Università degli Studi di Sassari
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Istituto di Patologia Chirurgica
(Direttore Prof. Mario Trignano)
I Tumori Maligni
dell’Esofago
Insegnamento di Chirurgia Toracica
C.I. Patologia Sistematica I
Epidemiologia
• Costituiscono la 15° causa di morte nei paesi occidentali e la
5° causa di morte nei paesi in via di sviluppo
• Colpiscono i soggetti in un’età compresa tra i 50 e gli 80 anni
con un picco massimo nella 6° decade
Epidemiologia
Negli U.S.A.
• L’incidenza nella razza bianca è:
5,5/100.000 abitanti nei soggetti di sesso maschile
1,7/100.000 abitanti nei soggetti di sesso femminile
• Nella razza nera è :
17,1/100.000 abitanti nei soggetti di sesso maschile
1,7/100.000 abitanti nei soggetti di sesso femminile
Epidemiologia
In Italia
• Costituisce il 3% di tutte le neoplasie nei maschi
•
l’1% di tutte le neoplasie nelle femmine
• L’incidenza annua è compresa tra il 3-5/100000 con un rapporto
M:F pari a 6:1
• Nel Friuli-Venezia-Giulia l’incidenza è elevata (5/100.000
abitanti).
• In Sardegna (provincia di Sassari):
4,7/100.000 abitanti per il sesso maschile
0,7/100.000 abitanti per il sesso femminile
Condizioni Predisponenti e
Fattori di Rischio
•
•
•
•
•
•
Tabagismo ed assunzione di superalcolici
Assunzione accidentale e volontaria di caustici
Acalasia
Acantosi Nigricans
HPV
Sindrome di Plummer-Winson (disfagia, anemia ipocromica microcitica, e
cheilite angolare. La disfagia è dovuta a membrana sul pilastro esofageo anteriore, che è premaligna)
•
•
•
•
Fattori dietetici
Malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD)
Esofago di Barrett ( E.B.)
Ernia Jatale
Associazione tra fumo di tabacco e
assunzione di superalcolici
Il fumo di tabacco contiene:
• Sostanze ad azione promovente e cancerogena.
• Idrocarburi aromatici (3,4 benzopirene).
Esercita azione irritativa sulle mucose, per le elevate
temperature sviluppate durante la combustione.
A livello esofageo determina:
•
del tono del LES.
•
della clearance esofagea.
•
esofagite cronica.
Associazione tra
fumo di tabacco e
assunzione di superalcolici
I superalcolici contengono:
•
Nitrosamine e composti N-nitroso-derivati, ad elevata azione
cancerogena.
•
Conservanti ad azione promovente.
Possono inoltre determinare l’insorgenza di esofagite cronica.
Il rischio nei forti fumatori ed alcolisti cronici di
insorgenza di carcinoma esofageo è
aumentato del 54,2% rispetto ai soggetti non esposti.
Lesioni da caustici
•Aumentano il rischio di sviluppo di carcinomi dell’esofago
1000 volte rispetto alla popolazione generale.
•Latenza : 5-20 anni.
•Insorgenza sulle stenosi cicatriziali.
Human Papilloma Virus
•Endemico in Sud-Africa ed in Cina.
•Ibridizzazione di 1485 campioni citologici di carcinoma
esofageo: 29,9% di positività per il DNA virale.
•P.C.R. su 2020 campioni citologici di carcinoma esofageo:
15,2% di positività per il DNA virale.
GERD
La malattia da reflusso gastro-esofageo aumenta il
rischio di sviluppo dell’esofago di Barrett.
L’incidenza di Esofago di Barrett in pazienti
con GERD è del 2-24%
Esofago di Barrett
Epitelio di tipo cardiale o giunzionale
Epitelio di tipo gastrico-fundico
Epitelio intestinale o specializzato
Tipo misto
Basso rischio
Alto rischio
Epitelio gastrico
cardiale
Epitelio gastrico
fundico
Epitelio intestinale
specializzato
Epitelio
metaplasico
Estensione > 5 cm.
Esofago di Barrett
• Incidenza nella popolazione generale: 0,02-0,22%.
