SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA E
TERAPIA CHIRURGICA
Bari 26-27 novembre 2009
IL RUOLO DELLA MEDICINA NUCLEARE
NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE
Dott. Domenico Rubini, U.O. di Medicina Nucleare
AOAOU Policlinico Consorziale Bari
Medicina Nucleare Bari Dott. D. Rubini
Ricerca mucosa gastrica ectopica (div Meckel)
Residuo del dotto onfalomesenterico a dito di guanto inserito sul bordo
antimesenterico dell’ileo (2 - 12 cm di lunghezza), 50-80 cm dalla valvola
ileocecale (2% della popolazione).
La ricerca scintigrafica della mucosa gastrica ectopica è estremamente accurata
(valori attorno 90% in letteratura) ed è la metodica di prima scelta una volta che
sia stato posto questo sospetto diagnostico.
Il dato scintigrafico conferma la presenza della mucosa gastrica ectopica e
semplifica l’approccio chirurgico.
Non invasiva, tollerata nei pazienti piu compromessi per anemizzazione.
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Ricerca mucosa gastrica ectopica (div Meckel)
La correzione chirurgica elimina il
sanguinamento, la sintomatologia e
previene complicanze quali:
Occlusione intestinale
Emorragie
Diverticolite
Perforazione
Ernie
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Ricerca mucosa gastrica ectopica (div Meckel)
RADIOFARMACO :
20MBq.
99mTcO 4
(pertecnetato) adulto 185MBq, d. m. pediatrica
1.Somministrazione ev
2.Distribuzione
dipende
dalla
perfusione
ematica
e
recettore
NIS
(sodium/iodium symporter)
Acquisizione di immagini dinamiche di 30-60 secondi per 45’, se necessario si
acquisiscono
le
immagini
dopo
la
minzione,
eventualmente
dopo
somministrazione di diuretico
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Ricerca mucosa gastrica ectopica (div Meckel)
REPERTO POSITIVO:
area di iperaccumulo del RF in sede addominale
sincrona con la visualizzazione
dello stomaco, nei quadranti inferiori in
corrispondenza della biforcazione aortica.
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Ricerca mucosa gastrica ectopica (div Meckel)
- distanza di tempo da un pasto baritato (possibile mascheramento di piccoli foci
di captazione)
-prima della colonscopia (per evitare falsi positivi da microtraumi della mucosa)
- digiuno da almeno 6/8 ore,
- premedicazione con Ranitidina per os (2-6 mg/kg nelle 24 h precedenti o
Cimetidina, in dosaggio doppio )
-L’utilizzo degli anti-H2 incrementa l’uptake del pertecnetato da parte della
mucosa gastrica
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Ricerca mucosa gastrica ectopica (div Meckel)
99mTcO 4
+ Cimetidina
A
L’iniezione di
B
99mTcO 4
D
C
non ha permesso la visualizzazione del diverticolo di
Meckel (A) in pz con emorragia gastrointestinale, ciò è stato possibile
ripetendo l’esame previa premedicazione con Cimetidina (B). Radiografia (C)
Ecografia mostra massa nel quadrante inferiore destro con area anaecogena da
riferire a diverticolo di Meckel (D).
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Ricerca mucosa gastrica ectopica (div Meckel)
Lo studio scintigrafico non evidenzia aree di fissazione del radiofarmaco in
ambito addominale sincrone con la fissazione del RF nella mucosa gastrica,
quadro scintigrafico che non depone per presenza di mucosa gastrica ectopica.
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Ricerca mucosa gastrica ectopica (div Meckel)
Lo studio scintigrafico ha messo in evidenza area di accumulo focale del
radiotecnezio in sede sottoepatica da riferire a presenza di mucosa gastrica
ectopica.
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Ricerca mucosa gastrica ectopica (div Meckel)
Artefatti e casi dubbi
Difficoltà nel distinguere la captazione del pertecnetato se nelle vie urinarie,
specie negli ureteri, in caso di inginocchiamento e dilatazione, vi è stasi.
