www.aidsmap.com
L’HIV e la tubercolosi
Italiano
Prima edizione
2010
Autore: Michael Carter
Prima edizione italiana: 2010
Adattata dalla prima edizione inglese 2008
Si ringrazia LILA per la traduzione di questa
pubblicazione.
Contenuti e grafica sovvenzionati dal NHS
Pan-London HIV Prevention Programme e dal
Ministero della Salute del Regno Unito.
Traduzione sovvenzionata da Merck, Sharp
& Dohme.
Questa pubblicazione può essere
visualizzata a caratteri ingranditi ad uso
degli ipovedenti in un file PDF disponibile
sul sito www.aidsmap.com.
www.lila.it
Le informazioni qui contenute riflettono le
pratiche attualmente raccomandate per la cura
e il trattamento dell’HIV in Europa.
L’HIV e la tubercolosi
In questo opuscolo vengono fornite informazioni introduttive sulla tubercolosi
(TBC) e sul suo impatto sulla persona sieropositiva. Tali informazioni riguardano la
malattia in sé, i motivi della maggiore vulnerabilità delle persone sieropositive, le
modalità di prevenzione e cura e le possibili interazioni tra farmaci anti-TBC e antiHIV. Anche se la tubercolosi è la causa di mortalità correlata all’AIDS più frequente a
livello mondiale, sia l’HIV che la TBC stessa possono essere trattate con successo.
Le informazioni qui contenute non intendono in alcun modo sostituirsi al consulto
specialistico, ma possono contribuire a identificare i dubbi da chiarire insieme al
medico.
Sommario
Cos’è la tubercolosi?
OOUna malattia del passato?
1
1
La tubercolosi: caratteristiche generali
2
Le modalità di trasmissione
4
L’interazione tra TBC e HIV
6
I sintomi 7
La diagnosi
8
OOTubercolosi attiva
OOTubercolosi latente
8
9
La prevenzione
OOVaccinazione
OOTrattamento anti-HIV per rafforzare il sistema immunitario
OOTerapia farmacologica anti-TBC (profilassi)
OOAltre azioni preventive
Il trattamento
OOFarmaci antitubercolari
OOAssunzione degli antitubercolari
OOTrattamento della tubercolosi attiva
OODirectly observed therapy (terapia direttamente osservata)
OOMeglio trattare prima la TBC o trattare insieme TBC e HIV? OOTrattamento della TBC per le donne sieropositive in gravidanza
OOInterazioni tra farmaci anti-HIV e anti-TBC
OOEffetti collaterali dei farmaci anti-TBC e anti-HIV
11
11
11
11
12
13
14
16
19
20
20
22
23
24
Farmaco-resistenze
25
Sindrome da immunoricostituzione
27
In sintesi
29
Glossario
31
Cos’è la tubercolosi?
Cos’è la tubercolosi?
molti paesi si era iniziato a pensare di poterla
eradicare completamente.
Una malattia del passato?
A causare la tubercolosi (TBC) è un batterio
denominato Mycobacterium tuberculosis. Tra
i suoi sintomi si possono citare tosse, febbre,
sudorazioni notturne e rapida perdita di peso,
tanto che un tempo questa malattia era nota
anche come ‘consunzione’.
Ma era una previsione troppo ottimistica: in
seguito i casi di TBC nel mondo sono invece
aumentati, in parte proprio a causa dell’HIV. La
TBC colpisce prevalentemente soggetti adulti
e anziani, o indeboliti a causa di altre malattie o
della denutrizione.
La tubercolosi è causa di malattia e morte da
migliaia di anni, ma la sua incidenza era calata
drasticamente a metà del 20° secolo grazie al
miglioramento delle condizioni socio-sanitarie,
all’avvento di farmaci antitubercolari efficaci e
all’introduzione di campagne di vaccinazione.
I progressi nella lotta a questa malattia erano
stati tali che, verso la metà degli anni ’80, in
Nelle persone sieropositive, la TBC è una
patologia che segna il passaggio all’AIDS
conclamata. Essa rappresenta oggi la causa
di mortalità più comune tra le persone
sieropositive nel mondo ed è una delle più
diffuse malattie correlate all’AIDS in Europa,
ma nella stragrande maggioranza dei casi è
possibile curarla.
1
La tubercolosi: caratteristiche generali
La tubercolosi:
caratteristiche generali
immunitario riesce solitamente a tenere sotto
controllo la tubercolosi avvolgendo i bacilli
in un involucro di tessuto cicatriziale e nella
maggior parte dei casi (circa l’80%) l’infezione
viene eliminata. Nel restante 20% dei casi la
TBC resta nell’organismo, ma in stato inattivo.
Anche se la persona infetta non accusa sintomi
o malesseri, i germi della tubercolosi possono
sopravvivere nell’organismo per diversi anni,
perfino per decenni, e sviluppare patologie in
un secondo momento. Questa condizione di
presenza inoffensiva del bacillo nell’organismo
è detta tubercolosi latente.
La tubercolosi può causare patologie di vario
tipo, non solo al momento dell’infezione ma
spesso anche anni dopo.
Molte persone vengono esposte alla TBC
durante l’infanzia, inalando i germi espulsi
nell’aria dai polmoni di un’altra persona infetta.
I germi della tubercolosi si moltiplicano
nei polmoni, causando infiammazioni, per
spostarsi poi nei linfonodi (i centri di controllo
del sistema immunitario). In questo stadio, si
parla di tubercolosi primaria. I bacilli possono
espandersi, moltiplicarsi e sviluppare la
malattia. Nelle persone sieronegative, il sistema
Quando invece si sviluppa l’effettiva malattia
si parla di tubercolosi (o malattia tubercolare)
attiva.
