TROMBOEMBOLISMO NEL
PAZIENTE NEOPLASTICO
TERMINALE
Regione del Veneto
Azienda Unità Locale
Socio Sanitaria
OVEST
VICENTINO
Nucleo per le Cure palliative
ULSS 5 Ovest Vicentino
Mirko Riolfi
Definizioni
• Trombosi: attivazione patologica del processo emocoagulativo
all’interno di un vaso, con formazione di un trombo che occlude il
vaso, con danno ischemico dei tessuti nel territorio di irrorazione.
• Tromboembolismo venoso: condizione in cui un coagulo di
sangue (trombo) si forma in una vena. Esso ostacola il flusso di
sangue causando rigonfiamento (edema) e dolore. Più
frequentemente avviene a livello delle vene “profonde” degli arti
inferiori o del bacino (trombosi venosa profonda).
• Se una parte o tutto il coagulo si stacca (in questo caso si
definisce embolo) dal sito ove si è formato, esso può “viaggiare”
lungo il sistema venoso. Se il coagulo raggiunge il polmone, si
parla di embolia polmonare.
Tromboembolismo Venoso (TEV)
• Trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare (EP)
rappresentano diverse manifestazioni della stessa patologia: il
tromboembolismo venoso (TEV)
• Terza più comune patologia cardiovascolare dopo l’infarto del miocardio e
l’ictus ischemico
• TVP 150/100.000/anno
• EP 60-70/100.000/anno
• Causa importante di mortalità e di morbilità
• Almeno il 50% dei pazienti con TVP prossimale degli arti inferiori
ha una EP asintomatica
• Una TVP (spesso asintomatica) si ritrova in circa l ’ 80% dei
pazienti con EP
Girard et al. Chest 1999; Moser et al. JAMA 1994; Nielsen et al. J Int Med 1994; Meignan et al. Arch Int Med 2000;
Trombosi Venosa Profonda (TVP)
Common femoral vein
Thrombus
Knee
Proximal
Distal
Vene dell’arto inferiore
Insufficienza venosa con edema,
rossore, dolore, dermatite da stasi,
ulcere da stasi.
Sintomatologia della TVP
• Dolore
• Non
specifico ( crampiforme, lacerante, sordo di
intensità variabile) .
• Non correlato alla estensione della trombosi.
• Più frequentemente al polpaccio se TVP Distale ma si
irradia in alto, a tutto l’arto ed al gluteo in caso di
trombosi prossimali.
• Aumento di Volume di un arto
• Sviluppo di circoli collaterali
• Cianosi , Aumento di temperatura , Rossore
TVP Diagnosi Differenziale
• Affezioni muscolo-tendinee
• Traumi, rottura di muscolo, ematoma muscolare, miositi, tendiniti
• Malattie neurologiche
• Sciatalgie, neuropatie.
• Malattie osteoarticolari
• Sinoviti, osteoartriti, osteomieliti, tumori ossei.
• Alterazioni del circolo linfatico
• linfangiti, linfedemi, ostruzioni linfatiche ( LH)
• Alterazioni del circolo venoso di altra natura
• Sindrome post-trombotica, insufficienza venosa cronica.
• Alterazioni arteriose
• Arteriopatia ostruttiva cronica, fistola a-v.
• Edemi di origine sistemica
• Cardiogeno, nefrogenico, disprotidemico.
• Affezioni della cute e dei tessuti molli
• Erisipela,celluliti.
• Rottura di cisti poplitea di Baker
• Edemi in corso di gravidanza o da contraccettivi orali
Embolia Polmonare (EP)
Embolo
Embolo
Dispnea, ipotensione, sincope,
cianosi, EP fatale.
Dolore pleuritico,
tosse, emottisi.
Sintomatologia dell’EP
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dispnea
Tachipnea (>20/min) e tachicardia (>100/min)
Arresto cardio-respiratorio
Dolore toracico
Sincope
Tosse
Emottisi
Astenia
Ansia / Irrequietezza
Shock
EP Diagnosi Differenziale
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
IMA
Polmonite
Insufficienza cardiaca congestizia
Miocardiopatia
Ipertensione polmonare primitiva
Asma
Pericardite
Pneumotorace
Fratture costali
Ansia / attacchi di panico
Prof. Armand Trosseau - 1865
“ I have always been struck with the
frequency with which cancerous patients
are affected with painful oedema of the
superior or inferior extremities…. ”
Prof. Armand Trosseau - 1865
“ In other cases, in which the absence of
appreciable tumor made me hesitate as
to the nature of the disease of the
stomach, my doubts were removed, and
I knew the disease to be cancerous
when phlegmasia alba dolens appeared
in one of the limbs. ”
Sindrome di Trosseau - 1867
Ironicamente, Trousseau morì di carcinoma gastrico
dopo aver sviluppato una tromboflebite.