Captazione in corrispondenza di ostruzione intestinale, intussuscezione,
malattie infiammatorie, malformazioni vascolari o neoplasie.
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Emorragie gastro-intestinali: angioscintigrafia
Marcatura in vivo dei globuli rossi mediante pirofosfato che
fissa il pertecnetato all’interno delle emazie
Acquisizione di immagini dinamiche di 30 secondi, immagini statiche in
varie proiezioni (laterale, obliqua e posteriore), in caso di studio negativo
l’acquisizione può essere ripetuta più volte nelle successive 24 h
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Angioscintigrafia: emazie marcate
In presenza di sanguinamento cronico intermittente, con sede non
individuata endoscopicamente o con esami radiologici e dopo aver
escluso un diverticolo di Meckel.
Buona sensibilità della metodica solo se l’emorragia è in atto al
momento dell’indagine, con una portata di sanguinamento di 0,1-0,4
ml/min, inferiore rispetto alla portata > 0,5 ml/min rilevabile all’
angiografia.
L’esame positivo dimostra presenza e sede di enterorragia con l’evidenza
di una captazione extravasale e all’interno di una ansa intestinale
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Emorragie gastro-intestinali: angioscintigrafia
Reperto normale: le emazie marcate delimitano molto bene i grossi vasi e si può
evidenziare tecnezio libero a livello di reni, ureteri e vescica
Reperto patologico: evidenza di "pool" ematico patologico. Le sedi di
sanguinamento sono caratterizzate da un iperaccumulo del RF che aumenta nel
tempo e si sposta fino a delineare un intero tratto intestinale
Nessuna preparazione
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Angioscintigrafia: emazie marcate
Scintigrafia con RBC
99mTc:
nelle ultime due immagini si osserva la
comparsa di una intensa concentrazione radioattiva a livello del colon
nell’emiaddome di sinistra, espressione di enterorragia.
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Emorragie gastro-intestinali
Scintigrafia con RBC 99mTc: sanguinamento extravasale in sede addominale destra, in
corrispondenza della fessura epatica, che si intensifica durante le fasi progressive
dello studio.
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Emorragie gastro-intestinali
sanguinamento addominale
"pool" ematico patologico, extravasale, in sede addominale dx, sotto il margine
inferiore del fegato. Tale reperto, che diviene più intenso nelle immagini
successive e si sposta con la peristalsi, è attribuibile a sanguinamento intestinale.
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Emorragie gastro-intestinali
sanguinamento addominale
A
B
Scintigrafia: radioattività in sede pelvica sx, da riferire a sanguinamento
gastrointestinale del tratto sigmoideo dell’intestino (A).
Angiogramma arteria mesenterica inferiore: stravaso del m.d.c. in sede pelvica sx,
da riferire a sanguinamento gastrointestinale del tratto sigmoideo dell’intestino (B).
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Emorragie gastro-intestinali
Artefatti e casi dubbi
Nell’ acquisizione tardiva delle immagini poichè il sangue libero nel lume
intestinale induce violenti movimenti sia peristaltici, sia antiperistaltici, con
difficoltà a fare diagnosti di sede del sanguinamento
I microtraumi di parete determinati da indagini endoscopiche effettuate nei
giorni precedenti la scintigrafia possono condizionare la diagnosi
Residui di contrasto baritato possono mascherare l’attività di un eventuale
focolaio emorragico, specie se di lieve entità
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Bibliografia
 Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline SNM, 1999-2003,
www.snm.org
 Linee Guida AIMN 2004 (Associazione Italiana Medicina Nucleare)
www.aimn.it
 Linee Guida EANM 2004 (Associazione Europea di Medicina Nucleare)
www.aimn.com
 D.L. 26 maggio 2000, n. 187 Euratom. www.euratom.com
 Nuclear Medicine in Diagnosis and treatment – Murray Ell
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