OBBIETTIVI 1. Classificazione dolore 2. Valutazione del dolore 3. Terapia del dolore 4. Scala dolore OMS 5. Farmaci I° gradino 6. Oppiacei 7. Effetti collaterali 8. Rotazione oppiacei 9. Casi Clinici MANNI ANTONIO MEDICO MEDICINA GENERALE DISTRETTO SCANDIANO (RE) HOSPICE “ CASA MADONNA DELL’ULIVETO “ ALBINEA (RE) DOLORE Definizione ACCADEMICA “Una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o, comunque, descritta come tale.” Associazione Internazionale Per Studio Dolore 1986 Definizione CLINICA “E’ ciò che il paziente dice esso sia, ed esiste ogni qual volta egli ne afferma l’esistenza” Sternbeck 1974 DOLORE Il dolore è sempre una esperienza soggettiva. Ogni individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione, già dal terzo trimestre di gravidanza. Classificazione patogenetica SUPERFICIALE SOMATICO NOCICETTIVO PROFONDO VISCERALE DOLORE NEUROPATICO Classificazione patogenetica Dolore nocicettivo somatico • E’ causato dalla stimolazione dei nocicettori (per infiltrazione neoplastica o per reazione infiammatoria) a livello cutaneo, muscolare, connettivale, del periostio, etc. • E’ solitamente descritto come ben localizzato, puntorio o gravativo. Dolore nocicettivo viscerale • Quando un organo è infiltrato (ad esempio fegato, pancreas, colon). • Il dolore in genere si proietta sull’area cutanea sovrastante (dolore riferito). • E’ solitamente descritto come sordo e non ben localizzabile. • Se è colpito un organo cavo, si può manifestare anche come dolore colico. Dolore neuropatico • Quando i nervi periferici o centrali sono lesi (infiltrati o compressi) o attivati in modo anomalo • E’ normalmente proiettato nell’area innervata dalle terminazioni colpite. • Descritto prevalentemente come urente, trafittivo, a scossa elettrica. Prevalenza dei vari tipi di dolore nel paziente oncologico • Nocicettivo “puro” • Neuropatico “puro” • Misto 49% 10% 41% …in 1 caso su 2 di dolore oncologico sarebbe quindi da valutare una componente neuropatica Oltre al tipo di dolore (nocicettivo e neuropatico) va riconosciuto il “dolore episodico intenso” D.E.I. (Dolore Episodico Intenso) • Episodi dolorosi che emergono in una situazione di dolore ben controllato dalla terapia analgesica cronica (ad orari fissi). • E’ caratterizzato da: insorgenza rapida, elevata intensità, breve durata (durata media di circa 30 minuti) …si parla anche di dolore “incidente” • …riferendosi ad ogni tipo di dolore, prodotto solitamente da uno stimolo meccanico, che raggiunge rapidamente un’elevata intensità (destinata a diminuire in poco tempo se il soggetto, allertato dal dolore, interrompe l’attività che ha prodotto lo stimolo). Tenere conto della classificazione patogenetica e fare diagnosi di D.E.I è importante nella scelta della terapia Proviamo a riconoscere il “tipo di dolore” descritto nei casi che vi abbiamo consegnato. 1. Dolore lombare localizzato a livello L4 – L5 da metastasi vertebrale, di intensità lieve, costante, persistente.Non modificato dalla attività fisica o dalle variazioni posturali. Trattato positivamente con paracetamolo ad orari fissi. 2. Dolore osseo causato da metastasi femorale che compare e diventa forte (fino a intensità grave) nei cambiamenti posturali e dopo l’assunzione della posizione eretta. Viene aumentata la dose di morfina che non è efficace nel controllare queste esacerbazioni dolorose. 3. Dolore cronico stabilizzato, da metastasi peritoneali, controllato con infusione continua di morfina per via sottocutanea. 4. Dolore epigastrico, da tumore del pancreas, controllato dalla somministrazione transdermica di oppiacei, che ricompare in seguito all’ingestione di alimenti. La morfina a rilascio immediato controlla parzialmente quest’ultimo tipo di dolore. 5. Crollo vertebrale lombare metastatico con dolore bruciante, che si irradia alla parte antero-laterale della gamba e parte superiore del piede. Si associa a parestesie al collo del piede. E’ controllato dalla terapia con oppiacei ed antiepilettici 6. Dolore di grave intensità dovuto ad infiltrazione neoplastica del muscolo psoas, che peggiora con l’estensione della coscia. Viene controllato solo per alcune ore dalla somministrazione di morfina a lento rilascio. Il paziente ha bisogno di assumere morfina a rilascio immediato (4 –5 volte al giorno) per controllare il sintomo. 7. Dolore persistente da mucosite orofaringea che aumenta con la deglutizione. L’analgesia con oppiacei, somministrati in pompa, non elimina questi picchi dolorosi. 8. Dolore da plessopatia brachiale con componente continua, controllata da oppiacei a lento rilascio, associata a episodi fortissimi di dolore lancinante, che insorgono più volte al giorno, in modo improvviso, della durata di 20 minuti circa, parzialmente controllati dall’uso di anticonvulsivanti. VALUTAZIONE DEL DOLORE METODICHE DI VALUTAZIONE P. Q. R. S. T. METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST) P. Palliative “Cosa calma il Dolore?” Provocative “Cosa provoca il Dolore?” Q. Quality “Caratteristiche” R. Radiation “Si irradia, dove?” S. Severity “Quanto?” T. Timing “Quando?” AGGIUNGERE: SEDE O SEDI Metodiche di Valutazione (PQRST) P 1 - Palliative 2 - Provocative “Cosa calma il Dolore?” “Cosa provoca il Dolore?” ESEMPI di RISPOSTA A P 1 • Se mi sdraio il Dolore passa • Se piego le gambe il Dolore passa • Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il dolore • Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se sto in piedi Metodiche di Valutazione (PQRST) P 1 - Palliative “Cosa calma il Dolore?” 2 - Provocative “Cosa provoca il Dolore?” ESEMPI di RISPOSTA A P 2 • Se mi sdraio il Dolore peggiora • Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora • Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore • Se cammino 50 metri compare il Dolore • Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile • Vento e freddo fanno comparire il Dolore • Il Dolore compare quando bevo vino bianco Q. QUALITY • • • • • • • • Pungente Tagliente Bruciante Lancinante Crampiforme Sordo Freddo Sensibile al tocco • Pruriginoso • Sgradevole > “come un punta” > “come lama di coltello” > “come il fuoco” > “come scarica elettrica” > “come crampo,qualcosa che strappa” > “sordo come il mal di denti” > “come ghiaccio” “come gelo” > “pelle ustionata, scottata”“pelle viva” > “come prurito, come morso zanzara” > “deprimente, intollerante” Metodiche di Valutazione (PQRST) Q. Quality “Che caratteristiche ha il suo Dolore?” Tipologia di definizione Comprimente A scarica elettrica A morsa, stringente Battente A crampo Pulsante A coltellata Altro Bruciante R. RADIATION Dove si irradia il dolore ? Metodiche di Valutazione (PQRST) R. Radiation “Dove è irradiato ?” Dove è irradiato il suo dolore: Esprime la sede/le sedi di irradiazione del dolore ESEMPI DI RISPOSTA Scende dalla schiena alla coscia e al polpaccio sinistro Va sopra la clavicola S. SEVERITY Quanto è intenso il dolore ? SCALE INTENSITA’ 1) SCALE ANALOGICHE VISIVE (VAS) 2) SCALE NUMERICHE (NRS) 3) SCALE VERBALI (VRS) ESEMPIO DI SCALA NUMERICA A INTERVALLI A 11 LIVELLI PER LA VALUTAZIONE DEL DOLORE 0 1 Nessun dolore 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Il dolore più forte che possa immaginare NRS: NUMERIC RATING SCALE Scala numerica con tre diverse possibilità di scelta: da 0 a 5 - da 0 a 10 - da 0 a 100 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Nessun dolore Vantaggi a) Strumento chiaro e semplice per il paziente Dolore massimo b) Si può usare anche in condizioni cognitive e fisiche compromesse c) Solo il 2% ha difficoltà a compilarla d) Ha un significato comune anche in culture diverse Svantaggi a) Difficoltà nel dover tradurre la complessità dolorosa in un numero o cifra; semplificazione o banalizzazione VERBAL RATING SCALE Utilizza un numero variabile di aggettivi che descrivono l’intensità del dolore; può essere collegata ad una scala numerica La migliore, e più utilizzata è la scala a 6 livelli: Nessuno Molto lieve Lieve Moderato Forte Molto forte 1 2 3 4 5 6 Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Quantitative SCALE ANALOGICHE Disegni SCALE INTENSITA’ DOLORE LIEVE = DA 0 A 4 DOLORE MEDIO = DA 5 A 6 DOLORE SEVERO = > 7 Una buona terapia antalgica deve mantenere il dolore < 5 T.TIMING 1) Quanto dura ? 2) Dopo quanto tempo ricompare ? 3) In quanto tempo scompare dopo terapia ? Metodiche di Valutazione (PQRST) T. Timing “Quando le compare il Dolore?” Esprime le caratteristiche temporali e dipende molto dalla specificità e dall’approfondimento dell’intervista da parte del sanitario. Si tratta di una valutazione molto importante Metodiche di Valutazione (PQRST) T. Timing “Quando?” Devono essere evidenziate con opportune domande le caratteristiche temporali del Dolore Circadiane giornaliere Settimanali Mensili Annuali Metodiche di Valutazione (PQRST) T. Timing “Quando?” Devono essere evidenziate con opportune domande le caratteristiche temporali del Dolore RELATIVE ALLA CONTINUITÀ RELATIVE ALL’ACCESSIONALITÀ (ad es. n. episodi/die) DOLORE GLOBALE Il dolore cronico presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche, specie nelle fasi avanzate e terminali di malattia, assume caratteristiche di dolore GLOBALE, ovvero di sofferenza personale che, trova nella propria etiopatogenesi, oltre che motivazioni fisiche, anche cause psicologiche e sociali, come evidenziato nei documenti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità Difficoltà burocratiche Mancate visite parenti ed amici Ritardi Diagnosi Fallimento terapeutico Rapporti con personale cura RABBIA Perdita posizione sociale Perdita ruolo in famiglia Perdita capacità lavorativa Perdita capacità guadagno Alterazioni aspetto fisico DEPRESSIONE DOLORE GLOBALE ANSIA Paura del dolore Paura dell’ospedale Paura morte Incertezza per il futuro Preoccupazioni per famiglia Preoccupazioni finanziarie SORGENTE SOMATICA Cancro Effetti collaterali terapie Astenia Anoressia T E R A P I A OBBIETTIVI TERAPIA Riduzione/abolizione dolore a riposo Riduzione/abolizione del dolore in posizione eretta o movimento Aumento ore di sonno libere dal dolore TERAPIA MIGLIORARE LA QUALITA’ DI VITA 10 REGOLE PER L’USO ANALGESICI 1) Utilizzare la via orale 2) Somministrare a ore fisse 3) Seguire una sequenza nella somministrazione dei farmaci 4) Individualizzare i trattamenti 5) Dettagliare la posologia 6) Controllare frequentemente i risultati 7) Usare adeguate associazioni farmacologiche 8) Essere a conoscenza delle