yale
program
for
recovery
and
community
Health
From an illness-focused to a
life-focused organization:
What are the central steps
and strategies?
Larry Davidson, Ph.D.
Professor of Psychiatry
Yale School of Medicine
I. Common concerns

One more burden added on to the shoulders
of already over-stretched practitioners
(“on top of everything else we’re already doing,
now they expect us to do recovery too”)

One more thing for which there will not be
adequate resources
(“another unfunded mandate. We don’t have
enough for what we’re trying to do now, how can
we possibly do more?”)
I. Questioni frequenti

Un altro carico di lavoro sulle spalle di
operatori già sovraccarichi? (“oltre a tutto ciò
che già facciamo, ci si aspetta che ci occupiamo
anche di recovery?”)

Un’altra di quelle cose per cui non ci sono
abbastanza risorse (“un altro compito non
finanziato. Non abbiamo abbastanza risorse per
quello che cerchiamo di fare, come possiamo fare
di più?”)

How does recovery fit in with all of the
other things we’re supposed to be doing?
(“Last year/month/week it was co-occurring
disorders, before that it was evidence-based
practices, now it’s recovery. What’s
tomorrow?”)

There is nothing really new here.
(“I don’t know what the fuss is all about. We do
all of this already.”)

How can you rebuild a car while you’re
driving it?
(“When am I supposed to do my day job?”)

Come si concilia la recovery con tutto ciò
che si suppone stiamo già facendo ?
(“tempo fa c’era la doppia diagnosi, poi
l’evidence-based, adesso la recovery. E
domani?”)

In realtà non c’è niente di nuovo.
(“Perché tutta questa agitazione? Si tratta di
cose che tutti già facciamo.”)

Come fai a riparare una macchina mentre
la stai guidando?
A Common Assumption
Underlying most of these concerns is the
belief that recovery is something that we
need to be doing. The burden, whatever it
is, is primarily on us (i.e., providers).
But what if recovery is something the
person needs to be doing him or herself?
Un assunto comune
Alla base di queste preoccupazioni, c’è
l’idea che recovery è qualcosa che noi
dovremmo fare. Il carico, qualsiasi esso
sia, è prima di tutto su di noi operatori
E se invece recovery fosse qualcosa che
la persona (il paziente) ha bisogno di fare
per sè stesso?
Recovery cannot be simply the latest thing
we do to people with mental illnesses.
Recovery
Neither can Transformation
Recovery
non
può essere
semplicemente
l’ultima
Recovery
cannot
be simply
the latest
thing
cosa
alle persone
con disturbi
weche
dofacciamo
to people
with mental
illnesses.
mentali
Recovery
“Non ne vuole proprio sapere di partire!...”
Né può esserlo la trasformazione
II. Recovery: One Definition
“Recovery involves a process of restoring
or developing a meaningful sense of
belonging and positive sense of identity
apart from one’s condition while rebuilding
a life in the broader community despite or
within the limitations imposed by that
condition.“ (State of Connecticut)
Note: Such a definition only makes sense in the
absence of a cure.
II. Recovery: una definizione
“Recovery implica un processo di ripristino o di
sviluppo di un significativo senso di
appartenenza e un senso di identità positiva, a
prescindere dalla propria condizione, e
ricostruendosi una vita all’interno della comunità,
malgrado le limitazioni imposte da tale
condizione.“ (State of Connecticut)
Nota. Tale definizione ha senso solo in assenza
di una cura.
Recovery from vs Recovery in

Recovery from refers to eradicating the
symptoms and ameliorating the deficits
caused by serious mental illnesses

Recovery in refers to learning how to live
a safe, dignified, full, and self-determined
life in the face of the enduring disability
which may, at times, be associated with
serious mental illnesses
Recovery “da” vs Recovery “in”

Recovery “da” implica l’eliminazione dei
sintomi e il miglioramento dei deficit
causati da una malattia mentale

