ACCREDITATION CANADA INTERNATIONAL
Accrescere la qualità dei servizi sanitari
Change Management
con Accreditation
Canada:
Managing
Change for
Better
Results
Sicurezza
del
Paziente
2012
Participant's Manual
Published by Accreditation Canada
All rights reserved.
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transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying,
recording, or otherwise, without the proper written permission of the publisher.
© Accreditation Canada, 2011
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Accreditation Canada
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MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ NELL'ASSISTENZA SANITARIA
CON ACCREDITATION CANADA: SICUREZZA DEL PAZIENTE
Agenda – mattino
DURATA
Agenda – mattino
ARGOMENTO
Registrazione
15 minuti
Benvenuto e introduzione
•
•
•
25 minuti
Accreditamento e sicurezza del paziente
•
•
•
50 minuti
Per rompere il ghiaccio
Obiettivi
Indice
Accreditation Canada
Definizione di sicurezza del paziente
Vantaggi dell’accreditamento
Pratiche obbligatorie per l'ente
•
•
•
Dimensioni della qualità
Aree di sicurezza del paziente
Pratiche obbligatorie per organizzazione
15 minuti
Pausa
90 minuti
Cultura della sicurezza
•
•
•
•
60 minuti
Cos'è la cultura della sicurezza?
La cultura come vantaggio strategico
Creare una cultura della sicurezza
Leadership e Cultura
Pranzo
Accreditation Canada International
i
MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ NELL'ASSISTENZA SANITARIA
CON ACCREDITATION CANADA: SICUREZZA DEL PAZIENTE
Agenda – pomeriggio
Agenda – pomeriggio
DURATA
ARGOMENTO
Ricomincia la sessione
60 minuti
Eventi avversi
•
•
•
30 minuti
Terminologia relativa alla sicurezza del paziente
Modelli di analisi dei rischi
Comunicazione degli eventi avversi
Divulgazione
•
•
Procedura di divulgazione
Limiti di divulgazione
15 minuti
Pausa
30 minuti
Analisi prospettica
•
•
40 minuti
Analisi delle cause originarie
•
15 minuti
Simulazione
(FMEA) Failure Mode and Effects Analysis
Come utilizzare l'analisi delle cause originarie
Fasi successive
•
•
Piani d'azione
Risorse aggiuntive
Riepilogo e aggiornamento
ii
Accrescere la qualità dei servizi sanitari con Accreditation Canada: Sicurezza del Paziente
Accrescere la qualità dei servizi sanitari
con Accreditation Canada:
Sicurezza del Paziente
Per rompere il ghiaccio
Presentatevi fornendo le seguenti
informazioni:
 Nome
 Organizzazione
 Mansione nell’organizzazione
 Durata dell’impiego
… e un fatto poco conosciuto
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2
Obiettivo
Individuare il collegamento tra Sicurezza del
Paziente e Accreditamento analizzando le
POO e la cultura della sicurezza.
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3
1
Ordine degli argomenti
 Vantaggi dell’accreditamento
 Pratiche Obbligatorie per organizzazione
 Cultura della sicurezza
 Eventi avversi
 Divulgazione
 Analisi prospettica
 Analisi delle cause prime
 Fasi successive
4
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Parte I:
Accreditamento e sicurezza del paziente
5
© Accreditation Canada International
Standard internazionali Qmentum
SEZIONI DEGLI STANDARD
GOVERNANCE SOSTENIBILE
EFFICIENZA DELL’ORGANIZZAZIONE
ECCELLENZA DEL SERVIZIO
POSITIVE CLIENT EXPERIENCE
Sanità Pubblica
Cura per Acuti
Cure Ambulatoriali
• Sanità Pubblica
• Servizi di Sanità Animale e di
Sicurezza Alimentare
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cura Primaria
• Cura Primaria
• Diagnostica per Immagini
• Servizi Ematici e di
Laboratorio
• Servizi per Laboratori
Biomedicali
• Banche del Sangue e Servizi
Trasfusionali
Laboratorio privato
(indipendente)
• Servizi Ematici e di
Laboratorio
• Servizi per Laboratori
Biomedicali
• Banche del Sangue e
Servizi Trasfusionali
•
•
•
•
•
•
•
•
Cure Ambulatoriali
Cure Oncologiche
Cure Intensive
Diagnostica per Immagini
Reparto Cure di Emergenza
Medicina
Salute Mentale
Assistenza Ostetrica e
Perinatale
Reparti Operatori
Riabilitazione
Riprocessazione e
Sterilizzazione
Interventi chirurgici
Cura Primaria
Servizi Ematici e di Laboratorio
Servizi per Laboratori
Biomedicali
Banche del Sangue e Servizi
Trasfusionali
Cure ambulatoriali
Cure Oncologiche
Diagnostica per Immagini
Reparti Operatori
Riabilitazione
Interventi Chirurgici
Servizi Ematici e di
Laboratorio
• Servizi per Laboratori
Biomedicali
• Banche del Sangue e Servizi
Trasfusionali
Servizi di Assistenza
Distrettuale
•
•
•
•
Assistenza Domiciliare
Salute Mentale
Disabilità dello Sviluppo
Semi-residenziali e
Residenziali
• Abuso di Sostanze e
Dipendenze
Gestione dei farmaci – Prevenzione e controllo infezioni
6
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2
Protagonisti del processo di accreditamento
Organizzazioni
Valutatori
Accreditation
Canada
7
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Come l’accreditamento accresce la
sicurezza e la qualità nei servizi sanitari
 Verifica la conformità dell’organizzazione in rapporto
agli standard di eccellenza
 Promuove importanti miglioramenti nei settori chiave
delle questioni di sicurezza emergenti
 Offre un percorso critico che le organizzazioni
possono seguire per conseguire dei miglioramenti
 Promuove il lavoro di squadra – i team e il personale
medico lavorano insieme per conseguire i migliori
risultati in termini di sicurezza e qualità
8
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Definizione di “sicurezza del paziente”
‘‘La riduzione o attenuazione di atti pericolosi
nell’ambito del sistema sanitario, oltre all’utilizzo delle
migliori pratiche correnti per il conseguimento di
risultati ottimali per il paziente.’’
Fondamentalmente, il concetto di “sicurezza del
paziente” comporta un lavoro continuo di
prevenzione, gestione e risoluzione degli atti
pericolosi nell’ambito del sistema sanitario.
Canadian Patient Safety Dictionary
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9
3
Accreditamento e sicurezza del paziente
 Gli standard si basano su prove evidenti e
inglobano le procedure principali
 L’autovalutazione individua i punti di forza e le
aree di miglioramento
 Il miglioramento continuo equivale a una
riduzione dei rischi
 Il report consente di determinare le priorità di
azione
10
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Parte II:
Le pratiche obbligatorie per
l’organizzazione (POO)
11
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Tutelare la sicurezza delle persone
AMBIENTE DI LAVORO
CONTINUITÀ
DELL’ASSISTENZA
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Avere a disposizione servizi coordinati e ininterrotti
12
4
Definizione di POO
 Una Pratica Obbligatoria per l’Organizzazione
(POO) è:


