Malattie cerebrovascolari
• Alterazioni dell’encefalo secondarie ad una
patologia del sistema vascolare.
• Il danno parenchimale si produce attraverso
due fondamentali meccanismi:
• ischemia
• emorragia
Ictus: epidemiologia
• L’ictus rappresenta la terza causa di morte nei paesi
industrializzati, dopo le cardiopatie e le neoplasie
• L’ictus è la principale causa di invalidità
• In Italia si registrano 130000 nuovi casi di ictus ogni
anno
Classificazione su base fisiopatologica
dei sottotipi di ictus ischemico
•
•
•
•
Aterosclerosi dei vasi di grosso calibro
Cardioembolia
Occlusione dei piccoli vasi
Ictus da cause diverse (disordini
ematologici, ictus emicranico, contraccettivi
orali)
• Ictus da cause non determinate
Meccanismi patogenetici
dell’ischemia cerebrale
• Emodinamico
locale
generale
• Embolico
cardiaco
arterioso
Lesioni a livello dei vasi
epiaortici
•
•
•
•
•
Aterosclerosi
Displasia fibromuscolare
Dissezione
Arteriti
Tortuosità, coiling, kinking
Spontanea
Traumatica
La patologia
dei vasi
epiaortici è
alla base del
70% degli
ictus
ischemici
STENOSI CAROTIDEA
Riduzione del lume dell’arteria
carotide, usualmente alla
biforcazione e comunque con
interessamento della carotide interna
nel tratto extracranico, che si
assume dovuta alla presenza di
placca ateromasica complicata o non
complicate
(Linee Guida SPREAD 2001)
STENOSI CAROTIDEA
Grado: grado di
riduzione del lume a
livello della lesione
stenosante,
usualmente espressa
in percentuale
rispetto al diametro
del vaso
(Linee Guida SPREAD 2001)
STENOSI CAROTIDEA
Sintomatica
Lesione stenosante della carotide interna
extracranica in un paziente che ha
presentato sintomi clinici ascrivibili ad
ischemia dell’emisfero e/o della retina
ipsilaterali alla stenosi (entro 6 mesi),
anche in presenza di altre fonti
potenzialmente embolizzanti
(Linee Guida SPREAD 2001)
Condizioni di attivazione
pro-trombotiche
Placca biologicamente inattiva
FLOGOSI
Placca biologicamente attiva
INDICI DI FLOGOSI
Markers sistemici
Markers locali
anticorpi
antifosfolipidi
cellule
infiammatorie
ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO
Improvvisa comparsa di segni e/o
sintomi riferibili a deficit cerebrale focale
e/o visivo su base vascolare ischemica,
di durata inferiore alle 24 ore (DIAGNOSI
CLINICA)
In crescendo: due o più episodi riferibili
a TIA in 24 ore o tre o più in 72 ore (con
completa risoluzione)
(Linee Guida SPREAD 2001)
TIA carotideo: quadro clinico
• Amaurosi fugace
• Deficit motorio (paresi o plegia) o sensitivo
(parestesia o ipoestesia) all’emifaccia e arti
controlaterali
• Disfasia (se è interessato l’emisfero
• dominante)
• Emianopsia laterale omonima destra o
sinistra
TIA vertebro-basilare: quadro clinico
•
•
•
•
Diplopia
Amaurosi bilaterale
Disartria
Deficit motorio o sensitivo degli arti di un
lato o a tutti e quattro gli arti,
contemporaneamente o alternativamente
coinvolti
• Emianopsia laterale omonima
ICTUS
Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi
riferibili a deficit cerebrale focale e/o globale
(coma), di durata superiore alle 24 ore o ad
esito infausto, non attribuibile ad altra causa
apparente se non la vasculopatia cerebrale
(ictus ischemico ed emorragico, ESA)
Minor: ictus con esiti di minima o nessuna
compromissione dell’autonomia nelle attività
della vita quotidiana
(Linee Guida SPREAD 2001)
Stroke stabilizzato
• Presenza di segni e/o sintomi riferibili a
deficit focale e/o globale (coma) delle
funzioni cerebrali di durata superiore alle 24
ore, non attribuibile ad altra causa apparente
se non a vasculopatia cerebrale.
