C onoscenza
R esponsabilità
E quità
A ppartenenza
R elazione
E ccellenza
Azienda
Ospedaliera
“S.Maria
degli Angeli”
S icurezza
A mbiente
L egalità
U manità
T rasparenza
E fficienza
Casa di Cura
Polispecialistica
“S.Giorgio”
PERCORSO NASCITA
LINEE GUIDA SERVIZI DI AREA VASTA
MATERNO INFANTILE
MANUALE PER GLI OPERATORI
Maggio 2012
Via della Vecchia Ceramica, 1- 33170 Pordenone - Tel. 0434/369111 -Fax. 0434/523011 - C.F./P.I. 01278420938 - www.ass6.sanita.fvg.it
Posta Elettronica Certificata: [email protected]
LINEE GUIDA SERVIZI DI AREA VASTA
MATERNO INFANTILE
MANUALE PER GLI OPERATORI
a cura di Tiziana Martuscelli
presentazione del Direttore Generale Giuseppe Tonutti
Volume pubblicato nell’ ambito del Progetto Percorso Nascita di Area Vasta Materno Infantile
con il contributo
dei fondi attribuiti dall’Istituto Superiore di Sanità all’ Azenda per i Servii Sanitari n°6”Friuli Occidentale”
per la realizzazione dell’Indagine Percorso Nascita donne straniere e dell’Indagine Promozione e valutazione dei Modelli Operativi
Percorso Nascita
-2-
Il presente lavoro “Linee Guida di Area Vasta Materno Infantile – Manuale per gli operatori” è frutto dell’attività di
formazione che si è svolta da ottobre 2010 a giugno 2011. Nel periodo novembre dicembre 2011 è stato presentato alla
Direzione Sanitaria, ai Direttori di Distretto, alle Responsabili e, loro tramite, a tutto il personale dei Consultori
Familiari, ai Primati Ostetrici e Pediatri, alle Responsabili Ostetriche e al personale medico e infermieristico dei tre punti
Nascita della provincia di Pordenone, al Direttore del Dipartimento di prevenzione, al Referente dei Medici di medicina
Generale e al Referente dei Pediatri di Libera Scelta. E’ stato riorganizzato dalla Responsabile del Progetto tenendo
conto di tutte le osservazioni ricevute.
GRUPPI DI LAVORO
Le Linee Guida: sono state redatte dal “Gruppo di Lavoro sul Percorso Nascita” dell’Indagine Promozione e
valutazione dei Modelli Operativi e riorganizzate dalla Responsabile del Progetto
Rita Giust , Tiziana Martuscelli, Annamaria Palcic, , Enza Scarpino, Marilena Tumiotto.
Il modello unico degli Incontri di Accompagnamento alla Nascita è il prodotto del corso "Consultori Familiari: la
valutazione della qualità degli interventi negli incontri all’accompagnamento alla nascita". Docenti Alfonso Mazzaccara
e Federico Longo Ricercatori Istituto Superiore Sanità. 26-27 ottobre 2010.
Assab Anna Maria (psicologa C.F. sud), Azzariti Alessandra (ostetrica CF urnano), Bianchini Walli (ostetrica CF est), Bortolossi
Barbara (psicologa CF nord), Buzzatti Patrizia (Responsabile Consultorio Familiare Azzano Decimo), Cimarosti Maria Luisa
(ostetrica CF nord), Costa Caterina (a.s. CF est), Defend Pietro (psicologo CF urbano), Del Pup Elodia (Responsabile Consultorio
Familiare Urbano), Dolcet Annamaria (Responsabile Consultorio Familiare Nord), Frare Anna (ostetrica CF ovest), Giuppa
Caterina (ostetrica CF est), Infanti Susanna (asv CF est), Lucchitta Gabriella (a.s. CF urbano), Lus Mirella (i. ped. CF nord),
Manicardi Flavia (a.s. CF ovest), Marson Fulvia (i. ped. CF nord), Martini Laura (ostetrica CF nord), Marzinotto Paola (asv CF
urbano), Masci Silvia (psicologa CF sud e Servizio di Promozione della Salute), Martuscelli Tiziana (Responsabile Consultorio
Familiare Est), Menotto Carla (asv Sistema Informativo), Paolini Elisa ( ostetrica CF nord), Quattromini Alessandra (a.s. CF ovest),
Raminelli Orianna (ostetrica CF sud), Scarpino Enza (i.p. CF est. ), Spina Vincenzina (ostetrica CF sud), Tramontin Angela (a.s. CF
sud), Tumiotto Marilena (asv CF est)
La Continutà delle Cure è il prodotto del corso “La relazione madre bambino: prassi omogenee di intervento”
Docente Prof. Sergio Muscetta Neuropsichiatra, Direttore Scuola di Psicoterapia dell’Adolescenza e dell’Età Giovanile
di Roma, esperto della Teoria dell’Attaccamento di J Bowlby. Dicembre 2010-giugno 2011.
Assab Anna Maria (psicologa C.F. sud), Azzariti Alessandra (ostetrica CF urbano), Bevilacqua Annalisa (ostetrica Aosma) Bianchini
Walli (ostetrica CF est), Boraso Serena (i. ped. Aosma) Bortolossi Barbara (psicologa CF nord), Bravo Antonietta (ostetrica Aosma),
Buzzatti Patrizia (Responsabile Consultorio Familiare Azzano Decimo), Castellani Sabina (ostetrica CF urbano), Castelletto Maria
Rosa ( ostetrica CF ovest), Cicuto Patrizia (Responsabile Consultorio Familiare Sacile), Chiaradia Rita ( a.s.v. CF ovest), Cimarosti
Maria Luisa (ostetrica CF nord), Collovini Marta (psicologa CF urbano), Corazza Nicoletta ( medico Aosma), Costa Caterina (a.s.
CF est), Covassin Donatella ( i.p. Policlinico San Giorgio), D’Antonio Caterina Rosaria ( o.s.s. CF nord), Dalla Stella Rosanna (
psicologa CF ovest), Defend Pietro (psicologo CF urbano), Del Pup Elodia (Responsabile Consultorio Familiare Urbano), De Luca
Ignazio (medico CF est), De Pellegrin Lorella (ostetrica CF urbano), Dolcet Annamaria (Responsabile Consultorio Familiare
Nord), Fornasir Lorena (psicologa servizio Adozioni), Fracas Mara ( medico Aosma), Frare Anna (ostetrica CF ovest), Giuppa
Caterina (ostetrica CF est), Infanti Susanna (asv CF est), Lucchitta Gabriella (a.s. CF urbano), Luisa Vissat Gianna (psicologa CF
nord), Lus Mirella (i. ped. CF nord), Manicardi Flavia (a.s. CF ovest), Marson Fulvia (i. ped. CF nord), Martini Laura (ostetrica CF
nord), Marzinotto Paola (asv CF urbano), Masci Silvia (psicologa CF sud e Servizio di Promozione della Salute), Martuscelli Tiziana
(Responsabile Consultorio Familiare Est), Menotto Carla (asv Sistema Informativo), Palcic Anna maria ( coordinatrice ostetrica
AOSMA sede di San Vito al Tagliamento), Paolini Elisa ( ostetrica CF nord), Parente Maria Giuseppa (medico AOSMA), Pavan
Giuseppina (psicologa CF est), Peggio Jlenia (ostetrica Policlinico San Giorgio), Quattromini Alessandra (a.s. CF ovest), Raminelli
Orianna (ostetrica CF sud), Salvador Fulvia ( a.s cf nord), Santin Maria Teresa (psicologa CF urbano), Scarpino Enza (i.p. CF est. ),
Spina Vincenzina (ostetrica CF sud), Tomè Rosella (o.s.s CF ovest), Tramontin Angela (a.s. CF sud), Trevisan Flora (ostetrica CF
sud), Tumiotto Marilena (asv CF est) Turchet Anna (ostetrica CF ovest), Venier Francesca ( i.ped. Policlinico San Giorgio), Zilli
Manuela ( a.s. CF urbano), Zippari Caterina (ostetrica Policlinico San Giorgio), Zucchiatti Daniela (ostetrica CF urbano).
La riorganizzazione del materiale è stata curata da: Tiziana Martuscelli con la collaborazione di Silvia Masci*, Orianna Raminelli **,
Fulvia Marson e Mirella Lus *** Enza Scarpino****, Federica Vit, Sara Trevisan e Manuela D’Andrea *****
*psicologa psicoterapeuta, **osterica, *** infermiera pediatrica , **** infermiera professionale, ***** psicologo specializzando
psicoterapeuta.
Percorso Nascita
-3-
INDICE
PREFAZIONE
PRESENTAZIONE
INTRODUZIONE
pag. 6
pag. 7
pag. 8
PRIMA PARTE
LINEE GUIDA
pag. 9
SECONDA PARTE
INCONTRI DI ACCOMPAGNAMENTO ALLA NASCITA
Premessa
Introduzione
Metodologia
Questionario di gradimento
Linee guida : schede di obiettivi e attività
pag. 14
pag. 18
pag. 20
pag. 21
pag. 22
TERZA PARTE
LA CONTINUITA’ DELLE CURE
INTRODUZIONE
pag. 43
1. SCHEDA FATTORI DI RISCHIO E DI PROTEZIONE
2. SCHEDA PRENATALE
3. MONITORAGGIO DELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA:
LA SCHEDA DEGLI APPUNTAMENTI
4. CHECKLIST-PRENATALE ALIMENTAZIONE INFANTILE
5. CHECKLIST-PRENATALE ALIMENTAZIONE CON SOSTITUTI
DEL LATTE MATERNO
6. SCHEDA DI OSSERVAZIONE della relazione madre-bambino durante
la degenza ospedaliera
7. SCHEDA DI CONSENSO INFORMATO per consulenza domiciliare
8. CHECKLIST-POSTNATALE INFORMAZIONI PER LE MADRI
CHE ALLATTANO AL SENO
9. CHECKLIST-POSTNATALE INFORMAZIONI PER LE MADRI
CHE UTILIZZANO SOSTITUTI DEL LATTE MATERNO
10. SCHEDA DI SEGNALAZIONE
11. SCHEDA PUERPERIO
a)della mamma
b)del neonato
12. SCHEDA DI OSSERVAZIONE della relazione madre-bambino
durante l’allattamento ( 0 – 6 mesi )
13. SCHEDA DI OSSERVAZIONE della relazione madre-bambino
durante il gioco ( 1 mese – 3 anni )
14. SCHEDA DI OSSERVAZIONE della relazione madre-padre-bambino
durante il pasto ( dai 6 mesi )
pag. 44
pag. 47
pag. 52
pag. 53
pag. 57
pag. 59
pag. 62
pag. 64
pag. 66
pag. 68
pag. 71
pag. 76
pag. 79
pag. 82
LINEE GUIDA ALLA VISITA DOMICILIARE e LO “SPAZIO MAMMA”
pag. 85
LINEE GUIDA PER IL COLLOQUIO di INTERRUZIONE VOLONTARIA di
GRAVIDANZA
pag. 101
Percorso Nascita
-4-
RIFERIMENTI GIURIDICI IN CASO DI MALTRATTAMENTI/VIOLENZA
IN FAMIGLIA
pag. 104
CARTA dei SERVIZI di AREA VASTA MATERNO INFANTILE
pag. 107
QUARTA PARTE
RIFERIMENTI SCIENTIFICI
.
ALLEGATO n°1 abstract Percorso Nascita
pag. 110
ALLEGATO n°2 policy e linee guida dell’Azienda ospedaliera Santa Maria degli Angeli
e dell’ ASS 6 per la promozione dell’allattamento al seno e
l’alimentazione dei bambini
pag. 133
ALLEGATO n° 3 riferimenti WEB
pag. 141
ALLEGATO n° 4 La Teoria dell’Attaccamento J. BOLWBY
pag. 143
Abstract a cura di Tiziana Martuscelli
pag. 146
Trascrizione riorganizzata delle lezioni tenute dal dr. Sergio Muscetta.
Corso 27.09.2010 - 17.06.2011
pag. 147
Percorso Nascita
-5-
.
PRESENTAZIONE
La gravidanza e il parto sono momenti centrali e rilevanti per la donna e per la famiglia e vanno vissuti con
serenità confidando nella qualità del Servizio sanitario nazionale e nelle competenze dei suoi professionisti garantendo
agli utenti equità nell’offerta di servizi, con un forte impegno contro gli elementi di inappropriatezza dell’assistenza
sanitaria.
Paradossalmente, come ci viene evidenziato dall’Organizzazione Mondiale dela Sanità, mentre nel Sud del
mondo le donne muoiono per indisponibilità di appropriata assistenza primaria, nei Paesi occidentali si fa sempre più
pressante l’eccesso di medicalizzazione dell’assistenza al percorso nascita e, contemporaneamente, la carenza di
informazioni e la scarsa capacità delle donne e delle famigie di usufruire delle opportunità assistenziali.
Per questo motivo, il Ministero della salute sta investendo risorse per ottimizzare il percorso nascita.
Nel “Piano nazionale per la promozione dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e
per la riduzione del taglio cesareo”, messo a punto dal ministero della Salute e approvato nella Conferenza StatoRegioni- dicembre 2010 si sostiene l’opportunità di predisporre percorsi differenziati per l’assistenza alla gravidanza
fisiologica e per quella a rischio valorizzando il ruolo dei consultori familiari e promuovendo l’autonomia delle
ostetriche nell’assistenza alla fisiologia. Il Piano si articola in diversi punti che riguardano, tra gli altri, la
razionalizzazione dei punti nascita, l’integrazione territorio-ospedale, l’elaborazione e l’implementazione di linee guida
evidence based, l’aggiornamento continuo dei professionisti, l’attivazione di procedure di monitoraggio/valutazione e
di pratiche di audit permanente tra professionisti sanitari. Difatti, in entrambi i contesti la sfida non può basarsi sulla
sola disponibilità di raccomandazioni, ma sulla presa in carico dei problemi e sull’implementazione di azioni il cui
impatto possa essere valutato. Sulla base di quanto previsto nell'Accordo Stato-Regioni, il Ministero ha istituito,
nell’aprile 2011, un Comitato interistituzionale denominato “Comitato Nazionale Percorso Nascita” cui affidare il
coordinamento e il monitoraggio delle attività e in un’ottica di implementazione delle azioni proposte prevedere
l’istituzione di Comitati Percorso Nascita in ogni regione e in ogni Azienda.
La Regione Friuli Venezia Giulia nel maggio 2011, ha istituito il Comitato Regionale Percorso Nascita
L’Azienda per i Servizi Sanitari n°6”Friuli Ocidentale” in collaborazione con i tre Punti Nascita presenti nell’Area
Vasta ha aderito alle due indagini campionarie promosse dall’Istituto Superiore di Sanità che si proponevano di valutare
l’effettiva domanda di salute della popolazione femminile durante il percorso nascita e la risposta dei servizi a tali
bisogni. Le indagini che hanno coinvolto un consistente numero di donne ha consentito di trarre importanti
suggerimenti per la pianificazione e la programmazione dell’assistenza sanitaria dell’Area Vasta Materno Infantile della
Provincia di Pordenone nell’ambito della salute delle donne e dei bambini identificando le principali criticità e barriere
attraverso la stesura di specifici protocolli e lo sviluppo di percorsi clinici integrati impegnando i servizi a rendere la
sanità pubblica sempre più vicina ai cittadini e rispondente alle loro aspettative e necessità.
Queste “Linee Guida Servizi di Area Vasta Materno Infantile- Mauale per gli opertori” sono il frutto
dell’encomiabile sforzo di collaborazione tra gli operatori consultoriali, teritoriali e ospedalieri dell’Area Vasta Materno
Infantile di Pordenone e lo strumento di “comunicazione” tra servizi che pur rispondendo a mission diverse solo
attraverso la loro collaborazione reale possono promuovere la salute della donna e del bambino per fornire loro la
migliore assistenza. Sono lo stumento evidence based che, utilizzato da tutti gi operatori, permetterà di attuare il Piano
Obiettivo Materno Infantile e superare le criticità evidenziate dalle due ricerche nell’offerta dei servizi nella dimostrata
certezza che accompagnare la coppia nella fase delicata della nascita non solo produce salute fisica e psichica nella neo
famiglia, ma riduce la possibilità di sviluppo psicopatologico del bambino con notevole riduzione di costi umani ed
economici.
Queste Linee Guida diventeranno, in alcune loro parti, materiale di divulgazione per i cittadini.
DIRETTORE GENERALE
A.S.S.n°6
“Friuli Occidentale”
(dott. Giuseppe Tonutti)
Percorso Nascita
-6-
INTRODUZIONE
La tutela della salute, nelle raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità si propone di offrire ai
cittadini e alle cittadine percorsi di assistenza e cura appropriati ed equi, cioè utilizzabili da ognuno/a
indipendentemente dalle condizioni socio-economiche e dalle differenze geografiche.
Nel campo della salute materno-infantile non sempre questi obiettivi sono raggiunti. Nell’Area Vasta Materno
Infantile della provincia di Pordenone persistono disuguaglianze all’interno dello stesso territorio e comportamenti
diversi nell’utilizzo dei servizi e delle prestazioni, a causa della disinformazione, della difficoltà di accesso e anche della
mancanza di una reale rete di interconnessione tra i servizi.
Concrete prove di queste persistenti differenze sono state evidenziate, oltre che dai dati di evidenza di flusso
dei cittadini ai servizi, anche dalle due ricerche che i Consultori Familiari pubblici e i Punti Nascita hanno condotto dal
2009 ad oggi con l’Istituto Superiore di Sanità. Si rilevano nella scarsa informazione preconcezionale, nel disomogeneo
ricorso ai servizi consultoriali, nella frequenza agli Incontri di Accompagnamento alla Nascita, nell’adesione
insufficiente o eccessiva agli accertamenti in gravidanza con particolare riferimento al numero eccessivo di ecografie a
donne che presentano una gravidanza fisiologica, nella tempestività o meno nell’individuazione delle patologie e dei
rischi e nel conseguente indirizzo alle strutture sanitarie competenti.
Proprio per garantire sicurezza ed equità, l’Azienda per i Servizi Sanitari n°6 “Friuli Occidentale” in
collaborazione con i Punti Nascita ha scelto di collaborare con l’Istituto Superiore di Sanità per applicare il Piano
Obiettivo Materno Infantile, promuovendo il percorso nascita, raccogliendo le migliori raccomandazioni scientifiche e
le pratiche più efficaci, al fine di sensibilizzare ogni punto del sistema sanitario alle proprie responsabilità.
Per dare un segnale tangibile di questa attenzione è stato redatto questo manuale indirizzato a tutti i
professionisti che operano nei servizi di Area Vasta Materno Infantile e dell’Azienda per i Servizi Sanitari n°6 “Friuli
Occidentale”pubblici e convenzionati con l’obiettivo di condividere Linee Guida e un linguaggio comune nelle prassi
di interlocuzione reciproca.
Lo strumento vuole essere una raccolta di pratiche con evidenze scientifiche, nel rispetto dei LEA, ma anche e soprattutto - un mezzo attraverso il quale ciascun operatore contribuisce alla costruzione di un percorso di assistenza
alla donna, alla gravida e alla puerpera condiviso, omogeneo e verificabile nella sua efficacia proposto tramite offerta
attiva in modo da raggiungere proprio quelle fasce di popolazione che difficilmente accedono ai servizi e che più di
altre ne trarrebbero giovamento.
Il presente lavoro “Linee Guida di Area Vasta Materno Infantile – Manuale per gli operatori” è frutto
dell’attività di formazione che si è svolta da ottobre 2010 a giugno 2011. Nel periodo novembre dicembre 2011 è stato
presentato alla Direzione Sanitaria, ai Direttori di Distretto, alle Responsabili e, loro tramite, a tutto il personale dei
Consultori Familiari, ai Primati Ostetrici e Pediatri, alle Responsabili Ostetriche e al personale medico e infermieristico
dei tre punti Nascita della provincia di Pordenone, al Direttore del Dipartimento di prevenzione, al Referente dei
Medici di medicina Generale e al Referente dei Pediatri di Libera Scelta. E’ stato riorganizzato dalla Responsabile del
Progetto tenendo conto di tutte le osservazioni ricevute.
Questo manuale sarà integrato da Protocolli con i Dipartimenti di Salute Mentale, delle Dipendenze, di
Prevenzione e con il Servizio di Neuropsichiatria Infantile e, se del caso, con altri soggetti istituzionali. Inoltre, alcune
sue parti saranno divulgate da tutti i servizi ai cittadini tramite brochure e locandine
Nella prima parte
Troviamo le Linee Guida.
Nella seconda parte
Il modello unico degli Incontri di Accompagnamento alla Nascita e al Puerperio
Tutti i Consultori Familiari dell’Azienda per i Servizi Sanitari n°6 “Friuli Occidentale” adottano il modello unico di
Incontri di Accompagnamento alla Nascita e al puerperio.
Le 11 Schede vanno utilizzate da ogni operatore come “canovaccio” in una dinamica di gruppo interattiva. Alcuni
argomenti sono volutamente ripresi in più incontri per garantirne l’elaborazione da parte dei futuri genitori.
Nella terza parte
La continuità delle cure organizzata in 14 Schede. Alcune vanno utilizzate dagli operatori di Area Vasta Materno
Infantile, altre quale la Scheda di segnalazione da tutti i servizi.
Percorso Nascita
-7-
Utilizzando come cornice teorica di riferimento “La Teria del’Attaccamento” i cui principali autori sono stati H.
Harlow, J. Bowlby e Mary Ainsworth, particolare attenzione è stata posta al tema della genitorialità. Infatti, solo nel
momento dela nascita di un figlio entrambi i genitori, ma in particolare la madre, si trovano in un particolare stato
psichico definito “finestra di plasticità psichica” che li rende recettivi, disponibili e capaci di utilizzare l’aiuto di un
professionista, di conseguenza è veramente possibile agire una prevenzione primaria dei disturbi di attaccamento. Tali
disturbi, qualora si insataurino, possono sfociare in esiti psicopatologici nel bambino e/o esordi psichiatrici in
adolescenza, i cui numeri oltre ad essere in crescita, sono sempre più allarmanti per la gravità della patologia presentata
in questi ultimi anni in tutto il territorio della provincia di Pordenone.
RESPONSABILE PROGETTO PERCORSO NASCITA AREA VASTA
(Dott. Tiziana Martuscelli)
Percorso Nascita
-8-
PRIMA PARTE
LINEE GUIDA
Percorso Nascita
-9-
Premessa
Viste le leggi: L.N. 405 del 29 luglio 1975; L.N. 194 del 22 maggio 1978; DM 24 aprile 2000 “P.O. materno infantile”;
DPCM 14 febbraio 2001; DL 1° dicembre 1995 convertito nella Legge 34 del 31 gennaio 1996; L.R. 11 del luglio 2006
“Interventi Regionali a sostegno della famiglia e della genitorialità”
Considerati gli esiti delle Indagini condotte dai Consultori Familiari pubblici in collaborazione con i tre Punti Nascita
dell’Area Vasta Materno Infantile con l’Istituto Superiore di Sanità dal 2009 e tutt’ora in corso e in particolare la
disomogeneità di offerta dei servizi
L’Azienda per i Servizi Sanitari n°6 “Friuli Occidentale”, l’Azienda Ospedaliera Santa Maria degli Angeli e la Casa di
Cura Polispecialistica “San Giorgio” con tutti i Servizi di Area Vasta Materno Infantile, fa proprio l’accordo Stato
Regioni del 16.12.2010 “Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e
dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo” e individuano
il Percorso Nascita come obiettivo strategico per l’alta possibilità di intervento di promozione alla salute nella
popolazione e di prevenzione primaria.
Scopo delle Linee Guida
Scopo di queste Linee Guida è quello di mettere tutti gli operatori in condizioni di fornire ai cittadini informazioni
basate su prove di efficacia.
Destinatari delle Linee Guida
Tutti gli operatori dei servizi dell’Azienda per i Servizi Sanitari n°6 compresi i MMG, PLS e consultori privati
convenzionati, e dei Punti Nascita.
I servizi di Area Vasta Materno Infantile della provincia di Pordenone
•
•
•
•
•
sono i Consultori Familiari pubblici e convenzionati (AIED e Noncello), i Punti Nascita di Pordenone e San
Vito al Tagliamento dell’Azienda Ospedaliera “Santa Maria degli Angeli” e della Casa di Cura Polispecialistica
San Giorgio;
collaborano con i MMG e i PLS e con tutti i Servizi dell’Azienda per i Servizi Sanitari n°6 “Friuli Occidentale”:
Dipartimenti. di Prevenzione, per la Salute Mentale, delle Dipendenze e servizio di Neuropsichiatria Infantile,
tramite protocolli di intesa;
fanno proprie le linee di azione contenute nell’accordo stato regioni del 16.12.2010 e le Linee Guida
Gravidanza Fisiologica;
fanno propria l’offerta attiva dei servizi;
dovranno definire le modalità per raggiungere all’interno del proprio territorio le donne prima e durante la
gravidanza, privilegiando ogni forma di sinergia tra i Consultori Familiari, nodo fondamentale del Percorso
Nascita, e gli altri possibili servizi competenti nell’informare adeguatamente la donna (MMG, PLS... ambulatori
distrettuali, ambulatori divisionali e specialistici, farmacie ecc…)
Offerta attiva
Ogni servizio dell’Azienda Sanitaria n°6 “Friuli Occidentale”, dei Punti Nascita e comunque di Area Vasta Materno
Infantile, sopra nominati, è luogo di offerta attiva del Percorso Nascita;
•
l’offerta attiva comprende: informazione preconcezionale, monitoraggio della gravidanza fisiologica e a rischio,
diagnosi prenatale, incontri di accompagnamento alla nascita, visite domiciliari durante il puerperio, incontri
dopo parto, corsi di massaggio del bambino dopo il primo mese di vita del neonato, continuità delle cure
ospedale-territorio;
Percorso Nascita
- 10 -
•
viene promossa attraverso varie modalità quali l’Agenda della Gravidanza, depliant e locandine comuni,
informatizzazione, creazione di un sito, video;
•
viene promossa attraverso la Carta dei Servizi specifica per il Percorso Nascita di Area Vasta Materno Infantile
in cui, in conformità ai principi di qualità, sicurezza e appropriatezza siano contenute indicazioni riguardanti:l’
operatività dei servizi; le modalità assistenziali dell’intero percorso nascita; le modalità per favorire
l’umanizzazione del percorso nascita; la rete sanitaria ospedaliera –territoriale e sociale per il rientro a
domicilio della madre e del neonato atta a favorire le dimissioni protette, il sostegno dell’allattamento al
seno ed il supporto psicologico.
•
viene promossa una linea telefonica dedicata;
•
i canali per la diffusione del materiale informativo saranno definiti dai servizi di Area Vasta materno Infantile di
comune accordo
Agenda della gravidanza
•
Tutti i servizi dell’area vasta assumono come strumento di offerta attiva l’agenda in gravidanza, come proposto
dal Ministero della Salute.
•
è strumento informativo a completamento della cartella clinica di monitoraggio di gravidanza;
•
ha l’obiettivo di agevolare le donne e le coppie fornendo informazioni sui servizi per la maternità, sui controlli
clinici appropriati e sulle scelte che si presentano loro lungo il percorso;
Integrazione territorio-ospedale
•
si garantisce il percorso facilitato alla donna/coppia prima durante e dopo la gravidanza fino al primo anno di
vita del bambino;
•
si promuovono percorsi assistenziali differenziati favorendo la gestione delle gravidanze fisiologiche presso i
consultori;
•
si utilizza per la gravidanza la cartella ostetrica integrata territorio-ospedale;
•
si promuove l’adozione di strumenti di collegamento e comunicazione tra le diverse strutture ospedaliere
e territoriali (14 Schede e 2 Linee Guida – Continuità delle cure); e linee telefoniche dedicate alla comunicazione
tra servizi/operatori;
•
si favorisce l’assunzione dell’acido folico iniziando almeno un mese prima del concepimento e per tutto il primo
trimestre di gravidanza;
•
si garantisce la diffusione degli Incontri di Accompagnamento alla Nascita sul territorio in collaborazione con i
Punti Nascita;
•
si favoriscono le dimissioni protette delle puerpere e dei
territoriale;
•
si supporta nella rete intra ed extra ospedaliera l’allattamento al seno;
•
si favoriscono le buone prassi degli Ospedali Amico del Bambino di Pordenone e di San Vito al Tagliamento e la
Policy
e linee guida dell’Azienda Ospedaliera Santa Maria degli Angeli e l’ASS6 per la promozione
dell’allattamento al seno e l’alimentazione dei bambini
neonati promuovendo la presa in carico
Formazione degli operatori
•
Vengono resi prioritari, percorsi di formazione/aggiornamento di tutte le figure professionali coinvolte nel
percorso nascita, con modalità integrate;
•
Viene promosso l’audit clinico quale strumento di valutazione della qualità dei servizi e delle cure erogate;
Percorso Nascita
- 11 -
Collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità
L’Azienda per i Servizi Sanitari n°6 “Friuli Occidentale”, l’Azienda Ospedaliera Santa Maria degli Angeli e la Casa di
Cura Polispecialistica “San Giorgio” con tutti i Servizi di Area Vasta Materno Infantile continuano la loro
collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità dell’Indagine nei follow-up di promozione e valutazione dei modelli
operativi.
Istituzione di una funzione di coordinamento permanente per il percorso nascita
Al fine di dare completa attuazione a quanto previsto dall’accordo stato –regioni del 16.12.2010 viene istituito con
Decreto dei Direttori Generali un Comitato per il Percorso Nascita (CPN), interistituzionale, con funzione di
coordinamento e verifica delle attività.
Percorso Nascita
- 12 -
SECONDA PARTE
INCONTRI DI ACCOMPAGNAMENTO ALLA NASCITA E
ALLA GENITORIALITA’
Percorso Nascita
- 13 -
PREMESSA
Il recente accordo Stato Regioni del 16.12.2010 nel documento concernente «Linee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel
percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo» tra le varie indicazioni stabilisce…”l’adozione in via ordinaria
del metodo della verifica e della revisione della qualità e della quantità delle prestazioni al cui sviluppo devono
risultare funzionali i modelli organizzativi ed i flussi informativi dei soggetti erogatori”…”definisce le attività di
valutazione e miglioramento della qualità in termini metodologici e prevede tra i requisiti generali richiesti alle strutture
pubbliche e private che le stesse siano dotate di un insieme di attività e procedure relative alla gestione, valutazione e
miglioramento della qualità”
Da anni il tema della valutazione dei programmi di promozione alla salute è stato ampiamente dibattuto non
solo all’interno dell’ASS n°6, ma a livello di letteratura nazionale e internazionale.
Tale tema, è stato affrontato nel “corso di formazione “Programmare per promuovere salute” in collaborazione
con l’Istituto Superiore di Sanità per i programmi di Promozione della Salute dell’ASS6.
La prima parte formativa, 18 e 25 maggio 2010, è stata organizzata per affrontare il tema della valutazione con
un gruppo di operatori del Gruppo Interservizi di Promozione alla Salute appartenenti sia ai servizi territoriali
(Consultorio Familiare, Dipartimento delle Dipendenze, Dipartimento per la Salute Mentale, servizio di
Neuropsichiatria Infantile) che ai servizi ospedalieri, nonché ai MMG e PLS.
La seconda parte formativa, 26 e 27 ottobre 2010, è stata organizzata per affrontare, nell’ambito del Percorso
Nascita, il tema della valutazione degli Incontri di Accompagnamento alla Nascita. La formazione, rivolta agli operatori
dei Consultori Familiare, si è focalizzata:
• sia sull’analisi della situazione del servizio offerto negli Incontri di Accompagnamento alla Nascita
( situazione osservata) che “stabilendo l’adozione in via ordinaria del metodo della verifica e della revisione
della qualità e della quantità delle prestazioni al cui sviluppo devono risultare funzionali i modelli organizzativi ed i
flussi informativi dei soggetti erogatori” (Decreto Legislativo n. 502/1992 )
• sia in riferimento alla letteratura più recente nel campo che a ricerche, indicazioni ministeriali
( situazione attesa).
La metodologia proposta fa riferimento al Modello Proceed.- Proced di Green. Questo modello,
schematicamente sotto riportato, prevede un’attenta analisi della situazione osservata che durante i lavori delle due
giornate di ottobre è stata attuata attraverso l’analisi dei risultati delle due ricerche svolte con l’Istituto Superiore di
Sanità “Percorso Nascita: indagine sulle donne straniere” e “Il Percorso Nascita promozione e valutazione della qualità
dei modelli operativi”, dei dati epidemiologici e dell’attività di servizio nonché delle evidenze scientifiche relative ai vari
argomenti trattati
Percorso Nascita
- 14 -
Modello di Green e Kreuter
Programmare per promuovere la salute
Istituto Superiore di Sanità
4. Dal problema alla
teoria e metodologia
di riferimento
18
Percorso Nascita
- 15 -
NUOVA ORGANIZZAZIONE
Gli Incontri di Accompagnamento alla Nascita ( IAN ) :
•
iniziano nel 2° trimestre di gravidanza e sono aperti a tutte le donne/coppie che ne fanno richiesta;
•
vanno proposti attivamente da tutti i servizi/professionisti di Area Vasta Materno Infantile;
•
le iscrizioni attualmente si effettuano nelle 5 sedi dei Consultori Familiari, nel medio termine saranno
informatizzate (CUP).
IN GRAVIDANZA
GENITORIALITÀ’ E SVILUPPO DEL FETO
Psicologo
Fruire dei servizi resi disponibili dall’Azienda e dei servizi di area vasta materno infantile. Saper riconoscere le proprie
competenze innate all’accudimento e quelle del proprio bambino e l’importanza della funzione materna e paterna nella
crescita psicofisica del figlio.
CAMBIAMENTO CORPOREO
Ostetrica
Acquisire gli elementi salienti della fisiologia della gravidanza, le informazioni essenziali sull’alimentazione e stili di vita
sani in gravidanza e il calendario del monitoraggio della gravidanza (ecografia, visite ed esami)
LEGISLAZIONE
Assistente Sociale
Avvalersi degli elementi essenziali forniti dal sistema legislativo a tutela del neonato e conseguentemente del nucleo
familiare. Orientarsi nel sistema risorse a favore della maternità e paternità
PUERPERIO E ALLATTAMENTO
ASV o IP o IPed o Ostetrica
Allattare al seno consapevolmente. Accrescere le conoscenze del puerperio
RIENTRO A CASA E CURA DEL NEONATO
ASV o IP o IPed o Ostetrica + ASV o Medico del DP
Riconoscere le competenze proprie e del neonato e le risorse da avviare per la gestione familiare nell’immediato rientro
a casa. Fornire gli elementi essenziali per le cure del neonato.
TRAVAGLIO
Ostetrica
Riconoscere gli elementi salienti del travaglio, gestione del dolore, identificare gli indicatori clinici del travaglio, saper
utilizzare le posizioni antalgiche
PARTO
Ostetrica
Riconoscere gli elementi salienti del parto e saper utilizzare le posture essenziali utili ad affrontare il momento del
parto
I PUNTI NASCITA SI PRESENTANO
Personale dei Punti Nascita
Accrescere le proprie conoscenze deI Punto Nascita per scegliere in modo consapevole il luogo presso il quale
partorire.
LA COPPIA CHE CAMBIA
Psicologo
Acquisire la consapevolezza del cambiamento sistemico da coppia a famiglia
Percorso Nascita
- 16 -
DOPO IL PARTO
SIAMO DIVENTATI GENITORI
Psicologo
Conoscere e capire la nuova funzione della coppia. Passare consapevolmente da coppia a genitori con i cambiamenti e
le responsabilità conseguenti.. Riconoscere la funzione del padre nella separazione madre-bambino
IL BAMBINO NEI PRIMI SEI MESI
Ostetrica o ASV o IP o IPed
Possedere gli elementi utili nell’ alimentazione complementare, nell’introduzione dei cibi e nelle cure al bambino. Saper
individuare i possibili pericoli presenti in casa per il bambino
CORSO DI MASSAGGIO DEL BAMBINO
Ostetrica o ASV o IP o IPed
Far acquisire ai genitori l’importanza del legame di attaccamento con il proprio bambino.. Far acquisire modalità diverse
per rafforzare il legame di attaccamento. Far emergere nei genitori le loro capacità di accadimento.
Percorso Nascita
- 17 -
INTRODUZIONE
La gravidanza rappresenta un’esperienza unica nella vita di un individuo e di una coppia in quanto apre una
finestra di plasticità psichica dove le informazioni ricevute e i supporti sono recepiti con maggiore sensibilità, dato che è
innata nell’essere umano, la salvaguardia della specie.
La coppia, vivendo insieme le fasi che caratterizzano la gravidanza, permette anche, l’instaurarsi di nuovi
equilibri.
Le coppie che si accingono ad avere un figlio vivono molte emozioni e spesso sono pervase da dubbi e
incertezze, hanno bisogno di persone in cui riporre la propria fiducia, di sviluppare naturali sentimenti di protezione e
di devozione nei confronti dell’attesa e dell’arrivo del loro bimbo.
La possibilità di “essere madre” avviene nella donna, cercando di realizzare un contatto diretto, spontaneo,
vivo e vero con se stessa, con la propria natura interiore. Durante la gravidanza assistiamo a uno scambio emotivo e
immaginario altamente comunicativo: l’immaginario della madre passa al bambino attraverso il corpo, il pensiero e la
mente. Più questo pensiero è armonico, più il bambino si evolve e le sue sensazioni fisiche si imprimono psichicamente
in lui. Per la donna, il periodo della gestazione può presentare varie difficoltà sia dal punto di vista fisico che
psicologico. In questi casi il partner può reagire con dolcezza e una buona dose di pazienza e di comprensione.
La possibilità di “essere padre” evolve verso una trasformazione graduale della coppia in qualcosa di più. La
funzione stessa dell’individualità maschile può, attraverso una più ampia cognizione del proprio ruolo sociale e
individuale, portare ad una attenzione partecipe alle variate esigenze della compagna in gravidanza prima, del neonato
poi, quindi, del nuovo nucleo familiare. La funzione paterna si manifesta perciò, indipendentemente dalla sua presenza
o meno nei momenti del travaglio e del parto. Questa presenza è molto più legata alla soggettività dell’individuo e al
desiderio della coppia. Gli uomini non possiedono una chiave di accesso al mondo intrauterino, tuttavia, durante la
gravidanza della partner, sono in grado di attivare un legame profondo e soddisfacente con i loro figli già molto prima
della loro nascita. Il padre rappresenta il terzo polo nel triangolo familiare, cioè, l’elemento maschile che favorisce –
quando è giunto il momento – il distacco dalla madre proiettando il figlio verso il mondo. Il ruolo del padre avvia il
figlio alla vita, gli fa da ponte verso la società fin dal momento della nascita, indicando attraverso i suoi comportamenti
le norme e i limiti, e sostenendolo nelle prove che deve affrontare.