Una pratica essenziale che tutte le
organizzazioni devono mettere in atto al fine di
accrescere la sicurezza del paziente/assistito e
ridurre al minimo i rischi
Un requisito specifico delle organizzazioni
sanitarie inserite in un programma di
accreditamento
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13
Aree di sicurezza del paziente di
Accreditation Canada
1.
2.
3.
4.
Comunicazione
Uso dei farmaci
Ambiente di lavoro
Prevenzione e controllo delle infezioni
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14
Aree di sicurezza del paziente di
Accreditation Canada
Comunicazione
Obiettivo: Migliorare l’efficacia e il coordinamento della
comunicazione tra i professionisti sanitari e con i
destinatari delle cure e dei servizi in un’ottica di continuità
dell’assistenza.
Utilizzo dei farmaci
Obiettivo: Assicurare l’utilizzo sicuro dei farmaci ad alto
rischio.
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15
5
Aree di sicurezza del paziente di
Accreditation Canada
Ambiente di lavoro
Obiettivo: Creare un ambiente di lavoro e un ambiente
fisico che supportano l’erogazione sicura
delle cure e dell’assistenza.
Prevenzione e controllo delle infezioni
Obiettivo: Ridurre il rischio di infezioni associate
all’assistenza sanitaria e il loro impatto in
un’ottica di continuità delle cure e
dell’assistenza.
16
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Panoramica sulle POO internazionali
Area di sicurezza POO
paziente
Criteri
Comunicazione
Verifica cliente (Oro)
Servizi Diagnostici 9.4, Banca Sangue 20.3,
Gestione farmaci 18.3, Amb 10.7, Pronto
Socc 10.6, Medicina 9.7
Trasferimento dati assistito ai centri di transito
(Platino)
Assistenza primaria 10.2, Area critica 11.8,
Med//Chir 11.9, Amb 12.5, Pronto socc 11.9
Riesame della terapia farmacologica
(Diamante)
Area critica 7.4, Ass primaria 9.13, Amb 8.6,
Med//Chir 7.6, Pronto socc 9.4
Pratiche di sicurezza in ambito chirurgico
(Oro)
Sala Operatoria
Uso dei farmaci
Controllo degli elettroliti concentrati (Oro)
Gestione farmaci 7.2
Ambiente di lavoro
Addestramento alla sicurezza del paziente
(Oro)
Org Efficace 7.6
Prevenzione e
controllo delle
infezioni
Igiene delle mani (Oro)
PC infezioni, 6.3
Tempestiva somministrazione di profilassi
antibiotica (Platino)
Sala Operatoria
Pratiche di sicurezza nelle iniezioni (Platino)
PC infezioni 4.5, Ass primaria 13.3
17
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Verifica della correta identificazione del
paziente
 Implementare un protocollo di verifica del
paziente per tutte le prestazioni e per tutte le
procedure da eseguire.
 Area: Comunicazione
 Livello: Oro
POO
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18
6
Trasferimento delle informazioni relative al
paziente ai passaggi di presa in carico
 Il team trasmette efficacemente le informazioni
tra gli operatori ai passaggi di presa in carico.
 Area: Comunicazione
 Livello: Platino
POO
19
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Riconciliazione della terapia farmacologica
 Effettuare la riconciliazione della terapia
farmacologica alla presa in carico del paziente
in regime di ricovero (anche in pronto soccorso
e nei reparti di degenza), con il coinvolgimento
del paziente.
 Area: Comunicazione
 Livello: Diamante
POO
20
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Pratiche per la sicurezza in chirurgia
 Elaborare un processo e un protocollo scritto
per la prevenzione dell’intervento chirurgico
in paziente sbagliato, con procedura
sbagliata, in parte del corpo sbagliata.
 Area: Comunicazione
 Livello: Oro
POO
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21
7
Controllo degli elettroliti concentrati
 Rimuovere gli elettroliti concentrati dalle unità
operative.
 Area: Uso dei farmaci
 Livello: Oro
POO
22
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Formazione sulla sicurezza del paziente
 Tenere corsi di formazione e
aggiornamento sulla sicurezza del paziente
almeno una volta l’anno per dirigenti,
operatori, professionisti sanitari e volontari.
 Area: Ambiente di lavoro
 Livello: Oro
POO
23
© Accreditation Canada International
Igiene delle mani
 Garantire al personale facilità di accesso e
risorse per poter osservare le linee guida
raccomandate sull’igiene delle mani.
 Area: Controllo delle infezioni
 Livello: Oro
POO
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24
8
Sicurezza delle iniezioni
 Elaborare protocolli e pratiche per la
sicurezza delle iniezioni allo scopo di
prevenire danni al paziente, agli operatori
sanitari e alla comunità.
 Area: Controllo delle infezioni
 Livello: Platino
POO
25
© Accreditation Canada International
Antibioticoprofilassi perioperatoria
 Somministrare l’antibioticoprofilassi per
la prevenzione delle infezioni del sito
chirurgico.
 Area: Controllo delle infezioni
 Livello: Platino
POO
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26
Esercizio 1: Le POO nella vostra
organizzazione
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27
9
Parte III:
Cultura della sicurezza
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28
Cos’è la cultura?
Una serie di atteggiamenti, valori, obiettivi
e pratiche condivisi che caratterizzano
un’istituzione, un’organizzazione o un gruppo
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29
Aspettative di Accreditation Canada
Creare una cultura della sicurezza
all’interno dell’organizzazione
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30
10
Avete commesso un errore
Sì
Sarà
evidente?
Lo potete
nascondere?
Sì
Nascondetelo prima
che qualcuno se ne
accorga
No
No
Potete
incolpare qualcun altro o
attribuire la colpa a
circostanze particolari?
Sì
No
Nascondetelo
Ammetterlo
potrebbe ripercuotersi
negativamente sulle vostre
prospettive di carriera?
No
Fornite per primi la
vostra versione degli
eventi
Sì
State tranquilli e sperate che il
problema sparisca
31 31
“Problema evitato”
Avete commesso un errore
Appropriatevi del problema e valutate le
possibili conseguenze
Sono
potenzialmente
gravi?
Informate
immediatamente un
superiore
Sì
No
Intraprendete azioni correttive e
informate le persone interessate
Analizzate i motivi che hanno
portato all’errore
C’è una falla nel
sistema?
Sì
Cooperate completamente
alla correzione dell’errore ed
esaminate le procedure
Condividete ciò che avete
scoperto e migliorate il processo
No
Cercate di imparare da
vostri errori
Problema risolto 32
32
La cultura della sicurezza…
… richiede un nuovo modo di pensare
e agire e un impegno, da parte di tutti
i settori dell’organizzazione, a
considerare la sicurezza un
argomento prioritario
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33
11
Punti di vista (Parte 1)
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34
La cultura come vantaggio strategico
La cultura può promuovere la strategia
OPPURE
La cultura può far naufragare la strategia
Fonte: Al Stubblefield, CEO of Baptist Health, on the importance of creating
and maintaining a people-centered culture. The Baptist Health Care Journey
to Excellence. Wiley, 2005.
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35
Esercizio 2: dar forma alla cultura
Passi verso una Cultura “Ideale” della Sicurezza
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36
12
Fattori chiave per la qualità e la sicurezza
1.
2.
3.
4.
Lavoro di squadra
Processi equi
Supervisori solidali
Centralità
dell’impiegato
5. Ambiente favorevole
all’apprendimento
I benefici per i pazienti E per
il personale sono…
• Riduzione del rischio di
errore
• Migliore qualità dei
servizi
• Migliori risultati
nell’ambito delle risorse
umane
• Migliore qualità della vita
lavorativa
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37
Valutazione della cultura della sicurezza
“Se un vostro collega ha commesso un errore che ha
messo in pericolo il paziente o assistito, quante
probabilità ci sono che…”
• L’errore venga comunicato – 33.8%
• Il team impari dall’errore commesso – 36.1%
• I colleghi adottino le dovute precauzioni per evitare che
l’errore si ripeta – 35.7%
• I dirigenti adottino le dovute precauzioni per evitare che
l’errore non si ripeta – 33%
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38
Colmare le lacune
 La cultura della sicurezza deve diventare una
responsabilità comune
 I dirigenti devono agevolare e incoraggiare i
dipendenti
 Bisogna far leva sui valori delle persone
 Create una visione convincente del concetto di
qualità
 Integrate e coordinate tutte le iniziative relative
alla qualità
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39
13
Leadership e cultura della sicurezza
 Cosa possono fare i dirigenti per promuovere e
alimentare una cultura della sicurezza?
 Quali abilità e competenze sono necessarie?
 Quali strategie potete usare per esortare i
dirigenti della vostra organizzazione a
promuovere la sicurezza del paziente?
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40
Strumenti per acquisire la Leadership sotto il
profilo della cultura della sicurezza







