MEDICINA DELLE DIPENDENZE Policlinico di Verona Verona 24.05.2009 Ricovero elettivo per smettere di fumare Rebecca Casari Di cosa parleremo: • Evidenze internazionali • L’ esperienza di Medicina delle Dipendenze • Casi clinici www.medicinadipendenze.it Tobacco Addiction “…it is difficult to identify any other condition that presents such a mix of lethality, prevalence…and neglect despite effective and readily available interventions.” Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. US DHHS. 2000. ‘‘Why do people smoke . . . to relax; for the taste; to fill the time; something to do with my hands. . . . But, for the most part, people continue to smoke because they find it too uncomfortable to quit’’ Philip Morris, 1984 “The most severely nicotine-dependent patients who have tried traditional treatments without success may require maximal intervention to achieve abstinence” Richard D Hurt, Nicotine Dependence Center, Mayo Clinic, USA RD Hurt et al (1992, 1997, 2001,2009): • Nei primi anni ’90 ricovero per 2 sett. e FUP di 4 sett. Astinenza ad 1 anno 29% • Confronto tra 2 gruppi di forti fumatori bilanciati, 146 ricoverati vs. 292 ambulatoriali (trattati con NRT comb. + clonidina);ad 1 anno 45% vs. 23% di astinenza (P < .001) • Conclusioni: positivo l’intervento multiplo, evidenza di costo-efficia in pz. selezionati I PAZIENTI BPCO FUMANO DI PIU’ I PIU’ GRAVI SMETTONO MENO Percent 50 40 Normal COPD 30 20 10 0 35-44 45-54 90 55-64 65+ Age 80 70 60 Percent • Current smokers: – 35% in COPD – 23% in normal 60 Normal Mild Moderate Severe 50 40 30 20 10 0 35-44 45-54 55-64 65+ (Courtesy: R. West, 2007 Sundblad et al.: • 247 fumatori con BPCO ricoverati per smettere (2 sett.) vs 231 fumatori BPCO con trattamento ambulatoriale. FUP a 1 e 3 anni. • Il primo gruppo mostrava un’astinenza del 52% ad 1 anno e del 38% a 3 anni vs 7% e 10% nel gruppo crl. • I 2 gruppi comprendevano entrambi pz. con FTND di vario grado (diversi quindi dagli studi precedenti). • Conclusioni degli AA: nonostante gli alti costi il programma aggressivo ha mostrato efficacia e risparmio nel lungo periodo. RD Hurt et al. Inpatient treatment of severe nicotine dependence. Mayo Clin Res 1992 JT Hays et al. Residential inpatient treatment compared with outpatient treatment foe nicotine dependence. Mayo Clin Proc 2001 RD Hurt et al. Treating tobacco dependence in a medical setting. CA Cancer J Clin 2009 F Lugoboni et al. Trattare il tabagismo. Ann It Med Int 2004 S Nardini. Un ricovero elettivo per smettere di fumare. Multydisciplinary Res Med 2007 BM Sundblad et al. High rate of smoking abstinence in COPD patients:smoking cessation by hospitalization. Nicotine Tob Res 2008 SITAB-Roma 2008 abstract “Admission to hospital to stop smoking” Introduction • According to literature, tabagism is the first avoidable cause of death in the developed countries. Every day millions of people are admitted to hospitals for smoke-related disorders. SITAB-Roma-2008 abstract • However, it is not fully clear why so few resources are nowadays available to cope with the problem “smoke dependence”. For resources we mean both the scarcity of drugs against smoking and, especially, the lack of medical surgeries and hospital wards where to treat or admit the patients. So far in Italy there is only one public hospital where heavy smokers can be admitted for detoxification: the Service for Addictive Disorders in the UniversityHospital of Verona where at present we work. SITAB-Roma-2008 abstract • METHODS Preliminary visit Bupropion / Vareniclin SSRI * Admission to h. No admission to h SITAB-Roma 2008 abstract * FTND very high (8 10) Failed previous quitting programmes Frequent comorbidity: bipolar affective disorders and other psychiatric disorders Frequent cardiovascular and respiratory diseases SITAB-Roma 2008 abstract Admission Pharmacological therapy (NRT, buprop, varenic) 4-5 days Acupunture (Acudetox method) Discharge SITAB-Roma 2008 abstract Discharge • Follow up visits • Psycotherapy (cognitive-behavioral) • Telephone help SITAB-Roma 2008 abstract Risultati • 100 pz ricoverati dal 2002 al 2008(spesso avevano fallito nei programmi precedenti) • 99 pz hanno completato il programma di ricovero (1% pz ha abbandonato il ricovero) • Raccolta dei dati di follow up ancora in corso SITAB-Roma 2008 abstract Conclusions • In our opinion a short in-patient treatment can transform hard-to-treat severe smokers in normal-to-treat out-patients smokers. • These data are important considering the utmost difficulty to treat the extreme smokers, for whom the hospital admission can really represent the last chance. Caratteristiche dei ricoveri (dal 2002 al 2010; 120 pz) Età media dei pz: 54 