Alcune ricerche hanno dimostrato come il tono della voce della madre e del padre e il battito cardiaco
rappresentano per il feto elementi di sicurezza, tranquillità e amore. La voce del padre, ad esempio tranquillizza il
bambino fin dalle prime ore di vita. Se piange, la voce paterna lo placa, in quanto quel suono gli è già familiare e gli dice
che è al sicuro. Questa visione della paternità è nuova nella nostra società. Le ricerche di settore sottolineano
l’importanza dell’empatia di entrambi i genitori attraverso l’attivazione dei neuroni a specchio.
Gli operatori che operano in questo settore, devono, sapersi attivare per rendere questo momento fisiologico il
più idoneo possibile per sviluppare le capacità di empowerment di entrambi i futuri genitori. Le finalità degli incontri di
accompagnamento alla nascita e alla genitorialità intendono promuovere lo sviluppo delle capacità individuali e
relazionali dei neo genitori al fine di favorire la costruzione di un’identità personale e sociale stabile ed equilibrata,
utilizzando una strategia orientata a diffondere una cultura della salute, intesa non solo come mancanza di malattia, ma
anche come completo stato di benessere fisico, psichico e sociale (OMS). Gli incontri offrono uno spazio di confronto
e riflessione per rafforzare le loro competenze innate ad occuparsi dei propri figli e per sostenerli nel rispetto alle
eventuali difficoltà legate alla nuova fase che stanno attraversando. Favorire il riconoscimento e la valorizzazione delle
proprie capacità personali.
L’Azienda Sanitaria, con le sue Linee Guida, considera l’infanzia e l’adolescenza come uno dei periodi preziosi
della vita durante la quale la persona è chiamata a riceve informazioni e modelli che possono essere elaborati
sviluppando determinate conoscenze, abilità, competenze orientate alla cultura del benessere. I bambini e gli adolescenti
rappresentano, quindi, una risorsa importante per il futuro di una società e i decisori di sanità pubblica non possono
sottrarsi a investire su di loro. I servizi coinvolti nella promozione della salute, dai zero ai 23 anni, potranno attivare
programmi distinti per due fasce d’età. Nella fascia d’età dai 0 ai 15 privilegiando la formazione dei formatori che si
trovano nei diversi contesti ( famiglia, scuola, spazio del tempo libero, territorio, enti locali). Nella fascia dai 16 ai 23
anni coinvolgendo direttamente i giovani nell’avviare anche programmi di peer-education per implementare il loro
benessere, l’empowerment e l’autonomia decisionale.
Orientarsi per promuovere la salute dei bambini e degli adolescenti diventa un compito prioritario per spostare
l’attenzione dai fattori di rischio ai fattori di protezione. L’OMS ha definito come fattori di protezione quei fattori di
natura personale (competenza sociale, buona autostima, capacità di problem solving, competenza emozionale,
autocontrollo, autoregolazione, autoefficacia) e ambientale (supporto sociale, calore parentale, disciplina adeguata,
monitoraggio e supervisione degli adulti, esposizione a modelli ccadimento) che riducono la probabilità di
coinvolgimento nei rischi e nei danni degli stessi moderando i fattori di rischio. Tra i fattori di protezione nell’infanzia e
nell’adolescenza c’è la famiglia. “Buona relazione di coppia basata su affettività, fiducia e rispetto reciproci. Senso
Percorso Nascita
- 18 -
d’integrazione con la famiglia (sentirsi appartenente, partecipe e protetto), proposta di modelli positivi di adulto,
reazione affettuosa almeno con un genitore, sentirsi amati e rispettati, mantenimento dei rituali familiari, atteggiamenti
di disapprovazione di comportamenti di rischio, stile educativo genitoriale “autorevole” (adeguata supervisione del
comportamento dei figli, regole esplicite di cui si chiede il rispetto, costante disponibilità e apertura al dialogo, coerenza,
atteggiamento educativo assertivo e valorizzante l’autostima ), problem solving proattivo.”
Diventa compito degli operatori sanitari supportare una visione strategica che consideri la famiglia quale prima,
responsabile comunità educante e curante del bambino affiancata alle risorse del territorio.
Percorso Nascita
- 19 -
METODOLOGIA
Gli Incontri di Accompagnamento alla Nascita sono gruppi aperti che si svolgono nei Consultori Familiari
dell’Ass.6.
Mirano a raggiungere gli obiettivi prestabiliti attraverso una partecipazione attiva di entrambi i futuri genitori.
Hanno carattere esperienziale e includono discussioni di gruppo, circle time, brainstorming ,esercitazioni, filmati. E’
un’occasione per far parlare i futuri genitori di quello che sentono, creare momenti di dialogo, riflessione e confronto,
rispettando anche i silenzi di alcuni per non essere intrusivi, ma attenti invece a cogliere i tempi diversi nell’esprimersi.
Un percorso di riflessione individuale, di autoconoscenza, ma anche di confronto e discussione in gruppo. Gli incontri
sono integrati da momenti informativi durante i quali le diverse figure professionali dei Servizi affronteranno tematiche
specifiche. In collaborazione con l’Istituto di Sanità sarà costruito un questionario finalizzato alla valutazione
dell’efficacia dell’intervento in termini di empowerment. Sarà inoltre redatto un questionario di gradimento.
Di seguito troviamo le Schede di ogni incontro con obiettivi generali e specifici, attività e relativi riferimenti scientifici.
Indicatori di valutazione
Dai sistemi informativi
•
Numero corsi
•
Numero partecipanti per ogni incontro
•
Numero di partecipanti in relazione al totale delle donne in gravidanza
•
Numero donne straniere per ogni incontro in relazione alle donne straniere in gravidanza
•
Allattamento (alla seconda vaccinazione)
da definire per la valutazione degli interventi
•
Questionario di gradimento (al 9° incontro in gravidanza, al 1° e 6° mese dopo parto e al 5°inconto del corso di
massaggio del bambino)
•
Test in/out da definire con l’Istituto Superiore di Sanità
•
Test in/out sulle conoscenze/ contenuti relative alla contraccezione fornito dall’Istituto Superiore di Sanità per
il Progetto IVG donne straniere.
Percorso Nascita
- 20 -
QUESTIONARIO DI GRADIMENTO DEGLI INCONTRI DI ACCOMPAGNAMENTO ALLA NASCITA
Anni compiuti
Mese di gravidanza in cui ha iniziato gli incontri
Inviata da
_________________________
_________________________
_________________________
Nell’ambito di questi Incontri di Accompagnamento alla Nascita, lei ha partecipato:
□ a tutti gli incontri
□ al 70 % degli incontri
□ al 30 – 70 % degli incontri previsti
□ a meno del 30 % degli incontri previsti
Gli incontri hanno previsto anche la partecipazione del partner, il suo partner vi ha preso parte ?
□ non ho un partner
□ si, almeno ad un incontro
□ no,non ha avuto la possibilità di farlo
□ no, non era interessato
In base alla sua esperienza, esprima un giudizio sulla qualità dell’attività cui ha preso parte durante gli
incontri di accompagnamento alla nascita in riferimento a ciascun argomento elencato ( per
“ adeguata ” si intende: “ che ha soddisfatto le proprie aspettative ” )
Lavoro sul corpo
Informazioni sulla genitorialità
Informazioni su travaglio e parto
Informazioni sui punti nascita disponibili
Informazioni sull’allattamento
Informazioni sulla contraccezione
Informazioni sulle cure neonatali
Informazioni sulle vaccinazioni
Informazioni sulle normative
Informazioni sull’assistenza in puerperio
adeguata
non
adeguata
non
trattato
non
ricorda
[1]
[1]
[1]
[1]
[1]
[1]
[1]
[1]
[1]
[1]
[2]
[2]
[2]
[2]
[2]
[2]
[2]
[2]
[2]
[2]
[3]
[3]
[3]
[3]
[3]
[3]
[3]
[3]
[3]
[3]
[4]
[4]
[4]
[4]
[4]
[4]
[4]
[4]
[4]
[4]
Consiglierebbe a un’amica di partecipare agli incontri di accompagnamento alla nascita ?
□ si
□ no
□ non so
Percorso Nascita
- 21 -
LINEE GUIDA: SCHEDE DI OBIETTIVI E ATTIVITA’
Percorso Nascita
- 22 -
1° INCONTRO
4° mese
Tema : GENITORIALITÀ’ E SVILUPPO DEL FETO
Operatore: psicologo psicoterapeuta
Durata dell’incontro: due ore
INCONTRI
OBIETTIVI GENERALI
OBIETTIVI
ATTIVITÀ DA
CONTENUTI
(l’utente al termine del,
SPECIFICI
ESEGUIRE
SCIENTIFICI DI
corso sarà in grado di..)
RIFERIMENTO
(ABSTRACT)
GENITORIALITÀ’ E
SVILUPPO DEL
FETO
•
Riconoscere
l’utilità del gruppo nel
comprendere i meccanismi
fisici e psichici che si
attivano in gravidanza.
1. Acquisire la capacità
di
confrontarsi
all’interno del gruppo.
1.1
Attivazione
della
dinamica
di
gruppo
permettendo a ciascuna
persona di esprimere le
proprie
aspettative
confrontandosi con gli
altri e imparando a
elicitare le proprie risorse.
2. Presentare l’offerta
del
servizio
consultoriale, le sue
potenzialità
multiprofessionali e le sue
finalità. Presentare i
servizi materno infantili
di area vasta.
2.1
Informare sulle
attività del percorso
nascita del Consultorio
Familiare e dei servizi
materno infantili di area
vasta.
2.2
Informare sulle
specifiche
competenze
professionali (ginecologo,
psicologo,
ostetrica,
assistente
sanitaria,
assistente
sociale,
infermiere professionale,
infermiere pediatrico), del
Consultorio Familiare e
degli operatori di area
vasta materno infantile
che
intervengono nel
percorso nascita
2.3
Presentare
il
programma degli Incontri
di Accompagnamento alla
Nascita.
Psicologo
• Fruire dei servizi resi
disponibili dall’Azienda e dei
servizi di area vasta materno
infantile.
•
Saper riconoscere
le proprie competenze
innate all’accudimento e
quelle del proprio bambino
e
l’importanza
della
funzione materna e paterna
nella crescita psicofisica del
figlio.
1.
Individuare i
determinanti di salute
validi per rafforzare gli
elementi di genitorialità
presenti nella donna e
nella coppia
Percorso Nascita
- 23 -
3.1
Informare
sull’importanza
della
relazione di empatia nei
confronti del feto che
ciascun
genitore
sta
iniziando a sviluppare.
3.2
Informare
sulla
valenza significativa della
irreversibilità dell’essere
genitore
3.3 Informare sul ruolo
della figura paterna e
figura
materna
nella
crescita di un bambino
3.4
Coinvolgere
i
partecipanti
nell’immaginare il proprio
bambino
Letteratura
sulla
conduzione dei gruppi
-
-
-
-
Differenze
nel
funzionamento del
cervello maschile e
femminile
nel
periodo
della
gravidanza.
Il ruolo sociale e
antropologico della
donna in gravidanza,
della
maternità,
dell’uomo
futuro
padre, della famiglia
Le
funzioni
genitoriali per la
crescita del bambino:
il prendersi cura
L’attaccamento sicuro
Come
vive
il
bambino nell’utero
2°INCONTRO
4° mese
Tema : IL CAMBIAMENTO CORPOREO
Operatore: ostetrica
Durata dell’incontro: due ore
INCONTRI
OBIETTIVI GENERALI
OBIETTIVI
ATTIVITÀ DA
CONTENUTI
(l’utente al termine del,
SPECIFICI
ESEGUIRE
SCIENTIFICI DI
corso sarà in grado di..)
RIFERIMENTO
(ABSTRACT)
CAMBIAMENTO
CORPOREO
Ostetrica
- Acquisire gli elementi
salienti della fisiologia della
gravidanza, le informazioni
essenziali sull’alimentazione
e stili di vita sani in
gravidanza e il calendario del
monitoraggio
della
gravidanza (ecografia, visite
ed esami)
1.
Acquisire gli
elementi salienti della
fisiologia
della
gravidanza,
le
informazioni essenziali
sull’alimentazione e stili
di vita sani in gravidanza
e il calendario del
monitoraggio
della
gravidanza
(ecografia,
visite ed esami)
1.1
Informare
sui
cambiamenti
fisici
e
ormonali
1.2
Informare
cambiamenti
alimentazione
-
Gli
ormoni
che
agiscono
in
gravidanza
(HCG,
estrogeni,
progesterone,
prolattina) e quali
effetti hanno.
-
L’aumento
dell’appetito, cosa e
quanto
mangiare
eventuali
problemi
(bruciori,
stipsi,
voglie)
-
Gli effetti che certi
stili di vita hanno sul
feto: il fumo, l’alcol,
etc.
-
I rapporti sessuali e la
gravidanza
sui
di
1.3
Discutere
dei
cambiamenti di stili di vita
(fumo, alcol)
1.4 Informare su utilità e
cadenze del monitoraggio
1.5 Informare sui rapporti
sessuali
durante
la
gravidanza
Distribuire
disponibile.
Percorso Nascita
- 24 -
materiale
3°INCONTRO
4° mese
Tema : LA LEGISLAZIONE A TUTELA DELLA MATERNITA’
Operatore: assistente sociale
Durata dell’incontro: due ore
INCONTRI
OBIETTIVI GENERALI
OBIETTIVI
ATTIVITÀ DA
CONTENUTI
(l’utente al termine del,
SPECIFICI
ESEGUIRE
SCIENTIFICI DI
corso sarà in grado di..)
RIFERIMENTO
(ABSTRACT)
LEGISLAZIONE
•
Assistente Sociale
Avvalersi degli
elementi essenziali
forniti dal sistema
legislativo a tutela del
neonato e
conseguentemente del
nucleo familiare
1. Acquisire elementi
della legislazione utili
per la tutela della
maternità e paternità e
per la tutela del
nascituro (acquisizione
dei diritti della
maternità, della
paternità, dei bambini)
1.1 Consegnare la dispensa
“Maternità, paternità e
lavoro” a cura dell’Inps,
Inail, Ass6, Ministero del
Lavoro e delle Politiche
Sociali –Direzione
Provinciale del Lavoro
1.2 Informare
sull’evoluzione delle
norme sul diritto di
famiglia
1.3 Informare sui diritti e
doveri materni e paterni in
gravidanza e nel dopo
parto
1.4 Informare sulle
pratiche da avviare alla
nascita del bambino/a:
riconoscimento, tessera
sanitaria,…
•
Orientarsi nel sistema
risorse a favore della
maternità e paternità
2. Acquisire le
informazioni utili ad
attingere alle risorse
statali, regionali e
comunali
2.1 informare i futuri
genitori delle possibili
risorse da attivare tramite
i propri comuni di
residenza
2.2 informare sui servizi
all’infanzia presenti nel
territorio
Percorso Nascita
- 25 -
- Maternità, paternità e
lavoro:
Testo unico delle
disposizioni legislative in
materia di tutela e di
sostegno della maternità e
della paternità a norma
dell’art. 15 della legge8
marzo 2000 n° 53
(congedo di maternità e
paternità, congedo
parentale, rientri a lavoro,
riposi per i genitori, etc)
- Legislazione diritto di
famiglia
- Cenni di legislazione
minorile in coppia
coniugate e non
- Legislazione regionale e
statale in tema di:
assegno di natalità,
contributi statali e
regionali, carta famiglia,
assegno per il nucleo
familiare, contributo per le
famiglie numerose,
abbattimento delle rette
degli asili nido e delle
locazioni,…
- asili nido
- servizi sociali,
- servizi sanitari,
- servizi ospedalieri
- PLS / MMG
- Patronati, Inps
Ispettorato del lavoro
- Consultorio Fam…
- etc…..
4°INCONTRO
6° mese
Tema : PUERPERIO E ALLATTAMENTO
Operatore: ostetrica/operatore sanitario
Durata dell’incontro: due ore
INCONTRI
OBIETTIVI GENERALI
OBIETTIVI
ATTIVITÀ DA
CONTENUTI
(l’utente al termine del,
SPECIFICI
ESEGUIRE
SCIENTIFICI DI
corso sarà in grado di..)
RIFERIMENTO
(ABSTRACT)
•
PUERPERIO E
1. Far acquisire le
informazioni essenziali
utili per l’allattamento
al seno e i suoi benefici
sia per il neonato che
per la madre.
Allattare al seno
consapevolmente
ALLATTAMENTO
1.1
Fornite tutte le
informazioni utili per far
comprendere l’importanza
dell’allattamento al seno e le
ricadute in termini di salute
per neonato e madre.
1.2
Consegnare
l’opuscolo ”Allattamento
materno una goccia di
saggezza una grande
opportunità” a cura del
Ministero della Salute;
2.
Far acquisire
le conoscenze e le
competenze utili per
comprendere il
meccanismo neuropsicoendocrinologico che
sostiene l’allattamento
al seno
2.1Informare sui
meccanismi che attivano
l’allattamento al seno.
3. Identificare le
modalità di
allattamento al seno
e la gestione del
neonato
3.1 Informare su come si
valuta una poppata e la
suzione del bambino
- Allattamento
materno
Consegna materiale
informativo
allattamento al seno
(versione
multilingue unicef)
Il meccanismo
neuro- psicoendocrinologico
che sostiene
l’allattamento al
seno
-
- La suzione
- Le problematiche: la
mastite.
3.2 Informare su cosa fare
in caso di mastite
3.3 Insegnare a gestire il
neonato allattandolo al seno
3.4 Dimostrazione
dell’operatore delle
posizioni da assumere per
facilitare l’allattamento
(posizioni, come porgere il
capezzolo…)
- Le posizioni da
assumere durante
l’allattamento.
3.5 Coinvolgere le donne
attraverso simulazioni delle
posizioni
•
Accrescere le conoscenze
del puerperio
4. Identificare le
informazioni
essenziali utili per il
puerperio
4.1 Far acquisire le
conoscenze utili sui
cambiamenti fisici e
ormonali della donna
4.2 Come gestire
l’episiotomia (igiene e cura
Percorso Nascita
- 26 -
-
Involuzione
dell’utero nei 40 gg
del puerperio con
spiegazione della
quantità e
caratteristiche dei
lochi-mestruazione
dei genitali)
4.3 Alimentazione, igiene e
alcune indicazioni per la
protezione del perineo
(evitare la stitichezza, non
sollevare pesi eccessivi, non
fare ginnastica
addominale…)
4.4 Informare
sui rapporti sessuali:
contraccezione
4.5 Consegnare materiale
sulla contraccezione in
lingue diverse
4.6 Comunicare i fattori di
protezione: non fumare,
equilibrata alimentazione,
ambiente che supporta la
donna
Percorso Nascita
- 27 -
capopartocontrollo ostetrico
a fine puerperio
-
I cambiamenti
ormonali
L’igiene e la cura
dei genitali
-
-
La sessualità nella
coppia
Materiale
plurilingue “La
pianificazione familiare”
- I fattori di
protezione
5°INCONTRO
6° mese
Tema : RIENTRO A CASA E CURA DEL NEONATO
Operatori: ostetrica/operatore sanitario + ASV o Medico del Dipartimento di
Prevenzione
Durata dell’incontro: due ore
INCONTRI
OBIETTIVI GENERALI
OBIETTIVI
ATTIVITÀ DA
CONTENUTI
(l’utente al termine del,
SPECIFICI
ESEGUIRE
SCIENTIFICI DI
corso sarà in grado di..)
RIFERIMENTO
(ABSTRACT)
RIENTRO A CASA E
CURA DEL
NEONATO
•
Riconoscere
le
competenze proprie e del
neonato e le risorse da avviare
per la gestione familiare
nell’immediato rientro a casa.
•
Riconoscere gli elementi
essenziali per le cure del
neonato.
1. Riconoscere le
competenze del
neonato e della
mamma
1.1 Supportare nel rientro a
casa
1.2
Informare
sulle
competenze innate della
madre e del padre di
prendersi cura del neonato e
sulle necessità dello stesso.
-Le competenze innate
della madre e del padre
all’accudimento del
bambino.
- Le necessità e le risorse
del neonato
1.3Informare sui vari tipi di
pianto
- Il pianto del bambino
2.
Riconoscere le
risorse da avviare
per la gestione
familiare
nell’immediato
rientro a casa.
2.1 Informare sulle difficoltà
nel rientro a casa
2.2 Informare sulle risorse
cui ricorrere
- L’’importanza di un
ambiente accogliente, sul
sostegno del partner, su
un aiuto domestico nelle
prime settimane, sul
rispetto dei tempi di
interazione mamma
bambino, sul riposo
quando il bambino
dorme…
3.
Far acquisire gli
elementi utili
nella gestione del
bambino
3.1 Informare sulla cura del
cordone ombelicale e sulle
prime cure e precauzioni
- La cura del cordone
ombelicale
3.2 Informare le
donne/coppie sul “Progetto
7 azioni per il tuo bambino”
a cura del Ministero della
Salute e delle Politiche
Sociali
- “Progetto 7 azioni per
il tuo bambino”
Ministero della Salute
3.3 Informare sulla Shaken
Baby Sindrom
- Shaken Baby Sindrom”
(Sindrome del Bambino
Scosso)
quale
prevenzione a una tra le
più severe forme di
maltrattamento fisico.
3.4 Dimostrare un cambio
del pannolino sul
bambolotto e simulata da
parte delle donne/coppie
3.5 Dimostrare le posizioni
da assumere per fare il
bagnetto o e simulata da
parte delle donne/coppie
con l’uso del bambolotto.
Percorso Nascita
- 28 -
•
Riconoscere
le
condizioni che rendono
una casa sicura e a misura
di bambino
4.
Far acquisire gli
elementi
protettivi
domestici
4.1 Informare sugli incidenti
domestici più a rischio per il
bambino.
-Scheda casa sicura per la
prevenzione degli
Incidenti domestici
4.2 informare sulla sicurezza
alla guida
•
Conoscere l’utilità delle
vaccinazioni.
5.
Far acquisire gli
elementi utili
nella gestione
delle vaccinazioni
Percorso Nascita
- 29 -
5.1 Informare sulle
vaccinazioni e sulla
calendarizzazione delle visite
- Perché sono importanti
le vaccinazioni.
- Cosa sono i vaccini.
- Il vaccino è sicuro?
- Quando vaccinare
- Effetti della
vaccinazione
- Controindicazioni alla
vaccinazione
6°INCONTRO
7° mese
Tema : IL TRAVAGLIO
Operatore: ostetrica
Durata dell’incontro: due ore
INCONTRI
OBIETTIVI GENERALI
OBIETTIVI
ATTIVITÀ DA
CONTENUTI
(l’utente al termine del,
SPECIFICI
ESEGUIRE
SCIENTIFICI DI
corso sarà in grado di..)
RIFERIMENTO
(ABSTRACT)
TRAVAGLIO
Ostetrica
• Riconoscere gli
elementi salienti del
travaglio, la gestione del
dolore, saper utilizzare le
posizioni antalgiche
1.
Riconosceeleme
nti salienti del travaglio,
gestione del dolore
1.1 Informare sulle fasi del
travaglio permettendo alla
donna/coppia di conoscere
l’anatomia, la fisiologia
dell’appartato riproduttivo
femminile
- Le fasi del travaglio e
parto
1.2 Proporre materiale
illustrato/power
point/modello plastico di
bacino femminile
- Anatomia e fisiologia
dell’apparato
riproduttivo femminile
1.3 Utilizzare un bambolotto
per visualizzare le parti
presentate dal neonato
durante la fase dilatante;
1.4 Informare sulla funzione
del partner
2.
Identificare gli
indicatori clinici del
travaglio.
- Il partner durante il
travaglio
2.1 Identificare e comunicare
gli indicatori clinici del
travaglio
2.2 Far comprendere alla
donna/coppia i segnali delle
diverse fasi del travaglio e del
parto (marcatura, frequenza,
intensità delle contrazioni)fin
dalle prime fasi della
dilatazione
Percorso Nascita
- 30 -
2.3 Informare sulla funzione
del dolore da parto, sulla
secrezione di ormoni quali
endorfine, ossitocina,
prostaglandine
.
2.4 Permettere alla
donna/coppia di capire i
meccanismi che producono il
dolore, sulle componenti
fisiche, psichiche e in
particolare sulla soggettività
della soglia del dolore
- I meccanismi e la
funzione del dolore da
parto
2.5 Esercizi di respirazione
- Tecniche di
respirazione
3.
Far conoscere e
sperimentare le posizioni
antalgiche
3.1 Informare sulle posizione
antalgiche nel travaglio
- Le posizioni antalgiche
nel travaglio
3.2 Dimostrazioni pratiche
delle posizioni antalgiche da
utilizzare durante il travaglio
3.3 Il ruolo del partner nelle
posizioni antalgiche
Percorso Nascita
- 31 -
- Il ruolo del partner
nelle posizioni antalgiche
7°INCONTRO
7° mese
Tema : IL PARTO
Operatore: ostetrica
Durata dell’incontro: due ore
INCONTRI
OBIETTIVI GENERALI
OBIETTIVI
ATTIVITÀ DA
CONTENUTI
(l’utente al termine del,
SPECIFICI
ESEGUIRE
SCIENTIFICI DI
corso sarà in grado di..)
RIFERIMENTO
(ABSTRACT)
PARTO
Ostetrica
•
Riconoscere gli
elementi salienti del parto e
saper utilizzare le posizioni
essenziali utili ad affrontare il
momento del parto
1.
Identificare gli
elementi salienti
del parto
1.1 Informare sulle fasi del
parto
- Le fasi del parto
- Esercizi di respirazione
2.
Far conoscere e
sperimentare le
posizioni
essenziali utili ad
affrontare il
momento del
parto.
2.1 Informare sulle posizioni
essenziali utili ad affrontare
il momento del parto.
- Le posizioni nel parto
2.2 Dimostrazioni pratiche
delle posizioni più naturali
da assumere durante il parto
- Il ruolo del partner
nelle posizioni da parto
- Pratica delle posizioni
da assumere nel periodo
espulsivo.
2.3 Utilizzare un
bambolotto per visualizzare
le parti presentate dal
neonato e la dinamiche della
fase espulsiva sia dal punto
di vista della madre che del
neonato
2.4 Proporre materiale
illustrato/power
point/plastici
•
Riconoscere
l’importanza della donazione
del cordone ombelicale
3.
Far conoscere
l’importanza della
donazione del
cordone
ombelicale.
3.1Perché donare il cordone
ombelicale.
3.2Come avviene il prelievo.
3.3Chi può donare.
3.4Come si diventa donatrici
3.5Dove si può donare in
Friuli Venezia Giulia
•
Conoscere
l’importanza del ruolo paterno
e il possibile desiderio
dell’uomo ad essere partecipe
all’evento parto
4.
Far conoscere
l’importanza della
presenza del
partner se la
coppia lo
desidera.
Percorso Nascita
- 32 -
4.1 Informare sul significato
e sul ruolo del partner in
sala parto;
4.2 Informare
sull’indipendenza tra
funzione paterna e presenza
al momento del parto
- Consegnare l’opuscolo
“Il dono di mio figlio. La
donazione del cordone
ombelicale” (a cura
dell’ASS6. AOSMA e
Casa di Cura San
Giorgio) e/o
“Il sangue del cordone
ombelicale. Nutre la vita,
nutre la speranza.
(a cura di Direzione
Regionale Salute,
integrazione
sociosanitaria e politiche
sociali e ADISCOV)
- Aspetti ed emozioni
positive e negative del
partner
•
Conoscere
l’importanza dell’
attaccamento precoce per
mamma papà e neonato (
Bonding )
5.
Far conoscere
l’importanza del
primo contatto
per elicitare le
competenze
innate del
neonato e dei
genitori
Percorso Nascita
- 33 -
5.1 Informare
sull’importanza della
presenza del padre durante il
primo contatto.
- Il Bonding
8°INCONTRO
8° mese
Tema : I PUNTI NASCITA SI PRESENTANO
Operatori: personale dei Punti Nascita
Durata dell’incontro: due ore
INCONTRI
OBIETTIVI GENERALI
OBIETTIVI
ATTIVITÀ DA
CONTENUTI
(l’utente al termine del,
SPECIFICI
ESEGUIRE
SCIENTIFICI DI
corso sarà in grado di..)
RIFERIMENTO
(ABSTRACT)
I PUNTI
NASCITA SI
PRESENTANO
• Accrescere le proprie
conoscenze deI Punto Nascita
per scegliere in modo
consapevole il luogo presso il
quale partorire.
1 Presentare
il
personale e i servizi
offerti agli utenti, lo
stile di lavoro, gli
obiettivi
che
si
perseguono
nella
gestione della degenza
Percorso Nascita
- 34 -
1.1 Tour di presentazione
degli spazi fisici dei punti
nascita ( se le condizioni di
lavoro contingenti lo
consentono)
1.2 Fornire informazioni su
• come individuare il
momento per accedere in
ospedale e cosa portare con
sé;
• procedure di
accoglimento (visita
ostetrica, monitoraggio
CTG);
• possibilità e modalità di
accesso del padre in sala
operatoria durante la nascita
con taglio cesareo;
• corredino necessario
al neonato durante la
degenza;
• pratica e importanza del
bonding e del contatto
pelle-pelle subito dopo la
nascita sia da parto naturale
che da taglio cesareo allo
scopo di favorire il legame
madre-neonato;
• modalità di assistenza
personalizzata in caso di
trasferimento del neonato in
U.O. di pediatria;
• principali cure igieniche,
e modalità di partecipazione
attiva alle cure del neonato
da parte della madre durante
la degenza;
• procedure di gestione del
dolore del parto e decorso
del puerperio fisiologico
• fasi del travaglio e parto,
su richiesta delle utenti
-linee guida sulla
gravidanza
fisiologica (WHO,
NICE, Ministero
della salute)-
• Accrescere le proprie
conoscenze sul decalogo che
ogni struttura sanitaria
deve dimostrare di
rispettare prima di poter
essere riconosciuta come
“Ospedale amico dei
bambini”
2
Presentare
il
decalogo redatto
da Unicef e Oms
per
l’allattamento al
seno
Fornire informazioni
su :
• Pratica e importanza del
rooming-in e il suo scopo
fondamentale per l’avvio
corretto dell’allattamento,
per soddisfare il bisogno di
continuità relazionale tra
madre e neonato e per
cogliere i primi segnali di
fame del neonato;
• significato di allattamento
al seno: prima poppata,
allattamento a richiesta,
durata
della
poppata,
attacco corretto, posizioni
dell’allattamento, spremitura
manuale del seno, ingorgo
mammario, ragadi, mastite;
• importanza
della
somministrazione di latte
materno
spremuto
o
sostituti del latte materno
con siringa-cucchiaino o
bicchierino e il non utilizzo
di ciuccetti o tettarelle
durante la degenza in
ospedale al neonato;
• modalità di assistenza
personalizzata alle madri
che non intendono allattare;
Percorso Nascita
- 35 -
Linee
guida
sull’allattamento al
seno
OMS,
e
politiche
degli
ospedali amici del
bambino
Materiali:
-manichino del neonato
- video sull’allattamento
al seno
9°INCONTRO
8° mese
Tema : LA COPPIA CHE CAMBIA
Operatore: psicologo
Durata dell’incontro: due ore
INCONTRI
OBIETTIVI GENERALI
OBIETTIVI
ATTIVITÀ DA
CONTENUTI
(l’utente al termine del,
SPECIFICI
ESEGUIRE
SCIENTIFICI DI
corso sarà in grado di..)
RIFERIMENTO
(ABSTRACT)
LA COPPIA CHE
•
CAMBIA
Analizzare le emozioni e i
cambiamenti della
relazione con l’avvicinarsi
del momento del parto.
1. Offrire alle gravide e
ai partner spazi di
discussione sulle
fantasie, sui sentimenti,
sui pensieri ed
emozioni
1.1 Facilitare l’espressione
di emozioni legate
all’evento parto
1.2 Facilitare l’espressione
delle preoccupazioni di
diventare genitore
1.3 Facilitare l’espressione
di fantasie e pregiudizi
legati alla sessualità
•
Conoscere il
cambiamento da coppia a
famiglia,. l’importanza
dell’attaccamento madrebambino e la funzione
materna e paterna
2. Far acquisire la
consapevolezza del
cambiamento sistemico
da coppia a famiglia
2.2 Informare sul
cambiamento sistemico
delle relazioni
- Una nuova famiglia:
trasformazione del
rapporto di coppia in
relazione al rapporto
con il neonato.
- Cosa significa essere
diventati famiglia
2.3 informare sulle
caratteristiche
dell’essere coppia
genitoriale
- Le capacità genitoriali
- La funzione paterna
- La funzione materna
2.1 Informare sulle
peculiarità della coppia
coniugale
2.4 Informare sulle
capacità genitoriali e le
differenza dalle
competenze personali.
2.5
Percorso Nascita
- 36 -
- La messa a fuoco: il
padre sperimenta un
cambiamento nei suoi
sentimenti.
- La messa a fuoco: la
madre sperimenta la
separazione
- Diventare mamma: lo
stato di preoccupazione
materna primaria
- Diventare papà: lo stato
di preoccupazione
paterna primaria
- Il ruolo paterno e
l’assistenza al travaglio e
parto
- Fantasie, paure
pregiudizi legate alla
sessualità nella coppia
dopo il parto
- Rapporto coniugale e
sessualità dopo il parto
Informare sulla
funzione paterna e
materna
- L’attaccamento madrebambino
•
Accrescere le proprie
conoscenze sulla
“preoccupazione materna
primaria” e sulla
depressione dopo parto
3. .Offrire alle gravide e
ai partner informazioni
sull’importanza
dell’attaccamento
madre-bambino e sulla
differenza della
funzione materna e
paterna
3.1 Informare
sull’importanza
dell’attaccamento madrebambino
4. offrire informazioni
sul Baby Blues e sulla
depressione dopo parto
. Informare sulla depressione
post partum
Informare sul baby blues
anche al maschile
Percorso Nascita
- 37 -
- La depressione dopo
parto
- Baby Blues
Dopo Parto
1°INCONTRO
al mese di vita del neonato
Tema : SIAMO DIVENTATI GENITORI
Operatori: psicologo
Durata dell’incontro: due ore
INCONTRI
OBIETTIVI GENERALI
OBIETTIVI
ATTIVITÀ DA
CONTENUTI
(l’utente al termine del,
SPECIFICI
ESEGUIRE
SCIENTIFICI DI
corso sarà in grado di..)
RIFERIMENTO
(ABSTRACT)
SIAMO DIVENTATI
•
GENITORI
Riconoscere
consapevolmente la
nuova funzione della
coppia,acquisendo
consapevolezza dei
cambiamenti irreversibili
del passaggio da coppia
a famiglia .
1.
2.
•
Riconoscere
l’importanza nella
crescita del bambino
dell’attaccamento. E del
contenimento.
• Riconoscere l’importanza
del gioco
3.
4.
Far rivalutare in
modo consapevole
i presupposti del
legame di coppia
1.1 Stimolare attivamente
nel gruppo il recupero dei
presupposti valoriali che
hanno unito la coppia
1.2 Stimolare attivamente i
partecipanti
sull’importanza della vita
sessuale
Far acquisire
consapevolezza del
cambiamento e
delle responsabilità
dell’essere
diventati genitori
2.1 Stimolare attivamente i
partecipanti sui compiti
dei genitori
2.2 Stimolare attivamente i
partecipanti sulle
responsabilità dell’essere
diventati genitori
2.3 Stimolare attivamente i
partecipanti
sull’irreversibilità
dell’essere diventati
genitori
Far acquisire
consapevolezza
dell’importanza
dell’attaccamento e
della relazione
madre-bambino
durante
l’allattamento
nonché della
funzione del padre
sia nella
protezione che
nella
“separazione”
della diade.
Far acquisire
consapevolezza del
gioco quale
strumento di
crescita del bzmbino
Percorso Nascita
- 38 -
3.1 Stimolare attivamente i
partecipanti sul diverso
ruolo della madre e del
padre nello stabilire un
attaccamento sicuro,
fondamento per lo
sviluppo della personalità
del bambino.
3.2 Informare sulla
necessità di far conservare
al neonato la sua posizione
fisiologica (fetale)
3.3 Informare sulla Shaken
Baby Sindrome
4.1 informare su quali
giochi proporre in
relazione all’età del
bambino , alla sua
maturazione intellettiva,
motoria,affettiva e sociale.
Stimolare attivamente i
partecipanti.
−
Modelli genitoriali
di appartenenza
−
Fantasie, paure
pregiudizi legati
alla sessualità nella
coppia dopo il
parto
−
Le funzioni
genitoriali per la
crescita del
bambino
−
Le capacità
genitoriali
− Le capacita di vita
( Life Skills) utili per lo
sviluppo del bambino
-
Shaken Baby
Sindrom”
(Sindrome del
Bambino Scosso)
quale prevenzione
a una tra le più
severe forme di
maltrattamento
fisico.
•
A che gioco
giochiamo ? ( Centro
Brazelton- Ospedale
Pediatrico Meyer )
• Riconoscere l’importanza
della lettura
5.
Far acquisire
consapevolezza
della lettura quale
strumento di
crescita del bambino
Percorso Nascita
- 39 -
5.1 Informare sul Progetto
Nazionale “ Nati per
leggere ”
5.2 Distribuzione materiale
“Nati per leggere ”
- Materiale progetto
“Nati per leggere ”
2°INCONTRO
Dai sei mesi di vita del bambino
Tema : IL BAMBINO DAL SESTO MESE
Operatori: personale sanitario/ostetrica
Durata dell’incontro: due ore
INCONTRI
OBIETTIVI GENERALI
OBIETTIVI
ATTIVITÀ DA
CONTENUTI
(l’utente al termine del,
SPECIFICI
ESEGUIRE
SCIENTIFICI DI
corso sarà in grado di..)
RIFERIMENTO
(ABSTRACT)
IL BAMBINO DAI SEI
•
Far acquisire
Conoscere e utilizzare 1.
le proprie capacità per conoscenze elicitando le
sostenere il passaggio capacità dei genitori nel
passaggio
dall’allattamento
dall’allattamento
all’alimentazione
all’alimentazione
complementare
complementare (
empowerment)
Far acquisire conoscenze
sulle modalità di
accudimento del
bambino.
•
•
Far acquisire i
Riconoscere i possibili 2.
fattori
di
protezione
per
pericoli presenti in casa
evitare incidenti
per il bambino
domestici
2.1Informare sugli incidenti
domestici
Incidenti domestici per il
bambino
MESI
Alimentazione
complementare
Stimolare i
partecipanti a
esternare le loro
difficoltà
informando sulle giuste
modalità dell’alimentazione
complementare (madri
frettolose e/o restie alla
separazione…)
• Riconoscere l’importanza
del gioco
3.
