CARTA DEI SERVIZI
DEL CENTRO TRAPIANTI DI RENE
i/TxR/01
Ed. 01
Rev. 1
SOMMARIO
1 ORGANIZZAZIONE DEI TRAPIANTI NAZIONALE E REGIONALE ................................................................ 2
2 MISSION E ATTIVITÀ DI TRAPIANTO A CAREGGI ........................................................................................ 2
3 PROGRAMMI DI TRAPIANTO SPECIFICI........................................................................................................ 3
3.1
3.2
TRAPIANTO DA DONATORE VIVENTE ................................................................................................. 3
TRAPIANTO DI DOPPIO RENE .............................................................................................................. 4
3.3
3.4
3.5
TRAPIANTO DI RENE IN PAZIENTI IPERIMMUNI ................................................................................. 5
TRAPIANTO DI RENE IN PAZIENTI CON ANOMALIE UROLOGICHE .................................................. 5
TRAPIANTO DI RENE DA DONATORE A CUORE NON BATTENTE (NHBD) ....................................... 5
4 PROTOCOLLI SPECIFICI CENTRO NAZIONALE TRAPIANTI ....................................................................... 5
4.1
4.2
4.3
4.4
TRAPIANTO DI RENE DA DONATORI HCV POSITIVI ........................................................................... 5
TRAPIANTO DI RENE DA DONATORI HBV POSITIVI ........................................................................... 5
TRAPIANTO DI RENE DA DONATORI HBCAB POSITIVI ...................................................................... 5
TRAPIANTO DI RENE DA DONATORE CON BATTERIEMIA ................................................................ 6
4.5
4.6
TRAPIANTO DI RENE DA DONATORE CON RISCHIO INFETTIVO NON VALUTABILE ...................... 6
TRAPIANTO PRIMA DELL’INIZIO DELLA DIALISI (TRAPIANTO PRE-EMPTIVE)................................. 6
5 PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE DEL TRAPIANTO DI RENE ............................................................ 6
5.1
VALUTAZIONE IDONEITÀ, INSERIMENTO E MANTENIMENTO IN LISTA DI ATTESA ....................... 6
5.1.1
VALUTAZIONE DI IDONEITÀ: CRITERI CLINICI DI ACCESSO AL PERCORSO ....................................................................... 7
5.1.2
VISITA PRESSO IL CENTRO ....................................................................................................................................... 7
MANTENIMENTO IN LISTA DI ATTESA ....................................................................................................................... 8
5.1.3
5.2
TRAPIANTO ............................................................................................................................................. 9
5.2.1
SEGNALAZIONE E VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DELL’ORGANO ................................................................................ 9
5.2.2
SELEZIONE DEI POTENZIALI RICEVENTI ................................................................................................................... 9
5.2.3
CONVOCAZIONE DEL PAZIENTE PER IL TRAPIANTO .................................................................................................... 9
5.2.4
INTERVENTO CHIRURGICO DI TRAPIANTO RENALE ................................................................................................... 10
DEGENZA POST-TRAPIANTO ................................................................................................................................. 10
5.2.5
5.3
FOLLOW-UP AMBULATORIALE ........................................................................................................... 11
6 CONTATTI ....................................................................................................................................................... 11
Gruppo di redazione: Marilù Bartiromo, Lorenzo Di Maria, Luciano Moscarelli (SOD Nefrologia e dialisi), Eugenio Dattolo
(SOD Chirurgia Urologica, robotica, mininvasiva e dei trapianti renali), Maria Luisa Migliaccio (Coordinamento Locale),
Maria Luisa Bonechi (CRAOT)
NOME
FUNZIONE
DATA
FIRMA
REDAZIONE
Enrico Minetti
SOD
dialisi
e
22/04/2015
Firmato in originale
VERIFICA
Aurelio Pellirone
UO
Accreditamento
Qualità
e
Risk
Management
22/04/2015
Firmato in originale
APPROVAZIONE
Giulio Nicita
Responsabile Centro
trapianto rene
22/04/2015
Firmato in originale
Nefrologia
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi - Sede legale: largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE
C.F. e P.I.: 04612750481 - tel. 055 794.111 (centralino)
[email protected] - [email protected] - www.aou-careggi.toscana.it
Centro Trapianto di rene Azienda Ospedaliero-Universitaria di Careggi – responsabile Prof. Giulio Nicita
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Rev. 1
ORGANIZZAZIONE DEI TRAPIANTI NAZIONALE E REGIONALE
In Italia l’organizzazione dei trapianti è concepita su due livelli: nazionale, regionale.
Il coordinamento nazionale ha sede a Roma presso l’Istituto Superiore della Sanità ed è
denominato Centro Nazionale Trapianti, ha il compito di sottoporre a verifica periodica l’entità e la
composizione delle liste d’attesa, l’attività di prelievo e trapianto sul territorio nazionale, la qualità dei
risultati dei vari centri. Stabilisce inoltre i criteri e le procedure per l’assegnazione degli organi, le linee
guida per i centri regionali ed i programmi di trapianto. Si avvale della Consulta Tecnica Permanente
per i Trapianti e si rapporta con gli Organi Istituzionali ( Ministero della Salute, Consiglio Superiore
della Sanità ).
