Poppi 30 Maggio 2015
 Cosa
è e come si organizza in Toscana
 Risultati CCM
Generali
 In Casentino

Era il 1997 quando Edward Wagner portava
la comunità scientifica a riflettere sui
principali ostacoli che i sistemi sanitari
incontrano nel dare risposta ai bisogni dei
pazienti cronici, sui punti di forza e
debolezza dei numerosi approcci
assistenziali in uso in quegli anni e sugli
effetti che le strategie adottate hanno sui
pazienti cronici
 Negli
USA prende campo una nuova idea di
assistenza per i pazienti cronici, poi tradotta nel
modello organizzativo-assistenziale oggi noto a
tutti come il Chronic Care Model
1. Supporto alle decisioni con la condivisione di percorsi
diagnostico terapeutici
2. Self management
3. Sistema informativo a supporto delle attività di cura e di
self-audit
4. Richiamo attivo dei pazienti
5. Coinvolgimento delle risorse della comunità (Expanded
Chronic care Model)
FASI
TERMINALI
Progetto
personalizzato; Team
multidisciplinari
Target terapeutici
Appropriatezza; Team
multidisciplinare
Prevenzione
secondaria,
mantenimento
stato di salute
Medicina delle
persone sane, Stili
di vita
Cure di fine
vita
ALTO RISCHIO
Case
management
RISCHIO MEDIO
Patologia conclamata
Disease
management
BASSO RISCHIO
Fasi iniziali della patologia
Self
managemet
Esposti al rischio
Prevenzione
primaria
Il MMG è il responsabile clinico del team e del
paziente, con funzioni di supervisione e
orientamento delle attività del team verso
obiettivi condivisi, misurabili. Il coordinatore di
AFT assume la funzione di coordinatore.
 L’infermiere ha autonomia e responsabilità per
funzioni specifiche alla gestione assistenziale del
paziente individuate sulla base dei protocolli
operativi condivisi a livello aziendale, è
impegnato nel follow-up e nel supporto al self
management
 L’OSS costituisce una risorsa di rilievo per
l’attuazione del CCM, coadiuvando l’infermiere
nello svolgimento dei compiti di follow-up

CCM Azienda USL 08 Arezzo
Fase di avvio 2010
Zona Distretto
Valdichiana
Valtiberina
Modulo
Camucia
Terontola
Sansepolcro
Valdarno
Casentino
Castel Franco di
Sopra Loro
Basso Casentino
Ciuffenna
Arezzo
Alto Casentino
Civitella Val di
Chiana
Totale Azienda
Arezzo città
9
6
9
3
8
6
10
51
10.796
7.966
11.662
2.988
9.371
7.196
12.472
62.451
Infermieri
1
0,7
1,1
0,3
1,1
0,8
1,2
7,6
OSS
1
0,7
1,1
0,3
1,1
0,8
1,2
7,6
Numero MMG
Assistiti
Fase di estensione 2011
Zona Distretto
Modulo
Valdichiana
Camucia
Terontola
Castiglion
Fiorentino
Valtiberina
Valdarno
Casentino
Sansepolcro
Castel Franco
di Sopra Loro
Ciuffenna
Basso
Casentino
Arezzo
Alto Casentino
Totale Azienda
Civitella Val di
Arezzo città
Chiana
9
10
6
9
3
10
10.796
10.100
7.966
11.662
2.988
11.705
Infermieri
1
1
0,7
1,1
0,3
1,1
0,7
1,2
7,1
OSS
1
1
0,7
1,1
0,3
1,1
0,7
1,2
7,1
Numero MMG
Assistiti
6
10
63
7.196 12.472
74.885
Da Ugo Faralli 2015
Situazione Attuale Azienda USL Arezzo 2014
I moduli attivi sono 14 con il coinvolgimento di 105 MMG e di circa
168.000 assistiti
 Valdichiana (3): Camucia/Terontola, Castiglion Fiorentino, Foiano
 Valtiberina (2): Sansepolcro, Pieve S.Stefano
 Valdarno (4): Castel Franco di Sopra/Loro Ciuffenna, Bucine, San
Giovanni, Terranuova Bracciolini
 Casentino (2): Basso Casentino – Alto Casentino
 Arezzo (3): Civitella Val di Chiana – Arezzo Città - Subbiano
•
•
•
•
Diabete: 5.734
Scompenso Cardiaco: 1.513
BPCO: 2.005
Ictus: 1.408
Da Ugo Faralli 2015
Zona Distretto
Zona Distretto Arezzo
Pop. arruolata >=16
anni / Pop. assist.>=16
anni
Copertura
46.536 / 111.038
42,00%
Zona Distretto Casentino
29.738 / 30.416
98,00%
Zona Distretto Valdichiana
35.462 / 44.322
80,00%
Zona Distretto Valdarno
45.576 / 80.470
57,00%
Zona Distretto Valtiberina
11.560 / 25.030
46,00%
168.872 / 291.276
58,00%
Totale Azienda
Da Ugo Faralli 2015
Consumer satisfation

