COSA SONO I SISTEMI?
COSA SONO I SISTEMI?
Caratteristiche di un sistema complesso
•
•
•
•
•
più elementi
di grande varietà
in continua interazione
con reciproco scambio di informazioni
e la presenza costante di meccanismi di
retroazione
• che determinano un continuo
aggiustamento delle azioni degli elementi
e degli equilibri tra gli stessi
soprattutto organizzato in RETI
L’ospedale è
essenzialmente un
insieme di flussi di
persone e cose che si
devono intersecare e
connettere secondo
regole prestabilite sia
come localizzazione che
come procedure.
(C. Melino – L’ospedale, 2001)
Un insieme di agenti individuali,
che hanno la libertà di agire in modi non
sempre totalmente prevedibili
e le cui azioni sono tra loro interconnesse così
che le azioni di un agente cambiano il contesto
per gli altri agenti
Paul E. Plsek 2001
Gestione del Rischio
La percezione del rischio
Accountability – Compilatore- Luogo
ST
Chi compila solitamente la richiesta di unità di
sangue?
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Mai
Raramente
Talvolta
Spesso
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sempre
Medico
Infermiere
Solitamente dove compila le richieste per unità di
sangue?
%
%
Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere
richieste di sangue non firmate dal responsabile?
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Al letto del
paziente
M
In Medicheria
Nella stanza
riservata ai
medici
Dove mi trovo
Specializzando
I
Modulo di R: Dati Identificativi – Integrativi - Leggibilità
Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere
richieste di unità di sangue con i campi
riguardanti i dati identificativi del paziente
incompleti?
Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere
richieste di unità di sangue con i campi
riguardanti altre informazioni incomplete?
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Mai
Raramente
Talvolta
Spesso
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sempre
Mai
Raramente
Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere
moduli di richiesta per unità di sangue con grafia
illegibile?
%
%
ST
ST
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Mai
Raramente
Talvolta
Spesso
Sempre
Talvolta
Spesso
Sempre
ST
Prelievo: Tempistica–Compilazione–Luogo-Leggibilità
ST
Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere
provette contenenti campioni di sangue etichettati
con dati incompleti?
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
%
Negli ultimi due anni, Le mai capitato che le due
provette per effettuare il test di emocompatibilità
siano giunte nello stesso momento?
Mai
Raramente
Talvolta
Spesso
Mai
Al letto del pz
Nel corridoio
Raramente
Talvolta
Spesso
Sempre
Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere
provette di sangue per il test di compatibilità con
grafia illegibile?
%
%
I
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
In medicheria
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sempre
Generalmente dove compilate la etichetta da
apporre sul campione?
ST
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Mai
Raramente
Talvolta
Spesso
Sempre
ST
Trasfusione: Identificazione del Paziente
I
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Al momento della trasfusione, identifica il paziente
da solo, o con l'ausilio di un Suo collaboratore?
%
%
Al momento della trasfusione, identifica il paziente
da solo, o con l'ausilio di un Suo collaboratore?
Da solo
Con un collaboratore
NP
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Da solo
Con un collaboratore
NP
M
Diffusione Procedure
Nella struttura ospedaliera dove lavora, esistono
procedure per la emotrasfusione?
Nella struttura ospedaliera dove lavora esistono
procedure per la emotrasfusione?
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Si
No
Non so
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Si
Nella struttura ospedaliera dove lavora, esistono
procedure per la emotrasfusione?
%
%
ST
M
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Si
No
Non so
No
Non so
I
Formazione
Ha mai effettuato corsi di formazione circa la
sicurezza nelle emotrasfusioni?
Ha mai effettuato dei corsi di formazione circa la
sicurezza nelle emotrasfusioni?
%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Si
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
No
Si
Ha mai effettuato corsi di formazione circa la
sicurezza nelle emotrasfusioni?
%
%
ST
M
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Si
No
No
I
Percezione del Rischio
ST
Secondo Lei, nella struttura dove lavora il rischio
di errore nel processo trafusionale è:
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Inesist
Basso
Medio
Alto
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Inesistente
Basso
Secondo Lei, nella struttura dove lavora, il rischio
di errore nel processo trasfusionale è:
%
%
Secondo Lei, nella struttura dove lavora il rischio
di errore nel processo trasfusionale è:
M
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Inesistente
Basso
Medio
Alto
Medio
Alto
NP
I
Percezione del Rischio
%
Percezione del Rischio
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Inesistente
Basso
Medio
Alto
Pre
liev
-D
ne
uo
te
ra
en
el P
azi
ed
atu
ett
tte
che
a
ett
te
v et
lo
tivi
du
orr
Eti
tich
ilità
di E
ion
go
gib
eg
ica
z
-L
ntif
Ide
ne
am
pio
-L
Pro
ra
C
ti c a
atu
ett
tich
pis
em
Mo
gra
z
de
lp
inte
ilità
ati
gi b
-D
eg
-L
-T
-E
ne
am
pio
am
pio
ne
am
pi o
ies
ta
iR
ich
ies
ta
ti v i
ica
ntif
ne
e
tor
zio
e
ty
bili
pila
pila
di C
om
ide
go
ati
uo
iR
ich
lo d
od
el C
de
lC
od
el C
Pre
liev
vo
Pre
lie
lo d
od
el C
du
du
Mo
i es
ta
iR
ich
lo d
-L
om
nta
cco
u
-C
-A
ies
ta
iR
ich
lo d
ies
ta
du
i es
ta
az i
on
rm
ure
pro
ced
Fo
elle
ed
us i
on
diff
iR
ich
lo d
iR
ich
Mo
du
za
e
en
Mo
osc
lo d
Mo
du
du
Pre
liev
Mo
Mo
Co
n
Rischio
Area di rischio %
100
80
60
40
20
0
Il cambiamento e il comportamento
Determinanti cognitivi del
comportamento umano – 1 –
• Conoscenza : riferita al livello individuale di
informazione su un tema specifico
• Motivazione : riferita alla disponibilità a farsi
carico di un dato tema
• Intenzione : riferita alla rappresentazione
cognitiva della disponibilità individuale a adottare
un dato comportamento
• Percezione del pericolo : è basata su due aspetti
– Il rischio/suscettibilità percepita
– La percepita severità delle conseguenze
La gestione del rischio clinico
nella AUSL Vt