A livello regionale l’Organizzazione Toscana Trapianti - OTT svolge compiti di
programmazione e coordinamento delle attività regionali di donazione e trapianto di organi, tessuti e
cellule, sotto la direzione del Coordinatore regionale trapianti.
Il coordinamento dell’attività di prelievo e trapianto di organi è affidato al Centro di
Regionale Allocazione Organi e Tessuti - CRAOT che riceve le segnalazioni dei potenziali
donatori, supporta l’iter di valutazione d’idoneità e alloca gli organi ai Centri Trapianto secondo un
algoritmo condiviso, come stabilito dalla legge 91/99.
Dal 1° giugno 2001, in ottemperanza alle linee guida del Centro Nazionale Trapianti, è stata
istituita la lista unica d’attesa per il trapianto renale da cadavere che comprende tutti i pazienti iscritti
nei centri regionali di trapianto. È consentita l’iscrizione presso un solo centro trapianto della Toscana
ed un massimo di due centri trapianto a livello nazionale.
In Toscana, prima regione italiana ad adottare questo protocollo, è possibile inserire il paziente in
lista di attesa per trapianto renale prima dell’inizio del trattamento dialitico (Trapianto pre-emptive
da donatore cadavere), quando il filtrato glomerulare (GFR) è ≤ 20 ml/minuto.
2
MISSION E ATTIVITÀ DI TRAPIANTO A CAREGGI
Dal momento della sua nascita il Centro Trapianti di Careggi è votato ad offrire il trapianto di
rene da donatore cadavere o vivente a pazienti con insufficienza renale anche prima dell’inizio della
dialisi. Inoltre è impegnato nello sviluppo dei programmi più avanzati per ampliare il numero di
donatori, nel miglioramento continuo della qualità delle cure e dei risultati e nel promuovere la cultura
del trapianto in condivisione con i centri dialisi periferici.
Il 21 luglio 1991 è stato eseguito il primo trapianto di rene a Careggi. Nel 2002 è stato eseguito il
primo trapianto da donatore vivente e dal 2008 è iniziato il programma di trapianto di rene preemptive, dedicato cioè a pazienti con insufficienza renale avanzata non ancora in trattamento dialitico.
Al 31/12/2014 il numero dei trapianti effettuati è di 876 dei quali 24 da donatore vivente.
Afferiscono a Careggi per l’immissione in lista di trapianto di rene, pazienti seguiti presso le nefrologie
dell’Area Vasta Centro ma anche di altre aree toscane e di diverse regioni d’Italia, soprattutto
Piemonte, Emilia Romagna, Liguria, Marche, Lazio, Molise, Campania, Puglia, Calabria e Sicilia.
La nostra lista di attesa si attesta intorno a 220 pazienti dei quali circa 200 in lista attiva e 20
sospesi per inidoneità temporanea.
Attualmente sono seguiti in regime ambulatoriale circa 600 pazienti sottoposti a trapianto nel
nostro centro, e circa 150 trapiantati altrove, alcuni con trapianti non renali (fegato, pancreas, isole
pancreatiche, cuore, polmoni).
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi - Sede legale: largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE
C.F. e P.I.: 04612750481 - tel. 055 794.111 (centralino)
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Dall’inizio dell’attività la Nefrologia ha partecipato a oltre 20 studi clinici multicentrici
internazionali, prevalentemente nell’ambito della ricerca farmacologica, anche nel ruolo di centro
coordinatore. Inoltre è attiva fin dall’inizio una collaborazione con l’Università di Heidelberg
nell’ambito del Collaborative Transplant Study, il registro europeo che vanta il più alto numero di
pubblicazioni scientifiche.
A partire dal 2000 tutti i trapianti effettuati sono inseriti nell’archivio del Centro Nazionale Trapianti
ed i risultati sono costantemente aggiornati e consultabili sul sito del Ministero
(https://trapianti.sanita.it/statistiche/home.asp).
Il programma trapianti di Careggi coinvolge prevalentemente le strutture di Nefrologia e
dialisi, Chirurgia Urologica, robotica, mininvasiva e dei trapianti renali e Cure Intensive per il Trauma
e Supporti Extracorporei e di Anestesia oncologica e terapia intensiva.
La SOD di Nefrologia e dialisi responsabile Dott. Enrico Minetti, dedica i seguenti specialisti al
programma: Dott. Lorenzo Di Maria referente per la gestione medica del trapianto, Dott. Luciano
Moscarelli referente lista attesa, Dott. Paolo Carta referente Ambulatorio Post-trapianto, Dott.ssa
Marilù Bartiromo Ambulatorio Post Trapianto e referente Immissione in lista preemptive, Dott.ssa
Aida Larti referente Trapianto da vivente, Dott. Leonardo Caroti degenza trapianto.