Recovery “in” significa come imparare a
vivere una vita sicura, dignitosa, piena, ed
autodeterminata, nonostante la
perdurante disabilità che in certi casi è
associata a un disturbo mentale.
Don’t we do this already?
Apparently not, according to the recent Federal
Action Agenda (DHHS, 2005), which stated:
“Mere reforms to the existing mental health system
are insufficient… Applied to the task at hand,
transformation represents a bold vision to change
the very form and function of the mental health
service delivery system… It implies profound
change—not at the margins of a system, but at its
very core… It is nothing short of
revolutionary.”
Ma tutto questo
non lo facciamo già?
Evidentemente no, visto che la Federal
Action Agenda (DHHS, 2005) ha dichiarato: :
“Semplici riforme del sistema di salute
mentale esistente sono insufficienti…
Rispetto alla situazione attuale, occorre una
visione ambiziosa di cambiamento del
sistema… Essa implica una profonda
innovazione, non ai margini del sistema, ma
al suo nucleo centrale… Cioè qualcosa di
rivoluzionario”
What kind of “revolution” is this?
Like with polio or with paraplegia?

What is needed is not a revolution or breakthrough
in cure, prevention, or new treatments (according
to the Action Agenda, we already know how to
enable people to participate fully in community life)

What is needed is more of social, cultural, and
political revolution in which people with mental
illnesses reclaim their rights to full citizenship,
even while they may remain disabled
Che tipo di rivoluzione? Come per
la poliomelite o la paraplegia?
Ciò che è richiesto non è una rivoluzione o
una innovazione nella cura, nella
prevenzione, o in nuovi trattamenti
(infatti, conosciamo già le buone pratiche
di inclusione sociale)
 Ciò che è necessario è una rivoluzione sul
piano sociale, culturale, politico, attraverso
la quale le persone con disturbi mentali
rivendichino il proprio diritto a una piena
cittadinanza, malgrado il persistere

Where Psychiatry is Today
“The Beggars” by Pieter BRUEGEL, the Elder (1568)
Recovery in this sense . . .
refers to what a person with a mental illness does
to manage his or her illness
. . . while in ongoing pursuit of his or her own
dreams and life goals
. . . while establishing or re-establishing a safe,
dignified, and meaningful life in the communities
of his or her choice
. . . while continuing to deal with the effects of
having a mental illness
In questo senso, Recovery è. . .
ciò che una persona con malattia mentale fa
per gestire la sua malattia
. . . mentre continua a perseguire i propri
sogni e obiettivi
. . . mentre si costruisce o si ricostruisce
una vita sicura, dignitosa, significativa nella
comunità in cui decide di vivere
. . . mentre continua a occuparsi delle
conseguenze di avere un disturbo mentale
As a result, there needs to be a
division of labor
If recovery is what the person with the
mental illness does,
then recovery-oriented care is what
health care practitioners can offer in
support of the person’s own efforts to
enter into and pursue recovery
Di conseguenza, occorre una
divisione del lavoro
Se recovery è ciò che la persona con un
disturbo mentale fa,
l’assistenza orientata alla recovery è
ciò che gli operatori della salute mentale
possono offrire a sostegno degli sforzi che
per conto proprio la persona fa per iniziare e
portare avanti il suo percorso di recovery

Our job is not just to keep the person
from suffering

It also is to help the person live (and
thrive rather than survive)

Il nostro compito non è solo di alleviare la
sofferenza della persona

E’ anche di aiutare la persona a vivere
(piuttosto che a sopravvivere)
III. Recovery-Oriented Practice:
Another Definition
“… identifies and builds upon each person’s assets,
strengths, and areas of health and competence to
support the person’s
faith
efforts to manage his
work or
school
housing
or her condition while
establishing or
treatment &
play &
rehabilitatio
pleasure
re-gaining a whole
n
life and a meaningful
social
family &
support
sense of belonging
friends
belonging
in and to the community.”
& civic life
III. Recovery-Oriented Practice:
Another Definition
“… identifica e costruisce
faith
work or
school
housing
treatment &
rehabilitatio
n
play &
pleasure
social
support
family &
friends
belonging
& civic life
sul patrimonio, i punti di
forza, le aree di
benessere e le
competenze di ciascuno
per sostenere la persona
stessa nei suoi sforzi di
venire a patti con la sua
condizione, allo stesso
tempo ripristinando una
vita piena e roicca di
senso di appartenennza
alla comunità.”
“New Competencies” to Develop

For people with mental illness, this requires shifting
from getting rid of or being cured of the illness to
learning how to live with, manage, and have
a whole life despite the illness.

