DIABETE MELLITO
Sindrome caratterizzata da aumento dei
livelli ematici di glucosio (iperglicemia).
Diabete tipo I (insulino-dipendente)
Diabete tipo II(non-insulino-dipendente
INCIDENZA DEL DIABETE IN ITALIA (casi/anno)
Tipo 1
Tipo 2
~1.000
~150.000
Diabetici (milioni)
1990 2000 2010 (?)
Paesi in via
di sviluppo
40
80
160
Paesi sviluppati 20
40
80
120
240
Totale
60
CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE MELLITO
Diabete Tipo 1
A. Autoimmune
B. Idiopatico
Diabete Tipo 2
Include forme con predominante insulinoresistenza e modesta insulino-deficienza e
forme con predominante difetto di secrezione
insulinica (con o senza insulino-resistenza)
Il pacreas, un organo con funzioni importanti:
Effetti fisiologici insulina
• Fegato Aumento sintesi
glicogeno, diminuzione
catabolismo proteico,
aumento sintesi proteica
• Muscoli Aumento “uptake”
Isole
glucosio e aminoacidi,
aumento sintesi proteica e
sintesi glicogeno
• T. adiposo Diminuzione
lipolisi, aumento sintesi e
immagazzinamento trigliceridi
Principali ormoni coinvolti
nell’omeostasi glicemica
Glucagone
Catecolamine
Cortisolo
GH
Insulina
iperglicemia
ipoglicemia



Glicemia (mg/dl)
180
100
NORMALE
_
8
_
12
_
16
_
20
_
24
ore
Disfunzioni del pancreas
endocrino
Modificazione della produzione di insulina
(riduzione della produzione o totale
assenza)
IPERGLICEMIA SOSTENUTA A
DIGIUNO
Glucosio ematico > 140 mg/dl
SINTOMI E SEGNI DEL DIABETE TIPO 1
Insorgenza in genere acuta
-
poliuria
polidipsia
iperfagia
astenia
dimagrimento
dolori addominali
disturbi cognitivi
disturbi di coscienza (coma)
- iperglicemia
- glicosuria
- chetonuria
Il diabete tipo II ha basi
infiammatorie: eventi precoci
Alcune complicanze e
conseguenze del diabete
• Nefropatia
• Retinopatia
• Neuropatia
periferica
• Neuropatia
s.n.autonomo
• Malattie
cardiovascolari e
cerebrovascolari
• Insufficienza renale
• Cecità
• Dolore,ulcere,perdita
della sensibilità dolorosa
• Impotenza, ipotensione
ortostatica, d. gastroent.
• Ipertensione, infarto,
coronaropatie, ictus
Raccomandazioni dietetiche per tutte le
persone con diabete
- Proteine: ~10-20% delle calorie totali
- Grassi saturi: <10% delle calorie totali
- Grassi monoinsaturi: ~ 10% delle calorie totali
- Grassi poliinsaturi: 10% delle calorie totali
- Carboidrati complessi: ~ 55% delle calorie totali
- L’uso di dolcificanti calorici (zucchero, miele, etc.)
è sconsigliato, ma non proibito
- Fibre: 20-35 g/die; Sodio: <3 g/die
- Colesterolo: <300 mg/die
- Alcool: è consentito un uso moderato ai pasti (vino o
birra)
Farmaci ipoglicemizzanti
Insulina
Ipoglicemizzanti orali:
•Insulino-secretori:Sulfaniluree (SU)
e Gliazidi
•Insulino-sensibilizzanti: Biguanidi
Tiazolidindionici (TDZ)
•Inibitori della a-glucosidasi
intestinale (interferenti con l’assorbimento
intestinale dei carboidrati)
INSULINA






- la conc plasmatica di glucosio
- la lipolisi del tessuto adiposo
- la gluneocogenesi
+ glicogenogenesi
+ lipogenesi
+ sintesi poteica
Diabete tipo I (insulino-dipentente)
• Effetti collaterali della somministrazione
insulinica:
Ipoglicemia (fino al coma)
Iperglicemia compensatoria per aumento
della secrezione di ormoni
iperglicemizzanti (adrenalina, cortisolo)
La terapia sostitutiva con insulina esogena ha
l'obiettivo di mimare il " pulse" fisiologico
della insulina controllando i picchi glicemici
post-prandiali.
L'insulina viene somministrata a pazienti con
diabete tipo I (terapia sostitutiva) o a
pazienti con diabete tipo II da sola o in
associazione ad altri ipoglicemizzanti orali per
ridurre l'iperglicemia.
Insuline in terapia (UI)
Ad azione ultrarapida: insulina lispro (Humalog) e insulina
aspart (Novorapid), 5-20 min prima del pasto, durata 3-4
ore
Ad azione rapida: insulina regolare o pronta, 30 min prima
del pasto, durata 5-6 ore
Ad azione intermedia: insulina semilenta, 1h prima del
pasto, durata 10-12 h
Ad azione lunga: 2 h prima del pasto e lunga durata
d’azione, 10-16h h
Insulina glargine (Lantus): rapido inizio 1,5 h e lunga
durata (20h)
Nella maggior parte dei casi si procede ad
una terapia con
combinazioni dei vari tipi di insulina, per cercare di replicare il pattern
fisiologico della secrezione dell’ormone.