controindicazioni ed effetti collaterali 9) Impiegare utilmente i farmaci adiuvanti 10) Non usare mai i farmaci placebo SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO Libertà dal dolore Oppioidi per dolore moderato-severo Non oppioidi Adiuvanti 3 Dolore che persiste o cresce Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi Adiuvanti 2 Dolore che persiste o cresce Non oppioidi Adiuvanti 1 Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del Dolore The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management Trattamento farmacologico La sostituzione di un farmaco con un altro, nell’ambito della stessa categoria, dovrebbe essere sperimentata prima di cambiare completamente terapia Iniziare con schemi terapeutici più semplici e meno invasivi Dolore lieve/moderato: aspirina, paracetamolo, FANS (Step 1) Dolore persistente o aumenta: oppioide debole ( Step 2) Dolore persistente o passa moderato/severo: aumentare la dose o la potenza dell’oppioide ( Step 3) Paziente con neoplasia polmonare che lamenta dolore violentissimo VAS:10 femore sx per frattura patologica, presente anche a riposo, nonostante l’ immobilizzazione dell’arto. SCALA OMS L‘intensità e le caratteristiche del dolore devono guidare il tipo di farmaco da utilizzare SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO Dolore che persiste o cresce Non oppioidi Adiuvanti 1 Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del Dolore The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management 1° GRADINO FANS – PARACETAMOLO Da soli nel dolore lieve – moderato Come FARMACI ADIUVANTI, in associazione con oppiodi deboli e/o forti nel dolore moderato o forte Nonostante l’uso estensivo non esistono studi controllati sul loro uso cronico nel dolore da cancro FANS Sono particolarmente importanti nel dolore osseo metastatico, poiché le cellule tumorali, ivi localizzate, producono una grande quantità di prostaglandine. FANS HANNO EFFETTO TETTO AUMENTANDO LE DOSI AUMENTANO GLI EFFETTI COLLATERALI NON QUELLI TERAPEUTICI LE ASSOCIAZIONI FANS AUMENTANO GLI EFFETTI COLLATERALI, NON L’ AZIONE ANALGESICA DOSI INFERIORI ALLE DOSI PIENE, NON SONO ESENTI DA EFFETTI COLLATERALI PARACETAMOLO Agisce inibendo la COX 3 presente in grande quantità a livello del SNC Forse stimola la via serotoninergica inibitrice E’ QUINDI UN ANALGESICO CENTRALE NON OPPIACEO PARACETAMOLO Quando somministrato in associazione con i FANS, ne potenzia l’effetto analgesico e ne consente un utilizzo a dosi più basse Tossicità EPATICA Dosaggio massimo fino a 6 grammi per 6 –7 giorni Dosaggio massimo 4 grammi per lunghi periodi Trattamento con paracetamolo In letteratura vi è evidenza scientifica (GRADO A) che il Paracetamolo deve essere considerato l’analgesico non oppioide di primo impiego a dosaggio di 3 grammi/die OPPIOIDI OPPIACEI SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO 3 Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi Adiuvanti? 2 1 2° GRADINO OPPIACEI PER DOLORE LIEVE-MODERATO CODEINA TRAMADOLO OSSICODONE 5 mg SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO 3 Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi Adiuvanti? ??? 2 1 PUNTI CHIAVE Il passaggio dal I° al II° gradino non dà necessariamente una migliore analgesia L’uso degli oppiacei forti come primo trattamento nel dolore in pazienti con cancro in fase avanzata Mercadante S.; Low morphine doses in opioid naive cancer patients with pain.Jour.of Pain and Sympt.Manag Vol 31.N° 3 March 2006. pp242 – 247. La paura degli oppiacei forti può stimolare ad incrementare le dosi di farmaci del II gradino, ottenendo, come risultato, una maggiore incidenza di effetti avversi rispetto agli oppiacei forti a basse dosi. Dibattito scientifico sul 2 e 3° gradino Ragioni contro il 2° gradino • Non differenze di efficacia analgesica quando oppioidi deboli sono aggiunti ai FANS • Moderata evidenza di possibilità di passaggio diretto dal I al III con safety • Oppioidi deboli ad alte dosi safe ed efficaci come oppioidi forti a basse dosi • Causa di ritardo nell’utilizzo del III (“indugio” nel II) Ragioni a favore del 2° gradino * Insufficiente evidenza di non utilità * Linee-guida mai modificate * Importante strumento educazionale e “politico” * Accettabilità del paziente * “Convenienza” * Facilità di prescrizione * Se si salta il II: ritardo e ritrosia a passare al III? (Maltoni 2006) CODEINA Agonista parziale. 7-10% delle persone non è dotata del sistema di metabolizzazione La sua azione analgesica marcata in associazione con paracetamolo o FANS Attiva in quanto nell’organismo viene trasformato in morfina 10 volte meno potente della morfina Dosaggio ideale 60 mg x 4. Dosaggio massimo 360 mg/24 ore. PREPARAZIONE GALENICA: Codeina 60 mg e paracetamolo 325 mg Codeina 60 mg e acido acetilsalicilico 125 mg DOSE MASSIMA: 1 cialda ogni 4 ore PREPARAZIONI IN COMMERCIO CO-EFFERALGAN (compresse 500 mg di paracetamolo e 30 mg di codeina). SPASMOPLUS (supposte Codeina 40 mg Propifenazone 500 mg) LONARID (supposte Codeina 20 mg Paracetamolo 400 mg) CODEINA Circa il 10% viene demetilato a formare morfina dal CYP2D6 L’effetto antalgico è legato alla sua metabolizzazione, poiché la codeina in quanto tale, ha bassissima affinità per i recettori oppioidi Esistono metabolizzatori ultrarapidi in percentuali diverse a seconda delle polpolazioni Il 5 –10% della popolazione manca del CYP2D6 per cui non metabolizzano la codeina TRAMADOLO Farmaco sintetico con proprietà oppiodi e non. HA affinità per i recettori mu ma inibisce la ricaptazione di NA e 5HT, questo spiega perché può essere efficace in dolori resistenti agli oppiacei. Efficace nel dolore neuropatico Dosaggio medio: 200 mg Dosaggio massimo : 400 mg die Oltre 75 anni dosaggio massimo : 300 mg TRAMADOLO/MORFINA= Per via parenterale 10: 1 Per OS 5:1 Tramadolo: dipendenza, astinenza, abuso • Il Tramadolo e’ il TERZO principio attivo piu’ frequentemente coinvolto in sindromi di astinenza • La letteratura riporta casi di pazienti, con o senza storia di ABUSO, trattati con tramadolo per il dolore cronico benigno (dosi fino a 400 mg/die), che presentano dipendenza e sintomi da astinenza dopo improvvisa interruzione del farmaco • www.farmacovigilanza.org • Withdrawal syndrome and dependence: tramadol too. Prescrire Int 2003 • Medicines Control Agency. July 2002 Website • European J of Pain 2000 OPPIOIDI OPPIACEI FORTI SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO Libertà dal dolore Oppioidi per dolore moderato-severo Non oppioidi Adiuvanti 3 Dolore che persiste o cresce Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del Dolore The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management OPPIACEI PER DOLORE MODERATO FORTE MORFINA EROINA BUPRENORFINA IDROMORFONE (non in commercio in Italia) FENTANYL METADONE OSSICODONE OPPIOIDI Farmaci naturali, semisintetici o sintetici, che esplicano i loro effetti legandosi a recettori specifici, diffusamente presenti nel cervello e nel midollo spinale, che vengono antagonizzati dal naloxone. - - • Esistono 4 tipi di recettori per gli oppioidi: *MU (MOR) prevalentemente sovraspinali * KAPPA(KOR) prevalentemente sovraspinali *DELTA(DOR) prevalentemente spinali *NOR recettori per il peptide nocicettina SIGMA a sede non completamente localizzata Si usano per tutti i dolori MEDIO - SEVERO OPPIACEI AGONISTA: si lega al recettore con attivazione massimale del recettore (Morfina) ANTAGONISTA: si legano al recettore antagonizzandone gli effetti o scalzando un agonista che lo sta occupando. Sono i farmaci per il trattamento del sovradosaggio (Naloxone) AGONISTA PARZIALE: attivazione submassimale del recettore presentando effetto tetto (Codeina) AGONISTA ANTAGONISTA: agiscono su più recettori, come agonisti su un tipo, ed antagonista su un altro (Pentazocina) PRESCRIZIONE – OPPIACEI FORTI ?? La prescrizione deve essere redatta su ricettari diversi e con modalità differenti in base alla patologia da trattare RICETTARIO IN TRIPLICE COPIA AUTOCOPIANTE (Art.43 comma 2-bis DPR 309/90, DM 24 maggio 2001, DM 4 aprile 2003) RICETTARIO MINISTERIALE A MADRE E FIGLIA (Art.43 comma 2 DPR 309/90) Il ricettario è sempre personale per ciascun medico: il sostituto non può utilizzare il ricettario del titolare RICETTARIO IN TRIPLICE COPIA AUTOCOPIANTE Dove si ritira ? Presso le sedi Distrettuali dell’AUSL Per quali farmaci si utilizza ? Si utilizza per la prescrizione di un preciso elenco di sostanze stupefacenti ( medicinali dell’ allegato III bis Legge 12/2001), anche in associazione ad altri principi attivi, quando vengono impiegate per la terapia del dolore severo in pazienti affetti da patologia neoplastica o degenerativa. Allegato III-bis: buprenorfina, codeina, diidrocodeina, fentanyl, idrocodone, idromorfone, metadone, morfina, ossicodone, ossimorfone. Esempi di farmaci: TEMGESIC fiale, TEMGESIC cp, DUROGES EPTADONE sciroppo, METADONE sciroppo, MORFINA fiale, M SKENAN cps, CO-EFFERALGAN cp… La ricetta va compilata a ricalco in duplice copia se è spedita in regime privato e in triplice se è a carico del SSN. Qual’ è la validità della ricetta? La ricetta ha la validità di trenta giorni, escluso quello di emissione. Le ricette relative a prescrizioni redatte a carico del SSN sono valide su tutto il territorio nazionale . E’ possibile l’autoprescrizione per uso professionale urgente I Medici possono approvvigionarsi dei farmaci dell’Allegato III bis , per uso professionale urgente, mediante autoricettazione, compilata sulla ricetta autocopiante. In questo caso non sono tenuti a rispettare i limiti quali-quantitativi previsti per le prescrizioni rilasciate ai pazienti. I medicinali così prescritti non possono essere a carico del SSN. I medici inoltre….