Far acquisire
consapevolezza del gioco
quale strumento di
crescita del bzmbino
3.1 informare su quali
giochi proporre in
relazione all’età del
bambino , alla sua
maturazione intellettiva,
motoria,affettiva e sociale.
Stimolare attivamente i
partecipanti.
A che gioco giochiamo ?
( Centro BrazeltonOspedale Pediatrico
Meyer )
• Riconoscere
della lettura
4 Far acquisire
consapevolezza della
lettura quale strumento
di crescita del bambino
4.1 Informare sul Progetto
Nazionale “ Nati per
leggere ”
4.2 Distribuzione materiale
“Nati per leggere ”
4.3Informare le
donne/coppie sul
“Progetto 7 azioni per il tuo
bambino” a cura del
Ministero della Salute e
delle Politiche Sociali
Materiale progetto “Nati
per leggere
l’importanza
Percorso Nascita
- 40 -
-
“Progetto 7 azioni
per
il
tuo
bambino”
Ministero
della
Salute
Dopo il primo mese di vita del bambino
CORSO DI MASSAGGIO DEL BAMBINO
Operatori: personale sanitario/ostetrica
Durata di ogni incontro: un ora e mezza (comprensiva di accoglienza dei mamma e bambino e
preparazione al massaggio)
Frequenza: un incontro a settimana
Durata del corso: sette ore e mezza
INCONTRI
OBIETTIVI GENERALI
OBIETTIVI
ATTIVITÀ DA
CONTENUTI
(l’utente al termine del,
SPECIFICI
ESEGUIRE
SCIENTIFICI DI
corso sarà in grado di..)
RIFERIMENTO
(ABSTRACT)
CORSO DI
MASSAGGIO DEL
BAMBINO
•
Analizzare le
competenze genitoriali
e gestire consapevolmente
l’attaccamento al figlio
1. Far acquisire ai
genitori l’importanza del
legame di attaccamento
con il proprio bambino.
1. 1 Informare i genitori
dell’importanza del legame
di attaccamento per lo
sviluppo psico-fisico del
bambino.
2.Far emergere nei
genitori le loro capacità
di ccadimento e la
capacità di lettura e di
rispetto dei segnali del
proprio figlio
2.1 Informare sulle
competenze innate del
bambino a stimolare
l’accudimento e sul suo
linguaggio non verbale
2.2 Attraverso il contatto
pelle-pelle e la manualità
del massaggio infantile, far
emergere nei genitori la
capacità di lettura e di
rispetto dei segnali del
proprio bambino
3.Far acquisire
competenze pratiche di
massaggio infantile come
modalità diversa per
rafforzare il legame di
attaccamento
Percorso Nascita
- 41 -
3.1 Sperimentare pratiche
di massaggio infantile da
parte di entrambi i genitori.
3.2 Attraverso la pratica
del massaggio infantile,
informare i genitori su
quali benefici per loro, il
bambino e la famiglia
Il Massaggio Infantile
TERZA PARTE
LA CONTINUITA’ DELLE CURE
Percorso Nascita
- 42 -
Introduzione
La Teoria dell’Attaccamento di John Bowlby è la cornice teorica di riferimento su cui si basa tutto il materiale
prodotto nelle presenti “Linee Guida- La continuità delle cure”. E’ stata ampiamente e approfonditamente trattata
nell’ambito del Corso di formazione sul Percorso Nascita organizzato dall’Azienda per i Servizi Sanitari n°6 “Friuli
Occidentale” cui hanno partecipato personale medico e sanitario dei Punti Nascita dell’AOSMA (sedi di Pordenone
e San Vito al Tagliamento) e Casa di Cura san Giorgio.
Il corso è stato tenuto dal dr. Sergio Muscetta neuropsichiatra-psicanalista nel periodo settembre.2010 – giugno
2011.
Al fine di permettere a tutto il personale, anche a coloro che non hanno seguito il corso, di accedere alla parte
teorica indispensabile per poter “maneggiare” correttamente le diverse Schede di seguito riportate, tutte le lezioni
sono state trascritte e possono essere consultate da tutti gli operatori. (*)
Il corso è stato strutturato in una parte teorica e una parte di lavoro di gruppo finalizzato alla costruzione di
Schede di osservazione intese come strumenti a disposizione degli operatori per una più oggettiva descrizione del
rapporto madre – padre – bambino, per facilitare non solo la comunicazione tra operatori, ma soprattutto tra
servizi.
.
Sono state elaborate 14 schede e 2 Linee Guida quale strumento per la continuità delle cure territorioospedale-territorio finalizzato all’individuazione precoce delle situazioni di rischio nella relazione madre bambino
e quindi nello sviluppo evolutivo del bambino stesso. Alle 11 Schede si aggiungono le Linee Guida alla visita
domiciliare e allo “Spazio Mamma”.
1. Scheda dei fattori di rischio e di protezione
2. Scheda prenatale
3. Scheda appuntamenti monitoraggio di gravidanza fisiologica
4. Scheda checklist-prenatale alimentazione infantile
5. Scheda checklist prenatale alimentazione con sostituti di latte materno
6. Scheda di osservazione della relazione madre-bambino durante la degenza ospedaliera
7. Scheda di consenso informato per consulenza domiciliare
8. Scheda checklist postnatale informazioni per le madri che allattano al seno
9. Scheda checklist postnatale informazioni per le madri che utilizzano sostituti del latte materno
10. Scheda di segnalazione
11. Scheda puerperio a) della mamma b) del neonato
12. Scheda di osservazione della relazione madre-bambino durante l’allattamento (0-6 mesi)
13. Scheda di osservazione dell’interazione madre- padre-bambino durante il gioco (1mese-3 anni)
14. Scheda di osservazione della relazione madre- padre-bambino durante il pasto
15. Linee Guida alla visita domiciliare e “ Spazio Mamma ”
16. Linee guida per il colloquio di interruzione volontaria di gravidanza
Tutte le schede sono utilizzabili dagli operatori di tutti i servizi dell’area vasta materno infantile.
Tutte le schede vanno utilizzate insieme alla Scheda dei fattori di Rischio e dei fattori di Protezione.
La Scheda di segnalazione va utilizzata anche da:MMG, PLS, Ambiti Socio Assistenziali e tutti i Servizi territoriali dell’ASS6
(*)La Teoria dell’Attaccamento. Riferimenti scientifici. Quarta parte.
Percorso Nascita
- 43 -
LA CONTINUITA’ DELLE CURE
Scheda 1
Fattori di rischio e di protezione
Questa Scheda va utilizzata insieme a ciascuna delle Schede della continuità delle cure. Fa da “cornice di riferimento”
all’osservazione e permette di ipotizzare una situazione di possibile rischio.
Percorso Nascita
- 44 -
FATTORI DI RISCHIO E DI PROTEZIONE
FATTORI DI RISCHIO
FATTORI DI PROTEZIONE
Sanitari :
Sanitari :
•
Età (adolescente 14-23 anni OMS)
•
Fattori di resilienza (*)
•
Famiglia monoparentale (gravida/puerpera senza
partner)
•
Capacità empatica
•
•
Desiderio di migliorarsi
Carico familiare e psicologico (più di due figli oltre
all’attuale, genitori a carico e se o meno con
patologie…)
•
Buono o sufficiente livello di autostima
•
Rielaborazione di un evento traumatico
•
Conflittualità di coppia
•
Rielaborazione del rifiuto iniziale della gravidanza
•
Famiglia di origine della gravida/puerpera e/o del
partner problematica.
•
Evoluzione positiva di difficoltà nel rapporto di
coppia.
•
Fumo
•
Uso-abuso di sostanze e/o alcool
•
Scarsa capacità personale di adattamento agli
eventi stressanti. In particolare eventi traumatici
non elaborati: malattie, incidenti, aborti spontanei,
IVG, lutti di persone significative… fino a un
anno prima dall’instaurarsi della gravidanza.
•
Psicopatologia della gravida e/o del partner (ansia,
depressione, psicosi, tossicodipendenza, anoressiabulimia…)
•
Uso della gravidanza in senso narcisistico.
•
Non prendersi cura di sé (pochi controlli e/o
trascuratezza personale, bassa autostima…)
•
Mancanza di attenzione al processo di gravidanza e
al nascituro (incapacità di elaborare segnali
corporei :negare la gravidanza)
•
Gravidanza strumentale per uscire dalla famiglia di
origine
•
Incapacità di gestire le emozioni
•
Incapacità di tollerare le frustrazioni
•
Incapacità di comunicare (idee, emozioni..)
•
Dipendenza dagli altri
•
Incapacità di utilizzare gli altri come risorsa
(compagno, famiglia, servizi, etc.)
(*)È la capacità umana di affrontare, superare e uscire più
forti o trasformati dalle esperienze avverse
Percorso Nascita
- 45 -
Sociali :
Sociali :
•
Mancanza di un lavoro
•
Mancanza di reddito
•
Lavoro precario
•
Mancanza o inadeguatezza dell’ alloggio (piccolo,
malsano, senza riscaldamento…)
•
Mantenimento della professione
•
Presenza di un reddito
•
Presenza di un desiderio e/e progetto di lavoro
•
Presenza di un alloggio adeguato
•
Mantenimento delle relazioni interpersonali
•
Mancanza di uno spazio fisico per il bambino
•
Mantenimento della rete di integrazione sociale
•
Carenza di relazioni interpersonali e/o
integrazione sociale
•
Organizzazione del tempo libero
•
•
Buon rapporto con le istituzioni
Mancanza di una rete di integrazione sociale
•
Mancanza di supporto da parte delle famiglie di
origine
•
Isolamento
Nella relazione madre-padre-bambino :
Nella relazione madre-padre-bambino :
•
Capacità di preoccuparsi (nel senso etimologico
della parola)
Accudimento instabile, discontinuo, inadeguato,
ambivalente, evitante… ( Stile di ccadimento
insicuro…)
•
Buona relazione di coppia
•
•
Relazione attuale soddisfacente da parte della
coppia con le famiglie di origine
Caratteristiche del bambino ( bambino
difficilmente consolabile)
•
Capacità di gestire i conflitti
•
Accettazione della violenza e delle punizioni come
pratiche educative
•
Caratteristiche del bambino (bambino facilmente
consolabile)
•
Incapacità in gravidanza di sviluppare fantasie
rispetto al nascituro.
•
Rapporto simbiotico patologico con figlio
•
Mancanza/scarsa presenza della figura paterna
•
Angoscia di separazione
•
Gravidanza indesiderata
•
Nella relazione con i servizi :
Nella relazione con i servizi :
•
Difficoltà a chiedere aiuto
•
Sfiducia e diffidenza verso le norme sociali e le
istituzioni
•
Risposta positiva da parte della madre/coppia
all’utilizzo di una strategia di legami anche deboli
con i servizi.
•
Accettazione al sostegno alla genitorialità da parte
dei servizi
Percorso Nascita
- 46 -
LA CONTINUITA’ DELLE CURE
Scheda 2
Prenatale
Questa scheda viene compilata al primo contatto con le gestanti. È complementare e antecedente alla prima visita
ostetrica e ha lo scopo di rilevare precocemente possibili situazioni a rischio. Va utilizzata durante il colloquio che ha lo
scopo di fornire informazioni sulla diagnosi prenatale, alimentazione, stile di vita, e sui controlli di monitoraggio della
gravidanza.
Obiettivo: promozione alla salute e prevenzione primaria.
LINEE GUIDA MINISTERO DELLA SALUTE: raccomandazioni
▸ Non ci sono i criteri per intraprendere uno screening della depressione in gravidanza, poiché non esistono prove
dell’accuratezza dei test disponibili, né prove a supporto del miglioramento di esiti clinici rilevanti.
▸ I professionisti che assistono la donna in gravidanza devono prestare attenzione nel corso degli incontri a rilevare
condizioni di disagio psicosociale, utilizzando, con domande aperte, le comuni modalità di comunicazione medicopaziente e offrendo attivamente sostegno, se necessario.
▸ Nel caso in cui il professionista riscontrasse un disturbo mentale nel corso della gravidanza o dopo il parto, dopo
averne parlato con la donna e con il medico di famiglia deve pianificare una consultazione con uno specialista.
▸ Al primo appuntamento, sia nel periodo prenatale sia dopo il parto, i professionisti che assistono la donna in
gravidanza devono raccogliere informazioni circa: grave disturbo mentale passato o presente, come schizofrenia,
disturbo bipolare, psicosi puerperale e depressione grave
• eventuali trattamenti farmacologici e/o ricoveri per disturbi mentali
• storia familiare (primo e secondo grado parentale) di gravi disturbi mentali come schizofrenia, disturbo bipolare,
psicosi puerperale e depressione grave.
Percorso Nascita
- 47 -
SCHEDA 2
PRENATALE
Data compilazione _________________________
PARTNER / CONIUGE
COGNOME _______________________________
COGNOME _________________________________
NOME ___________________________________
NOME _____________________________________
DATA DI NASCITA _______________________
DATA DI NASCITA __________________________
GRUPPO SANGUIGNO _____________________
GRUPPO SANGUIGNO _______________________
LINGUA PARLATA :
ITALIANO □
INGLESE □
FRANCESE □
LINGUA PARLATA :
ITALIANO □
INGLESE □
FRANCESE □
altro_________________
altro_________________
COLLOQUIO INDIVIDUALE
□
COPPIA
□
DPP. __________________________
U.M. ___________________________
Primo contatto dopo amenorrea alla ______________________ settimana.
PARA
□□□□
anno ______________________________ anno ______________________ anno_________________________
anno ______________________________ anno ______________________ anno ________________________
Note
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Percorso Nascita
- 48 -
MALATTIE FAMILIARI
Non ereditarie
____________________________________________________________________________________________
Ereditarie
____________________________________________________________________________________________
NUTRIZIONE
Peso
prima della gravidanza Kg. _________________________ attuale Kg. ______________________________
Aumento di peso in gravidanze precedenti
+ Kg. ___________________
Comparsa fenomeni simpatici ( nausea e/o vomito ) si
□
no
□
Se si da quando ________________________________________________________________________________
FATTORI DI COMPORTAMENTO
ALCOOL
_______________________________________________________________________________
FUMO
_______________________________________________________________________________
DROGHE
_______________________________________________________________________________
ALTRO
_______________________________________________________________________________
ANAMNESI PSICO - SOCIALE
Ha vissuto situazioni stressanti ( aborto, malattia organica grave sua o di un membro della famiglia attuale o di
origine, perdita del lavoro con reimpiego ad un livello inferiore, lutto di un familiare, incidente ) nell’ultimo anno ?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
E il suo partner ?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Percorso Nascita
- 49 -
Ci sono stati eventi stressanti nei suoi primi anni di vita ? ( morte di un familiare, separazione o divorzio dei genitori,
malattia invalidante di uno dei suoi genitori, una sua ospedalizzazione, adozione, affidamento familiare )
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
E il suo partner ?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
E nell’adolescenza sua o del suo partner ?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Nella sua famiglia c’è mai stata una patologia psicologica ? ( un membro della famiglia ha avuto una diagnosi
Psichiatrica, tossicodipendenza, alcolismo, ecc. …… - è stato in cura presso i servizi di salute mentale o presso
professionisti, psichiatri, neurologi, psicologi. )
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
E nella famiglia del suo partner ?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Tornando alla gravidanza,l’attesa del bambino ha portato a dei cambiamenti nel vostro rapporto di coppia ?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Il suo compagno partecipa alla gravidanza, si interessa ai suoi cambiamenti fisici / emotivi ?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Percorso Nascita
- 50 -
Sono state date informazioni su:
Test di screening :
□
□
□
□
Traslucenza nucale
Ultrascreen
Villocentesi
Amniocentesi
Stili di vita in gravidanza:
Lavoro in gravidanza e salute
Rosolia
Listeriosi
Salmonellosi
Toxoplasmosi
Alimentazione in gravidanza
Acido folico
Ferro
Vitamina A
Vitamina D
Consumo di alcol
Fumo
Consumo di cannabis
Farmaci
Attività fisica
Attività sessuale
Viaggi in aereo
Viaggi in auto: uso delle cinture di sicurezza
Acido Folico
assunto
sì
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
no
□
se sì da quale epoca ________________________
- L’informazione sui Incontri di Accompagnamento alla Nascita
si
□
no
□
A conferma delle informazioni raccolte, delle informazioni date e in particolare sui test di screening
FIRMA UTENTE
_____________________
FIRMA OPERATORE SANITARIO
_______________________________________
Percorso Nascita
- 51 -
LA CONTINUITA’ DELLE CURE
Monitoraggio della gravidanza fisiologica
Scheda 3 degli appuntamenti
Questa scheda viene consegnata alla prima visita ostetrica di monitoraggio della gravidanza.
Obiettivo: percorso facilitato per la donna gravida. Applicazione Linee Guida Gravidanza Fisiologica (Ministero
Salute – dicembre 2010)
LINEE GUIDA MINISTERO DELLA SALUTE: raccomandazioni
•
•
•
•
•
•
Il numero delle visite offerte alle donne in gravidanza non deve essere inferiore a quattro.
All’inizio della gravidanza i professionisti devono fornire alle donne informazioni scritte sul programma delle
visite, comprendenti il numero previsto, la tempistica e i contenuti degli incontri.
Le donne devono avere l’opportunità di discutere il programma delle visite con il professionista che le assiste.
Ogni visita deve essere condotta in maniera strutturata, focalizzandosi sui contenuti e sugli obiettivi
dell’incontro.
Rispetto agli appuntamenti successivi, nella fase iniziale della gravidanza deve essere previsto un incontro di
maggiore durata, per consentire una valutazione complessiva e offrire alla donna la possibilità di discutere con
il professionista che la assiste.
Quando è possibile, i test e gli altri accertamenti raccomandati devono essere effettuati nel corso degli incontri
previsti, al fine di ridurre il disturbo per la gestante. I test devono essere pianificati in modo che i risultati siano
disponibili per il successivo incontro programmato.
Percorso Nascita
- 52 -
SCHEDA 3
MONITORAGGIO DELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA
SCHEDA DEGLI APPUNTAMENTI
Appuntamenti per monitoraggio Gravidanza
Cognome e nome _______________________________________
U.M. __________________________________
nata il ____________________________
D.P.P. ___________________________________
Colloquio prenatale il ____________________
1ª visita ostetrica
il ______________________________________ alle ore ________________
1 ° controllo ostetrico
il ______________________________________ alle ore ________________
2 ° controllo ostetrico
il ______________________________________ alle ore ________________
3 ° controllo ostetrico
il ______________________________________ alle ore ________________
4 ° controllo ostetrico
il ______________________________________ alle ore ________________
5 ° controllo ostetrico
il _____________________________________ alle ore ________________
6 ° controllo ostetrico
il _____________________________________ alle ore ________________
Ecografia datazione
il ______________________ alle ore ______________ c/o ________________________
Test di screening
il _______________________ alle ore ______________ c/o ________________________
Ecografia Morfologica il _______________________ alle ore ______________ c/o ________________________
Ecografia 32 ª settimana
( se richiesta )
il ________________________ alle ore ______________ c/o _______________________
Valutazione rischio ostetrico
(tra le 36 e le 37 sett)
il_________________________ alle ore _____________ c/o _______________________
Tel. ……
In caso di impossibilità ad essere presenti ad un appuntamento si prega di
Avvisare quanto prima o almeno 24 ore prima
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
sabato
Percorso Nascita
- 53 -
LA CONTINUITA’ DELLE CURE
Scheda 4
Checklist prenatale
ALIMENTAZIONE INFANTILE
scheda UNICEF in uso
Tutti gli argomenti della checklist devone essere affrontati con tutte le donne in gravidanza prima della 34 ª settimana.
L’operatore che ha fornito l’informazione deve registrare l’avvenuto colloquio e firmare il modulo.
Percorso Nascita
- 54 -
Scheda 4
Checklist prenatale - Alimentazione infantile
Consultorio/punto nascita: _________________________________
Cognome Nome delta donna: ______________________________________ Cartella numero ____________
Data presunta del parto: __________________ Data compimento 34ª sett. gestazione: ___________________
Primigravida
Precedente allattamento
Corso accompagnamento alla nascita
Incontro gruppo prenatale allattamento
Opuscolo allattamento
SI O
Si O
Sì O
Sì O
Sì O
No O
No O Durata _______________
No O Dove ________________
No O Dove _________________
No O
Argomento
Discusso*
Data
Firma
Importanza dell’allattamento materno esclusivo:
• benefici per bambino e mamma;
• raccomandazioni OMS durata allattamento esclusivo e
introduzione alimenti complementari;
• rischi dell’alimentazione artificiale;
• rischi dell’uso di tettarelle, biberon, ciucci e paracapezzoli nel
periodo di calibrazione.
________
_____
______
Un buon inizio:
• contatto pelle/pelle precoce e prolungato;
• attacco precoce ed efficace;
• allattamento a richiesta, guidato dal bambino;
• segnali di fame (precoci — tardivi);
• importanza di tenere vicino il bambino giorno e notte in
ospedale e a casa: rooming-in
________
______
_______
Un buon attacco:
• posizionamento e attacco efficaci;
• segni di suzione efficace con adeguato trasferimento di latte;
• segni di adeguato apporto nutritivo (incremento ponderale e
emissione di feci e urine).
________
______
_______
Spremitura manuale:
• dimostrazione pratica;
• quando può essere utile.
________
______
_______
Problematiche più frequenti:
• ragadi, ingorgo, mastite;
• prevenzione e gestione;
• mantenimento della produzione di latte in caso di separazione
dal bambino (ricovero, rientro al lavoro, ecc)
• condivisione del letto, rischi e benefici, accorgimenti utili per
rispondere al bambino durante le ore notturne.
________
_______
________
Percorso Nascita
- 55 -
Fisiologia del travaglio e del parto
• possibilità di avere una persona di fiducia presente durante il
travaglio e il parto
• possibilità di bere e mangiare cibi leggeri durante il travaglio
• possibilità di passeggiare o di muoversi durante il travaglio
• possibilità di scegliere la posizione in cui partorire
• alternative ai farmaci per il dolore durante il parto e i loro effetti sulla madre e sul neonato
• informazioni adeguate per procedure invasive
Come e dove chiedere aiuto in caso di necessità.
Annotare altri punti discussi e necessità di follow up o invio a specialista
Percorso Nascita
- 56 -
_________
________
________
* annotare eventuale rifiuto
LA CONTINUITA’ DELLE CURE
Scheda 5
Checklist prenatale
ALIMENTAZIONE CON SOSTITUTI DEL LATTE
MATERNO
scheda UNICEF in uso
Le donne in gravidanza che manifestano una propensione per l’utilizzo di sostituti del latte materno per scelta personale
o che per motivi medici non allatteranno al seno (vedi es. HlV+) devono ricevere individualmente informazioni
(registrate nella documentazione clinica) chiare, complete, aggiornate e indipendenti da interessi commerciali.
Tutti gli argomenti della checklist devono essere affrontati con tutte le donne in gravidanza prima della 34ª settimana.
L’operatore che ha fornito l’informazione deve registrare l’avvenuto colloquio e firmare il modulo.
Percorso Nascita
- 57 -
Scheda 5
Checklist prenatale - Alimentazione con sostituti del latte materno
Consultorio/punto nascita:: ___________________________
Cognome Nome della donna: __________________________________ Numero cartella ________________
Data presunta del parto: __________________ Data compimento 34ª settimana gestazione ______________
Primigravida
Sì O
No O
Precedente allattamento
Sì O
No O Durata __________________
Corso accompagnamento alla nascita
Sì O
No O Dove ___________________
Incontro gruppo prenatale allattamento
Sì O
No O Dove ___________________
Opuscolo allattamento
Sì O
No O
Argomento
Discusso*
Data
Firma
______
L’importanza dell’allattamento materno per la madre e per il
bambino.
L’importanza di:
• un’alimentazione sostitutiva AFASS (accettabile, fattibile, abbordabile,
sostenibile e sicura);
• contatto pelle a pelle immediatamente dopo la nascita e in ogni
occasione utile;
• importanza di tenere vicino il bambino giorno e notte in ospedale e
a casa: rooming-in;
raccomandazioni OMS sulla introduzione alimenti solidi.
________
____
________
_____ ______
Modalità di preparazione, conservazione e somministrazione
dei sostituti del latte materno.
________
_____ ______
Problematiche più frequenti:
• condivisione deI letto, rischi e benefici, accorgimenti utili per rispondere
al bambino durante le ore notturne.
________
_____ ______
Fisiologia del travaglio e del parto
• possibilità di avere una persona di fiducia presente durante il travaglio e
il parto
• possibilità di di bere e mangiare cibi leggeri durante il travaglio
• possibilità di passeggiare odi muoversi durante il travaglio
• possibilità di scegliere la posizione in cui partorire
• alternative ai farmaci per il dolore durante il parto e i loro effetti
sulla madre e sul neonato
• informazioni adeguate per procedure invasive
________
_____ ______
Come e dove cercare aiuto se necessario.
________
_____ _______
annotare eventuale rifiuto a discutere
Annotare altri punti discussi e necessità di follow-up o invio a specialista:
Percorso Nascita
- 58 -
CONTINUITA’ DELLE CURE
Scheda 6
Osservazione della relazione madre-bambino
durante la degenza ospedaliera
scheda UNICEF in uso
Questa scheda viene utilizzata esclusivamente dal personale dei Punti Nascita durante la degenza. Viene assunta la
scheda UNICEF.
Va allegata alla Scheda di Segnalazione nelle situazioni a rischio in cui viene richiesta la continuità delle cure con la
presa in carico da parte dei servizi territoriali.
Obiettivo: promozione alla salute, prevenzione primaria.
Percorso Nascita
- 59 -
Percorso Nascita
- 60 -
Percorso Nascita
- 61 -
LA CONTINUITA’ DELLE CURE
Scheda 7
Consenso informato per consulenza domiciliare
Va consegnata a tutte le donne prima della dimissione e riconsegnata dalle stesse agli operatori.
Percorso Nascita
- 62 -
SCHEDA 7
CONSENSO INFORMATO PER CONSULENZA DOMICILIARE
In ottemperanza alle norme previste dalla Legge 675/96
Acconsento che vengano sottoscritti i dati personali
PUERPERA :
COGNOME ________________________________________ NOME _____________________________
MARITO/PARTNER :
COGNOME ________________________________________ NOME _____________________________
INDIRIZZO ____________________________________________________________________________
TEL. __________________________________________________________________________________
DATA PARTO ____________________________ DATA DIMISSIONE presunta ____________________
E che vengano trasmessi al Consultorio Familiare affinché l’ostetrica mi possa contattare.
□ si
□ no
FIRMA
___________________________________
CONSULTORIO FAMILIARE
Primo contatto telefonico il : ____________________________________
Secondo contatto telefonico il : ___________________________________
Percorso Nascita
- 63 -
LA CONTINUITA’ DELLE CURE
Scheda 8
Checklist Postatale - Informazioni per la madri che allattano al
seno
scheda UNICEF in uso
Tutti gli argomenti della checklist devono essere affrontati con tutte le mamme seguite presso il Consultorio.
L’operatore che ha fornito l’in formazione deve registrare l’avvenuto colloquio e firmare il modulo. L’operatore che ha
fornito l’informazione deve registrare l’avvenuto colloquio e firmare il modulo.
Percorso Nascita
- 64 -
Checklist Postatale - Informazioni per la madri che allattano al seno
Punto Nascita/Consultorio: _______________________________________ Cartella nr. ________________
Cognome Nome madre: ________________________________________ Data del parto: _______________
Cognome Nome bambino/a _________________________________
Primogenito
Precedente allattamento
Corso accompagnamento alla nascita
Incontro gruppo prenatale allattamento
Opuscolo ASL allattamento
Sì O
Sì O
SI O
Sì O
Si O
No O
No O Durata __________________
No O Dove _________________
No O Dove _________________
No O
Argomento
Gestione dell’allattamento:
• allattamento a richiesta guidato dal bambino;
• riconoscimento dei segnali precoci di fame;
• segni di adeguato apporto nutritivo (incremento ponderale
ed emissione feci e urine);
• come e quando intervenire con un bambino in difficoltà
(es. sonnolento, piccolo ecc..);
• importanza del tenere i bambini vicini giorno e notte;
• importanza del contatto pelle a pelle alla nascita e in
ogni occasione utile.
Discusso*
Data
Firma
________
______
________
Osservazione della poppata:
• posizionamento e attacco efficaci;
• segni di adeguata suzione e deglutizione.
________
______
_________
Importanza dell’allattamento esclusivo:
• significato e vantaggi;
• rischi legati all’uso di tettarelle, biberon, ciucci e
paracapezzoli nel periodo di calibrazione;
• raccomandazioni OMS su età adeguata per introduzione
alimenti complementari.
_________
________
_________
Spremitura manuale:
• dimostrazione pratica;
• modalità di adeguata conservazione e somministrazione del
latte spremuto.
_________
________
_________
Problematiche più frequenti:
• prevenzione/gestione ingorgo e mastite;
• compatibilità dell’allattamento con la maggior parte dei farmaci;
• gestione rientro al lavoro della madre;
• condivisione del letto, rischi e benefici, accorgimenti utili per
rispondere al bambino durante le ore notturne.
_________
_________
_________
Come e dove chiedere aiuto in caso di necessità.
Annotare altri punti discussi e necessità di follow-up o invio a specialista:
Percorso Nascita
- 65 -
_________
_________
_________
*annotare eventuale rifiuto alla discussione
LA CONTINUITA’ DELLE CURE
Scheda 9
Checklist Postatale - Informazioni per la madri che utilizzano
sostituti del latte materno
scheda UNICEF in uso
Tutti gli argomenti della checklist devono essere affrontati con le mamme seguite presso il punto nascita/ Consultorio
che per scelta personale o per motivi medici non allattano al seno.
L’operatore che ha fornito l’informazione deve registrare l’awenuto colloquio e firmare il modulo.
Percorso Nascita
- 66 -
Chechlist Postatale – Informazioni per le madri che utilizzano sostituti del latte materno
Punto Nascita/Consultorio ________________________________________ Cartella nr. ________________
Cognome Nome madre: _________________________________________ Data del parto: ______________
Cognome Nome bambino/a ________________________________________________________________
Primogenito
SI O
No O
Precedente allattamento
Si O
No O Durata ________________
Corso accompagnamento alla nascita
Sì O
No O Dove _________________
Incontro gruppo prenatale allattamento
Sì O
No O Dove ___________________
Opuscolo ASL allattamento
SI O
No O
Argomento
Discusso*
Data
Firma
L’importanza di:
• un’alimentazione sostitutiva AFASS
(accettabile, fattibile, abbordabile, sostenibile e sicura);
• contatto pelle-a-pelle immediatamente dopo la nascita
e in ogni occasione utile;
• tenere i bambini vicini, giorno e notte, in ospedale e a casa:
rooming-in;
• raccomandazioni OMS su età adeguata per introduzione
alimenti complementari.
_________
________
_______
Modalità di preparazione, somministrazione e
conservazione dei sostituti del latte materno:
• dimostrazione pratica individuale sulla preparazione
e somministrazione del latte di formula.
_________
_________
________
Problematiche più frequenti:
• condivisione del letto, rischi e benefici, accorgimenti
utili per rispondere al bambino durante le ore notturne.
_________
__________
________
Come e dove cercare aiuto se necessario.
________
__________
________
* annotare eventuale rifiuto alla discussione
Annotare altri punti discussi e necessità di follow-up o invio a specialista:
Percorso Nascita
- 67 -
LA CONTINUITA’ DELLE CURE
Scheda 10
Segnalazione
Questa Scheda va utilizzata da tutti i Servizi dell’Area Vasta Materno Infantile ( Consultori Familiari dell’ASS6 e
convenzionati –AIED, Noncello – Punti Nascita) e dai Servizi territoriali dell’ASS6 ( DSM, SER.T, NPI, Dipartimento
di Prevenzione, MMG, PLS ) e dagli Ambito Socio Assistenziali per segnalare una donna gravida o puerpera che
presenta una situazione a rischio sanitario e/o psicologico e/o sociale.
In presenza di gravida o puerpera che presenta una situazione di coppia e/o familiare ad alto rischio sanitario,
psicologico/psichiatrico e/o sociale al fine di condividere un progetto di prevenzione e/o di cura va convocata l’UVD.
Obiettivo: promozione alla salute, prevenzione primaria, tutela dello sviluppo psico-fisico sociale del neonato.
Questa Scheda sarà inserita nei Protocolli di continuità delle cure con:
• DSM
• SER.T
• NPI
• DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
• MMG/PLS
E nei PDZ per l’integrazione Socio sanitaria
SI RACCOMANDA LA COMPILAZIONE COMPLETA E PRECISA DELLA SCHEDA IN TUTTE LE SUE
PARTI.
Percorso Nascita
- 68 -
SCHEDA 10
SEGNALAZIONE
PRE- PARTO
Data ______________________________
DOPO-PARTO
COGNOME E NOME DELLA MAMMA ______________________________________________________
NATA IL ___________________________ LUOGO_______________________________________________
RESIDENZA: ________________________________________________________________________________
VIA:___________________________________________________ TEL _______________________________
DOMICILIO ( se diverso dalla residenza ) ___________________________________________________________
VIA ______________________________________________ TEL _____________________________________
PROFESSIONE: ___________________________________ SCOLARITA’:_____________________________
STATO CIVILE: ___________________________________
COGNOME E NOME DEL PADRE____________________________________________________________
NATO IL ____________________________ LUOGO _______________________________________________
TEL. ________________________________
PROFESSIONE: ______________________________ SCOLARITA’:___________________________________
COGNOME E NOME DEL NEONATO ________________________________________________________
DATA DI NASCITA: ___________________________ LUOGO_______________________________________
NECESSITÀ DI MEDIAZIONE LINGUISTICA/ CULTURALE:
SI
Se SI quale ______________
PARITÀ:
□ □ □ □
DATA PREVISTA DEL PARTO:
DATA PREVISTA DELLA DIMISSIONE:
_________________________________
_________________________________
Percorso Nascita
- 69 -
NO
TIPO DI PARTO:
VAGINALE
_________________________________________________
CESAREO
_________________________________________________
CONSULENZE ATTIVATE DURANTE LA DEGENZA
MOTIVO DELLA SEGNALAZIONE
PROBLEMATICHE RILEVATE :
( barrare una o più caselle )
Difficoltà ad occuparsi del neonato
Psicopatologia della persona (ansia, depressione, problemi psichici)
Carenza di reti e integrazione sociale
Conflitti di coppia
Gravidanza indesiderata (eventuale adozione)
Rete familiare problematica
Famiglia monoparentale
Famiglia mista
Uso-abuso di sostanze e/o alcool
Problemi economici
Carico familiare e psicologico
Carenza di relazioni interpersonali
Assenza dei confini generazionali
Violenza domestica
Età
Fumo
Livelli elevati di stress
Numerosità/densità del nucleo familiare
Accettazione della violenza e delle punizioni come pratiche educative
Sfiducia verso le norme sociali e le istituzioni
Lutto
Altro
Firma operatore segnalante:
Firma del responsabile di struttura
______________________
______________________________
Percorso Nascita
- 70 -
IL PERCORSO NASCITA
LA CONTINUITA’ DELLE CURE
Scheda 11
Puerperio
Questa Scheda – composta in due parti: “della Mamma e del Neonato” – viene utilizzata dal Consultorio Familiare
durante le visite domiciliari, l’ “Ambulatorio Puerperio”e lo “Spazio Mamma” .
Può essere integrata con la successiva Scheda di osservazione delle relazioni madre- padre- bambino durante
l’allattamento (vedi Scheda n.6 con indicazioni)
Obiettivo: conoscenza della storia ostetrica della madre, informazioni sulla nascita e la salute del neonato,
monitoraggio della crescita del neonato e andamento dell’allattamento. Rilevazione di eventuali difficoltà nella
gestione del neonato e/o nella relazione madre – padre – neonato.
Percorso Nascita
- 71 -
SCHEDA 11
PUERPERIO della mamma
Data ____________________
N ° CARTELLA _________________
DATA ____________________________
COGNOME NOME ___________________________________________________________________________
DATA DI NASCITA _______________________ TELEFONO ______________________________________
STORIA OSTETRICA
DATA
DEL
PARTO
ETA’
GESTA
ZIONALE
LUOGO
E TIPOLOGIA
DI PARTO
PESO DEL
BIMBO
SEX
COMPLICAZIONI
DELLA
GRAVIDANZA
PARTO E
PUERPERIO
GRAVIDANZA :
□ fisiologica
CORSO DI ACCOMPAGNAMENTO ALLA NASCITA :
□ SI □ NO DOVE _____________________
PARTO :
□ INDOTTO
□ SPONTANEO
□ PILOTATO
□
ALLATTAMENTO
TIPO E DURATA
patologica
□ T. C.
□ V. O.
PERINEO : □ EPISIOTOMIA ________________ □ LACERAZIONE __________________ □
INTEGRO
ALLATTAMENTO : □ AL SENO □ MISTO □ ARTIFICIALE _________________________
NOTE
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
OSTETRICA _______________________________
Percorso Nascita
- 72 -
COGNOME e NOME _________________________________
DATA
PERDITA
EMATICA
INVOLUZIONE
UTERINA
PERINEO
CONDIZIONI
GENERALI
P.A.
T.C.
SENO
NOTE:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Ostetrica
___________________________
DATA
PERDITA
EMATICA
INVOLUZIONE
UTERINA
PERINEO
CONDIZIONI
GENERALI
P.A.
T.C.
SENO
NOTE:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Ostetrica
__________________________
Percorso Nascita
- 73 -
SCHEDA 11
PUERPERIO del neonato
COGNOME NOME _______________________________________ NATO IL ___________________
PESO NASCITA _______________ DATA e PESO DIMISSIONE _____________________________
APGAR ______________________ PEDIATRA _______________________________________________
DATA
PESO
ETA’
MECONIO
FECI
OMBELICO
ITTERO
ALLATTAMENTO
FREQUENZA
POPPATE
RITMO
SONNO
VEGLIA
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
FIRMA OPERATORE
_________________________________________
DATA
PESO
ETA’
MECONIO
FECI
OMBELICO
ITTERO
ALLATTAMENTO
FREQUENZA
POPPATE
RITMO
SONNO
VEGLIA
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
FIRMA OPERATORE
_____________________________________
Percorso Nascita
- 74 -
COGNOME NOME ________________________________
DATA
PESO
ETA’
MECONIO FECI
OMBELICO
ITTERO
ALLATTAMENTO
FREQUENZA
POPPATE
RITMO
SONNO
VEGLIA
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
FIRMA OPERATORE
____________________________________
DATA
PESO
ETA’
MECONIO FECI
OMBELICO
ITTERO
ALLATTAMENTO
FREQUENZA
POPPATE
RITMO
SONNO
VEGLIA
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
FIRMA OPERATORE
_____________________________
Percorso Nascita
- 75 -
LA CONTINUITA’ DELLE CURE
Scheda 12
Osservazione della relazione madre-bambino
durante l’allattamento (0-6 mesi)
Questa scheda va utilizzata da tutti i servizi di Area Vasta Materno Infantile nei casi in cui si rilevano difficoltà nella
relazione madre – bambino. E’ di facile utilizzo e va compilata a conclusione dell’incontro.