Letture strutturate
Forum in cui discutere su ciò che si è imparato
Nomina di “Esperti in sicurezza”
Membri del personale o team responsabili della
sicurezza del paziente
Visite dei dirigenti
Briefing sulla sicurezza
Sondaggi sulla cultura della sicurezza
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41
Fasi da seguire per garantire la sicurezza
del paziente
1.
Sviluppare e sostenere i principi della sicurezza del
paziente
2.
Individuare le persone coinvolte nel processo –
principali soggetti interessati
3.
Individuare le fasi delle attività o delle azioni
necessarie per lo sviluppo e l’attuazione del
programma di sicurezza del paziente
4.
Migliorare costantemente le procedure di sicurezza
del paziente
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42
14
Parte V:
Eventi avversi
43
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Terminologia relativa alla Sicurezza del
Paziente

 Evento Avverso
 Errore Medico

 Evento Sentinella

 Evento Evitato (Near Miss)
 Analisi Retrospettiva


 Analisi Prospettica

Individuare rischi e
processi prima del loro
verificarsi
Esito negativo
dell’assistenza
Grave perdita
permanente
di funzionalità
Esame di eventi passati
Falla nel processo
assistenziale
Avrebbe potuto
comportare danno,
lesione o malattia
44
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Alcune fonti d’errore
Fattori sistema
Fattori umani
 Complessità dei processi di
assistenza sanitaria
 Conoscenza limitata o da
 Complessità degli ambienti
di lavoro in ambito sanitario







