Come non essere vittima
dell'informazione pilotata
3. Disease mongering
e medicalizzazione
Roberto Satolli
Agenzia Zadig Milano
Ospedale di Savona 22 giugno 2007
Quando di più non basta ancora
1
Malattia: due punti saldi?
Disturbi, sintomi, sofferenza
(criterio soggettivo)
Possibilità di modificare
la storia naturale con benefici
che superano i danni
(criterio operativo)
Come cambia un concetto
Malattia come squilibrio
Diagnosi ermeneutica
Malattia come lesione
Diagnosi causale
Malattia come soglia
Diagnosi operativa
2
L’invadenza della medicina
Estensione del dominio
della medicina
Sul piano quantitativo
(abbassamento della soglia)
Sul piano temporale
(diagnosi precoce)
Sul piano qualitativo
(nuove malattie)
3
Qualche esempio celebre
Crisi di panico e fobia sociale
Mild cognitive impairment
Disfunzione sessuale maschile e femminile
Intestino irritabile
Osteoporosi
Menopausa...
Senza riposo:
dare gambe a una sindrome
1. Bisogno irresistibile di muovere le gambe
2. Aggravato dall'inattività e dal riposo
3. Alleviato da movimenti e stiramenti, almeno
temporaneamente
4. Si aggrava la sera e la notte
Criteri stabiliti nel 1995 e rivisti nel 2003
da un Intenational Restless Legs Syndrome Study Group,
collegato a una Foundation che ha come gold sponsor
i produttori dei farmaci per la sindrome
4
Come nasce una malattia
Costituire un Advisory board con opinion
leader riconosciuti
Sviluppare Linee Guida di Buona Pratica
Diffondere una News Letter tra i medici
Avviare un programma di sostegno ai pazienti
Promuovere associazioni di malati
Convincere tutti che si tratta di “malattia seria
e credibile”
Avvento della diagnosi precoce
Check up
Controlli periodici
Screening
5
L’origine dei check up
Setacciare a tappeto 1
Oncologici
Pap test
Mammografia
Cancro al colon
Cancro alla prostata
Cancro al polmone
Melanoma
6
Setacciare a tappeto 2
Non oncologici
Ipertensione
Dislipidemia
Diabete
Osteoporosi
Glaucoma
Aneurisma aortico…
Abbassamento della soglia
Colesterolo
Pressione arteriosa
Glicemia
Sterilità
Infarto miocardico
Osteoporosi
7
Normalità al ribasso
Soglie di normalità
anni ’70
’80-90 oggi
Glicemia a digiuno mg/dl
160
140
Pressione arteriosa mmHg
160/90
140/90 120/80
126
National Cholesterol Education
Program I - 1991
La dieta è la soluzione principale per il trattamento.
La soluzione farmacologica dovrebbe essere
generalmente presa in considerazione solo dopo 6
mesi di terapia dietetica intensa e solo se l’LDL
rimane elevato. Questo approccio conservativo è
prudente perché i farmaci non possono arrecare solo
benefici ma presentano anche effetti deleteri.
Arch Intern Med 1991;151:1071
8
Valori soglia per decidere se iniziare un
trattamento farmacologico
Categoria
di rischio
NCEPII
NCEPIII
NCEPIII
1993
2001
2004
per
target per iniziare target per iniziare target
iniziare
190
190
0 o 1 FdR 190
<160
<160
<160
2 FdR
160
160
< 130
rischio<10%
130
160
<130
130
rischio>10%
CHD
130
<100
americani 12 milioni
coinvolti
130
36 milioni
rischio<10% <130
rischio>10%
<100
100
< 70
43 milioni
NCEP III update - 2004
Dichiarazione di conflitti di interessi
Vengono suddivisi in:
Compensi
Possesso di azioni
Finanziamenti per ricerche (non riportati nelle successive
diapositive)
L’elenco non è riportato nell’articolo
di presentazione del NCEP report
(Circulation 2004;110:227), ma sul sito:
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3upd04_disclose.htm
9
Sostanziale equivalenza
Abbassamento
della soglia
Anticipo
della diagnosi
si etichettano come malattia condizioni
che hanno una più bassa probabilità
di evolversi verso uno stato
clinicamente conclamato
incremento di NNT
L’avvento della preclinica
10
NNT: il segreto meglio custodito
della medicina
• Misura di efficacia
• Misura di mercato potenziale
• Misura di sostenibilità
Meno benefici
danni costanti
11
Non c’è limite ai rischi
Dall'NNT alla sovradiagnosi
Individuazione di patologie che
non avrebbero dato conseguenze
Non si riconosce nel singolo caso
ma statisticamente
•PSA
•Melanoma
•Ca tiroide
Preipertensione
•Prediabete
•
12
Sovradiagnosi
del Ca della prostata
Cancro della prostata negli Stati Uniti, 1973-2000: nuovi casi e
morti
Sovradiagnosi del melanoma
(BMJ 2005; 331: 481)
13
Sovradiagnosi
nel cancro della tiroide
Incidenza e mortalità del cancro alla tirodide, 1973-2002
(JAMA 2006; 295: 2164)
Sovradiagnosi nello screening della
mammella
(BMJ 2006; 332: 689)
14
Ipertensione di stadio 1
Panel American Society of Hypertension
(maggio 2006)
Preipertensione + altro fattore di rischio
Indicazione alla terapia farmacologica
700 mila euro in conferenze-cene
Mercato potenziale da 65 a 135 milioni negli USA
Fig 1 Distribution of risk categories for cardiovascular disease when risk is extrapolated to 60 y
as recommended by the 2003 European guidelines
Siamo tutti ad alto rischio?