2
La tubercolosi: caratteristiche generali
Quando infine il bacillo tubercolare riemerge
dopo diverso tempo dall’involucro di tessuto
cicatriziale e provoca una malattia attiva si parla
di tubercolosi da riattivazione.
perché significa che potrete beneficiare delle
cure e dei trattamenti necessari per mantenervi
in salute. Tenete anche presente che per la
tubercolosi sono disponibili trattamenti efficaci
e che, se viene curata, la persona sieropositiva
continua a vivere a lungo e in buona salute.
A differenza della maggior parte delle infezioni
opportunistiche che colpiscono le persone
sieropositive (dette appunto opportunistiche
perché sfruttano l’indebolimento del sistema
immunitario per svilupparsi), la tubercolosi può
presentarsi anche in persone con una normale
conta dei CD4 e può essere trasmessa agli altri,
che siano sieropositivi o meno.
NAM pubblica molto materiale sul trattamento
dell’HIV e sulla gestione della malattia, che
potreste trovare utile se avete appena scoperto
di essere sieropositivi. Potete consultarlo sul
nostro sito www.aidsmap.com.
Molte persone scoprono di essere sieropositive
solo nel momento in cui viene diagnosticata la
tubercolosi. Se vi trovate in questa situazione,
sappiate che esserne consapevoli è un bene,
3
Le modalità di trasmissione
Le modalità di
trasmissione
contagiate, ma è comunque importante che si
facciano controllare.
Possono trasmettere la malattia le persone
colpite da tubercolosi polmonare attiva (ossia
che il sistema immunitario non è riuscito
a contrastare), con l’espulsione di bacilli
tubercolari nell’aria circostante attraverso la
tosse. C’è un reale rischio di contagio solo per
chi rimane a stretto contatto con la persona
infetta in un ambiente chiuso, quindi in genere
per i partner e per chi vive nella stessa casa o la
frequenta spesso.
Una volta iniziato il trattamento, non si è più
contagiosi. Nel frattempo, però, è bene coprirsi
la bocca quando si tossisce e poi ricordarsi
sempre di lavarsi le mani. Per qualsiasi dubbio
sulla trasmissione della TBC, rivolgetevi al
vostro medico o infermiere di fiducia.
In casi più rari, a essere colpita è la laringe (la
parte della gola dove sono situate le corde
vocali); anche in questo caso una tubercolosi
attiva può essere trasmessa emettendo i bacilli
nell’aria attraverso tosse, urla o starnuti. Più
raramente, può verificarsi un contagio anche
attraverso una ferita aperta o un’ulcerazione.
Se vi diagnosticano un’infezione tubercolare, il
personale sanitario procede solitamente a uno
screening delle persone che vivono a stretto
contatto con voi: è improbabile che siano state
4
Le modalità di trasmissione
Comunque, non tutte le persone con infezione
polmonare attiva sono contagiose; inoltre,
non c’è alcun pericolo di trasmissione in caso di
tubercolosi ossea o linfonodale.
utilizzando i raggi ultravioletti per uccidere i
germi.
In ospedale, pazienti a rischio di trasmissione
della TBC potrebbero dover indossare una
maschera, così come il personale medico
curante e i loro visitatori.
È buona norma che la persona sieropositiva
con malattia tubercolare sia ricoverata in
una stanza singola piuttosto che in reparto,
e che sia presente un sistema di ventilazione
a ‘pressione negativa’, che espelle l’aria della
stanza all’esterno dell’edificio in modo che non
si diffonda nel resto dell’ospedale.
Quando non è possibile curare un paziente
tubercolotico in una stanza singola, si può
ridurre il rischio di trasmissione tenendo
aperte le finestre il più possibile, evitando la
circolazione dell’aria al di fuori della stanza e
5
L’interazione tra TBC e HIV
L’interazione tra TBC
e HIV
La conta dei CD4 e la carica virale sono gli
indicatori chiave dell’impatto che l’HIV sta
avendo sul sistema immunitario e pertanto
devono essere regolarmente monitorati. Per chi
non sapesse cosa sono o che ruolo rivestono,
NAM ha pubblicato un opuscolo intitolato CD4,
carica virale e altri test che dovrebbe chiarire
ogni dubbio. L’opuscolo è disponibile sul nostro
sito www.aidsmap.com.
Gli studi scientifici sembrano indicare che
la presenza di tubercolosi attiva causi una
diminuzione dei CD4 e un aumento della carica
virale. Questo significa che, in mancanza di
trattamento antiretrovirale e antitubercolare,
l’impatto dell’HIV può essere più grave.
Tuttavia, le persone sieropositive colpite da
tubercolosi che sono riuscite a curarla hanno
le stesse probabilità di trarre beneficio dal
trattamento anti-HIV (cioè di abbattere la carica
virale e aumentare la conta dei CD4) di quelle
che non hanno mai avuto la malattia, e possono
vivere altrettanto a lungo.
6
I sintomi
I sintomi
i linfonodi, causandone l’ingrossamento.
L’infezione può però interessare anche
l’intestino (provocando dolori addominali e una
forte diarrea), la colonna vertebrale (dando
luogo a intorpidimenti o formicolii), il fegato
(causandone l’infiammazione) o il cervello.
In quest’ultimo caso, possono darsi sintomi
come confusione mentale, cambiamenti
della personalità, crisi convulsive o difficoltà a
muovere certe parti del corpo.