Stroke in evoluzione
• Stroke con peggioramento del deficit
neurologico attribuibile ad estensione della
lesione cerebrale nell’arco di ore o giorni
dall’insorgenza dei primi sintomi
CAUSE DI EVENTI CHE POSSONO
MIMARE IL TIA O L’ICTUS
Eventi da disfunzione focale su
base non ischemica
EMICRANIA, EPILESSIA
Lesioni cerebrali strutturali
TUMORI, EMATOMA SUBDURALE
CRONICO, MAV
Altre cause non vascolari
IPOGLICEMIA, SCLEROSI
MULTIPLA, ISTERIA
Nei pazienti con sintomi
transitori monoculari
ARTERITE DI HORTON, IPT
MALIGNA, GLAUCOMA, ALTRE
PATOLOGIE OCULARI NON
VASCOLARI
(Linee Guida SPREAD 2001)
STENOSI CAROTIDEA NEL PAZIENTE
ASINTOMATICO
• La presenza di una carotidopatia asintomatica
rappresenta una condizione di sempre maggior
osservazione, soprattutto grazie al diffondersi
di metodiche vascolari non invasive, che
permettono di valutare lo stato degli assi
carotidei nei pazienti vasculopatici
• L’indicazione al trattamento invasivo deve
venire dall’accurato bilancio tra rischio
operatorio immediato e beneficio a lungo
termine, inteso come prevenzione di eventi
neurologici omolaterali
STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICA
Definizione
I grandi trials randomizzati hanno definito per
convenzione asintomatico il paziente che non
abbia manifestato un episodio di ischemia
cerebrale (TIA o stroke minor) nei sei mesi
precedenti all’intervento chirurgico
Le più recenti linee-guida tendono ad includere
nel gruppo dei pazienti sintomatici anche quei
soggetti con quadro clinico negativo ma con
lesioni ischemiche cerebrali silenti
documentate all’esame TC
TEA CAROTIDEA
Rappresenta l’intervento di chirurgia vascolare
più eseguito a livello mondiale
Rappresenta la procedura più largamente
effettuata in differenti tipi di ospedali e da
differenti specialisti
Questo probabilmente perché le indicazioni ed
i risultati sono stati approfonditamente
analizzati e validati in grandi studi randomizzati
controllati
(Hertzer et al., 2000)
PERCHÉ OPERARE?
Eventi neurologici nel paziente con TIA
Il rischio di stroke nei
pazienti con TIA è
- 5% entro 2 gg.
- 10% entro 90 gg.
Il rischio complessivo di
eventi cardiovascolari acuti
entro 90 gg. è del 25%
Chir. Vasc., Fi
(Johnston et al., 2000)
PERCHÉ OPERARE?
Eventi neurologici nel paziente con TIA
Successivamente a
TIA o minor stroke il
rischio assoluto di
ictus varia da 7-12% il
primo anno, e da 4-7%
per ogni anno nei primi
5 anni
Chir. Vasc., Fi
(Linee Guida SPREAD 2001)
PERCHÉ OPERARE?
Eventi neurologici nel paziente sintomatico
(Nascet Trial, 1991)
PERCHÉ OPERARE?
Eventi neurologici nel paziente sintomatico non
trattato
(ECST Trial, 1991)
PERCHÉ OPERARE?
Eventi neurologici nel paziente asintomatico non trattato
Rischio a 10 aa.
Rischio a 15 aa
Stenosi 0-50%
5.7%
8.7%
Stenosi >50%
9.3%
16.6%
(Nadareshvili, 2002)
Rischio a 1 aa.
Stenosi >80%
10.1%
Rischio a 2 aa
18.9%
(Erzurum, 2002)
STENOSI CAROTIDEA
Rischio di eventi sulla base della morfologia
Manifestations of Atherothrombosis are
Commonly Found in More than One Arterial
Bed in an Individual Patient*1
Cerebrovascular
disease
Coronary
disease
7.4%
24.7%
29.9%
3.3%
11.8%
3.8%
19.2%
Peripheral arterial disease
*Data from CAPRIE study (n=19,185)
1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268.
STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICA
Note epidemiologiche
• La prevalenza di stenosi asintomatica >60%
all’interno di una popolazione non selezionata
di età compresa tra 65 ed 84 aa. è del 5%; la
prevalenza di stenosi lieve/moderata (<50%) è
del 17,5%
• Il rischio di stroke maior per stenosi
asintomatica >70% è del 3-5% all’anno
• Il rischio di stroke a 15 aa. pazienti con stenosi
<50% è del 9%; in pazienti con stenosi >50%
tale rischio aumenta al 17%
(Del Sette, 1993; ECST Cooperative Group, 1995; Rothwell, 2002)
STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICA
Screening nella popolazione generale
• I costi previsti per lo screening nella
popolazione generale sono molto superiori ai
benefici previsti, soprattutto considerando che
l’incidenza di ictus è comunque più bassa nel
paziente asintomatico rispetto al sintomatico
• “Lo screening all’interno di una popolazione
con bassa prevalenza di stenosi carotidea è
ingiustificato e pericoloso”
(Lee et al., 1997)
STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICA
Screening nella popolazione a rischio
• Un modo per migliorare il rapporto
costo/beneficio di un programma di screening
potrebbe essere quello di eseguirlo all’interno
di una popolazione ad alta prevalenza di stenosi
carotidea (>20%)
• Identificazione di popolazioni con elevata
prevalenza di fattori di rischio classici per
l’aterosclerosi
• Ruolo dei “nuovi” fattori di rischio
(Prati et al., 1992; Pratesi et al., 2002)
STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICA
Screening nel paziente vascolare
• Nel paziente con coronaropatia severa,
l’incidenza di stenosi carotidea >50% e
>80% è rispettivamente del 22% e del 12%
• Oltre il 20% dei pazienti con arteriopatia
obliterante periferica avanzata (stadio IIb
ed ischemia critica) presentano una
stenosi carotidea >50%
(Schwarz et al., 1995; Chimowitz et al., 1997)
STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICA
Screening nel paziente vascolare
• Lo studio dei vasi epiaortici è indicato:
- quando via sia un reperto di soffio a
genesi non cardiaca
- in soggetti appartenenti a popolazioni
con alto livello di prevalenza di stenosi
carotidea (AOCP, coronaropatici, soggetti
>65 aa. con fattori di rischio multipli)
STENOSI CAROTIDEA
Attuali criteri per l’indicazione chirurgica
La lesione
• Entità e qualità della
stenosi
• Compenso
intracranico
• Rischio embolico
TCD
• Studio della riserva
cerebrale
• Monitoraggio eventi
embolici
STENOSI CAROTIDEA
Attuali criteri per l’indicazione chirurgica
La lesione
• Criterio morfologico
- grado di stenosi
- analisi qualitativa della
placca
- altre localizzazioni
aterosclerotiche
•Distanza cap
fibroso-core
necrotico
•Distanza core
necrotico-lume
•Presenza di cellule
infiammatorie
- parenchima cerebrale
(Bassiouny et al., 2000)
STENOSI CAROTIDEA
Placca a rischio
RISCHIO ISCHEMICO
EMODINAMICITA’
RISCHIO EMBOLICO
STUDIO
QUALITATIVO
DELLA LESIONE
Compenso intracranico
Carotide controlaterale
Patologia prossimale
Chir. Vasc., Fi
Chir.Vasc. FI
RUOLO DELLA TEA NELLA
PROFILASSI DELLO STROKE
TEA CAROTIDEA
INDICAZIONI
• PAZIENTI SINTOMATICI
• PAZIENTI ASINTOMATICI
• PAZIENTI CON QUADRO
NEUROLOGICO INSTABILE
TEA CAROTIDEA
INDICAZIONI
PAZIENTI SINTOMATICI CON
STENOSI SUPERIORE AL 70%
INTERVENTO CHIRURGICO
-ECST-NASCET-
TEA CAROTIDEA
INDICAZIONI NEL PAZIENTE SINTOMATICO
• < 29% TERAPIA MEDICA
• 30-69%
• >70%
?
TERAPIA CHIRURGICA
TEA CAROTIDEA
INDICAZIONI NEL PAZIENTE
SINTOMATICO
I risultati dell’ECST sconsigliano
l’intervento in pazienti con stenosi
inferiori al 50% al di fuori di un trial
controllato
Guidelines for carotid endarterectomy, AHA 1998
STENOSI CAROTIDEA SINTOMATICA
Grado di stenosi
• < 29%
TEA NON INDICATA
• 30-69%
INDICAZIONE INCERTA
• >70%
TEA INDICATA
Guidelines for carotid endarterectomy, AHA 1998
TEA CAROTIDEA NEL PAZIENTE
SINTOMATICO
Attuali parametri di riferimento
10
ECST
NASCET
5
30 day S/D rate
Mullenix et al.