Insulina (porcina, bovina, DNA-ricombinante)
Solo somministrazione parenterale (sottocutanea)
Diabete tipo II (non-insulino-dipentente)
Farmaci ipoglicemizzanti orali
• Sulfaniluree: Aumento rilascio di insulina per
blocco del canale K+ATP: glibenclamide (Daonil,
Eclugon), Glipizide (Minidiab)
• Tiazolidindioni: Aumento utilizzo del glucosio
periferico per attivazione recettore PPAR-γ:
tiazolidindioni:
rosiglitazone
(Avandia),
pioglitazone (Actos)
• Biguanidi: Riduzione gluconeogenesi epatica e
riduzione assorbimento glucosio: metformina
(Glucophage, Metbay)
• Inibitori
dell’alfa-glucosidasi:
riducono
l’assorbimento
intestinale
di
amidi
e
disaccaridi: acarbosio (Glicobase, Glicobay)
REAZIONI AVVERSE
•
•
•
•
•
SULFANILUREE
Ipoglicemia
Incremento ponderale
Discrasie ematiche
Sindrome di inappropriata secrezione di
ADH (SIADH)
FarmaciFarmaci
antidiabetici
in gravidanza
antidiabetici
Diabete mellito di Tipo I o II e Diabete gravidico
La percentuale di morte perinatale e di malformazioni è 2-15 volte più alta nelle madri
diabetiche rispetto alle madri non diabetiche, e la gravità è direttamente proporzionale
alla concentrazione plasmatica di glucosio alla prima misura (deve essere inferiore a
4.8 mmol/l)
Negli ultimi 20 anni la situazione è molto migliorata grazie al monitoraggio della
glicemia prima del concepimento e durante la gravidanza.
E’ bene sottolineare che anche una iperglicemia moderata in gravidanza può avere
effetti negativi
 Malformazioni cardiache
 Difetti al tubo neurale (supplementare la dieta con folati)
 Macrosomia
 Policitemia fetale con ittero neonatale
 Danni ai nervi (del cristallino, gastrici)
 Danni microvascolari: alla retina con retinopatie e al rene con micro-albuminuria e
ipertensione
 Glicosilazione delle cellule bianche del sangue che diventano inabili a promuovere
la rimarginazione delle ferite (rischio di infezioni)
 Rischio di ateromi.
 Irrorazione sanguigna alle estremità è ridotta
 Ketoacidosi
Farmaci antidiabetici in gravidanza
• Aderenza stretta ad una dieta ipocalorica, ricca
di riso e pasta come fonti di calorie, pochi
zuccheri semplici. Naturalmente NO ALCOOL
• Insulina (0,2-2 Unità/Kg/die). Il range terapeutico
dell’insulina è ristretto, quindi i diabetici oscillano
sempre fra ipoglicemia (disabilitante per la
madre) e iperglicemia (pericolosa per il feto).
Quindi è necessario un monitoraggio continuo
nelle madri
Farmaci antidiabetici in gravidanza
• La maggior parte delle donne diabetiche in gravidanza ricevono
un trattamento con insulina umana
• Esistono oggi 4 tipi di insulina:
Ad azione ultrarapida (insulina lispro, 5 min prima del pasto,
durata 3-4 ore)
Ad azione rapida (insulina regolare, 30 min prima del pasto, durata
5-7 ore)
Ad azione intermedia e lunga (30% semilenta + 70% ultralenta:
assorbimento tardivo, 4-6 h, e lunga durata d’azione, 20-36 h)
Nella maggior parte dei casi si procede ad una terapia con
combinazioni dei vari tipi di insulina, per cercare di replicare il
pattern fisiologico della secrezione dell’ormone.
Tuttavia in gravidanza aumenta la necessità di somministrare le
insuline ad azione ultrarapida, quindi le preparazioni già dosate
presenti in commercio possono non essere utilizzabili.
Le donne diabetiche in gravidanza dovrebbero assumere almeno 25
g di carboidrati a cena per impedire la ipoglicemia notturna.
Farmaci antidiabetici in gravidanza
Pompe ad infusione per la somministrazione
di insulina
Sono ben accette dalle donne perché permettono
un buon stile di vita
Sono inserite sottocute nell’addome.
Somministrano una infusione continua di insulina
solubile. Ai pasti viene somministrato un bolo di
insulina. Questo regime terapeutico mima più da
vicino quello fisiologico rispetto alle iniezioni
Ci sono tuttavia problemi collegati alla possibilità di
formazioni di ascessi, di intasamento dei tubi etc.
Farmaci antidiabetici in gravidanza
Effetti collaterali dell’insulina
• Principalmente l’ipoglicemia che se non presi in
tempo possono portare a danni cerebrali nella
donna e nel feto
• La comparsa dell’ipoglicemia è improvvisa
• E’ importante che la famiglia e la gestante siano
indirizzati a riconoscere i primi sintomi in modo da
intervenire in tempo
• Durante le crisi:
» Glucosio (2-3 cucchiaini di zucchero)
» Latte 200-400 ml
» Se la paziente è svenuta, glucagone (1 U, e.v. o i.m.)o
glucosio e.v.
Farmaci antidiabetici
CLASSE
ESEMPI
Antidiabetici
orali
Clorpropamide D/2/2
Tolbutamide
Classe
FDA
D/4/4
PROBLEMA
Morte fetale a dosi alte (Cl.)
Ipoglicemia severa nel neonato
Scarso controllo del diabete nella
madre
Farmaco di scelta: insulina