“I am lost . . . the phlebitis that has just
appeared tonight leaves me no doubt as
to the nature of my illness”
Sindrome di Trosseau - 1867
Sindrome paraneoplastica detta
tromboflebite recidivante migrante:
• Maggior
anche
rischio di neoplasia occulta in
pazienti che sviluppano tromboembolismo
idiopatico;
• Maggior rischio di tromboembolismo in
pazienti neoplastici.
Epidemiologia
• Pazienti neoplastici hanno un rischio di sviluppare TEV
•
•
•
•
4-6 volte maggiore rispetto ai pazienti non neoplastici;
Pazienti neoplastici hanno un rischio di recidiva di TEV
3 volte maggiore rispetto ai pazienti non neoplastici;
Pazienti neoplastici sottoposti a chirurgia hanno un
rischio 2 volte superiore di sviluppare TEV postchirurgica rispetto ai pazienti non neoplastici;
Mortalità per tumore è quattro volte superiore se si
instaura una concomitante diagnosi di TEV;
Il TEV è la seconda causa di decesso in pazienti con
neoplasia.
Heit et.al. Arch Int Med 2000;160:809-815 and 2002;162:1245-1248; Prandoni et.al. Blood 2002;100:3484-3488;
White et.al. Thromb Haemost 2003;90:446-455; Sorensen et.al. New Engl J Med 2000;343:1846-1850); Levitan et.al.
Medicine 1999;78:285-291; Khorana et.al. J Thromb Haemost 2007;5:632-4
Fenomeno patologico risultante da
una alterata risposta emostatica
Stasi ematica
• Promuove
la formazione di trombi tramite una
clearence minore dei fattori della coagulazione attivi e
l’induzione di ipossia endoteliale;
• Compressione o invasione dei vasi venosi da parte del tumore o
di metastasi;
• Alterazione del flusso per posizionamento di accessi venosi
centrali;
• Frequente ospedalizzazione;
• Pogressiva immobilizzazione con l’avanzare della malattia;
M. Franchini et al. J Thromb Thrombolysis; 2007
Danno endoteliale
• L’endotelio danneggiato esprime recettori e induttori di
proteine coinvolte nella coagulazione e infiammazione
(p-selectina, VWF, IL-1, TNFα)
• Invasione dei vasi venosi da parte del tumore o di metastasi;
• Posizionamento di accessi venosi centrali;
• Danno diretto da parte dei farmaci chemioterapici;
• Danno da parte delle cellule tumorali circolanti;
• Effetto delle citochine prodotte dal tumore;
• Sindrome da lisi tumorale;
M. Franchini et al. J Thromb Thrombolysis; 2007
Ipercoagulabilità
• Stato basale dei pazienti neoplastici, anche in assenza
di trombosi manifesta. Proprietà protrombotiche delle
cellule tumorali:
• Dirette – produzione di sostante procoagulanti come il Fattore
Tissutale (TF), una glicoproteina transmembrana che si lega al
fattore VII e attiva la cascata coagulativa, e il Cancer
Procoagulant, una cistein-proteasi vit K dipendente che attiva il
fattore X in assenza del fattore VII.
• Indirette – induzione di proprietà procoagulanti di altre cellule
ematiche come le cellule endoteliali, I monociti, le piastrine e I
macrofagi (maggior suscettibilità all’attivazione da parte di
citochini infiammatorie, produzione ed esposizione di TF e
fibrina)
M. Franchini et al. J Thromb Thrombolysis, 2007; Linee Guda AIOM 2010 sul Tromboembolismo venoso
Dimensioni del problema in
medicina palliativa
• Studio su 296 pazienti neoplastici consecutivi accolti in unità
di cure palliative ha evidenziato una incidenza del 52% di
trombosi venosa profonda;
• I pazienti con TVP asintomatica all’ingresso hanno
sviluppato sintomi nel 32% dei casi (13% ascrivibili a
embolia polmonare) ad un follow up mediano di 36 giorni;
• La totalità dei pazienti presenta due o più fattori di rischio
maggiori per lo sviluppo di TEV;
• L’insorgenza di TEV compromette in modo significativo la
qualità di vita di pazienti fragili, e può ridurne la
sopravvivenza;
Jhnoson MJ et al. Clinical Oncology 1999; Cunningham MS et al. Clin Onc, 2006;
Questioni aperte…
• Quali sono i farmaci di scelta?
