Emorragie digestive
Definizione
Perdita di sangue dal lume di un vaso
per interruzione della sua continuità
nel lume dell’apparato digerente
Emorragie
Cenni storici
•VI secolo a.c.
Descrizione di bendaggio
emostatico di una
ferita
•I secolo a.c.:
Descrizione di sutura di una
ferita
•I secolo d.c.:
Raffigurazione di un
angiostato
•XVI secolo:
Invenzione del Tourniquet
Emorragie digestive
Etiopatogenesi
Il meccanismo del sanguinamento è l’erosione
diretta dei vasi per malattie, traumi, alterazione
primitiva delle pareti vasali o per turbe della
coagulazione. Una classificazione assolutamente
omogenea delle cause è difficile.
Emorragie Digestive
Lesioni infiammatorie
•Diverticolosi e diverticoliti
•Diverticolo di Meckel
•Digiunite necrotica
•Enterite segmentaria
•Ectopie congenite della mucosa gastrica
ulcerate
•Tubercolosi
•Ileiti granulomatose aspecifiche
•Ileite ulcerosa
•Enteriti bacillari
Emorragie Digestive
Lesioni traumatiche e/o meccaniche
•Rotture traumatiche
•Invaginazioni
•Perforazioni
•Corpi estranei
•Incarcerazione o strozzamento di anse
Precoci→suture non emostatiche, etc.
• Lesioni iatrogeniche
Tardive →granulomi da filo di
sutura, sindromi dell’ansa cieca,
rotture a livello di protesi vascolari
Emorragie Digestive
Alterazioni o lesioni vascolari
•Angiomatosi
•Porpore e teleangectasia emorragica
ereditaria (morbo di Rendu-Osler-Weber)
•Fissurazioni o rotture di aneurisma
•Trombosi mesenteriche→infarto
•Vasculopatie uremiche
•Collagenopatie
Emorragie Digestive
Neoplasie
•Polipi-poliposi familiare (sindrome di PeutzJaeghers)
•Carcinoide-carcinoma
•Lipoma
•Leiomioma-leiomiosarcoma
•Sarcoma
•melanoma
Emorragie Digestive
Cause Generali
•Tossiche e fisiche
• ustioni estese
• metalli pesanti
• uremia
•Infettive
•Alterazioni della crasi ematica
•Leucosi
•Emoblastosi
•Mielomi
•Porpora trombocitopenica idiopatica
•Porpora di Schonlein-Henoch
•Sindromi emofiliche
•Coagulopatie da consumo
•Ipoprotrombinemie (primitive e secondarie)
Emorragie Digestive
Diagnosi in Urgenza
•Anamnesi
•Esame clinico
•Endoscopia
•Radiologia (angiografia)
Emorragie digestive
Modalità prevalenti del sanguinamento
a seconda del distretto
Ematemesi
Melena
Enterorragia
Esofago
+++
++
----
Stomacoduodeno
+++
+++
----
Digiuno-ileo
----
+++
+/-
Colon
----
++
+++
Retto
----
----
+++
Possibili cause di emorragie digestive classificate a
seconda dei vari distretti dell’apparato digerente
Esofago
Stomaco-duodeno
Digiuno-ileo
Colon-retto
Varici
Ulcera peptica
Lesioni infiammatorie
Diverticoli
Neoplasie
Varici
Diverticoli (Meckel)
Polipi e poliposi
Esofagite
Gastrite
Enteriti granulomatose
Neoplasie
Diverticoli
Ulcera da stress
Neoplasie
Colite ulcerosa
Ulcera di Barrett
Neoplasie
Malformazioni
Coliti varia eziologia
Corpi estranei
Ernia iatale
Invaginazioni
Lesioni ischemiche
Traumi
Emobilia
Lesioni vascolari
Traumi e corpi estranei
S. di Mallory-Weiss
Diverticoli
Ulcere-perforazioni
Malformazioni vascolari
S. di Boherawe
Aneurismi fissurati
Lesioni traumatiche
Emorroidi
Pseudocisti pancreatica
Malattie sistemiche
(emopatie)
Malattie sistemiche
(emopatie)
M. di Crohn
Traumi
Pat. Stomaco operato
Schema illustrante i possibili distretti di sanguinamento e la relativa modalità di
estrinsecazione clinica come ematemesi, melena, o enterorragia
Emorragie digestive alte
Cause
Incidenza
•Ulcera peptica
30-55%
•Ulcera gastrica
15-25%
•Ulcera piloroduodenale
15-40%
•Gastrite emorragica
15-40%
•Ulcera da stress o gastrite erosiva
5-25%
•Gastrite chimica
5-15%