• Incidenza annuale di sviluppo di adenocarcinoma su
E.B. è pari all’ 1-1,8% .
Anatomia patologica
Localizzazione
• Esofago cervicale
8%
• Esofago medio toracico 55%
• Esofago inferiore
37%
K Spinocellulare
Adenocarcinoma
Carcinoma Spinocellulare
Sede: 1/3 Esofago toracico superiore
2/3 Esofago medio-toracico
Tipi istologici:
Carcinoma a cellule squamose 70 %
Carcinoma a cellule fusate
Pseudosarcoma
Carcinosarcoma
Carcinoma verrucoso
Aspetto macroscopico:
1) Polipoide (sessile o peduncolata)
2) Necrotico –ulcerato
3) Diffuso infiltrante la parete
Carcinoma spinocellulare
Diffusione per contiguità: trachea, bronchi, polmone,aorta.
Diffusione linfatica: III superiore:
stazioni paraesofagee, retrofaringee
cervicali superficiali e profonde,
sovraclaveari.
III medio:
stazioni paratracheali,
dell’ilo polmonare, bronchiali.
Metastasi a distanza: organi mediastinici.
Adenocarcinoma
Sede: III inferiore
Origine: Esofago di Barrett
Isole ectopiche di mucosa gastrica
Epitelio ghiandolare.
Aspetto Microscopico:
Adenocarcinoma
Adenoidocistico
Mucoepidermoide
Adenosquamoso
Adenocarcinoma
•Diffusione per contiguità.
•Diffusione linfatica:
(III inferiore)
Linfonodi del meso-esofago
Stazioni linfonodali diaframmatiche
Ln pericardiali, celiaci, splenici.
•Metastasi a distanza : Fegato e milza.
Clinica
disfagia 89%
100
90
89
calo ponderale 56%
80
dolori retrosternali 34%
70
rigurgiti 19%
60
56
pirosi 7%
% Casi 50
40
singhiozzo 5.5%
34
raucedine 5.5%
30
20
10
astenia 5%
19
7 5,55,5 5
4 4 1,5
0
Sintomi
tosse irritat. 4%
ematemesi 4%
melena 1.5 %
Diagnosi
•
Accurata raccolta dei dati anamnestici.
•
Esami ematochimici.
•
Markers neoplastici ( CEA, GICA, TPA).
•
Indagini strumentali:
radiologici
endoscopici
Esami Radiologici
•
•
•
•
•
•
Rx torace
Rx con pasto opaco
Ecotomografia addome
T.A.C.
R.M.N.
P.E.T.
Rx Torace
Evidenzia la presenza di :
1. Eventuali metastasi
2. Polmoniti
3. Fistole esofagee
4. Dislocazioni della trachea
Rx digerente con m.d.c.
• Morfologia della parete.
• Presenza di stenosi, irregolarità del calibro.
• Fistole esofago-tracheo-bronchiali
Ecotomografia addome
• Valuta la presenza di metastasi o epatiche o linfonodali.
Accuratezza compresa tra l’85-95%.
Ecotomografia del collo
• Valuta la presenza di linfoadenopatie sovraclavari e
laterocervicali profonde.
• Permette di eseguire biopsie mirate.
T.C.
• Valuta la dimensione della massa neoplastica.
• Valuta la presenza di metastasi linfonodali.
• Valuta la presenza di metastasi a distanza.
R.M.N.
Valuta il grado di invasione mediastinica con accuratezza
sovrapponibile all’esame T.A.C.
P.E.T.
1. Accuratezza elevata nell’individuare metastasi
2. E’una tecnica limitata ad un piccolo numero di
centri.
Scintigrafia ossea
E’un esame che viene eseguito solo in caso di fondato
sospetto di metastasi ossee.
Esami endoscopici
• E.G.D.S.
• Ultrasuonografia Endoscopica ( E.U.S.)
• E.U.S.-guided FNA
EGDS
• Permette l’esplorazione visiva dell’esofago.
• Consente biopsie mirate.
• Individua zone displasiche mediante l’impiego di coloranti
(Lugol, blu di Toluidina, blu di Metilene).