E’ uno strumento di lavoro che permette all’operatore di monitorare e trascrivere le proprie osservazioni e, se del caso,
confrontarsi con i colleghi superando la dimensione soggettiva della comunicazione delle proprie osservazioni.
Gli items che compongono la Scheda corrispondono a comportamenti alcuni dei quali non hanno una valenza positiva
o negativa in sé, ma devono essere considerati come fattori di possibile disagio/rischio se perdurano nel tempo anche a
seguito di ripetuti interventi di counselling.
Ogni osservazione va contestualizzata. Per poter agevolare la contestualizzazione questa scheda va affiancata con la
“Scheda di fattori di Rischio e Protezione”.
Va utilizzata più volte per osservazioni alle quali deve seguire un colloquio di counselling. Il colloquio ha l’obiettivo di
elicitare nella madre le proprie competenze attraverso l’osservazione delle competenze innate del bambino ad interagire
con lei (possono essere anche utilizzate le indicazioni contenute nelle Linee Guida per la visita domiciliare n°9).
Nel caso in cui ad una serie di osservazioni e counselling permangano più comportamenti ritenuti critici
dall’osservazione dell’operatore la situazione va segnalata alla propria équipe di riferimento che attiverà interventi quali:
• Counselling più approfondito
• Invio all’équipe consultoriale
• Discussione in équipe se il caso è seguito dal personale del Consultorio Familiare.
Osservazioni e counselling ripetuti, del singolo o di più operatori, comunque, non devono superare il mese.
Percorso Nascita
- 76 -
SCHEDA 12
OSSERVAZIONE DURANTE L’ALLATTAMENTO
COGNOME e NOME della madre
_________________________________________________________
COGNOME e NOME del padre
_________________________________________________________
COGNOME e NOME del bambino _____________________________ nato il _______________________
SEDE dell’ osservazione: DOMICILIO
□
AMBULATORIO □
ALTRA SEDE □ specificare _______________________________________________________________
DATA dell’osservazione _______________________
ALLATTAMENTO
AL SENO □
ETA’ del bambino _______________________
ARTIFICIALE □
MISTO □
INIZIO DELLA POPPATA
LA MADRE
La madre parla al bambino quando piange, frigna o vocalizza perché ha fame
La madre posiziona il bambino in modo da facilitare il contatto interattivo
SI □
SI □
NO □
NO □
SI □
SI □
NO □
NO □
SI
SI
SI
SI
SI
SI
□
□
□
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NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
SI
SI
SI
SI
SI
SI
□
□
□
□
□
□
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
SI □
NO □
IL BAMBINO
Il bambino si prepara a mangiare guarda si volta verso la madre o mette in atto
comportamenti riferiti al mangiare ( muove la bocca, tocca il seno/biberon,
vocalizza, ecc…. )
Il bambino piange e non si consola quando la madre si prepara per allattare
DURANTE LA POPPATA
LA MADRE
La madre parla al bambino
La madre esplora, tocca o accarezza delicatamente il bambino
La madre tocca o gioca con il bambino fino al punto di infastidirlo
La madre fa osservazioni positive sul bambino
La madre fa dichiarazioni negative sul bambino
La madre incoraggia il bambino ad esplorare il seno o il biberon
La madre adatta il proprio comportamento ai tempi del bambino ( aspetta che egli si
mostri pronto e non si impone; il flusso delle azioni è tranquillo e armonioso )
La madre modula il tono della voce in risposta ai comportamenti del bambino
La madre smette di allattare il bambino quando egli è infastidito o distratto
La mamma smette di allattare quando il bambino è soddisfatto
La madre limita i movimenti del bambino
La madre interrompe il pasto in modo brusco
La madre parla con persone diverse dal bambino o si interessa di altro per la maggior
parte dell’allattamento
Percorso Nascita
- 77 -
IL BAMBINO
Il bambino guarda e/o vocalizza e/o sorride alla madre
Quando la madre lo tocca o gli parla, il bambino sorride e/o vocalizza in risposta
Il bambino interrompe l’allattamento piangendo
Il bambino piange quando la madre smette di allattare
Il bambino non reagisce quando la madre smette di allattare
SI
SI
SI
SI
SI
□
□
□
□
□
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
OSSERVAZIONI
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
FIRMA OPERATORE
______________________
Percorso Nascita
- 78 -
LA CONTINUITA’ DELLE CURE
Scheda 13
Osservazione dell’interazione madre-padre-bambino
durante il gioco (1 mese- 3 anni)
Questa scheda va utilizzata da tutti i servizi di Area Vasta Materno Infantile nei casi in cui si rilevano difficoltà nella
relazione madre – padre- bambino. E’ di facile utilizzo e va compilata a conclusione dell’incontro.
E’ uno strumento di lavoro che permette all’operatore di monitorare e trascrivere le proprie osservazioni e, se del caso,
confrontarsi con i colleghi superando la dimensione soggettiva della comunicazione delle proprie osservazioni.
Gli items che compongono la Scheda corrispondono a comportamenti alcuni dei quali non hanno una valenza positiva
o negativa in sé, ma devono essere considerati come fattori di possibile disagio/rischio se perdurano nel tempo anche a
seguito di ripetuti interventi di counselling.
Ogni osservazione va contestualizzata. Per poter agevolare la contestualizzazione questa scheda va affiancata con la
“Scheda di fattori di Rischio e Protezione”.
Va utilizzata più volte per osservazioni alle quali deve seguire un colloquio di counselling. Il colloquio ha l’obiettivo
di elicitare nella madre le proprie competenze attraverso l’osservazione delle competenze innate del bambino ad
interagire con lei (possono essere anche utilizzate le indicazioni contenute nelle Linee Guida per la visita domiciliare_
n°9).
Nel caso in cui ad una serie di osservazioni e counselling permangano più comportamenti ritenuti critici
dall’osservazione dell’operatore la situazione va segnalata alla propria équipe di riferimento che attiverà interventi quali:
• Counselling più approfondito
• Invio all’équipe consultoriale
• Discussione in équipe se il caso è seguito dal personale del Consultorio Familiare.
Osservazioni e counselling ripetuti, del singolo o di più operatori, comunque, non devono superare il mese.
Percorso Nascita
- 79 -
Scheda 13
Osservazione dell’interazione madre-padre-bambino durante il
gioco (1 mese- 3 anni)
COGNOME e NOME della madre
______________________________________________________________
COGNOME e NOME del padre
______________________________________________________________
COGNOME e NOME del bambino __________________________________ nato il ______________________
SEDE dell’ osservazione: DOMICILIO
□
AMBULATORIO □
ALTRA SEDE specificare ______________________________________________________________________
DATA dell’osservazione ________________________________ ETA’ del bambino _______________________
LA MADRE
1. posiziona se’ e il bambino per lo scambio reciproco nel gioco
2. partecipa al gioco del bambino con interesse e piacere
3. parla al bambino favorendo uno scambio verbale reciproco. Lo scambio verbale
con la madre rinforza positivamente il gioco del bambino
4. mostra piacere nei confronti del bambino con lo sguardo, la voce o il sorriso, le
carezze e i baci
5. fa dei commenti positivi sul bambino
6. fa dei commenti positivi sul gioco del bambino
7. appare allegra
8. appare triste
9. posiziona il bambino senza il supporto di cui ha bisogno
10. tiene il bambino rigidamente
11. limita i movimenti del bambino
12. maneggia il bambino in modo brusco e sgarbato
13. dimentica le attivita’ di gioco del bambino
14. appare distaccata
15. manifesta disagio
16. esprime rabbia
17. fa commenti negativi o critici sul bambino
18. fa commenti negativi o critici sul gioco del bambino
19. manipola eccessivamente il bambino durante il gioco
20. mostra al bambino come usare i giocattoli
21. ordina al bambino cosa deve e non deve fare
22. controlla il gioca del bambino senza tenere conto dei suoi segnali
23. aspetta che sia il bambino a cominciare le interazioni
Percorso Nascita
- 80 -
SI □ NO □
SI □ NO □
SI □ NO □
SI □
SI □
SI □
SI □
SI □
SI □
SI □
SI □
SI □
SI □
SI □
SI □
SI □
SI □
SI □
SI □
SI □
SI □
SI □
SI □
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
IL BAMBINO
24
25
26
27
28
29
30
guarda la madre
vocalizza e parla con la madre
sorride alla madre
gioca con la madre
appare allegro
manifesta disagio
esprime rabbia
SI □
SI □
SI □
SI □
SI □
SI □
SI □
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
OSSERVAZIONI
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
FIRMA OPERATORE
______________________
Percorso Nascita
- 81 -
LA CONTINUITA’ DELLE CURE
Scheda 14
Osservazione della relazione madre-padre-bambino
durante il pasto
Questa scheda va utilizzata da tutti i servizi di Area Vasta Materno Infantile nei casi in cui si rilevano difficoltà nella
relazione madre – bambino. E’ di facile utilizzo e va compilata a conclusione dell’incontro.
E’ uno strumento di lavoro che permette all’operatore di monitorare e trascrivere le proprie osservazioni e, se del caso,
confrontarsi con i colleghi superando la dimensione soggettiva della comunicazione delle proprie osservazioni.
Gli items che compongono la Scheda corrispondono a comportamenti alcuni dei quali non hanno una valenza positiva
o negativa in sé, ma devono essere considerati come fattori di possibile disagio/rischio se perdurano nel tempo anche a
seguito di ripetuti interventi di counselling.
Ogni osservazione va contestualizzata. Per poter agevolare la contestualizzazione questa scheda va affiancata con la
“Scheda di fattori di Rischio e Protezione”.
Va utilizzata più volte per osservazioni alle quali deve seguire un colloquio di counselling. Il colloquio ha l’obiettivo
di elicitare nella madre le proprie competenze attraverso l’osservazione delle competenze innate del bambino ad
interagire con lei (possono essere anche utilizzate le indicazioni contenute nelle Linee Guida per la visita domiciliare_
n°9).
Nel caso in cui ad una serie di osservazioni e counselling permangano più comportamenti ritenuti critici
dall’osservazione dell’operatore la situazione va segnalata alla propria équipe di riferimento che attiverà interventi quali:
• Counselling più approfondito
• Invio all’équipe consultoriale
• Discussione in équipe se il caso è seguito dal personale del Consultorio Familiare.
Osservazioni e counselling ripetuti, del singolo o di più operatori, comunque, non devono superare il mese.
Percorso Nascita
- 82 -
Scheda 14
OSSERVAZIONE DELLA RELAZIONE MADRE-PADRE-BAMBINO
DURANTE IL PASTO (Dai 6 MESI)
COGNOME e NOME della madre __________________________ del padre ____________________
COGNOME e NOME del bambino _____________________________ nato il ___________________
SEDE DI OSSERVAZIONE
DOMICILIO
DATA dell’osservazione _______________________
□
AMBULATORIO □
ETA’ del bambino ________________
INIZIO DEL PASTO
LA MADRE
1 – La madre parla al bambino quando piange, frigna o vocalizza perché ha fame
2 – quando il bambino piange perchè ha fame la madre continua ad allestire il pasto senza
rivolgersi lui
3 – la madre sistema il bambino per il pasto in braccio o seduto sul seggiolone in modo
da poterlo vedere in faccia
SI □ NO □
SI □ NO □
SI □ NO □
IL BAMBINO
4 –Il bambino si prepara a mangiare: guarda si volta verso la madre o la pappa o mette in
atto comportamenti riferiti al mangiare ( muove la bocca, tocca il cucchiaino vocalizza, ..)
5 – Il bambino piange e non si consola quando la madre lo sistema per mangiare o
vedendola preparare il cibo
DURANTE IL PASTO
SI □ NO □
SI □ NO □
LA MADRE
6- La madre esplora, tocca, accarezza il bambino durante il pasto
7 – La madre fa dichiarazioni positive sul bambino e/o su come mangia
8 – quando la madre allontana il cibo il bambino piange
9 - La madre fa dichiarazioni negative sul bambino e/o su come mangia
10 – La madre incoraggia il bambino ad esplorare il cibo, il bicchiere o altro
11 – la madre modula il tono della propria voce in risposta ai comportamenti del
bambino ( piangere, ridere, far capricci )
12 – la madre smette di imboccare il bambino quando egli rivolge l’attenzione altrove o
piange e si lamenta
13 – La madre parla con persone diverse dal bambino o si interessa di altro per la
maggior parte del pasto
14 – La madre cerca di imboccare il bambino quando egli è infastidito o distratto
15 – La madre limita i movimenti del bambino
Percorso Nascita
- 83 -
SI □
SI □
SI □
SI □
SI □
SI □
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
NO □
SI □ NO □
SI □ NO □
SI □ NO □
SI □ NO □
16 – La madre interrompe il pasto in modo brusco
17 – la madre si rivolge al bambino con tono perentorio ( ordina o proibisce di fare
qualcosa )
18 – la madre tocca e/o gioca con il bambino fino al punto di infastidirlo
19 – la madre si preoccupa se il bambino tocca/gioca con il cibo
SI □ NO □
SI □ NO □
SI □ NO □
SI □ NO □
IL BAMBINO
19 – Il bambino guarda prolungatamente, vocalizza, parla, sorride e/ tocca la madre
durante il pasto
20 – Quando la madre lo tocca o gli parla, il bambino sorride e/o vocalizza in risposta
21 – quando la madre propone dei giochi sociali al bambino ( battere le
manine,cucù,stimolazioni tattili ) egli si mostra partecipe e sorride a sua volta
22 – Il bambino si addormenta e smette di mangiare o si distrae ( parla, gioca )
interrompendo il pasto ma riprende dopo le sollecitazioni della madre
23 – Il bambino piange interrompendo il pasto
24 - Il bambino rifiuta il cibo ( non vuole aprire la bocca e/o incurva la schiena
allontanandosi dal cibo )
SI □ NO □
SI □ NO □
SI □ NO □
SI □ NO □
SI □ NO □
SI □ NO □
OSSERVAZIONI
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
FIRMA OPERATORE
______________________
Percorso Nascita
- 84 -
LA CONTINUITA’ DELLE CURE
Linee Guida visita domiciliare e “Spazio mamma”
Va utilizzata prevalentemente dal personale del Consultorio Familiare durante le visite domiciliari siano esse strumento
di continuità delle cure ospedale-territorio su consenso informato da parte delle puerpere, che su segnalazione da parte
del punto Nascita.
Percorso Nascita
- 85 -
LA CONSULENZA
L’approccio di consulenza serve per creare una relazione in cui la madre possa descrivere ed
approfondire le proprie ansie circa la maternità in un contesto sicuro ed affidabile.
L’enfasi è posta sull’auto-aiuto e sulle capacità di scegliere,mentre il principale obiettivo è di aiutare la madre ad
assumersi la responsabilità della propria vita. Le competenze utilizzate derivano da un tipo di consulenza non
dirigistica,ma incentrata sulla persona. Tre sono le condizioni necessarie:empatia,congruenza e rispetto incondizionato.
Empatia:far capire alla madre che vi impegnerete per capire il suo mondo,così come lei lo vede.
Congruenza:trasmettere alla madre la vostra onestà,apertura e sincerità. Assicurate la madre attraverso
l’autoconsapevolezza,che il vostro atteggiamento e le vostre risposte esterne nei suoi confronti corrispondono
veramente a ciò che interiormente sentite e pensate di lei.
Rispetto incondizionato:trasmettere rispetto e considerazione per la madre come persona unica. Accettare il suo modo
di essere senza giudizi critici e riconoscere le sue potenzialità di crescita personale e sviluppo.
Le competenze di consulenza servono per stabilire una relazione che incoraggi la madre a parlare della sua esperienza di
gravidanza,nascita del bambino e maternità.
Il processo di consulenza
Il primo contatto con la madre è per voi un’occasione per stabilire alcuni punti fissi e stipulare con lei una sorta di
contratto. Determinare dei punti fermi è importante sia per voi sia per la madre,perché definisce un contesto chiaro
entro cui muovervi entrambe.
Stabilire dei punti fermi significa dare le seguenti informazioni:
1-Tempi Quando sarete disponibili/non disponibili;la durata di ciascuna sessione e l’intervallo fra le sessioni.
2-Contesto La necessità di spazio e riservatezza
3-Segreto professionale Entità e limiti
4-Struttura Di ciascuna sessione e dell’intero intervento
1 Tempi
E’ importante fissare delle date per le varie sessioni,che ovviamente dovrebbero avvenire in orari comodi per
entrambe,ma che dovrebbero comunque avere una durata definita,cioè un’ora. Talvolta sarà necessario andare oltre
l’ora. In questi casi sarà vostro dovere sottolineare le speciali circostanze,spiegando alla madre che si tratta di qualcosa
di diverso dal normale. Durante le sessioni dovrete controllare l’orario,ricordando alla madre,verso la fine della
sessione,che il tempo sta per scadere.
2 Contesto
Se possibile tutte le visite dovrebbero avvenire a casa della madre. Fin dall’inizio si deve sottolineare la necessità di
riservatezza. Chiedete alla madre se c’è una stanza in casa dove non sarete disturbate,ma dove al contempo potrete stare
comode. Fissando fin dall’inizio la vostra attenzione sulla madre e le sue esperienze,se altre persone dovessero poi
interferire,potrete far riferimento all’accordo iniziale e chiederle,se possibile,di restare da sole. Se la madre o altra
persona minimizza la necessità di riservatezza,dicendo per esempio che fra loro non ci sono segreti,potete rispondere
con qualcosa del genere”E’ fantastico, perché allora potrai raccontargli tutto quando me ne sarò andata”.
3 Segreto Professionale
La questione del segreto professionale è spesso fonte di preoccupazione per gli operatori e gli utenti. Vengono fatte
valere le regole del codice deontologico. Se la madre desidera che ciò che avviene e si dice fra voi resti riservato,in
assenza di ragioni cliniche impellenti ,la sua volontà deve essere rispettata. La madre deve avere dato il consenso alla
raccolta delle informazioni.
• La struttura
Due sono gli elementi principali. Innanzitutto,al primo incontro con la madre è necessario descrivere brevemente la
struttura generale dell’intervento. Questo dovrebbe includere il numero di visite previste,la loro scadenza
approssimativa e la durata. In secondo luogo,all’inizio di ciascun incontro,traccerete un quadro generale della struttura
di quello specifico incontro.
Percorso Nascita
- 86 -
Durante la prima visita ,possibilmente nella prima settimana dopo il parto,si può realizzare la Valutazione Interattiva del
Neonato E’ opportuno mettere al corrente la madre di quello che si andrà a fare e suggerire che anche il compagno sia
presente perché potrebbe trovare utile ed interessante la valutazione.
Questioni particolari
1 Lo stile
Lo stile dell’interazione con la madre sarà improntato alla massima attenzione per le sue esperienze,le sue sensazioni ed
i suoi pensieri. Le domande devono servire come occasione di riflessione piuttosto che come interrogativi veri e propri.
A questo proposito si consiglia l’utilizzo di domande aperte in quanto permettono più facilmente di entrare in contatto
con le esperienze della madre e ad esplorare ciò che pensa e sente.
E’ importante chiedere sempre quali sono i suoi pensieri ed i suoi sentimenti in merito all’argomento di cui state
parlando. Con la nascita del bambino si crea un’importante opportunità di rafforzare il proprio interesse e sostegno alla
madre. E’ importante farle capire che siete assolutamente dalla sua parte e che siete lì specialmente per lei,in un
momento in cui potrebbe essere più vulnerabile. Lo stile dell’interazione tra voi e la madre è fondamentale. Ogni cosa
che direte ed il modo in cui lo direte avrà importanza. Dovrete fare attenzione al vostro linguaggio sia verbale che non
verbale. Prima di fare qualsiasi cosa chiedetevi se è compatibile con ciò che vi proponete di ottenere. Se chiedete
qualcosa semplicemente per soddisfare la propria curiosità allora è meglio rinunciare a porre quella domanda. Può
essere utile cercare dei chiarimento parafrasando o riassumendo ciò che avete sentito o capito.
2 Trattare le questioni principali
Un problema che preoccupa molti operatori è quella di rimanere sopraffatti da questioni mai affrontate prima. Una
madre può rivelare degli aspetti della sua storia o della sua esperienza che forse non sono mai stati svelati prima da
nessun altro. Ciò potrebbe darvi la sensazione di disagio perché non sapete come comportarvi. In questi casi dovete
ricordare che ciò che interessa maggiormente sono i sentimenti della madre(rabbia,paura,tristezza,invidia,ecc..)circa i
fatti e le esperienze. Il fatto che voi siate lì con lei in quel momento,potrebbe far sì che si senta pronta ad esprimere
questi sentimenti. Non è raro che una madre dica qualcosa di importante alla fine dell’incontro. In questo caso può
essere utile dire qualcosa tipo”è una cosa seria ma visto che siamo alla fine dell’incontro,forse potremmo riparlarne la
prossima volta che ci vediamo. Al successivo incontro è importante che aspettiate di vedere se è la madre a risollevare
lo stesso argomento. Se non lo fa e se prendono il sopravvento altre questioni,allora lasciate perdere. Se invece avete
l’impressione che quell’argomento sia nascosto sotto la superficie,potreste cercare di sollevarla dicendo per
esempio”l’altra volta ho avuto l’impressione che ci fosse qualcosa che ti preoccupava”.Questo sarà sufficiente,se la
madre vuole parlarne. Se temete che questo problema disturbi profondamente la madre,è giustificabile che voi ne
sollecitiate la discussione.
3 Consolare
Potreste sentire la necessità di confortare la madre mettendole per esempio un braccio intorno alle spalle. E’ meglio
resistere alla tentazione. L’approccio di consulenza mira a dare alla madre l’opportunità di confrontarsi con i propri
sentimenti e di lavorarci sopra. La vostra presenza l’aiuterà a farlo. Talvolta quando si avvicina la fine dell’incontro,la
madre può essere irritata,può piangere o essere disturbata o addolorata. Potreste sentire il bisogno di dire qualcosa
come “ vedo che sei turbata. E’bene che piangi ” In questo modo le fate capire che avete inteso il suo stato d’animo e
che,piangere potrebbe essere d’aiuto. Se è molto turbata potete chiederle se ha qualcuno a cui telefonare o a cui può
rivolgersi. Se siete veramente preoccupate per lei,potreste dirle che le telefonerete l’indomani per sapere come
sta,piuttosto che aspettare il prossimo incontro previsto.
4 Silenzi
In circostanze normali il silenzio ha un significato diverso da quello che assume in un contesto di consulenza.
Socialmente ci si dà da fare per riempire il silenzio o per spiegarlo. I silenzi sono talvolta usati come una forma di
punizione,di controllo,oppure come una forma di intimidazione. Nel contesto della consulenza i silenzi possono avere
diversi significati. Essi spesso rappresentano momenti in cui la madre è a contatto con pensieri e sentimenti complessi. I
silenzi le daranno l’opportunità di riflettere sulle sue esperienze o di elaborarle. Durante i silenzi potrete osservare la
madre,per cercare segni di disagio. Durante i momenti di silenzio avete l’opportunità di osservare nella madre tutti quei
segnali che vi consentono di intervenire solo se reputate che lei in quel momento non riesce a farcela. Potete dire
Percorso Nascita
- 87 -
qualcosa come “mi chiedo cosa stai provando in questo momento”Ciò che dovete assolutamente evitare è intervenire
troppo repentinamente,nel tentativo di chiarire qualcosa che la madre stessa sta cercando di comprendere.
5 Affrontare la rabbia
All’interno di una relazione di aiuto può capitare che gli utenti sentano di poter esprimere quella indirettamente verso
di voi,dovrete accattarlo e prenderne atto. Per aiutarla ad articolare la natura e la fonte della rabbia si potrebbe
dire”sembri molto arrabbiata con me”
6 Consapevolezza di sé
E’ necessario attirare l’attenzione sul peso che ha la conoscenza di voi stessi ,perché essa sicuramente incide negli
incontri. In particolare è necessario che voi siate consapevoli di quali siano i vostri sentimenti,di ciò che sentite sia
prima che durante l’incontro e su come questi sentimenti possono avere un’influenza sull’esito stesso dell’incontro. Per
esempio,se vi sentite particolarmente stressati sarà più difficile dare la vostra più completa attenzione alla madre. E’
importante allora che facciate ricorso a tecniche di gestione dello stress,di rilassamento ed altre strategie per affrontare
lo stress..Riconoscendo questi problemi ed attraverso la consapevolezza di questi sentimenti e la discussione con i
colleghi di lavoro,sarete in grado di lavorarci sopra
7 Visite a domicilio
E’ sorprendente vedere quante informazioni si possono raccogliere senza chiederle direttamente. E’importante iniziare
e mantenere la relazione con la madre e vale la pena aspettare per avere tutte le informazioni ed i dati necessari.
8 Tenere gli appunti
Quando fate visita ad una madre siate preparatevi ad entrare semplicemente in casa ,sedervi ed ascoltare. E’ un’ottima
idea avere un taccuino in auto così da buttare giù velocemente tutti quegli elementi che sono emersi durante l’incontro.
Dopo la nascita del bambino sarà necessario avere un data base per registrare tutte le informazioni che emergono
dall’esame mamma/bambino. Sarebbe importante ridurre la presa di note durante gli incontri in modo da dedicarvi
completamente alla madre.
Valutazione interattiva del neonato
L a scala di valutazione comportamentale del neonato ha lo scopo di avere un metodo sistematico di valutazione,che
consideri ogni bambino un bambino. Questa alleanza tra voi e la madre permetterà ad entrambi di ottenere i migliori
risultati per il rapporto madre/bambino. Uno dei principali obiettivi della valutazione delle capacità del neonato è di
stabilire una relazione di collaborazione con la madre e ,se possibile,anche con il padre,usando il comportamento del
bambino. La crescente consapevolezza nella madre dello stile di comportamento del proprio bambino,potrà facilitare
un approccio più sensibile verso il suo bambino,migliorando così la qualità della relazione madre/bambino. La
valutazione consiste nell’osservare la risposta comportamentale del bambino a certi stimoli,oltre ad alcune risposte
riflesse,che rappresentano il modo che il bambino ha di comunicare con la madre. Da queste osservazioni è possibile
capire come il bambino vede e si spiega l’ambiente circostante ed il contributo che lui stesso dà alla relazione con
questo ambiente. In particolare,la valutazione mette in luce la responsività sociale del bambino. Attirando l’attenzione
della madre sui punti di forza e sulle sensibilità del suo bambino,si aumenterà la sua capacità di vedere il
comportamento del suo bambino più denso di significati. Questa maggiore conoscenza del suo bambino aiuterà la
madre nella gestione di aspetti specifici quali sonno,alimentazione e pianto e quindi a prevenire l’insorgenza di problemi
che possono svilupparsi a lungo termine. La consapevolezza dell’innata socialità del suo bambino favorisce nella madre
il senso della relazione con lui e della natura specifica e personale di questo legame con i genitori. Sviluppando una
buona relazione con il suo bambino ed avendo consapevolezza delle sue sensibilità, le inevitabili difficoltà che si
presenteranno via via non la faranno più sentire disperata,oppressa o perseguitata dal bambino. Al contrario,si
promuove un sentimento di empatia o identificazione con il bambino e questo si concretizza con uncare – ccadi
sensibile ed adeguato.
Il ruolo dell’operatore
Prima della valutazione del bambino,dovrete stabilire delle premesse con la madre,facendole capire che comprendete le
sue preoccupazioni ed i suoi timori circa il bambino,sia reali che immaginari,espressi o impliciti. Questa sensibilità vi
permetterà di prestare attenzione a questi timori ed a quelli che potrebbero emergere durante la valutazione. E’
necessario che voi diate alla madre una breve panoramica sui modi e scopi della valutazione. E’ importante sottolineare
Percorso Nascita
- 88 -
che la gran parte dei bambini piangono in risposta ad un cambiamento ambientale;che il pianto fa parte della
valutazione dal momento che darà preziose informazioni su cosa il bambino fa per consolarsi o meno e che tipo di
intervento è necessario per consolarlo o meno. Per tutta la durata della valutazione fungerete da modello per la madre,
usando le vostre capacità per sollecitare le risposte più adeguate nel bambino. Cercherete di far comprendere alla madre
la risposta del neonato,attirando la sua attenzione sulle sue sensibilità. Queste devono essere presentate in maniera
positiva. Le aree di sensibilità verranno presentate come un modo che il bambino ha per chiedere alla madre un
approccio differente. L’operatore deve conservare una certa flessibilità per decidere dove cominciare/finire la
valutazione a seconda dei bisogni del bambino.
LA VALUTAZIONE
1 Il contesto (setting)
Idealmente la valutazione dovrà avvenire in un ambiente silenzioso,caldo,semibuio con il bambino a metà fra i pasti.
Durante la valutazione commenterete con la madre ogni aspetto dell’organizzazione del comportamento del bambino e
delle sue risposte in relazione ai livelli di sviluppo. Se per es. si osserva il bambino che si porta la mano alla
bocca,dovrete interpretare questo gesto come un elevato segno di organizzazione motoria,come il suo modo di regolare
il suo stato interno. In questa valutazione mostrerete alla madre le vostre capacità di osservazione del comportamento
del bambino,coinvolgendola in queste scoperte. Questo setting collaborativo vi offre l’occasione di sviluppare una
relazione di sostegno con la madre in un momento in cui le neo-mamme si sentono spesso ansiose e vulnerabili. Ciò
aiuterà la madre a sviluppare ed affinare le proprie capacità di osservazione,consentendole di individuare i più sottili
segnali di stress,come per esempio un cambiamento nel colorito del bambino o lo sguardo fisso,tutti quei segnali che
sono spesso difficili da vedere ed interpretare. Potrete evidenziare questi segnali,aiutando così la madre a sviluppare le
sue capacità di prendersi cura del bambino. Il vostro principale obiettivo durante la valutazione è di concentrarvi sul
comportamento del bambino ed attirare al contempo l’attenzione di sua madre su di lui. Alla fine della valutazione
probabilmente la madre sarà completamente concentrata sul bambino e vorrà tenerlo in braccio. Questo sarà il
momento ideale per discutere lo stile comportamentale del neonato,ciò significa in termini di cure
materne( ccadimento)e come questo stile comportamentale potrà via via svilupparsi.
• Nota generale sullo stato comportamentale del bambino
Un elemento centrale del processo di valutazione consiste nell’aiutare la madre ad osservare e capire i diversi stadi del
neonato. Nel corso della valutazione voi e la madre potrete osservare tutta la gamma di stati a cui dispone il bambino e
come egli può passare da uno stato all’altro. Questo processo di organizzazione sarà una sua peculiarità esclusiva. Sono
stati identificati sei stati differenti descritti come segue:
Stato 1 Sonno profondo con respiro regolare,occhi chiusi,nessun movimento spontaneo,nessun
movimento rapido degli occhi(sono NREM)Possibili sussulti.
Stato 2 Sonno leggero con gli occhi chiusi,respiro irregolare,attività motoria più modulata. Movimenti
rapidi degli occhi (sonno REM)
Stato 3 Assopito o semi sveglio,gli occhi possono essere aperti o chiusi,i livelli di attività variabili
Stato 4 Sveglio con gli occhi aperti,attività motoria minima
Stato 5 Occhi aperti,attività motoria significativa. Agitazione più o meno presente.
Stato 6 Pianto
Per tutto il tempo della valutazione voi e la madre osserverete insieme il bambino,sottolineando quali caratteristiche
sono prevalenti in ciascun diverso stato e come il bambino passa da uno stato all’altro. Riconoscendo che i bambini
hanno stati diversi,la madre comincia a comprendere tutti quei pattern che regolano la vita del suo bambino e diventa
maggiormente competente nel capirne e prevederne il comportamento. La madre potrà per esempio essere in grado di
vedere che il bambino comincia a diventare molto attivo e ad agitarsi(stato 5)prima di addormentarsi. In modo
simile,comincerà a riconoscere che certi suoi interventi sono più adeguati per uno stato piuttosto che per un altro(per
es. i bambini in uno stato di sonno non risponderanno bene all’allattamento ed i tentativi fatti dalla madre in tal senso
non saranno né benefici,né gratificanti per nessuno dei due.
Le nove componenti della valutazione (sarà discrezione dell’operatore utilizzare tutte o solo alcune parti della
scala e non come fine diagnostico ma per sollecitare le competenze di madre/bambino)
Percorso Nascita
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1 Periodo iniziale di osservazione
Idealmente la valutazione dovrebbe cominciare quando il bambino dorme. Inizierete allora a descrivere il
comportamento del bambino,osservando se gli occhi sono aperti o chiusi,se è in fase REM o non-REM,(pattern della
respirazione),qualsiasi movimento locale o globale,organizzato o spontaneo,se piange o no. Queste osservazioni
possono sollecitare una discussione più approfondita sui diversi tipi di sonno,e su ciò che è appropriato e realistico
aspettarsi dalla sua età. Dovrete spiegare alla madre che la durata dei cicli sonno-veglia cambia con l’età e che
gradualmente cambieranno anche i pattern diurni.
Importanza per le cure materne:
Ogni bambino avrà il proprio caratteristico pattern di sonno e le differenze tra un bambino e l’altro possono essere
notevoli. Per certe madri sarà rassicurante sapere che alcuni bambini hanno bisogno di dormire più di altri e che,mentre
alcuni bambini sono in grado di dormire tutto l’arco della notte dopo pochi mesi di vita,altri impiegano più tempo. La
cosa importante è di far sì che la madre sia capace di osservare i segnali che le dà il suo bambino quando è pronto ad
addormentarsi.
2 Capacità di escludere gli stimoli mentre dorme
Prima di passare a questa componente è necessario descrivere brevemente alla madre cosa farete ed a quali risposte del
bambino presterete attenzione. E’ importante che specifichiate che non si tratta né di un esame della vista né dell’udito
ma piuttosto di vedere insieme come il bambino è in grado di difendersi da stimolazioni che per lui possono essere
intrusive. Idealmente presenterai questi due item quando il bambino è i fase 1 o 2.Tuttavia se,dopo aver presentato il
primo item la prima volta,il bambino non reagisce affatto,dovrete scoprire o scuotere dolcemente il piccolo per cercare
di svegliarlo e di farlo passare da uno stato di sonno profondo ad uno stato più ricettivo.
a) Escludere la luce
Fate passare una luce davanti agli occhi del bambino approssimativamente ad una distanza di circa 22cm. La risposta
minima prevista è che il bambino strizzi gli occhi o corrughi le sopracciglia. Altre possibili risposte sono altre
espressioni facciali,lievi movimenti della mano,del piede,delle dita,cambiamenti nella respirazione o movimenti più
generali come il sussulto. Prendete nota se si tratta di movimenti immediati o ritardati,se aumentano o diminuiscono.
Dopo questa prima prova aspettate fino a che tutti i movimenti sono cessati e poi mostrate ancora una volta la luce.
Questa prova può essere ripetuta fino a dieci volte,ma se notate subito una “non risposta” allora basterà ripetere la
prova un paio di volte per confermare che il bambino è riuscito ad escludere lo stimolo della luce
b)Escludere il rumore
Agitate un sonaglio a circa 25-30cm di distanza dall’orecchio del bambino. Il suono dovrebbe essere acuto e
brusco:basterà un unico rapido movimento. Osservate il bambino come avete fatto con la prova della luce:notate se ci
sono movimenti localizzati o globali,immediati o ritardati,in crescendo o in calando. Anche questa prova può essere
ripetuta fino a dieci volte;ma ancora una volta se alla prima prova il bambino ha reagito con una “non risposta”, rifatela
solo due volte per confermare che lo stimolo è stato escluso.
Se durante queste due prove il bambino passa allo stato 4 o addirittura più in alto, questa parte della valutazione dovrà
essere interrotta e potrete passare alla prova successiva.
Importanza per le cure materne:
I bambini hanno bisogno di dormire più degli adulti. Dunque la capacità del bambino di escludere gli stimoli negativi ed
intrusivi è di vitale importanza per lui. Voi e la madre potrete osservare le risposte del bambino agli stimoli e se riesce o
no ad escluderli. I bambini sono in grado di apprendere molto precocemente ed alcuni bambini riescono a memorizzare
informazioni sugli stimoli negativi(come ad es un rumore)in modo da escluderli quando si ripresentano. Con la crescita
aumenterà anche questa capacità ed il bambino sarà in grado di dormire per periodi più lunghi. La capacità di escludere
gli stimoli varia da bambino a bambino e può essere influenzata da variabili perinatali come per esempio i farmaci
assunti dalla madre e lo stato nutritivo del bambino. Naturalmente il modo in cui il bambino è efficiente e competente
nell’escludere gli stimoli avrà forti implicazioni sulle cure materne.
L’importanza di queste prove risiede in due aspetti principali:
1)Se il bambino riesce efficientemente ad escludere gli stimoli negativi,dimostrerà una certa solidità. Ciò significa che il
bambino sarà in grado di dormire nonostante i rumori di una casa(TV,aspirapolvere,ecc..).Tuttavia se il bambino ha
difficoltà ad escludere gli stimoli negativi,la madre sarà in guardia su questa sensibilità del suo bambino e potrà quindi
predisporre un ambiente più protetto(una stanza semi-buia e più silenziosa).I bambini che faticano ad escludere gli
stimoli negativi in questa fase della valutazione possono essere più sensibili ad altri stimoli,come per es. il tatto.
Percorso Nascita
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2)la capacità di escludere gli stimoli dimostra alla madre che il bambino sta attivamente facendo qualcosa per se
stesso(cioè agisce),e che è in grado di regolare il proprio stato interno. Ciò può aiutare a ridurre l’ansia della madre e
consentirle di rilassarsi.
c)Scoprire il bambino,svestirlo e metterlo in posizione supina
Togliete la coperta e svestite delicatamente il bambino ponendolo supino con il capo in posizione mediana. Descrivete
poi le vostre osservazioni,ovvero i cambiamenti di stato,di colorito,gli sforzi de auto consolazione del bambino(ad es
manina in bocca,concentrarsi su un oggetto)
Importanza per le cure materne.
Spogliare un bambino può risultare un’attività molto invasiva in quanto implica non solo il toccare e maneggiare ma
anche un eventuale calo della temperatura corporea. Alcuni bambini possono così sentirsi molto vulnerabili,altri invece
fanno fronte più facilmente a queste situazioni potenzialmente stressanti. Oltre che valutare la vulnerabilità e la
sensibilità generale del bambino,questo test permette di valutare il tono generale del bambino misurando la sua
resistenza o facilità ad essere svestito e toccato e di osservare se il bambino è ipertonico,ipotonico o rilassato.