….. Devono conservare copia dell’autoprescrizione per due anni e tenere un registro delle prestazioni effettuate in cui annotare le movimentazioni dei farmaci di cui si sono approvvigionati. Il registro non è di modello ministeriale, non deve essere vidimato dalle autorità competenti e deve essere conservato per due anni a far data dall’ultima registrazione effettuata. REGISTRO SCARICO 1) Bianchi Giorgio 13/07/2006 1 Fiala morfina SC Colica renale 2) Rossi Giuseppe 20/08/2007 Oramorph VIII gocce os. Dolore retrosternale e per i farmaci della V tabella delle sostanze stupefacenti ( es. Co-efferalgan ) ? Quando utilizzati nell’ambito della terapia del dolore in corso di patologia neoplastica o degenerativa : ricetta autocopiante Quando utizzati nel dolore acuto (mal di denti , fratture, contusioni ecc..) : ricetta da rinnovarsi di volta INTRODUZIONE Gli oppiacei di più ampio uso sono quelli deboli, per la facilità di prescrizione. Gli oppioidi più efficaci sono, però, quelli forti. La morfina costituisce ancora oggi, senza dubbio, il farmaco di scelta. Infatti, il suo impiego sta lentamente, ma stabilmente aumentando. Nel 1986 l’OMS ha deciso di considerare il consumo di morfina in ogni paese come indice di qualità delle cure ed in particolare come indicatore del sollievo del dolore da cancro. INTRODUZIONE Nel mondo, nell’anno in corso, vi saranno 16.000.000 di nuovi casi di tumore e 10.000.000 di morti da cancro. In Italia avremo 300.000 nuovi casi di tumore e 150.000 morti. La prevalenza italiana di pazienti con tumore, nell’anno in corso, è di 600.000 casi, in relazione all’allungamento della sopravvivenza determinato dalle terapie. INTRODUZIONE I tumori che permettono le più lunghe sopravvivenze sono quelli della mammella, vescica, colon-retto e prostata. In base a questi criteri pensiamo che 300.000-500.000 italiani abbiano necessità di terapia del dolore da cancro. Il consumo di oppioidi nel nostro paese è fra i più bassi dei paesi occidentali. CONSUMO DI OPPIACEI IN EUROPA % sulla spesa farmaceutica totale 2,5 2 1,5 1 2,17 2,05 1,89 1,63 1,52 0,5 0,74 0,73 0,69 0,51 0,3 0 Germania Austria Francia Spagna Belgio Grecia ITALIA Portogallo Fonte:Elaborazione OsMed su dati IMS Portogallo Inghilterra ITALIA Grecia Belgio Spagna Finlandia Francia Austria Germania Inghilterra Irlanda Irlanda 0,28 Finlandia Bandieri e. et al. Morfina orale ed altri oppioidi nel dolore oncologico Terapie consolidate negli adulti e novità.: Pacchetto informativo sui farmaci 2006;2:1 – 16 OPPIOFOBIA I pregiudizi prevalenti 1. Depressione respiratoria 2. Tossicodipendenza 3. Tolleranza 4. “…non sarà più la stessa persona” 5. Gli oppiacei sono i farmaci per i morenti e avvicinano la morte Cio’ che fa paura al paziente: 1 .Morfina = allora sto morendo 2 .Metadone = allora sono un drogato Ciò che fa paura alla famiglia: Morfina = diventerà un drogato Metadone= lo trattano come un drogato cosa dira’ la gente? potremo comunicare con lui? gli accorciano la vita? ma questi farmaci non si danno solo ai morenti? MORPHINE KILLS THE PAIN, NOT THE PATIENTS • • • • Sykes Nigel; The Lancet Vol.369 Issue 9570 April 21 -2007 pp 1325-1326 MORPHINE KILLS THE PAIN, NOT THE PATIENTS 1) Morfina determina dipendenza Rischio determinato in 0.01% ►La tossicodipendenza (cioè la dipendenza psicologica) è estremamente rara quando la morfina viene usata per alleviare un dolore grave. ►La dipendenza fisica (insorgenza di una crisi di astinenza per brusca interruzione della terapia o somministrazione di un antagonista) non è clinicamente importante purchè il paziente venga istruito. E’ del tutto ovviabile con la sospensione graduale. DIPENDENZA Psicologica Fisica RARISSIMA * MODERATA GESTIBILE Eventuale necessità di sospendere o ridurre la morfina Riduzione graduale del dosaggio NON sintomi di astinenza *In una casistica USA: 4 casi su circa 12.000 pazienti MORPHINE KILLS THE PAIN, NOT THE PATIENTS 2) Morfina accorcia la vita US National Hospice Outcomes Project Pazienti ricoverati in 750 Hospice Non evidenzia nessuna differenza di mortalità nei pazienti in terapia con oppiacei ►L’obiettivo della somministrazione di oppioidi è di migliorare la qualità del tempo che rimane al paziente da vivere, qualunque esso sia. MORPHINE KILLS THE PAIN, NOT THE PATIENTS 3) Morfina determina arresto respiratorio Solo i pazienti naive hanno un significativo rischio di depressione respiratoria Walsh TD.; Opiates and respiratory function in advanced cancer. Recent result Cancer Reserc. 1984; 89: 115-117 ►Quando il dosaggio della morfina è adeguato al dolore del paziente, non si ha una depressione respiratoria clinicamente rilevante, anche in pazienti con BPCO. Il dolore e lo stress da esso causato fungono da potenti antagonisti fisiologici degli effetti depressivi della morfina sui centri respiratori del tronco encefalico. ►La tolleranza all’effetto analgesico della morfina si sviluppa rapidamente e, se data troppo precocemente, non sarà efficace in seguito, quando cioè il paziente ne avrà realmente bisogno. ►Alla maggior parte dei pazienti può essere data una dose costante di morfina anche per lunghi periodi di tempo. ►Se non si dovesse più ottenere il controllo del dolore con un determinato dosaggio (spesso per la progressione della malattia), occorre aumentare il dosaggio per cercare di riottenere un buon controllo analgesico. La morfina non ha un effetto tetto. Cio’ che fa paura al medico: prescrivere gli oppioidi usare il ricettario per stupefacenti Cio’ che non fa paura a nessuno: gli anti-infiammatori la codeina il tramadolo l’ossicodone il cerotto di fentanyl Proponendo di iniziare una terapia con oppioidi, è particolarmente importante instaurare con il paziente (ed i suoi familiari) un corretto atteggiamento comunicativo (informazione “onesta”, ascolto attivo). ►Scoprire cosa il paziente (e chi lo assiste) sa o non sa e cosa teme. ►Descrivere in anticipo gli effetti collaterali in dettaglio e indicare quanto ciascuno di essi possa durare. ►Incoraggiare il paziente (e chi lo assiste) a perseverare nonostante gli iniziali effetti collaterali (spesso ben controllabili con farmaci sintomaticiadiuvanti) Gli oppioidi sono il cardine della terapia analgesica O.M.S. possono essere associati a: FANS e/o ADIUVANTI (antidepressivi, anticonvulsivanti, steroidi, anestetici locali…) Nonostante l’ampia esperienza clinica nell’uso degli oppiacei nel dolore da cancro, molta della nostra pratica non è supportata da studi randomizzati controllati MORFINA MORFINA La morfina è ritenuta l’oppiaceo orale di prima scelta, NON per una migliore analgesia rispetto ad altri oppiacei, ma per familiatrità, disponibilità e costo Expert Working groupof the European Association for Palliative Care Morphine and alternative oppioides in cancer pain Br. J.Cancer 2001. 84, pp587 -593 MORFINA CONFEZIONI Gocce : 8 GTT=10 mg Confezioni da 20 ml e 100 ml Morfina cloridrato compresse 5 mg – 10 mg Morfina Retard : MS Contin 10-30-60-100 mg. TICINAN 10-30 –60-100-200 mg il cui costo è inferiore del 25% a MS CONTIN Morfina cloridrato fl: 10-20 mg USO: TOPICO SC EV SPINALE INTRATECALE Monodose da 10,30, 100 mg (in 5 ml) Sciroppo 2mg/ml 5 ml= 10 mg Confezione da 100 ml e 250 ml ASSORBIMENTO 35 – 75% Morfina pronta: Il cibo ne ritarda l’assorbimento Morfina R: Il cibo NON ritarda l’assorbimento Le compresse devono essere deglutite intere METABOLISMO Con metaboliti attivi M3G: effetti collaterali – azione algica M6G: azione antalgica 4 volte superiore alla morfina Le epatopatie croniche, possono modificare i rapporti tra morfina e suoi metaboliti e risultarne degli effetti terapeutici imprevedibili ELIMINAZIONE RIDURRE DOSI INSUFFICIENZA RENALE La dialisi rimuove la morfina ed i suoi metaboliti La morfina e gli oppiacei alternativi nel dolore oncologico: le raccomandazioni della EAPC (European Association for Palliative Care, 2001) G.W. Hanks, F. De Conno, N. Cherny, M.Hanna, E. Kalso, H.J. McQuay, S. Mercadante, J. Meynadier, P. Poulain, C. Ripamonti, L. Radbruch, J. Roca i Casas, J. Sawe. R.G. Twycross, V. Ventafridda ► La via di somministrazione ottimale per la morfina è quella orale. Teoricamente sono richiesti due tipi di formulazioni: quella ad cessione “rapida” (per l’induzione della dose corretta) e quella a cessione “ritardata” (per il trattamento di mantenimento). ► Il metodo più semplice per calcolare il dosaggio prevede una dose di morfina a cessione rapida ogni 4 ore e la somministrazione della stessa dose per le riacutizzazioni dolorose improvvise. Questa dose di “soccorso” può essere data secondo necessità (anche ogni ora) e il dosaggio totale quotidiano di morfina deve essere valutato attentamente ogni giorno. In seguito, il dosaggio della terapia può essere aggiustato sommando la quantità totale di morfina di “soccorso”. ► Per i pazienti che ricevono morfina a cessione pronta ogni 4 ore l’assunzione di una dose doppia al momento di coricarsi è un sistema semplice ed efficace per evitare di essere svegliati durante la notte. Come si usano le due morfine La MORFINA IR va data ogni 4 ore = 6 volte al dì (è possibile dare doppia dose alle 24 saltando la dose delle ore 4 come da frecce rosse La MORFINA SR va data ogni 12 ore = 2 volte al dì come da frecce gialle Morfina IR Ore 12 e 24 Morfina SR Ore 9 e 21 Morfina IR Morfina IR Ore 8 e 20 Ore 4 e 16 Paziente con dolore da cancro non responsivo ai farmaci previsti al I° gradino OMS Morfina rapida per os 2.5 - 5 mg x 6 (ogni 4 ore) consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna Morfina rapida per os 15 - 30 mg/die + 2.5 - 5 mg a.b. (N volte) Rivalutazione dopo 24 h Dolore controllato Mantenimento Dolore non controllato Adeguamento dosaggio: Dose totale assunta / 6 somministrazioni (6 x 2.5 - 5 mg + N x 2.5 - 5 mg) / 6 consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna ORAMORPH gocce (8 gtt = 10 mg) 4 gocce ore 8 – 12 – 16 - 20 8 gocce ore 24 (30 mg MORFINA) + 4 gocce al bisogno (quante volte è necessario, a distanza minima di 1 ora) Rivalutazione dopo 24 h Dolore controllato con 30 mg Mantenimento con MS Contin 10 mg ore 8 e 20 mg ore 20 Oramorph:4 gocce a.b Dolore non controllato con 30 mg Adeguamento dosaggio: 30 mg + 4 somministraz. a.b. (20 mg) = 50 mg 7 gocce x 6 volte giorno Mantenimento con MS Contin 20 mg ore 8 e 30 mg ore 20 Oramorph: 7 gocce a.b Paziente con dolore da cancro non più responsivo agli oppiacei deboli a dosaggio pieno (2° gradino OMS) Tramadolo 400 mg o Codeina 240/die per os Morfina rapida per os 5 - 10 mg x 6 (ogni 4 ore) consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna Morfina rapida per os 30 - 60 mg/die + 5 - 10 mg a.b. (N volte) Rivalutazione dopo 24 h Dolore controllato Mantenimento Dolore non controllato Adeguamento dosaggio: Dose totale assunta / 6 somministrazioni (6 x 5-10 mg + N x 5-10 mg) / 6 consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna ► Se il paziente non è in grado di assumere la morfina per os, la via di somministrazione alternativa più valida è quella sottocutanea. Di norma, la somministrazione di morfina per via intramuscolare non è consigliata per il dolore oncologico cronico perché la via sottocutanea è più semplice e meno dolorosa. MORFINA SOTTOCUTANEA Evita l’ampia variabilità interindividuale Evita il metabolismo epatico di primo passaggio Evita picchi dei 2 principali metaboliti per la gradualità del raggiungimento dello stady state Aumenta la biodisponibilità del farmaco ad oltre il 90% Minore tossicità acuta Alternativa per i pazienti intolleranti Rapporto conversione OS/SC= 3/1* Nel passaggio dalla via orale alla sottocutanea si consiglia di iniziare con un bolo SC di 1/10 della dose giornaliera programmata *Ashby M. Plasma morphine and glucuronide concentrations in hospice impatients JPSM 1997;14:157 DOPO QUANTO TEMPO RISOMMINISTRO MORFINA ? SOMMINISTRAZIONE OS SOMMINISTRAZIONE SC SOMMINISTRAZIONE EV 40 - 60 minuti 30 – 40 minuti 15 - 30 minuti MORFINA RAPPORTI DI CONVERSIONE OS/SC - IV:3/1 (Se la dose è 360 mg die per os, si passa a 120 mg die EV) OS/RETTALE: 1/1 OS/SPINALE:10/1 OS/INTRATECALE:100/1 MORFINA TOPICA PER LESIONI CUTANEE E MUCOSE 1 fiala morfina 20 mg sciolta in 10 mg di gel anestetico, miscelati ed applicati sulla lesione. La dose può essere aumentata, sempre mantenendo queste proporzioni a seconda dell’estensione della lesione. Fallon comunicazione giornata dolore Ist.Tumori 11/04 • 1 fiala morfina 10 mg in 8 g Intrasite gel applicata 1 volta al giorno Zeppelletta GB.; J of Pain and Sympt.Manag. 