Il sintomo più frequente della tubercolosi
polmonare è una tosse persistente con
espulsione di catarro o muco che può talvolta
contenere tracce di sangue. Tra gli altri sintomi
si possono citare dimagrimento, brividi e febbre
con sudorazioni, affaticamento, sudorazioni
notturne e, sporadicamente, dolori al petto.
Tutti i sintomi possono manifestarsi lentamente
e sono molto simili a quelli di altre malattie
frequentemente osservate nelle persone
sieropositive.
Se osservate sintomi che possono indicare
un’infezione da TBC in questi organi, potranno
essere necessari approfondimenti diagnostici
e ulteriori terapie, oltre al normale trattamento
antitubercolare.
Nelle persone sieropositive con sistema
immunitario gravemente compromesso,
la tubercolosi può diffondersi dai polmoni
a qualsiasi parte del corpo. Spesso colpisce
7
La diagnosi
La diagnosi
OOla presenza di macchie bianche sulla
radiografia, talvolta con buchi o cavità al loro
interno.
Tubercolosi attiva
Dato che i sintomi della tubercolosi possono
facilmente essere confusi con quelli di
altre malattie che colpiscono le persone
sieropositive, per arrivare a una diagnosi
certa il medico effettuerà una serie di esami
diagnostici. Per giunta, i sintomi della TBC
possono comparire molto lentamente, spesso
nell’arco di diversi mesi, il che li rende ancora
più difficili da riconoscere sia per il paziente che
per il medico.
OOla formazione di un’effusione pleurica, ossia
un accumulo di liquido evidenziato sulla
lastra da un blocco di colore bianco alla base
dei polmoni.
È anche possibile analizzare un campione di
espettorato per rilevare la presenza di bacilli
tubercolari, che indicherebbero un’infezione
attiva e quindi la possibilità di infettare altre
persone.
L’esame diagnostico standard è la radiografia
toracica. Un’infezione attiva da TBC può essere
rivelata da:
In alcuni casi si procede invece a
un’esplorazione del polmone con una
micro-telecamera introdotta in anestesia
8
La diagnosi
Tubercolosi latente
Esistono anche degli esami per diagnosticare
l’infezione tubercolare latente, ossia presente
nell’organismo senza sviluppare la malattia
attiva.
locale attraverso le narici. È una procedura
detta broncoscopia, che viene effettuata
esclusivamente quando il medico non riesce a
stabilire con certezza le cause della malattia.
Può inoltre essere prelevato, sotto anestesia,
un campione di tessuto (biopsia) dall’area
interessata per un esame al microscopio. Anche
questa è una procedura diagnostica a cui si
ricorre solo se non si riescono ad identificare le
cause della malattia con metodi più semplici.
Anche per diagnosticare la tubercolosi latente
si utilizza la radiografia toracica. Il tessuto
cicatriziale che avvolge i bacilli, che spesso
contiene calcificazioni, appare sulla lastra come
una sorta di ombra.
Quando vengono individuati bacilli tubercolari,
si procede a specifiche analisi di laboratorio
per stabilire quali farmaci saranno più efficaci
nel contrastarli, permettendo così al medico di
prescrivere il trattamento più indicato.
C’è anche un altro esame, il test cutaneo alla
tubercolina di Mantoux (detto anche test
con derivati delle proteine purificate o PPD,
dall’acronimo inglese per purified protein
derivative), che prevede l’inoculazione
sottocutanea di una piccola quantità di proteina
9
La diagnosi
purificata del bacillo tubercolare. Dopo qualche
giorno, nella zona dell’iniezione può verificarsi
una reazione di arrossamento e indurimento
della pelle: più è estesa, più è probabile che
la persona sia stata esposta al bacillo e abbia
un’infezione da TBC, attiva o latente.
Oggi è stato però sviluppato un nuovo esame
del sangue, più rapido ed affidabile: il T
SPOT-TB. Si tratta di un test che conteggia le
cellule fondamentali del sistema immunitario,
i linfociti T, prodotti dall’organismo in
risposta all’infezione da TBC. Secondo alcuni
studi, sarebbe più efficace del Mantoux nel
determinare la presenza di tubercolosi nelle
persone immunodepresse a causa dell’HIV.
L’assenza di questa reazione non è però
sufficiente ad escludere l’infezione, soprattutto
nel caso di persone con un sistema immunitario
depresso. Per giunta, i risultati del test di
Mantoux possono essere falsati in persone che
hanno effettuato il vaccino BCG (illustrato più
dettagliatamente nella prossima sezione), che
una volta veniva somministrato alla maggior
parte dei bambini in età scolare d’Europa.
10
La prevenzione
La prevenzione
un vaccino vivo, può provocare una sindrome
simil-tubercolare.
Vaccinazione
Fino al 2005, in gran parte dei paesi europei,
ai bambini in età scolare veniva somministrato
il vaccino BCG. Questo, tuttavia, non offre una
protezione completa contro la tubercolosi:
sono infatti stati registrati casi di infezione
in persone vaccinate con il BCG durante
l’infanzia. Oggi le politiche sanitarie a riguardo
variano da paese a paese: in alcuni i bambini
vengono ancora vaccinati a tappeto, in altri
si decide caso per caso, in altri ancora viene
somministrato solo a specifici gruppi di
popolazione.
Trattamento anti-HIV per rafforzare il
sistema immunitario
Uno dei migliori metodi di prevenzione della
TBC nelle persone sieropositive è quello di
rafforzare le naturali difese dell’organismo.