anni (min: 25; max: 80) Sesso dei pz: 2/3 M , 1/3 F Durata media del ricovero: 6.5 giorni (min:4; max: 16) FTND punteggio medio: 8 Percentuale ricoveri per Regione di provenienza 16% 2% 2% 7% 5% 61% 7% Veneto Trentino Emilia Romagna Basilicata Liguria Lombardia Umbria Tipi di trattamento farmacologico 23% 56% 14% 0% 7% NRT Var Bup NRT+Var bup+nrt MDD: quale il razionale per il ricovero elettivo? LIVELLO DI NICOTINODIPENDENZA DEI FUMATORI ITALIANI (K. Fagerstrom, 2000) FTND % 0-1 2-3 4-5 6-7 8-10 20% 30% 30% 15% 5%* COMMENTO Dipendenza assente o molto bassa Dipendenza di grado moderato Crisi d’astinenza Forte dipendenza:crisi a. marcata Dipendenza estrema: grave crisi a. *650.000 soggetti. Ipotizzando (per difetto) che il 5% …..ci rivolgiamo a 32.500 pz. Tipologia dei pz. ricoverati dipendenza rilevanza I 3 FATTORI DELLA MOTIVAZIONE AL CAMBIAMENTO Frattura interiore Autoefficacia Disponibilità al cambiamento Il ricovero Diagnosi più approfondita Impostazione terapeutica accurata Abitua il pz. all’intervento multiplo, singolo e di gruppo MA… E’ costoso Disponibilità limitata M.D.D.- Attività tabaccologica clinica AMBULATORIO CONSULENZE 400-500 pz./anno 70-100 pz./anno RICOVERI 10-30 pz./anno L’esperienza di MDD • • • • Grande interesse dei pz. Drop-out molto basso Bassa percentuale di uso Se drop-out, maggiore autoefficacia a provare trattamenti standard • FUP problematico (distanza in primis) L’esperienza di MDD • Col tempo criteri sempre più selettivi: • fumatori più estremi, comorbilità psichiatrica più importante, compulsività più marcata, comorbilità organica, non risposta a trattamenti standard( intesa come nessun gg. di astinenza raggiunto) • Garanzia di FUP nel luogo d’origine • Possibilità di trattamenti semi-residenziali MDD: flow chart del pz. idoneo al ricovero Presentazione telefonica Visita con impegnativa: •Pianificazione terapia pre-ricovero •Accettazione in reparto e STOP immediato fumo •Terapia fortemente combinata •Intervento pluri-professionale •Follow-up immediatamente dopo la dimissione •Disponibilità telefonica molto ampia (dedicata) •Follow-up sul periodo medio-lungo, a casa •Non ripetibilità del ricovero CASO CLINICO 1 RD, femmina di 62 anni, coniugata, con 2 figli, laureata, attualmente in pensione affetta da anni da enfisema polmonare, in terapia farmacologica, con l’indicazione specialistica (pneumologo) di iniziare a breve termine ossigenoterapia CASO CLINICO 1 fumatrice dall’età di 22 anni, attualmente 30 sigarette /die ha provato più volte a smettere di fumare con trattamenti ambulatoriali (NRT, vareniclina), senza successo. Ha continuato a fumare anche in gravidanza, autoriducendo il numero di sigarette con “estrema difficoltà” CASO CLINICO 1 • E’ stata informata dell’esistenza del nostro servizio dalla rete informatica • Il 14/09/2010 ha eseguito visita pre ricovero dove è stata impostata terapia con Bupropione (lieve depressione). FTND=7/10 • Motivazione a smettere discreta (legata soprattutto alla salute) CASO CLINICO 1 • • • • Il 30/09/2010 è stata ricoverata STOP fumo immediatamente all’ingresso Proseguito bupropione Associati NRT (cerotto+gomme al bisogno) e Acudetox • Colloqui motivazionali CASO CLINICO 1 • La paziente ha completato la degenza (5 gg) • Non ha mai fumato durante il ricovero • Sta seguendo un follow up presso il nostro Ambulatorio • Non ha ancora cominciato ossigenoterapia per miglioramento clinico • E’ passato 1 anno ed è ancora astinente!! CASO CLINICO 2 • GS, maschio di 32 anni affetto da “ anomalie della condotta e dell’emotività in oligofrenia e cerebropatia epilettogena di grado lieve, con importante difficoltà adattativa sociale e dei rapporti interpersonali per la presenza di un disturbo del pensiero di tipo ripetitivo ed ossessivo” seguito dal CSM, in terapia con fluvoxamina, carbamazepina, aloperidolo benzodiazepine CASO CLINICO 2 • Tabagista dall’età di 13 anni; attualmente 60 sigarette/die • Inviatoci dal Sert, dove aveva fallito tentativi ambulatoriali (NRT, Bupropione, agopuntura) CASO CLINICO 2 • • • • Visita pre ricovero il 4/02/2009 FTND 10/10 (estremo) Impostata terapia con vareniclina Ricoverato il 12/02/2010 CASO CLINICO 2 • STOP fumo all’ingresso • Proseguito vareniclina (a domicilio non ha ridotto il numero di sigarette) • Associato NRT (cerotto) per pochi giorni e agopuntura secondo Acudetox • Introdotto baclofene CASO CLINICO 2 • Il paziente ha completato la degenza (5 gg) • Non ha mai fumato durante il ricovero • Ha seguito un follow up presso il nostro Ambulatorio e presso il Sert di riferimento dove ha proseguito agopuntura • E’ rimasto astinente per alcuni mesi Grazie per la vostra attenzione • Tel. 045-8128291 • www.medicinadipendenze.it