• Ha senso calcolare il rischio di TEV nel paziente terminale?
• Profilassi primaria giustificate in un setting di cure palliative?
• Nel dubbio di TEV chi va trattato? Quale è il miglior percorso
diagnostico e terapeutico?
• Quando sospendere / non iniziare il trattamento?
Questioni aperte…
• Quali sono i farmaci di scelta?
• Ha senso calcolare il rischio di TEV nel paziente terminale?
• Profilassi primaria giustificate in un setting di cure palliative?
• Nel dubbio di TEV chi va trattato? Quale è il miglior percorso
diagnostico e terapeutico?
• Quando sospendere / non iniziare il trattamento?
Farmaci
• Anticoagulanti orali;
• Eparina non frazionata (ENF);
• Eparina a basso peso molecolare (EBPM);
• Inibitori diretti del Fxa;
• Trombolitici;
Trattamento Standard
• Fase iniziale:
• ENF con bolo iniziale di 5000UI, seguito da
infusione ev di dosi variabili per mantenere aPTT
tra 1,5-2,5 volte il valore basale;
• EBPM somministrate sottocute 1-2 volte al giorni,
in considerazione del peso;
• Fase di mantenimento:
• Entro 24 ore embricatura con anticoagulanti orali;
• Durata dell’embricatura di minimo 5 giorni;
• Non sospensione dell’eparina sino a che l’INR
non si ferma nel range 2-3 per almeno 2 giorni;
Eparine
• Famiglia
eterogenea
glicosaminoglicani;
di
polisaccaridi
lineari:
• Sintetizzati dai mastociti ed isolati e purificati da mucosa
intestinale di suino;
• Si legano alle cellule endoteliali, ai macrofagi e a proteine
plasmatiche e piastriniche
• Eparina non frazionata (ENF) ed Eparine a Basso Peso
Molecolare (EBPM)
Eparina non frazionata
Eparina a lunga catena in grado di
formare complessi terziari con
inattivazione della trombina e del
fattore Xa.
L’antitrombina III si lega a una
sequenza
pentasaccaridica
solfata contenute nella sequenza
polimerica dell’eparina, in tal
modo si potenzia l’attività inibitoria
nei confronti del Fattore Xa e della
trombina.
Eparina non frazionata
• Media di 50 unità saccaridiche;
• Agisce legandosi sia al Fattore Xa che alla Trombina;
• Somministrazione endovenosa per infusione continua;
• Si distribuisce nel volume, legandosi a proteine plasmatiche e
•
•
•
•
membrane cellulari;
Eliminazione rapida ad opera del sistema reticolo endoteliale e dai
mastociti, emivita di circa 1 ora;
Controllo del tempo di coagulazione del sangue intero e del tempo
di tromboplastina parziale attivato per valutare il dosaggio (aPTT
1,5 - 2,5 il valore basale).
Richiede ospedalizzazione;
Effetti collaterali: sanguinamento,trombocitopena, osteoporosi,
necrosi cutanee, reazioni da ipersensibilità;
Eparine a basso peso molecolare
Depolimerizzazione
parziale
dell’eparina non frazionata, che
porta ad avere catene lunghe
approssimativamente il 33% di
quella di partenza.
Maggiore selettività nei confronti
del legame con l’antitrombina e il
fattore Xa, scarsa efficacia sulla
trombina.