INDICATORI GENERALI
Ogni indicatore ha valore 1. L'obiettivo si ritiene raggiunto se
realizzati 3 punti. Il raggiungimento dell'80% dei vaccinati per
influenza sopra il 65° anno raddoppia il valore dell'indicatore G1.
L'obiettivo non è raggiunto per % di vaccinazione inferiore a 60%
G1
Copertura
vaccino >65a
>75% sopra 65° o
+ 20% rispetto al
dato di partenza
G2
Partecipazione
definizione PDTA
100%
G3
Patient summary
semestrale
100%
G4
Partecipazione
alla formazione
80% dei MMG
modulo
DM1
% misurazione HB
>70%
glicata 1 almeno volta
anno
DM2
% misurazioni
circonferenza vita
ultimi due anni
>70%
DM3
% con cunseling
annuo
>70%
DM4
% istruiti uso
reflettometro
>50%
DM5
% pazienti con HB
Ac<7 all’ultima
misurazione e che
non sono in terapia
Almeno il 20% purchè
almeno il >35% degli
arruolati (tutti)abbia
HBAc<7
SC1
Misurazione annua Na e K
+ 20% rispetto al dato di partenza
o almeno il 50% degli arruolati
SC2
Almeno 3 misurazioni annue peso
corporeo
+ 50% rispetto al dato di partenza
o almeno il 70% degli arruolati
SC3
Pazienti in terapia con ACE e/o
Sartani
+ 50% rispetto al dato di partenza
o almeno il 50% degli arruolati
SC4
Pazienti in terapia con Beta
bloccanti
+ 20% rispetto al dato di partenza
o almeno il 50% degli arruolati
SC5
%Counseling
>70%
SC6
Tasso di ricovero per scompenso al
momento della rilevazione nella
fascia 50/74
<15% o sotto il dato regionale
(184,9)
Indicatori diabete 2013
MODULO
Arezzo città(pilota)
Civitella(pilota)
Valdarno(pilota)
Valdichiana-Cortona(pilota)
Castiglion fiorentino(1)
Sansepolcro(pilota)
Alto Casentino(pilota)
Basso Casentino(pilota)
Bucine(2)
terranuova bracciolini(3)
sangiovanni valdarno(3)*
pieve santo stefano(2)
Subbiano(3)
G1 vacc.
Antinf.
G4
G2
part.
Part.
corsi
pdta
form.
DM0
62,00%
64,20%
60,40%
100
100
100
83,3
83,3
87,5
4,53% 90,7
96,90% 96,90% 96,90% 76,40% 21,50%
4,70% 92,4
91,10% 91,10% 61,20% 68,90% 27,40%
7,60%
84,22 76,60% 77,40% 75,50% 57,60% 28,30%
74,30%
100
100
4,80%
74,13
100,00% 100,00% 81,70% 72,70% 10,40%
64,40%