La Sig.ra Anna Maria Cristino è coordinatrice infermieristica dell’area assistenziale di degenza
Medicina A, Nefrologia e Trapianto e dell’Ambulatorio Nefrologico e Post-Trapianto.
La SOD Chirurgia Urologica, robotica, mininvasiva e dei trapianti renali diretta dal Prof. Giulio
Nicita, dedica i seguenti specialisti al trapianto: Michele Marzocco Eugenio Dattolo, Sergio Serni,
Vincenzo Li Marzi, Alberto Lapini.
La Sig.ra Lorella Dalla Palma è coordinatrice infermieristica dell’area assistenziale di Degenza
urologica.
3
3.1
PROGRAMMI DI TRAPIANTO SPECIFICI
TRAPIANTO DA DONATORE VIVENTE
Il trapianto da donatore vivente presenta indubbi vantaggi rispetto al trapianto da cadavere non
solo se avviene tra consanguinei, per il migliore grado di compatibilità, ma anche tra persone non
apparentate come regolato dalla legge 458, 26 Giugno 1967, in quanto consente un minore tempo
d’attesa, la possibilità di scegliere il timing chirurgico ideale per il ricevente e soprattutto vengono
limitati i danni legati alla conservazione dell’organo.
Il trapianto da donatore vivente comporta un’accurata selezione del donatore per minimizzare i
rischi connessi alla donazione e per garantire il massimo beneficio al ricevente. L’accertamento di
idoneità del donatore deve quindi comprendere una scrupolosa valutazione psicologica, clinica, di
laboratorio e strumentale che permetta di escludere patologie misconosciute e di evidenziare la
perfetta funzionalità di entrambi i reni.
Presso il nostro Centro, il prelievo dell’organo viene eseguito preferibilmente per via
laparoscopica o robot-assistita. Tale metodica mini-invasiva consente di ridurre il dolore postoperatorio, la durata del ricovero, i danni estetici, e quindi una ripresa precoce dell’attività lavorativa.
Il processo di valutazione della coppia donatore/ricevete è svolto da parte dell’equipe nefrologia ed
urologica al fine di salvaguardare prima di tutto la salute del donatore e la buona riuscita del trapianto.
Il donatore di rene a seguito dell’avvenuta donazione, viene seguito dall’Ambulatorio Nefrologico e
Post-Trapianto con appuntamenti prefissati a 1, 6 e 12 mesi dopo la donazione e poi a cadenza
annuale. Il Centro Trapianti assicura il trattamento di eventuali complicanze connesse con l’atto della
donazione.
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Il percorso di valutazione del donatore comprende i seguenti passaggi:
Da eseguire a cura del potenziale donatore:
- Esami ematochimici e microbiologici di base (creatinina, urea, urato, sodio, potassio, cloro,
emocromo completo con formula leucocitaria, glicemia, emoglobina glicata, C-peptide,
colesterolo, HDL, LDL, Trigliceridi, HBsAg, HBsAb, HBcAb, HCV-Ab, HIV). Esame urine
con analisi del sedimento.
- Ecografia dell'addome per lo studio dell'anatomia renale.
Dopo una analisi dei risultati degli esami preliminari da parte del centro trapianti, potranno
essere eseguiti a Careggi oppure presso il centro dialisi di riferimento:
- Esami ematochimici di secondo livello: creatinina clearance, elettroforesi-immunofissazione
proteine plasmatiche, fosfatasi alcalina, AST, ALT, gammaGT, markers tumorali (CEA, alfafeto, CA19.9, CA 15.3, CA125, PSA totale e libero), raccolta urine delle 24 ore per dosaggio di
microalbuminuria e proteinuria.
- ECG
- Ecocardiogramma
- Rx Torace
- Visita cardiologica
- Ecografia addomino-pelvica
Dopo una analisi dei risultati degli esami di secondo livello da parte del centro trapianti, il
candidato donatore deve eseguire a Careggi:
- Ecocolordoppler aorta addominale e arterie renali
- Tipizzazione tissutale per analisi compatibilità
- Scintigrafia renale sequenziale
- Angio TAC per studio arterie e vene renali
- Valutazione psichiatrica
- Visita urologica.
Infine, per completare l'iter autorizzativo:
- Valutazione Commissione di parte Terza (composta da un Medico Legale, un medico esperto
del trapianto e uno Psichiatra/Psicologo Clinico).
- Colloquio con il Giudice.
Elemento essenziale del programma è l’informazione che viene data alle potenziali coppie donatorericevente. Per questo un gruppo informativo composto da un nefrologo, uno psichiatra, un donatore
di rene, un paziente trapiantato e un infermiere dell’Ambulatorio Nefrologico e Post-Trapianto si
riuniscono a cadenza mensile per offrire informazioni alle coppie interessate al programma.