2003, Vol 25; Issue: 6, pp 555-558 Nella maggior parte dei pazienti la morfina topica non viene assorbita, l’assorbimento è minimo, ma clinicamente irrilevante, per lesioni estese. Ribeiro M.D.C.; J. Of Pain and Sympt.Manage.; 2004 Vol 27, issue: 5; pp 434- MORFINA RETTALE PER TENESMO RETTALE Morfina 10 mg Lidocaina 10 mg soluzione Idrossiacetilcellulosa 1%: 25 mg Acqua 5 – 8 ml ► L’infusione endovenosa di morfina potrebbe essere preferibile nei seguenti soggetti: a) nei pz con sistemi ev a permanenza, b) nei soggetti con edema generalizzato, c) nei pz. che sviluppano eritema, irritazioni o ascessi sterili con la somministrazione sc, d) nei soggetti con disturbi della coagulazione, e) nei pz con circolazione periferica compromessa. MORFINA EV La morfina è molto idrofila e poco lipofila Il picco plasmatico si ha dopo 3 minuti Il picco di analgesia si ha dopo 15 – 30 minuti Il passagio attraverso la BEE avviene lentamente e ritardato rispetto al picco plasmatico; per cui nonostante la si ritrovi già dopo 5 minuti nel CSF, l’effetto terapeutico lo si ha dopo oltre 10 - 15 minuti Per questo motivo, tra una somministrazione e l’altra di morfina per via EV, occorrerebbe attendere 30 minuti Coda B. “Opiods” Clinical Anesthesia 1996 pp 329-358 Lippincott-Raven, Philadelphia Hill H.F. Pain 1990 Vol 43, pp 57-67 ► Una piccola percentuale di pazienti sviluppa effetti collaterali intollerabili con la morfina orale (in associazione a un analgesico non oppiaceo e/o adiuvante secondo necessità) prima di ottenere un’analgesia adeguata. In questi casi è consigliabile passare a un oppiaceo alternativo o cambiare la via di somministrazione. La morfina NON ha EFFETTO TETTO L’unica sua limitazione è data dagli eventuali effetti collaterali FENTANIL CONFEZIONI 25 – 50 –75 –100 mcg/h 200 – 400 - 600 – 800 – 1200 – 1600 mcg Fiale ev – sc: 2 ml/100 mcg La morfina e gli oppiacei alternativi nel dolore oncologico: le raccomandazioni della EAPC (European Association for Palliative Care, 2001) G.W. Hanks, F. De Conno, N. Cherny, M.Hanna, E. Kalso, H.J. McQuay, S. Mercadante, J. Meynadier, P. Poulain, C. Ripamonti, L. Radbruch, J. Roca i Casas, J. Sawe. R.G. Twycross, V. Ventafridda ► Il fentanyl transdermico è un’efficace alternativa alla morfina orale, ma va riservato ai pazienti con esigenze oppiacee stabili. E’ particolarmente utile per soggetti che non riescono ad assumere la morfina per bocca, in alternativa alla morfina sottocutanea. Gli errori più frequenti • Inizio della terapia con “Durogesic” in pazienti che non hanno mai assunto oppiacei forti • Mancata o errata prescrizione di dose di oppiaceo di soccorso • Scarsa infomazione a paziente e familiari • Rivalutazioni intempestive per dolore non controllato, soprattutto in fase iniziale • Errori di dosaggio nella “rotazione” da un oppiaceo ad un altro o da una via di somministrazione ad un’altra (da os a s.c.) • (mancato o errato utilizzo di farmaci “adiuvanti) • (mancata prescrizione di terapia lassativa) APPLICAZIONE FENTANYL L’efficacia analgesica è comparabile a quella della morfina, ma compare dopo 12-18 ore dalla applicazione ,pertanto, se il paziente sta assumendo un altro oppiaceo occorre continuare per almeno altre 12-18 ore. Steady state si raggiunge con il II° cerotto Alla sospensione del cerotto, le concentrazioni plasmatiche scendono al 50 % in circa 17 ore ( dalle 13 alle 22 ore) FENTANYL Ferri. N et al.; Farmacologia e cinetica di bruprenorfina: innovazione della via transdermica. Cancer and Aging Vol 4 , n°2. S 1 2006 pp S3 – S10 Il cerotto a serbatoio è stato sostituito da cerotto a matrice Questo può essere tagliato in 2 – 4 parti favorendone la titolazione ASSORBIMENTO Può variare tra un individuo e l’altro dal 46 al 66%. Nello stesso individuo diversi siti cutanei possono portare ad un assorbimento variabile dal 20 al 40 %. IMPORTANTE: Ruotare la sede del cerotto per evitare reazioni locali METABOLISMO 75% Renale sotto forma di metaboliti non attivi 10% Renale immodificato NON ELIMINATO DALL’EMODIALISI FENTANYL- AVVERTENZE AUMENTATO ASSORBIMENTO Lesioni cutanee Iperpiressia Temperatura esterna elevata FENTANYL - AVVERTENZE - IPERSUDORAZIONE: impedisce l’adesione del cerotto - NON È EFFICACE NELLE PERSONE MORENTI per perdita della termoregolazione INDUCE MENO STIPSI RISPETTO ALLA MORFINA FENTANYL Albert Dahan; Opiod-induced respiratory effects:new data on buprenorfine Palliative Medicine 2006; 20: s3 – s8 Produce depressione respiratoria, dose dipendente, a dosi > 3ug/Kg, in giovani volontari, sani, non utilizzatori di oppiacei FENTANYL Modificare il dosaggio in caso di insufficienza renale o epatica INDICAZIONI Fentanyl should ONLY be used: -in pazienti che hanno dimostrato tolleranza ad oppioidi (intesa come pazienti che hanno assunto, senza beneficio o con effetti collaterali, per una settimana o più almeno 60 mg al giorno di morfina per os o 30 mg di ossicodone per os o 8 mg di ossimorfone) CONTROINDICAZIONI - Uso di inibitori delle MAO - Pazienti non tolleranti agli oppioidi - Nella terapia del dolore acuto - Nel dolore post operatorio - Nel dolore medio - Nel dolore intermittente - Pazienti con BPCO - Pazienti con ipertensione endocranica - Deve essere utilizzato con prudenza in pazienti con tumore cerebrale Associazioni “critiche” (aspettarsi problemi) METABOLIZZATO CITOCROMO CYP 344 Metadone, Fentanyl Metadone, Fentanyl + + Azolici (nizoral, diflucan,sporanox) Fluorchinolonici (ciproxin, noroxin, levoxacin) + Fentanil + MACROLIDI POMPELMO Grave intossicazione, come da sovradosaggio MORFINA-FENTANYL TEORICA MORFINA OS/FENTANYL CEROTTO=100:1 25mcg/h x 24 ore = 0.6 mg die = 60 mg morfina 50mcg/h x 24 ore = 1.2 mg die = 120 mg morfina 75mcg/h x 24 ore = 1.8 mg die = 180 mg morfina 100mcg/h x 24 ore = 2.4 mg die = 240 mg morfina La morfina e gli oppiacei alternativi nel dolore oncologico: le raccomandazioni della EAPC (European Association for Palliative Care, 2001) G.W. Hanks, F. De Conno, N. Cherny, M.Hanna, E. Kalso, H.J. McQuay, S. Mercadante, J. Meynadier, P. Poulain, C. Ripamonti, L. Radbruch, J. Roca i Casas, J. Sawe. R.G. Twycross, V. Ventafridda ► Il citrato di fentanyl transmucoso orale (OTFC) è un trattamento efficace per le riacutizzazioni dolorose in pazienti stabilizzati con morfina orale o con un oppiaceo alternativo del 3° step. FENTANYL TRANSMUCOSO (OFTC) Iniziare con dose 200 microgrammi 2) 1) Il paziente consuma OTFC entro 15 minuti Attende 15 minuti, se analgesia inadeguata seconda dose di OTFC di pari concentrazione 3) Prova questa dose per episodi successivi Ha ottenuto adeguato sollievo dal dolore ? si Dose ottimale determinata no Passare concentrazione immediatamente superiore FENTANYL SC La somministrazione SC continua è efficace e sicura Rapporto morfina orale: Fentantl SC= 100:1 Watanable S.; J of Pain and Symptom Manage 1998, Vol 16 N°5 November; pp 323- 326 FENTANEST FIALE SC – EV : 2 ml /100 mcg (1 ml = 50 mcg) METADONE PRO • Possibilità di controllare dolore che non risponde a morfina • Assenza metaboliti attivi causa di effetti collaterali e tossicità • Eliminazione prevalentemente fecale per cui si può usare nella insufficienza renale CONTRO o Emivita plasmatica lunga ed imprevedibile o Farmacocinetica con variazioni interindividuali o Equinanalgesia morfinica non ben definita METADONE FORMULAZIONI Fialoidi: 5-10-20-40-80 mg Sciroppo 0.1% 100 – 500 – 1000 ml Eptadone fiale im-ev–sc 10 mg La morfina e gli oppiacei alternativi nel dolore oncologico: le raccomandazioni della EAPC (European Association for Palliative Care, 2001) G.W. Hanks, F. De Conno, N. Cherny, M.Hanna, E. Kalso, H.J. McQuay, S. Mercadante, J. Meynadier, P. Poulain, C. Ripamonti, L. Radbruch, J. Roca i Casas, J. Sawe. R.G. Twycross, V. Ventafridda ► Il metadone è un’alternativa efficace, ma può essere più complicato da usare rispetto ad altri oppiacei a causa di marcate differenze interindividuali in termini di emivita plasmatica, di potenza analgesica relativa e di durata d’azione. Se ne sconsiglia l’uso da parte di medici non esperti. METADONE Agonista puro recettori K e MU Antagonista del sistema NMDA METADONE Per os subisce un variabile effetto di primo passaggio epatico, per cui la biodisponibilità è del 80% con range tra 41- 99 % (Ripamonti C.;Pain 1977; 70, pp 109 –115) METABOLISMO : Epatico con metaboliti inattivi. L’insufficienza epatica può portare ad accumulo per mancata metabolizzazione LEGAME PROTEICO: 60 – 90 % in particolare con le Alfa 1 acido glicoproteine: Tali proteine sono spesso elevate nei neoplastici e questo riduce la quota libera e l’effetto analgesico. METADONE Si lega inoltre con proteine tissutali del polmone, fegato, milza, reni, e viene successivamente rilasciato lentamente nel plasma Metabolizzato più rapidamente nelle donne Metabolizzato dal CYP3P4; induce l’attività di questo enzima con progressiva riduzione delle concentrazioni plasmatiche di metadone per trattamento prolungato METADONE STEADY STATE: 7 – 14 giorni EMIVITA: 24 – 36 ore ESCREZIONE: fecale 80% urinaria: 20% METADONE DURATA D’AZIONE:L’azione analgesica varia tra 8-12 ore. Questo comporta una notevole