67,50%
71,90%
77,20%
58,30%
100
100
100
100
100
100
100
100
4,70%
4,70%
4,10%
5,80%
4,90%
4,79%
5,60%
5,31%
4,80%
86,9
79
77,2
82,1
83,52
79,00%
96,00%
84,90%
79,60%
77,40%
75,40%
96,00%
87,20%
79,60%
95,53%
75,40%
96,00%
85,30%
79,60%
95,53%
45,60%
89,90%
71,70%
45,10%
24,70%
17,60%
14,00%
43,30%
25,00%
0
77,5
72,09
80,4
85%
86%
86%
83,00%
21,9
21,40%
4-7%
>70%
>70%
60,70%
50,70%
>70%
Riferimenti regionali
80%
MMG
100
modul
o
DM1
DM2
DM3
DM4
DM5a
DM5
20,60% 22,60% 20,60% 12,00%
>70%
>50%
>35%
>20%
DM0= prevalenza
DM1= num paz. con almeno una glicata nell'anno
DM2= num.paz.con misuraz.C.V.
DM3= num.paz.supportati con counselling
DM4= num.paz.addestrati all'uso del reflettometro
DM5a= num.paz.con Hgglicata< a 7/num.paz.con misurazione dell'hgglicata
DM5= num. Paz. Con Hgglicata <a 7 e senza terapia farmacologica
Indicatori scompenso 2013
MODULO
SC0
SC1
SC2
SC3
SC4
SC5
SC6
Arezzo città
1,60%
83,33% 92,10% 53,51% 50,00%
98,24%
0
Civitella
0,80%
81,82% 70,09% 63,64% 50,90% 70,09%
0
Valdarno
1,80%
86,30% 74,60% 69,54% 54,30% 79,70% 137,5
Valdichiana-Cortona
1,50%
84,00% 87,20% 60,90% 50,00% 99,40% 50,3
Castiglion Fiorentino
1,40%
87,90% 83,63% 57,58% 64,20% 76,40% 47,3
Sansepolcro
1,40%
93,50% 96,30% 70,10% 49,50% 100,00%
0
Alto Casentino
1,60%
81,82% 88,50% 61,82% 47,30% 91,50%
0
Basso Casentino
1,40%
85,00% 72,50% 67,50% 55,00% 72,50%
0
Bucine(2)
2,70%
78,76% 11,91% 69,43% 47,70% 99,00%
0
terranuova bracciolini(3)
1,88%
70,56%
65,56% 50,00%
59,77
sangiovanni valdarno(3)*
0,90%
81,70%
55% 57,52% 54,90%
55%
51,5
pieve santo stefano(2)
0,80%
73,53%
73,53
47,10%
0
Subbiano(3)
1,30%
75,91%
0
61,315 57,70%
52,5
Riferimenti Regionali
1-2%
50%
70%
50%
50% o
>20%
rispetto
anno
precedente
70%
184,9
SC0=Prevalenza
SC1= num.paz.con 1 misurazione di Na e K
SC2= num.paz.con 3 misurazioni del peso corporeo
SC3= num.paz.in terapia con ACE inibitori e/o sartani
SC4= num.paz.in terapia con Bbloccanti
SC5= num.paz. Supportati da attività di couselling
SC6= tasso di ricovero per scompenso