•Varici esofagee
5-15%
•Sindrome Mallory-Weiss
1-15%
•Carcinoma gastrico
0-3%
•Varie
5-25%
Emorragie digestive a livello esofageo
•Varici
•Neoplasie
•Benigne: polipi, emangiomi, leiomiomi
•Maligne: leiomiosarcomi, rabdomiosarcomi, melanosarcomi, carcinomi
•Esofagiti da caustici
•Endogeni: da reflusso gastroesofageo acido o alcalino
da isole eterotopiche di mucosa gastrica (ulcera di Barret)
•Esogeni: ingestione accidentale o volontaria (a scopo suicida)
•Diverticoli: sanguinamento di ulcere diverticolari
•Sindrome di Mallory-Weiss: lacerazioni della mucosa e muscolaris mucosae a
livello esofago-cardiale. Etilisti, favorita da violenti sforzi di vomito: il sanguinamento si
verifica quando la fissurazione interessa rami arteriolari sottomucosi
•Corpi estranei-traumi
•Rottura di aneurismi aortici nel lume esofageo:condizione
relativamente rara. Presuppone una prima fase di adesione, un’azione erosiva e poi la
fissurazione. Emorragie massive, morte improvvisa, reperto in genere autoptico
•Emopatie: causa indiretta di emorragie
Emorragie digestive
Digiuno-ileo
Le emorragie localizzate al di sotto del Treitz
rappresentano una percentuale relativamente ridotta
rispetto alle emorragie digestive in genere (3-10%).
Anche a tale livello sono possibili forme massive e
fulminanti, o minime e con scarso impegno
generale. Le sedi possono essere diverse con origini
assai eterogenee.
Emorragie digestive
Digiuno-ileo
•Lesioni infiammatorie
•Diverticolosi e diverticoliti
•Diverticolo di Meckel
•Enterite segmentaria
•Enteriti attiniche
•Ectopie congenite di mucosa gastrica ulcerata
•Ileiti granulomatose
•Enetriti bacillari
•Lesioni traumatiche e/o meccaniche
•Rotture traumatiche
•Invaginazioni
•Perforazioni
•Corpi estranei
•Incarcerazione o strozzamento di anse
•Lesioni iatrogene
•Precoci
•Tardive suture non emostatiche, granulomi da filo di sutura, sindromi dell’ansa
cieca, rotture a livello di protesi vascolari
Emorragie digestive
Digiuno-ileo
•Alterazioni o lesioni vascolari
•Angiomatosi
•Porpore e teleangectasia emorragica ereditaria (m. di Rendu-Osler-Weber)
•Fissurazioni o rottura di aneurisma
•Trombosi mesenteriche-infarto
•Vasculopatie in caso di uremia
•Collagenopatie
•Neoplasie
•Polipi-poliposi familiare (sindrome di Peutz-Jaeghers)
•Carcinoide-carcinoma
•Lipoma
•Leioma-leiomiosarcoma
•Melanoma (metastasi)
•Cause generali
•Tossiche e fisiche
•Infettive
•Alterazioni della crasi ematica
Emorragie digestive
Fattori di rischio emorragico
•Età >60 aa
•Cardiopatie, affezioni respiratorie, epatiche,
renali
•Alcoolismo, farmaci
•Ulcera, cancro
Emorragie digestive
Principi generali di terapia d’urgenza
•Correzione ipovolemia
•Ripristino equilibrio elettrolitico ed acidobase
•Drenaggio naso-gastrico
•Evacuazione intestinale
•Emostasi conservativa
•Nutrizione parenterale
Emorragie digestive gastriche
Terapia medica per il controllo della
secrezione acida
Controllo indiretto
•Idrossido di magnesio e di alluminio
•Perfusione di mannitolo isotonico
Controllo diretto
•Cimetidina (provoca sonnolenza e confusione
mentale)
•Ranitidina (più attiva della Cimetidina, con
minori effetti collaterali e con azione
contratturante sul LES)
• Nuovi farmaci (Omeprazolo, pantoprazolo)
Emorragie digestive gastriche
Farmaci inbitori della secrezione gastrica
•Métiamide
•Cimetidina
•Ranitidina
•Somatostatina
•Glucagone
•Carbenoxolone
•Acido Tranexamico
•Prostaglandine
•Prostacicline
Emorragie digestive gastriche
Azione lesiva specifica dell’aspirina
Non dissociato
Ac.