attenzione per evitare fenomeni di accumulo con effetti collaterali(torpore, sonnolenza, sudorazione) elevati. DOSE INIZIALE: 5 mg ogni 8-12 ore (In alcuni casi basta 1 somministrazione ogni 24 ore) Si somministra ogni 8 ore (Ventafridda 1986; Bruera 1995; De Conno 1996) METADONE RETTALE L’effetto antalgico è già presente dopo 30 minuti e persiste per oltre 8 ore (ma in alcuni pazienti l’effetto è presente ancora dopo 24 ore). Microenema: 10 mg metadone somministrato con siringa da insulina. (Ripamonti C.;Pain 1977; 70, pp 109 –115) METADONE SC Vari autori lo sconsigliano Molti medici che lavorano in Hospice la utilizzano da anni senza problemi Associazioni “critiche” (aspettarsi problemi) METABOLIZZATO CITOCROMO CYP 344 Metadone, Fentanyl Metadone, Fentanyl + Azolici (nizoral, diflucan,sporanox) + Fluorchinolonici (ciproxin, noroxin, levoxacin) Grave intossicazione, come da sovradosaggio La Carbamzepina accelera il metabolismo del metadone METADONE Rapporto EPTADONE EV : METADONE OS = 0.8: 1 METADONE SOMMINISTRATO 3 VOLTE DIE Metadone 1 ml = 1 mg MORFINA OS – METADONE QUANDO LA DOSE DI MORFINA È SUPERIORE A 150 MG/DIE La conversione deve avvenire lentamente nell’arco di 3 giorni riducendo ogni giorno la dose di morfina del 33% ed aggiungendo metadone con dosaggio del 10% della dose di morfina tolta. Esempio: paziente in terapia con 600 mg morfina os 1° Giorno: Morfina 400 mg Metadone 20 mg 2° Giorno Morfina 200 mg. Si aumenta il metadone solo se il paziente ha dolore moderato severo. Episodi di dolore vengono trattati con FANS o Morfina pronta 3° Giorno Morfina 0 mg. Metadone con rapporto 1:12 cioè 50 mg metadone 4° –5° Giorno si aumenta il metadone in base all’entità del dolore (Bruera – Ripamonti) MORFINA-METADONE STOP AND GO GIORNO 1 Sospensione immediata della morfina (Paziente 600 mg morfina) Somministrazione di metadone in rapporto Morfina : Metadone= 5:1 (120 mg metadone) Somministrazione del metadone ogni 8 ore ( 40 mg ogni 8 ore) Dose di metadone al bisogno = 1/6 della dose giornaliera (20 mg) GIORNI SUCCESSIVI Adeguatamento della dose di metadone in base al dolore ed all’uso al bisogno Con questo schema i pazienti che utilizzavano dosi di morfina < 90 mg richiedevano dosi di metadone superiori al previsto, mentre nei pazienti che ricevevano elevate dosi di morfina (120 – 400), la dose di metadone era ridotta. Mercadante S. :Rapid switching from Morfina to Methadone in cancer patientwith poor responsive to morfine. Jour. Of Clinic.oncology 1999; Vol 17, Issue 10, pag: 3307 -3312 MORFINA – METADONE C. Ripamonti MORFINA ORALE DOLORE SR CONTROLLATO MA EFFETTI COLLATERALI DOLORE NON CONTROLLATO TOLLERANZA DOLORE NON CONTROLLATO ED EFFETTI COLLATERALI 30 - 90 mg 4:1 4:1 + 33% 4:1 + 20% 90 – 300 mg 8:1 8:1 + 33% 8:1 + 20% 300 – 600 mg 12:1 12:1 + 33% 12:1 + 20% > 600 mg 14:1 14:1 + 33% 14:1 + 20% La morfina e gli oppiacei alternativi nel dolore oncologico: le raccomandazioni della EAPC (European Association for Palliative Care, 2001) G.W. Hanks, F. De Conno, N. Cherny, M.Hanna, E. Kalso, H.J. McQuay, S. Mercadante, J. Meynadier, P. Poulain, C. Ripamonti, L. Radbruch, J. Roca i Casas, J. Sawe. R.G. Twycross, V. Ventafridda ► L’ossicodone costituisce un’alternativa efficace alla morfina per os. CONFEZIONI DELPAGOS Associazione ossicodone ad azione pronta + paracetamolo Ossicodone 28 compresse 5 mg + Paracetamolo 325 (considerato oppioide II gradino paragonabile a Co – efferalgan) Ossicodone 28 compresse 10 + Paracetamolo 325 Ossicodone 28 compresse 20 mg + Paracetamolo 325 CONFEZIONI OXYCONTIN CPR 10 mg - 20 - 40 mg - 60 mg - 80 mg OSSICODONE Oppioide semisintetico, agisce con meccanismo simile alla morfina, agonista puro sui recettori MU e soprattutto K. Questo permette l’associazione sinergica con morfina o fentanyl Metabolizzato a livello epatico in: 1) Norossicodone. Demetilazione epatica. E’ il maggior metabolita dell’ossicodone e possiede < dell1% della potenza analgesica del composto di base 2) Ossimorfone: O-demetilazione epatica e coniugazione acido glicuronico, attraverso il citocromo CYP2D6 ( esistono soggetti con scarsa attività di questo enzima) in quantità di circa il 10%. Agisce prevalentemente recettori MU. Mercadante S.; Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore 3) Ossicodone è il principio farmacologicamente attivo dopo somministrazione orale Eliminato a livello renale. Ridurre le dosi in caso di insufficienza renale grave ed epatica moderata – grave OSSICODONE+ PARACETAMOLO DEPALGOS Viene somministrato ogni 6 ore Non superare i 4 grammi di paracetamolo o 80 mg ossicodone OSSICODONE R OXYCONTIN Ha assorbimento bifasico; il 38% è assorbita in 40 minuti e produce effetto analgesico in 1 –1.5 ore, il 60% viene assorbito dopo 6 ore e mantiene ed un’efficacia terapeutica per 12 ore Dose: 1 compressa ogni 12 ore Le compresse devono essere deglutite intere e non spezzate, indipendentemente dall’ assunzione di cibo OSSICODONE Rispetto alla morfina determina : MENO DELIRI ( Maddocks 1996) Cairns R.; The use of ossicodone in cancer related pain: a literature review; Int.J. Pall.Nurs 2001, 7; 522 - 527 MENO PRURITO Mucci-Lo Russo P.; Controlled release oxicodone compared with controlled release morphinein the tratment of cancer pain Eur.J. Pain 1998; 2: 239- 249 OSSICODONE CONTROINDICAZIONI Trattamento con farmaci inibitori del reuptake serotonina, antidepressivi triciclici ed inibitori monoaminoossidasi Terapia con anticolinergici Ipertensione endocranica OSSICODONE RAPPORTI CONVERSIONE CON MORFINA OS: Morfina /Ossicodone= 2/1 (10 mg morfina = 5 mg ossicodone) BUPRENORFINA BUPRENORFINA- CONFEZIONI 37 – 52.5 - 75 mcg/h CPR SUBLINGUALI: 0.2 – 2 – 8 mg Fiale IM – EV: 0.3 mg BUPRENORFINA Agonista puro sui recettori Mu, Agonista del recettore K Nell’uomo, agonista sui recettori MU per via transdermica BUPRENORFINA Il cerotto si può tagliare in 2 e 4 parti, erogando rispettivamente il 50 e 25% di principio attivo Controindicato in gravi epatopatie Metabolizzato dal fegato in norbuprenorfina ed in metaboliti glicuroconiugati 2/3 del farmaco eliminati invariati nelle feci, 1/3 eliminato invariato o dealchilato attraverso il rene Legato alle proteine plasmatiche per il 96% NON è rimossa dalla dialisi BUPRENORFINA Non applicare più di 2 cerotti contemporaneamente del dosaggio massimo 70 microgrammi ora Rimosso il cerotto l’emivita di eliminazione di 30 ore (range 25 –36) I cerotti vanno applicati in punti diversi. Prima di riapplicarlo nella stessa sede attendere 6 giorni L’esperienza clinica per applicazioni superiori ai 2 mesi è limitata BUPRENORFINA- AVVERTENZE AUMENTATO ASSORBIMENTO Lesioni cutanee Iperpiressia Temperatura esterna elevata BUPRENORFINA - AVVERTENZE - IPERSUDORAZIONE: impedisce l’adesione del cerotto - NON È EFFICACE NELLE PERSONE MORENTI per perdita della termoregolazione BUPRENORFINA Albert Dahan; Opioid – induced respiratori effects: new data on buprenorphine. Palliative Medicine 2006; 20: s3 –s8 Determina depressione respiratoria pari al al 50% della funzione basale con dosi > 2 ug/Kg in giovani volontari sani, non utilizzatori di oppiacei BUPRENORFINA La depressione respiratoria da buprenorfina non è antagonizzata da naloxone ?? La somministrazione di 2 – 4 mg naloxone antagonizza la depressione respiratoria da buprenorfina. La somministrazione deve essere fatta per infusione continua Dahan A.; Opioid induced respiratori effecte: new data on buprenorfhyne. Palliat. Medicine 2006;20:s3 –s8 La somministrazione di 5 – 12mg naloxone antagonizza la depressione respiratoria da buprenorfina. La somministrazione deve essere fatta per infusione continua Rolley E.et al.; Buprenorphyne: considerations for pain management. JPSM Vol 29 N° 3 March2005; pp 295-326 BUPRENORFINA Durata del cerotto fino a 96 ore In pratica: Se applico il cerotto il: LUNEDI MATTINA lo tolgo il: GIOVEDI SERA EFFICACIA PROTRATTA FINO A 96 ORE L’effetto analgesico inizia dopo 12 ore (70 mc/h) e dopo 24 ore (35mc/h) Il tempo di latenza va coperto con: Tramadolo- Buprenorfina S.L Morfina –FANS/Paracetamolo Gli errori più frequenti • Inizio della terapia con “Durogesic” in pazienti che non hanno mai assunto oppiacei forti • Mancata o errata prescrizione di dose di oppiaceo di soccorso • Scarsa infomazione a paziente e familiari • Rivalutazioni intempestive per dolore non controllato, soprattutto in fase iniziale • Errori di dosaggio nella “rotazione” da un oppiaceo ad un altro o da una via di somministrazione ad un’altra (da os a s.c.) • (mancato o errato utilizzo di farmaci “adiuvanti) • (mancata prescrizione di terapia lassativa) SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO Libertà dal dolore Oppioidi per dolore moderato-severo Non oppioidi Adiuvanti 3 Dolore che persiste o cresce Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi Adiuvanti 2 Dolore che persiste o cresce Non oppioidi Adiuvanti 1 Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del Dolore The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management FARMACI ADIUVANTI Farmaci che, pur non possedendo effetto analgesico diretto, vengono utilizzati per ridurre il dolore e/o migliorare la qualità della vita FARMACI ADIUVANTI EFFETTO ANALGESICO INTRINSECO ANTIDEPRESSIVI ANTICONVULSIVANTI ANESTETICI LOCALI STEROIDI BIFOSFONATI CLONIDINA NEUROLETTICI FARMACI AGISCONO NMDA (KETAMINA) MIORILASSANTI ANTISTAMINICI FARMACI ADIUVANTI EFFETTO ANALGESICO INDIRETTO ANTIEDEMA ANTISPASTICI ANTISECRETORI ANTITOSSE MIORILASSANTI ANSIOLITICI ANTIBIOTICI ANTIACIDI FARMACI ADIUVANTI CONTRASTANTI EFFETTI COLLATERALI LASSATIVI ANTIEMETICI PSICOSTIMOLANTI STIMOLANTI LA MINZIONE BENZODIAZEPINE INDICAZIONI • Stati d’ansia • Indurre/mantenere il sonno • Crisi epilettiche • Come premedicazione in situazioni dolorose ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI - Sono farmaci di prima scelta nel dolore neuropatico - POTENZIANO L’AZIONE DI TUTTI GLI ANTIDOLORIFICI - Agiscono in particolare sul dolore continuo sia urente che sordo. - Si possono anche associare alla CMZ nel dolore a flush. ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI Il 50 – 90% dei pazienti ottengono riduzione del dolore almeno del 50% NNT: 2 – 3 Agiscono sia sul dolore stabile, che nel dolore lancinante, mentre è più difficle giudicare l’effetto sull’allodinia La dose efficace è compresa tra 25 – 150 mg La breve latenza d’azione, entro una settimana, ed il mancato effetto sull’umore, fanno ipotizzare che l’ effetto analgesico è sganciato da quello antidepressivo Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI I farmaci ad attività mista sono i più efficaci; quelli con maggior componente NA hanno effetto antalgico superiore rispetto ai farmaci selettivamente attivi sulla serotonina Imipramina (TOFRANIL) Amitriptilina (LAROXYL) Clomipramina (ANAFRANIL) causano una inibizione bilanciata del re-uptake delle amine Desipramina (NORTIMIL) Maprotilina (LUDIOMIL) sono maggiormente NA selettive Amitriptilina Imipramina Nortriptilina (NORITREN) Desipramina Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore SSRI • CITALOPRAN (Elopram) • PAROXETINA ( Sereupin) • VENLAFAXINA( Efexor) • FLUOXETINA (Prozac) •Duloxetina (Cymbalta) Alcuni RCT (con casistiche però limitate) hanno dimostrato la loro efficacia nel dolore neuropatico. Sono indicati come farmaci di seconda scelta, quando i triciclici sono controindicati o non funzionano NON vi è evidenza che i nuovi antidepressivi siano più efficaci dei triciclici Il particolare Fluoxetina e Paroxetina hanno NNT: 5 - 15 ANTICONVULSIVANTI Epilessia Dolore neuropatico Dolori parossistici di tipo trafittivo Disestesie persistenti CARBAMAZEPINA (TEGRETOL) FENITOINA (DINTOINA) VALPROATO SODIO (DEPAKINE) CLONAZEPAN (RIVOTRIL) GABAPENTINA (NEURONTIN) PREGABALIN (LYRICA) CORTICOSTEROIDI CORTICOSTEROIDI ATTIVITA’ ANTINFIAMMATORIA E SODIO RITENTIVA POTENZA RITENZIONE SODIO ANTINFIAMMATORIA BETAMETASONE DESAMETASONE TRIAMCINOLONE METILPREDNISOLONE PREDNISONE PREDNISOLONE IDROCORTISONE 25 25 5 5 4 4 1 0 0 0.5 0.5 0.8 0.8 1 CORTICOSTEROIDI DOSI EQUIVALENTI ED EMIVITA PLASMATICA DOSE IN MG IDROCORTISONE PREDNISONE PREDNISOLONE TRIAMCINOLONE METILPREDNISOLONE BETAMETASONE DESAMETASONE 20 5 5 4 4 0.75 0.75 EMIVITA ORE 12 - 18 18 - 36 18 - 36 18 - 36 18 - 38 36 - 54 36 - 54 CORTICOSTEROIDI Nelle cure palliative il DESAMETASONE sembra il farmaco si scelta in quanto ha una lunga durata d’azione e minima attività mineralcorticoide (ma determina rapidamente atrofia muscolare) Sono preferibili trattamenti di breve durata ( 1 – 2 settimane ) da iniziare eventualmente ad alte dosi, piuttosto che trattamenti prolungati con bassi dosaggi, sia per migliorare, nel minor tempo possibile la qualità di vita, sia per la frequenza con cui gli steroidi somministrati cronicamente provocano effetti indesiderati; non troppo gravi ma particolarmente sfavorevoli in pazienti terminali. Nei trattamenti a lungo termine conviene somministrarli a giorni alterni. CORTICOSTEROIDI Le indicazioni all’uso degli steroidi, nel campo delle cure palliative, sono: Sindrome Anoressia/Cachessia Astenia Nausea/Vomito da Chemioterapia Controllo del dolore di vario tipo Edema/Infiammazione Azione Euforizzante I meccanismi che determinano questi effetti non sono ben chiari. BIFOSFONATI •Agiscono inibendo il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti, con meccanismo non chiarito e con azione antiinfiammatoria. Da 18 trials randomizzati vi è livello I di evidenza che: • Riducono l’ipercalcemia da neoplasia maligna • Riducono il dolore e l’uso di analgesici • Devono essere usati nella prevenzione delle complicanze scheletriche in pazienti affetti da malattia metastatica ossea • Hanno effetto analgesico diretto Si dividono in: 1 Generazione: CLODRONATO – ETIDRONATO 2 Generazione: PAMIDRONATO - ZOLEDRONATOIBANDRONATO EFFETTI - NEUROLETTICI SEDATIVI ANTIEMETICI ANTIPSICOTICI PROCINETICI 1) Nausea e vomito 2) Dispepsia 1) Subocclusione intestinale ANTISPASTICI 1) Dolori colici di qualsiasi genere 2) Occlusione intestinale 3) Per ridurre l’ipersecrezione ANTISECRETIVI 1) Occlusione intestinale 2) Rantolo terminale 3) Fistole LASSATIVI Da utilizzare SEMPRE in ogni paziente che utilizza oppiacei come prevenzione della stipsi EFFETTI COLLATERALI OPPIACEI STRATEGIE GENERALI Ridurre, se possibile, la dose complessiva di oppiaceo Sospendere, temporaneamente, la somministrazione dello oppiaceo fino alla normalizzazione dei livelli plasmatici Stimolare la diuresi Ridurre le associazioni con altri farmaci che possono aumentare la tossicità degli oppiacei STRATEGIE GENERALI Utilizzare farmaci sintomatici specifici Cambiare la via di somministrazione dell’oppiaceo Rotazione degli oppiaceo Cambiare via di somministrazione e oppiaceo NAUSEA – VOMITO DA STIMOLAZIONE AREA POSTREMA (Recettori D2) Frequenza 30% Dose dipendente Sviluppo di tolleranza in 7 giorni TERAPIA: Aloperidolo os 1.5-3 mg alla sera per 15 giorni DA STASI GASTRICA Frequenza 15%-20% Non si sviluppa tolleranza Dose dipendente TERAPIA: Metoclopramide o Domperidone STIPSI • Sempre presente • Non si sviluppa tolleranza • Farmacodipendente CAUSA: Inibizione della muscolatura liscia e riduzione delle secrezioni biliari, pancratiche ed intestinali TERAPIA: Idratazione Lassativi: l’associazione lattulosio e senna è la più indicata Microclismi o enteroclismi: vale la regola delle 72 ore Cambio via somministrazione dell’oppiaceo Rotazione dell’oppiaceo (Fentanyl) Utilizzo antagonisti degli oppiacei, per via orale,sperimentale DISTURBI - COGNITIVI (Confusione – Incubi – Allucinazioni – Delirio) Frequenza: ? Dose dipendente Non si sviluppa tolleranza TERAPIA Idratazione Interventi sull’ambiente Ridurre dose oppiaceo Rotazione oppiaceo Ridurre o sospendere farmaci attivi sul SNC Aloperidolo Clorpromazina Midazolam SC o IV SEDAZIONE Se il dosaggio è adeguato, nelle prime 72 ore,sedazione e sonnolenza sono costanti Dose dipendente Si sviluppa tolleranza in 3 – 7 giorni TERAPIA Ridurre dose oppiaceo Rotazione oppiaceo o via somministrazione Ridurre o sospendere eventuali farmaci che agiscono sul SNC Caffeina Metilfenidato (non commercio in Italia) MIOCLONIE - CONVULSIONI Sono manifestazioni da neurotossicità farmaco indotte, per il legame con recettori diversi rispetto a quelli degli oppioidi, che antagonizzano l’effetto inibitorio mediato dal GABA e Glicina La neurotossicità sembra legata alla rapida progressione dei dosaggi più che ai dosaggi elevati in sé Le mioclonie possono precedere un quadro convulsivo conclamato E’ stata vista una sequenza cronologica di eventi che parte dalle mioclonie notturne, che divengono anche diurne per sfociare infine nella comparsa di convulsioni Le mioclonie sono più frequenti per i trattamenti intratecali Frequenza 5% Dose dipendenti Sviluppo tolleranza: ? MIOCLONIE - CONVULSIONI TERAPIA Rotazione oppiaceo o via sommimistrazione Idratazione Baclofen iniziando con 5 mg x 3 Dosaggio max 100 mg die Clonazepan 0.25 – 2 mg ripetibili dopo 12 ore Midazolam Diazepan Gabapentina Dantrolene 50- 100 mg die PRURITO Frequenza 2 – 10% Morfina > Fentanyl E’ più frequente dopo somministrazione intratecale Antistaminici Steroidi Ranitidina Sostituzione oppioide Paroxetina Antagonisti oppioidi (Naloxone) Sperimentale SUDORAZIONE Frequenza 14%– 28% Anticolinergici DEPRESSIONE RESPIRATORIA Gli oppiacei determinano una riduzione della frequenza respiratoria di 3 o 4 atti al minuto. La depressione respiratoria è legata ad una riduzione della risposta dei centri del respiro alla CO2 Raramente, ai dosaggi normalmente utilizzati, il problema è clinicamente importante. Può diventare un problema, clinicamente rilevante, per aumenti eccessivi di morfina, in particolare per via EV o SC, in seguito ad interazioni con altri farmaci ad azione depressiva sul centro del respiro, in seguito ad improvvisa abolizione del dolore dopo blocchi nervosi. DEPRESSIONE RESPIRATORIA DA OPPIOIDI Se frequenza respiratoria > 8 minuto ”aspetta ed osserva” Se frequenza respiratoria < 8 minuto: NALOXONE EV: 1 fiala 0.4 mg diluita in 10 cc fisiologica infondendo subito 0.5 ml (0.02 mg naloxone) e successi boli di 1 ml ( 0.04 mg) ogni 2 minuti fino alla normalizzazione del respiro. Ulteriori dosi EV possono essere necessarie dopo 30- 60 minuti American Pain Society ROTAZIONE OPPIACEI ROTAZIONE OPPIACEI Sostituzione di un oppiaceo con un altro Q U A N D O ? Dolore controllato, ma gli effetti collaterali sono eccessivi e non controllabili. Analgesia inadeguata, nonostante l’aumento di dosaggio. Analgesia inadeguata e non è possibile aumentare il dosaggio, per la comparsa di effetti collaterali. ROTAZIONE OPPIACEI STRATEGIE TERAPEUTICHE ADOTTARE MISURE GENERALI ( ridurre dose, idratare, ridurre numero associazioni farmacologiche) SOMINISTRARE FARMACI ADIUVANTI MODIFICARE LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE DELLA MORFINA CAMBIARE TIPO DI OPPIACEO CAMBIARE VIA DI SOMMINISTRAZIONE E TIPO DI OPPIACEO CONTEMPORANEAMANTE ROTAZIONE OPPIACEI Variabilità individuale ai diversi oppiacei, incluso lo sviluppo di tolleranza. La rotazione ha dato risultati positivi indipendentemente dal tipo di oppiaceo utilizzato. Nel passaggio da un oppiaceo all’altro, la dose calcolata teorica equipotente, dovrebbe essere ridotta del 30%. Non ridurre la dose se la sostituzione riguarda il fentanyl transdermico MORFINA – MORFINA R •Passaggio da morfina PARENTERALE a R: la parenterale deve essere somministrata per altre 2 ore dopo che è stata assunta la prima dose di SR (S.Donnelly) • Passaggio morfina PRONTA per OS a R: l’ultima dose di pronta si somministra contemporaneamente alla compressa di R. FENTANYL - MORFINA 1) Si toglie il cerotto di Fentanyl 2) Si somministra morfina dopo 12 – 24 ore 3) I dolori parossistici, in questo periodo, devono essere contrastati utilizzando morfina pronta. ( Varassi G. ) Si toglie il cerotto e si somministra contemporaneamente morfina ( C. Ripamonti) MORFINA OS - FENTANYL Se sta utilizzando MS Contin dare l’ultima dose al momento della applicazione del cerotto. (Toscani) Se sta utilizzando morfina pronta somministrarla per almeno 12 ore MORFINA - METADONE Sospensione Morfina R e si somministra Metadone dopo 6-8 ore METADONE - FENTANYL Rapporto conversione Metadone/Fentanyl = 20:1 All’ultima dose di Metadone applico il cerotto di Fentanyl Togliere il cerotto di Fentanyl e, dopo 6-8 ore, somministrare Metadone RIASSUNTO 60 MG MORFINA OS CORRISPONDONO A : CEROTTO 25 FENTANYL CEROTTO 35 BUPRENORFINA 12 MG METADONE 30 MG OSSICODONE 300 MG TRAMADOLO DOLORE NEUROPATICO Dolore acuto o cronico, causato da una lesione nel sistema nervoso periferico o centrale IASP (International Association for the Study of Pain) Dolore Neuropatico Primo neurone Ganglio Secondo neurone Corno dorsale Nocicettore Terzo neurone Talamo Corteccia Neuropatico una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme direttamente lungo le vie