Il compenso per la partecipazione al progetto è suddiviso in:
compenso per l’adesione complessiva al progetto - L’adesione
complessiva al progetto comporta l’effettuazione delle attività
riportate al punto 5 del presente accordo (Livello unico di
contrattazione) ed il raggiungimento degli obiettivi indicati; per
l’adesione complessiva al progetto è riconosciuto il 20% del
compenso massimo totale previsto per il progetto a regime;
compenso per la presa in carico delle singole patologie e per
il raggiungimento degli obiettivi intermedi e finali per le
singole patologie, in rapporto al peso percentuale delle
stesse - Per ogni singola patologia, in rapporto al rispettivo
valore percentuale, sono riconosciuti i seguenti compensi:



20% del compenso massimo totale per la presa in carico della singola
patologia (con consegna del relativo archivio informatizzato)
30 % del compenso massimo totale per il raggiungimento dell’obiettivo
intermedio
30% del compenso massimo totale per il raggiungimento dell’obiettivo
finale
 Obiettivi
di salute
 Rete clinica AFT (Cloud netmedica)
 CCM
 Conferma
gruppi già operanti
 Estensione 80% della popolazione
 Estensione
all’apice della piramide del CCM
 Riassetto CA
 Progettazione nuove CdS
 Progettazione e attivazione nuovi PDTA
Indicatori generali
1.
Vaccinazione antinfluenzale: 70% ultra 65 enni e
comunque percentuale uguale alla media regionale
raggiunta nell’anno di vigenza
2.
Vaccinazione antipneumococcica con Prevenar: 20% ogni
anno dei soggetti arruolati nei percorsi Diabete,
Scompenso e BPCO e vaccinabili ( vaccinazione mai
eseguita o in scadenza)
3.
Patient Summary Diabete e Scompenso: compilato per il
70% degli arruolati ( attualmente non attivo)
4.
Formazione ( in generale formazione aziendale per
crediti ECM) 80% medici del modulo deve partecipare
5.
Partecipazione al 60% degli incontri di AFT certificati dal
Coordinatore di AFT. Il non soddisfacimento del presente
indicatore da parte del singolo medico, in presenza di
raggiungimento degli indicatori generali e specifici da
parte della AFT comporta la decurtazione del 50% del
pagamento dell’incentivo al medico inadempiente.
Diabete
1. Emoglobina glicata: 70% pazienti arruolati con 1
misurazione/anno
2. Valutazione rischio CV negli ultimi due anni: 70%
pazienti arruolati
3. Counseling individuale ( o di gruppo): 70% pazienti
arruolati con 1 counseling/anno
4. Uso del riflettometro. 50% pazienti arruolati con
1counseling/anno uso riflettometro
5. Valore HB glicata: 35% arruolati con Hb glicata <7
Esami ematochimici :
Glicemia, HBa1C, microalbuminuria,
Creatineninemia, esame urine
a 6 mesi per Hb glicata sotto 7 e controllo
MMG quando se ne presenta l’occasione
 a 4 mesi per Hb glicata tra 7 e 8 e controllo
MMG allo scadere dei 4 mesi
 a 2 mesi per Hb glicata sopra 8 e controllo
MMG immediato

Esami da eseguire 1 volta l’anno
quadro lipidico (colesterolo totale, HDL, LDL,
trigliceridi)
 funzionalità renale (creatinina, clearance
creatinina)
 ECG

Tali esami verranno effettuati con maggior frequenza
qualora ci siano indicazioni cliniche
Le LG regione Toscana prevedono anche i
seguenti accertamenti che però saranno
eseguiti a giudizio clinico del medico
fundus
oculi, solo in assenza di
retinopatia, a cadenza annuale
visita cardiologica, esecuzione
dell’ecg con eco cuore, a
cadenza biennale
In genere il livello da perseguire è di HBA1c < 7%
Nel paziente neo-diagnosticato: di età media (40-60 anni),
senza precedenti cardiovascolari. Obiettivo di A1c < 6,5%. La
terapia deve essere aggiornata tempestivamente ogni volta che il
valore si discosta dall’obiettivo
Paziente con diabete di durata medio-lunga: di età anziana-
senile (> 70 anni), con precedenti cardiovascolari e con una storia di
compenso glicemico scadente. Obiettivo di A1c: fra 8% e 8,5%. La
variazione dell’iperglicemia va fatta con lentezza per evitare
ipoglicemie potenzialmente gravi e fatali
Scompenso
1. Misurazione di sodio e potassio: 50% pazienti
arruolati con 1 misurazione anno
2. Peso corporeo: 70% pazienti arruolati con 2
misurazioni/anno
3. Terapia con ACE-inibitori/Sartani : 50% pazienti
arruolati in terapia continuativa
4. Terapia con Beta-bloccanti: 50% pazienti
arruolati in terapia continuativa
5. Counseling individuale ( o di gruppo): 70%
pazienti arruolati con 1 counseling/anno
6. Tasso di ricovero per scompenso: entro la
media regionale
Pazienti da includere nel percorso
1.
2.
pazienti oligosintomatici (classe NYHA 1 e 2)
e i soggetti sintomatici stabili (classe III
stabile)
pazienti ad alto rischio (stadio B) quando
diventano classificabili secondo classe NYHA
 ogni
6 mesi
MMG Controlli clinici : presa visione parametri
clinici e laboratoristici
Infermiere ECG + valutazione compliance +
educazione terapeutica, peso corporeo
 una volta all’anno
Infermiere somministrazione questionario di
valutazione e soddisfazione
Controllo dell’equipe cardiologica all’insorgere di
complicanze e/o di altre patologie invalidanti o
aggravanti su valutazione clinica ed attivazione
del MMG
ogni 3 mesi
MMG: Controlli clinici, presa visione parametri clinici e
di
laboratorio
Infermiere: ECG + valutazione compliance +
educazione terapeutica , peso corporeo, PA, BMI,
 una volta all’anno
Infermiere: somministrazione questionario di
valutazione e soddisfazione.

