Università degli Studi di Trieste
Istituto di Clinica Chirurgica
Direttore: prof. Gennaro Liguori
Il trattamento delle recidive
emorragiche precoci dell’ulcera peptica:
endoscopia o chirurgia?
Fezzi M, Turoldo A, Petronio B, Metastasio G, Roseano M, Liguori G
Società Triveneta di Chirurgia
Padova, 15.12.2007
Ulcera peptica: aumento incidenza
dal 1989-1991 al 1996-8
donne uomini
Età
%
%
-9
-5
65-74 aa. + 12
+ 28
> 75 aa.
+ 29
+ 40
+6
+9
45-64 aa.
Totale
Higham J e Coll Gut 2002;50:460-464
Ulcera peptica sanguinante: aumento
incidenza dal 1989-1991 al 1996-8
donne uomini
Età
%
%
45-64 aa.
-6
-4
65-74 aa.
+ 14
+ 36
75 aa.
+ 30
+ 41
Totale
+ 10
+ 15
Higham J e Coll Gut 2002;50:460-464
Emorragia: Trattamento
• Terapia medica
• Emostasi endoscopica
• Chirurgia
• Palliativa (emostasi)
• Curativa
• vagotomia
• resezione gastro-duodenale
Terapia medica: quando?
Arresto spontaneo del
sanguinamento
EGDS: quando?
• D’urgenza
• Diagnosi
• Terapia
Incidenza interventi chirurgici: 10 – 20%
Behrman SW Arch Surg 2005; 140:201-8
Chirurgia: indicazioni
• Impossibilità emostasi endoscopica
• Ripresa sanguinamento
Ripresa sanguinamento:
quale terapia?
• Emostasi endoscopica
Lau WY e Coll Ann Surg 1996;224:131-8
De Manzoni G e Coll Minerva Med 2002;93:211-7
Lesur G e Coll Gastroenterol Clin Biol 2005;29(2):140-4
• Chirurgia
• Forrest I e II a
Lesur G e Coll Gastroenterol Clin Biol 2005;29(2): ):140-4
Imhof M e Coll Langenbecks Arch Surg 2003;387(9-10):327-36
• Parete posteriore
Millat B e Coll World J Surg 2000;24:299-306
EGDS per ripresa sanguinamento:
argomenti discussi
• Quante volte ripetere l’EGDS ?
Clin Chir - Ts
Complicanze ulcera peptica:
193 casi
37
51
64
41
Età media: 68.64 aa.
(range: 17-99 aa)
< 65 aa.
65-74 aa.
75-84 aa.
> 84 aa.
Clin Chir - Ts
Complicanze ulcera peptica:
incidenza (193 casi)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
3
3
30
2
27
2
16
25
31
13
< 65 aa.
65-74 aa.
stenosi
emorragia
perforazione
22
75-84 aa.
P = 0.640
19
>84 aa.
Clin Chir - Ts
Emorragia: sede
Casi
Ulcera
• duodeno
• stomaco
• piloro
• stomaco e duodeno
• non definita
Gastrite erosiva
Totale
54
30
3
4
1
6
98
Rapporto sede/età: P = 0.492
Clin Chir - Ts
Emorragia:
patologia associata
Cardiovascolare
Ipertensione arteriosa
Respiratoria
Epatica
Neurologica
Nefrologica
Altre
Casi
28
20
11
3
6
2
12
Clin Chir - Ts
Emorragia:
primo approccio diagnostico/terapeutico
Casi
EGDS
96
Intervento
1
Nessun trattamento
1
Totale
98
Clin Chir - Ts
Emorragia:
finalità prima EGDS
Casi
Diagnostica
36
Emostasi per infil.
56
Emostasi con clip
4
Totale
96
Clin Chir - Ts
Finalità prima EGDS:
differenza per classi d’età
20
18
18
15
16
14
14
12
10
diagnostica
emostasi infil.
emostasi clip
non EGDS
11
10
9
10
8
5
6
4
2
1 1
1 1
0 0
2
0
0
< 65 aa.