Diversi tipi di EBPM a seconda
della lunghezza della catena
saccaridica
Eparine a basso peso molecolare
• Media di 18 unità saccaridiche;
• Agisce legandosi principalmente al Fattore Xa;
• Somministrazione sottocutanea 1-2 volte al giorno con
•
•
•
•
•
biodisponibilità del 90% non legata alla dose;
Emivita di 4 ore;
Dosaggio calcolato in relazione al peso;
Non richiede ospedalizzazione, né controlli ematochimici
seriati;
Minor frequenza di sanguinamento e trombocitopenia
rispetto all’eparina;
Attenzione nei pazienti con insufficienza renale (clearence
inferiore ai 30ml/min);
Eparine a Basso Peso Molecolare vs
Eparina non frazionata
• Stessa efficacia nel trattamento iniziale della TEV;
• Recente metanalisi di 23 studi, per un totale di 9587 pazienti:
• Complicanze trombotiche nel 3,6% dei casi vs 5,3%;
• Riduzione significativa del trombo nel 53% dei casi vs 45%;
• Emorragia maggiori nell’1,1% dei casi vs 1,9%;
• Mortalità durante il trial nel 4,3% dei casi vs 5,8%;
• Più efficace e più sicura;
Levine M et al. N Engl J Med, 1996; Koopman MMW et al. N Engl J Med, 1996; Petra Mg Erkens et al. Cochrane Review,
2011.
Eparine a Basso Peso Molecolare vs
Eparina non frazionata
Petra Mg Erkens et al. Cochrane Review, 2011.
Sanguinamento in corso di Eparina
• Sospendere la somministrazione di eparina;
• Eventuale
somministrazione endovenosa lenta di
protamina (solfato o cloridrato) alla dose di 1mg ogni
100UI di eparina somministrata;
Warfarin (Coumadin)
• Anticoagulante
•
•
•
•
•
indiretto di tipo dicumarolico
(antagonista della vitamina K);
Interferisce con la sintesi di fattori della coagulazione
vit K dipendenti (Fatt II, VII, IX, X) e delle proteine
anticoagulanti C e S;
Assorbito da stomaco e piccolo intestino con
biodisponbilità del 100%;
Il 97% è legato all’albumina presente nel plasma;
Clearance a livello epatico (enzimi del citocromo
p450);
Escrezione renale (80%) e fecale (20%).
Andrea Lee et al. J Thromb hrombolysis, 2011.
Warfarin (Coumadin)
Warfarin (Coumadin)
• Nei pazienti neoplastici alto tasso di recidive (fino al
15%) di TEV nonostante adeguata anticoagulazione;
• Nei pazienti neoplastici il rischio di sanguinamento
aumentato di 4-5 volte rispetto ai pazienti non
neoplastici;
• Difficoltà a mantenere l’INR nel range terapeutico
(nella migliore delle ipotesi avviene nel 44-70% del
tempo in cui un paziente assume warfarin)
• Numerose interazioni farmacologiche (fino al 50%
dei pazienti)
• Comorbidità, assunzione di cibi, funzione del
tratto gastroenterico
Andrea Lee et al. J Thromb hrombolysis, 2011. Wan Y et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2008.
Warfarin, interazioni farmacologiche
Michael B Streiff. JCO, 2009;
Alto INR con sanguinamento
• Stabilizzazione emodinamica;
• Sospendere gli anticoagulanti e gli antitrombotici;
• Riportare l’INR a valori sicuri mediante infusione di:
• Concentrato di complesso protrombinico: 50IU/kg
incrementa la concentrazione plasmatica di fattori
della coagulazione e di proteina anticoagulanti del
60%-160% in 5 minuti, INR<2 in 1 ora, con effetto
per 24ore;
• Plasma fresco congelato: 15-20ml/kg. Richiede
prove di compatibilità, alto volume di infusione
richiesto, poco efficace (spesso richieste reinfusioni)
Andrea Lee et al. J Thromb hrombolysis, 2011; Lankiewicz MW et al. J Thromb Haemost, 2006;
Alto INR con sanguinamento
• Infusione endovenosa di vitamina K: 5-10mg in
almeno 50ml di soluzione fisiologica, la durata
dell’infusione non deve essere inferiore ai 30 minuti;
• Localizzare il sito di sanguinamento e, se possibile,
tamponarlo;
• Rivedere le indicazioni per la terapia anticoagulante in
corso e, se necessario proseguirla, passare a EBPM;
Andrea Lee et al. J Thromb hrombolysis, 2011;
Alto INR senza sanguinamento
• INR<5:
sospendere
gli
anticoagulanti
e
gli
antitrombotici;
• INR 5-10: somministrare vitamina K per os (0,5-2,5mg);
• INR>10: somministrare vitamina K per os (2,5-5mg);
• Rivalutare la terapia in corso, considerando rotazione a
EBPM;
Nota bene: la somministrazione ev di vitamina K riduce
più rapidamente l’INR, tuttavia dopo 24 ore il valore di
INR raggiunto è simile. La somministrazione sc è meno
efficace
Andrea Lee et al. J Thromb hrombolysis, 2011; Dezee et al. Arch Intern Med, 2006;
Eparine a basso peso molecolare vs
Warfarin
• Più efficaci del warfarin nel trattamento delle TEV cancro
•
•
•
•
correlate (recidive di TEV 9% vs 17%);
Minor rischio di sanguinamento rispetto al warfarin (10% vs
21%);
Non hanno interazioni significative con altri farmaci o con il
cibo;
Utilizzabili in pazienti con malassorbimento o incapaci di
assumere terapia per bocca;
Somministrazione più facile, dosaggio in relazione al peso
del paziente e non al valore dell’INR;
Girard et al. Chest 1999; Moser et al. JAMA 1994; Nielsen et al. J Int Med 1994; Meignan et al. Arch Int Med 2000; Louzada
et al. Thromb Res, 2009; Akl Ea et al. Cochrane Database Syst Rev, 2008; Lee AY et al. N Engl J Med, 2003
Tutte le principali linee guida internazionali sono
d’accordo nel considerare le EBPM il farmaco di
scelta nel trattamento iniziale e a lungo termine
del TEV nei pazienti oncologici.