Crescendo il bambino imparerà a tollerare attività invadenti condotte su di lui e potrà essere lasciato senza vestiti per
periodi di tempo più lunghi. Anche il tono e l’organizzazione motoria miglioreranno. Svestendo il bambino e
mettendolo sulla schiena potrete osservare subito gli effetti insieme alla madre. Poiché questa è una procedura che la
madre farà diverse volte al giorno,servirà per identificare bambini particolarmente sensibili e che pertanto hanno
bisogno di un approccio più delicato. In questo caso la madre potrebbe non spogliarlo del tutto e/o fargli in bagno tutti
i giorni,introducendolo gradualmente alla nudità. Oppure se la madre vede che il bambino continua ad agitare le
braccia mentre gli cambia il pannolino e che questa operazione lo affatica,potrebbe trovare che inibendo delicatamente
questi movimenti,mettendogli sopra ad es un lenzuolino,lo aiuterà a regolare il suo stato e ad essere meno agitato. Per
alcuni bambini,identificati come sensibili nella prova sopra descritta,essere avvolti può essere consolante. Dovrete
mostrare alla madre come si avvolge il bambino in fasce. Dovrebbe essere precisato che il modo va usato solo in
particolari circostanze,quando il bambino non riesce a calmarsi da solo senza la sicurezza data da questo contenimento.
Per ridurre il rischio di morti in culla,prima di fasciarlo la madre deve assicurarsi che il bambino non sia eccessivamente
coperto rispetto alla temperatura della stanza e levargli qualsiasi indumento di troppo. Prima di avvolgerlo la madre
deve assicurarsi che il bambino non sia eccessivamente coperto ed assicurandosi che possa muovere le braccia se lo
desidera. E’ importante dire alla madre di non coprire la testa del bambino e spiegarle che una volta in fasce,deve essere
coricato sulla schiena. Ripetete che non deve usare nessun cuscino o coperta o qualsiasi altro appoggio per tenerlo in
posizione perché ciò potrebbe interferire con la temperatura corporea. Se il bambino viene posto sul fianco ricordate
alla madre che si assicuri che l’avambraccio deve essere posto esterno al corpo.
D)Succhiare
Accarezzare dolcemente gli angoli della bocca del bambino,prendendo nota di qualsiasi movimento deciso della
testa,apertura della bocca o protrusione della lingua. Poi usando l’indice mettete il dito nella bocca del bambino
notando la forza ed il ritmo di suzione e pattern suzione-pausa. Questi atteggiamenti risentono del livello di intervento
ostetrico subito dalla madre,lo stato in cui si trova il bambino e che abbia più o meno fame.
Importanza per le cure materne.
La suzione e la salivazione è un riflesso primitivo che fa sì che il bambino sia in grado di cercare il seno materno.
Facendo questa prova sarete in grado di aiutare la madre a valutare se il bambino piange perché ha fame o per qualche
altra ragione. Questo dovrebbe aiutare la madre a non sentirsi né fallita né frustrata se offrendo il seno al piccolo lui lo
rifiuterà(dopo aver valutato tutti gli altri possibili fattori come lo stato del bambino,la sua salute generale e l’intervento
ostetrico subito dalla madre). Pur riconoscendo che succhiare è un riflesso innato,bisogna sapere che la sua natura può
cambiare e cambia con il tempo. In particolare il bambino migliora la sua capacità di integrare respiro con l’atto di
succhiare. Durante la pausa sarà più spesso recettivo all’interazione sociale. Ciò si nota in modo particolare se il
bambino succhia solo per piacere invece che per fame. Una volta consolidato il meccanismo salivazionepausa,aumenteranno le interazioni sociali tra madre e bambino e diventeranno gradualmente una parte dell’allattamento.
Potete discutere con la madre i benefici di queste precoci opportunità di comunicare con il bambino. E’il momento di
godersi della particolare intimità in una posizione che è ideale. Concentrandosi sull’attività del succhiare,la madre sarà in
grado di identificare i modelli tipici del suo bambino e riconoscere quando è sazio e quando ha fame. Per alcuni
succhiare è un modo di regolare il proprio stato. Alcuni saranno in grado di portare la manina alla bocca, mentre altri
avranno bisogno di aiuto per farlo. Alcuni potranno aver bisogno di un ciuccio. La mano solitamente dà più
soddisfazione di un ciuccio perché è cosa propria. Quando lo ritenete opportuno,potrete incoraggiare la madre a
cercare occasioni che promuovano questa attività se questo è importante per il suo bambino,facendo in modo per
esempio che le braccia e le mani siano libere di arrivare in bocca.
Percorso Nascita
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E) Sospensione sul ventre
Sospendete il bambino sul palmo della vostra mano con il viso rivolto verso il basso. Osservate poi la testa,il corpo a gli
arti e descrivete le vostre osservazioni alla madre.
Importanza per le cure materne:
in un bambino appena nato la testa,le gambe ed i fianchi penzolano da una parte qualunque della vostra mano,anche se
alcuni bambini mostreranno segni di controllo del capo ed estensione dell’anca. Questa è un’ottima opportunità per
osservare e discutere la qualità del tono motorio del bambino e vederlo nel contesto del suo sviluppo generale. A sei
settimane i progressi nello sviluppo normale porteranno ad un aumento della maturità motoria e del tono
muscolare,con il bambino che sarà solo in grado di tenere la testa allineata,o addirittura rialzata,rispetto al corpo e anche
le anche in semiestensione. Potete attirare l’attenzione della madre sulla capacità o non capacità del bambino di
controllare la testa e mostrarle allora come intervenire in maniera opportuna specialmente dando un supporto al capo
per facilitare un buon contatto visivo e promuovere l’interazione sociale.
F)Stare carponi
Ponete delicatamente il bambino sull’addome,assicurandovi che la testa sia in posizione mediana,descrivete poi alla
madre cosa fa il bambino,come alza la testa e come la gira di lato prima di abbassarla di nuovo. Una volta che ha
riabbassato il capo,il bambino potrebbe mettersi la mano in bocca e cominciare a succhiare. Mentre fa questi
movimenti,il bambino mostrerà la sua capacità di movimenti spontanei stando carponi,usando le braccia e le gambe.
Importanza per le cure materne:
Questa abilità di tenere libere le vie respiratorie mostra chiaramente una capacità innata di sopravvivenza. Se porta la
mano alla bocca,ciò consentirà probabilmente al bambino di calmarsi. L’osservazione dei movimenti spontanei con il
bambino carponi è un’altra opportunità per la madre di osservare l’inizio dei processi di sviluppo nel suo bambino.
Durante il primo anno di vita,il bambino passerà dalle risposte riflesse ad un controllo volontario della testa ruotando
nella culla da una parte all’altra,con movimenti spontanei e volontari. Questo riflesso,assieme al movimento difensivo
può essere rassicurante per la madre perché dimostra che il bambino ha una capacità innata di liberare da solo le vie
respiratorie. Per alcuni bambini,essere messi in posizione prona faciliterà lo stato di vigilanza e promuoverà l’interazione
sociale.
G)Movimenti difensivi(lenzuolino sopra il viso)
Con il bambino adagiato sul dorso e dopo aver verificato che la testa sia in posizione mediana,mettete delicatamente un
panno o un lembo di vestito sugli occhi del bambino occludendo in parte anche il naso. Descrivete poi la risposta del
bambino in termini di forza. Le risposte possono variare lungo un continuum che va da nessuna risposta, al
tranquillizzarsi,succhiare e produrre saliva,girare la testa,estendere il collo e tentativi diretti e/o non diretti di cercare di
rimuovere il panno.
Importanza per le cure materne:Questa prova valuta la risposta del bambino alle interferenze con la sua funzione visiva
e respiratoria. Si è notato sulla base di precedenti esperienze che alcuni bambini,a cui vengono messe cuffiette non
adeguate che coprono loro gli occhi,mostrano una maggiore tolleranza all’interferenza visiva e si sforzano meno di
rimuovere il panno. Crescendo,il bambino migliorerà le sue capacità di autodifesa che diventeranno più determinate. Il
movimento difensivo consente alla madre di capire l’importanza degli stimoli visivi per il bambino. Ciò ha particolari
implicazioni per i bambini che ricorrono a stimoli visivi per calmarsi e regolare il proprio stato. Per questi bambini si
possono discutere con la madre stimoli visivi adeguati come immagini e figurine. Questa prova dimostra inoltre la
capacità del bambino di agire per sé. Se il bambino poi,per qualsiasi ragione,indossa una cuffietta,potrebbe essere utile
spiegare alla madre che la cuffia non deve coprire gli occhi del bambino,che potrebbe così perdere importanti stimoli
visivi.
H)Le coccole
Coccolate il bambino, prima in posizione orizzontale,tenendolo sulle braccia e poi in posizione verticale appoggiandolo
sul vostro corpo e sulle spalle sostenendolo da dietro. Descrivete dunque la reazione del bambino alla coccole nelle due
diverse posizioni(se per es. si accoccola o se oppone resistenza)e descrivete se al bambino piace o non piace essere
tenuto in braccio. Poi spiegate come il bambino risponde ad eventuali movimenti di facilitazione che avete
compiuto,come per es mettergli le mani sul capo nel momento delle coccole in posizione verticale per dargli più
sostegno.
Importanza per le cure materne:
Descrivendo la risposta del bambino alla coccole e,se sembra ci sia una preferenza per le coccole in posizione verticale
od orizzontale,la madre sarà aiutata a riconoscere il temperamento del figlio. Se il bambino non è recettivo alle
coccole,ciò potrà essere visto non come un riflesso delle cure materne o degli atteggiamenti della madre,ma piuttosto
come una caratteristica del bambino. Tuttavia si dovrà sottolineare che la sensibilità di un bambino a questo tipo di
Percorso Nascita
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stimoli può cambiare nel corso del tempo e la madre dovrà prestare attenzione ad eventuali cambiamenti quando si
verificheranno.
I)Pacchetto sociale interattivo
Quattro sono gli elementi che lo compongono:
1)Stimolo uditivo inanimato(sonaglio non visto)
2)Stimolo visivo ed uditivo inanimato(sonaglio visto e sentito)
3)Stimolo visivo ed uditivo animato(volto e voce sentiti e visti)
4)Stimolo uditivo animato(sentita solo la voce)
Per trarre il meglio dal bambino,la valutazione andrà condotta quando il bambino è in uno degli stati di
veglia,preferibilmente il 4
1)Stimolo uditivo inanimato
Mettete il bambino supino sul vostro grembo,con la testa in posizione mediana,e disteso sul palmo della mano per
consentire dei movimenti liberi. Scuotete il sonaglio dolcemente ad una distanza di 15-22 cm dall’orecchio destro del
bambino,fuori dal suo campo visivo .Il suono deve essere uno stimolo attraente,un suono ritmico e lieve che aumenta
via via di intensità fino a che il bambino risponde. Una volte trovato il suo livello di reattività,continuate a presentare lo
stimolo a quel livello da una parte e poi dall’altra. Se si osserva che il bambino trasale o sussulta,sta comunicando che il
rumore è troppo elevato e che bisogna ridurne il livello. Assieme alla madre dovreste osservare la reazione del bambino
allo stimolo,notando le reazioni più sottili come per es.i cambiamenti del ritmo respiratorio,oppure lo strizzare degli
occhi,la calma,oppure l’agitazione ed il girare la testa da un’altra parte per trovare la fonte dello stimolo. Alla luce di
questa valutazione sarete in grado di discutere con la madre la necessità di fornire stimoli uditivi appropriati al livello
più accettabile per il bambino.
2)Stimolo visivo ed uditivo inanimato
Tenete il sonaglio a circa 22cm sopra il bambino,che avrà la testa in posizione mediana,attirate l’attenzione del bambino
verso il sonaglio e muovetelo lentamente e gradualmente verso il campo visivo del piccolo. Dovreste muovervi alla
velocità del bambino:se perde lo stimolo sarà necessario attirare nuovamente la sua attenzione.
3)Stimolo uditivo animato
Tenete in braccio il bambino con la testa sul palmo della mano tale da consentirgli di muoverla e sostenere il corpo con
l’altra mano. Dovrebbe guardare verso il soffitto e dovrebbe essere tenuto approssimativamente a 22cm dal vostro
corpo. Chiamatelo per nome,assicurandovi che il vostro volto sia fuori dal suo campo visivo. Osservate eventuali
reazioni già descritte per lo stimolo uditivo inanimato. Oppure se il genitore parla fuori dal campo visivo del bambino e
questo risponde,allora sarà sufficiente attirare l’attenzione del genitore su questa sua capacità di ascoltare.
N. B. E’ importante quando si esegue il pacchetto sociale interattivo tenere presente quanto segue:
a)il vostro abbigliamento dovrebbe essere semplice e scuro,in modo da non stimolare eccessivamente il neonato.
Ridurre al minimo il profumo.
b)non dovreste parlare al bambino quando eseguite test che non comportano parola
c)la luce della stanza dovrebbe essere fioca e dovreste controllare che non ci siano riflessi di luce che possono interferire
con la capacità del bambino di seguire lo stimolo
d)questi non sono esami dell’udito o della vista;mostrano piuttosto l’importanza degli stimoli visivi ed uditivi. Sono
opportunità ideali per aprire alla madre tutte le possibilità di interazioni sociale.
e)la distanza a cui possono vedere meglio i bambini è di 22cm circa. Ditelo alla madre,in modo che possa posizionarsi
di conseguenza rispetto al bambino
Importanza per le cure materne:
Molti genitori non sanno che i neonati vedono e sentono abbastanza bene Di conseguenza non immaginano nemmeno
che il bambino sia interessato alla loro voce,al loro volto o ad ascoltare e sentire le cose che succedono intorno a lui. La
dimostrazione di queste capacità pertanto può aiutare la madre a sentire il bambino come un individuo,con i suoi
interessi e le sue capacità. In particolare la capacità di reazione sociale del bambino può essere una rilevazione
incredibile per i genitori ed è un’evidenza potente del bambino come persona con cui avere una relazione personale fin
dall’inizio. Le preferenze del bambino per le particolari caratteristiche della m madre(voce,volto,odore)possono essere
ancora più potenziate,dando a lei il senso di una relazione molto speciale con suo figlio
STATO
LUCE
SONAGLIO
SALIVAZIONE
SUCCHIARE
SPOGLIARE
SOSPENSIONE VENTRALE
CARPONI
COCCOLE
DIFENSIVO CAPACITA’ DI
Percorso Nascita
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CONSOLARE
INTERAZIONE SOCIALE:sonaglio non visto,sonaglio visto e sentito. Volto e voce sentiti e
visti,voce da sola,senza volto
SONNO
I genitori che diventano tali per la prima volta hanno spesso due principali preoccupazioni circa il sonno del loro
bambino. Innanzitutto vorrebbero aiutare il bambino a sviluppare una netta distinzione tra la notte ed il giorno ed avere
un sonno prolungato durante la notte. In secondo luogo vorrebbero stabilire delle procedure serene per far dormire il
bambino senza eccessive domande o pressioni per loro stessi(passando per es. lunghi periodi di tempo a cullare,oppure
a camminare avanti ed indietro con il bambino in braccio).
Il testo migliore e più accurato dal punto di vista della ricerca è”sleep:the secret of problem-free nights”di Beatrice Hollyer e Lucy Smith
A livello generale dovreste cercare di capire le aspettative della madre riguardo al sonno sia per se stessa che per il
bambino. E queste dovrebbero essere tenute presenti quando elaborate un piano con lei. Per raggiungere gli obiettivi
sopra menzionati,è necessario ancora una volta osservare il comportamento del bambino;in particolare è necessario
capire la capacità di quel bambino di regolare il proprio stato e come si relaziona con l’ambiente. Ogni bambino ha i
propri ritmi di attività e calma ed un modo tutto suo di passare attraverso i vari stati. Allo stesso modo anche ogni
famiglia ha i suoi ritmi. Gradualmente il bambino ed i genitori si sincronizzano sui ritmi;ma all’inizio naturalmente sia i
genitori che il bambino sono abbastanza non sincronizzati e per abituarsi ed adattarsi gli uni agli altri metteranno in atto
una gamma unica di adattamenti reciproci. Durante i primissimi giorni di vita,i bambini passano molto tempo in uno
stato di vaglia e di allerta,molto più tempo di quanto faranno nelle successive tre settimane. Questi periodi di
vigilanza,che si alternano a periodi di sonno,danno ai genitori frequenti possibilità di interagire con il bambino e di
osservare come il suo stato ed il suo comportamento cambiano in relazione all’ambiente. La valutazione del neonato vi
permetterà di osservare come il bambino si muove sa uno stato all’altro e che tipo di supporto ambientale richiede per
farlo. Aiutare la madre ad identificare i diversi stati in cui si trova il bambino e ciò di cui ha bisogno per regolare il suo
stato,le consentirà di gestire meglio il sonno del proprio bambino,in maniera consona alla sua natura. E ciò andrà a
vantaggio di tutti perché le ricerche dimostrano che quando le cure materne rispettano i ritmi del bambino e
rispondono in modo sensibile al suo comportamento,il piccolo è in genere meno agitato ed il ciclo giorno-notte si
instaura più precocemente rispetto a quei bambini che ricevono cure in modo meno empatico.
Leggere i segnali che il bambino invia quando sta per addormentarsi
Alcuni bambini hanno la capacità di passare tranquillamente da uno stato all’altro senza grande bisogno di aiuto. Altri
invece faticano a gestire il passaggio dalla veglia al sonno ad hanno bisogno di un aiuto diretto. L’attenta osservazione
del comportamento di ciascun neonato durante i passaggi,nei primissimi giorni di vita,è preziosa per sviluppare strategie
che,alla lunga,faciliteranno la vita sia del bambino che del genitore. Per gestire al meglio la transizione da uno stato
all’altro,i genitori dovrebbero essere sensibili,osservando il bambino nei primi giorni di vita,ai primi segnali che indicano
che il bambino comincia ad essere stanco. Per es.,il bambino comincia ad assumere un atteggiamento scostante e non è
più disponibile,oppure potrebbe avere un comportamento agitato ed irritabile. Ancora una volta,osservando il figlio,i
genitori potranno fare in modo che l’ambiente sia più adeguato per aiutare la transizione allo stato di sonno non appena
il bambino mostri segni di stanchezza. Un intervento sarà tanto più efficace se sarà realizzato nel momento della
transizione da uno stato all’altro. Per far sì che un particolare intervento diventi un segnale per il bambino da usare in
futuro per addormentarsi,dovrebbe essere ripetuto più volte dal genitore in una fase particolare dello stato del bambino
Strategie per la transizione al sonno (da attuare per favorire l’addormentamento)
I bambini sono molto diversi tra loro quando si tratta di addormentarsi. Più avanti si fornisce un elenco di possibili
strategie, da quelle per i bambini che non hanno particolari difficoltà a quelle per i bambini che invece hanno dei reali
problemi. Sottolineando queste strategie, si è tenuto conto del desiderio della gran parte dei genitori di trovare un
metodo per addormentare il bambino che non comporti un loro coinvolgimento fisico prolungato ( per esempio dare
dei colpetti sulla schiena o cullarlo fino a quando non si addormenta).
1- Alcuni bambini hanno bisogno di un supporto diretto relativamente modesto e possono essere calmati per esempio
impegnandoli visivamente. Se la madre ha notato questa caratteristica, non appena noterà il primo segno di stanchezza
del bambino, dovrà cercare di metterlo nella culla sotto una composizione mobile con contrasti e bordi visibilmente
netti (a 22 cm dalla testa) oppure predisponendo simili condizioni all’interno della culla se il bambino viene messo di
fianco.
Percorso Nascita
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2- Altri bambini che non hanno difficoltà ad addormentarsi possono essere in grado di utilizzare stimoli uditivi, per
esempio un nastro con delle ninne nanne o il rumore di un aspirapolvere (!).
3- Altri bambini preferiscono, per addormentarsi stimoli più attivi, come per esempio essere toccati, oppure succhiare
qualcosa. Alle madri di questi bambini, soprattutto quelle che allattano, può capitare di fraintendere i segnali e pensare
che il bambino abbia effettivamente fame. La madre in questa situazione potrebbe offrire il seno e il bambino potrebbe
attaccarsi, calmarsi e quindi addormentarsi. In questi casi consigliamo di aiutare la madre a verificare se il bambino ha
fame davvero(tipo di pianto). Se il bambino ha veramente fame, allora andrà nutrito. Tuttavia è possibile che questo
comportamento non indichi necessariamente fame, ma che sia piuttosto una forma di consolazione orale. Alcuni
bambini si sentono confortati dalla possibilità di succhiarsi la mano. Alcuni lo fanno da soli. Altri invece riusciranno a
succhiarsi la manina solo se questa è vicina alla bocca. Se il bambino non riesce a conseguire questa sorta di
autocontrollo e il succhiare appare come un modo importante in cui questi bambini regolano il proprio stato, fino a
calmarsi e addormentarsi, allora la madre potrebbe dargli un succhiotto o avvicinargli la mano.
4- Altri bambini possono invece aver bisogno di un sostegno più diretto per passare allo stato di addormentamento.
Questi bambini possono avere uno scarso controllo motorio e si svegliano facilmente uscendo da uno stato di
assopimento per passare a uno stato di vigilanza.
Alcuni bambini possono aver bisogno di un effettivo contatto ventrale o di supporto fisico.
5 – Nonostante il ricorso alle strategie fino ad ora menzionare alcuni bambini che diventano molto disorganizzati e
agitati al momento dell’addormentamento hanno bisogno di un aiuto ancor più consistente per calmarsi e
addormentarsi. Questi bambini sono solitamente molto sensibili ai più lievi cambiamenti ambientali e pongono enormi
pressioni sui genitori. Questi ultimi possono essere aiutati invitandoli a capire le difficoltà del bambino a regolare da
solo il proprio stato e accettando più volentieri di dover dare il tipo di supporto di cui il figlio ha bisogno. Il bambino
può aver bisogno per esempio di varie modalità: il contatto ventrale e il movimento , cosi come il cullarlo.
6- In alternativa ci sono bambini che diventano disorganizzati e stressati quando hanno bisogno di dormire, ma che
invece richiedono una riduzione di stimoli. Cercare di intervenire attivamente con questi bambini può renderli ancora
più agitati. E’ stato osservato addirittura che questi bambini si calmano solo se si riducono tutti gli stimoli.
Qualunque sia la strategia utilizzata per aiutare il bambino a passare allo stato di sonno, potrebbe essere utile mettere
nella culla o vicino a lui un panno, una coperta che sia stata a contatto con la madre e che quindi porti il suo odore.
Stabilire un ciclo giorno-notte
Le considerazioni sopra fornite sulle modalità cui far ricorso per addormentare ilbambino si incentrano sugli
adattamenti dei genitori che possono indurre alle capacità proprie del bambino. Può succedere che, nel corso della vita
quotidiana, avvengano degli scambi tra bambino e genitori che lo aiutano ad adattarsi ai ritmi e al ciclo giorno-notte. Per
esempio la pappa della mattina avviene in una situazione del tutto diverso da quella della notte: ci saranno, infatti, dei
rumori in casa, la luce e i genitori potranno, fin dai primi giorni di vita, coinvolgersi in scambi e interazioni sociali con il
bambino; per sostenere l’attenzione e mantenere lo stato di vigilanza. Così la pappa potrà essere seguita dal cambio del
pannolino, e ciò potrà essere una preziosa opportunità di interazione sociale. La madre potrebbe poi portarsi in giro
per la stanza il bambino sulla spalla, mentre prende qualcosa da bere: una posizione eretta che aiuta il bambino a
rimanere sveglio. La pappa nel bel mezzo della notte sarà invece una cosa del tutto diversa. La casa probabilmente sarà
immersa nel silenzio e nel buio e la possibilità di scambi sociali e di altre attività ridotte.
Similmente se c’è qualche cambiamento nell’ambiente, per esempio, la sostituzione della persona che si prende cura del
bambino, potrebbe andare perduto un ciclo notte-giorno in precedenza stabilito.
In base ad alcune evidenze i primi dieci giorni di vita possono essere un periodo ottimale per stabilire un’iniziale
coordinazione tra il bambino e la madre. I bambini che hanno ricevuto cure non empatiche nei primi dieci giorni si
mostrano più difficili da trattare nelle successive due settimane rispetto ai bambini che hanno ricevuto cure attente fin
dall’inizio.
Punti importanti che aiuteranno a stabilire un effettivo pattern di addormentamento e un ciclo giorno-notte :
a) Aiutare la madre a capire le modalità di transizione del bambino allo stato di sonno.
b) Aiutare la madre a elaborare interventi adatti alle caratteristiche e ai ritmi propri del suo bambino.
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c) Incoraggiare il ricorso regolare a questi interventi, che devono accompagnare un particolare momento della
transizione d uno stato all’altro.
d) Incoraggiare la madre a fornire al bambino cure coerenti e continue, sia coinvolgendo il minor numero
possibile di persone, sia per quanto attiene ai ritmi familiari.
Pianto e Consolazione
I principi che valgono per la gestione del passaggio allo stato di sonno si applicano anche per il pianto. Pure in questo
caso si consiglia un’attenta osservazione del comportamento del bambino per costruirsi un quadro delle circostanze che
provocano o alleviano il pianto. Le strategie che si sono rilevate efficaci per addormentare il bambino saranno molto
probabilmente utili per calmare il pianto.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Usare la voce.
Usare voce e volto.
Aiutare il bambino a portare la manina alla bocca oppure dare un succhiotto.
Mettere la mano sulla fronte del bambino.
Mettere la mano sulla fronte del bambino e tenere uno o entrambi i braccini.
Prenderlo in braccio.
Avvolgerlo in una copertina, tenerlo in braccio e cullarlo.
Succhiotto o dito da succhiare; avvolgere il bambino in una copertina tenerlo in braccio e cullarlo.
E’ importante che la madre, come nel caso del sonno, sappia che alcuni bambini possono in realtà agitarsi ancora di più
se sottoposti a ulteriori stimoli. In questi casi, così come per il sonno, il bambino può essere tranquillizzato in un
ambiente calmo e semi-buio.
Le decisioni sulla miglior strategia da prendere saranno più efficaci se basate su osservazioni dettagliate delle risposte
individuali del bambino. Non esistono regole universali, se non quella che la madre deve farsi guidare dai
comportamenti di suo figlio.
Alimentazione
Gli operatori incoraggeranno l’allattamento al seno, sosterà comunque la decisione di allattare artificialmente. Oltre le
informazioni e al sostegno già dato, l’enfasi è posta anche sulle opportunità di stretto contatto e interazione sociale
durante le poppate. In merito a questo si attira l’attenzione della madre su meccanismo di avvio-pausa durante la
poppata, osservando i segnali che il bambino invia di ricettività all’interazione sociale. Questa può cambiare durante la
poppata, pertanto si richiede sensibilità quando si discute e si descrive ciò che si vuole fare e che si osserva.
Per esempio a un bambino può piacere se la mamma gli mette un dito nella manina, che lui può afferrare e tenere
stretto; e allora durante una pausa la mamma può scuotere il dito per stimolarlo, parlandogli dolcemente. Un altro
bambino invece potrebbe essere irritato da questa intrusione, ma diventare più ricettivo a mano a mano che la poppata
va avanti. L’osservazione di tutti questi dettagli dovrebbe essere alla base di ogni commento per facilitare l’interazione
madre-bambino.
Bibliografia : “Mother’s guides do feeding” m. Abbett DCGH NHS TRUST 1997.
Breast feeding, Chloe Fisher e Sally Inch.
Interazioni Sociali
La valutazione del neonato è un modo per mostrare alla madre che fin da subito i bambini sono attirati dal suono della
voce e dai volti umani. Questi comportamenti sono semplici segnali della motivazione del bambino per i contati umani.
Queste preferenze per le forme umane generali diventano via via più specifiche nei confronti delle persone che si
prendono cura di lui. La madre dovrebbe essere informata e se possibile si dovesse mostrare che, entro i primi cinque
giorni di vita il bambino sarà attirato dal suo odore invece quello di qualsiasi altra persona e che allo stesso modo
comincerà presto a preferire il suono della sua voce e quello di qualsiasi altra e che guarderà di più verso di lei che verso
qualsiasi altra persona. Questi comportamenti hanno probabilmente una matrice biologica per aiutare la madre a sentire
che il bambino si sta legando a lei e per favorire un senso di relazione unica. E ciò e naturalmente quello di cui il
bambino ha bisogno per il suo ottimale sviluppo psicologico.
Al momento più opportuno la madre dovrebbe essere informata che nelle primissime settimane di vita (solitamente
intorno a 4-6 settimane), i bambini mostrano un forte interesse a coinvolgersi nelle comunicazioni interpersonali
Percorso Nascita
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prolungate. Se la madre sostiene bene la testa del bambino e mette il suo viso alla distanza ottimale per la visione del
bambino (circa 22 cm), egli la guarderà intensamente; e se la madre è pronta a cogliere i segnali, il bambino la coinvolge
in una conversazione. I bambini di questa età usano attivamente la lingua e la bocca, aprendola e girando la lingua
intorno alle labbra (il cosiddetto pre – linguaggio).Se la madre è aiutata a vedere che questo comportamento non è
causale, ma piuttosto uno sforzo intenzionale di comunicazione, potrà partecipare insieme a questa esperienza di
dialogo a due (le cosiddette proto- conversazioni). Ciò è molto soddisfacente per le madri, perché dà loro la sensazione
di essere in stretto contatto con il bambino. L’attivo coinvolgimento del bambino in queste situazioni è favorito dal
fatto che la madre è attenta alle sue espressioni e ai suoi gesti, e dal fatto che li rispecchia dolcemente al piccolo.
Fornendo un feedback adeguato allo stato del bambino, attraente, ma non troppo intenso, la madre è in grado di
aiutarlo a rimanere in uno stato di veglia positiva, mantenendo elevata la sua attenzione.
Dovreste cogliere qualsiasi opportunità si presenti per facilitare la comunicazione tra il bambino e la madre, indicandole
ogni risposta e ogni segnale che il bambino le dà. Se il bambino è in uno stato di vigile calma, cercherete di dimostrare
l’interesse del bambino per le interazioni a faccia a faccia così come la sua preferenza per le caratteristiche della madre
(odore, voce, volto).
E’ importante essere consapevoli che le vostre interazioni con il bambino durante la valutazione saranno un modello
per la madre. Pertanto dovrete essere particolarmente sensibili ai segnali provenienti dal bambino. In particolare ciò che
dimostrerete è ciò che il ritmo della conversazione con il bambino non dovrebbe essere così veloce da interrompere le
iniziative del bambino, né così lento da perderne l’attenzione. Dovreste sottolineare alla madre che un metodo
particolarmente efficace per coinvolgere il bambino nel contatto faccia a faccia è di seguire i suoi gesti e le sue
espressioni e quindi rispondere sia imitandoli a confermando l’iniziativa del piccolo.
Dovreste spiegare che ciò che serve al bambino sono un feedback immediato del suo comportamento a un livello che
può capire facilmente. (Questa sensibilità nei confronti del bambino e il suo precoce attivo coinvolgimento in questo
processo di comunicazione bilaterale in cui l’attenzione è mantenuta su un punto per un periodo prolungato di tempo è
altamente predittivo del successivo sviluppo cognitivo del bambino.)
Mentre interagite col bambino, dovreste sostenere continuare a commentare ciò che fate e che succede fra voi. Ciò è
importante per la madre , perché la aiuterà a vedere chiaramente quali strategie sono più efficaci per sollevare e
sostenere il coinvolgimento del bambino; e la aiuterà a capire il potenziale comunicativo dell’attività del bambino. Per
esempio potreste dire al bambino: “Ti piace proprio parlare in questi giorni “ oppure “Capisci quando t’imito”.
Dopodiché, dovreste descrivere alla madre ciò che avete fatto e spiegarle cosa del suo comportamento può veramente
attirare il bambino.
Inoltre se ci sono stati dei momenti in cui eravate disattente e avete provocato indifferenza nel bambino, ciò può essere
usato in maniera costruttiva per indicare il tipo di processo alla madre. Potreste dire per esempio “Hai notato quando
ha riso come si è girato dall’altra parte o si è spaventato, corrucciato? Bè pensa di averlo sovraccaricato e di essere
entrata in maniera troppo invadente. Penso di essere stata brusca e l’ho spaventato”.
Ci sono quattro tipi di madri che hanno bisogno di particolare aiuto per coinvolgere i propri bambini.
Per difficoltà materne
1. Alcune madri, specialmente le più gravemente depresse sono emotivamente piatte e non reattive. I loro
bambini cercheranno tipicamente di attirarle a sé, falliranno e quindi si ritireranno. Queste madri hanno
bisogno di aiuto per coinvolgersi con i bambini. Possono essere utilizzate diverse strategie. La madre dovrà
essere incoraggiata a parlare e giocare con il bambino. Utilizzando se del caso la valutazione del neonato per
attirare l’attenzione della madre sulle caratteristiche individuali del bambino e le sue capacità sociali. E’
particolarmente importante rilevare i momenti in cui la madre si comporta in maniera sensibile con il bambino
e anche i momenti in cui quest’ultimo risponde positivamente. Infine voi dovreste fungere da modello per far
capire alla madre il tipo di comportamento adulto che il suo bambino trova coinvolgente.
Percorso Nascita
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2. Una seconda forma di difficoltà si ha quando la madre sovraccarica il bambino di un flusso continuo di parole,
senza alcuna sensibilità per il suo punto di vista. Poiché il bambino è sopraffatto dal bombardamento di
stimoli, per proteggersi potrebbe ritirarsi o diventare stressato e conseguentemente non coinvolgersi in maniera
adeguata. Questo tipo di madre può essere aiutata facendola calmare. Dovreste dirle che il bambino sta avendo
difficoltà a tenere il passo e che sarebbe utile vedere come risponde se lei rimane in silenzio e reagisce solo alle
iniziative del bambino. Incoraggiando la madre ad imitare i gesti comunicativi del figlio e commentandoli
insieme, essa sarà coinvolta in una comunicazione significativa con il bambino.
Per difficoltà del bambino
3. Le madri di bambini sani il cui controllo motorio è piuttosto scarso (si muovono a scatti ,tremano e sono tesi,
oppure al contrario sono fiacchi) hanno bisogno di un aiuto per avere un’interazione faccia a faccia
soddisfacente. Per esempio questo secondo gruppo di bambini potrebbe avere bisogno di un ulteriore sostegno
del capo per mantenere il contatto visivo. Per bambini che sono tesi e spasmodici potrebbe essere stressante
trovarsi in una situazione che coetanei con minori problemi motori trovano ottimale per i contatti sociali
(come per esempio giacere supini durante il cambio del pannolino). Questi bambini trarranno maggior
vantaggio dall’essere sostenute in modo da essere maggiormente coinvolti in uno scambio interpersonale. La
valutazione interattiva del neonato può darvi utili informazioni sulle caratteristiche del bambino e sulle strategie
più efficaci per facilitarne un buono stato. Queste informazioni dovrebbero essere utilizzate per promuovere la
migliore esperienza di contatto faccia a faccia tra madre e bambino.
4. Infine ci sono le madri di bambini irritabili/sensibili e che per tanto hanno difficoltà a regolare il loro stato di
relazione agli stimoli provenienti dall’ambiente. Queste madri hanno bisogno di particolare aiuto, perché i
bambini cadono rapidamente in uno stato di disorganizzazione e trovano difficile ritornare a uno stato di
calma. Per ottenere e sostenere il coinvolgimento positivo di questi bambini in interazioni ( faccia a faccia), la
madre dovrebbe essere particolarmente consapevole del ruolo che le sue risposte possono svolgere per aiutare
a sostenere la regolazione dello stato del bambino. Stimoli forti, che normalmente non disturbano altri
bambini, nel caso di un bambino sensibile potranno contribuire a renderlo disorganizzato. Le madri di questi
bambini dovrebbero inoltre sapere che sarà utile prestare attenzione al contesto delle loro interazioni. Pertanto
mettere il bambino in posizione supina per spogliarlo può significare che i movimenti grossolani e spontanei
del piccolo avranno più probabilità di destabilizzare uno stato di vigile calma. Fornendo invece un ambiente
fisico di maggior supporto, in cui il bambino , per esempio, viene tenuto sul grembo può aiutare quest’ultimo
a sentirsi contenuto.
1^ VISITA POSTNATALE
Questo incontro dovrebbe essere tenuto il più vicino possibile al giorno della dimissione. Gli argomenti importanti da
discutere sono i seguenti:
Nascita
Questo incontro s’incentrerà soprattutto sul resoconto della madre sulla nascita, sulle gioie e delusioni che ci possono
essere state. Ci possono essere forti sentimenti di rabbia, inadeguatezza e disperazione intorno alla nascita e sarà utile
per la madre condividerli con voi.
Depressione
Chiedete alla madre se si sente fragile e sempre sul di piangere, o se si sente depressa? Se cosi è, datele sostegno.
Dovreste dire che queste sensazioni sono molto comuni a quasi tutte le madri e che si risolvono gradualmente da sole.
Se invece la madre non ha ancora provato queste sensazioni, dovreste dirle che qualcosa che di solito capita.
Sottolineate che avere un bambino provoca forti emozioni e che è importante esprimere apertamente qualsiasi
sensazione che ha a che fare con la depressione(per esempio rabbia o tristezza).
Percorso Nascita
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Alimentazione
Cercate di capire l’esperienza della madre sull’alimentazione dei bambini. Se sono presenti emozioni difficili e
conflittuali, l’approccio di counselling fornisce un quadro in cui queste possono essere esplorate. Tuttavia potreste
anche dare sostegno pratico. Dovreste cercare di essere presente quando la mamma allatta, in modo da aiutarla se
necessario a posizionare il bambino. Vedere una poppata può rappresentare anche un’opportunità per riflettere
sull’organizzazione del comportamento del bambino, il meccanismo(attivazione-pausa), il fatto che succhi perché ha
fame oppure no. Il modo in cui il bambino risponde alla stimolazione della madre. Concentrandosi sul bambino in
questo modo e descrivendone il comportamento, aiuterete la madre a vedere il bambino come una reale persona e a
darle senso di controllo.
E’ probabile che la madre cominci a sentire arrivare il latte e voi dovreste descrivere come questo potrebbe essere.
Nonostante tutte le informazioni oggi disponibili, le madri credono che i bambini debbano persino a questa età
mangiare a intervalli di 3-4 ore per periodi prestabiliti di tempo. Potreste essere d’aiuto alla madre, indicando che forse
questo bambino potrebbe non comportarsi nel modo da lei previsto.
E’ preoccupazione comune delle madri che allattano al seno di non produrre latte a sufficienza. Dovrete cercare di
mostrare comprensione per l’ansia delle madri e riconoscere che può essere difficile sapere quanto latte ha preso dal
seno.