Controllo dell’equipe cardiologica all’insorgere di
complicanze e/o di altre patologie invalidanti o
aggravanti su valutazione clinica ed attivazione del
MMG, previo eventuale dosaggio BNP
 Valutazione
rischio CV globale
 TSH
 Assetto
lipidico
 Creatinina
 Emocromo+F
 Glicemia
 Uricemia
 Elettroliti
Semestrali se terapia diuretica
 azotemia,
 creatinina
elettroliti,
 emocromo,
 uricemia,
 dosaggio BNP (se opportuno)
Se non in terapia diuretica la valutazione dei
parametri deve essere personalizzata in base
alle patologie del paziente
BPCO
1. Valutazione anamnestica fumo nell’ultimo
anno: 90% pazienti arruolati
2. Valutazione spirometrica e stadiazione: 50%
pazienti arruolati con 1 valutazione anno
3. Conseling individuale ( o di gruppo): 70%
arruolati 1 counseling/anno
4. Vaccinazione influenza e pneumococco: 75%
pazienti arruolati
5. Counseling e distribuzione opuscolo per
autonoma riabilitazione respiratoria: >20 %
pazienti arruolati
Ictus
1. Registrazione dato fumo: 90% pazienti
arruolati
2. Terapia antiaggregante ( o anticoagulante):
50% pazienti arruolati in terapia continua
3. Valutazione performance fisica con scala
SPPB: 50% pazienti arruolati
4. Counseling individuale ( o di gruppo): 70%
pazienti arruolati con 1 counseling/anno
5. Buon controllo PA (media ultimo anno valori
uguali o inferiori a 140/90): 60% pazienti
arruolati
1.
2.
Lavoro in Team
Creazione delle liste
a.
b.
c.
d.
3.
Estrazione pazienti
Consegna liste
Consenso informato
Gestione delle liste
Creazione dei protocolli nel database
Millewin
a.
b.
c.
d.
Estrazione pazienti
Consegna liste
Consenso informato
Gestione delle liste
 modello
ECCM (expanded chronic care
model) effettuata con un'organizzazione a
"canne d'organo"
 passare ad un percorso integrato
 L’attenzione
si sposta sull’apice della
piramide
 Vengono mantenuti attivi il percorso del
Diabete e introdotto un percorso sul RCV
globale.
 In dubbio la BPCO.
FASI
TERMINALI
Progetto
personalizzato; Team
multidisciplinari
Target terapeutici
Appropriatezza; Team
multidisciplinare
Prevenzione
secondaria,
mantenimento
stato di salute
Medicina delle
persone sane, Stili
di vita
Cure di fine
vita
ALTO RISCHIO
Case
management
RISCHIO MEDIO
Patologia conclamata
Disease
management
BASSO RISCHIO
Fasi iniziali della patologia
Self
managemet
Esposti al rischio
Prevenzione
primaria