Agnes Y et al. JCO 2009; Kearon C et al. Chest, 2008;
Questioni aperte…
• Quali sono i farmaci di scelta?
• Ha senso calcolare il rischio di TEV nel paziente terminale?
• Profilassi primaria giustificata in un setting di cure palliative?
• Nel dubbio di TEV chi va trattato? Quale è il miglior percorso
diagnostico e terapeutico?
• Quando sospendere / non iniziare il trattamento?
Attitudine dei medici palliativisti
• Mancanza di linee guide interne alle strutture (in UK dal
•
•
•
•
2% del 2000 al 10% del 2005), soprattutto per calcolo del
rischio e profilassi;
Attitudine a considerare diagnosi alternative piuttosto che
il TEV (linfedema da compressione, edemi da
disprotidemia, dolore da immobilizzazione, ecc.);
Scarsa considerazione del peso dei sintomi TEV relati;
Sensazione che il trattamento anticoagulante sia
eccessivamente invasivo e poco tollerato;
Sensazione di futilità del trattamento anticoagulante (in
UK il 62% dei palliativisti nel 2000, e il 18% nel 2005
sospenderebbero di prassi gli anticoagulanti).
Sara McLean et al. Palliative Medicine, 2010; Noble S et al. J Pain Symp Mgt, 2006; Noble S et al. Pall Med, 2008;
Chi abbiamo di fronte?
• In medicina palliativa si tenta sempre di bilanciare gli atti
medici che crediamo possano migliorare la qualità di vita dei
pazienti, con il “costo” degli stessi in termini di effetti
collaterali e stress per il paziente;
• Da quale condizione di salute e qualità di vita partiamo? A
cosa puntiamo? E il nostro paziente?
• Il tempo speso a “conoscere” la persona che stiamo curando
ci permette di essere “equilibristi” migliori:
• Conoscenza clinica-prognostica;
• Conoscenza umana;
Karnoksky Performance Status
Capace di esplicare attività lavorativa
normale. Assistenza non necessaria
Incapace di lavorare. In grado di vivere a
casa e di occuparsi delle proprie necessità
personali
Incapace di accudire a sé stesso. E’
richiesto ricovero ospedaliero. Progressione
rapida della malattia
100
Non presenta segni o sintomi di malattia
90
Capace di attività normale. Lievi sintomi di malattia
80
Attività normale con sforzo. Alcuni segni o sintomi di malattia
70
Può accudire a se stesso. Incapace di condurre attività normale
o lavoro attivo.
60
Richiede assistenza occasionale. E’ in grado di accudire alla
maggior parte delle proprie attività
50
Richiede notevole assistenza e frequenti prestazioni mediche.
40
Costretto a letto. Richiede assistenza e cure speciali.
30
In condizioni serie. Indicata ospedalizzazione
20
In condizioni gravi. Necessaria ospedalizzazione ed intenso
trattamento generale di supporto
10
In condizioni gravissime. Exitus imminente.