periferiche o centrali che trasmettono il dolore DOLORE NEUROPATICO E’ molto difficile da trattare Spesso richiede una politerapia Spesso i dosaggi dei farmaci utilizzati sono molto alti, al limite della tolleranza DOLORE NEUROPATICO Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune denominatore rappresentato da: Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche Dolore Segni sensitivi e/o motori negativi Segni sensitivi e/o motori positivi DOLORE NEUROPATICO Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune denominatore rappresentato da: Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche Dolore Segni sensitivi e/o motori negativi Segni sensitivi e/o motori positivi L.Follini:” Il dolore neuropatico” DOLORE NEUROPATICO Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune denominatore rappresentato da: Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche Dolore Segni sensitivi e/o motori negativi Segni sensitivi e/o motori positivi TIPO DOLORE SPONTANEO e CONTINUO spesso nel dolore centrale, da arto fantasma o in certe neuropatie periferiche SPONTANEO PAROSSISTICO INTERMITTENTE nevralgia trigeminale, nevralgia post-erpetica EVOCATO IN MODO ANOMALO da toccamento o movimento DOLORE NEUROPATICO Sintomi DOLORE SPONTANEO Dolore bruciante Dolore intermittente, lancinante, a fitta Dolore parossistico Parestesie/Disestesie Hansson P, Kinnman E. Unmasking mechanism of peripheral neuropathic pain in a clinical perspective. Pain reviews 1996; 3: 272-292 CARATTERISTICHE DOLORE NEUROPATICO SUPERFICIALE: “bruciante” – “urente” – “pungente” PROFONDO “qualcosa che strappa” – “come un crampo” EPISODIO PAROSSISTICO “scarica elettrica” – “lancinante” E’ sempre poco localizzato CARATTERISTICHE DOLORE NEUROPATICO E’ costante nell’85% dei pazienti, intermittente nel 15% Viene localizzato all’interno dell’area lesa L’intensità si modifica durante la giornata per fattori emotivi, per il movimento, per variazioni posturali, per il freddo Può scomparire con il sonno e ricomparire, identico al risveglio DOLORE NEUROPATICO Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune denominatore rappresentato da: Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche Dolore Segni sensitivi e/o motori negativi Segni sensitivi e/o motori positivi SEMEIOTICA DEL DOLORE NEUROPATICO Sintomi/Segni POSITIVI Sintomi/Segni NEGATIVI MOTORI Fascicolazioni Distonia MOTORI Paresi Paralisi SENSITIVI Parestesia Disestesia SENSITIVI Iperestesia - Allodinia - Iperalgesia Ipoestesia - Ipoalgesia SEGNI - POSITIVI SENSITIVI PARESTESIE: sensazioni abnormi non dolorose DISESTESIE: sensazioni abnormi spiacevoli ALLODINIA: sensazione dolorosa evocata da uno stimolo non nocicettivo IPERALGESIA: risposta abnorme a uno stimolo nocicettivo IPERPATIA: esagerata risposta dolorosa a stimoli nocicettivi o non nocicettivi. Il dolore è esplosivo e molto intenso. Compare per stimolazioni ripetute e dopo un certo ritardo BREAKTHROUGH PAIN (BTP) Esistono diversi modi di tradurre in italiano BTP: Dolore intercorrente – Dolore transitorio - Dolore episodico La definizione che trova però il maggior consenso è: DOLORE EPISODICO INTENSO BREAKTHROUGH PAIN (BTP) Esistono diversi modi di tradurre in italiano BTP: Dolore intercorrente – Dolore transitorio - Dolore episodico La definizione che trova però il maggior consenso è: DOLORE EPISODICO INTENSO BREAKTHROUGH – PAIN DOLORE EPISODICO INTENSO “Episodi dolorosi che emergono, in un dolore ben controllato dalla terapia analgesica cronica Portenoy “Transitoria esacerbazione del dolore che compare in una situazione di dolore persistente altrimenti stabile” Mercadante, Cancer 2002 - Expert Working Group EAPC( European Association Palliative Care) Che cosa è il D.E.I.? EPISODI DOLOROSI CHE SFUGGONO ALLA TERAPIA AD ORARI FISSI DOLORE CONTROLLATO DALLA TERAPIA DI BASE Dolore Episodico Intenso Prevalenza Elevata, ma differenze per i diversi “settings” e caratteristiche diagnostiche del D.E.I. da parte dei clinici: 64.8% 39-89% 64% Caraceni 1999 Zeppetella 2001 Portenoy et al 1990 CLASSIFICAZIONE 1) DOLORE INCIDENTE 32-94% 2) DOLORE SPONTANEO o IDIOPATICO 28-45% 3) DOLORE DA FINE DOSE 2 – 29% NATURA DEL DOLORE 1) NOCICETTIVO SOMATICO 46% 2) NOCICETTIVO VISCERALE 30% 3) NEUROPATICO 10% 4) MISTO 16% Cherney N, 1994 CARATTERISTICHE CLINICHE Rapida insorgenza. (1) L’intensità dolore severa: 6 – 7 Da 1 a 6 episodi al giorno Quasi il 75% degli episodi di DEI dura meno di 30 minuti; nel 46% casi si raggiunge la massima intensità del dolore in 5 minuti Spesso imprevedibile 50 –60% dei casi Nel 50% casi è possibile identificare un fattore precipitante correlato col tumore (localizzazioni ossee o viscerali), con trattamenti antineoplastici (neuropatie), con quadri patologici concomitanti (ulcere cutanee) Nella maggior parte dei casi il dolore si localizza nella stessa sede del dolore di base e viene descritto come “acuto” o “lancinante” 1) Coluzzi PH, Pain 2001, 91: 123-130 2) Portenoy RK, Pain 1999, 81:129-134 3) Zeppetella G. JPSM 2000, 20: 87-92 (2 –3) Maltoni M. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre 2004 Maltoni M. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre 2004 ZUCCO F. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre 2004 Dolore Episodico Intenso (D.E.I.) Qualità di vita È necessario impostare trattamenti che favoriscano le “discese ardite invece delle risalite” …… …… DEL dolore episodico intenso ZUCCO F. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre EACP: European Association Palliative Care 14. Il citrato di fentanyl transmucoso orale è un trattamento efficace per le riacutizzazioni dolorose in pazienti stabilizzati con morfina orale regolare o con un oppiaceo alternativo del III step (EVIDENZA A ) ZUCCO F. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna 21-24 settembre 2004 FENTANYL TRANSMUCOSO (OFTC) Iniziare con dose 200 microgrammi 2) 1) Il paziente consuma OTFC entro 15 minuti Attende 15 minuti, se analgesia inadeguata agli seconda dose di OTFC di pari 1) Pazienti sensibili oppioidi concentrazione 2) questa Pazienti 3) Prova dose peranziani episodi successivi 3) Pazienti con problemi respiratori Ha ottenuto adeguato sollievo dal dolore ? si Dose ottimale determinata no Passare concentrazione immediatamente superiore OTFC E DEI 1 Dose 400 mcgr Abolizione dolore Persistenza Dolore Dose successiva 400 mcgr Dose successiva 600 mcgr Abolizione dolore Dose successiva 800 mcgr Gerald M.Arinoff. At al.; Pain Medicine Volume 6, Number 4; 2005; pp 305- 314 OTFC E DEI 2 Dosi 400 mcgr Persistenza dolore Abolizione dolore Dose successiva 1200 Persistenza dolore 1 Dose 1600 mcgr Abolizione dolore Dose Successiva 1600 mcgr Gerald M.Arinoff. At al.; Pain Medicine Volume 6, Number 4; 2005; pp 305- 314 Materiale Dompe’ GIOVANNA 65 anni Neoplasia mammaria Sottoposta ad intervento di mastectomia radicale e successiva chemioterapia per positività dei linfonodi ascellari Dopo 6 mesi comparsa di metastasi epatiche Da circa 1 mese lamenta dolore costante bacino e regione femorale Sx, di intensità lieve VAS 2 - 4, tipo bruciore, fisso, leggermente peggiorato dall’attività fisica, che diviene più intenso alla fine della giornata (ma non gli impedisce di svolgere le normali attività) RX : Negativo Tale dolore rispondeva positivamente all’uso di FANS al bisogno. Nell’ultima settimana il dolore è aumentato VAS 4 –6 (nonostante l’uso regolare di FANS a dosaggio pieno). L’utilizzo di Tramadolo 50 mg (CONTRAMAL) ha determinato nausea, vomito per cui è stato immediatamente sospeso Scintigrafia ossea: Metastasi osteolitiche bacino, scapola sx, costole, rachide di piccole dimensioni ma diffuse GIOVANNA 1) Classifica il dolore 2) Imposta nuova terapia GIOVANNA TERAPIA 1) VOLTAREN 75 mg cpr x 2 2) Morfina (ORAMORPH) gocce II gocce x 4 volte die + IV gocce ore 24 ( 15 mg ) 3) Metoclopramide (PLASIL) cpr: 1 cp x 3 volte die prima pasti 4) Senna (PURSENNID) 2 compresse sera 5) Calcio + Vitamina D (NATECAL D3) 2 compresse masticabili die 6) Pamidronato (AREDIA) 90 mg in 250 fisiologica somministrato in 2 ore 1 giorno alla settimana per 3 settimane consecutive Terapia al bisogno: II gocce Oramorph e se non passa 1 fiala Voltaren GIOVANNA Dopo 15 giorni di benessere compare dolore sede lombare sordo, irradiato parte laterale coscia e gamba , che sembra addormentata VAS 4-6 che peggiora progressivamente con la stazione eretta VAS 8 –9 Negli ultimi 3 giorni ha utilizzato, per 4 volte al giorno, Morfina al bisogno poiché, dopo circa 3 ore che aveva assunto morfina, il dolore ricompariva 1) Classifica il dolore 2) Modifica la terapia GIOVANNA TERAPIA 1) Morfina (ORAMORPH): IV gocce x 4 VIII gocce sera ( 30 mg) 2) Gabapentina (LYRICA) 75 mg x 2 3) Sospeso Plasil 4) Invariata restante terapia Terapia al bisogno IV gocce Oramorph GIOVANNA PROBLEMI Dopo 48 ore il dolore diventa fortissimo anche a riposo VAS 8- 10 Localizzato regione lombosacrale a fascia si associa a parestesie ad entrambe le gambe. Si tratta di fitte, di dolori lancinanti. La terapia al bisogno riduce il dolore a 4 –5 ma non lo toglie completamente Cosa sospettare ? Cosa fare ? GIOVANNA 1) Compressione midollare da crollo vertebrale/compressione midollare RADIOTERAPIA URGENTE GIOVANNA TERAPIA 1) ORAMORPH: VIII gocce x 4 volte die + XVI gocce sera (60 mg) 2) Gabapentin (LYRICA) 150 mg x 2 3) Desametazone (DECADRON) 80 mg in 100 fisiologica EV per 3 giorni poi rapida riduzione 4) Lansoprazolo (LANSOX) 30 mg: 1 cp die Terapia al bisogno: VIII gocce Oramorph GIOVANNA Dopo 48 ore il dolore è scomparso ma insorgono, delirio allucinazioni, stato di agitazione continuo, lieve edema arti inferiori. La somministrazione di Serenase 1/2 fiala Sc per 3 – 4 volte al giorno + Lorazepan XX gocce x 3 volte al giorno riducono notevolmente le allucinazioni e l’agitazione ma non le risolvono completamente Come modificare la Terapia ? GIOVANNA 1) Sospensione del Voltaren 2) Decadron 1 fiala 8 mg SC x 2 die 3) Fisiologica 500 cc + 2 fiale Furosemide GIOVANNA Permangono lievi deliri e stato agitazione psicomotoria 1) Cosa sospettare ? 