For practitioners, this requires shifting from taking
care of people to enhancing their access to
opportunities to “live, work, learn, and
participate fully in the community” and offering
the in vivo supports needed for them to take
advantage of these opportunities.
Sviluppare “nuove competenze”

Per le persone con disturbi mentali, ciò richiede
un ribaltamento di prospettiva: dal liberarsi dalla
malattia o dall’essere guariti dalla malattia, a
imparare a vivere con essa, gestirla, e ad avere
una vita piena malgrado essa.

Per gli operatori e per i servizi, ciò richiede un
analogo ribaltamento: dal “prendersi cura” delle
persone all’incrementare l’accesso a tutte le
opportunità di vivere, lavorare e partecipare
alla vita sociale, offrendo il supporto in vivo
affinchè esse approfittino al meglio di tali
opportunità.
A Concrete (real) Example
When asked about his own goals, Dorian
tells the staff that he would like to open a
checking account. What do you do?
a. tell Dorian that you will start a skills group
on how to open a checking account to which
you hope he will come, or
b. say “Great, we can do that. Let’s
go to the bank.” and then do just that
Un esempio concreto (vero)
Richiestogli di esprimere i suoi obiettivi,
Dorian dice agli operatori che vorrebbe
aprire un proprio conto corrente. Che fare?
Dire a Dorian di partecipare a un
gruppo riabilitativo per acquisire la
capacità di gestire un conto corrente, e
sperare che ci vada; oppure
b. dire: “Bene! facciamolo. Andiamo
in banca”, e fare esattamente questo
The Home Depot
“You can do it.
We can help.”
“Puoi farlo.
Noi ti aiutiamo”
What does this look like in practice?

Opening a bank account

Not having to eat a hamburger alone

Buying cards and presents for family and
friends

Making meaningful contributions to the
lives of others (“giving back”)

Working, learning, loving, and playing like
everyone else
Cosa significa in pratica?

Si apre un conto corrente

Mangiare qualcosa di un po’ meglio del
solito hamburger

Comprare cartoline e regalini per la
famiglia e gli amici

Contribuire in modo significativo alla vita
degli altri

Lavorare, imparare, amare, giocare come
chiunque altro
strategy for succeeding is [setting]
partial goals and sensible goals and realistic
goals... Doing it in partial goals makes it
more manageable, then you get positive
feedback that it is going okay, and then you
don’t hit the wall.”
 “My
you are allowed to make mistakes as
you go along, without being corrected all the
time, then you realize that what you are
doing is not such a good idea.”
 “When
mia strategia è stabilire obiettivi
parziali e ragionevoli… In questo modo le
cose sono più gestibili, hai un riscontro
positivo, vedi che sta andando bene, così
non vai a sbattere la testa contro un
muro…”
 “La
sei autorizzato a sbagliare senza
essere corretto tutte le volte, a un certo
punto ti rendi conto che non è proprio una
buona idea continuare a fare la cosa
sbagliata”
 “Se

“If I’m sitting at home and feeling miserable, it’s
like I’m the only person in the whole world whose
life is like this—then I’m just a piece of shit. If I
come here and see that there are others who have
the same kind of life as me—well, we can help each
other, give and take. That’s how human
relationships work.”

“By helping others you’re not totally worthless. Like
it’s a natural, human characteristic that if you’re
able to help others than you’re worth something ...
It’s essential to life for people to feel necessary...
Giving something to someone else makes you feel
worth something yourself.”