Le date di incontro sono comunicate semestralmente ai centri dialisi periferici che segnalano al centro
le coppie interessate a partecipare. Informazioni sulle date possono essere richieste al nefrologo
referente Dott.ssa Aida Larti, [email protected]
3.2
TRAPIANTO DI DOPPIO RENE
Tale intervento prevede il trapianto di entrambi i reni in un unico ricevente, opportunamente
selezionato dopo accurato studio vascolare degli assi iliaci bilateralmente.
L’indicazione ad eseguire il trapianto doppio dipende dall’esito della biopsia eseguita nei reni
dei donatori anziani o affetti da ipertensione. Tale indagine permette di stabilire se sia sufficiente il
trapianto di un solo rene o si debbano utilizzare entrambi i reni per garantire una buona funzione
renale nel ricevente.
L’iscrizione nella lista per il doppio trapianto consente, aumentando in questi ultimi anni il pool dei
potenziali donatori, di ridurre i tempi d’attesa in lista.
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3.3
TRAPIANTO DI RENE IN PAZIENTI IPERIMMUNI
3.4
TRAPIANTO DI RENE IN PAZIENTI CON ANOMALIE UROLOGICHE
3.5
TRAPIANTO DI RENE DA DONATORE A CUORE NON BATTENTE (NHBD)
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Rev. 1
Dal Settembre 2003, al fine di aumentare le possibilità di trapianto nei pazienti iperimmuni, è
attivo un programma comune a tutto il territorio nazionale, che prevede l’assegnazione prioritaria dei
reni da donatore cadavere ai pazienti iperimmuni purché il cross-match risulti negativo e si associ
un’alta compatibilità.
Il programma prevede l’adozione di strategie terapeutiche specifiche per ridurre il rischio di rigetto.
Il programma è rivolto ai pazienti con gravi alterazioni vescicali conseguenti a patologie
congenite, traumatiche o infettive che abbiano determinato un’insufficiente capacità vescicale tale da
rendere ad alto rischio o addirittura impedire il trapianto.
Tali pazienti richiedono uno studio approfondito delle basse vie escretrici al termine della quale può
essere indicato un intervento chirurgico preparatorio di ampliamento vescicale per rendere
idoneo il paziente al trapianto, che viene effettuato con criteri d’urgenza. Poiché tale programma può
risultare complesso è necessaria la completa consapevolezza e disponibilità, anche psicologica, del
paziente.
Questa tipologia di trapianto aumenta la disponibilità di organi e riduce quindi i tempi di attesa in
lista. Un’attenta valutazione della trapiantabilità di questi organi si avvale di macchine per la
perfusione continua dell’organo, che oltre a preservare il tessuto del rene, forniscono indicazioni sul
danno subito durante l’assenza di circolo. Tale programma è riservato, per necessità di tempistica, ai
soli pazienti residenti in Regione.
4
PROTOCOLLI SPECIFICI CENTRO NAZIONALE TRAPIANTI
4.1
TRAPIANTO DI RENE DA DONATORI HCV POSITIVI
4.2
TRAPIANTO DI RENE DA DONATORI HBV POSITIVI
4.3
TRAPIANTO DI RENE DA DONATORI HBCAB POSITIVI
Viene eseguito solo in pazienti con infezione cronica da HCV e che siano positivi per
l’RNA del virus. Numerose evidenze cliniche hanno dimostrato che il trapianto renale si associa a un
netto miglioramento dell’aspettativa di vita nel paziente con infezione cronica da HCV. L’utilizzo di
questi donatori, in passato non considerati idonei, ha permesso di ridurre il tempo d’attesa per questa
tipologia di pazienti.
Viene eseguito solo in pazienti con infezione cronica da HBV e che siano positivi per
l’DNA del virus. Numerose evidenze cliniche hanno dimostrato che il trapianto renale si associa ad
un netto miglioramento dell’aspettativa di vita nel paziente con infezione cronica da HBV. L’utilizzo
di questi donatori, in passato non considerati idonei, ha permesso di ridurre il tempo d’attesa per
questa tipologia di pazienti.
Il rischio di contrarre l’epatite B ricevendo un rene da donatore positivo per gli anticorpi anti
core del virus B è minimo o nullo. I reni vengono allocati usualmente a riceventi immunizzati
spontaneamente o vaccinati per il virus B o anche, previo consenso informato scritto, a pazienti che
non hanno anticorpi protettivi verso il virus B.
Dopo il trapianto si procede ad un controllo specifico per il monitoraggio dei markers del virus B,
secondo uno schema approntato dal CNT, che tuttavia non richiede visite o prelievi più frequenti per
il paziente.
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4.4
TRAPIANTO DI RENE DA DONATORE CON BATTERIEMIA
4.5
TRAPIANTO DI RENE DA DONATORE CON RISCHIO INFETTIVO NON VALUTABILE
4.6
TRAPIANTO PRIMA DELL’INIZIO DELLA DIALISI (TRAPIANTO PRE-EMPTIVE)
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Quando nel sangue del donatore viene isolato un germe, si valuta il rischio di trasmissione
dell’infezione e la facilità di controllo di questa con gli antibiotici disponibili. Il CNT garantisce una
consulenza da parte di un esperto infettivologo con il ruolo di second opinion sul livello di rischio e
sulla strategia antibiotica da adottare nel ricevente.