Lepore et al.*
Ns. esperienza
0
1995
1998
2000
2001
2002
Chir. Vasc., Fi
*Pazienti non arruolabili nei trials per gravi comorbilità
TEA CAROTIDEA
INDICAZIONI
• PAZIENTI SINTOMATICI
• PAZIENTI ASINTOMATICI
• PAZIENTI CON QUADRO
NEUROLOGICO INSTABILE
“Primary prevention of ischemic stroke”
STENOSI ASINTOMATICA
• La TEA può essere proposta a pazienti
asintomatici con stenosi severa se il tasso
previsto di morbilità neurologica/mortalità è
inferiore al 3% (Level of Evidence I, Grade A)
• E’ necessaria un’accurata selezione del
paziente, basata sulle comorbilità, sull’attesa
di vita e su altri fattori individuali (sesso, età,
qualità della lesione)
(AHA scientific statement, 2001)
TEA CAROTIDEA NEL PAZIENTE
ASINTOMATICO
INDICAZIONI
• Dalla revisione dei trial sul paziente asintomatico, si
rileva come il tasso cumulativo stroke/morte sia del
20,2% nel gruppo chirurgico e del 23,9% nel gruppo
medico (RR 0,89)
• Il rischio relativo di stroke/morte perioperatorio è di
0,73 in favore della chirurgia
• Esiste l’evidenza di un lieve vantaggio della chirurgia
rispetto al trattamento conservativo; è necessario
individuare ulteriori sottogruppi in grado di
beneficiare in maniera più netta dell’intervento
Chir. Vasc., Fi
(Cochrane Syst Rev, 2000)
“Primary prevention of ischemic stroke”
STENOSI ASINTOMATICA
• La TEA può essere proposta a pazienti
asintomatici con stenosi severa se il tasso
previsto di morbilità neurologica/mortalità è
inferiore al 3% (Level of Evidence I, Grade A)
• E’ necessaria un’accurata selezione del
paziente, basata sulle comorbilità, sull’attesa
di vita e su altri fattori individuali (sesso, età,
qualità della lesione)
(AHA scientific statement, 2001)
Chir. Vasc., Fi
TEA CAROTIDEA NEL PAZIENTE
ASINTOMATICO
Attuali parametri di riferimento
16
VAACS
8
30 day S/D rate
Lepore et al.*
Ns. esperienza
ACAS
0
1993
1995
2000
2002
Chir. Vasc., Fi
*Pazienti non arruolabili nei trials per gravi comorbilità
TEA CAROTIDEA
INDICAZIONI
• PAZIENTI SINTOMATICI
• PAZIENTI ASINTOMATICI
• PAZIENTI CON QUADRO
NEUROLOGICO INSTABILE
TEA CAROTIDEA IN ACUTO
Razionale
• Evitare la possibile
evoluzione da TIA a stroke
(TIA recente, crescendo TIA)
• Ridurre l’ampiezza dell’area
ischemica ed il conseguente
deficit funzionale (stroke in
evolution, stroke acuto)
• Ridurre il rischio di un
secondo stroke precoce
(stroke stabilizzato)
Chir. Vasc., Fi
TEA CAROTIDEA IN ACUTO
Evidenze
• Non esistono in Letteratura studi controllati
randomizzati sulla base dei quali stabilire le
indicazioni e fornire raccomandazioni di un certo
livello per un intervento chirurgico di
rivascolarizzazione carotidea in urgenza o
emergenza
• Le indicazioni attuali derivano dal buon senso e
dall’esperienza del centro di cura, dell’equipe della
stroke unit, di ogni singolo operatore
(Linee Guida SPREAD, stesura 20 febbraio 2001)
Chir. Vasc., Fi
CONCLUSIONI
• La TEA carotidea rappresenta, al momento,
l’approccio più sicuro ed efficace nella
profilassi dello stroke in pazienti sintomatici
con stenosi severa o moderata ed
asintomatici con stenosi severa
• Per mantenere i potenziali benefici della
chirurgia, il tasso di complicanze
perioperatorie deve essere inferiore al 3%