Il trattamento farmacologico combinato
con farmaci anti-HIV aumenta le capacità
del sistema immunitario di combattere la
tubercolosi e le altre infezioni.
Terapia farmacologica anti-TBC (profilassi)
Alle persone con infezione latente vengono
talvolta somministrati uno o più farmaci
antitubercolari per evitare che sviluppino la
malattia attiva. Anche tutti coloro che sono
Il BCG, comunque, è assolutamente sconsigliato
per le persone sieropositive perché, essendo
11
La prevenzione
stati a stretto contatto con una persona infetta
potrebbero dover assumere un farmaco antiTBC per prevenire il contagio.
L’isoniazide può avere degli effetti indesiderati
e interagire con certi farmaci anti-HIV, in
particolare la didanosina (ddl, Videx) e la
stavudina (d4T, Zerit). Se assumete uno
di questi due farmaci, è bene rivedere il
trattamento antiretrovirale insieme al medico.
Il farmaco normalmente impiegato per
contrastare la tubercolosi è l’isoniazide, che va
assunto per almeno sei mesi. In alcuni casi viene
associato a un altro farmaco, la rifampicina,
per quattro mesi. Per le persone sieropositive
provenienti da comunità con alta incidenza di
tubercolosi, come l’Africa o il sub-continente
indiano, si raccomanda il trattamento
profilattico a chi risulta positivo al test Mantoux.
La stessa raccomandazione vale per le persone
sieropositive che sono state a stretto contatto
con qualcuno affetto da TBC attiva. Se temete
che questo possa essere il vostro caso,
consultate un medico.
L’isoniazide può inoltre danneggiare il fegato:
la funzionalità epatica va dunque tenuta sotto
stretta osservazione per tutta la durata del ciclo
di trattamento.
Altre azioni preventive
Per evitare l’infezione da TBC o per mantenersi
in salute se si è stati a rischio di contagio o se si
ha un’infezione latente è utile mangiare bene,
dormire a sufficienza e vivere in un ambiente
asciutto e ben areato.
12
Il trattamento
Il trattamento
Se non potete permettervi di mangiare
abbastanza o se avete problemi di alloggio
è particolarmente importante cercare aiuto
e supporto: parlatene con il vostro medico,
rivolgetevi a un assistente sociale, oppure
consultate un’organizzazione per la lotta
contro l’HIV vicina a voi, che potrebbe aiutarvi a
vagliare le possibilità disponibili e offrirvi tutto il
sostegno di cui avete bisogno.
Dagli anni ’50 sono disponibili trattamenti
antibiotici che, se impiegati correttamente,
possono curare la tubercolosi anche nelle
persone sieropositive.
Come per l’HIV, il successo del trattamento della
TBC dipende dalla regolarità dell’assunzione dei
farmaci combinati, che vanno presi nei giusti
tempi e nelle giuste modalità. Il trattamento
dura solitamente sei mesi, anche se in alcuni
casi può prolungarsi fino a nove mesi o un anno.
Se siete entrati a contatto con una persona
affetta da tubercolosi, un familiare, un
coinquilino o un amico, è bene contattare al più
presto il vostro medico per verificare se siete
stati contagiati.
Se non si assume il trattamento correttamente
o se si interrompe quando si iniziano ad
avvertire i primi miglioramenti, c’è il rischio che
la tubercolosi sviluppi una resistenza a uno o più
13
Il trattamento
farmaci usati per contrastarla. Questo significa
che quei farmaci smetteranno di funzionare su
quel tipo di tubercolosi. La tubercolosi farmacoresistente, che è sempre più diffusa in diverse
parti del mondo, richiede tempi di terapia più
lunghi, spesso fino a due anni.
comparsa. È bene inoltre segnalare al medico
qualsiasi sintomo o effetto collaterale, perché
spesso è possibile porvi rimedio.
Farmaci antitubercolari
OORifampicina. Farmaco antitubercolare
micobattericida impiegato nel trattamento
combinato standard.
I farmaci antitubercolari possono poi avere
interazioni con altri farmaci, tra cui quelli usati
per il trattamento anti-HIV, nonché provocare
effetti collaterali indesiderati. È dunque
importante informare sempre il medico di
tutte le sostanze che state assumendo: se c’è il
rischio di interazioni, sarete tenuti sotto stretto
monitoraggio. Il vostro medico o farmacista
dovrà spiegarvi i possibili effetti collaterali
del trattamento antitubercolare che state
assumendo e controllare la loro eventuale
OOIsoniazide. Farmaco antitubercolare
antibiotico impiegato, in combinazione con
altri farmaci, nel trattamento combinato
standard; talvolta è anche somministrato da
solo, per la profilassi della TBC.
OOPirazinamide. Farmaco di prima linea per il
trattamento antitubercolare, impiegato nella
terapia combinata.
14
Il trattamento
OOEtambutolo. Antibiotico micobattericida
impiegato, in combinazione con altri farmaci,
nel trattamento combinato standard.
OORifabutina. Impiegata nel trattamento
dell’infezione opportunistica da MAC e
talvolta in alternativa alla rifampicina nel
trattamento antitubercolare combinato.
OOClaritromicina. Antibiotico impiegato nel
trattamento dell’infezione opportunistica
da MAC (Mycobacterium Avium Complex),
ma talvolta utilizzato anche nel trattamento
antitubercolare.
OOStreptomicina. Storicamente il primo
farmaco efficace contro la tubercolosi,
è oggi impiegata di rado, tranne in casi
di tubercolosi multifarmaco-resistente.
Somministrata per iniezione.
ODapsone.