Il monitoraggio di tutti i trapianti eseguiti da donatore con batteriemia hanno dimostrato la sicurezza
di tale strategia.
Quando nel donatore cadavere sono noti stili di vita che possono averlo esposto al rischio di
contrarre l’HIV (il virus dell’AIDS), pur essendo negativo l’esame per il virus al momento del prelievo
degli organi, il donatore è definito “a rischio non valutabile”, in quanto potrebbe essere nella fase di
incubazione della malattia. In questo caso i reni vengono allocati a riceventi per i quali i benefici del
trapianto giustifichino il potenziale rischio, secondo criteri definiti dal CNT e che abbiano
preliminarmente firmato il consenso informato.
Come detto prima la Toscana è stata la prima Regione ad avviare questo programma. Quando la
funzione renale giunge allo stadio IV-V della scala CKD, cioè quando il filtrato glomerulare è stimato
essere pari o inferiore a 20 ml/minuto, il paziente può essere immesso in lista trapianto con evidenti
benefici in termini di riduzione del tempo di attesa, preservazione del patrimonio vascolare e secondo
alcuni studi, miglioramento dei risultati di sopravvivenza dell’organo e del paziente.
Il percorso clinico-assistenziale è sovrapponibile a quello del trapianto standard ma l’accesso alla fase
di valutazione è facilitato dalla presenza di un medico dedicato, Dott.ssa Marilù Bartiromo, mail
[email protected]
5
PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE DEL TRAPIANTO DI RENE
L’attività di trapianto durante l’anno è continuativa, è garantita dalla presenza di uno staff medico
ed infermieristico nefrologico e chirurgico dedicato, ed è previsto un servizio di reperibilità 365 giorni
all’anno. Il percorso assistenziale per la cura dei pazienti sottoposti a trapianto renale si articola in tre
fasi:
1. Valutazione idoneità, inserimento e mantenimento in lista di attesa
2. Trapianto
3. Follow up ambulatoriale (monitoraggio clinico post trapianto)
5.1
VALUTAZIONE IDONEITÀ, INSERIMENTO E MANTENIMENTO IN LISTA DI ATTESA
Ambulatorio Nefrologico e Post-Trapianto, medico referente per la lista attesa Dott. Luciano
Moscarelli.
Il nefrologo del Centro dialisi dove il paziente è seguito invia:
- la richiesta di inserimento in lista
- la documentazione clinica prevista dalla cartella condivisa regionale (OTT/SR/041)
corredata di: copia dei referti di esami strumentali, visite specialistiche e del gruppo
sanguigno eseguito presso un centro Trasfusionale.
La richiesta di inserimento in lista deve essere compilata integralmente e inviata per posta
raccomandata AR al seguente indirizzo: Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi – Ambulatorio
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi - Sede legale: largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE
C.F. e P.I.: 04612750481 - tel. 055 794.111 (centralino)
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Nefrologico e Post-Trapianto, padiglione 26 - Villa Monna Tessa – Largo Brambilla 3, 50134
Firenze oppure per posta certificata all’indirizzo: [email protected]
Una volta analizzata la documentazione completa e risolti eventuali approfondimenti diagnostici
la convocazione del paziente per la valutazione collegiale nefrologico-urologica avviene entro 30 giorni
tramite comunicazione via fax o via posta elettronica al Nefrologo del Centro dialisi di riferimento.
5.1.1
Valutazione di idoneità: criteri clinici di accesso al percorso
Sono da considerarsi non idonei per il trapianto presso questo centro:
- Pazienti con gravi malattie sistemiche in atto
- Pazienti con epatopatie attive o in fase cirrotica avanzata
- Insufficienza cardiaca severa, cardiopatia dilatativa
- Ischemia miocardica severa non corretta o non tecnicamente correggibile
- Vasculopatia periferica in evoluzione
- Infezioni e/o malattie sistemiche in fase attiva
- Malattia neuro-psichica grave
- Sieropositività HIV
È necessario un contatto telefonico prima dell’invio della documentazione nei casi di:
- Pazienti guariti da una pregressa neoplasia. L’intervallo tra la guarigione e l’immissione in lista
sarà valutato in base a tipo di tumore, staging alla diagnosi, tipo di terapia effettuata.
- Pazienti con gravi affezioni della via escretrice urinaria che richiedano una correzione
chirurgica.
- Livelli di PTH > 800 pg/mL; Per evitare di dover sottoporre a intervento chirurgico il
paziente nei primi mesi dopo trapianto, è opportuno ricercare un migliore controllo del PTH
con la terapia farmacologica o eseguire la paratiroidectomia prima dell’immissione in lista.
Non è compatibile con l’immissione in lista un BMI > 32. Il paziente deve rientrare entro tale limite
prima di inviare la cartella.
Sono valutate caso per caso condizioni particolari quali pazienti con diabete mellito, pazienti anziani,
pazienti in trattamento dialitico da molto tempo.