BMJ 10 settembre 2005
15
Un aumento di sei volte
L’infarto non arretra
16
Perché gli specialisti
vanno a caccia di malattie?
Due false percezioni:
• apparente maggior diffusione
• apparente miglioramento prognosi
Ciclo di intervento crescente
Il ciclo di intervento
crescente
17
Un rinforzo inarrestabile
per i pazienti?
• E’ sempre meglio anticipare
• Gli esami sono innocui, al massimo inutili
• Non esistono esperienze individuali capaci
di smentire i due pregiudizi
Una logica controfattuale
non è naturale
• Se l’esame si fa e risulta positivo,
«ho fatto bene a farlo»
anche se è falso o è una sovradiagnosi
(che non si riconosce mai nel singolo caso)
• Se l’esame non si fa e insorge la malattia,
«ho fatto male a non farlo»
18
L’entusiasmo è invincibile
La spinta economica:
selling sickness
“Un sano è un malato che non sa di esserlo”
Jules Romains – Knock 1929
“Il mio sogno è fare farmaci per le persone sane”
Henry Gadsden (Merck) – Fortune 1976
“Si possono fare molti soldi dicendo ai sani che sono
malati”
R Moynihan - BMJ 2003
“Inaugural Conference on Disease-Mongering”
Newcastle Australia 11-13 aprile 2006
19
Parlane col tuo medico
Segnalazione di GF Domenighetti - Canton Ticino novembre 2005
Fai il tagliando al cuore
20
Quando il gioco si fa duro
Forbicine e problemi
di memoria
Roma, 1 ottobre 2006.
L’epatite C’è: campagna di sensibilizzazione sul virus HCV
“Altre categorie a rischio di contagio sono (...) chi ha usato rasoi,
spazzolini da denti e tagliaunghie già infetti (per esempio manicure con
un equipaggiamento sterilizzato male)”.
“In alcuni pazienti HCV-positivi, vi possono essere sintomi psichici come
annebbiamento mentale e problemi di memoria”.
Dubbi benefici
Cascata di consumi
21
Gratis il doppler carotideo
Roma, 20 aprile 2006.
Life for Life: campagna di prevenzione del rischio ictus
La campagna itinerante, giunta alla sua seconda edizione, patrocinata
dalla SIIA e da Cittadinanza Attiva, Movimento per la tutela dei diritti la
partecipazione civica, che sarà realizzata con il contributo di Merck
Sharp & Dohme Italia, terminerà il suo percorso a Reggio Calabria il
prossimo 11 luglio, dopo aver fatto tappa in 20 città italiane.
Un infotir sarà a disposizione di tutta la cittadinanza per distribuire
materiale informativo sull'ictus e la sua prevenzione e per orire
gratuitamente, grazie alla collaborazione di medici specialisti, l'esame
della pressione arteriosa, un'analisi personalizzata dei fattori di rischio
ed, eventualmente, l'esame doppler carotideo, al fine di dare una
indicazione sulla via da percorrere, in accordo con il proprio medico, per
una corretta prevenzione dell'ictus che miri al controllo pressorio
Dubbi benefici
Cascata di consumi
Perché l'ictus non è eccitante?
Dear journalist,
On behalf of XXX YYY, I would like to invite you to attend a media advisory board
meeting next Monday 25th September at the Hyatt Regency Hotel, Charles de
Gaulle, Paris.
The aim of the meeting is to seek advice on:
The burden of stroke
How we can move stroke up the media agenda
Identifying the most interesting media issues in stroke
How we can compete with other therapy areas for share of voice
Neuroprotection
Discussion of neuroprotection as an emerging treatment strategy for acute ischemic
stroke
How best to explain the complex scientific ideas behind neuroprotection
How we can make neuroprotection exciting for the media
How we can compete with emerging therapies in other areas for share of voice
I have also attached the agenda for your review. We can offer an honorarium of 700
euros, plus travel expenses.