“Se me ne ne sto seduto a casa, sentendomi un infelice,
come se fossi l’unica persona al mondo ad avere una vita
così – allora sono proprio un pezzo di merda. Se invece
vengo qui e vedo che ci sono altri che hanno una vita
simile alla mia, allora dico ‘bene, possiamo darci una
mano, dare e prendere’…. In questo modo funzionano i
rapporti umani.”

“Aiutando gli altri, tu non sei più del tutto insignificante.
E’ una caratteristica umana che se sei capace di aiutare
gli altri allora sei qualcosa per cui vale la pena… E’
essenziale nella vita sentirsi importanti per qualcuno…
Dare qualcosa a qualcun altro ti fa sentire che vali
qualcosa.”
“At the bowling alley it doesn’t matter if
you’re mentally ill, if you’re a foreigner, an
asthmatic, a dyslexic—just as long as you
bowl as many strikes as you can you are
just like everyone else. So when I’m
playing a match I’m worth just as much as
anyone else, maybe even more... In a
bowling match everyone’s a bowler. It’s
the number of strikes that counts, nothing
else.”

“Al bowling non importa se hai un
disturbo mentale, se sei straniero, o
asmatico, o dislessico. Conta solo fare più
strike che puoi, proprio come chiunque
altro. Quando gioco a bowling mi sento
come chiunque altro. E’ il numero di strike
che conta, nient’altro.”
Recovery-oriented care is not …
-- a pilot program or new provider-driven practice (i.e.,
an added burden for which there needs to be new
resources)
-- ancillary or supportive of ‘real’ treatment (i.e.,
something which can be tackled once the work of
treatment is done or there are new resources)
-- a fad, fashion, or flavor of the month (i.e., not a
new initiative among initiatives)
L’assistenza orientata alla
recovery non è…
--un nuovo modello di intervento (un carico
ulteriore per il quale occorrono nuove
risorse)
-- un complemento del “vero” trattamento
(qualcosa per cui ci si può attrezzare una
volta che il trattamento è stato
completato)
-- una moda o una tendenza del momento
IV. Modeling Recovery through
Transformation
There is no way to create a “consumerdriven” system without consumers (i.e.,
people in recovery) driving it. Like
recovery-oriented practice, it requires a
collaborative approach based on what
people in recovery value and need.
IV. Elaborare un modello di Recovery
attraverso la trasformazione

Non c’è modo di creare un sistema di
assistenza “guidato dall’utente” senza che
gli utenti lo guidino effettivamente. Esso
richiede un approccio collaborativo basato
sulle cose a cui le persone in recovery
danno valore e di cui hanno bisogno.
Redefining Transformation

“Revolutions begin when people who are
defined as problems achieve the power to
redefine the problem.” –John McKnight

People who are now seen as ‘burdens’ on
a system come to be seen as that system’s
greatest assets.
Ridefinire la trasformazione

“Le rivoluzioni iniziano quando le persone
che vengono definite ‘un problema’,
acquisiscono il potere di ridefinire il
problema.” –John McKnight

Le persone che sono considerate “carichi”
per il sistema, cominciano ad essere viste
come le più grosse risorse di quel sistema.
People in recovery
… are a primary source for identifying
strengths and charting a course forward
 … have the most at stake; the most to
gain and the most to lose in the process
 … can be the most effective antidote to
stigma and discrimination (putting a
positive face on recovery/mental illness)
 … have a strong desire to “give back” and
have a lot to offer (energy, ideas, support)

Le persone in recovery
… sono la fonte primaria per identificare i
punti di forza e tracciare la strada
 … sono la posta in gioco più alta; quella
che ha più da guadagnare e più da
perdere nel processo
 … possono essere l’antidoto più efficace
contro lo stigma e la discriminazione
 … hanno un forte desiderio di “restituire” e
hanno molto da offrire (energie, idee,
sostegno)