È necessaria un’accurata bonifica del cavo orale e la cura di eventuali parodontopatie.
5.1.2
Visita presso il centro
Dopo la valutazione preliminare della documentazione, che può richiedere pochi giorni nei casi
più semplici o anche mesi per i casi più complessi, in virtù dei tempi necessari per eseguire gli
approfondimenti diagnostici presso il centro di riferimento, il paziente è convocato per la visita
collegiale.
Per consentire la migliore accoglienza del paziente di lingua straniera è opportuno comunicare
preliminarmente la eventuale necessità di intermediazione culturale per il giorno della visita collegiale.
Il giorno dell’appuntamento, il paziente deve presentarsi digiuno e munito di:
- documento d’identità
- tessera sanitaria
- richiesta per Ab anti HLA e studio sieri
- richiesta per visita nefrologica
- richiesta per visita urologica
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alle ore 8:00 presso il Centro di Tipizzazione Tissutale – Laboratorio Immunogenetica e Biologia
dei Trapianti, dove viene eseguito il prelievo per la tipizzazione tissutale (tipizzazione HLA, siero per
ricerca di anticorpi).
Fatto il prelievo il paziente può fare colazione e recarsi entro le ore 9:00 presso
l’Ambulatorio Nefrologico e Post-Trapianto.
Il percorso assistenziale, che può prolungarsi fino alle 15:00, prevede un colloquio informativo
individuale con l’infermiere e il nefrologo del Centro e inoltre:
- visita medica nefrologica
- visita chirurgica urologica
- visita anestesiologica (solo in casi complessi)
Al termine viene rilasciato al paziente un certificato con l’esito della visita di inserimento in lista da
consegnare al nefrologo di riferimento, in cui viene espresso un giudizio che può essere di idoneità, di
richiesta di ulteriori accertamenti oppure di non idoneità.
Ogni informazione relativa all’inserimento e al mantenimento in lista di attesa può essere richiesta
al numero di telefono 055 794 9563 dal lunedì al venerdì dalle ore 10 alle 13, oppure via fax al numero
0557949497
Ambulatorio
Nefrologico
e
Post-Trapianto,
oppure
tramite
mail
[email protected]
5.1.3
Mantenimento in lista di attesa
Per tutti i pazienti inseriti in lista d’attesa trapianto, anche quelli temporaneamente sospesi, il
centro dialisi dove il paziente è seguito provvede ad inviare ogni 3 mesi:
- scheda di aggiornamento clinico secondo lo schema consegnato al momento della visita. L’invio
può essere fatto via fax oppure via mail [email protected]
- 2 campioni di siero al Laboratorio Immunogenetica e Biologia dei Trapianti – Padiglione Piastra
dei Servizi, AOU Careggi – Largo Brambilla 3, 50134 Firenze.
Nel caso che il paziente sia sottoposto a trasfusione o ad interventi chirurgici è necessario
l’invio di un ulteriore campione di siero a distanza di 15 giorni dall’evento.
Il Centro Trapianti informa i Centri Dialisi della posizione in lista del paziente e gli eventuali esami
mancanti.
Il ritardato invio degli aggiornamenti clinici e/o del siero rispetto alle date prestabilite
comporta la sospensione del paziente dalla lista attiva.
Un mancato invio di siero o di aggiornamenti clinici protratto oltre 9 mesi comporta
l’esclusione dalla lista. L’esclusione dalla lista sarà comunicata sia al paziente che al medico
referente del centro dialisi.
Nel periodo di permanenza in lista sono previste rivalutazioni cliniche complete (nefrologica,
chirurgica ed anestesiologica) a scadenze differenti a seconda della età e comorbidità del paziente
secondo il seguente criterio: vedi Accertamenti protocollo mantenimento in lista M/TxR/17 Rev.1:
- pazienti con età ≤60 anni ogni 3 anni.
- pazienti con età > 60 anni o diabetici o cardiopatici o con reni policistici ancora in sede ogni 2
anni.
La comparsa di problemi clinici di rilievo, come infarto miocardico, ictus cerebrale, emorragia
gastrica o che abbiano comportato un ricovero in ospedale, devono essere comunicati
tempestivamente e comportano di solito una sospensione temporanea dalla lista di attesa, fino a
completa risoluzione del problema. In certi casi può rendersi necessaria l’esclusione definitiva dalla
lista secondo i criteri di gravità esposti sopra nel paragrafo dei criteri clinici di accesso al percorso.
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C.F. e P.I.: 04612750481 - tel. 055 794.111 (centralino)
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È anche importante che il centro trapianti sia informato tempestivamente e per iscritto, di
eventuali cambiamenti di recapito telefonico o d’indirizzo che potrebbero rallentare o addirittura
compromettere la convocazione del paziente al momento della disponibilità dell’organo per trapianto.
È infine importante che il centro dialisi comunichi al centro trapianti l’uscita del paziente dal
programma nel caso di trapianto in altro centro, decesso o scelta personale.