O
Antibiotico impiegato nel trattamento
delle infezioni opportunistiche da MAC e PCP
(Pneumocisti carinii), ma talvolta utilizzato anche
nel trattamento della tubercolosi, in particolare
se si sviluppano farmaco-resistenze.
OOFarmaci combinati. Per ridurre la quantità
di pillole da assumere, sono disponibili
associazioni di farmaci diversi in un’unica
compressa. Tra i più prescritti ricordiamo
il Rifater (rifampicina, pirazinamide e
isoniazide), il Rifinah (rifampicina e isoniazide)
e il Rimactazid (rifampicina e isoniazide).
OOOfloxacina. Impiegata nel trattamento della
tubercolosi farmaco-resistente.
15
Il trattamento
Assunzione degli antitubercolari
Farmaco
Effetti collaterali
Consigli per
l’assunzione
Interazioni con altri farmaci
Rifampicina
Eruzioni cutanee, febbre, disturbi
gastrici, colorazione arancione
di pelle, urine, feci e lacrime (da
evitare l’uso di lenti a contatto
mentre si assume il farmaco)
Va assunta a stomaco vuoto,
da 30 minuti a un’ora prima
dei pasti
Riduce i livelli di inibitori della
proteasi e inibitori non nucleosidici
della trascrittasi inversa (NNRTI)
nel sangue. Riduce i livelli di
atovaquone (farmaco impiegato nel
trattamento della PCP). Può ridurre
i livelli di metadone fino al 50%. È
anche possibile che riduca i livelli
dell’antimicotico ketoconazolo.
Isoniazide
Febbre, eruzioni cutanee,
neuropatie periferiche e disturbi
epatici. L’assunzione di vitamina
B-6 (piridossina) riduce il rischio
di neuropatie periferiche.
Evitare l’alcol può contribuire a
scongiurare il rischio di disturbi
epatici
Va assunto a stomaco vuoto,
da un minimo di 30 minuti a
un’ora prima dei pasti
Bisogna fare attenzione ad
associarlo a un farmaco anti-HIV
che potrebbe causare neuropatie
periferiche, in particolare d4T e ddI.
16
Il trattamento
Farmaco
Effetti collaterali
Consigli per
l’assunzione
Interazioni con altri farmaci
Pirazinamide
Infiammazioni epatiche (epatiti);
da assumere con cautela in caso
di disturbi epatici pregressi. Può
inoltre dare mal di stomaco,
eruzioni cutanee e gotta.
Bere molta acqua aiuta ad
evitare i disturbi di stomaco.
Va assunto due ore prima del ddI.
Etambutolo
Infiammazioni del nervo ottico,
distorsioni visive, febbre ed
eruzioni cutanee. Se compaiono
problemi oculistici durante
l’assunzione di etambutolo,
informate subito il vostro medico
curante. Rischio di reazioni
allergiche. Può causare problemi
alle orecchie e danni renali.
Per evitare le nausee, si può
assumere a stomaco pieno.
Claritromicina
Disturbi di stomaco, nausea e
alterazioni del gusto. Da assumere
con cautela in caso di disturbi
epatici e renali pregressi.
La rifabutina riduce i livelli di
claritromicina nel sangue, e la
claritromicina aumenta i livelli di
rifabutina.
17
Il trattamento
Farmaco
Effetti collaterali
Consigli per
l’assunzione
Interazioni con altri farmaci
Dapsone
Nausea ed eruzioni cutanee.
Per evitare le nausee, si può
assumere a stomaco pieno.
Va assunto due ore prima del ddl.
Ofloxacina
Cefalee, capogiri, senso d’ansia,
tremori, disturbi di stomaco e
afte.
Rifabutina
Eruzioni cutanee, febbre,
nausea, infiammazioni epatiche,
leucopenia (carenza di globuli
bianchi), trombocitopenia
(carenza di piastrine nel sangue) e
infiammazioni perioculari quando
assunta in combinazione con
claritromicina e etambutolo.
Si può assumere sia a
stomaco pieno che a stomaco
vuoto.
Può avere complesse interazioni
con gli inibitori della proteasi e
NNRTI. Il medico dovrà adeguare
la posologia e tenervi sotto stretto
monitoraggio.
Streptomicina
Rischio di reazioni allergiche. Può
causare problemi alle orecchie e
danni renali.
Somministrata per iniezione.
18
Il trattamento
Trattamento della tubercolosi attiva
Il trattamento antitubercolare più impiegato
è una combinazione di quattro antibiotici
antitubercolari da assumere per almeno
sei mesi. Per i primi due mesi è prevista
l’assunzione congiunta di tutti e quattro i
farmaci: isoniazide, rifampicina, pirazinamide
ed etambutolo.
Se la tubercolosi colpisce altre parti del corpo
oltre ai polmoni, potrebbe essere necessario
prolungare il trattamento, soprattutto in caso di
tubercolosi cerebrale o meningite tubercolare.
I farmaci per il trattamento della tubercolosi
vengono normalmente assunti in compresse,
una al giorno. In alcuni casi, due farmaci diversi
vengono combinati in una sola compressa per
semplificarne l’assunzione.
Per i successivi quattro mesi i farmaci sono
ridotti a due, di solito isoniazide e rifampicina.
Chi è trattato con isoniazide dovrebbe
assumere anche un integratore vitaminico,
la piridossina, per impedire che insorga una
neuropatia periferica, un doloroso effetto
collaterale che causa lesioni al sistema nervoso
della parte inferiore delle gambe e dei piedi (e
talvolta anche delle mani).