A beginning Blueprint for where
you might go from here

Conduct a strengths-based assessment of
what is working well in your current
organization and what areas people in
recovery and other stakeholders would like
to see improved first

Articulate a shared vision of where you are
heading. What implications does the
recovery paradigm have specific to this
organization? What will it take to afford
people “a full life in the community”?
Un progetto iniziale: dove siamo
e dove potremmo arrivare
Valutare i punti di forza del vostro
sistema: ciò che funziona bene nell’attuale
organizzazione e ciò che le persone in
recovery e altre figure-chiave vorrebbero
vedere realizzato per primo
 Elaborare una visione condivisa della
prospettiva in cui vi trovate. Quali
implicazioni può avere il paradigma della
recovery sulla vostra specifica
organizzazione? Quanto tempo impiegherà
per permettere alle persone “una vita
piena nella comunità”?


Identify ways in which existing strengths
can be used to build on in taking the next
few steps toward this shared vision

Develop an action plan at each level of the
organization, including the local community,
which builds on these strengths, including
the contributions of the recovery community

Identificare modalità attraverso le quali le
risorse esistenti possano essere usate
come base per i primi passi in avanti verso
una visione condivisa

Sviluppare un piano d’azione ad ogni
livello dell’organizzazione, includendo la
comunità locale
But how could “our patients”
know what needs to change?

When it comes to diagnosing and treating
illnesses, or evaluating and remediating
deficits, we have the expertise.

When it comes to living a meaningful life
in the community, each person has the
right to determine what kind of life he or
she wants to lead—and the “expertise” to
know what is needed in order to do so.
Ma come possono sapere i “nostri
pazienti” cosa è necessario che cambi?

Quando si tratta di fare diagnosi e curare
le malattie, o valutare e rimediare i deficit,
la competenza è nostra.

Quando si tratta di vivere una vita piena
nella comunità, ogni persona ha diritto di
decidere che tipo di vita vuole vivere, e di
avere la “competenza” per sapere ciò che
gli serve per fare ciò.
Action Plans need to include

Building an organization-wide, shared understanding
of recovery and recovery-oriented practice, along with
developing the internal capacity of the organization to
carry out recovery-oriented training.

Aligning organizational functions, such as service
design and reimbursement mechanisms, outcomes
monitoring, provider performance measures, human
resources protocols, credentialing and licensing
regulations, etc., with recovery orientation.
Un piano di azione deve includere
Costruire al livello alto dell’organizzazione
una comprensione condivisa sulla recovery
e sulla pratica orientata alla recovery, e
sviluppare la capacità di attività formative
interne orientate alla recovery.
 Orientare, ri-allineare le funzioni
dell’organizzazione (ad esempio: i
meccanismi di finanziamento, il
monitoraggio degli esiti, le misure di
performance, ecc.) al paradigma della

In the end …
Transformation is not about doing more things
on top of what we are doing already—
it is about doing what already works well more
and doing other things (that don’t work well)
differently, with a significant emphasis on
redistributing the labor involved.
People with mental illnesses can be “in recovery”
—our job is to support them in their efforts.
Supporting recovery is your day job.
Infine…
Trasformazione non significa fare più cose
di quelle che già stiamo facendo;
ma significa fare di più le cose che
funzionano bene e fare diversamente
quelle che non funzionano bene.
Le persone con un disturbo mentale
possono essere “in recovery” – il nostro
compito e sostenerle nei loro sforzi.
Sostenere la recovery è il nostro
lavoro quotidiano.
1. ACTIVE, MEANINGFUL INCLUSION OF
PERSONS IN RECOVERY