E’ importante sostenere l’autostima materna, affinché la madre possa cogliere da sé i segnali positivi del bambino.
Preoccupazioni per il bambino
La presenza del bambino dà l’opportunità di ritornare sulle preoccupazioni della gravidanza e in particolare di
concentrarsi su aspetti importanti del comportamento del neonato. Per esempio la madre può temere che il bambino sia
stato danneggiato durante il parto.
Interazione sociale del bambino
Il comportamento del bambino dà l’opportunità di commentare la sua capacità reattiva alla voce della madre, al viso o
all’odore, non lasciatela sfuggire.
Comportamento del bambino
Se avete il sospetto che si tratti di un bambino irritabile, sensibile può essere utile accennare alle differenze individuali
fra bambini, dicendo per esempio che alcuni bambini sono più sensibili di altri e che hanno bisogno di più aiuto e
sostegno per regolare il proprio stato.
L’obiettivo è di impedire l’emergere d’idee, secondo cui se un bambino mostra nei giorni che seguono, un
comportamento che la madre trova difficile, questo sia qualche modo colpa sua. Inoltre la madre potrebbe sottolineare
aspetti del comportamento del bambino che la preoccupano.
Preoccupazioni generali
Dovrete prestare attenzione alla situazione generale della madre e in particolare conoscere il tipo di sostegno di cui
dispone in casa. Eventuali questioni toccate durante la gravidanza dovrebbero essere riprese e dovrete trovare delle
strategie per aiutarla a fare l’uso più efficace delle risorse discusse insieme.
Valutazione interattiva del neonato
Può essere utilizzata nelle prime settimane di vita del neonato se ritenuto necessario. Durante questa visita voi e la
madre dovrete pensare al bambino come ad una persona. La Valutazione Interattiva del Neonato è il principale
strumento per questo fine. Condurrete la valutazione in modo da coinvolgere attivamente la madre e anche il padre se
presente. Dovrebbero essere sottolineate le responsabilità sociali del bambino. Dovreste commentare anche eventuali
segni che indicano vulnerabilità o sensibilità del bambino. Spiegherete in maniera accurata ciò che varie componenti
della valutazione rilevano sul bambino, i suoi punti forti e quelli deboli. Una volta completata la valutazione, dovrete
suggerire che gli eventuali problemi emersi potrebbero in realtà manifestarsi durante la routine quotidiana, quando si
cambia il pannolino, quando si fa il bagno, o quando si cerca di addormentarlo. Insieme ai genitori, dovrete discutere
eventuali strategie per aiutare il bambino a superare queste difficoltà.
Inoltre e bene informare la madre dell’opportunità di frequentare incontri dopo-parto e corsi di massaggio al bambino. (
Alimentazione, Sonno, Pianto e Consolazione, Altre preoccupazioni).
Percorso Nascita
- 99 -
VISIT E SUCCESSIVE
Possono essere effettuate a domicilio o all’interno dello “Spazio Mamma”.
L’operatore dovà essere pronto a cogliere qualsiasi argomento che potrebbe emergere. (Alimentazione, Sonno, Pianto e
Consolazione, altre preoccupazioni).
Create un modello d’interazione personale con il bambino, commentando al posto della madre risposte sociali che il
piccolo dà.
Nelle prime settimane potrebbe essere utile, utilizzare alcuni punti della scala di Brazelton per incoraggiare la relazione
madre-bambino. Si dovrebbe essere già in grado di vedere lo sviluppo del bambino durante le prime settimane. Alla
luce di questi cambiamenti dovrete rivedere con la madre le strategie per l’accudimento. Ponete l’enfasi in particolare
sull’interazione sociale, così quando il bambino risponde, cimentatevi in comunicazioni più prolungate. (N.B. Alcuni
bambini possono non essere pronti per un coinvolgimento sociale attivo fino a quasi sei – sette settimane).
Durante tutte le visite è’ possibile pesare il bambino.
Percorso Nascita
- 100 -
IL PERCORSO NASCITA
LA CONTINUITA’ DELLE CURE
Linee Guida per un colloquio di Interruzione Volontaria di
Gravidanza
Vanno utilizzate dal personale che effettua il colloquio precedente alla visita per certificazione, in attesa delle Linee
Guida Regionali.
Percorso Nascita
- 101 -
LINEE GUIDA PER IL COLLOQUIO IVG
1. Chiarire gli obiettivi del colloquio (uno degli obiettivi, oltre a quello di arrivare alla certificazione è quello di
chiarire le motivazioni della gravidanza per evitare delle recidive; il colloquio ha degli obiettivi che non sono
solo quelli della paziente ma anche dell’operatore)
2. Compilazione della cartella con i dati anagrafici della donna:
• nome e cognome;
• età;
• grado di istruzione;
• se lavora attualmente e il tipo di lavoro;
3. Richiesta di informazioni relative a:
• l’ultima mestruazione se regolare;
• le caratteristiche del flusso;
• la contraccezione, se è in uso;
4. Richiesta di informazioni relative alla storia ostetrica:
• se ci sono state gravidanze precedenti;
• o precedenti aborti o IVG;
• esiti delle gravidanze precedenti;
• informazioni sul parto;
• informazioni sull’allattamento;
• informazioni sul dopo parto;
• problemi psicologici o eventuale depressione qualora ci sia stata una gravidanza precedente;
5. Chiedere come mai la gravidanza in questo momento?
• indagare il desiderio di gravidanza e il desiderio di maternità
• notare il grado di collaborazione della persona;
• verificare la capacità riflessiva e il comportamento verbale della persona;
• verificare il comportamento analogico (non verbale);
• sondare il contesto di vita entro cui la gravidanza si è instaurata;
• capire se la donna ha parlato con qualcuno della gravidanza e con chi;
6. In caso di problemi economici, dare informazioni sui servizi territoriali e su ciò che offre il territorio.
7. Sondare rispetto al partner:
•
•
•
presenza o assenza dello stesso;
la qualità della relazione di coppia;
se è al corrente della gravidanza;
8. Capire su quale supporto la persona può contare:
• se c’è una rete familiare;
• se c’è una persona amica o di riferimento;
• sondare le capacità della donna di gestire lo stress;
9. Dare informazioni sulla procedura relativa alla Legge 194:
• informare sulla normativa;
• IVG entro i primi 90 giorni oppure IVG dopo i primi 90 giorni (terapeutica);
Percorso Nascita
- 102 -
•
dare informazioni sulla possibilità di partorire in anonimato e un’eventuale adozione del bambino
quando si presentano situazioni in cui la gravidanza è al termine e la persona dice di non poter tenere il
bambino;
10. Dare informazioni relative all’IVG:
• la certificazione sarà rilasciata da un medico non obiettore della struttura pubblica;
• informare sui 7 giorni di pausa prima dell’intervento a meno che non sia urgente;
• in situazioni d’urgenza l’invio avverrà quanto prima prendendo contatti con l’ospedale;
11. Dare informazioni sul decorso dell’intervento:
• spiegazione delle due modalità per interrompere la gravidanza (chirurgica o farmacologica);
• informazioni sulle conseguenze dell’intervento;
• informazioni sulla durata della degenza (day hospital o i 3 giorni);
• informazioni sul dopo intervento (perdite, quando si ripresenta il ciclo successivo, proporre un metodo
contraccettivo);
• fornire alla donna la possibilità di una visita dopo l’avvenuta interruzione, dopo 30-40 giorni
dall’intervento;
• informare della disponibilità da parte del Servizio per le situazioni di sofferenza psicologica;
12. Dare informazioni riguardanti l’appuntamento in Ospedale:
• l’operatore propone di accompagnare la donna interessata in ospedale dove avrà luogo l’intervento e se
la donna accetta, l’operatore chiamerà la struttura per prendere l’appuntamento;
13. Riproporre una modulistica di invio all’ospedale, un promemoria che serve alla donna (dire il giorno di
appuntamento alla donna, informarla dell’ora, informarla dei documenti necessari, ad esempio la tessera
sanitaria, informarla di recarsi a digiuno dalla mezzanotte, lasciare un numero di telefono della segreteria
dell’ospedale dove è stato preso l’appuntamento) e informare l’ospedale che alla donna sono state lasciate
tutte le informazioni.
14. In caso di incertezza della donna, che non sa se proseguire o meno, proporre una consulenza
psicologica possibilmente in coppia, dove la donna lo consente.
15. Alla fine del colloquio, invio della donna al ginecologo per avere il certificato IVG, il quale certificato
deve essere accompagnato dalla datazione ecografica (in quanto gli ospedali richiedono l’ecografia).
16. Dare disponibilità del Servizio per qualsiasi evenienza, dare quindi il numero di telefono e lasciare il
proprio nominativo per garantire una continuità.
Percorso Nascita
- 103 -
IL PERCORSO NASCITA
LA CONTINUITA’ DELLE CURE
Riferimenti giuridici in caso di maltrattamenti/violenza
in famiglia
Percorso Nascita
- 104 -
La legislazione in tema di disagio, abuso e maltrattamento a carico dei minori
Riferimenti giuridici in caso di maltrattamenti / violenza
in famiglia
Violenza fisica
Riferimenti giuridici
Procedibilità
Maltrattamenti in famiglia (Art: 572
c.p.)
Violenza privata (art.610 c.p.)
Abuso di mezzi di correzione o di
disciplina
Lesioni (art. 582 c.p.)
D’ufficio
Obbligo di Obbligo
denuncia di
referto
Si
Si
D’ufficio
D’ufficio
Si
Si
Si
Si
A querela se determina
malattia di durata inferiore
ai 20 giorni
D’ufficio se di durata
superiore ai 20 giorni
A querela se determina
malattia di durata inferiore
ai 20 giorni
D’ufficio se di durata
superiore ai 20 giorni
No
No
Si
Si
No
No
Si
Si
Percosse (art. 581 c.p.)
Incuria
Discuria
Ipercura
Inosservanza degli obblighi di assistenza familiare (Art. 570 c.p.)
Norme relative alla decadenza della potestà quando il genitore viola, trascura i doveri ad
essa inerenti (Art. 330 c.c.) o abuso dei relativi poteri con grave pregiudizio del figlio
Patologia delle cure (sindrome di Munchausen per procura e abuso di farmaci)
Maltrattamento
psicologico
Non esistono articoli specifici del codice penale ma è doveroso valutare l’opportunità della
segnalazione al Tribunale per i Minorenni per la tutela del minore
Percorso Nascita
- 105 -
Riferimenti giuridici nei casi di abuso sessuale
Procedibilità
Riferimenti giuridici Lg. 66/1996
Violenza sessuale (Art. 609-bis c.p.)
Di norma a querela, non revocabile, presentata
Comprende ogni comportamento, violento o minaccioso o entro sei mesi
compiuto con abuso di autorità, con il quale si costringe
qualcuno a subire o a compiere atti sessuali
D’ufficio se:
1.
fatto compiuto ai danni di un minore di
14 anni;
2.
fatto compiuto da un ascendente, da un
genitore, anche adottivo, dal coniuge o
convivente di essi, da adulto cui il minore è
affidato per ragioni di cura, educazione,
istruzione, vigilanza, custodia (insegnanti,
educatori…);
3.
fatto compiuto da pubblico ufficiale o
incaricato di pubblico servizio nell’esercizio
delle sue funzioni;
4.
fatto che concorre con altro procedibile
d’ufficio (es. violenza privata, maltrattamento,
lesioni gravi o gravissime, sequestro di
persona, ecc.).
Atti sessuali con minorenne (Art. 609-quarter c.p.)
Di norma a querela, non revocabile
Commette tale reato chi compie atti sessuali, senza violenza o
minaccia, con un minore di anni 14; oppure un minore di anni D’ufficio se:
16, quando l’autore ne sia l’ascendente, il genitore anche 1.
fatto compiuto ai danni di minore di
adottivo, il tutore, ovvero altra persona cui il minore stesso è anni 10;
affidato per ragioni di cura, educazione ecc., ovvero abbia con il 2.
fatto compiuto da un ascendente, da un
minore una relazione di convivenza.
genitore, anche adottivo, dal coniuge o
convivente di essi, da adulto cui il minore è
affidato per ragioni di cura, educazione,
istruzione, vigilanza, custodia (insegnanti,
educatori…);
3.
fatto compiuto da pubblico ufficiale o
incaricato di pubblico servizio nell’esercizio
delle sue funzioni;
fatto che concorre con altro procedibile
d’ufficio (es. violenza privata, maltrattamento,
lesioni gravi o gravissime, sequestro di
persona, ecc.).
Rapporti sessuali tra minori (Art. 609-quarter c.p.)
Di norma a querela, non revocabile, nei casi
Non è punibile il minorenne che compia atti sessuali con altro che non rientrano nell’ipotesi di non
minorenne consenziente che abbia compiuto 13 anni se la punibilità.
differenza di età tra i due minori non sia superiore ai 3 anni
Corruzione di minorenne (Art. 609-quinquies c.p.)
D’ufficio
Gli atti sessuali sono commessi in presenza di minore di anni
14 al fine di farlo assistere.
Violenza sessuale di gruppo (Art. 609-octies c.p.)
D’ufficio
Percorso Nascita
- 106 -
CARTA dei SERVIZI di
AREA VASTA MATERNO INFANTILE
Vedi Atlante dei Servizi sanitari e Sociosanitari in Friuli Venezia Giulia per la MISSION di servizi e professionisti
Distretto Est
Direttore S.O.C.: dott. Giorgio Simon
Tel: 0434 841722 Fax 0434 841706
[email protected]
Consultorio Familiare
Direttore S.O.S.: dott.ssa Tiziana Martuscelli
cell di servizio 328 1004615
tel. 0434 841738 Linea diretta per gli operatori
fax 0434 841612
[email protected]
Distretto Nord
Direttore: dott.ssa Angela Di Lorenzo
Tel.: 0427 735331 Fax: 0427 735345
E-mail: [email protected]
Consultorio Familiare
Direttore S.O.C.: dott.ssa Annamaria Dolcet
cell di servizio 331 6445398
sede di Maniago tel. 0427 735340
[email protected]
sede di Spilimbergo tel. 0427 595710
[email protected]
Distretto Ovest
Direttore: dott. Antonio Gabrielli Tel.: 0434 7361 Fax: 0434/736444
[email protected]
Consultorio Familiare
Direttore S.O.C..: dott.ssa Patrizia Cicuto
cell di servizio 328 1004707
tel. 0434 736376
[email protected]
Distretto Sud
Direttore: dott.ssa Anna Furlan Tel.: 0434 423311 Fax: 0434/423319
[email protected]
Consultorio Familiare
Direttore S.O.C.: dott.ssa Patrizia Buzzatti Tel. 0434 423352
tel.0434 423381 Linea diretta per gli operatori
[email protected]
Distretto Urbano
Dipartimento di Prevenzione
Direttore: dott. Mauro Marin Tel.: 0434 545090 Fax: 0434 537082
[email protected]
Consultorio Familiare
Direttore S.O.C.: dott.ssa Elodia Del Pup
Cell di servizio 331 6445083
tel. 0434 237881
[email protected]
Direttore: dott. Lucio Bomben Tel.: 0434/369984 Fax: 0434/521105
[email protected]
Percorso Nascita
- 107 -
Dipartimento per Salute Mentale
Direttore: dott. Angelo Cassin Tel.: 0434/237829 Fax: 0434/237832
[email protected]
Dipartimento delle Dipendenze
Direttore: dott.ssa Roberta Sabbion Tel.: 0434/373111 Fax: 0434/524048
[email protected]
Struttura Operativa Complessa di
Neuropsichiatria Infantile
Responsabile : Dr. Mario Casini Tel. 0434/369892 Fax : 0434/523011
[email protected]
Azienda Ospedaliera
“ Santa Maria degli Angeli ”
Dipartimento Materno Infantile
Direttore: dott. Roberto Dall’Amico tel. 0434 399773
S.O.C. Neonatologia tel 0434 399443
E-mail: [email protected]
S.O.C. Ostetricia e Ginecologia
Direttore: dott. Valter Adamo Tel: 0434/399581 Fax: 0434/399194
Reparto di Ostetricia tel. 0434 399346
E-mail: [email protected]
S.O.C. Pediatria
Direttore: dott. Roberto Dall’Amico tel. 0434 399773
E-mail: [email protected]
Struttura complessa
Ostetricia e Ginecologia
di San Vito al Tagliamento
Dipartimento Materno Infantile
Direttore: dott. Franco Colonna tel . 0434 841481 Fax 0434 841601
E-mail: [email protected]
S.O.C. . Ostetricia e Ginecologia
Direttore: dott. Silvio Giove tel. 0434 841451
Tel. Sala Parto: 0434 841460
Tel. Coordinatrice ostetriche: 0434 841939
[email protected]
S.O.C. Pediatria
Direttore: dott.Franco Colonna tel. 0434 841481
E-mail: : [email protected]
Casa di Cura Privata “ San Giorgio ”
Consultorio Familiare “A.I.E.D.”
Presidente dott. Mario Puiatti
Consultorio Familiare “Noncello”
Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia
Responsabile medico : dott. Santo La Valle Tel. 0434 519511
Tel. Sala Parto: 0434 519503
Direttore Sanitario dott.ssa Stefania Inglese
Tel. 0434 366114
E-mail: [email protected]
Presidente Rag Nevio Bortolussi
Direttore Sanitario dott. Gaetano Portale
Tel. 0434 28027
E-mail: [email protected]
Percorso Nascita
- 108 -
QUARTA PARTE
RIFERIMENTI SCIENTIFICI
Percorso Nascita
- 109 -
ALLEGATO n ° 1
ABSTRACT PERCORSO NASCITA
Percorso Nascita
- 110 -
ABSTRACT PERCORSO NASCITA
1
2
LINEE GUIDA GRAVIDANZA FISIOLOGICA
IL PERCORSO NASCITA: PROMOZIONE E VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ DEI
MODELLI OPERATIVI. LA NASCITA TRA LE DONNE STRANIERE. Indagine
3 IL PERCORSO NASCITA: PROMOZIONE E VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ DEI
MODELLI OPERATIVI. LA NASCITA IN ITALIA. Indagine
4 LA SALUTE RIPRODUTTIVA NELLA PROVINCIA DI PORDENONE. Rapporto di Ricerca
5 IL PERCORSO NASCITA NELLA PROSPETTIVA DEL PROGETTO OBIETTIVO MATERNO
INFANTILE
6 SALUTE MATERNA E NEONATALE: PROGRESSI RAGGIUNTI E STRATEGIE DI
INTERVENTO
7 TAGLIO CESAREO: LE LINEE GUIDA DELL’ISS
8 I RISULTATI DI UNO STUDIO ISS SU MORTALITÀ E MORBOSITÀ MATERNA
9 GRAVIDANZE E NASCITE NELLE ADOLESCENTI IN PROVINCIA DI TRENTO:
IL RAPPORTO 2000-2005
10 RELAZIONE 2010 SULLO STATO DI APPLICAZIONE DELLA LEGGE 40
11 INVESTIRE NEI PRIMI ANNI DI VITA. SAVE THE CHILDREN, REPORT 2009
12 PROGETTO NAZIONALE “GENITORIPIU’”
13 LA CAMPAGNA DI COMUNICAZIONE 2010 DEL MINISTERO DELLA SALUTE
14 ALLATTAMENTO
15 MATERNITA’ PATERNITA’ E LAVORO. Manuale per gli operatori
16 GENITORIALITÀ
17. IL PADRE
18. LA TEORIA DELL’ATTACCAMENTO
19. DIVENTARE GENITORI. Una guida nel mondo psichico di mamma, papà e neonato.
20. TRA LA VITA INTRAUTERINA E LA PRIMA INFANZIA
21. STRUTTURE BASILARI DELLA MENTE DELL’INFANTE E FUNZIONE MATERNA.
IL PADRE, FUNZIONE E RUOLO.
ALCUNI ACCADIMENTI PSICHICI NEI GENITORI A FRONTE DELLA GRAVIDANZA E
DEL NUOVO NATO
LA FUNZIONE DEL PADRE E LA FUNZIONE DELLA MADRE.
22 IL DOLORE DA PARTO
23 LE POSIZIONI AL PARTO. CONFRONTO TRA POSIZIONE LITOTOMICA E POSIZIONI
LIBERE
24 “SHAKEN BABY SYNDROM”
25 CORSI DI MASSAGGIO DEL BAMBINO
26 SEPERAZIONE – DIVORZI 1906 - 2009
Percorso Nascita
- 111 -
1. LINEE GUIDA GRAVIDANZA FISIOLOGICA (in appendice);
2. IL PERCORSO NASCITA: PROMOZIONE E VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ DEI
MODELLI OPERATIVI. LA NASCITA TRA LE DONNE STRANIERE. Indagine. Sito
Azienda Servizi Sanitari n°6 “Friuli Occidentale” _ pubblicazioni on-line_ricerche;
3. L PERCORSO NASCITA: PROMOZIONE E VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ DEI
MODELLI OPERATIVI. LA NASCITA IN ITALIA. Indagine. Sito Azienda Servizi Sanitari
n°6 “Friuli Occidentale” pubblicazioni on-line ricerche ;
4. LA SALUTE RIPRODUTTIVA NELLA PROVINCIA DI PORDENONE. Rapporto di
Ricerca Sito Azienda Servizi Sanitari n°6 “Friuli Occidentale” _ pubblicazioni on line ricerche;
5. IL PERCORSO NASCITA NELLA PROSPETTIVA DEL PROGETTO OBIETTIVO
MATERNO INFANTILE
Presentati all’Iss i primi risultati di due progetti finanziati dal Ccm: “Percorso nascita: promozione e
valutazione della qualità dei modelli operativi” e “Sperimentazione di un modello di assistenza post
partum per le donne straniere”. Questi progetti hanno come riferimento normativo il Progetto obiettivo
materno infantile (Pomi), varato nel 2000.
06/05/http://www.epicentro.iss.it/problemi/percorso-nascita/convegno28apr2010.asp.;
6. SALUTE MATERNA E NEONATALE: PROGRESSI RAGGIUNTI E STRATEGIE DI
INTERVENTO
Tra il 1980 e il 2008, nei 181 Paesi appartenenti all’Onu, il numero di donne che ogni anno muore per
complicazioni legate alla gravidanza è sceso da oltre 500 mila a circa 343 mila. Nonostante questi
progressi, a livello globale c’è ancora molto da fare per accrescere la salute delle donne e dei neonati. Su
questo tema, la rivista The Lancet ha presentato uno studio, condotto dall’Institute for health metrics and
evaluation (Ihme) dell’Università di Washington, relativo all’andamento del tasso di mortalità materna
dovuto alle complicazioni della gravidanza negli ultimi trent’anni nei Paesi aderenti all’Onu, mentre
l’Oms ha pubblicato un rapporto ispirato ai principi di “Making pregnancy safer”, l’iniziativa che mira a
migliorare la salute delle madri nel mondo, attraverso il sostegno ai Paesi per garantire un'assistenza
qualificata prima, durante e dopo la gravidanza e durante il parto e il rafforzamento dei sistemi sanitari
nazionali. 22/04/2010 http://www.epicentro.iss.it/temi/materno/MadriOmsLancet.asp.
7. TAGLIO CESAREO: LE LINEE GUIDA DELL’ISS
Il Sistema nazionale linee guida dell’Istituto superiore di sanità ha pubblicato le prime linee Guida
nazionali sul taglio cesareo. Il documento mira a migliorare la comunicazione tra le donne e gli operatori
sanitari sulle modalità del parto: una scelta dettata anche dal continuo aumento in Italia dei parti con
taglio cesareo (cresciuti dall’11% del 1980 al 38% del 2008). Leggi il comunicato dell’Iss, la
presentazione delle linee guida dell’Snlg, l’indice del documento e la newsletter dell’Snlg. 18/02/2010
http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_cesareo_comunicazione.pdf;
8. I RISULTATI DI UNO STUDIO ISS SU MORTALITÀ E MORBOSITÀ MATERNA
Il rapporto di mortalità materna (numero di morti materne ogni 100.000 nati vivi), nel nostro come in
altri Paesi industrializzati, è sottostimato. Uno studio dell’Iss evidenzia in sei Regioni italiane un rapporto
di mortalità materna da 2 a 7 volte il dato nazionale elaborato dall’Istat. I valori più bassi sono stati
registrati al Nord e in Toscana e quelli più elevati nel Lazio e in Sicilia. Un aumentato rischio di mortalità
materna risulta essere associato a una età della donna pari o superiore a 35 anni, al taglio cesareo, a un
basso livello di istruzione e all’essere cittadine straniere. Questi i risultati di un progetto Ccm, condotto
dall’Istituto superiore di sanità con il finanziamento del ministero della Salute, i cui risultati conclusivi
sono
stati
presentati
con
un
convegno
il
25
maggio
2010.
10/06/2010
http://www.epicentro.iss.it/temi/materno/IssMortalitaMaterna.asp;
Percorso Nascita
- 112 -
9. GRAVIDANZE E NASCITE NELLE ADOLESCENTI IN PROVINCIA DI TRENTO:
IL RAPPORTO 2000-2005
È in aumento il tasso di concepimento delle adolescenti residenti in provincia di Trento. È invece nel
complesso stabile la proporzione rispetto ai parti totali, che resta inferiore al dato
nazionale Cedap 2005. Dal profilo assistenziale emerge un minor accesso alle visite e ai controlli
ecografici rispetto alle madri di 20 anni e oltre, confermando i dati di letteratura in merito. Il dato più
problematico è quello sull’accesso ai corsi di preparazione alla nascita, dove i valori sono molto bassi, sia
per le italiane che per le straniere. Sono alcuni dei dati presentati nel rapporto pubblicato
dall’Osservatorio epidemiologico dell’Azienda provinciale per i servizi sanitari di Trento. 12/03/2009
http://www.epicentro.iss.it/regioni/trentino/pdf/gravid-adolesc_TN_2000-05.pdf
10. RELAZIONE 2010 SULLO STATO DI APPLICAZIONE DELLA LEGGE 40
I dati raccolti e analizzati dal Registro nazionale della procreazione medicalmente assistita (Pma)
dell’Istituto superiore di sanità (Iss), presentati nella relazione 2010 del ministero della Salute sulla Pma,
confermano il trend degli anni precedenti: aumentano le coppie che si sottopongono ai trattamenti di
fecondazione assistita, i cicli iniziati, le gravidanze ottenute e i bambini nati, che nel 2008 superano per la
prima volta la soglia dei diecimila, considerando tutte le tecniche di Pma applicate, di I, II e III livello.
Nel 2008, nei 354 centri autorizzati italiani sono state trattate con tecniche di procreazione medicalmente
assistita oltre 59 mila coppie e sono stati iniziati quasi 80 mila cicli. Delle 12.767 gravidanze ottenute,
1942 sono state perse al follow-up e i bambini nati vivi sono stati oltre 10 mila. Nel corso del 2008, l’età
media delle donne che in Italia hanno fatto ricorso alle tecniche di Pma (età media 36,1 anni) è
aumentata ulteriormente e si è confermata al di sopra delle media europea, che era nel 2005 pari a 33,8
anni. I parti gemellari si sono attestati attorno al 21% e quelli trigemini attorno al 2,6%. Mentre per
quanto riguarda i centri autorizzati al 31 gennaio 2010, sono 349 cosi suddivisi: 157 (il 45% del totale)
sono pubblici o privati convenzionati e si concentrano soprattutto al Nord (60%), mentre i restanti 192
centri
(55%)
sono
privati.
15/07/2010
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1295_allegato.pdf
11. INVESTIRE NEI PRIMI ANNI DI VITA. SAVE THE CHILDREN, REPORT 2009
salute materno-infantile
Gli anni della prima infanzia sono fondamentali per lo sviluppo dell’organismo e delle capacità di
apprendimento dei bambini. I bimbi che ricevono cure adeguate nei primi anni di vita e che hanno
l’opportunità di studiare fin da piccoli, hanno maggiori probabilità di crescere in salute, di avere buoni
risultati a scuola e di raggiungere il loro massimo potenziale sia dal punto di vista sanitario, sia dal punto
di vista della produttività. Ma malgrado questo, gli interventi dei Governi a sostegno delle madri e dei
bambini sotto i primi 5 anni di vita sono molto scarsi. In occasione della festa della mamma, Save the
Children, riconoscendo alle madri e agli educatori prescolari un ruolo importante per la crescita dei
bambini, ha pubblicato il decimo rapporto annuale "State of the World’s Mothers, Investing in the early
years".10/09/2009 http://www.epicentro.iss.it/temi/materno/savethechildren09.asp.
Save the Children: rapporto 2009 sulle condizioni delle madri nel mondo
10 settembre 2009 - Ogni anno sono 75 milioni i bambini che in tutto il mondo non finiscono la scuola
primaria. Gli anni della prima infanzia, quelli che vanno dalla nascita fino ai 5 anni, sono quelli più critici
per la crescita dell’organismo e per lo sviluppo delle capacità di apprendimento dei bambini. Si tratta di
un periodo cruciale per lo sviluppo che si ripercuote anche sull’adolescenza e sulla vita adulta. Se i
bambini ricevono cure sanitarie adeguate nei primi anni di vita e hanno l’opportunità di studiare fin da
piccoli, hanno maggiori probabilità di crescere in salute, di avere buoni risultati a scuola e di raggiungere
il loro massimo potenziale tanto sanitario, quanto produttivo.
Per commemorare il giorno della mamma, l’organizzazione Save the Children ha pubblicato il suo
decimo rapporto State of the World’s Mothers 2009 (pdf 3,7 Mb), focalizzandosi sull’importanza
Percorso Nascita
- 113 -
dell’educazione durante la prima infanzia. Il documento sottolinea come gli interventi a sostegno dei
bambini più piccoli rappresentino un investimento per la prosperità economica, per lo sviluppo sociale e
per la sopravvivenza e il benessere dei bambini e delle loro famiglie. Il rapporto dimostra come questo
tipo di investimenti ripaghino sul lungo termine e mette in luce alcuni strumenti e alcune risorse efficaci
per la tutela della salute e per l’istruzione dei bambini.
Punti chiave
Il rapporto State of the World’s Mothers 2009 ha individuato cinque punti chiave:
1. la cura dei bambini durante la prima infanzia e durante lo sviluppo è un investimento per il benessere
nazionale e per la futura prosperità economica
2. negli Stati Uniti il numero di bambini che rischiano di non andare a scuola perché non ricevono
l’attenzione e il supporto necessari è allarmante
3. rispetto ad altri Paesi industrializzati, gli Stati Uniti stanno perdendo terreno in merito al livello di
educazione
4. nei Paesi in via di sviluppo, quasi il 40% di tutti i bambini sotto i 5 anni non raggiunge il suo massimo
potenziale cognitivo a causa della povertà, delle scarse condizioni di salute, della mancanza di cure e di
una cattiva alimentazione
5. il futuro dell’umanità dipende da come le madri di oggi saranno in grado di crescere la prossima
generazione.
Raccomandazioni
Gli esperti di sviluppo infantile concordano nell’affermare che è importantissimo investire nei primi
cinque anni di vita dei bambini, ma i casi in cui i politici sono intervenuti a questo proposito, dando
sostegno alle madri e ai bambini più piccoli, sono pochi. Per questo Save the Children ha sviluppato le
seguenti raccomandazioni:
• investire in migliori cure sanitarie per le madri e per i bambini più piccoli;
• educare e fornire informazioni per aiutare i nuovi genitori a dare ai propri figli le migliori
possibilità;
• migliorare l’educazione e il supporto destinati agli operatori sanitari dell’infanzia e agli insegnanti
dell’età prescolare;
• allargare le occasioni di apprendimento per i bambini colpiti da Aids, da conflitti e da disastri
naturali;
• aumentare il supporto dei Governi per promuovere lo sviluppo di soluzioni per la prima
infanzia negli Usa e nel resto del mondo. Per maggiori informazioni scarica il documento
originale: State of the World’s Mothers 2009 (pdf 3,7 Mb):
.
12. PROGETTO NAZIONALE “GENITORIPIU’”
Prendersi cura del proprio bambino significa pensare alla sua salute già prima del concepimento e lungo
tutto
l'arco
della
sua
vita
con
particolare
attenzione
ai
primi
anni.
GenitoriPiù é un Progetto Nazionale del Ministero della Salute che intende promuovere 7 semplici
azioni di dimostrata efficacia per la prevenzione dei rischi più importanti per questa età: un vero
e proprio capitale di salute per il futuro. La prevenzione è il focus della campagna Genitori più, che fa
leva su sette azioni: dall’allattamento al seno alle vaccinazioni, dall’assunzione di acido folico alla
disassuefazione dal fumo, per sensibilizzare i genitori di oggi e di domani sulla salute dei più piccoli. Il
benessere fisico e psicologico dei figli si costruisce infatti fin dai primi giorni di vita, grazie a una cura e
un’attenzione
più
consapevoli.
Il sito é uno strumento che si rivolge soprattutto ai genitori, ma vuole anche essere un supporto agli
operatori sanitari e a quanti si occupano della salute e dell'educazione dei bambini nei primi anni di vita
proponendo un approccio di insieme sulle 7 azioni
http://www.genitoripiu.it/it/pages/promuovere-la-sicurezza
www.epicentro.iss.it/temi/materno/genitori-piu.asp
Percorso Nascita
- 114 -
13. LA CAMPAGNA DI COMUNICAZIONE 2010 DEL MINISTERO DELLA SALUTE
La campagna “Il latte della mamma non si scorda mai”, organizzata dal ministero della Salute per
promuovere l’allattamento al seno, è allestita secondo un tour itinerante dal 9 al 16 maggio 2010.
Destinata prima di tutto alle mamme del Sud, la manifestazione coinvolge direttamente le strutture
sanitarie locali e le associazioni di settore e prevede diverse tappe in alcune delle principali piazze di
Napoli, Caserta, Messina e Palermo. La campagna nasce allo scopo di sensibilizzare le neomamme del
Sud dell’Italia sui vantaggi dell’allattamento al seno sulla salute del bambino, sia dal punto di vista
nutrizionale
sia
su
quello
affettivo-psicologico.
13/05/2010
http://www.epicentro.iss.it/argomenti/allattamento/campagnaMinistero2010.asp
14. ALLATTAMENTO
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute maternoinfantile
Settimana dell’allattamento materno: l’edizione 2010
30 settembre 2010 – Dal 1 al 7 ottobre 2010 si è svolta in Italia la settimana dell’allattamento materno
(Sam).
Promossa in Italia da Movimento per l’Allattamento Materno ( MAMI ) e a livello
internazionale dalla World Alliance for Breastfeeding Action ( WABA ), l’iniziativa ha coinvolto quest’
anno più di 170 paesi di tutto il mondo. La campagna per il 2010 dal tema “ Bastano pochi passi”, si
concentra sulla realizzazione di dieci punti fissati dall’ Unicef e dall’ Oms per la promozione
dell’allattamento al seno attraverso le strutture sanitarie.
Ospedali a misura di bambino
Il latte materno è l’alimento perfetto per l’alimentazione dei bambini: è completo, e varia di giorno
in
giorno seguendo i bisogni e la crescita del neonato. L’abbandono di questo alimento a favore
delle farine lattee ha avuto effetti drammatici sulla salute infantile, soprattutto nei Paesi in via di sviluppo
che hanno scarsa disponibilità di acqua potabile. Per invertire la tendenza all’abbandono dell’allattamento
materno, Oms e Unicef hanno lanciato nel 1990 un progetto per la promozione dell’allattamento al seno
a livello internazionale, sfociato nel 1992 nella nascita dell’iniziativa “Ospedali amici dei bambini”. Il
progetto ha portato al riconoscimento di 19 mila ospedali in 140 diversi Paesi e in molte zone dove i
centri sanitari sono stati riconosciuti “amici dei bambini”, il numero di donne che allattano al seno è
aumentato sensibilmente ed lo stato complessivo di salute dell’infanzia è migliorato. In Italia, gli ospedali
sono distribuiti sul territorio nazionale, prevalentemente al Centro-Nord. Consulta la lista delle 21
strutture sanitarie italiane certificate come "Ospedali amici dei bambini".
I 10 passi per entrare a far parte degli “Ospedali amici dei bambini”
Il decalogo redatto da Unicef e Oms per l’allattamento al seno definisce le misure che ogni struttura
sanitaria deve dimostrare di rispettare prima di poter essere riconosciuta come “Ospedale amico dei
bambini”. Secondo i “Dieci Passi”, ogni struttura sanitaria che fornisce servizi di maternità e assistenza ai
neonati deve:
1. definire una politica scritta per l’allattamento al seno e farla conoscere a tutto il Personale;
2. preparare tutto il personale sanitario per attuare compiutamente questa politica;
3. informare tutte le donne in gravidanza dei vantaggi e della gestione dell’allattamento al seno;
4. mettere i neonati in contatto pelle a pelle con la madre immediatamente dopo la nascita per
almeno un’ora e incoraggiare le madri a comprendere quando il neonato è pronto per poppare,
offrendo aiuto se necessario;
5. mostrare alle madri come allattare e come mantenere la produzione di latte anche in caso di
separazione dai neonati;
6. non somministrare ai neonati alimenti o bevande diversi dal latte materno tranne che su precisa
indicazione medica;
7. sistemare il neonato nella stesa stanza della madre (rooming in) in modo che trascorrano assieme
24 ore su 24 durante la permanenza in ospedale;
8. incoraggiare l’allattamento al seno a richiesta del neonato;
9. non dare tettarelle artificiali o ciucci ai neonati durante l’allattamento al seno;
Percorso Nascita
- 115 -
10. promuovere la collaborazione tra il personale della struttura, il territorio, i gruppi di sostegno e
la comunità locale per creare reti di sostegno a cui indirizzare le madri alla dimissione
dall’ospedale.
I 7 passi della “Comunità amica dei bambini”
La struttura in cui operano gli operatori che adottano standard di buone pratiche assistenziali per
proteggere, promuovere e sostenere l’avvio e la durata dell’allattamento materno è definita “Comunità
amica dei bambini”. La comunità è stata sviluppata adattando ai servizi territoriali sociosanitari
l’iniziativa dell’Ospedale amico dei Bambini e assicura che le donne che hanno scelto di non allattare al
seno siano sostenute nella loro decisione.
Questa iniziativa si basa su 7 passi che mirano a:
1. definire una politica aziendale per l’allattamento al seno e farla conoscere a tutto il
personale;
2. formare tutto il personale per attuare la politica aziendale;
3. informare tutte le donne in gravidanza e le loro famiglie sui benefici e sulla pratica
dell’allattamento al seno;
4. sostenere le madri e proteggere l’avvio e il mantenimento dell’allattamento al seno;
5. promuovere l’allattamento al seno esclusivo fino ai 6 mesi compiuti, l’introduzione di
adeguati alimenti complementari oltre i 6 mesi e l’allattamento al seno prolungato;
6. creare ambienti accoglienti per favorire la pratica dell’allattamento al seno;
7. promuovere la collaborazione tra il personale sanitario, i gruppi di sostegno e la comunità
locale.