Dopo una settimana o due dall’inizio del
trattamento, la malattia rientra sotto controllo
e si torna a stare meglio. Se la tubercolosi era
contagiosa, dopo questo lasso di tempo non è
più possibile trasmetterla agli altri, fintanto che
si assumono i farmaci antitubercolari.
19
Il trattamento
È tuttavia essenziale non interrompere
l’assunzione dei farmaci e completare il ciclo di
trattamento, altrimenti si corre il rischio di una
ricaduta o della comparsa di farmaco-resistenze.
altri è impiegata solo in talune circostanze, ad
esempio in caso di tubercolosi multifarmacoresistente o di pazienti che hanno particolari
difficoltà a seguire il trattamento.
Directly observed therapy (terapia
direttamente osservata)
Data l’importanza della corretta assunzione del
trattamento, sia per il vostro benessere che per
evitare la comparsa e la diffusione di ceppi virali
resistenti ai farmaci antitubercolari, può essere
consigliabile farvi assistere da un operatore
sanitario che vi visiti ogni giorno per assicurarsi
che seguiate regolarmente le indicazioni
terapeutiche. È un protocollo noto come DOT,
dall’acronimo inglese per directly observed
therapy, terapia direttamente osservata. La DOT
è una pratica standard in alcuni paesi, mentre in
Meglio trattare prima la TBC o trattare
insieme TBC e HIV?
È complicato trattare tubercolosi e HIV
contemporaneamente. Non solo la quantità di
medicinali da assumere è enorme, ma possono
anche esserci interazioni tra i farmaci impiegati
nei due trattamenti. È un problema con cui
devono confrontarsi le persone che ricevono
una diagnosi di TBC e HIV insieme, quelle che
erano già sieropositive da qualche tempo al
momento della diagnosi di TBC e quelle che sono
in trattamento per l’HIV e contraggono la TBC.
20
Il trattamento
Alcuni farmaci anti-HIV possono avere interazioni
con gli antitubercolari: in particolare, gli inibitori
della proteasi e gli e inibitori non nucleosidici della
trascrittasi inversa (NNRTI) interagiscono con la
rifampicina, una componente essenziale di molti
trattamenti anti-TBC.
con quello antitubercolare, correte il rischio
di sviluppare la cosiddetta sindrome da
immunoricostituzione. Si tratta di una reazione
del sistema immunitario che, rafforzato, è
stimolato ad attaccare di nuovo la TBC, dando
forti malesseri e causando sintomi come febbre
e ingrossamento dei linfonodi.
I medici generalmente raccomandano o di
posticipare il trattamento anti-HIV finché la
tubercolosi non è sotto controllo, o addirittura
di interromperlo o modificarlo se insorge una
malattia tubercolare. Essendo una questione
molto delicata e complessa, va affrontata
insieme al medico per decidere in base alle
circostanze l’opzione terapeutica più indicata.
Si raccomanda solitamente di trattare per
prima la tubercolosi quando la conta dei CD4 è
superiore a 350.
Se invece la vostra conta dei CD4 è compresa
tra 100 e 350, potrebbe essere opportuno
iniziare il trattamento anti-HIV due mesi
dopo quello anti-TBC. Se siete gravemente
immunodepressi, con una conta dei CD4
inferiore a 100, è indicato iniziare al più presto
Se avete una bassa conta dei CD4 e iniziate
il trattamento anti-HIV in concomitanza
21
Il trattamento
il trattamento anti-HIV, subito dopo quello
antitubercolare: infatti gli effetti collaterali,
le interazioni tra farmaci o la sindrome
da immunoricostituzione sono un rischio
tollerabile rispetto a quello di sviluppare altre
malattie legate all’HIV o addirittura rischiare la
morte, se il trattamento è rimandato.
In presenza di infezione tubercolare attiva, è
importante iniziare il trattamento anti-TBC.
Se l’infezione è invece latente, si raccomanda
comunque di seguire la terapia con isoniazide
se c’è motivo di credere che sussista il rischio di
sviluppare una malattia attiva. Le probabilità di
trasmettere la tubercolosi al bambino sono molto
basse, ma se la madre non segue il trattamento,
aumenta il rischio di parto prematuro.
Sono tutte questioni che il vostro medico ha il
dovere di discutere con voi, spiegandovi perché
sono state prese determinate decisioni sul
trattamento della TBC e dell’HIV.
Il trattamento antitubercolare in gravidanza
consiste in genere nell’associazione di quattro
farmaci – rifampicina, isoniazide, pirazinamide
e etambutolo – per i primi due mesi, ridotti a
due – rifampicina e isoniazide – per ulteriori
sette mesi. Per evitare lesioni nervose causate
dall’isoniazide, è bene integrare il trattamento
con la piridossina (vitamina B6).
Trattamento della TBC per le donne
sieropositive in gravidanza
I medici fanno raccomandazioni speciali per
il trattamento della tubercolosi nelle donne
sieropositive in gravidanza o in allattamento.
22
Il trattamento
In gravidanza è raccomandato assumere
il trattamento anti-HIV per proteggere il
bambino dal contagio durante la gestazione
o al momento del parto. L’esatto tipo di
trattamento dipenderà dalla vostra salute e
dal tempo passato dalla diagnosi di infezione
da HIV. Considerato il rischio di interazioni
tra farmaci antitubercolari e antiretrovirali,
è estremamente importante che i medici
responsabili sia delle cure prenatali che del
trattamento per la tubercolosi siano molto
competenti in materia di HIV e TBC e lavorino in
stretta collaborazione gli uni con gli altri.