Palliative Prognostic Scale
Parametro
Risultato
Score
Dispnea
No
Si
0
1
Anoressia
No
Si
0
1
Indice di Karnofsky
10-20
2,5
Conta leucocitaria
> 11.000
1,5
Quota di linfociti
0-11,9%
2,5
Previsione clinica di
sopravvivenza
11-12 settimane
7-10
5-6
3-4
1-2
2
2,5
4,5
6
8,5
Probabilità di sopravvivenza a 30 gg <30% dei malati con un punteggio > 11,1
Fattori di rischio per TEV
Elevato
Intermedio
Basso
Età 75 anni
Pregresso TEV
Pregressa TVS
Trombofilia
Puerperio
Chirurgia maggiore*
Chirurgia ortopedica*
Traumi*
Neoplasie
Malattie autoimmuni
IMA*
CHF (III-IV NYHA)
Ictus / Paralisi
Immobilizzazione*
Infezione / Sepsi
60-75 anni
Familiarità per TEV
Fumo (>15/die)
Gravidanza
Abortività
Estroprogestinici
Obesità
Insuff. Venosa
BID / IRC
Iperomocisteinemia
S. mieloproliferative
CHF (I-II NYHA)
TIA (non in terapia)
Bronconeumopatia acuta
Recente ricovero (>10 gg)
40-60 anni
Sesso maschile
Viaggi (>6 ore)*
Gruppo non 0
Arteriopatia perif.
Diabete
BPCO
Cirrosi
TIA (in terapia)
Antipsicotici
* entro 3 mesi
Attitudine de pazienti
• Somministrazione accettabile, non associata a distress o
ansietà;
• Semplicità di esecuzione, meno complicata del frequente
monitoraggio dell’INR per dosare gli antcoagulanti orali;
• Senso di libertà da ospedali, esami del sangue, orario di
arrivo degli infermieri e attesa della telefonata del medico per
la comunicazione del valore dell’INR;
• Senso di ottimismo nel ricevere una terapia “attiva”;
Simon IR Noble et al. Pallative Medicine 2005;
Questioni aperte…
• Quali sono i farmaci di scelta?
• Ha senso calcolare il rischio di TEV nel paziente terminale?
• Profilassi primaria giustificata in un setting di cure palliative?
• Nel dubbio di TEV chi va trattato? Quale è il miglior percorso
diagnostico e terapeutico?
• Quando sospendere / non iniziare il trattamento?
Girard et al. Chest 1999; Moser et al. JAMA 1994; Nielsen et al. J Int Med 1994; Meignan et al. Arch Int Med 2000;
Alok A et al. JCO, 2009;
Dosaggio farmaci in profilassi primaria
Charles W Francins JCO, 2009;
Profilassi primaria
• Pazienti con un performance status discreto;
• Prognosi discreta;
• Alto rischio basale;
• No controindicazioni;
• Aumento temporaneo del rischio di sviluppare TEV;
Può aver senso, dopo discussione col paziente, intraprendere
una prevenzione primaria contro gli episodi tromboembolici.
Questioni aperte…
• Quali sono i farmaci di scelta?
• Ha senso calcolare il rischio di TEV nel paziente terminale?
• Profilassi primaria giustificate in un setting di cure palliative?
• Nel dubbio di TEV chi va trattato? Quale è il miglior percorso
diagnostico e terapeutico?
• Quando sospendere / non iniziare il trattamento?
Modelli diagnostici TEV
Solo il 14% dei pazienti arruolati per questi studi erano pazienti
neoplastici, e di questi la minoranza era in stadio avanzato.
Kearon et al. Ann Int Med, 2006; Wells Ps et al. N Engl J Med, 2003; Van Belle et al. JAMA, 2006;
WELLS SCORE
<2
>2
TVP Probabile
TVP Non Probabile
Eco neg
NO TVP
Eco pos
Eco neg
TVP
Eco a 7 gg
NO TVP
+
TVP
Schoepf et al, Circulation, 2004
D-Dimero
• Prodotto di degradazione della fibrina;
• Sensibilità 99%;
• Specificità 10-40% nei pazienti non neoplastici;
La valutazione del D-Dimero è altamente
sensibile, ma poco specifica. Inoltre il numero
di falsi positivi è tre volte maggiore nei pazienti
neoplastici. […] sono necessari ulteriori studi
prima che l’utilizzo sia incorporato nella
valutazione diagnostica di VTE nei pazienti con
cancro.