Gli obiettivi
•
•
•
•
•
dare più valore al contributo dei 10 passi e dei 7 passi per l’allattamento esclusivo al seno;
rinnovare le attività nei servizi sanitari e tra gli operatori e le comunità per sostenere le mamme
nel raggiungimento dei loro obiettivi di allattamento al seno;
diffondere ovunque il messaggio che la protezione, la promozione e il sostegno dell’allattamento
siano un diritto delle mamme, dei bambini e un diritto umano;
far sì che le donne e tutti quelli che si occupano di diritti umani lottino per servizi sanitari che
sostengano l’allattamento materno;
assicurarsi che gli operatori sanitari che seguono le mamme e i loro bimbi siano adeguatamente
preparati per consigliarle e sostenerle nel seguire la migliore alimentazione per i bambini;
Per realizzare questi obiettivi in Italia sono state sviluppate numerose iniziative tra cui mostre
fotografiche, confronti pubblici, convegni, corsi per gli operatori e incontri per sensibilizzare le farmacie
a entrare a far parte delle “Farmacie amiche dell’allattamento materno”.
15.
MATERNITA’ PATERNITA’ E LAVORO. Manuale per gli operatori.
Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali Direzione Provinciale del Lavoro
16.
GENITORIALITÀ
La genitorialità rappresenta una funzione molto complessa che incorpora sia aspetti individuali, relativi
alla nostra idea, conscia e inconscia, di come un genitore deve essere, sia aspetti di coppia relativi alla
modalità relazionale che i partner condividono nell’assolvere questo specifico compito.
La genitorialità non va confinata solo all’evento biologico della nascita ma è importante capire come
essa produca dei cambiamenti significativi individuali e relazionali che saranno presenti ed in continua
evoluzione lungo tutto il resto del ciclo vitale degli individui coinvolti. La nascita di un figlio, e in
particolare la nascita del primo figlio, segna la transizione da coppia di coniugi a triade familiare e, la
riuscita o il fallimento di questo passaggio, segnano fortemente l’evoluzione del ruolo di genitore.
Percorso Nascita
- 116 -
I primi mesi di vita del bambino sono essenziali per tutta una serie di future capacità relazionali che si
costruiscono a partire dalle figure primarie di accudimento. Diventare genitori è una tappa molto
importante, non solo per la sopravvivenza del genoma ma anche perché riveste diversi significati, ad
esempio è il culmine dell’atto sessuale, è l’opportunità di una rinascita e di una seconda occasione, si
ristrutturano in maniera significativa i rapporti con la madre i quali cambiano dopo l’inizio della
gravidanza e ancora di più dopo la nascita del bambino. C’è stata una profonda modificazione nel tempo
del significato del termine maternità, in quanto esso era inteso come “processo evolutivo” dalla
Benedek, come una sostituzione del pene mancante da Freud, come
una tappa evolutiva dalla Bibring, come un modo di consolidare le qualità femminili secondo la Deutsch
fino ad arrivare ad una concezione tutt’ora valida della Pines la quale ha operato una distinzione tra
desiderio di gravidanza e desiderio di maternità. Il valore assegnato alla genitorialità ha subito un
profondo cambiamento: mentre prima era considerata una mera tappa evolutiva (l’importante era fare
figli), oggi ciò che risulta di primaria importanza è sapersi prendere cura dei propri figli, accudirli non
solo materialmente ma anche psicologicamente. J. Leff, psicoanalista, ha fatto delle considerazioni sugli
stili materni e paterni in gravidanza che possono essere utili e non di tipo patologico. Stern parla invece
di costellazione materna, riferendosi ad un’organizzazione psichica assolutamente nuova e peculiare che
si crea con la nascita del bambino. Un apporto scientifico è arrivato dalla scoperta dei “neuroni
specchio” i quali si attivano quando il soggetto compie un’azione diretta ad uno scopo. Sono la base
neurofisiologica dell’imitazione. Infine sono stati elaborati dei modelli rappresentazionali
dell’accudimento al fine di studiare il continuum di strategie che riflettono i diversi approcci che le madri
utilizzano con i figli per raggiungere alcuni obiettivi.
Linee Guida Continuità delle cure in area vasta Materno Infantile. Sintesi della 1° lezione magistrale del
Prof. Muscetta – 24 settembre 2010
17. IL PADRE
L’esperienza dell’"attesa" nel padre
Il sentimento paterno sembra scaturire a ridosso dell’evento nascita del figlio e dopo aver fatto chiarezza
nei confronti del vecchio modello. Paure, disagi, difficoltà sono presenti anche nell’uomo quando
prevede cambiamenti nella vita di coppia.
Anche il papà passa al vaglio degli addetti ai lavori che di volta in volta lo definiscono moderno,
normativo, oblativo, sostenitore, assente, rivendicativo. Tanti modi per dire come questa figura stia
cercando una collocazione in famiglia. Le considerazioni conclusive, scaturite dai diversi gruppi
d’indagine (contesti culturali differenti, coppie con gravidanze naturali e a rischio), ci rinviano alla
questione centrale, oggetto del nostro lavoro di ricerca: quale figura di padre propone la fase dell’attesa?
E, in particolare, quanto e in che cosa intervengono le trasformazioni sociali da un lato, e l’esperienza
trigenerazionale dall’altro? Emergono, pertanto, dei risultati interrogativi su
alcune aree centrali: in quale momento nasce il sentimento di paternità e quanto questo influisce sul
vissuto di coppia? Dai risultati della nostra ricerca, tale sentimento sembra scaturire da esperienze
prossime e visibili all’evento nascita, concretizzate attraverso aspetti reali e quotidiani, diversamente dalle
rappresentazioni femminili, più dilatate nel tempo e nelle generazioni; compare, altresì, fortemente il
tema del rapporto con il proprio padre, che propone l’esigenza e la ricerca della definizione per l’uomo
di fronte alla nascita, di un nuovo padre maggiormente e diversamente partecipe alla vita della prole.
Questi "padri dell’attesa" esprimono difficoltà e disagio, sentimenti di paura e ambivalenza, legati
soprattutto a una resistenza al cambiamento personale e di coppia, a seguito della nascita del primo figlio
(cfr. rappresentazioni grafiche). Ciò plausibilmente perché è la madre che rimane al centro
dell’attenzione, della famiglia, delle istituzioni, mentre al padre viene attribuita una funzione di supporto.
Il periodo dell’attesa e della nascita costituisce, dunque, nel nostro articolato percorso di ricerca, un
privilegiato contesto d’osservazione relativamente allo sviluppo delle funzioni genitoriali e alla sana
struttura della triade familiare, nonché all’eventuale presenza di elementi predittivi di rischio nella
configurazione del "triangolo primario".
di Angela Maria Di Vita e Aluette Merenda
Il progetto Condividiamo con i papà, promosso dalla Consigliera di parità Regionale del Piemonte,
ideato con l’associazione Cerchio degli uomini e l’ospedale OIRM-S. Anna e finanziato in parte
Percorso Nascita
- 117 -
dall’Assessorato regionale al Welfare ha promosso: Paternità: un’indagine sulle emozioni dei "nuovi" padri: una
ricerca che ha avuto come obiettivo l’indagare come i padri vivono l’attesa del figlio e quali sentimenti ed
emozioni sviluppano dopo la nascita. Valutare inoltre se la modalità del parto (spontaneo o da taglio
cesareo) influisce sul loro vissuto e se la partecipazione ad un corso di accompagnamento alla nascita
rappresenta un elemento di facilitazione nella relazione padre-figlio. La ricerca mostra un padre
consapevole delle emozioni suscitate dall’esperienza della nascita, disponibile a partecipare
all’accudimento fin dai primi momenti dopo il parto. Ci sembra ormai opportuno che le equipe che
assistono la nascita riflettano sulla nuova genitorialità maschile, così da fornire un sostegno e un
accompagnamento adeguati.
Una ricerca tenuta dall’università degli studi di Bologna “Facoltà di Medicina e Chirurgia” in cui
si sono somministrati 80 questionari semistrutturati ad un campione di neopapà italiani alla prima
esperienza di paternità, la cui compagna era ricoverata presso le cliniche ostetriche dell’ospedale
Sant’Orsola-Malpighi di Bologna, e confrontati con altri 80 questionari semistrutturati ad un campione
di neomamme italiane primipare, presso le cliniche ostetriche dell’ospedale Sant’Orsola-Malpighi di
Bologna. Da questa ricerca è emerso che entrambi i campioni hanno gradito e considerato utile ed
importante la presenza del padre in sala parto durante l’evento nascita. Se è vero che la gravidanza è un
fatto di coppia, la partecipazione alla nascita viene percepita come parte integrante del processo che vede
impegnata la coppia, nel lavoro del diventare genitori. È nelle difficoltà di relazione che si incontrano in
sala parto che emerge l’importanza nei corsi d’accompagnamento alla nascita del ruolo del padre sia
nell’assistenza al travaglio e al parto, che in ciò che accadrà dopo il rientro a casa. In gravidanza e dopo il
parto nel padre viene messa in crisi la sua identità personale. Rapporto di coppia: la qualità del rapporto;
il significato assunto nelle famiglie di origine; la previsione della figura del padre.
L’organizzazione dell’identità genitoriale nell’uomo è un processo lungo e complesso, costruito sulla
base del bambino raccontato. Istinto paterno come sentimento arcaico. Il diventare genitori è un
percorso pensato in due. E’ un processo graduale che esprime la condivisione della vita. La certezza di
diventare genitori spinge la coppia verso il futuro, ma allo stesso tempo la riporta ai ricordi legati al
passato. Per questo un iniziale coinvolgimento permette al neo papà di entrare in contatto con delle
tematiche e potersi preparare a queste.
I padri nei corsi di preparazione alla nascita: quali spazi, quali tempi e quali ruoli
Si è visto nell’analisi delle tipologie organizzative dei corsi, nella zona di Milano, che il “percorso nascita”
è gestito prevalentemente da operatrici ed è rivolto principalmente alle donne perché le operatrici
privilegiano la formazione di gruppi femminili. Secondo A. Segantini del San Raffaele: “sono le donne
che richiedono la partecipazione del padre” ai corsi vivendolo come un momento di “partecipazione
importante” dell’uomo all’esperienza della futura mamma. L’operatrice della clinica Macedonio Melloni
rileva che al momento del travaglio-parto. Esiste, comunque, una netta differenza tra le coppie in cui
entrambi hanno frequentato e le coppie che non hanno frequentato il corso di preparazione alla nascita.
Qualsiasi sia il motivo per il quale entrano nel corso di preparazione al parto, una volta presenti vengono
loro offerte una serie di informazioni teoriche e alcuni suggerimenti pratici da utilizzare durante il
travaglio-parto per aiutare la propria compagna.
Oltre a ciò che utile imparare per un adeguato comportamento durante la nascita, è necessario, anche
per l’uomo, un momento di riflessione sull’evento e di contenimento delle ansie, un luogo dove
esprimere i propri vissuti. A loro viene richiesto di offrire un momento per riflettere e l’attribuzione di
un ruolo durante il travaglio e il parto, una rassicurazione sulle proprie capacità. Secondo le opinioni
rilevate nelle interviste, i padri hanno una certa difficoltà ad interagire in gruppo. Inoltre gli uomini
difficilmente riescono a “fare gruppo” perché il numero esiguo degli incontri, e il fatto che entrano a far
parte dell’insieme delle donne, non favoriscono l’insorgere di quelle dinamiche che caratterizzano il
lavoro del gruppo.
La loro partecipazione attiva (di cui gli operatori sottolineano spesso il fatto sia dovuta alle differenze di
carattere e di vissuti dei partecipanti piuttosto che alla strutturazione del setting) è secondo le operatrici
soddisfacente soprattutto nei piccoli gruppi dove è più facile che i padri interagiscano maggiormente e
che gli scambi di notizie e di vissuti sia più agevolato. Per far fronte a questa mancanza riferimenti per il
ruolo paterno alcuni operatori lavorano sulle relazioni mamma-papà-bambino in modo da far emergere
Percorso Nascita
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una riflessione sul ruolo paterno direttamente dalle donne, dalle coppie. In alcune strutture hanno anche
pensato percorsi “sperimentali” per soli uomini.
Al San Paolo, Ventimiglia, uno psicologo uomo incontrava il gruppo papà per tre incontri prima del
parto e tre incontri dopo il parto. Parallelamente una psicologa svolgeva un lavoro analogo con le donne.
I due gruppi si riunivano poi in un incontro comune. Aspetto positivo di questa esperienza è stato, senza
dubbio, il fatto che “avendo uno spazio specifico per loro hanno parlato di più” e “hanno tirato fuori robe che mai
avevano tirato fuori”.
Anche La Casa del Parto ha provato ad organizzare un percorso per i padri dove fosse presa in
considerazione la specificità della paternità. Il risultato è stato però poco soddisfacente a causa della
scarsa adesione: coloro che avevano accettato questo tipo di lavoro non hanno poi frequentato il
gruppo. Gli uomini hanno dunque una grande difficoltà a frequentare i corsi e all’interno di questi
esprimere i propri vissuti.
Mentre sono molti i padri che riescono a partecipare alle ecografie durante la gravidanza, forse poco più
della metà dei padri riesce a frequentare un corso preparto, all'interno del quale troppo pochi sono gli
incontri dedicati alle coppie, e spesso organizzati in orari poco accessibili ai papà.
Eppure anche i corsi di preparazione al parto sono importanti! Questi corsi infatti solitamente
forniscono tutta una serie di informazioni relative allo sviluppo fetale, all'alimentazione, alla salute della
madre e al processo della nascita.
E. ormai un dato di fatto che le coppie che frequentano i corsi preparto li trovino utili e stimolanti.
Le donne che vi partecipano insieme ai loro mariti rilevano un abbassamento dei livelli di ansia, paura,
dolore e solitudine durante il travaglio rispetto a quelle che vi prendono parte da sole; molte dimostrano
un atteggiamento più positivo nei confronti della stessa nascita.
Gli uomini che partecipano ai corsi preparto, rispetto a quelli che non vi partecipano, sono
maggiormente inclini ad aiutare la loro compagna durante il travaglio, sentendosi così co- creatori di vita;
la loro partecipazione è molto sentita e intima e li porta ed esprimere maggiore soddisfazione e interesse
verso la cura del bambino nei primi mesi che seguono la nascita.
.
Come si modifica la produzione ormonale del padre durante la gestazione, come influisce tale
variazione sul suo psicologico, nella relazione di coppia e nel suo diventare padre?
Nel padre in attesa si risveglia una componente energetica creativa, contenitiva e protettiva; suo compito
è divenire un secondo utero, abbracciare madre e piccolo.
Si avvia un processo di “maternalizzazione” che esalta le sue componenti femminili legate all’affettività,
alla sensibilità, all’intuizione, alla capacità di entrare in contatto empatico con la compagna e con il figlio.
L’ossitocina aumenta e il testosterone diminuisce, rendendo il futuro padre più sensibile, più amorevole,
lo ammorbidisce e genera paure interiori. L’uomo può aver paura di essere diventato debole.
Aumenta la prolattina che induce istinti di nidificazione, comportamenti materni legati all’accudimento.
L’uomo sente meno la libido e si concentra maggiormente sull’affettività nella coppia (proprio ciò di cui
ha bisogno la sua compagna). L’estradiolo aumenta provocando una forma di regressione intrauterina
ricreando lo stesso clima ormonale che ha vissuto nel grembo materno e favorendo la sua
comunicazione col bimbo prenatale. Un cocktail ormonale che fa si, in pratica, che quest’uomo diventi
padre conducendolo alla creazione del nido e alla protezione della sua discendenza; mettendolo in
condizione di utilizzare veramente l’ascolto attivo del proprio bambino proprio perché si sono create in
lui condizioni molto vicine alla sua stessa vita prenatale.
Filippo Massara
Il punto di vista dell’uomo
Quando comunemente si pensa alla gravidanza, al parto e alla famiglia, la prima immagine che arriva alla
nostra mente è quella di una mamma insieme al suo bambino. Il padre spesso compare in questa
immagine, ma non occupa un posto importante e anzi, il suo ruolo è considerato spesso quasi
secondario. In realtà, invece, anche i padri provano un'infinita serie di sensazioni ed emozioni legate alla
gravidanza, alla nascita e all'avere un bambino. In un certo senso, anche i padri possono “essere incinti”,
in quanto, al pari delle donne, subiscono una profonda trasformazione sia per quanto riguarda la loro
personalità sia per quanto concerne gli enormi cambiamenti di carattere psicologico. Anche l’uomo, nel
periodo della gravidanza, vive una regressione fisiologica che rimescola tutte le carte: la mente si riempie
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di pensieri e di emozioni mai provate. Attraverso un doppio processo di identificazione, l’uomo da una
parte si immedesima col bambino, rivivendo in lui le proprie esperienze dell'infanzia, dall'altro,
divenendo padre del proprio bambino, viene a prendere il posto di suo padre. Durante il periodo della
gravidanza, l’uomo può entrare in confusione perché da un lato la stessa gravidanza della compagna lo
conferma nella propria mascolinità, ma dall’altro richiede di fare appello alle proprie parti femminili per
stare vicino alla moglie. Nel periodo della gravidanza, infatti, risulta fondamentale l’appoggio che l’uomo
da alla donna: egli deve proteggerla e contenerla affettivamente. A volte questo compito non risulta
facile in quanto l’uomo può provare sentimenti di gelosia nei confronti del proprio bambino perché
spesso, fin dalle prime fasi della gravidanza, la futura mamma si ripiega su se stessa divenendo più
assorta e meno accessibile, almeno in apparenza. All’uomo viene
pesso fatta una richiesta contrastante: quella di far sentire la propria presenza vicinanza, accettando
tuttavia di farsi da parte perché ora le attenzioni sono focalizzate tutte sulla madre e sul bambino.
dossiermedicina.it articolo di professore Claudio Mencacci – milano
Da molti anni si conducono ricerche sui disturbi depressivi dei neopapà. Dopo la nascita del figlio un
padre si sente oppresso e accusa sintomi come la perdita di appetito e insonnia. tra le cause: lo stress
provocato dalle nuove condizioni famigliari
La nascita di un figlio è un evento gioioso ma è allo stesso tempo un cambiamento ad alto impatto
psicofisico per tutta la famiglia, a maggior ragione visto che la depressione post parto materna è un
disturbo che si declina anche al maschile, colpendo i neopapà. La definizione di questa forma maschile
del disturbo è frutto di una ricerca britannica pubblicata nel dicembre del 2005 sulla prestigiosa rivista
medica The Lancet. Dallo studio, condotto su un numero molto elevato di neopapà a 8 settimane dalla
nascita del bambino, è risultato che il 4% dei padri ne soffre. I sintomi, come nel caso della depressione
post-parto femminile sono ansia e senso di colpevolezza immotivati, paura, panico, senso di
inadeguatezza e inefficacia rispetto agli eventi, insonnia, crisi di pianto e pensieri autodistruttivi. Che
esistesse una grande vulnerabilità anche nei padri rispetto al cambiamento che si verifica con la nascita di
un figlio era stato già dimostrato da una ricerca condotta sempre in Inghilterra nel 1965 da due psichiatri
dell´Università di Birmingham, Trethowan e Conlon, sul comportamento del futuro padre durante l´attesa del
figlio. La ricerca realizzata su un campione di 327 mariti, dimostrava come un futuro padre su 9, circa
l´11% del campione, manifestasse sintomi particolari quali perdita di appetito, mal di denti e nausea.
Proprio i più classici disturbi che sopravvengono nella donna durante la gravidanza. I due studiosi
definirono il disturbo sindrome della couvade e la interpretarono come una forma di somatizzazione dei
disturbi dei quali soffrivano le mogli in attesa, che si verificava a causa della situazione d´ansia che i
futuri papà sperimentavano rispetto al grande cambiamento in atto. I problemi erano quelli che i limiti
della mancanza del legame fisico tra il padre e il bambino e quelli di distacco affettivo impliciti nel ruolo
sociale di padre imponevano alla piena espressione delle paure e delle angosce per l´imminente paternità.
Attraverso la somatizzazione il futuro papà oltre a esprimere questo vissuto stressante rivendicava allo
stesso tempo una partecipazione più attiva all´evento che si prospettava. «Fin´ora conoscevamo il
fenomeno attraverso la psichiatria transculturale - ci spiega Claudio Mencacci, direttore del Dipartimento
di Neuroscienze dell´Ospedale Fatebenefratelli – la "sindrome della covata" era stata interpretata dal
punto di vista della cultura proprio perché il padre non poteva mostrarsi con delle vulnerabilità».
In Italia lo stesso studio è stato recentemente replicato dal professore Mencacci e dalla sua equipe
milanese dell´Ospedale Fatebenefratelli. «Il campione inglese era molto elevato - ci spiega Mencacci con la mia equipe di Milano abbiamo replicato lo studio in piccolo. Il nostro campione era costituito da
120 neopapà italiani con un´età di circa 35 anni, un lavoro stabile e un livello di istruzione medio-alta. I
risultati, ottenuti sulla base di scale di valutazione specifiche come la Scala di Edimburgo utilizzata anche
per la valutazione del post-parto nelle donne, sono in linea con quelli inglesi: il 5% dei neopapà del
nostro campione ha mostrato una forma di depressione a fronte del 10% della percentuale di donne che
soffre dello stesso disturbo, con una differenza nella durata dei sintomi che nei padri è di circa un anno,
un po´ meno che nelle madri».
Badolato G., (1993), “Identità paterna e relazione di coppia”, Giuffré, Milano
Heinowitz, J.,(1999), “Il papà incinto. Diventare genitori insieme”, Bonomi, Pavia
Oliverio Ferraris A., Sarti P., Conti A.,(2001), “Sarò padre. Desiderare, accogliere, saper crescere un
figlio”.Giunti, Firenze
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Pellai A., (2009), “Nella pancia del papà”, Franco Angeli, Roma
18. LA TEORIA DELL’ATTACCAMENTO
L’attaccamento può essere definito come un sistema dinamico di comportamenti che contribuiscono alla
formazione di un legame specifico fra due persone, un vincolo le cui radici possono essere rintracciate
nelle relazioni primarie che si instaurano tra adulto e bambino.
Gli autori che principalmente hanno contribuito alla definizione della teoria dell’attaccamento sono stati
H. Harlow, J. Bowlby e Mary Ainsworth. Harlow studiò l’apprendimento sociale e gli effetti
dell’isolamento sociale nelle scimmie, ponendole, appena nate, a contatto con due surrogati: uno formato
fa filo di ferro con un biberon e l’altro formato da filo di ferro ricoperto di spugna. Si è visto che le
scimmie preferivano il surrogato ricoperto di spugna, lo abbracciavano se erano spaventate e
sembravano confortate dal contatto. Bowlby invece studiò l’attaccamento dei neonati alle madri,
interessandosi particolarmente agli aspetti che caratterizzano il legame madre-bambino e quelli legati alla
realizzazione dei legami affettivi all’interno della famiglia. Secondo l’autore, il bambino appena nato, è
tendenzialmente portato a sviluppare un forte legame di attaccamento con la madre o con chi si prende
cura di lui, il caregiver. Secondo Bowlby l’attaccamento avviene in 5 fasi: pre-attaccamento (0-3 mesi),
attaccamento in formazione (3-6 mesi), angoscia (7-8 mesi), fase di attaccamento vero e proprio
(8-24 mesi), formazione dei legami (dai 3 anni in poi), in base alle risposte che i genitori daranno al
bambino, si produrranno in seguito diverse tipologie di legame. La Ainsworth, collaboratrice di Bowlby,
elaborò una situazione sperimentale, definita Strange Situation, per determinare il tipo di attaccamento
tra madre e figlio. La Strange Situation è suddivisa in otto episodi, ciascuno della durata di tre minuti,
dove il bambino viene sottoposto a situazioni di stress relazionale. I principali stili di comportamento
attivati dalla situazione sperimentale sono: il comportamento esploratorio, il comportamento prudente o
timotroso, il comportamento di attaccamento, il comportamento socievole e il comportamento
arrabbiato/resistente. La sequenza della Stange Situation permette di definire 4 tipologie di
attaccamento: stile sicuro, stile insicuro-evitante, stile insicuro-ambivalente e stile
disorganizzato. La qualità dell’esperienza definisce la sicurezza d’attaccamento in base alla sensibilità e
disponibilità del caregiver e quindi la formazione di modelli operativi interni che andranno a definire i
comportamenti relazionali futuri.
Bowlby J. (1989) Una base sicura. Applicazioni cliniche della teoria dell’attaccamento. Cortina, Milano.
Ainsworth M., Bowlby J. (1965) Child Care and the Growth of Love. London, Penguin Books.
http://www.inpsico.org/2008/01i-principali-autori-della -teoria-dell.html
http://it.wikipedia.org/wiki/John_Bowlby
19. DIVENTARE GENITORI. Una guida nel mondo psichico di mamma, papà e neonato.
Questa breve pubblicazione è indirizzata a tutti i neo genitori che desiderino approfondire le loro
conoscenze circa i meccanismi psicologici che entrano in gioco ancor prima di iniziare fisicamente una
gravidanza al fine di diventare più consapevoli delle competenze genitoriali necessarie per realizzare
un'adeguata preparazione al concepimento, alla gravidanza, al parto e alla vita neonatale. Vi sono
sostanziali differenze nel percorso psicologico compiuto dai genitori durante il periodo della gravidanza;
madre e padre, infatti, nell’affrontare questa fase della loro vita, mettono in atto differenti meccanismi di
pensiero, ed anche dal punto di vista emozionale-affettivo si trovano a dover gestire, con modalità
nuove, molti aspetti relazionali che fin’ora avevano caratterizzato la vita della coppia e i rapporti con
l’ambiente circostante. Tutto si trasforma: le informazioni ricevute e gli scambi relazionali reali con il
partner e fantasticati con il futuro bambino, si plasmano sulla nuova condizione e in virtù di potenti
meccanismi adattivi, danno luogo ad un nuovo terreno, che potremmo definire “microsociale”, che
diverrà l’elemento formativo della nuova triade e su cui si innestano i futuri rapporti. Pensare che il
bambino non ancora nato è in possesso di ben precise competenze psicologiche, permetterà ai genitori
di entrare in una dimensione di scambio relazionale dove le attuali influenze reciproche diverranno la
base delle relazioni più significative con il bambino che sta arrivando. Possedere queste conoscenze
significa avere un diverso livello di consapevolezza dell’influenza esercitata sul figlio e, non meno
importante, dell’influenza che il figlio ha sul genitore.
Percorso Nascita
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Questa pubblicazione si offre come strumento di consultazione e successiva riflessione da utilizzare con
facilità nell’ambiente domestico dove si svolge la vita della coppia che attende la nascita, ma si offre
anche come strumento di informazione circa le proposte e i servizi che il Consultorio Familiare mette a
disposizione di chi voglia accedervi per chiarire dubbi e incertezze circa le proprie competenze
genitoriali.
A cura di Tiziana Martuscelli prefazione di Sergio Muscetta. Bianchettin 2005. Biblioteca ASS6. Sito
ASS6 pubblicazioni on-line.
20.TRA LA VITA INTRAUTERINA E LA PRIMA INFANZIA
Il bambino: prime relazioni tra cesura e continuità
Freud in uno scritto del 1925 “Inibizione sintomo e angoscia” osserva: “Tra la vita intrauterina e la prima
infanzia vi è molta più continuità di quel che non ci lasci credere l’impressionante cesura dell’atto della nascita.” Egli
intendeva qui ridimensionare l’importanza attribuita da Otto Rank al trauma della nascita nella genesi dei
disturbi psichici dell’infanzia. In questo lavoro Freud sostiene che il bambino non percepirebbe la nascita
come una separazione dalla madre poiché ancora completamente rivolto a se stesso ed inconsapevole
dell’esistenza di un qualche cosa, madre o ambiente, distinti da lui.
Al contrario oggi siamo in possesso di una grande quantità di dati che evidenziano come il
bambino, già dai primi giorni di vita, sia dotato di aspettative riguardo all’accoglimento dei suoi bisogni
da parte qualche cosa di vivo e diverso da lui stesso. Il nuovo nato ha delle attese, delle aspettative e una
certa capacità di sopportare lo scarto tra queste e ciò che ottiene dall’ambiente. E’ quindi dotato di un
temperamento, di peculiari caratteristiche individuali, di un abbozzo di quello che diverrà il carattere. Per
altro verso possiamo ora concordare sulla maggiore continuità tra la vita intrauterina e la prima infanzia
alla luce degli studi che rilevano come le esperienze vissute dal feto in utero, modellino la sua struttura
psichica in evoluzione ed abbiano influenza sull’efficienza cognitiva, sull’equilibrio psicosomatico e sulla
personalità del futuro individuo che egli diverrà. E’stata dimostrata nel feto la presenza di funzioni
cognitive di base quali percezione, memoria, attenzione e processi di apprendimento, accanto a
sensibilità alle variazioni dell’ambiente intrauterino determinate dagli stati emotivi della gestante. Il feto
sperimenta quindi elementi di precoce relazione con la madre, con percezioni dell’ambiente intraextrauterino di natura fisica e psichica. Possiamo riconoscere oggi anche un’altra impressionante
continuità, che si dispiega dalle generazioni precedenti fino al nuovo nato. Si tratta della continuità frutto
della trasmissione intergenerazionale di particolari fattori psichici influenti sulla formazione delle
funzioni genitoriali, funzioni decisive per la costituzione dello psichismo delle generazioni successive.
Una notevole varietà di eventi patogeni o traumatici non elaborati quali lutti, traumi, aborti, morti di
neonati o di bambini, segreti, menzogne, violenze, delitti, abbandoni, migrazioni, possono determinare
carenze nelle funzioni genitoriali e ripercuotersi sulla formazione e sulla qualità del primo legame
fondante la relazione madre bambino. E’ nota inoltre la trasmissione intergenerazionale di conflitti
psichici irrisolti.
Maurizio Brovida. Direttore S.O.C. Neuropsichiatria Infantile, A.S.L.19 – Asti
21.STRUTTURE BASILARI DELLA MENTE DELL’INFANTE E FUNZIONE MATERNA
Nella primissima infanzia prendono forma le strutture basilari della mente, indispensabili per ogni
successiva evoluzione. Viene costruita la competenza al riconoscimento ed alla trasformazione in
pensieri delle esperienze vissute. Tale competenza trasformativa non è innata ma necessita
dell’interazione sociale, interazione sociale indispensabile inoltre al processo di autoriconoscimento. Il
neonato non è autocompetente per tale opera, ma dipende strettamente, come per quasi tutto il resto,
dall’ambiente. La mente materna è la componente più importante dell’ambiente esterno del lattante (a
riguardo si può pensare estensivamente ad una funzione materna esercitata dalla persona che
nell’ambiente presta le cure al bambino). E’ necessario che la madre si trovi in uno stato di calma
recettiva per accogliere le sensazioni e le emozioni “grezze” del lattante, in particolare quelle tra esse più
intense e disturbanti, al fine di facilitarne la trasformazione in qualche cosa di sopportabile ed adatto alla
formazione di pensieri. Bion (1962) chiama “rêverie” materna il processo attraverso cui nella mente della
madre viene dato un significato all’esperienza del bambino, rendendo di conseguenza possibile per questi
Percorso Nascita
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l’inizio dello sviluppo della capacità riflessiva sugli stati mentali. Winnicott (1960) aveva descritto la
presenza nella madre di uno stato mentale di sollecitudine per il lattante, denominato “holding”, che per
molti aspetti è vicino alla descrizione di Bion della rêverie. Il futuro sviluppo psichico del soggetto
dipenderà molto da questa qualità materna, anche se non vi è nulla, in questo campo, di determinato in
modo meccanico ed inevitabile. La mente materna talora può essere fragile o saturata da altre
preoccupazioni, incapace di contenere, trasformare e restituire al bambino in un continuo scambio
relazionale, ciò che di preoccupante, informe ed ignoto questi vi deposita. Nel puerperio la condizione
più frequente in grado di determinare una impasse nella ricettività materna rispetto al bambino è
costituita dalla cosiddetta “malinconia post partum”: uno stato emotivo di tristezza, di malinconia che
subentra alla condizione euforica dei primi giorni successivi al parto. Tale stato compare con intensità e
durata variabili nel 60-70% delle puerpere. Nel 10-20% dei casi si verificano disturbi psichici depressivi
più lievi, mentre nell’1-2% dei casi le madri sviluppano vere e proprie stati psicotici, dove nel mondo
interno sofferente si affollano conflitti psicologici collegati al rapporto con la propria madre, con il
proprio padre, con il padre del bambino, sentimenti di rifiuto rispetto al proprio corpo, alla propria
sessualità e femminilità. Nei casi di maggior rilievo vi sono dati ricorrenti nella storia familiare di
abbandoni, maltrattamenti, morti. Le madri si dicono inconsapevoli o accortesi in ritardo della
gravidanza. Il marito e i famigliari sembrano essi stessi nascondere o non sapere della gestazione.
Mancano i comuni preparativi prima della nascita, quali ad es. preparare la cameretta o i giochi, i bisogni
futuri del nascituro non vengono pensati. Dopo la nascita sembra che il neonato non esista nella mente
della madre, ed inconsapevolmente viene sentito da questa come un oggetto intruso e persecutorio. In
tali circostanze ci si avvia ad un drammatico fallimento della relazione madre-bambino, dalle
conseguenze durature qualora l’ambiente circostante non provveda sollecitamente e per il tempo
necessario, ad offrire una relazione sostitutiva adeguata. Conseguenze che varieranno da uno sviluppo
del bambino più povero sui piani motorio, emotivo e relazionale, con la possibilità di precoci disturbi
psicosomatici, sino a quadri di netta connotazione psichiatrica.
IL PADRE, FUNZIONE E RUOLO
Nella letteratura scientifica del settore è disponibile un’ampia gamma di osservazioni e ricerche sulla
relazione madre bambino, non compare invece un esame altrettanto sistematico dello sviluppo del
bambino in relazione alle influenze paterne. Il bambino percepirebbe inizialmente i genitori come non
differenziati, come costituenti un tutt’uno indistinto. Una precoce percezione basata su modalità
sensoriali di opposizione tra tenero e duro aprirebbe la strada a prime differenziazioni tra materno e
paterno. (F. Tustin, 1986) In seguito sembra che il bambino possa riconoscere l’esistenza di qualcosa che
non è la madre, percependolo all’interno di lei concretamente come un oggetto intruso. Successivamente
l’infante potrebbe cogliere nella madre, la presenza del legame di lei con il padre come desiderio rivolto a
qualche cosa di diverso dall’infante stesso, fungendo ciò da potente spinta evolutiva. La funzione
materna è un fatto di natura, si fonda su basi biologiche precise e facilmente reperibili, direttamente
attestate dai sensi, mentre la funzione paterna sfugge ad ogni controllo sensoriale diretto. Il padre
intreccia col bambino una relazione più distante, dal rilevante valore simbolico. Sfuggendo al dato di
natura la figura paterna entra nel campo della cultura, anche se non si riduce ai variabili ruoli sociali
attribuiti ad essa nel tempo dai diversi tipi di società. Pare utile distinguere rispetto alla figura paterna,
una funzione paterna metastorica, ed un ruolo paterno. Ruolo costituito dal significato e dai compiti del
padre nelle vicissitudini e nella crescita dei figli, in conformità al mandato culturale che si precisa di
epoca in epoca secondo la cultura e la storia. Così certi mutamenti recenti nella ripartizione dei ruoli
genitoriali nei confronti del bambino nella prima e seconda infanzia, non sembrano arrivare a modificare
fondamentalmente l’essenza stessa della funzione paterna. Richiamerei a questo punto la precedente
citazione di Freud, attraverso lo sviluppo che ne opera W.Bion in un breve e particolare scritto del 1976,
intitolato appunto “A proposito di una citazione tratta da Freud”. Bion fissa qui l’attenzione sul termine
cesura, rilevando come risulti, nella formulazione di Freud, essere la cesura a governare i nostri pensieri.
Veniamo così introdotti ad uno degli aspetti fondamentali e necessari alla formazione di una mente
pensante e consapevole della propria individualità separata: la cesura, il taglio, la separazione, il distacco,
con la funzione paterna come agente a ciò indispensabile. La funzione paterna pone il padre all’origine
della separazione del bambino dalla madre, facendolo successivamente garante del divieto dell’incesto e
per tale tramite simbolo e testimone delle leggi sociali e morali. Così uno dei compiti iniziali del padre è
Percorso Nascita
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quella di offrire al bambino l’esperienza della triangolazione, cioè di un incontro a cui partecipano tre
entità distinte, bambino, madre e padre, favorendo così il riconoscimento da parte del bambino di se
stesso come essere esistente in maniera concreta, distinta e peculiare. Viene in tal modo allontanato il
rischio che la madre il bambino cadano intrappolati in una relazione esclusiva a due, soffocante lo
sviluppo, anche se al giorno d’oggi viene ampiamente riconosciuta alla funzione materna di per sé la
competenza a risposte trasformative e separanti. Al giorno d’oggi, nell’ambito di una mutata
distribuzione dei carichi all’interno della coppia genitoriale, vi è l’acquisizione da parte del padre di
maggiori compiti rispetto all’accudimento dei bambini anche molto piccoli.
