca
 circolatoria
 retinopatia
 neuropatia (cardiopatia autonomica cardiaca con possibile
scompenso cardio-respiratorio)
 nefropatia
3. Frequenti controlli della glicemia nel periodo
post-operatorio
g. Valutazione del rischio pre-operatorio
nel pt. immunodepresso
Immunodepressione da
chemioterapia
terapia immunosoppressiva
immunodeficienza acquisita
fistola linfatica ad alta portata
Goal : migliorare la funzione immunitaria prima
dell’intervento, minimizzare il rischio d’infezione
e di deiscenza della ferita chirurgica.
h. Valutazione del rischio pre-operatorio
nel pt. con alterazioni ematologiche
- Anemia
- Coagulopatie congenite o acquisite
- Stato di ipercoagulabilità
Profilassi antitrombotica (modalità di
esecuzione secondo l’EBM)
Valutazione del rischio pre-operatorio nel
pt. anemico
Decisione di trasfondere il pt. in fase preoperatoria
- fattori di rischio per ischemia miocardica
- previsione di sanguinamento durante l’intervento
- valore di Hb tollerati 6-7 g/dl
Valutazione del rischio pre-operatorio nel
pt. con coagulopatia
- Alterazioni della coagulazione su base
congenita, farmacologica, da insufficienza
d’organo
- Pt. in TAO
- Pt. con tromboembolia polmonare o
arteriosa
- TVP ed embolia polmonare
FILTRO CAVALE
Indice di Wells
Fattori di rischio di tromboembolismo
venoso
-
Età
Neoplasia
Varici
Obesità
Storia di TEV
Ipercoagulabilità
Stato settico
Dopo TEV, rischio di recidiva alto nelle prime 20 settimane
Profilassi anti-trombotica
Livelli di rischio
Basso rischio
Chirurgia minore
Pt. < 40 aa. senza fattori di rischio
Rischio moderato
Chirurgia minore in pt. con fattori di rischio
Chirurgia in pt. fra 40 e 60 aa., senza fattori di rischio
Alto rischio
Chirurgia in pt. > 60 aa. o tra 40 e 60 aa. con fattori di rischio
Altissimo rischio
Chirurgia in pt. con fattori di rischio multipli
Profilassi anti-trombotica
→ Eparina a bpm, 4.000 U.I.
12 h prima dell’intervento, sino a 2 ore prima
oppure, 6-12 ore dopo.
→ Bendaggi, calze elastiche, mobilizzazione
precoce, compressione pneumatica
intermittente
Indicazioni al filtro cavale
- Controindicazione agli anticoagulanti
- Complicanze della terapia anticoagulante
- Recidiva delle embolie durante la terapia
anticoagulante
- Interventi chirurgici
Cateterizzazione giugulare interna o attraverso
vene femorali, appena al di sotto delle vene renali
RISCHIO CHIRURGICO NELL’ANZIANO
Aspettativa di vita
Impero romano: 28 anni
Inizio ‘900: 45 anni
Progresso tecnologico e medico + migliore qualità di vita
XXI secolo: sopravvivenza > 80 anni
Popolazione di soggetti operati sempre piu’ in eta’ geriatrica
↓
Patologie concomitanti
↓
Rischio operatorio aumentato
Fattori di rischio
1) CORRELATI ALL’ETA
> funzione polmonare
> funzione cardiovascolare
> funzione renale
> funzione SNC
> funzioni nutrizionali
2) CORRELATI ALLA CHIRURGIA E AI FARMACI
> allettamento
> analgesia post-operatoria
> effetti delle infusioni
> somministrazione di farmaci
> effetti della terapia intensiva
FATTORI DI RISCHIO CORRELATI ALL’ETÀ
Funzione polmonare
Riduzione di pO2 e FEV1/FVC
riflesso tosse
clearance mucociliare
+ dolore e costrizione da bendaggio