Ogni modifica di stato rispetto alla lista prevede un aggiornamento del software regionale.
5.2
TRAPIANTO
La fase del trapianto inizia con la segnalazione di un cadavere che presenta i presupposti per la
donazione di organi e con l’allertamento dei pazienti selezionati tra quelli inseriti in lista, passa poi
attraverso l’atto operatorio e si completa con il trattamento post-operatorio, fino alla dimissione.
Nefrologo referente Dott. Lorenzo di Maria.
5.2.1
Segnalazione e valutazione della qualità dell’organo
La prima fase del trapianto è costituita dalla segnalazione di un cadavere a cuore battente
( HBD)potenziale donatore di organi.
La valutazione della qualità dell’organo da trapiantare e la selezione dei potenziali riceventi procedono
parallelamente per ridurre il tempo che intercorre tra il prelievo dell’organo e l’intervento di trapianto.
Nel caso che il cadavere presenti età superiore a 60 anni oppure presenti fattori di rischio come
diabete o ipertensione, la valutazione della qualità degli organi da trapiantare comprende anche un
prelievo di tessuto di ciascun rene che viene analizzato con procedura d’urgenza presso l’Anatomia
Patologica di Firenze o di Pisa a seconda della sede e dalla equipe del prelievo.
Dall’integrazione dei dati clinici e funzionali e dal risultato dell’analisi al microscopio i reni
vengono classificati, secondo criteri condivisi a livello regionale, come ottimali e trapiantabili in
singolo (un rene a un ricevente), sub-ottimali e trapiantabili in doppio (due reni in un unico
ricevente) oppure inidonei e quindi non trapiantabili.
Questo comporta che in attesa del risultato degli esami di valutazione dell’organo vengano
convocati più possibili riceventi, idonei al trapianto singolo e idonei al trapianto doppio, rispettando
l’ordine indicato dalla selezione regionale.
5.2.2
Selezione dei potenziali riceventi
La selezione dei potenziali riceventi avviene secondo criteri di allocazione dei reni condivisi dai
tre Centri Trapianto regionali di Firenze, Pisa e Siena, che si basano sulla compatibilità di gruppo
sangue e HLA, sulla vicinanza di età tra donatore e ricevente, sulla durata del trattamento dialitico,
sulla positività o meno per il CMV.
Un sistema informatico regionale analizza tutti questi parametri predisponendo una
graduatoria basata su un punteggio numerico. Ogni Centro Trapianto seleziona i primi 5 candidati i
cui sieri vengono posti in cross-match con quelli del donatore, un esame che serve per escludere la
presenza di anticorpi contro le cellule del donatore disponibile.
I reni vengono assegnati quindi ai primi due riceventi della selezione regionale che presentino
cross-match negativo i quali vengono convocati dal centro trapianti dove sono iscritti.
5.2.3
Convocazione del paziente per il trapianto
Il nefrologo convoca il prima possibile il candidato al trapianto, anche prima che siano
completati tutti gli eventuali accertamenti laboratoristici necessari a validare l’idoneità dell’organo da
trapiantare; questo permette di ridurre il cosiddetto tempo di ischemia fredda, quello cioè in cui
l’organo è mantenuto in ghiaccio, con un significativo beneficio per la successiva ripresa funzionale
dell’organo.
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In quest’ottica spesso, in accordo con i colleghi del Centro dialisi di appartenenza, il paziente
effettua una seduta di dialisi o lo svuotamento del peritoneo con il fine di ridurre i tempi di
preparazione all’intervento chirurgico. Solo nel caso in cui il centro dialisi abbia una reale impossibilità
ad organizzare in breve tempo la seduta dialitica, questa viene eseguita presso il centro trapianti
all’arrivo del paziente.
Al momento della convocazione si ricorda al pazienti di portare con sé la cistografia e, nel
caso di pazienti provenienti da altre regioni, anche gli strumenti necessari per il follow up posttrapianto e cioè: termometro, bilancia pesa persone, apparecchio per la misurazione della pressione
arteriosa, contenitore graduato per la raccolta delle urine delle 24 ore.
All’arrivo nella degenza Medicina A, Nefrologia e Trapianti, vengono effettuati i prelievi
del sangue, l’ECG, un RX torace e un RX addome e viene effettuata una preparazione chirurgica che
prevede tricotomia, clistere di pulizia e, nel caso il paziente non abbia potuto provvedere da solo, la
doccia.
Nel caso che il trapianto non venga effettuato per inidoneità dell’organo o per
controindicazioni cliniche del ricevente, al paziente viene rilasciata una lettera di dimissione che
riporta: causa della mancato trapianto, risultato degli esami effettuati e programma di prosecuzione
delle cure presso il centro di riferimento del paziente.
5.2.4
Intervento chirurgico di trapianto renale
L’intervento viene effettuato presso le sale operatorie del padiglione 12 DEAS Pronto
Soccorso dalla equipe di SOD Chirurgia Urologica, robotica, mininvasiva e dei trapianti renali;
in caso di trapianto da donatore vivente è eseguito presso le sale del padiglione 16 San Luca.