I do hope this will be of interest to you and I look forward to hearing your thoughts.
Best wishes,
22
Ruolo dei protagonisti
• Finanziatori
industria della salute
• Intermediari
pubbliche relazioni
• Attori
società scientifiche
accademia
associazioni pazienti
mass media
Strumenti e canali
Giornate, settimane, mesi e anni
Visite in piazza
Spot, opuscoli, manifesti
23
Analisi del messaggio
Ingigantire il problema
dati esagerati
Suscitare timori
sopravalutazione del rischio
Indurre agli esami e alle visite
motore della medicalizzazione
Banalizzare le soluzioni
(farmaci, interventi)
auctoritas
problema
soluzione
Assemblea annuale della European federation of neurological
science. La sindrome delle gambe senza riposo (RLS) è una
patologia incredibilmente comune ma sottodiagnosticata, che
incide negativamente sulla vita di milioni di persone in
tutto il mondo, ha spiegato il professor dr. Wolfgang, MD,
Oertel, direttore del dipartimento di neurologia, Centro per
le malattie nervose dell’università Philipps di Marburgo,
Germania. La RLS è una delle patologie neurologiche più
comuni al mondo, ma curabili. Si calcola che ne sia affetta
una persona su 10 di età compresa tra i 30 e i 79 anni. Le
persone affette dal RLS ritengono spesso che la loro
patologia possa avere gravi ripercussioni sulle attività
quotidiane e sulla vita nel suo complesso. I dati presentati
oggi sono molto importanti perchè rafforzano le prove a
favore dell’effetto benefico di pramipexolo, non soltanto
per quanto riguarda il sollievo dai sintomi principali della
patologia, ma anche per quanto riguarda il miglioramento
della qualità della vita dei pazienti.
24
Revue Prescrire: pas d'accord
Le ropinirole apporte au mieux un bénéfice
minime aux patients gênés par des symptômes
de jambes sans repos, au prix d'effets
indésirables inconfortables et parfois graves, et
avec un risque d'augmentation des symptômes.
La balance bénéfices-risques est défavorable.
Mieux vaut en rester aux moyens non
médicamenteux.
Rev Prescrire 2006 ; 26 (274) : 485.
La cassa di risonanza
dei mass media
• Accondiscendenza
agli interessi economici
• Fiducia cieca nella tecnologia
• Concezione trionfalistica
e iperbolica della medicina
25
Nei quotidiani USA
Sfornati a macchinetta
26
Fantasia o realtà?
Sorridere, ma non troppo
BMJ 2006;332:745 (1 April 2006), doi:10.1136/bmj.332.7544.745-a
Scientists find new disease: motivational
deficiency disorder
Ray Moynihan
Extreme laziness may have a medical basis, say a group of high profile Australian scientists, describing a new condition called
motivational deficiency disorder (MoDeD).
The condition is claimed to affect up to one in five Australians and is characterised by overwhelming and debilitating apathy.
Neuroscientists at the University of Newcastle in Australia say that in severe cases motivational deficiency disorder can be fatal,
because the condition reduces the motivation to breathe.
Neurologist Leth Argos is part of the team that has identified the disorder, which can be diagnosed using a combination of positron
emission tomography and low scores on a motivation rating scale, previously validated in elite athletes. "This disorder is poorly
understood," Professor Argos told the BMJ. "It is underdiagnosed and undertreated."
Professor Argos is an adviser to a small Australian biotechnology company, Healthtec, which is currently concluding phase II trials
of indolebant, a cannabinoid CB1 receptor antagonist. Although still unpublished, the preliminary results from the company's phase
II studies are promising, according to Professor Argos: "Indolebant is effective and well tolerated. One young man who could not
leave his sofa is now working as an investment adviser in Sydney."
27
In assenza
di contromisure
• Aumento delle prestazioni
di diagnosi e di terapia
• Aumento dei pazienti da trattare
(NNT)
• Aumento dei danni iatrogeni
e dei costi
Effetti collaterali sociali
• Maggior frequenza di incidenti e
“crisi” (Di Bella, Lipobay, Cox 2…)
• Crescita di insofferenza e disagio
• Perdita di credibilità e fiducia
28
La riforma della regolazione
Nuove regole per FDA ed EMEA:
valore aggiunto di salute
Dare priorità agli interessi dei cittadini
Indirizzare la crescita verso la vera
innovazione
Definizione europea della
medicina generale/di famiglia
2002
“Vi è anche la necessità di
proteggere i pazienti dal danno
di una eccessiva
medicalizzazione dei loro
problemi, se necessario
'difendendoli' da screening, test
e trattamenti non ncessari.”
The European definition of general practice –
WONCA 2002
29