Ecoendoscopia
1.
2.
3.
Permette di valutare con accuratezza la parete dell’organo e
delle strutture adiacenti.
Accuratezza diagnostica per il T= 80%
Accuratezza diagnostica per le metastasi linfonodali 50-90%
Agobiopsia eco-guidata
(E.U.S.-guided FNA)
Permette di eseguire biopsie sia del tessuto intraluminale
che extraluminale permettendo la valutazione
dei linfonodi sospetti.
Esami strumentali
Sensibilità %
Specificità %
Accuratezza %
T.A.C
30
50
35
E.U.S.
100
50
90
E.U.S.-guided FNA
100
100
100
Stadiazione TNM
T- Tumore primitivo
•
•
•
•
Tx:
T0:
Tis:
T1:
Tumore primitivo non definibile
Tumore primitivo non evidente
Carcinoma in situ
Tumore che invade la lamina propria o la sottomucosa
T1a: Tumore che invade la lamina propria
T1b: Tumore che invade la tonaca sottomucosa
• T2: Tumore che invade la tonaca muscolare
• T3: Tumore che invade la tonaca avventizia
• T4: Tumore che invade le strutture adiacenti
Stadiazione TNM
N-Linfonodi Regionali
• Nx: Linfonodi regionali non valutabili
• No: Linfonodi regionali liberi da metastasi
• N1: Metastasi ai linfonodi regionali
N1a: Interessamento da 1 a 3 linfonodi
N1b: Interessamento da 4 a 7 linfonodi
N1c: Interessamento di linfonodi > 7
Stadiazione TNM
M Metastasi a distanza
• Mx: Metastasi a distanza non accertabili
• M0: Metastasi a distanza assenti
• M1: Metastasi a distanza presenti
Grading
Carcinomi squamocellulari
•
•
•
•
•
Grado x:
Grado 1:
Grado 2:
Grado 3:
Grado 4:
Non determinabile
Ben differenziato
Moderatamente differenziato
Poco differenziato
Indifferenziato
Grading
Adenocarcinomi
• Grado X: Non determinabile
• Grado 1: Ben differenziato
(il 95% del tumore è composto da tessuto normale)
• Grado 2: Moderatamente differenziato
(il 50-95% del tumore è composto da tessuto normale)
• Grado 3: Poco differenziato
(il 5- 49 % del tumore è composto da tessuto normale)
• Grado 4: Indifferenziato
(< 5 % del tumore è composto da tessuto normale)
Stadio
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Stadio 0:
Stadio I:
Stadio IIA:
Stadio IIB:
Stadio IIIA:
Stadio IIIB :
Stadio IV :
Stadio IVA:
Stadio IVB:
(Tis N0 M0)
(T1 N0 M0)
(T2-3 N0 M0)
(T1-2 N1 M0)
(T3 N1M0)
(T4 N M0)
(T N M1)
(T N M1a)
(T N M1b)
Early Esophageal Cancer
•
•
•
•
•
T1-m1:
T1-m2:
T1-m3:
T1-sm1:
T1-sm2:
Tumore intraepiteliale o carcinoma in situ
Infiltrazione della lamina propria
Infiltrazione della muscolaris mucosae
Infiltrazione superficiale della sottomucosa
Infiltrazione profonda della sottomucosa
Early Esophageal Cancer
e rischio di metastasi linfonodali
• Stadio T1-m1 : Nessuna invasione linfatici
• Stadio T1-m2 : Nessuna invasione linfatici
• Stadio T1-m3 : Invasione linfatici nel 10%
• Stadio T1-sm1: Invasione linfatici nel 20%
• Stadio T1-sm2: Invasione linfatici nel 40%
Chirurgia con intento radicale
• Il trattamento chirurgico con intento radicale ha lo scopo di
offrire al paziente un periodo “libero” dalla malattia il più lungo
possibile.
• Le tecniche chirurgiche di esofagectomia totale si basano
sull’asportazione dell’esofago con la ricostruzione della
continuità del tratto alimentare con lo stomaco”tubulizzato.”
• In alternativa, la continuità può essere ricostruita con il colon
oppure con il tenue.