 Mancanza di procedure
omogenee
 Manutenzione posticipata
 Tecnologia poco sviluppata
o sofisticata
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aggiornare
Cattivo uso delle conoscenze
Affaticamento
Lavoro di squadra non ottimale
Distrazione
Formazione inadeguata
Affidarsi alla memoria
Brutta calligrafia
45
15
Assistenza sanitaria: caratteristiche
distintive
 Varie attività e attrezzature
 Attività pratiche—ampio margine di errore,




basso margine di sicurezza
Molteplici fasi, svariati operatori sanitari
Incertezza e conoscenze incomplete
I pazienti/assistiti sono vulnerabili
Lacune del sistema
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46
Sicurezza del paziente e ambiente di lavoro
The Canadian Adverse Events Study:
“…gli esperti dicono che il vantaggio maggiore derivante
dall’accrescimento della sicurezza del paziente è legato
al miglioramento dell’ambiente di lavoro degli operatori
sanitari, che consente la creazione di condizioni più
idonee alla prevenzione degli Eventi Avversi e alla
riduzione degli effetti di questi ultimi”.
Fonte: G. R. Baker, P. G. Norton, et al. The Canadian Adverse Events Study: The incidence
of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ 170 (11) 2004: 1685.
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47
Eventi avversi
 L’errore fa parte dell’essere umano
 Non possiamo cambiare la natura umana
 Ma possiamo cambiare l’ambiente in cui le
persone si trovano a lavorare
…creando le condizioni ideali per la cura del
paziente
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48
16
Il Modello del Formaggio Svizzero
Alcuni buchi sono
dovuti
a errori attivi
Danni
Altri buchi sono dovuti
a errori latenti
LIVELLI SUCCESSIVI DI DIFESA
49
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Punti puntati e sfilati
Organizzazioni, Politiche, Procedure, Normative
Risorse e
Vincoli
Conoscenze
Obiettivi
Fattori umani
Centro di
Attenzione
Errori e Perizia
Processo Monitorato
Modified from Woods, et al., 1994
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50
Eventi avversi…
…per ridurre il rischio di eventi avversi è
necessario esaminare tutti questi fattori e i
collegamenti esistenti tra di essi.
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51
17
Segnalazione degli eventi avversi
Perchè gli operatori sanitari o le
organizzazioni devono
segnalare eventi avversi ed
errori?
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52
Possibili domande del valutatore
 La vostra organizzazione dispone di una
politica e una procedura di reporting relative
agli eventi avversi reali e potenziali?
 Dopo aver analizzato l’incidente e condotto il
follow-up, l’organizzazione procede ad
adottare dei miglioramenti?
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53
Ostacoli al miglioramento…








Difficoltà nel riconoscere gli errori
Impossibilità di identificare le vittime di un errore
Mancanza di informazioni in merito all’entità dell’errore
Mancanza di sistemi informativi mediante i quali
identificare gli errori
Mancanza di fiducia negli operatori sanitari
Urgenza nel ricoverare il paziente
Ricambio a livello dirigenziale
La frammentazione nell’erogazione dei servizi crea
delle difficoltà nel sistema
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54
18
Esercizio 3: Cos’è un evento avverso?
 Cos’è un evento avverso per la vostra
organizzazione?
 Qual è la vostra politica?
 Come impiegate le informazioni raccolte in
occasione di un evento avverso?
 Come viene coinvolto il personale? (approccio
non colpevolizzante/non punitivo)
55
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Parte IV:
Divulgazione
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56
Divulgazione
 Attuare una politica e una procedura ufficiali
(improntate alla trasparenza) per informare
pazienti e familiari in merito agli eventi
avversi, includendo un meccanismo di
supporto per i pazienti, i familiari e gli
operatori sanitari
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57
19
58
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Divulgazione?
“Abbiamo dovuto asportarle il cervello per un paio di
giorni, quindi nel frattempo pensi solo a rilassarsi.”
59
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Quali Eventi Devono essere Divulgati?
 Quando un paziente subisce un danno a causa
di un errore?
 Quando un paziente non subisce alcun danno
nonostante un errore?
 Quando la divulgazione potrebbe causare più
danno che bene?
Informazioni su Divulgazione di Esiti Imprevisti
Fonte: Risk Management Foundation -- Harvard
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60
20
Il processo di divulgazione
Illustrazione A: comprendere gli eventi dannosi e non dannosi
61
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Soglia di divulgazione
Illustration B: Determinare il tipo di evento e i requisiti di divulgazione
Evento nell'assistenza
sanitaria del paziente
Si è verificato un danno
Esiste
di
􀀉
􀀉 􀀉una
􀀉 possibilità
􀀉 􀀉
danno
vi è
􀀉
􀀉 􀀉oppure
􀀉 􀀉 non
􀀉
􀀉
􀀉 􀀉
􀀉 evidente
alcun
danno
􀀉 􀀉 􀀉 􀀉 􀀉 􀀉
􀀉 􀀉 􀀉 􀀉 􀀉 􀀉
􀀉 􀀉 􀀉 􀀉 􀀉 􀀉
DIVULGAZIONE INIZIALE
Comunicazione iniziale necessaria non appena sia
ragionevolmente possibile
L'evento ha
raggiunto il
paziente
Analisi
Viene riscontrato un danno che è causato o risulta da una combinazione di:
Evoluzione naturale
della condizione
medica preesistente
del paziente
Rischi connessi alle
indagini o
trattamenti*
Errore/i del
sistema
Generalmente non vi è necessità
di comunicarli, a meno che non si
tratti di un rischio costante per la
sicurezza del paziente o il
paziente ne sia già a conoscenza
Performance
dell'operatore
DIVULGAZIONE POST-ANALISI**
Esiste la possibilità
di danno
Dovrebbe essere
divulgato al paziente
*
**
***
Scampato Pericolo
*** L'evento non ha
raggiunto il paziente
Nessuna possibilità
di danno
Generalmente
dovrebbe essere
comunicato
Si riferisce al danno conosciuto per essere connesso all'indagine o al trattamento
Gestione di consulto con gli operatori, per stabilire quali altre informazioni devono essere divulgate.
Si incoraggia fortemente che gli scampati pericoli siano segnalati agli enti sanitari
62
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In caso di divulgazione…
 Fornite i fatti
 Spiegate il piano assistenziale
 Evitate le speculazioni
 Esprimete rammarico
 Delineate le aspettative
 Organizzate il follow-up
 Individuate i contatti
 Fornite la documentazione
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63
21
Qual è l’Impatto degli “Sbagli” sugli
Operatori?