65-74 aa.
75-84 aa.
P = 0.747
> 84 aa.
Clin Chir - Ts
Emorragia:
finalità seconda EGDS
Casi
Controllo
54
Emostasi
20
Biopsia diagnostica
Totale
1
75
Clin Chir - Ts
Finalità seconda EGDS:
differenza per classi d’età
18
16
16
16
14
14
12
10
8
8
6
5
6
3
4
2
controllo
emostasi infil.
emostasi clip
diagnostica
1
0
3
1 1
0 0
1
0
0
< 65 aa.
65-74 aa.
75-84 aa.
P = 0.959
> 84 aa.
Clin Chir - Ts
Emorragia:
emostasi endoscopica definitiva
prima
seconda
terza
quarta
quinta
40/61 (67.2%)
4/17 (25.6%)
2/9
1/3
0/1
P = 0.04
Clin Chir - Ts
Emorragia:
trattamento recidiva dopo emostasi
endoscopica
Emostasi
EGDS
prima
seconda
terza
quarta
quinta
17
9
3
1
0
P = 0.04
Chirurgia
3
4
4
1
1
Clin Chir - Ts
Emorragia: Chirurgia
Casi
Immediata
Fallimento EGDS
1
13
• 3 dopo fallimento I
• 4 dopo fallimento II
• 4 dopo fallimento III
• 1 dopo fallimento IV
• 1 dopo fallimento V
Totale
14
Clin Chir - Ts
Emorragia: intervento
3
1
10
Emostasi
Vagotomia
RGD
Clin Chir - Ts
Emorragia: mortalità
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0
0
2
5
30
25
deceduti
vivi
25
11
< 65 aa.
65-74 aa.
75-84 aa.
P = 0.000
> 84 aa.
Clin Chir - Ts
Emorragia: complicanze
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2
0
1
5
28
25
complicanze
no complicanze
26
11
< 65 aa.
65-74 aa. 75-84 aa.
P = 0.002
> 84 aa.
Clin Chir - Ts
Mortalità in rapporto al numero di
emostasi endoscopiche per paziente
Casi
1 emostasi
2 emostasi
3 emostasi
4 emostasi
5 emostasi
3/61
3/17
1/9
0/2
0/1
P = 0.435
%
4.91
17.64
11.1
0
0
Clin Chir - Ts
Tipo di trattamento: mortalità
Casi
%
• Non operati
4/84
4.8
• Operati
3/14
21.4
P = 0.002
• Chirurgia palliativa
3/10
30.0
• Chirurgia curativa
0/4
0
Clin Chir - Ts
Mortalità: fattori prognostici
(analisi multivariata)
Coeff ß
t
Sig
età
0.088
0.651
0.087
Sede
-0.091
-0.927
0.356
int. sì/no
0.180
1.759
0.082
n° EGDS
0.052
0.520
0.604
ASA
0.353
2.577
0.012
n° trasfusioni 0.052
0.495
0.622
Clin Chir - Ts
Complicanze: fattori prognostici
(analisi multivariata)
Coeff ß
t
Sig
età
0.143
1.015
0.313
sede
-0.097
-0.942
0.349
int. sì/no
0.299
2.788
0.007
n° EGDS
0.075
0.725
0.470
-0.353
-0.577
0.012
n° trasfusioni 0.095
0.858
0.393
ASA
Conclusioni
Fattori prognostici per
mortalità e morbilità
•ASA
•Intervento chirurgico
•Età ?
Conclusioni
Trattamento:
•Inizialmente endoscopico
•In caso di recidiva precoce va
concordato con l’endoscopista
soprattutto dopo la seconda
emostasi
Conclusioni
La scelta della tecnica
operatoria non può essere
effettuata “di principio” ma va
adattata alla situazione locale
e generale del paziente