Non abbiate paura di chiedere aiuto: avere un
figlio è un’esperienza che cambia la vita, e se
avete appena scoperto di essere affette da HIV
o TBC, è naturale avere dubbi o desiderare il
sostegno della famiglia, degli amici, dei medici,
delle ostetriche o del personale infermieristico,
o ancora sentire l’esigenza di confrontarvi con
un consulente o altre persone sieropositive.
Interazioni tra farmaci anti-HIV e anti-TBC
Molti farmaci anti-HIV e anti-TBC possono
funzionare bene in combinazione, e senza rischi
per la salute. Tuttavia, come già accennato
sopra, possono anche avere interazioni. È
sconsigliabile assumere certi antiretrovirali
in concomitanza con certi antitubercolari, e a
volte occorre rivedere il dosaggio degli uni o
degli altri.
A causa del rischio di trasmettere l’HIV
al neonato, si raccomanda alle donne
sieropositive di evitare l’allattamento al seno.
23
Il trattamento
L’antitubercolare rifampicina può diminuire
notevolmente la quantità di inibitori della
proteasi (una classe di farmaci antiretrovirali)
presente nel sangue anche se potenziati dal
ritonavir, rendendoli inefficaci e aumentando
il rischio che si sviluppino resistenze ai farmaci
anti-HIV. Per questo motivo, è da evitare
l’impiego della rifampicina in combinazione con
molti inibitori della proteasi. La rifampicina può
invece essere tranquillamente assunta insieme
all’efavirenz (Stocrin o Sustiva, presente anche
nel farmaco combinato Atripla), un inibitore
non nucleosidico della trascrittasi inversa
prescritto molto spesso.
antiretrovirali nel sangue e aumentando invece
la propria. Se presa con l’efavirenz, il livello di
rifabutina nel sangue può calare.
A causa di tutte queste possibili interazioni, è
importante che il medico presso cui siete in cura
sia molto competente nel trattamento sia della
TBC che dell’HIV.
Se avete qualche riserva o domanda sul
trattamento che state seguendo, chiedete
chiarimenti al vostro medico o a un altro
operatore sanitario che vi segue.
Effetti collaterali dei farmaci anti-TBC
e anti-HIV
In alcuni casi, le persone in trattamento anti-HIV
che assumono anche isoniazide o rifampicina
Anche un altro antitubercolare, la rifabutina,
può avere interazioni con gli inibitori della
proteasi, abbassando la concentrazione di
24
Farmaco-resistenze
Farmaco-resistenze
sviluppano infiammazioni epatiche. Per questo
la salute del fegato deve essere attentamente
monitorata con regolari esami del sangue.
È sempre maggiore la diffusione di una
forma di tubercolosi resistente a isoniazide e
rifampicina, o anche ad altri antitubercolari,
detta MDR-TB (multidrug-resistant tubercolosis,
tubercolosi multifarmaco-resistente); ne
sono stati osservati casi anche tra le persone
sieropositive.
L’isoniazide può anche causare delle dolorose
lesioni del sistema nervoso chiamate
neuropatie periferiche. Si raccomanda dunque
estrema attenzione se viene assunto in
concomitanza con d4T o ddl, che possono dare
a loro volta questo effetto collaterale. Una dose
giornaliera di vitamina B6 (piridossina) può
prevenire le neuropatie periferiche causate
dall’isoniazide, ma non quelle provocate dagli
antiretrovirali.
A differenza della tubercolosi sensibile ai
farmaci, generalmente curata senza particolari
difficoltà, nella tubercolosi multifarmacoresistente il rischio di morte è più elevato,
a meno che non si riceva al più presto un
trattamento antitubercolare composto dai
farmaci ancora efficaci.
25
Farmaco-resistenze
Per evitare la diffusione della MDR-TB, il
paziente colpito viene spesso tenuto in
isolamento in ospedale finché il trattamento
non inizia a fare effetto.
necessario un attento monitoraggio. Dato che
è fondamentale completare l’intero ciclo di
trattamento, è bene informarsi presso il medico
su come gestire al meglio gli effetti collaterali
per renderli più sopportabili.
La tubercolosi multifarmaco-resistente è molto
più difficile da trattare di quella sensibile ai
farmaci. Per contrastarla, bisogna assumere
più farmaci e per un lasso di tempo più lungo,
in genere di due anni ma in alcuni casi anche di
più. Tra i farmaci impiegati contro la MDR-TB si
possono citare la streptomicina, la kanamicina,
la claritromicina, l’amikacina, la capreomicina e
i chinoloni.
Poiché la MDR-TB è più difficile da trattare,
è probabile che veniate inviati da un medico
specializzato nel trattamento della tubercolosi.
Esistono inoltre ceppi tubercolari resistenti
anche ai farmaci di seconda linea: in questo
caso si parla di XDR-TB (extensively drugresistant tubercolosis, tubercolosi ad estrema
resistenza ai farmaci). La XDR-TB è stata
identificata in 55 paesi di tutti i continenti e, tra
i casi registrati, alcuni coinvolgevano persone
sieropositive.
Alcuni di questi farmaci possono avere
interazioni con gli antiretrovirali o dare
sgradevoli effetti collaterali, per cui è
26
Sindrome da immunoricostituzione
Sindrome da
immunoricostituzione
Il rischio di morte in caso di infezione da XDR-TB
è molto elevato.