Insicurezza (96%)
Delusione (93%)
Senso di colpa (86%)
Vergogna (54%)
Paura (50%)
Newman MC.
The emotional Impact of mistakes on family physicians. Archives of Family Medicine
1996;5(2):71-75
64
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Parte VI:
Analisi prospettica
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65
Analisi prospettica:
seguire un approccio proattivo
 Individua i problemi prima che si presentino e li
previene
 Riduce il rischio di futuri eventi sentinella, eventi
avversi e quasi incidenti
 Costituisce una forma di gestione dei rischi
 Si concentra su problemi noti, processi e sistemi
ad alto rischio e processi di grande entità
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66
22
Analisi prospettica
Elementi chiave dell’analisi prospettica:
 Proattiva, orientata alla prevenzione
 Basata su processi o attività ad alto rischio
 Il fallimento del processo comprometterebbe la
sicurezza del paziente
 Approccio sistematico e basato sul lavoro di squadra
 Il processo viene reso più sicuro mediante una
rielaborazione
 Monitora nel tempo i risultati ottenuti grazie ai
cambiamenti
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67
Strumenti per l’analisi prospettica







Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
Errori di omissione (J. Reason)
Simulazione
Diagramma ad albero degli errori
Analisi dei pericoli
Peggior scenario possibile
Analisi di rischio e punti critici (HACCP)
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68
Simulazione
 Una tecnica che sostituisce o amplifica le
esperienze concrete, evocando o replicando gli
aspetti sostanziali del mondo reale secondo
modalità interamente interattive
 Utile per prepararsi a situazioni ad alto rischio,
inconsuete o soggette a un alto tasso di errore
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69
23
Simulazione continua…
 Offre un ambiente “sicuro” in cui esaminare gli
effetti di azioni e reazioni
 Impone di rivedere i processi in maniera
dettagliata
 Consente di esplorare diversi scenari del tipo
“cosa accadrebbe se…”
 Richiede un’efficace analisi dei processi
70
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Simulazione: livelli di complessità
 Semplice
 Mediamente complesso
 Complesso
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71
Failure Modes and Effects Analysis
(FMEA)
 Metodologia di valutazione sistematica e
proattiva di un processo per individuare dove
e come potrebbe essere vulnerabile e per
valutare l’impatto relativo delle diverse
vulnerabilità, allo scopo di individuare le parti
del processo che hanno più bisogno di
cambiamento.
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72
24
La FMEA comprende una riesame dei
seguenti punti:
 Modi di guasto (Cosa potrebbe andare storto?)
 Cause dei guasti (Perché si verificherebbe il
guasto?)
 Effetti dei guasti (Quali conseguenze avrebbe
ciascun guasto?)
NOTA: Su IHI.org è disponibile uno strumento interattivo per condurre una FMEA.
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Due modi per usare lo strumento FMEA …
1. Analizzare il processo attuale e valutare
l’impatto potenziale dei cambiamenti che si
pensa di attuare
2. Rilevare il miglioramento nel tempo
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Parte VII:
Analisi delle cause prime
(Root Cause Analysis)
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25
Analisi delle cause prime (RCA)
 uno strumento per individuare strategie di
prevenzione
 un processo che costruisce una cultura
della sicurezza
 scava il problema alla radice
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L’Obiettivo della RCA è Scoprire
 Cos’è successo?
 Perché è successo? – e perché, e perché …?
 Cosa si può fare per prevenire che accada
ancora?
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Analisi delle cause prime
1.
2.
Interdisciplinare
Coinvolge chi è direttamente collegato alla
situazione in oggetto
3.
Analizza i “perché” ad ogni livello di causa
ed effetto
4.
5.
Identifica i cambiamenti necessari
È imparziale
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26
Esercizio 4: un’analisi delle cause prime
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Risorse
Source: www.patientsafetyinstitute.ca
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Parte VIII:
Fasi successive
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Rendere più sicura l’assistenza sanitaria
 Passaggi chiave:

Rendere prioritario il miglioramento della sicurezza

Identificare i rischi e prevenire gli eventi avversi



Migliorare le procedure di reporting relative a errori e
quasi incidenti
Concentrarsi sui cambiamenti del sistema
Acquisire una maggiore conoscenza dei sistemi di
sicurezza – il grado di conoscenza è già buono!
La Leadership deve intervenire ad ogni livello
G R Baker & P G Norton
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Un momento di riflessione
 Alcuni punti salienti/

approfondimenti della
lezione odierna
Quali delle risorse
descritte oggi potrebbero
essere utili per accrescere
la sicurezza dei pazienti?
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Organizzazioni canadesi di spicco






Safer Healthcare Now!