2) Come modificare la terapia ? GIOVANNA 1) 2) 3) 4) 5) 6) Oxyicontin 10 mg x 3 Decadron 8 mg Lyrica 150 mg x 2 Lansox 30 mg Pursennid 2 cp Natecal D3 Terapia al bisogno: Depalgos 5 mg 1 compressa UOMO 56 anni Mesotelioma pleurico sx Dolore dorsale sx irradiato anteriormente alla regione mammaria. Ha 2 tipi di dolore: 1) Dolore continuo, che peggiora nella stazione eretta e in decubito sul fianco sx. Dolore tipo morsa, compressivo, ben localizzato VAS:4 –5 2) Dolore nella stessa sede a fitte VAS:10 in particolare in relazione al decubito sul fianco sx e nel mantenimento di postura fissa. Migliora con il movimento. Comparsa improvvisa (in pochi secondi) durata 5 –10 minuti Più intenso di notte Paziente consapevole della malattia TERAPIA DOMICILIARE Fentanyl (DUROGESIC) 50mcg/h ogni 3°giorno Paracetamolo- Codeina (CO-EFFERALGAN) x 3 TRAMADOLO XXV gocce alla sera Prednisone (DELTACORTENE) 25 mg Classificazione dolore 1) Dolore misto nocicettivo somatico e dolore neuropatico 2) DEI (Dolore incidente ) TERAPIA Fentanyl (DUROGESIC) cerotto 75 mcg/h ogni 3°giorno Chetoprofene R (ORUDIS): 1 compressa die Prednisone (DELTACORTENE) 25 mg Senna: PURSENNID 2 comprese sera Lattitolo ( PORTOLAC) : 2 cucchiai mattino Terapia al Bisogno Fentanyl Transmucoso (ACTIQ) 400 mcg + Chetoprofene (ORUDIS ) 100 mg EV TERAPIA Dopo 2 giorni in cui il dolore non è ben controllato, ci si accorge che, in seguito all’abbondante sudorazione, il cerotto presenta al suo interno vescicole di acqua. SI TOGLIE il cerotto e, dopo 12 ore, si inizia ROTAZIONE OPPIACEO con: MORFINA 180 mg gocce ORAMOPH: XXIV gocce ore 8 –12-16- 20 IIL gocce ore 24 Chetoprofene (ORUDIS) 200 mg 24 ore Prednisone (DELTACORTENE) 25 mg Lansoprazolo 15 mg (LANSOX): 1 compresa die Lassativi : invariati Terapia al bisogno ORAMORPH: XXIV gocce EVOLUZIONE La terapia con morfina determina sollievo dal dolore ma sviluppa tolleranza per cui, ogni 2 –3 giorni, occorre aumentare il dosaggio per mantenere l’effetto. Si arriva in pochi giorni a 400 mg os. Si decide quindi di passare a infusione sottocutanea in pompa: morfina 160 mg + 60 mg di chetorolac nelle 24 ore Morfina al bisogno: 40 mg SC Scomparsa del dolore DISPNEA Inizia a comparire dispnea da sforzo e tachicardia RX TORACE: Opacamento pleurico sx completo con atelettasia polmonare sx e deviazione della trachea, metastasi polmonari controlaterali e versamento pleurico dx . . Nelle 48 ore successive la dispnea peggiora, comparendo anche a riposo. Compare,inoltre, delirio agitato con allucinazioni In un momento di lucidità il paziente dichiara “che sta andando” “che non desidera soffrire” Si concorda con paziente e moglie di procedere ad una SEDAZIONE PALLIATIVA se i sintomi diventeranno refrattari. Desametazone (SOLDESAM) 24 mg EV in 100 fisiologica Serenase sc 2 mg x 3 volte al giorno per il delirio Ma senza risultato DISPNEA Si inizia pertanto sedazione notturna con Midazolam 1 fiala EV in 100 cc fisiologica in infusione rapida A paziente sedato, si continua per tutta la notte, l’infusione di 10 mg midazolam in 250 cc fisiologica a velocità infusione 20 cc ora Al mattino successivo, dopo poche ore dalla sospensione dell’infusione di midazolam, il paziente è altamente dispnoico e delirante. Si inizia SEDAZIONE PALLIATIVA PERSISTENTE con infusione di midazolam 20 mg in 250 di fisiologica a velocità infusione sedativa intorno ai 15 cc ora. Nel pomeriggio, compaiono rantoli respiratori, per cui si aggiunge Buscopan sc 1 fiala ogni 8 ore. Il paziente ha un breve “risveglio “ notturno per tosse con secrezioni, ma, un lieve aumento della velocità infusione del midazolam, è sufficiente per ottenere una completa sedazione. Il decesso avverrà il mattino successivo alle ore 09.00 MARIA GRAZIA 63 Anni K ovarico con metastasi epatiche, carcinosi peritoneale, ascite, versamento pleurico. PROBLEMI 1) DOLORE: addominale diffuso, senza localizzazione precisa, che dalla zona lombare si sposta a tutto l’addome, continuo non colico, VAS 2 –3, il dolore è sempre presente con parossismi colici VAS 8 –9 per cui assume 8 gocce Oramorph con beneficio. 2) INSONNIA 3) NAUSEA, CONATI DI VOMITO 4) EDEMI ARTI INFERIORI CARATTERISTICHE DOLORE 1) Dolore nocicettivo viscerale MARIA GRAZIA 25/10 TERAPIA 1) ORAMORPH :IV gocce ore 8-12-16-20 e VIII ore 24 30 mg morfina nelle 24 ore 2) METOCLOPRAMIDE (PLASIL): 1 mis. x 3 prima pasti 3) SENNA (PURSENNID): 2 cp ore 22 4) DESAMETAZONE (SOLDESAM) 8 mg: 1 Fiala SC ore 8 5) FUROSEMIDE (LASIX): 2 cp ore 8 6) MORFINA (ORAMORPH) : IV Gocce al bisogno 7) LORAZEPAN (TAVOR): X gocce ore 22 MARIA GRAZIA - 27/10 PROBLEMI 1) Comparsa di ALLUCINAZIONI notturne che non la spaventano, con visione di animali, e sensazione che qualcuno la tocchi, pur essendo consapevole che non c’è nessuno. 2) Dorme male, con frequenti risvegli, e difficoltà a riprendere sonno, stato di angoscia notturno MARIA GRAZIA - 27/10 1) ORAMORPH: III gocce x 4 + VI gocce ore 24 22 mg morfina nelle 24 ore 2) ALOPERIDOLO (SERENASE): 1 SC fiala 2 mg ore 22 3) LORAZEPAM: XV Gocce ore 22 TERAPIA AL BISOGNO 1) ALOPERIDOLO : 1/2 fiala al bisogno 2) LORAZEPAN X gocce 3) ORAMORPH: III Gocce al bisogno MARIA GRAZIA - 29/10 PROBLEMI 1) Comparsa di violento dolore (VAS 8-9) in regione lombare che dalla linea mediana si irradia bilateralmente, continuo, mal definito come caratteristiche, risponde poco alla terapia al bisogno. 2) Vomito persistente, dapprima alimentare poi di succhi gastrici e biliari, sensazione di ripienezza addominale, aumento della circonferenza addome. Alvo chiuso alle feci ma libero ai gas (emessi in scarsa quantità e con difficoltà) 3) Comparsa di dispnea soggettiva, e tachicardia (115 minuto) 4) Insonnia persistente MARIA GRAZIA - 29/10 1) Pompa ad infusione con Morfina 20 mg + 3 mg Aloperidolo nelle 24 ore + Octreotide 0.3 mg 2) Furosemide : 4 fiale EV + 100 fisiologica 3) Lorazepan: XX gocce ore 22 TERAPIA AL BISOGNO 1) Plasil 1 fiala sc per vomito 2) Lorazepan XV gocce 3) Morfina 10 mg : 1/2 fiala SC MARIA GRAZIA - 01/11 PROBLEMI 1) Insonnia nonostante le gocce al bisogno, con intensa agitazione ed angoscia MARIA GRAZIA - 01/11 MIDAZOLAM (IPNOVEL ) : 1 fiala 5 mg sc ore 22 MARIA GRAZIA - 05/11 PROBLEMI 1) Ricomparsa di dolore persistente VAS 4, continuo senza parossismi con necessità di 15 mg die di morfina Sc al bisogno 2) Malessere con senso di svenimento, si sente strana, “mi sento come chiusa dentro”, senso di confusione mentale. MARIA GRAZIA - 05/11 1) Pompa ad infusione con Morfina 40 mg + Aloperidolo 5 mg nelle 24 ore ADRIANA 65 aa Neoplasia polmonare dx con metastasi cerebrali bilaterali ed emiparesi dx Consapevole della malattia Viene dall’ospedale dove non sono riusciti a stabilizzare la terapia In terapia con : 1) Pompa SC con MORFINA 50 mg(5 fiale) +DESAMETAZONE (SOLDESAN) 8 MG nelle 24 ore 2) FENOBARBITAL (GARDENALE) cp 100 mg per pregressa crisi epilettica 3) DIAZEPAN (VALIUM) XV gocce (3 mg) x 3 volte al dì 4) LATTULOSIO (LAEVOLAC ) sciroppo 2 cucchiai x 3 volte al dì 5) OSSIGENOTERAPIA ADRIANA PROBLEMI 1) AGITAZIONE E DEPRESSIONE: Paziente agitata, piange, desidera morire, chiede di non allungargli la vita 2) INSONNIA NOTTURNA . 3) DOLORE: Lamenta accessi dolorosi improvvisi,(VAS 10) tipo fitte, lancinanti, localizzati alla mano dx che si ripetono 5 –6 volte al giorno, tipo bruciore, che sembrano migliorare con il massaggio, parzialmente risolti dall’uso di 1 fiala im di Ketoprofene. Classificazione dolore Dolore neuropatico D.E.I. ADRIANA TERAPIA 1) MORFINA in pompa 7 fiale al dì + 8 mg Desametazone 2) LAROXYL gocce: V gocce alla sera 3) DIAZEPAN VALIUM gocce : XV gocce mattino sera 4) IBUPROFENE (BRUFEN) bustine 600 mg: 1 x 3 volte dì 5) LANSOPRAZOLO 15 mg : 1 cp 6) Restante terapia invariata TERAPIA AL BISOGNO 1 FIALA KETOPROFENE IM; se il dolore non passa, dopo 30 minuti 1 fiala morfina 10 mg SC ADRIANA PROBLEMI 1) DOLORE: gli accessi dolorosi sono ridotti come numero ( 1 – 2 al giorno), ma non la loro intensità. 2) Sospeso Ossigenoterapia 3) La terapia al bisogno necessita dell’aggiunta della fiala di morfina, per risolvere il dolore, ed è lenta come effetto ADRIANA TERAPIA TERAPIA AL BISOGNO: 2 fiale di morfina IV in 100 fisiologica 50 cc in infusione rapida, appena il dolore si riduce infusione lenta Questa modifica, della terapia al bisogno, risolve rapidamente il dolore . ADRIANA PROBLEMI E’ molto più tranquilla, si sente più sicura, dorme bene Ha crisi di pianto e di depressione durante il giorno. 2) Permane il problema delle crisi dolorose ADRIANA TERAPIA 1) LAROXYL: X gocce sera 2) GABAPENTIN (NEURONTIN) 300 mg x 3 volte al dì in progressione in 3 giorni 3) Sospeso Brufen bustine e Inibitore pompa ADRIANA PROBLEMI 1) DOLORE: le crisi dolorose si diradano passando ad 1 crisi ogni 3 giorni ma non ne modifica l’intensità 2) Lamenta sonnolenza eccessiva ADRIANA TERAPIA Riduzione progressiva di Valium fino alla sospensione 2) Gabapentina 400 mg x 3 3) Morfina pompa 8 fiale al giorno + Desametazone 8 mg ADRIANA TERAPIA Terapia definitiva: o Pompa morfina 80 mg + Desametazone 8 mg o Lattulosia sciroppo 2 cucchiai x 3 volte dì o Amitriptilina (Laroxyl) X gocce 20 mg dì o Fenobarbital (Gardenale) 100: 1 cp sera o Gabapentin (Neurontin) 400 mg x 3 volte al dì o Terapia al bisogno 20 mg Morfina SC ADRIANA Risolve definitivamente la situazione dolorosa La paziente è deceduta, a domicilio, dopo un mese, senza aver avuto dolore per morte improvvisa GIUSEPPE 75 anni ANAMNESI 1) Ipertensione arteriosa 2) Psoriasi 3) Diabete tipo II 4) Artroprotesi anca sx 1995 5) TIA carotideo con emiparesi sx 2006 GIUSEPPE 75 anni Anamnesi oncologica Febbraio 2007 CORDOMA CONDROIDE DEDIFFERENZIATO SACRO COCCIGEO S2 – S4 Marzo ed Aprile 2007: 2 cicli di radioterapia locale con 14 Gy per ogni ciclo Marzo 2007: Infezione urinaria da Providencia Stuarti Aprile 2007: Visita Prof BORIANI Ospedale Maggiore Bologna che sconsiglia intervento chirurgico Marzo -Aprile: Ricovero in hospice per dolore. Terapia con metadone Risoluzione del dolore ma comparsa stato confusionale con successiva rotazione ad Oxycontin GIUSEPPE 75 anni Luglio 2007: Ricovero per febbre urinaria da Providencia stuarti RX Torace: Disseminazione nodulare metastatica entrambi i campi polmonari con elementi maggiori alle basi Da Maggio 2007: chemioterapia con IMATINIB : 4 compresse insieme die. Sospeso 7 giorni fa per edema generalizzato Agosto 2007: Infezione urinaria da E . Coli CARATTERISTICHE DOLORE CARATTERISTICHE DOLORE Dolore bruciante, a scosse Compare quasi sempre di notte Inizio improvviso Durata ore ESAME OBBIETTIVO Decubito fianco dx quando dorme Paresi piede dx flesso –estensione Anestesia tattile ed iperalgesia dolorifica dorso del piede e parte esterna gamba (terzo medio inferiore ) Catetere vescicale Disturbi sfinterici
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