PREVENZIONE
• Analgesia
• Fisioterapia
• Allettamento breve
Atelettasie
infezioni polmonari
ipossiemia
Funzione SNC
FATTORI DI RISCHIO CORRELATI ALL’ETÀ
Riduzione neurotrasmettitori (acetilcolina)
Confusione mentale e disorientamento
Ipotensione ortostatica da allettamento
Incapacità di reagire al freddo
Ipotermia
Riduzione funzione renale
Acidosi lattica
Aritmie e ridotta clearance farmaci
Delirio
PREVENZIONE
Mantenere oggetti familiari vicno al pz
Stimoli orientativi (calendario, orologio)
Fonte luminosa notturna
Rassicurare ed orientare il pz
Ridurre la somministrazione e dosaggio farmaci
Trattare l’ ipotermia
Funzione renale
FATTORI DI RISCHIO CORRELATI ALL’ETÀ
Riduzione della funzione renale
Riduzione della eliminazione dei farmaci
Rischio sovradosaggio
Funzioni nutrizionali
Prevalenza malnutrizione tra 70 e 80 aa = 5%
Riduzione difese immunitarie
Aumento di morbilità e
mortalità post-operatoria
Indicatori
Dosaggio albumina sierica
Transferrina
Tireoglobulina
Prealbumina legante tiroxina
Conta linfociti
PREVENZIONE
Nutrizione parenterale totale (TPN) apporto proteico da
0.9 -1.0 a 1.3 -1.5 g/kg/die + integrazione oligoelementi e vitamine
FATTORI DI RISCHIO CORRELATI ALLA CHIRURGIA
Allettamento
Perdita mobilità autonoma
Diminuzione grasso sottocutaneo
Aumento lassità cutanea
Piaghe da decubito
PREVENZIONE
- Programma riabilitativo
- Riduzione pressione : rotazione paziente
materassi e velli antidecubito)
FATTORI DI RISCHIO CORRELATI ALLA CHIRURGIA
Analgesia post-operatoria
Il pz anziano è più suscettibile agli eventi avversi dei narcotici:
confusione mentale, ileo, ipoventilazione
PREVENZIONE
Analgesia epidurale → Simpaticolisi
Ipotensione
Blocco intercostale
FANS → emorragie GI, disfunzioni renali
FATTORI DI RISCHIO CORRELATI ALLA CHIRURGIA
Effetti delle infusioni
Sovraccarico dell’apparato circolatorio
Anasarca,
Edema polmonare
Scompenso cardiaco congestizio
Iperinfusione di soluzioni saline
Iperidratazione ipertonica
Riduzione ht (da emodiluizione)
Scompenso cardiaco
Coma iperosmolare
PREVENZIONE → CVC
FATTORI DI RISCHIO CORRELATI ALLA CHIRURGIA
Somministrazione di farmaci
Riduzione massa corporea
Riduzione acqua corporea totale
Distribuzione dei farmaci in
volume minore
Riduzione funzione renale
Riduzione clearance dei farmaci
Riduzione performance delle
strutture sensitive
Maggiore e più duratura azione di
narcotici e sedativi
PREVENZIONE → Monitoraggio dosaggio farmaci
FATTORI DI RISCHIO CORRELATI ALLA CHIRURGIA
Effetti della terapia intensiva
“Sindrome da terapia intensiva”
- diminuzione di visus
udito
percezione tattile
- disorientamento spazio-temporale
- agitazione psicomotoria
- confusione mentale
- disturbi percettivi (allucinazioni)
Prevenzione delle complicanze nella chirurgia
dell’anziano

Screening dei deficit cognitivi ed affettivi

Eliminare farmaci : disfunzioni cognitive
ritardo riconoscimento complicanze
 Accertare stato nutrizionale
 Profilassi tromboembolie ed emorragie intestinali

Profilassi antibiotica
 Precoce fisioterapia (deambulazione) : evitare complicanze
respiratorie e cardiovascolari
 Precoce dimissione
 Adeguata assistenza domiciliare