Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
Clinica Ostetrica e Ginecologica 00177
Restrizione di crescita endouterina
Gianluigi Pilu
[email protected]
Basso peso alla nascita e
restrizione (ritardo) di crescita
intrauterina
Basso peso alla nascita
Parto prematuro
Restrizione della
crescita
intrauterina
Restrizione di crescita intrauterina:
terminologia
• IUGR:
• Intrauterine growth restriction (retardation)
• SGA:
• Small for gestational age
Restrizione di crescita intrauterina
Definizione
• Definizione clinica (IUGR)
• riscontro di manifestazioni di depauperamento
• Definizione statistica (SGA)
• riscontro di un peso alla nascita inferiore ad una
soglia convenzionale
Definizione clinica di IUGR
• Indice ponderale (IP = peso
in gr *100/lunghezza3)
• Spessore pliche cutanee
• Valutazione semiqualitativa
(score) dei depositi di
grasso
• Presenza di morbilità legata
a depauperamento
Dal momento che in molti casi la definizione clinica non è
chiaramente applicabile, viene comunemente impiegata la
definizione statistica (peso inferiore ad una soglia prefissata)
peso (grammi)
Curva del peso alla nascita (maschi)
5000
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
10° p
5° p
28
32
36
settimane
40
Limiti della definizione statistica
di IUGR
Feti normali
IUGR
Peso alla nascita
Esiste una zona intermedia in cui un feto SGA può essere normale o IUGR
Studio multicentrico AOGOI sugli SGA
(BW <10° centile):
1319 casi da 26 centri italiani
N. Casi (%)
Morte perinatale
43 (3.3%)
Morbilità severa
87 (6,6 %)
Morbilità lieve
130 (9,9 %)
Definizione statistica di IUGR
Considerazioni generali
• Identifica feti ‘piccoli’ (SGA) non necessariamente
IUGR
• Falsi positivi e negativi implicitamente ammessi
• E’ efficace nella identificazione di un gruppo di feti e
neonati a rischio specifico
• E’ più pratica rispetto alla definizione clinica
• Non esiste un accordo comune sulla soglia da
utilizzare, in molti studi prenatali il 10° centile
(incidenza di IUGR = 10%) ma la probabilità di esiti
sfavorevoli aumenta significativamente solo per pesi <
5° centile
Feti piccoli per l’epoca gestazionale
Piccolo
costituzionale
Insufficienza
placentare
Anomalie congenite
Eziologia della insufficienza
placentare
• Anomalia della placentazione
• Può essere l’unica manifestazione
• E’ il prodotto collaterale di numerose malattie
materne
• Ipertensione
• Nefropatie
• Altre
• Ha una forte correlazione con una anomala
invasione trofoblastica delle arterie spirali
Invasione trofoblastica delle arterie spirali
Camera intervillosa
Arteria spirale
decidua
miometrio
Tre modelli di placentazione
difettosa
(Brosens, AJOG 2011, 204:193)
Invasione trofoblastica delle arterie
spirali e complicazioni della gravidanza
• In condizioni normali il trofoblasto che tappezza
internamente la camera intervillosa invade e distrugge la
parete delle arterie spirali fino al terzo interno del
miometrio
• Le arterie spirali si dilatano, la distruzione della tonaca
media impedisce vasocostrizione, si realizza un circolo
vascolare diretto alla placenta ad alta portata e basse
resistenze
• In alcune complicazioni ostetriche (IUGR, pre-eclamspia,
parto pretermine), l’invasione trofoblastica è ridotta e
questo determina probabilmente un circolo a portata
ridotta e correla con lesioni ischemiche della placenta
Varietà di IUGR
normale
IUGR
simmetrica
IUGR
asimmetrica
IUGR simmetrica e asimmetrica
SIMMETRICA
ASIMMETRICA
• Armonica, organi proporzionati
• Diminuzione numero delle cellule
• Spesso associato ad anomalie
congenite (malformazioni,
anomalie cromosomi, ecc)
• Disarmonica, cervello e cuore
‘risparmiati’
• Normale numero di cellule
• Riprodotto in modelli animali con
occlusione arterie uterine
• Spesso associato a ipertensione
Deficit fetale intrinseco
Patogenesi vascolare
Fisiopatologia IUGR
asimmetrica
RIDUZIONE SCAMBI PLACENTARI