Tecniche chirurgiche con intento
radicale
Esofagectomia totale con ricostruzione del tratto
alimentare con lo stomaco tubulizzato:
Accessi chirurgici
•
2 accessi
•
3 accessi (addominale, cervicale e toracico)
(addominale e cervicale).
Esofagectomia totale con 2 accessi
(transjatale)
Tempo addominale:
1.
2.
3.
4.
5.
Laparotomia longitudiale mediana xifo-ombelicale.
Tubulizzazione gastrica alla grande curvatura.
Mobilizzazione del duodeno Sec. Kocher,
Piloroplastica
Posizionamento di sondino enterale
Esofagectomia con 2 accessi
(transjatale)
Tempo cervicale
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cervicotomia sinistra
Esposizione dell’esofago cervicale
Asportazione dell’esofago con
tecnica bimanuale o con sonda stripper.
Emostasi compressiva con garze
Trasposizione del tubulo gastrico al collo,
Anastomosi T-T
Posizionamento dei drenaggi.
Esofagectomia totale con 3 accessi
(trans-toracica destra)
1.
2.
3.
4.
Tempo toracico
Toracotomia al V° spazio
intercostale destro.
Sezione della vena Azygos.
Mobilizzazione e sezione
dell’esofago.
Linfoadenectomia.
Esofagectomia Totale con la ricostruzione
della via alimentare con il Colon
La ricostruzione della via alimentare si può
effettuare utilizzando il colon ascendente o
discendente.
1. Esofagectomia totale con esofago-colon plastica
sul peduncolo vascolare sinistro.
2. Esofagectomia totale con esofago-colon plastica
sul peduncolo vascolare destro.
Esofago-Colon plastica sinistra
Tempo toracico
1.
2.
Toracotomia al V° spazio intercostale destro
Mobilizzazione dell’esofago.
Esofago colon plastica sinistra
Tempo Addominale
1.
2.
3.
4.
Laparotomia xifo-ombelico-pubica.
Ispezione e verifica della vascolarizzazione
mediante trans-illuminazione
Scelta e preparazione del segmento colico e sua sezione.
Anastomosi T-T tra il moncone colico ed il sigma.
Esofago colon plastica sinistra
Tempo cervicale
1.
2.
3.
4.
5.
Cervicotomia sinistra.
Preparazione dell’esofago cervicale.
Trasposizione del colon al collo.
Anastomosi del colon interposto
ed il moncone esofageo.
Anastomosi T-L tra il segmento colico e
la parete gastrica.
L’Esofagectomia con
Colon-plastica destra
La preparazione ed i tempi operatori sono
eguali a quella sinistra con le seguenti
differenze:
• Vascolarizzazione
• Esecuzione di appendicectomia.
• Anastomosi ileo-colica T-L.
Digiuno-plastica
La tecnica di trasposizione dell’anastomosi
avviene con i tempi chirurgici della colonplastica.
Risultati della sola chirurgia
Stadio
I
Sopravvivenza a 5 anni %
60,4
IIA
35
IIB
31
III
<19
IV
4,1
Tecniche di
Chirurgia Videoassistita
• Esofagectomia trans-jatale
• Esofagectomia toracoscopica
• Esofagectomia mediastinoscopica
Tecniche di
Chirurgia Videoassistita
Esofagectomia + Tubulizzazione laparoscopica
Esofagogastroplastica
laparoscopica
Trattamento a scopo palliativo
Lo scopo della palliazione è:
• Ridurre i sintomi
• Trattare le complicanze
• Migliorare la qualità di vita del paziente
• Permettere un’alimentazione adeguata
Metodiche
• Chirurgiche
• Non chirurgiche
La Palliazione Chirurgica
• Si basa su interventi di by-pass.
• Gravata da complicanze elevate e mortalità
La Palliazione Chirurgica
Trasposizione del tubulo gastrico per via :
•
•
•
Mediastinica posteriore
Retrosternale
Presternale
L’esofago viene lasciato “in situ”
La Palliazione Chirurgica
•
•
Esofagogastroplastica
Esofago-colon plastica.