Groupe Vigilance pour la Sécurité des Soins (Quebec)
Canadian Patient Safety Institute (CPSI)
Institute for Safe Medication Practices (ISMP)
Quality Healthcare Network (QHN)
Canadian Medical Protection Agency (CMPA)
Community and Hospital Infection Control Agency (CHICA) –
Canada
Health Canada
Accreditation Canada
Ontario Hospital Association
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28
Riepilogo e valutazione
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Leader nel miglioramento della qualità nei
servizi sanitari
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Esercizio
Pratiche obbligatorie per l’organizzazione nella
vostra organizzazione
ESERCIZIO 1
Obiettivo:
Individuare le fasi necessarie per l'attuazione delle pratiche obbligatorie per
l’organizzazione nella vostra organizzazione
Durata:
30 minuti
Istruzioni per i partecipanti:
1. A ogni gruppo verrà assegnata una POO dall'opuscolo.
2. Discutete sulla POO nel vostro gruppo di lavoro:
a. Cosa implicherà questa POO quando la sua attuazione sarà completata?
b. Quali prove potreste produrre per dimostrare che le verifiche di conformità hanno
dato esito positivo?
c. Per quale motivo è importante attuare questa POO?
3. Discutete in gruppo per stabilire in che misura questa POO è stata attuata nella vostra
organizzazione:
a. Riguardo a questa POO, individuate gli elementi che sono già stati attivati
all'interno della vostra organizzazione.
i. Quali difficoltà avete sperimentato nell'attuazione di questa POO?
ii. Quali sono state, secondo voi, le strategie più efficaci nell'attuazione di
questa POO?
b. Stilate un elenco dei passaggi che rimangono da compiere per realizzare una
completa attuazione di questa POO nella vostra organizzazione.
i. Quali difficoltà siete riusciti a superare nel processo di attuazione di
questa POO?
4. Condividete con il resto del gruppo il vostro elenco di passaggi rimanenti e le difficoltà e i
successi sperimentati durante l'attuazione di questa POO.
1
32
ISTRUTTORE
Creare una cultura della sicurezza
ESERCIZIO 2
Obiettivo:
Individuare le fasi della creazione di una cultura della sicurezza nella vostra
organizzazione.
Durata:
30 minuti
1. Nel vostro gruppo:
•
Discutete su come dovrebbe essere idealmente una cultura della sicurezza
•
Realizzate un elenco di elementi presenti nella vostra organizzazione che hanno
attinenza con una "ideale" cultura della sicurezza
Ad esempio: centralità del paziente, condivisione dei trend, reporting improntato alla
non colpevolizzazione, ecc.)
2. Condividete i risultati del dibattito con il resto del gruppo:
•
L'istruttore annota sulla lavagna a fogli mobili gli elementi di una ideale cultura della
sicurezza individuati dai partecipanti
3. Identificate le fasi necessarie per l'attuazione di UN ELEMENTO della ideale cultura
della sicurezza individuata:
•
Disegnate una scaletta sulla lavagna a fogli mobili
•
In cima alla scaletta, scrivete l'elemento della cultura della sicurezza che avete
individuato.
•
Immaginate un'organizzazione in cui non sia ancora stato dato il via all'attuazione di
questo aspetto della cultura della sicurezza. (Non hanno ancora iniziato a salire la
scaletta)
•
Sui vari gradini, scrivete le fasi necessarie per arrivare alla situazione ideale che
compare scritta in cima alla scaletta.
4. Fate vedere la vostra scaletta al resto del gruppo:
•
Affiggete la vostra scaletta alla parete e muovetevi di gruppo in gruppo per controllare
ciò che ogni gruppo ha fatto.
•
Aprite un nuovo dibattito generale
Quali difficoltà pensate di dover affrontare nell'attuare i passaggi individuati? Cosa
avete imparato dal lavoro degli altri gruppi?
1
Accrescere la qualità dei servizi sanitari con Accreditation Canada: Sicurezza del Paziente
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Cos'è un evento avverso?
ESERCIZIO 3
Obiettivo:
Descrivere la politica relativa alla comunicazione degli eventi avversi.
Durata:
15 minuti
1. Dibattito in piccoli gruppi (tutti i partecipanti seduti intorno a un tavolo)
a. Indicate l'attuale definizione di "evento avverso" adottata dalla vostra
organizzazione
b. Elencate i dati raccolti dalla vostra organizzazione in caso di eventi avversi
c. Descrivete la politica dell'organizzazione in merito agli eventi avversi
d. In che modo viene coinvolto il personale nel momento in cui si verifica un evento
avverso? (approccio non colpevolizzante/non punitivo?)
i. Quali strategie potrebbero essere adottate per creare un approccio non
colpevolizzante in caso di eventi avversi?
2. Discussione generale
a. Scegliete una persona del gruppo che illustri al resto dei partecipanti la
discussione che ha avuto luogo
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Accreditation Canada International
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Analisi delle cause primarie
Obiettivo:
Condurre un'analisi simulata delle cause prime
Durata:
20 minuti
ESERCIZIO 4
1. Individuate, all'interno della vostra organizzazione, un problema relativo alla
sicurezza del paziente che potete analizzare
2. Identificate le cause di questo problema
a. Incaricate un membro del gruppo di annotare le cause identificate sulla lavagna a
fogli mobili
i. Ad es., "A" è stato causato da "B", che è stato causato da "C", ecc.
b. Per la prima causa identificata, chiedetevi "Perchè è accaduto?"
c. Continuate a chiedervi "Perchè è accaduto?" per ognuna delle cause che troverete,
fino all'esaurimento delle cause stesse.
3. Discutete sulle soluzioni che potrebbero essere adottate per attenuare i problemi
creati da una di queste cause
4. Condividete i risultati del dibattito con il resto dei partecipanti
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Accrescere la qualità dei servizi sanitari con Accreditation Canada: Sicurezza del Paziente
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Documenti
La storia del Dr. Leonard – Punti di vista (Parte 1)
Nonostante i suoi 15 anni di esperienza nell’ambito dell’anestesia cardiaca, al Dr. Michael
Leonard è capitato di fare un errore durante un intervento chirurgico. Si tratta di un intervento
breve ma complicato, che il dottore ha eseguito già molte volte in passato. Procede tutto
normalmente, all’improvviso il chirurgo si volge verso il Dr. Leonard e gli dice di aver finito.