People in recovery are actively and meaningfully involved throughout
all aspects of service provision and comprise a significant proportion
of boards of directors, steering or advisory boards, or other steering
committees and work groups.
People in recovery are reimbursed for the time they spend in
planning, implementing, or evaluating services and/or in providing
educational and training sessions.
People in recovery have maximum opportunity for informed choice
and decision-making in their own care.
People in recovery are routinely invited to share their stories with
current service recipients and/or to provide training to staff.
Staff encourage individuals to exercise their responsibility and make
meaningful contributions to their own care and to the system as a
whole.
1. Inclusione attiva delle persone in
recovery
Le persone in recovery sono attivamente e
significativamente coinvolte in tutti gli aspetti decisionali
dell’organizzazione, anche quelli apicali
 Le persone in recovery sono rimborsate per il tempo che essi
prestano nella pianificazione, nell’implementazione, o nella
valutazione dei servizi e nelle attività di formazione.
 Le persone in recovery hanno opportunità ottimali di scelta
informata e decisioni che riguardano il loro progetto
terapeutico.
 Le persone in recovery sono regolarmente invitate a
condividere le proprie storie con altri utenti del servizio,
nonchè di offrire formazione.
 Lo staff incoraggia gli individui ad esercitare le loro
responsabilità e a dare significativi contributi al proprio
progetto terapeutico e al sistema nel suo complesso.

2. SYSTEM/AGENCY LEVEL







Measures of satisfaction with services and supports are collected routinely and
used in a timely fashion to guide strategic planning and quality improvement
initiatives.
Administration prohibits the use of coercive practices and holds staff accountable
for affording people maximum choice and decision-making in their own care.
Assertive efforts are made to recruit people in recovery for a variety of staff
positions for which they are qualified.
Active recruitment of culturally diverse people in recovery for existing staff
positions is coupled with ongoing support for the development of a range of peeroperated services that function independent of, but in collaboration with,
professional agencies.
Self-disclosure by employed persons in recovery is respected as a personal
decision. Rather than being prohibited by agency policy or practice, it is
encouraged as a way to dispel stigma.
Process and outcomes evaluation is a continuous process and is not limited to the
absence of symptoms or maintenance of clinical stability.
Statistics on outcomes and satisfaction are made public so that individuals can
make informed decisions.
2. Livello di sistema







La soddisfazione verso il servzio deve venire valutata di routine e
usata regolarmente per pianificare e attuare miglioramenti
Le pratiche costrittive non sono ammesse e ritiene gli operatori
responsabili dell’offerta di strumenti per ottonere scelte libere e
consapevoli
Persone in recovery vengono introdotte nel servizio con qualifiche e
compiti diversi e a loro adatti
L’inclusione di persone in recovery va di pari passo con lo sviluppo
di servizi offerti da pari che funzionano in modo indipendente, anche
se con modalità di collaborazione, da quelli degli operatori
La scelta delle persone in recovery di rivelarsi come tali è del tutto
libera, ed è vista al massimo come un modo di contrastare lo stigma
La valutazione del percoso della persona è un processo continuo e
non si limita all’osservazione dei sintomi e della stabilizzazione
I dati sulla soddisfazione vengono resi pubblici
3. ACCESS TO
INFORMATION/INFORMED CARE
Information is provided in a variety of formats to enable
people in recovery and their loved ones to make
informed choices and to provide meaningful input.
 Each person receiving care is provided with an initial
orientation to agency practices regarding their rights,
complaint procedures, advance directives, access to their
records, rehabilitation and community resources, and
spiritual/chaplaincy services.
 People seek information about their concerns, review
their options, ask questions about issues relevant to
them, and are offered decisional aids and other tools to
enable them to make informed choices about their care.

Accesso all’informazione e alla cura
L’informazione offerta per rendere le persone
autonome nel fare una scelta può venire data in
modi diversi
 A tutte le persone che accedono ad un servizio
vengono date informazioni rispetto ai loro diritti,
le procedure per i reclami, l’accesso alla cartella
clinica, le risorse per la riabilitazione e il
trattamento nella comunità e ciò che riguarda la
vita spirituale
 Le persone richiedono informazioni su ciò che le
preoccupa, tornano sulle loro decisioni, pongono
domande, e a loro vanno dati aiuto nel prendere
decisioni e tutti gli strumenti possibili affinché
possano fare scelte consapevoli.


Comments??

Questions??