La Palliazione non Chirurgica
• Palliazione endoscopica e/o radiologica
• Radioterapia
• Chemioterapia
Palliazione Endoscopica
Vantaggi:
• Rapidità di esecuzione.
• Immediata risoluzione della disfagia.
• Esecuzione in regime ambulatoriale o in day –
hospital.
• Scarse complicanze.
• Bassi costi.
• Ripetibilità.
Palliazione Endoscopica
•
•
•
•
Dilatazione.
Posizionamento di tubi protesici.
Asportazione e/o distruzione del tessuto.
Uso di sonde per la nutrizione.
Palliazione Endoscopica
Dilatazione
•
Con palloncino
Pneumatica o idrostatica di Witzel
•
Sonde olivari
1.
2.
Eder-Puestow.
TRI-DIL.
•
Sonde cilindro-coniche
1.
2.
Savary.
Celestine.
Palliazione Endoscopica
Tubi Protesici inseriti per pulsione
1.
2.
3.
Celestine.
Atkinson.
Wilson-Cook.
Stents Autoespansibili
1.
2.
3.
Gianturco.
Wallstent.
Ultraflex.
Palliazione Endoscopica
Endoscopica
Laser
Protesi
Dilatazione
Iniezione CT
RT
Esterna
Intraluminale
Palliazione
Endoscopica
Endoprotesi autoespansibile
rivestita
Endoprotesi elicoidale
Palliazione Endoscopica
Asportazione del tessuto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nd-Yag laser.
Bicap.
Elettroresezione.
Elettrocoagulazione.
Argon Plasma Coagulator ( A.P.C.).
Terapia fotodinamica.
Brachiterapia.
Iniezione di agenti chimici.
Palliazione Endoscopica
Sonde per la nutrizione enterale
•
•
•
P.E.G.(Gastrostomia Endoscopica Percutanea)
P.E.J. (Digiunostomia Endoscopica Percutanea)
Sondino naso-gastrico.
Radioterapia Palliativa
Scopo
Rallentare la crescita della massa neoplastica.
Ridurre la disfagia.
Somministrazione
Dose 45-55Gy.
Irradiazione a 2 o più campi sovrapposti.
Ipofrazionamento.
Iperfrazionamento.
Controindicazione assoluta
Fistole esofago-aeree
Radioterapia Palliativa
Determina
Riduzione della disfagia nel 50-80% dei pazienti
Risposta
Incompleta dopo 1-3 settimane di terapia
Ricomparsa della disfagia nel 70-80% dei casi (per edema tissutale)
Restenosi (per fibrosi post-attinica)nel 70-80% dei casi.
Sopravvivenza media dopo trattamento radiante 6-8 mesi.
Chemioterapia Palliativa
Monochemioterapia
•
•
•
5’FU, cis-Platino,Mitomicina, Adriamicina,Bleomicina, Vindesina.
Risposta nel 5-40% dei casi.
Durata effetto 3-4 mesi.
Polichemioterapia
•
•
•
Associazioni : 5’FU-cis-Platino
5’FU-cis-Platino-Adriamicina
cis-Platino-Bleomicina-Vindesina
Risposta 43% dei casi
Durata 3-9 mesi
Terapia Multimodale
Definizione
Impiego della chirurgia e della radioterapia chemioterapia adiuvante nello stesso protocollo di
trattamento del tumore dell’esofago.
Scopo
1.
2.
3.
Riduzione della massa neoplastica (T)
Riduzione delle metastasi linfonodali (N)
Down-Staging con aumento della sopravvivenza dopo
trattamento chirurgico.
Terapia Multimodale
•
L’efficacia del trattamento Radio - Chemioterapico
adiuvante determina un down-staging compreso tra il
15-50%.
•
Trova indicazione agli stadi IIB-IVA.
•
Negli stadi avanzati ( IV) tale trattamento può essere
applicato solo in pazienti “selezionati”.
•
La mancata risposta costituisce indicazione alla
palliazione.
Terapia Multimodale
Risultati
Il trattamento adiuvante Radio-Chemioterapico
• Aumento della sopravvivenza a 5 anni (41%)