NCCN Guidelines, 2012;
Alok A et al. JCO, 2009;
Dosaggi EBPM
Agnes Y et al. JCO 2009;
Recidiva in corso di terapia con EBPM
Nel caso la recidiva avvenga in corso di terapia
di mantenimento con EBPM (75-80% della dose
iniziale),
vi è evidenza
che
la resomministrazione della stessa EBPM a dose
piena possa risultare efficace in più del 90% dei
pazienti.
Carrier et al. J Thromb Haemost, 2009; Linee Guida AIOM 2010;
…e se il paziente non è in grado o
non vuole essere spostato?
• Considerare “chi abbiamo di fronte”;
• Quale peggioramento della qualità di vita legato ai nuovi sintomi?
• Fattori di rischio per TEV?
• Palliative Prognostic Scale?
• Wells Model?
• Discutere con il paziente i benefici attesi sui sintomi e gli
effetti collaterali dello stesso;
• Valutare la possibilità di iniziare un trattamento in assenza di
diagnosi certa;
Management of primary care patients with suspected deep vein thrombosis: use of a therapeutic
dose of low-molecular weight heparin to avoid urgent ultrasonographic evaluation
(Imberti D. et al : J. Thromb. Haemost. 2006)
102 (/534) patients had subsequent diagnosis of
DVT. We detected no episodes of pulmonary
embolism , major bleeding or death during the
18-h window between the administration
of LMWH and objective evaluation.
PCP(primary care physician) TC (Thrombosis Center)
PTP (Pre Test Probability)
EBPM in cure palliative
• Studio su 62 pazienti (58%TVP, 42% EP o entrambe);
• Sopravvivenza mediana di 3 mesi;
• EBPM dose piena per 1 mese, a seguire il 75%;
• Corticosteroidi e FANS co-somministrati nel 70% dei casi;
• Controllo dei sintomi;
• Nessuna recidiva;
• Nessun sanguinamento maggiore;
• 8%
sanguinamento minore (1,6% attribuibile a EBPM) senza
necessità di sospendere il trattamento;
• Sospensione per scadimento delle condizioni o morte;
• Scarso impatto sulle “risorse” a disposizione;
Sir Noble et al. Palliative Medicine, 2007;
Diagnosi e trattamento
• Cercare diagnosi certa (imaging) e trattare se TEV:
• Pazienti con un performance status e prognosi discreto;
• Non disturbati dallo spostamento;
• Segni e sintomi di TEV;
• Valutare la possibilità, dopo discussione col paziente, di
iniziare terapia anche senza diagnosi:
• Pazienti con un performance status più scaduto e prognosi peggiore;
• Indisposti dallo spostamento (condizioni generali, dolore, ecc);
• Segni e sintomi di TEV scarsamente tollerati;
• Rivalutare l’efficacia sui sintomi in breve tempo, se non beneficio
sospendere il trattamento iniziato.
Questioni aperte…
• Quali sono i farmaci di scelta?
• Ha senso calcolare il rischio di TEV nel paziente terminale?
• Profilassi primaria giustificate in un setting di cure palliative?
• Nel dubbio di TEV chi va trattato? Quale è il miglior percorso
diagnostico e terapeutico?
• Quando sospendere / non iniziare il trattamento?
Non trattare quando…
• Performance Status = 10
• Scarsa sopravvivenza stimata
• Controindicazioni assolute
Kierner K et al. Am J Hosp Palliat Care, 2008;
Take Home
• Alta incidenza di TEV nei pazienti neoplastici,
con rischio ulteriormente incrementato nel
fine vita;
• Gli
eventi
tromboembolici
possono
compromettere la qualità di vita rimanente, e
ridurre la sopravvivenza globale dei pazienti;
Take Home
• Stratificare i pazienti per prognosi mediante
gli opportuni strumenti, per poter definire chi
si può giovare realmente di profilassi primaria
e di terapia;
• Stratificare i pazienti per rischio di TEV,
considerando anche periodi limitati di
profilassi, in caso di incrementi del rischio
temporanei;
Take Home
• Attualmente le EBPM sono considerate la
terapia standard in profilassi e terapia nei
pazienti neoplastici (dalteparina);
• E’ possibile iniziare il trattamento anche in
assenza di ulteriori approcci diagnostici, se vi
è dubbio clinico chiaro (anamnesi ed esame
obiettivo), assenza di controindicazioni;
Take Home
• Sospendere e/o non iniziare il trattamento se
controindicazioni assolute o PS=10;
• Valutare le preferenze del paziente;