… si è dato avvio al "Piano operativo per riordino del sistema
sanitario regionale … che dovrà essere ulteriormente sviluppata la
Sanità di Iniziativa” e che la stessa debba seguire "percorsi
appropriati" ed inseriti nel nuovo contesto territoriale (AFT) …
.... in funzione e in considerazione delle caratteristiche della
popolazione in riferimento alla parte bassa, media e alta della
piramide della salute …
… superare ciò che finora è stata la presa in carico degli assistiti
per mezzo del modello ECCM (expanded chronic care model)
effettuata con un'organizzazione a "canne d'organo" ovvero
focalizzata su alcune specifiche patologie (ictus, BPCO, diabete,
scompenso cardiaco) ….
… per renderlo più rispondente agli obiettivi di salute lungo una
piramide ideale, partendo dalle persone “sane” e risalendo via via
che ci si allontana dalla base verso alto ovvero verso coloro che
sono affetti da patologie croniche sempre più gravi, con
l'individuazione, nello specifico dei pazienti secondo i 3 seguenti
Target A-B-C e delle azioni correlate …
1) Target A: gli assistiti complessi (cioè: ad alto consumo di prestazioni
sanitarie e ad alto rischio di eventi avversi), che prima della
graduale estensione fino al coinvolgimento di tutte le AFT da
effettuarsi nel corso del 2016, richiede, nell'arco del 2015 una
serie di azioni propedeutiche di seguito elencate tra cui:

la validazione di un algoritmo per identificazione dei casi specifici,

la definizione di un set di contenuti minimi per i progetti assistenziali,

la sperimentazione di team multidisciplinari,

la predisposizione di piani formativi e avvio della formazione,

l'avvio della sperimentazione da parte di alcune AFT,

la gestione informatizzata del progetto,

un'ulteriore sperimentazione, a se stante ed indipendente rispetto all'allegato
A, di un modello ad alta integrazione socio-sanitaria, su valutazione della UVM
(unità di valutazione multidisciplinare) in base ai bisogni assistenziali di presa
in carico dei pazienti complessi e non autosufficienti in 3 aziende sanitarie,
attraverso le modalità di cui al successivo allegato B) e da effettuarsi solo su
alcune aziende usl opportunamente individuate;
Da Ugo Faralli 2015
2) Target B: gli assistiti con Alto Rischio Cardiovascolare che richiede,
nel corso del 2015 con termine ad ottobre 2015, prima della messa
a regime (avvio in tutte le AFT), le seguenti azioni propedeutiche:

La revisione ed utilizzo dei percorsi assistenziali dei pazienti sia ad
alto rischio cardiovascolare sia diabetici;

Il consolidamento di modelli strutturati di empowerment di tali
pazienti;

L'avvio della formazione nell'ambito della formazione obbligatoria
della medicina generale e delle altre figure professionali;

L’informatizzazione del progetto;

La sperimentazione propedeutica in alcune AFT;
3) Target C: gli assistiti con basso rischio cardiovascolare e/o basso
rischio di evoluzione della condizione cronica per i quali è
necessario sviluppare un sistema di supporto all'autogestione;
Da Ugo Faralli 2015








1) Il Paziente Complesso
L’algoritmo per la scelta dei Pazienti.
Il contenuti del Percorso Assistenziale.
Il Team Multidisciplinare.
La formazione del Team.
L’informatizzazione del progetto.
2) Gli assistiti con Alto Rischio Cardiovascolare
La scelta dei Pazienti ad Alto Rischio CV (?).
La revisione ed utilizzo dei percorsi assistenziali dei pazienti.
L’informatizzazione del progetto.
Fondamentale sarà sperimentazione propedeutica che sarà fatta in
alcune AFT, al fine di individuare precocemente eventuali falle
nella nuova sfida della Medicina d’Iniziativa.
Da Ugo Faralli 2015
Le modifiche sostanziali riguardano i pazienti che si
trovano all'apice della piramide del rischio (2-3% dei
pazienti) che richiedono una presa in carico con
managment multidisciplinare. L'identificazione di questi
pazienti avverrà a livello centrale (sulla base dei flussi
sanitari) per avere un comune denominatore regionale. I
pazienti verranno poi segnalati ai loro MMG. Per fare
questo è necessaria la validazione dell'algoritmo che è
stato elaborato in ARS.
Il modello del CCM attuale si consoliderà per la parte
centrale della piramide sui pazienti con diabete,
ipertensione con alto rischio cardiovascolare e proseguirà
con il modello attuale.
Da Ugo Faralli 2015
Da Ugo Faralli 2015