Acetilsalicilico
PH 3.5
PH gastrico
1-2.5
Danno capillare
e venulare
Retrodiffusione
dell’acido
Lesioni
mucose
(esfoliazioni)
disepitelizzazione
A PH 7
intracellulare la
retrodiffusione
dell’acido libera
idrogenioni
Fuoriuscita
proteine
plasmatiche
Secrezione
pepsinogeno
Emorragie digestive alte
Trattamento dell’ipertensione portale
•Monitoraggio funzioni e parametri vitali
•Trattamento shock ipovolemico
•Correzione squilibri riscontrati
•Inquadramento nosologico di base
•Diagnosi della natura e della sede della fonte emorragica
•Trattamento conservativo dell’emostasi
•Prevenzione e/o trattamento dell’encefalopatia
Emostasi
↓
Trattamento in elezione
Non emostasi
↓
Trattamento in Urgenza
Emorragie digestive alte
Trattamento medico per il controllo dell’afflusso arterioso e
della pressione portale
Vasopressina
•Uso sistemico o distrettuale
•Numerosi effetti collaterali
•Breve durata d’azione
Glipressina (2 mg e.v. ogni 6 ore)
•Uso solo sistemico
•Durata d’azione di circa 10 ore (sostanza “depot”)
•Nessuna attività fibrinolitica
•Minori effetti collaterali (inattiva sulla muscolatura liscia)
Prostaglandine F2α
•Vasocostrizione mesenterica simile alla vasopressina
•Nessuna azione sull’output cardiaco, sulla pressione arteriosa, sul
flusso arterioso epatico
•Possibile uso distrettuale
Varici esofagee
Vena coronaria stomacica
Vena gastroepiploica sinistra
Vena mesenterica inferiore
Vena
ombelicale
Possibili vie di deflusso in corso di ipertensione portale
a) Sclerosi endoscopica delle varici;b) Perivenosa; c)Endovenosa
Resezione-anastomosi per varici, con l’uso di cucitrice circolare
introflettente
Emorragie digestive alte
Trattamento medico per il controllo della
pressione portale
Propanololo
•Diminuzione della frequenza cardiaca
•Migliore efflusso del distretto portale
•Diminuzione della pressione portale
•Possibile l’uso prolungato nella profilassi
delle recidive emorragiche
Emorragie digestive alte
Combinazioni terapeutiche meccanismo
d’azione misto
Somatostatina
•Inibisce la liberazione di gastrina
•Riduce la secrezione cloridropeptica
•Riduce la pressione portale del 35% riducendo
il flusso mesenterico
•Nessuna azione sulla gittata cardiaca, sulle
resistenze periferiche, e di conseguenza sulla
pressione arteriosa
Emorragie digestive basse
Algoritmi di trattamento
Osservazione
Rianimazione
Valutazione
Endoscopia
Monitoraggio
Emorragia
massiva
Sanguinamento
grave
Arteriografia
Intervento
chirurgico
Diagnosi
Neoplasie
Diagnosi
Sede emorragica
Exeresi
chirurgica
Perdita moderata
Arresto emorragia
Diagnosi non formulata
Altre lesioni
Infusione
vasocostrittori
Recidiva
emorragica
Sanguinamento
minimo o arresto
emorragia
Osservazione e
trattamento
ripresa
medico
sanguinamento
Arresto
Esame baritato
sanguinamento
Diverticolosi
Arresto
emorragia
Emorragie digestive
“Per affrontare adeguatamente un’emorragia il
Medico deve possedere larga conoscenza oltre che
delle cause anche degli effetti delle lesioni vascolari,
connessi non soltanto alla sede, ma anche al calibro
ed al tipo di vaso, ma soprattutto alla sua funzione.
Per raggiungere il successo è opportuno acquisire
nella fase formativa una somma di nozioni che non
possono essere affidate soltanto all’esperienza”
Giuseppe Zannini