Ovviamente, il risveglio del paziente dopo un intervento chirurgico comporta tutta una
sequenza di azioni da parte dell’anestesista. Una cosa molto importante è la somministrazione
del farmaco necessario a invertire l’effetto dei miorilassanti. Il Dr. Leonard infila la mano nella
sua cassetta dei medicinali alla ricerca della fiala gialla e, purtroppo, prende quella sbagliata.
Somministrando quella sostanza, induce nel paziente una nuova paralisi anziché svegliarlo.
Parecchi minuti dopo, avendo realizzato il suo errore, è costretto a informare l’équipe
chirurgica, che deve attendere il tempo necessario a far sì che il medicinale esaurisca il suo
effetto. Durante questo lasso di tempo, il Dr. Leonard guarda la sua cassetta dei medicinali
e nota che questa contiene 4 fiale gialle dall’aspetto quasi identico e posizionate l’una vicina
all’altra.
Secondo quanto da lui affermato, all’epoca pensò sconcertato: “Io sono il responsabile di
questo reparto, sono il direttore del dipartimento di chirurgia, ho un’esperienza ventennale in
questo settore, eppure, in una situazione complicata e repentina, ho preso il farmaco sbagliato
e l’ho somministrato al paziente. Quindi, cosa fare?”
Il Dr. Leonard incontra i familiari del paziente per spiegare loro cos’è accaduto. Il suo errore
non ha causato alcun danno, ma lui vuole spiegare perchè l’intervento ha richiesto il doppio
del tempo previsto. Il dottore spiega le circostanze che hanno portato all’errore e descrive ciò
che è successo. Il Dr. Leonard crede che sia importante condividere queste informazioni con i
familiari del paziente, inoltre, in questo caso sono in programma diverse visite ospedaliere e il
dottore non vuole sottoporre quelle persone all’ulteriore stress derivante dal non sapere cosa
sia successo.
Il Dr. Leonard rimane molto sorpreso nel vedere che la moglie del paziente, anziché arrab­
biarsi, lo incoraggia dicendo “Tranquillo, dottore, siamo umani. Facciamo tutti degli errori.” Ciò
che importa alla signora non è l’errore del dottore, ma cosa il dottore ha intenzione di fare per
porvi rimedio!
Il Dr. Leonard dice, “Bè, la buona notizia è che qui io sono il capo. Appena uscirò dall’ospedale,
andrò dritto in farmacia e farò in modo che questi medicinali siano immediatamente rietichettati
[...] li separeremo fisicamente, conservandoli in cassetti diversi.”
Nel tragitto verso la farmacia, il dottore incontra cinque suoi colleghi del reparto di aneste­
siologia. Racconta loro brevemente ciò che è accaduto, mostrando le fiale, e rimane scioccato
nell’apprendere che quattro di loro hanno fatto il suo stesso errore in passato. I suoi colleghi
non solo sono rimasti in silenzio anziché segnalare l’accaduto, ma hanno anche esposto altri
pazienti allo stesso pericolo e i propri colleghi al rischio di cadere nel loro stesso errore.
Accreditation Canada International
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Cos’è accaduto a Josie King
Dal discorso di Sorrel King al congresso IHI (Institute for Health Improvement) del 2002
Josie aveva 18 mesi...nel gennaio 2001 fu ricoverata al Johns Hopkins con ustioni di primo
e secondo grado che si era procurata entrando da sola in una vasca d’acqua bollente. Si
riprese bene e, dopo alcune settimane, venne disposta la sua dimissione dall’ospedale. Due
giorni prima che tornasse a casa, Josie morì a causa di una grave disidratazione e di un uso
improprio di narcotici…
Josie trascorse dieci giorni nel reparto di Terapia intensiva pediatrica. Io ero al suo fianco
giorno e notte. Ero estremamente attenta a ogni più piccolo dettaglio delle cure prestate dai
dottori e dalle infermiere e rapida nel fare domande. Avevo stretto un forte legame con loro e
osservavo con ammirazione che riservavano alla bambina una gran quantità di attenzioni. Ogni
volta che Josie si muoveva o si agitava, qualcuno era sempre pronto a premere il pulsante
di allarme. Provavo ad accarezzarle la testa e spesso questo la faceva calmare. Con nostro
grande sollievo, Josie si stava riprendendo molto in fretta. Le sue ustioni stavano guarendo
a meraviglia. Josie fu trasferita al reparto di assistenza intermedia e i medici prevedevano
di poterla mandare a casa nell’arco di pochi giorni. I suoi tre fratelli più grandi prepararono
i festeggiamenti per il suo ritorno a casa. I medici ci dissero che non era mai accaduto che
qualcuno fosse rimandato al reparto di terapia intensiva peditatrica.
La settimana successiva le fu tolto il catetere centrale. Iniziai a notare che, ogni volta che Josie
vedeva una bevanda, cercava di afferrarla urlando. Pensai che fosse una cosa strana. Mi
dissero di non farla bere. Mentre le facevo il bagno insieme a un’infermiera, Josie incominciò a
succhiare rabbiosamente l’asciugamano. Mettendola a letto, mi resi conto che aveva gli occhi
rovesciati nelle orbite. Chiesi all’infermiera di chiamare il dottore, ma lei mi rassicurò dicendo
che quella era una cosa che capitava spesso ai bambini e che i parametri vitali di Josie erano
a posto. Dissi all’infermiera che a Josie quella cosa non era mai capitata e chiesi che venisse
ad accudirla un’altra infermiera. Dopo ulteriori rassicurazioni da parte dell’altra infermiera,
mi fu detto che avrei potuto tornare a dormire a casa. Durante la notte, chiamai due volte la
reception e tornai all’ospedale alle 5:30 del mattino. Mi bastò dare un’occhiata a Josie e chiesi
che un medico venisse a visitarla immediatamente. Josie non stava bene. Arrivarono i medici
che si occupavano di lei e decisero di somministrarle due dosi di Narcan. Chiesi di poterle dare
qualcosa da bere. La mia richiesta fu approvata e Josie ingurgitò tutto d’un fiato quasi un litro
di succo di frutta. Fu ordinato verbalmente che non fossero somministrati narcotici. Mentre ero
seduta al capezzale di Josie, notai che l’infermiera del turno di mattina si comportava in modo
molto strano. Era nervosa, espansiva in modo eccessivo e sembrava andare di fretta. Poiché
la cosa mi aveva turbato, chiesi informazioni su di lei alle altre infermiere, che mi dissero
che la loro collega aveva molta esperienza. Io ero ancora preoccupata e lo dissi a uno dei
dottori, il quale convenne con me che l’infermiera in questione si comportava in modo un po’
bizzarro. Nel frattempo, Josie iniziò a rianimarsi. Sembrava più vigile e non aveva rigettato i