Dopo aver iniziato il trattamento antiretrovirale,
con la provvisoria ripresa della risposta
immunitaria, il 25% circa dei pazienti che
hanno sofferto di tubercolosi accusano una
temporanea riacutizzazione dei sintomi. La
radiografia toracica può allora evidenziare una
recrudescenza dell’infezione tubercolare nei
polmoni. I sintomi sono generalmente febbre,
ghiandole ingrossate con possibile comparsa
di ascessi purulenti. Questi con il tempo
scompaiono, ma serve l’aiuto di uno specialista.
Di solito non è necessario modificare il regime
antiretrovirale o riprendere il trattamento
antitubercolare. In certi casi potrà essere
27
Sindrome da immunoricostituzione
prescritto un farmaco chiamato prednisolone
per tenere a bada la reazione immunitaria.
Sembra che i pazienti più a rischio di sviluppare
una sindrome da immunoricostituzione siano
quelli che hanno iniziato il trattamento anti-HIV
con una conta dei CD4 inferiore a 100 ed entro
i tre mesi dall’inizio del trattamento combinato
per la tubercolosi. Per qualunque dubbio
o timore relativo all’inizio del trattamento,
compreso il rischio di incorrere in questa
sindrome, parlatene con il vostro medico e
chiedete tutti i chiarimenti del caso.
28
In sintesi
In sintesi
OOLa tubercolosi è oggi la più diffusa malattia
correlata all’AIDS in tutto il mondo, ma le
persone sieropositive rispondono bene al
trattamento antitubercolare.
OOL’infezione tubercolare può essere in forma
attiva, e quindi trasformarsi in malattia, o
latente, e sviluppare la malattia attiva in
futuro.
OOLe persone trattate con successo per la
tubercolosi rispondono bene al trattamento
antiretrovirale.
OOLa tubercolosi può essere trattata, ma è
fondamentale assumere correttamente i
farmaci per un periodo di molti mesi.
OOLe persone sieropositive rischiano di
contrarre la tubercolosi qualunque sia la loro
conta dei CD4, e possono trasmetterla agli
altri. Il rischio è tuttavia più elevato se non si
segue un trattamento antiretrovirale e se la
conta dei CD4 è bassa.
OOI farmaci antitubercolari possono avere
interazioni con gli antiretrovirali, il che
significa che potrebbe essere necessario
rivedere i dosaggi di entrambi.
29
In sintesi
OOEsistono ceppi tubercolari multifarmacoresistenti, più difficili da trattare. C’è poi
la tubercolosi ad estrema resistenza ai
farmaci, che oggi in alcune parti del mondo
rappresenta una vera e propria emergenza
sanitaria.
OONei pazienti sieropositivi, l’infezione
tubercolare deve essere gestita da specialisti.
30
Glossario
Glossario
ascesso: raccolta di pus che si forma a seguito
di un’infezione.
carica virale: quantità di virus presente in un
campione di sangue. Il test della carica virale
HIV evidenzia il ritmo di replicazione del virus
nell’organismo.
antibiotico: farmaco che contrasta le infezioni
batteriche.
CD4: molecola presente sulla superficie di
alcune cellule, a cui si lega l’HIV. La conta dei
CD4 riflette in linea di massima lo stato di salute
del sistema immunitario.
batterio: microrganismo unicellulare
biopsia: prelievo di un campione di tessuto
umano per analisi diagnostiche.
ceppo: variante di virus caratterizzata da uno
specifico genotipo.
broncoscopia: procedura effettuata
mediante un tubicino flessibile che permette
l’esplorazione dei polmoni e l’eventuale biopsia.
epatite: infiammazione del fegato
31
Glossario
infezioni opportunistiche: specifiche
infezioni che causano lo sviluppo di malattie in
persone con sistema immunitario indebolito.
linfonodi: organi del sistema linfatico dove
sono situati i globuli bianchi e altre importanti
cellule del sistema immunitario. Detti anche
ghiandole o linfoghiandole.
inibitori della proteasi: classe di antiretrovirali
che interferiscono con un enzima chiamato
appunto proteasi. Comprende atazanavir,
darunavir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir/
ritonavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir e
tipranavir.
meningite: infiammazione delle membrane
che avvolgono il cervello.
neuropatia periferica: lesione delle
terminazioni nervose di mani e/o piedi, i cui
sintomi variano da intorpidimento a dolore
lancinante.
leucopenia: diminuzione dei globuli bianchi
al di sotto dei normali valori fisiologici,
generalmente dovuta ad alterazioni del midollo
osseo.
NNRTI: inibitori non nucleosidici della
trascrittasi inversa, classe di antiretrovirali che
comprende efavirenz, etravirina e nevirapina.
32
Glossario
NRTI: inibitori nucleosidici della trascrittasi
inversa, classe di antiretrovirali che comprende
3TC, abacavir, AZT, d4T, ddI e FTC.
regime (farmacologico): farmaco o
associazione di farmaci e loro posologia.
sistema immunitario: sistema difensivo
dell’organismo responsabile di combattere le
infezioni e distruggere le cellule disfunzionali.
trombocitopenia: diminuzione al di sotto dei
normali valori fisiologici delle cellule addette
alla coagulazione del sangue (piastrine; per
questo detta anche piastrinopenia).
tubercolosi: infezione causata dal batterio
Mycobacterium tuberculosis.
33
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lotta contro l’HIV con sede nel Regno Unito.
Lavoriamo a stretto contatto con professionisti
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dell’assistenza sociale, oltre che con persone
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destinato sia alle persone sieropositive che agli
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originale NAM protetta da copyright. NAM non
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o della sua rilevanza a livello locale.
Siamo spiacenti, in quanto organizzazione di
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