IPOSSIA  ASFISSIA
MECCANISMI VASOPRESSORI
REDISTRIBUZIONE FLUSSI
Aumento resistenze
Diminuzione flusso
Diminuzione resistenze
Aumento flusso
Carcassa, reni
Cervello, cuore, surreni
Riduzione dimensioni tronco e
arti, oligoidramnios
Cervello e cuore sproporzionati
alla carcassa
IUGR simmetrici e asimmetrici:
ricaduta clinica
IUGR simmetrici
IUGR asimmetrici
Cause fetali
Insufficienza
placentare
Alta probabilità di
anomalie congenite
Alta probabilità di
complicazioni
ipossiche
Cromosomopatie
Malformazioni
Sindromi genetiche e non
Infezioni
Morte endouterina
Asfissia intra-partum
Depauperamento neonatale
IUGR simmetrici e asimmetrici:
in pratica
• Utilità clinica della distinzione limitata
• Molti feti SGA simmetrici sono piccoli
costituzionali
• I feti asimmetrici sono mediamente molto più
piccoli degli altri e hanno maggiore probabilità di
complicazioni ipossiche (morte endouterina,
asfissia intra-partum, depauperamento neonatale)
• I feti SGA con anomalie congenite hanno spesso
malformazioni evidenti all’ecografia
Screening, diagnosi e gestione
dei feti SGA
• Screening: IUGR raro nel secondo trimestre, tipico
del terzo trimestre; misurazione della lunghezza
sinfisi-fondo dell’utero e biometria ecografica
fetale di routine hanno analoga efficacia
• Diagnosi: biometria ecografica del feto
(circonferenza addominale soprattutto)
• Terapia: sorveglianza del benessere fetale
(Doppler e cardiotocografia) ed espletamento del
parto in rapporto al grado di maturità e all’entità
del rischio fetale
Misurazione lunghezza sinfisi-fondo
Circonferenza
addominale (CA)
stomaco
Vena porta
Doppler ombelicale nelle
gravidanze normali e con grave
insufficienza placentare
Esito dei feti IUGR in rapporto al
Doppler ombelicale all’ammissione
Bologna, Siena, 1998-2001 (n=278)
Normale Anormale
Peso alla nascita (gr)
Settimana di parto
2222 + 502 1050 + 387
37+2.8
30+3
Preeclampsia
15%
41%
Taglio cesareo di emergenza
16%
39%
Morte perinatale
0.4%
16 %
Morbilità severa
1.3%
21%
Placental villi
(Kaufman: Prenatale Dopplerdiagnostik, 1995)
Terminal villi
Fetal vessels
Placenta normale
Grave IUGR
INVASIONE TROFOBLASTICA ARTERIE SPIRALI
NORMALE
VILLI NORMALI
Crescita fetale regolare
INADEGUATA
VILLI IPOTROFICI
IUGR
Cardio (bpm)
Cardiotocografia
Toco (mmHg)
Frequenza
cardiaca
fetale
contrazioni
10 minuti
Cardiotocografia ante-partum
• Registrazione della frequenza cardiaca fetale e
della attività contrattile uterina
• Alterazioni della frequenza cardiaca
(diminuzione della variabilità, decelerazioni)
hanno una forte correlazione con la ipossia e
acidemia fetale
• Lettura visiva, interpretazione computerizzata
Diagnosi IUGR:
Biometria ecografica
Inquadramento del livello di rischio:
Doppler della arteria ombelicale
Sorveglianza intensiva:
cardiotocografia
Anticipazione del parto per la
prevenzione delle complicazioni
ipossiche nei feti IUGR
Rischio ipossia
Rischio
prematurità
Attesa o espletamento del parto?
Cardiotocografia patologica
Doppler ombelicale alterato,
oligoidramnios
Biometria inferiore alla norma
IUGR: conclusioni
• IUGR non sempre facile da identificare; i feti SGA sono
una popolazione a rischio aumentato
• Molti feti SGA (non tutti) hanno IUGR e di conseguenza
un rischio aumentato di complicazioni metaboliche e
ipossiche
• Screening SGA parte assistenza prenatale (lunghezza
sinfisi-fondo, ecografia di routine)
• Sorveglianza con Doppler e CTG dei feti SGA
• Nei casi più gravi l’unica possibile terapia è la
anticipazione del parto
• Spesso difficile bilanciare rischio ipossico e prematurità
IUGR e patologia dell’adulto
• La maggior dei feti con lieve IUGR ha un
recupero postnatale
• I feti con deprivazioni maggiori anche in
assenza di incidenti ipossici perinatali hanno
spesso:
• Ridotta crescita postnatale
• Ridotta produzione insulinica (pancreas ipotrofico)
• Obesità, diabete e ipertensione nell’età adulta