liquidi. Io ero ancora spaventata e chiesi ai dottori di rimanerle vicino. Alle 13:00, l’infermiera
entrò nella stanza con una siringa di metadone. Allarmata, le dissi che era stato stabilito di non
somministrare narcotici. L’infermiera mi rispose che gli ordini erano cambiati e somministrò il
farmaco.
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Accrescere la qualità dei servizi sanitari con Accreditation Canada: Sicurezza del Paziente
Il cuore di Josie si fermò mentre le massaggiavo i piedi. Vidi che i suoi occhi erano fissi e gridai
aiuto. Rimasi lì impietrita, mentre una folla di dottori e infermiere arrivavano correndo nella
camera. Fui accompagnata in una stanzetta dove trovai un cappellano.
Quando rividi Josie, era stata riportata nel reparto di Terapia intensiva pediatrica. Intorno al
suo letto si accalcavano dottori e infermiere. Nessuno aveva il coraggio di guardarmi. Josie
era attaccata a diversi macchinari e aveva una gamba tutta nera e blu. La guardai e dissi ai
presenti: voi le avete fatto questo e VOI dovete rimediare. Mi dissero di pregare. Due giorni
dopo, portammo Jack, Relly ed Eva all’ospedale per dare un bacio d’addio alla loro sorellina.
Josie fu staccata dai macchinari. Morì tra le nostre braccia in una serata imbiancata dalla neve,
in un ospedale considerato uno dei migliori al mondo. Le nostre vite andarono in frantumi e
cambiarono per sempre.
Josie morì a causa di una grave disidratazione e di un uso improprio di narcotici. Stupidi
errori umani. Oltre a un dolore devastante, provavamo anche una rabbia che ci logorava. Si
dice che la rabbia possa portare a due sole cose: può distruggerti, oppure darti la forza per
andare avanti. C’erano giorni in cui non desideravo altro che radere al suolo quell’ospedale e
poi mettere fine alla mia sofferenza. L’unica e sola ragione per cui la mattina uscivo dal letto
erano gli altri miei tre bambini. Un giorno sapranno che sono stati loro a salvarmi la vita. Io e
mio marito Tony abbiamo deciso che la rabbia doveva aiutarci ad andare avanti. Avremmo fatto
qualcosa di buono, qualcosa che sarebbe stato utile per evitare che tutto questo accadesse ad
altri bambini.
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THE JEFFERSON MONUMENT STORY
WHY IT’S IMPORTANT TO KEEP ASKING ‘WHY’!
Picture this…
The Problem:
The Jefferson Monument was crumbling to the point where it came close to seriously injuring a tourist.
National Parks convened a committee to look into the issue. At first, they thought the problem was acid
rain, so they decided to cover it up. This was expected to be a major undertaking since the monument is
huge! However, none of the other monuments were decaying at such a fast rate, and also the monument
was decaying both inside and out. So they had to ask ‘why is the monument really decaying?’ The
committee went to the people who worked on the monument every day (the parks staff) and discovered
that they were cleaning the monument inside and out with a soap solution twice a week. Further
investigation revealed that the soap solution reacted with the exhaust from the jet fuel across the river
from the monument causing the erosion of the monument.
The first question the committee put to the parks staff was ‘why do they clean the monument so often?’
The parks staff said that the monument had a lot of pigeons around it and that the droppings from the
pigeons had to be cleaned off to keep the place looking nice for the tourists.
The next logical question ‘why so many pigeons?’ So the committee brought in a pigeon expert who
told them the reason there were so many pigeons around the monument was because the monument was
infested with spiders.
The next question was ‘why so many spiders?’ The spider expert told the committee that reason they
had so many spiders was because between the monument and the river was a marsh which was home to a
bunch of bugs called midges. It seems that midges have a very short reproductive cycle. At dusk, they
come out of the ground in the marsh where they live, they mate and within half an hour, they are back in
the ground.
After a lot of investigating, they discovered that at dusk, the parks turned on flood lights to light up the
monument. The problem was the lights came on at the same time the midges were mating.
As a result, a significant number of midges would be attracted to the light and killed by it, falling to the
ground just in front of the monument. Here’s the cause and effect of what the committee discovered:
________________________________________________________________________________________________________
Quality Commitment in the South Fraser Health Region…
A constant on ‘doing the right things right’ to meet the needs of our customers.
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Enhancing Quality Health Services with Accreditation Canada: Patient Safety
The spiders would eat the midges, the pigeons would eat the spiders, poop all over the monument, the
monument would be cleaned, the soap would interact with the jet fuel and pieces of the monument were
falling on tourists. A bit like the lady who swallowed the fly eh??!!
The Solution:
All that had to be done in the end was time the flood lights to come on an hour later so that the midges
could made and be back safe in the ground before they came on. With no midges to eat, the spiders
moved onto more lucrative territory, and the pigeons flew the coop!
Lesson: Whenever you are trying to solve a problem or whenever you are looking at a process, always
think midges! In other words, don’t be afraid to keep asking ‘why’ to get to the bottom of a problem… it
may be the key to the most practical and valuable solutions!
If you have a great idea for improvement, don’t let it go to waste! Contact your manager/supervisor, get a
team of ‘process experts’ together (the people who work with the issue every day), and start asking
questions!
For additional advisory support and consultation, your Quality Management Advisor can be contacted
through the Regional Telephone Directory.
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Quality Commitment in the South Fraser Health Region…
A constant on ‘doing the right things right’ to meet the needs of our customers.
Accreditation Canada International
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05/2012