La strategia operatoria viene stabilita nel corso della visita per immissione in lista, ma può
variare in base alla situazione anatomica che il chirurgo riscontra al momento del trapianto. La
strategia immunosoppressiva è impostata dal nefrologo che accompagna il paziente in sala operatoria
e presiede all’intervento fino al momento della riperfusione dell’organo.
5.2.5
Degenza post-trapianto
Durante le prime 24-36 ore dopo il trapianto, il paziente è tenuto in osservazione presso la
Terapia Intensiva di riferimento del comparto operatoria dove è stato sottoposto a trapianto e poi,
previa valutazione collegiale, viene trasferito presso la degenza Medicina A, Nefrologia e Trapianti
dove, camere di degenza a uno o due posti letto, sono attrezzate per il trattamento dialitico.
Durante la degenza, che nel 2014 ha avuto una durata media di 19 giorni, il paziente è
sottoposto a controlli clinici ed ematochimici quotidiani, monitoraggio dei livelli ematici e
aggiustamenti di dosaggio dei farmaci immunosoppressori, diagnostica e cura delle eventuali
complicanze.
Subito prima della dimissione viene effettuato, in collaborazione con il personale
infermieristico dell’ambulatorio post-trapianto, un colloquio che pone al centro non solo le
indicazioni terapeutiche, ma anche lo stile di vita che deve seguire un paziente trapiantato e inoltre
vengono forniti:
1. il calendario degli appuntamenti presso l’Ambulatorio Nefrologico e Post Trapianto
2. le istruzioni per la raccolta dei campioni di urina delle 24 ore, esame urine completo e
urinocoltura
Si richiede poi la tenuta di un diario giornaliero per i primi 3 mesi dove si annotano i seguenti
parametri: peso, pressione arteriosa, quantità delle urine delle 24ore e temperatura corporea.
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5.3
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FOLLOW-UP AMBULATORIALE
Dopo la dimissione, per un periodo minimo di 45 giorni dopo il trapianto, il paziente è
seguito unicamente presso l’Ambulatorio Nefrologico e Post-Trapianto, con almeno due controlli alla
settimana nel primo mese che, a seconda dell’andamento clinico del singolo paziente, vengono
progressivamente diradati.
Dopo questo periodo e solo a stabilizzazione avvenuta il paziente viene affidato al centro dialisi
di appartenenza; la collaborazione con i nefrologi referenti per il trapianto di rene dei singoli Centri
dialisi è alla base del buon funzionamento del follow up condiviso e viene mantenuta anche attraverso
incontri di aggiornamento periodici.
Anche a distanza di anni dal trapianto, è prevista una visita annuale che consente, oltre a
verificare la stabilità dell’andamento clinico, la raccolta dei dati necessari per l’aggiornamento
obbligatorio dell’archivio del Centro Nazionale Trapianti.
Nel corso della visita ambulatoriale viene fissata la data per il successivo controllo presso il
Centro Trapianti presso l’Ambulatorio Nefrologico e Post-trapianto, nefrologo referente Dott.
Paolo Carta, tel. 055.794.9270; mail [email protected]) Indipendentemente
dai controlli previsti, il Centro Trapianti rimane a disposizione per problematiche acute o croniche sia
in forma di consulenza sia nella offerta di ricovero se necessario.
In caso di complicanze che richiedono specifici approfondimenti clinici e strumentali viene
programmato un ricovero presso la degenza Medicina A, Nefrologia e Trapianti.
6
CONTATTI
SOD Nefrologia e dialisi
• Prenotazione visita pre-trapianto e informazioni lista attesa
Tel. 055 794 9270 – 055 794 4563
• Degenza Medicina A, Nefrologia e Trapianti
Padiglione 12 - DEAS-Pronto Soccorso, settore c, 3° piano
Tel. 055 794 9212
Infermieri
Tel. 055 794 6371 – 6372 Medici
• Ambulatorio Nefrologico e Post Trapianto
Padiglione 26 - Villa Monna Tessa
Tel. 055 794 9270
SOD Chirurgia Urologica, robotica, mininvasiva e dei trapianti renali
• Degenza
Tel. 055 794 9203
• Medici
Tel. 055 794 9203
SOD Cure intensive per il trauma e supporti extracorporei
• Tel. 055 794 7823
SOD Anestesia oncologica e terapia intensiva
• Tel. 055 794 7633
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Per l’invio degli aggiornamenti clinici:
Ambulatorio Nefrologico e Post-Trapianto
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi
Padiglione 26 - Villa Monna Tessa
Largo Brambilla 3, 50134 Firenze
[email protected]
Per l’invio dei sieri e il prelievo per la tipizzazione tissutale:
Laboratorio Immunogenetica e Biologia dei Trapianti
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi
Padiglione 15 - Piastra del Servizi
Largo Brambilla 3, 50134 Firenze
Tel. 055 794 9519 – 9525 – 9521 - 9523
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