ALCUNI ACCADIMENTI PSICHICI NEI GENITORI A FRONTE DELLA GRAVIDANZA
E DEL NUOVO NATO
Chiaramente riconosciuta è l’importanza del padre per la madre. Il riconoscimento del ruolo del padre
aiuta la madre a vedere il bambino come separato da sé. Se la madre è consapevole del fatto che la sua
gravidanza è il risultato di un atto del padre quanto suo, eviterà di essere preda dell’illusione di aver
prodotto da sola il bambino. Riconoscere il ruolo del padre non soltanto aiuta la futura madre a
differenziare il feto dalle proprie fantasie, ma la rassicura anche sul fatto che non sarà lei sola ad essere
responsabile dei successi, dei fallimenti e del futuro sviluppo del bambino. Una difficoltà centrale per il
padre sembra essere quella di abbandonare il proprio desiderio di essere come la madre producendo
come lei dei bambini. Non tutti gli uomini riescono a fare ciò. Alcuni persistono nell’invidiare le capacità
generative femminili e non arrivano mai ad accettare il fatto di essere esclusi da questo processo. Gli
uomini che riescono ad incanalare con successo questi desideri verso altre modalità di funzionamento
psicologico possono arrivare a sentire in sé stessi, durante la gravidanza della loro compagna, rinnovate
creatività e produttività. La trasformazione in positivo dei desideri ostili di competizione verso le
capacità generative femminili, può giungere sino al punto di costituire l’incentivo per la scelta di una
professione nell’ambito della cura dell’infanzia. Il desiderio di un uomo di produrre, partorire un
bambino, che si radica nel desiderio di essere come la madre, fu descritto da Freud nel caso del piccolo
Hans, resoconto della psicoanalisi di un bambino di cinque anni. Nella generatività paterna sono attivi
anche altri desideri quali quelli di oltrepassare i confini della propria morte, di riprodurre se stesso e di
rispecchiare la propria immagine. Da ciò una delle ragioni per cui i padri preferiscono generalmente la
nascita di un figlio maschio. Il desiderio di replicare il proprio sesso, più forte negli uomini che nelle
donne, potrebbe derivare dal maggior bisogno degli uomini di rafforzare e sostenere la propria identità
mascolina, costantemente messa alla prova. La letteratura in materia evidenzia come quasi tutti i bambini
inviati in psicoterapia per comportamenti di identità sessuale incerta siano maschi. Il desiderio per un
uomo di avere un figlio è anche influenzato dalla rivalità con il proprio padre, dalla spinta ad eguagliarlo,
a superarlo. Una delle prime reazioni del nuovo futuro padre potrà essere quella di sentirsi escluso. Il
padre in attesa potrà sentirsi presto messo in secondo piano: non solo la gestante incomincia a
focalizzare attenzioni, energie, preoccupazioni sul bambino che dovrà nascere, ma diventerà essa stessa
oggetto dell’attenzione di tutti. Tutti si occuperanno dello stato d’animo e della salute di lei, ma nessuno
si curerà di quelle di lui, ed ella stessa si aspetterà la medesima sollecita preoccupazione da parte di lui. In
seguito il padre potrà competere con il figlio per l’attenzione della madre, precedentemente tutta rivolta a
lui. La sensazione di essere spodestato risveglierà anche le emozioni, le rivalità e le esclusioni
dell’infanzia, cosicché il bambino potrà essere vissuto dal padre come un rivale che lo deruba della
moglie come suo padre o un fratello o una sorella lo avevano in passato derubato della madre. Tali
sentimenti possono essere talmente intensi e disturbanti da determinare la disattesa del fondamentale
compito della funzione paterna di sostegno alla coppia madre bambino. Nei casi più problematici si
assiste alla messa in atto di comportamenti che dal semplice disinteresse si estendono alla ricerca di
relazioni extraconiugali, all’abuso di sostanze alcoliche, alla ripresa di tossicodipendenze, a
comportamenti sessuali dismorfici.
LA FUNZIONE DEL PADRE E LA FUNZIONE DELLA MADRE
Solo qualche decennio fa era presente una rigida individuazione dei ruoli tra il maschile e il femminile,
con inevitabili ripercussioni nei ruoli paterni e materni all’interno del nucleo familiare. La madre aveva la
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funzione affettiva dell’accudimento familiare, il padre rappresentava le regole, il codice etico. Il padre
rimaneva più distaccato dalla vita familiare, considerava la nascita un evento relativo al mondo femminile
ed era occupato a procurare economicamente il necessario per poter sostenere la famiglia. La donna non
richiedeva all’uomo un impegno per le cure dei figli, ma si aspettava da lui un riconoscimento per aver
adempiuto al suo compito. Oggi si giunge alla nascita del figlio con maggiore consapevolezza di un
tempo. Usualmente si decide di avere un figlio in età più matura anche dopo alcuni anni di convivenza, il
divenire genitori diventa così un rito di passaggio verso l’età adulta. La donna non è più disponibile,
come un tempo, a sacrificare la propria carriera lavorativa e l’uomo non è più il solo a mantenere
economicamente la famiglia. Sia per necessità, che per maggiore consapevolezza, egli diventa più
partecipe dell’intero processo procreativo. Abbiamo quindi un padre più attento e vicino affettivamente
alla donna ed al figlio, già dalle prime fasi della gravidanza e una flessibilità dei ruoli tra padre e madre.
Il codice paterno e il codice materno sono sentiti oggi come più interscambiabili, ciò può dare seguito
però a confusioni circa l’assunzione delle responsabilità da parte dei due genitori. Nel rispetto delle due
funzioni diverse, è sano che queste rimangano distinte e non confuse.
La categoria dei padri, poi, non è sempre omogenea e possiamo riscontrare livelli diversi di
coinvolgimento nella cura dei figli. Nella situazione opposta alla precedente può accadere che
l’aumentato stress incrementi la possibilità che il marito sia latitante.
Nel caso di famiglie ricostituite dopo separazioni e divorzi, il problema che si evidenzia è la
sovrapposizione di figure paterne, una sorta di figura paterna plurima tra le quali il figlio si deve
destreggiare: il proprio padre e il nuovo compagno della madre.
Nei nuclei monogenitoriali il pericolo è quello opposto, dell’assenza o latitanza della figura paterna.
In entrambi i casi assistiamo ad uno sbilanciamento relazionale nei confronti dell’asse materno, poiché è
generalmente la madre l’elemento stabile e costante, sia della famiglia ricostituita, sia della famiglia
monogenitoriale.
Questa vuole essere una breve inquadratura storica e sociale delle ultime trasformazioni di ruoli e
responsabilità all’interno della famiglia, ma vediamo di entrare più in profondità nella funzione del padre
e nella funzione della madre.
Intanto chiariamo i due termini, entrambi menzionati all’interno di questo scritto: ruolo e funzione.
Il ruolo è un comportamento fisso, rigido che non consente evoluzioni né trasformazioni, ed è
condizionato dalle abitudini e tradizioni sociali.
Il termine funzione è qui usato in riferimento al modello funzionale energetico di W. Reich.
Secondo questo modello le funzioni sono gli elementi portanti dell’organizzazione del sistema vivente
che coerentemente esprimono lo stato bio-energetico del sistema stesso ( funzioni somatiche,
psicologiche, affettive, emozionali ecc.).
La funzione paterna è quindi una funzione naturale, necessaria e irrinunciabile come quella
materna e ben distinta da essa.
La funzione materna è quella dell’accoglienza, del contenimento e del nutrimento, quella paterna si
riferisce a quella funzione che ci consente di separarci dall’utero in cui siamo stati accolti per nove mesi,
per entrare in un nuovo mondo; è la stessa funzione che poi ci consentirà di separarci dalla famiglia ed
entrare nel mondo sociale.
Il padre, nella nostra cultura, da il nome al figlio, definisce cioè l’identità del figlio e la definisce come
altro da sé e dalla madre. Nel momento che il figlio si sente chiamato con il proprio nome e riconosciuto
come altro, cioè con un proprio corpo, un propria pelle, una propria individualità, può separarsi da
quell’utero nel quale è stato contenuto e cresciuto e sentirsi nato.
Le funzioni materna e paterna sono presenti entrambe in ognuno di noi e sono la nostra eredità
profonda: il bagaglio cromosomico che portiamo con noi dalla nostra famiglia di origine e dalla nostra
storia.
Nel momento che diventiamo genitori, se accettiamo profondamente le nostre imperfezioni, sia come
madri, sia come padri, possiamo relazionarci con chiarezza con i nostri figli per ciò che siamo, senza
confonderli.
Pur essendo presenti in ciascuno di noi queste due funzioni, non è possibile sostituirsi all’altro; le
funzioni materne e paterne sono necessarie entrambe, ma una madre non può fungere
contemporaneamente da madre e da padre.
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Così facendo non si aiuta il figlio a definirsi. La stessa cosa vale per i padri. Un padre che si sostituisce
alla funzione della madre e fa il mammo, non può aiutare il figlio ad uscire dal mondo materno ed entrare
nel sociale.
Se il figlio non vive nella confusione, potrà trovare altri spazi, luoghi e riferimenti per vivere e
completare le eventuali parti mancanti.
Secondo noi è importante essere consapevoli e accogliere i propri limiti e le proprie imperfezioni; così
facendo accogliamo anche i limiti dell’altro, riuscendo a valorizzare la funzione che svolgiamo in quel
momento.
L’essere genitori è un continuo divenire ed una continua trasformazione, e la perfezione non è la
soluzione.
CONCLUSIONE.
Mentre in passato la responsabilità dell’attendere alla crescita dei figli era distribuita tra più persone, ora
spesso questa viene lasciata esclusivamente ai genitori, quando non ad uno solo di essi, senza la presenza
di adeguate reti di sostegno. La messa a punto e l’adozione di azioni rivolte al consolidarsi della relazione
madre bambino e di sostegno nell’area della genitorialità, quali previste dal “Progetto Prevenzione”,
risulta essere questione di notevole rilevanza ed attualità.
CONTENUTO
Da una citazione di Freud prende avvio una panoramica su alcuni fattori noti: le competenze del feto, i
lasciti transgenerazionali, la funzione materna, la funzione ed il ruolo paterno. Vengono descritte alcune
modalità con le quali, dalla vita intrauterina alla prima infanzia, tali fattori risultano determinanti per lo
sviluppo psichico dell’individuo.
BIBLIOGRAFIA
Bion W.R. (1962) Una teoria del pensiero. Tr. it. in: Analisi degli schizofrenici e metodo psicoanalitico.
Armando, Roma, 1970.
Bion W.R. (1976) A proposito di una citazione tratta da Freud. In: Seminari clinici. R.Cortina, Milano,
1989.
Brazelton T.B. Relazione al XIII Congresso Nazionale A.C.P. Torino 12 ottobre 2001.
Freud S. (1925) Inibizione, sintomo e angoscia.B.Boringhieri, Torino, 1981.
Della Vedova A., Imbasciati A., Alle origini della mente: la vita psichica fetale. Giornale di
Neuropsichiatria dell’Età Evolutiva. 1998 Vol. 18 N. 3-4.
JaksonJ. “Disturbi mentali puerperali” e “Il ruolo del padre”, Seminari tenuti presso la Clinica
Universitaria di N.P.I. Torino, 1994 e 1996.
Rosenfeld D., Mises R., Rosolato G., Kristeva J. et al. (1992) La funzione paterna. Borla,
Roma,1995.
Tustin F.(1986) Barriere autistiche nei pazienti nevrotici. Borla, Roma, 1990.
Winnicot D.(1962) La teoria del rapporto infante genitore. Tr. It. in: Sviluppo affettivo e ambiente .
Armando, Roma,1970.
22. IL DOLORE DA PARTO
In termini fisiopatologica moderni il dolore corrisponde ad “una sensazione spiacevole e ad una
esperienza emozionale ed affettiva associata a danno dei tessuti o descritto nei termini di tale danno”.
Non si tratta solo della semplice attivazione di un sistema nervoso complesso, ma corrisponde sempre
ad uno stato psicologico sul quale giocano le loro influenze lo stato emozionale e precedenti esperienze
spiacevoli. Alcuni autori hanno identificato tre componenti psicologiche principali del dolore:
discriminativa-sensoriale; motivazionale –affettiva; cognitiva-valutativa. Il dolore da parto è definito in
modo biologico come reazione evocata dal danno tissutale; la variazione soggettiva della percezione,
pure riconosciuta come fenomeno complesso, è correlata principalmente allo stato psicologico della
donna e della sua storia in modo avulso dalla condizione del travaglio e del contesto assistenziale.
L’obiettivo principale delle varie offerte ostetriche è quello di eliminare il dolore sempre; quello che
differenzia le varie proposte è il grado di maggiore o minore medicalizzazione della modalità proposta. Si
ritiene che gli stimoli dolorosi continui provochino la secrezione prolungata di ossitocina e
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prostaglandine le quali a loro volta inibiscono la produzione di endorfine, perciò il dolore aumenta di
intensità e rimane sempre a un livello elevato; invece la ritmicità del dolore del parto sembra essere
responsabile di una forte stimolazione della produzione di endorfine. I meccanismi fisiologici di risposta
al dolore si possono distinguere in:
a) risposte vegetative: contrazione o spasmo dei muscoli scheletrici; iperattività ghiandolare,
vasomotoria, sudoripara; alterazioni cardiovascolari e ventilatorie; alterazioni della funzione dei
visceri e risposte endocrine diffuse;
b) risposte cerebro-corticali: esperienza emozionale, reazioni di ansia e apprensione, risposte
comportamentali come l’azione, la verbalizzazione, la mimica facciale, l’assunzione di certe
posizioni, la retrazione immediata della parte offesa.
Per superare gli effetti negativi del dolore si possono mettere in pratica delle tecniche di analgesia e dei
metodi di controllo psicologico del dolore: questi pongono l’attenzione soprattutto sul “perché” del
dolore, sulla sua “utilità”, sulla prospettiva buona del parto e sulla capacità della donna di essere
all’altezza di vivere un’esperienza importante. Diventa anche interessante come le donne descrivono in
vari modi il dolore da parto: un dolore indicibile; un dolore “finalizzato, che ha un senso” ; un dolore che
appartiene; un dolore fortissimo; un dolore che porta conoscenza e consapevolezza perché che fa
emergere parti di sé sconosciute; un dolore che connette gli opposti; un dolore che porta all’estasi e alla
gioia; un dolore assimilato alle forze potenti della natura.
Quindi un dolore la cui percezione dipende in gran parte dall’atteggiamento della donna, dalla sua soglia,
dalla sua storia, dal suo usare o meno pratiche di accompagnamento.
Insomma il dolore nel parto dipende anche dalla qualità della struttura psiconeurale della donna, con
particolare riferimento al suo sviluppo psicosessuale, nonché da tutti i fattori,
interpersonali e ambientali che intervengono nel periodo perinatale, a sostegno delle capacità materne.
Sia l’intensità della percezione dolorifica, sia la paura preventiva, sia anche le complicanze ostetriche,
largamente anch’esse modulate se non determinate in via
psicosomatica e al dolore connesse, potrebbero fungere come indici predittivi di come si sta sviluppando
psichicamente la diade madre-feto-neonato e di qui la struttura psichica del bimbo: sarà poi questa che
condizionerà favorevolmente o sfavorevolmente l’elaborazione di ogni successiva esperienza che
costituirà lo sviluppo di quel futuro individuo.
BIBLIOGRAFIA:
Battagliarin, G. (1999). Psicoprofilassi e dolore del parto. In M. Farinet (Ed.), I grandi temi della
psicoprofilassi negli anni ’90 (pp. 35-42). Milano: Ed. Progetto. Imbasciati, A., & Dabrassi, F. (in press).
Dolore nel parto, cure materne, sviluppo del futuro individuo: ipotesi per la rilevazione di indici
predittivi. Minerva Ginecologica.
Miraglia, F. (1990). Il dolore in travaglio di parto. In M. Farinet (Ed.), I grandi temi della psicoprofilassi negli
anni ’90. Milano: Ed. Progetto.
Regalia, A., & Bestetti, A. (2006). Dolore fisiologico, dolore patologico, dolore iatrogeno.
Qualità del dolore e esperienza delle donne. In G.B. La Scala, V. Iori, F. Mori, & P.G. Fagandini
(Eds.). La normale complessità del venire al mondo. Milano: Guerini.
SITOGRAFIA:
www.epicentro.iss.it/temi/materno/pdf/Regalia_dolore.pdf
23. LE POSIZIONI AL PARTO
CONFRONTO TRA POSIZIONE LITOTOMICA E POSIZIONI LIBERE.
Risultati di uno studio osservazionale su 100 donne Le posizioni assunte dalla donna in travaglio di parto
sono state, nelle diverse epoche e culture, le più svariate. Le posizioni hanno notevole importanza ed
efficacia sulle contrazioni uterine, sulla dilatazione, sulla progressione della parte presentata fetale e sulla
percezione del dolore. Infatti il travaglio ed il parto sono fenomeni dinamici e il movimento aiuta la
donna ad adattarsi alle varie fasi che caratterizzano questo percorso; per cui la staticità non è¨ considerata
fisiologica.
Con la medicalizzazione ed ospedalizzazione del parto, soprattutto per i paesi occidentali, la posizione
che la donna assume in travaglio e al parto cambia. Si passa alla posizione supina o litotomica in cui la
donna giace su un lettino sdraiata sul dorso, tale posizione E’¨ stata introdotta per far fronte ai parti
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difficoltosi quando era necessario l’ utilizzo del forcipe e l’ operatore aveva maggior necessità di accesso
alla zona perineale, ma purtroppo questa posizione venne successivamente adottata anche nelle
situazioni fisiologiche diventando la posizione canonica in cui partorire. La posizione litotomica non è¨
la più fisiologica per il travaglio ed il parto; infatti presenta notevoli controindicazioni e non favorisce l’
evoluzione del travaglio. Interviene limitando l’ efficacia delle contrazioni uterine, nonostante risultino
molto frequenti e dolorose, non consente la mobilità pelvica impedendo i fenomeni che favoriscono l’
aumento dei diametri del bacino, interferisce con l’ ossigenazione fetale, con la forza di gravità e con la
sensazione dolorosa percepita dalla donna. Contrariamente le posizioni verticali favoriscono la forza di
gravità , l’ allineamento
delle ossa pelviche e la mobilità del bacino, aumentano l’ efficacia delle contrazioni e accelerano il parto.
E’ importante sottolineare che nonostante molte procedure ostetriche siano largamente utilizzate, non
necessariamente sono le più efficaci e le migliori da attuare, per esempio la posizione litotomica,
nonostante le evidenze scientifiche abbiano dimostrato la sua inefficacia e nocività , risulta essere ancora
la posizione più comune per partorire. La posizione risulta perciò essere una vera e propria procedura
ostetrica
assistenziale e in quanto tale deve essere applicata tenendo conto dei vantaggi e svantaggi che comporta.
E’ importante considerare che non esiste una posizione perfetta per tutte le donne, ma ognuna dovrebbe
poter scegliere la posizione a lei più comoda e consona per dare alla luce il proprio bambino. Gli
obiettivi di questa ricerca sono stati:
1. mostrare le differenze in termini di esecuzione delle procedure assistenziali nelle
posizioni libere verso la posizione litotomica in travaglio e al parto;
2. quali sono i possibili rischi e benefici delle diverse posizioni sugli out come
materni, fetali e neonatali;
3. confrontare le linee guida degli Ospedali in cui è stata effettuata l’osservazione
con la pratica assistenziale.
Nel periodo compreso tra il 5/03/2007 e il 15/10/2007 è stata condotta presso l’Istituto Ostetrico
Ginecologico “Luigi Mangiagalli” e l’Ospedale dei bambini “Vittore Buzzi” , un’ analisi osservazionale su
un campione di 100 donne in travaglio di parto. Per il campione di donne da osservare sono stati
considerati i seguenti requisiti:
- Nullipare
- Travaglio insorto spontaneamente
- Età gestazionale compresa tra 37-41 settimane
- Feto singolo in presentazione cefalica di vertice
- Peso fetale stimato >2500gr e <4000gr
- Placenta normalmente inserita
- L.A. limpido
- PROM < 24 ore (Rottura Prematura della Membrane)
- Assenza di patologie ostetriche
- Assenza di patologie fetali
- Senza utilizzo di analgesia perdurale.
I materiali utilizzati per la ricerca sono stati:
- Griglia analitica su cui registrare le osservazioni
- Consultazione di registri nosologici
- Consultazione di cartelle cliniche
- Consultazione linee guida e percorsi diagnostici di entrambi gli Ospedali.
I casi osservati corrispondono a donne lasciate libere di scegliere la posizione a loro più comoda per il
travaglio ed il parto. Nella ricerca non sono stati considerati i parti operativi.
L’ osservazione delle posizioni al parto ha permesso di distinguere le seguenti varietà :
- VERTICALI (posizione accovacciata, in piedi e seduta)
- ORIZZONTALI (posizione supina o litotomica)
- ORIZZONTALI NEUTRALI (posizioni carponi e sul fianco).
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E’ importante considerare questa distinzione tra le posizioni orizzontali, in quanto non tutte hanno lo
stesso effetto sul decorso del travaglio e del parto; infatti le posizioni orizzontali neutrali dal punto di
vista gravitazionale comportano numerosi benefici se paragonati alla posizione litotomica. Si è potuto
osservare che nelle posizioni libere diminuisce il periodo dilatante del parto e quello espulsivo al
contrario della posizione litotomica dove invece aumenta. Nelle posizioni libere si ha minor utilizzo di
procedure assistenziali quali amnioressi, uso di ossitocina, monitoraggio in continuo, esplorazioni
vaginali, episiotomia, manovre di Kristeller, al contrario tutte queste aumentano nella posizione
litotomica. Nelle posizioni libere vi sono maggiori lacerazioni spontanee e più perinei integri mentre ciò
si verifica in modo minore nella posizione litotomica. Esiste un netto beneficio antalgico nelle posizioni
libere, mentre il dolore nelle posizioni litotomiche è maggiore, così come la modalità di spinta è¨ più
efficace nelle posizioni libere rispetto alla posizione litotomica. Non ci sono differenze significative per
quanto riguarda la media perdita ematica e dei tempi del secondamento così come per quanto riguarda la
posizione parte presentata fetale, il peso neonatale, l’ indice di Apgar ed il pH arterioso.
Autori: CALISTRI, DANIELA (2748)
Le posizioni al parto : confronto tra posizione litotomica e posizioni libere. Risultati di uno studio
osservazionale su 100 donne. Data di pubblicazione: 6-nov-2008
Settori scientifico disciplinari: Settore MED/47 - Scienze Infermieristiche Ostetrico-Ginecologiche.
Citazione: Le posizioni al parto : confronto tra posizione litotomica e posizioni libere. Risultati di uno
studio osservazionale su 100 donne / K. Cossi, L. Malgrati, D. Calistri. - [s.l] : null, 2008 Nov 06.
24. “SHAKEN BABY SYNDROM”
La cosiddetta Sindrome del Bambino Scosso (SBS) è una tra le più severe forme di maltrattamento
fisico. La sindrome si traduce in un violento scuotimento del bambino, preso a livello del tronco o degli
arti, attraverso una forza cinetica direttamente esercitata. Questo scuotimento determina un’azione lesiva
meccanica correlata alle brusche accelerazioni e decerelazioni cui viene sottoposto l’encefalo, i vasi
cerebrali e in generale tutti i tessuti. La sindrome si caratterizza per danni neurologici che variano dal
coma fino alla morte. I segni e sintomi clinici più comuni sono: emorragie ed ematomi, emorragie
subdurali, emorragie
subaracnoidee, edema cerebrale, emorragie retiniche e fratture scheletriche (in particolare delle coste
posteriori e ossa). Le vittime sono bambini di età compresa tra zero e cinque anni anche se c’è
un’incidenza particolare nei bambini al di sotto dei primi otto mesi di vita. Le lesioni associate alla SBS
possono non essere immediatamente evidenti infatti i bambini possono sviluppare sintomi e segni come
vomito, irritabilità, letargia, difficoltà respiratorie e convulsioni. Il SBS è considerato una forma grave di
maltrattamento fisico ma può avvenire anche in forma accidentale, per questo e per la gravità di del
quadro clinico (presente alla diagnosi e prognosi), diviene importante agire a livello di prevenzione ad
esempio con la divulgazione di informazione sulla sindrome nei corsi di preparazione alla nascita.
Bibliografia:
Jakob Matschke, Bernd Herrmann, Jan Sperhake, Friederike Körber,
Thomas Bajanowski, Markus Glatzel
MEDICINE REVIEW ARTICLE “Shaken Baby Syndrome”
Deutsches Ärzteblatt InternationalıDtsch Arztebl Int 2009; 106(13): 211–7
Wikipedia
Sitografia:
http://www.ninds.nih.gov/disorders/shakenbaby/shakenbaby.htm
25. CORSI DI MASSAGGIO DEL BAMBINO
“Il massaggio dei neonati è un’arte antica e profonda semplice ma difficile, difficile perché semplice come tutto ciò che è
profondo” (da “Shantala” – F.Leboyer)
“Essere toccato e accarezzato, essere massaggiato è nutrimento per il bambino. Cibo necessario come i minerali, le vitamine
e le proteine.” (F.Leboyer)
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“Il massaggio crea un contesto ottimale alla strutturazione del bonding tra madre e bambino, a partire dalla compresenza
di tutta una serie i fattori (aggancio visivo, contatto cutaneo, stimolazione verbale, uditiva ed olfattiva) che favoriscono
scambi interattivi, fondati sulla sintonizzazione affettiva e sul riconoscimento dei segnali reciproci. Questi aspetti hanno una
ricaduta significativa sulla creazione di uno stato di rilassamento e piacere condiviso, che si attua grazie all’attivazione dei
sistemi dopaminergici e alla conseguente produzione di endorfine. “ (C.Trentini)
“…..la possibilità di sentirsi riconosciuto come individuo dotato di intenzionalità lo renderà maggiormente fiducioso nelle
proprie capacità interattive, andando ad affinare la sua attenzione, non solo verso le proprie emozioni ma anche verso quelle
dell’Altro…”(C.Trentini)
I corsi
I corsi di massaggio infantile sono rivolti ai neo genitori e ai loro bambini di età compresa tra 1 e 9 mesi.
Si articolano in 5 incontri, una volta alla settimana, della durata di un ora e mezza circa. Sotto la guida di
un insegnante di Massaggio Infantile le neo-mamme e i neo-papà potranno vivere una bellissima
esperienza sensoriale che creerà un rapporto diretto con il loro bambino.
Durante il corso, infatti, l’insegnante dimostrerà le varie tecniche di massaggio su di un bambolotto,
mentre i genitori le applicheranno direttamente sul proprio bimbo.
I corsi sono organizzati nelle sedi dei cinque Consultori Familiari dell’Azienda per i servizi Sanitari n°6
“Friuli Occidentale” e sono tenuti dal personale sanitario (ostetrica, assistente sanitaria, infermiera,
vigilatrice…) opportunamente formato come insegnante di Massaggio Infantile.
Durante gli incontri vengono trattati i seguenti argomenti:
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Il legame madre-padre-bambino;
La comunicazione non-verbale (il sorriso, lo sguardo, il contatto attraverso la pelle);
La teoria e la pratica del massaggio infantile;
Il rilassamento del bambino ed i benefici del massaggio sui sistemi nervoso, immunitario,
circolatorio e respiratorio;
L’applicazione del massaggio per il trattamento di alcune manifestazioni comuni nella prima infanzia
come coliche addominali, meteorismo, stipsi e il pianto;
Il massaggio e il bambino prematuro, ospedalizzato, disabile;
L’evoluzione del massaggio durante la crescita del bambino.
I benefici del massaggio infantile sono raggruppati in 4 categorie.
INTERAZIONE : favorisce il bonding, favorisce un attaccamento sicuro, la comunicazione verbale e non
verbale, la qualità del tempo trascorso nel rapporto uno a uno, la capacità di comunicazione prima della
comparsa del linguaggio verbale ( elementi vitali che rafforzano il legame affettivo sono il contatto visivo, quello
epidermico, la vocalizzazione e la comunicazione nonché le reazioni del bambino e la “ danza ” dell’imparare a
conoscersi ), totale attenzione, sensazione di essere rispettato, attivazione di tutti i sensi, amore, pazienza,
nurturing touch ( tocco che nutre), contatto precoce con entrambi i genitori, empatia, imitazione.
STIMOLAZIONE : apparato circolatorio, digerente, respiratorio, sistema ormonale, immunitario, linfatico,
vestibolare ( coordinazione ed equilibrio ), sviluppo del linguaggio,miglioramento della capacità di
apprendimento, sviluppo e tono muscolare crescita, integrazione sensoriale, sistema nervoso e connessioni
neuronali ( accelera il processo di mielinizzazione dei nervi. La guaina mielinica è un rivestimento grasso che
ricopre ogni nervo, protegge il sistema nervoso velocizzando
La trasmissione degli impulsi che dal cervello si trasmettono al resto del corpo. Il processo di rivestimento non è
ancora completo alla nascita ma la stimolazione dell’epidermide lo accelera intensificando l’incremento delle
cellule neurali e della comunicazione cervello-corpo) , percezione dell’integrazione corpo/mente.
Percorso Nascita
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Asheley MONTAGU scrive : “ quanto più impariamo sugli effetti della stimolazione cutanea, tanto più ci
rendiamo conto di quanto sia significativa per uno sviluppo salutare ”.
SOLLIEVO : gas intestinale e coliche, stipsi ed evacuazione, crampi gastro intestinali ( relative alla digestione )
muco eccessivo, dolori della crescita, tensione muscolare, dolori dovuti alla dentizione, mancato coordinamento
del sistema nervosa, ipersensibilità al tatto, tensione fisica e psicologica, irritazione della pelle.
RILASSAMENTO: miglioramento del sonno, tono muscolare normalizzato, miglioramento dei meccanismi di
adattamento, regolazione degli stati comportamentali, tranquillità, migliore capacità di consolarsi ( auto
regolazione ), riduzione dei livelli e degli ormoni dello stess, aumento dei livelli di rilassamento e degli ormoni
anti stress ( ossitocina e serotonina) , riduzione dei livelli di ormoni indicatori dello stress ( cortisolo e
norepinephrine ), aumento dei livelli di dopamina, minore ipersensibilità, minore iperattività, piacere di un
momento di “ time-out ”.
Bibliografia :
Vimala McCLURE ( 1979 ) Infant massage: a handbook for loving parents. Tr. in italiano Massaggio al bambino
messaggio d’amore. (2001) Bonomi editore.
Frederick LEBOYER Nascere e Spantala. Edizioni RED
Frederick LEBOYER Per una nascita senza violenza. Bompiani editore
Asheley MONTAGU Il linguaggio della pelle. Armando editore
Cristina TRENTINI (2008) Rispecchiamenti. L’amore materno e le basi neurobiologiche dell’empatia. Il
Pensiero Scientifico editore.
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26. SEPARAZIONI –DIVORZI 1996-2009
Percorso Nascita
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ALLEGATO n ° 2
POLICY E LINEE GUIDA PER LA PROMOZIONE
DELL’ALLATTAMENTO AL SENO E
L’ALIMENTAZIONE DEI BAMBINI
Percorso Nascita
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POLICY E LINEE GUIDA
DELL’AZIENDA OSPEDALIERA DI PORDENONE
E DELL’ASS 6 FRIULI OCCIDENTALE
PER LA PROMOZIONE DELL’ALLATTAMENTO AL SENO
E L’ALIMENTAZIONE DEI BAMBINI
PREMESSA
L’Azienda Ospedaliera e l’ASS 6, in linea con le linee di indirizzo nazionali e le raccomandazioni regionali per la
protezione, la promozione ed il sostegno dell’allattamento al seno, con le linee guida delle società scientifiche di
Neonatologia e Pediatria, con la Strategia Globale per l’alimentazione dei Lattanti e dei Bambini e con la
dichiarazione congiunta OMS/UNICEF, si impegnano a favorire, sostenere e proteggere l’allattamento materno.
La promozione dell’allattamento naturale è un importante obiettivo di salute per il bambino, la madre, la famiglia
e la società. E’ ampiamente documentata l’influenza delle pratiche sanitarie, ospedeliere e territoriali, sull’avvio e
la durata dell’allattamento materno. Una buona organizzazione, conoscenze adeguate da parte degli operatori
responsabili dell’accoglimento, dell’accompagnamento e dell’assistenza alle gestanti, alle madri, ai partner e alle
loro famiglie, congiunta ad una forte motivazione sull’efficacia dell’intervento, sono condizioni necessarie, anche
se non sufficienti, per promuovere e sostenere l’allattamento materno.
L’Azienda Ospedaliera e l’ASS 6 dichiarano formalmente di considerare l’allattamento al seno il modo naturale di
alimentare i lattanti ed i bambini per garantire loro una crescita, uno sviluppo psicofisico ed una salute ottimali e
per esercitare un’influenza biologica ed emotiva unica sulla salute della madre e del bambino. Considerano di
conseguenza essenziale sviluppare tutte le azioni coerenti con l’obiettivo di favorire l’allattamento materno.
A tale scopo, incoraggiano la collaborazione fra Punti Nascita – Ospedale di San Vito al Tagliamento e Ospedale
Santa Maria Degli Angeli dell’Azienda Ospedaliera e Casa di Cura Privata San Giorgio - Consultori Familiari,
Distretti, Pediatri di libera scelta, Medici di medicina generale, farmacisti, operatori di Asili Nido, mediatori
culturali e gruppi di sostegno di madri per promuovere l’informazione delle donne in gravidanza ed il sostegno
alle madri durante la degenza ospedaliera e dal momento della dimissione dall’ospedale.
L’Azienda Ospedaliera e l’ASS 6 si impegnano a garantire sostegno ed informazioni adeguate a tutte le madri che
utilizzano sostituti del latte materno.
FINALITA’
Le seguenti linee guida hanno lo scopo di:
- favorire lo sviluppo di una cultura dell’allattamento al seno nella comunità locale
- assicurare a tutte le donne in gravidanza, alle madri ed ai partner che afferiscono ai Punti Nascita e che
frequentano i Consultori Familiari ed i Distretti dell’ASS6 un’informazione specifica sui benefici dell’allattamento
materno e sui rischi dell’utilizzo dei sostituti del latte materno, in modo che possano decidere consapevolmente
l’alimentazione del loro bambino
- garantire nel modo più coerente possibile che tutti gli operatori siano in grado di dare il supporto competente
necessario per avviare e continuare l’allattamento materno
- informare tutte le donne in gravidanza, le madri ed i loro partner dell’importanza del legame precoce, intimo e
prolungato con il proprio bambino e del successivo mantenimento in sicurezza, offrendo strutture e
un’organizzazione adeguata nei Punti Nascita
- sostenere e informare adeguatamente le madri che decidono o devono utilizzare sostituti del latte materno, nel
rispetto della libertà di scelta e nella finalità del sostegno alla genitorialità
Percorso Nascita
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AZIONI COMPLEMENTARI
Rispetto del Codice Internazionale OMS sulla Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno
Le Aziende si impegano ad evitare:
• ogni forma di promozione di sostituti del latte materno, biberon, succhietti, tettarelle e paracapezzoli;
• l’esposizione di manifesti, marchi commerciali e promozione delle case produttrici o distributrici di sostituti
del latte materno;
• l’accettazione da parte di tutti gli operatori delle aziende di doni, alimenti, materiale informativo, attrezzature,
denaro o supporto per eventi formativi da parte di industrie e ditte produttrici o distributrici di sostituti del
latte materno;
• contatti diretti o indiretti fra i rappresentanti delle compagnie e le gestanti, le madri e gli operatori sanitari;
• la donazione di campioni gratuiti, regali o sostituti del latte materno alle gestanti, alle madri, ai partner ed alle
famiglie;
• le dimostrazioni di gruppo di preparazione di sostituti del latte materno; alle madri che allattano
artificialmente il loro bambino vengono date istruzioni individuali, sia in ambito ospedaliero che territoriale;
• l’accettazione da parte delle Aziende di campioni gratuiti o a basso costo di sostituti del latte materno, di
alimenti e bevande per neonati e lattanti, di biberon, succhietti, tettarelle e paracapezzoli; il limitato
fabbisogno di sostituti del latte materno viene acquistato senza accettare forniture gratuite o sotto costo,
secondo le regole vigenti, in condizioni di correttezza e trasparenza, nel rispetto del Codice Internazionale
OMS sulla Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno (allegato 1), recepito in Italia dal D.M
500/94,dal D.L gs.241/96, dal D.M 82/09, dal D.M. 84/11
Cure Amiche della Madre nei Punti Nascita
Le Aziende promuovono un modello di benessere e di assistenza alla maternità che migliori gli esiti del parto,
riconoscendo che esistono delle pratiche di assistenza amiche delle partorienti per il travaglio ed il parto.
Le Aziende raccomandano nei Punti Nascita un approccio alla nascita centrato sulla famiglia, con il
coinvolgimento del partner e di altri familiari. Raccomandano un sostegno emotivo durante travaglio e parto.
Raccomandano una riduzione degli interventi invasivi, compresi i tagli cesarei. Raccomandano attenzione agli
effetti sedativi della sedazione del dolore. Raccomandano l’offerta di cibi e bevande leggeri.
MONITORAGGIO
L’adesione del personale a queste linee guida è obbligatoria ed eventuali variazioni devono essere discusse e
concordate con i referenti, con il responsabile di servizio e con il gruppo di lavoro sull’allattamento al seno. Nei
presidi ospedalieri in caso di urgenza si farà riferimento al medico di guardia.
Gli operatori sanitari sono incaricati di monitorare l’applicazione delle linee guida anche mediante rilevamento
informatizzato dei dati relativi alla percentuale di allattamento esclusivo, predominante, complementare ed
artificiale. Tali dati vengono comunicati alle Autorità Sanitarie Regionali nell’ambito del programma regionale di
monitoraggio dell’allattamento, durante la degenza ospedaliera (prima rilevazione) ed al momento della seconda
vaccinazione, in generale al quinto mese, nei Centri Vaccinali (seconda rilevazione). (allegato 2)
LINEE GUIDA
1 Definire una politica interaziendale per l’allattamento al seno e farla conoscere a tutto il personale
Il protocollo scritto che definisce le linee guida per la promozione dell’allattamento naturale è a disposizione di
tutti gli operatori delle Aziende. I responsabili ne tengono almeno una copia. Tutti gli operatori sanitari che si
Percorso Nascita
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prendono cura di madri e bambini prima, durante e dopo il parto devono esserne a conoscenza. I nuovi assunti
devono esserne informati al momento di prendere servizio.
Una sintesi semplice e multilingue di queste linee guida è esposta a disposizione di tutte le donne, delle madri, dei
partner e delle loro famiglie nelle strutture che frequentano prima, durante e dopo il parto.
Una copia integrale dellla politica viene fornita a chiunque ne faccia richiesta.
Ad ogni gestante, madre e partner viene fornito materiale informativo sull’allattamento al seno e sulla gestione
pratica (versione multilingue it-eng-fre: UNICEF-allegato 3). Ad ogni madre che utilizza sostituti del latte materno,
viene fornito materiale informativo sulla ricostituzione e somministrazione dei sostituti del latte materno (versione
multilingue it-eng-fre: Promozione dell’allattamento al seno in Europa-Progetto UE N.SPC 2002359 e 2004326-allegato 4a).
2 Formare tutto il personale per attuare la politica interaziendale
Tutto il personale delle Aziende coinvolto nell’assistenza di gestanti, madri e bambini ha la responsabilità di
promuovere, proteggere e sostenere l’allattamento al seno ed anche sostenere le madri che, adeguatamente
informate, utilizzeranno sostituti del latte materno.
Tutti gli operatori delle Aziende devono conoscere e agire nel rispetto del Codice Internazionale OMS sulla
Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno.
Gli operatori sanitari devono essere consapevoli dell’influenza dei partner nel sostenere una donna ad allattare al
seno.
Tutti gli operatori che in ogni forma entrano in contatto con donne in gravidanza, madri e bambini devono fare
un Corso di Orientamento sulla Politica entro una settimana dalla presa di servizio ed essere formati entro i
successivi 6 mesi, con formazione specifica a seconda del proprio ruolo professionale.
La responsabilità per i contenuti ed i metodi della formazione è affidata al gruppo interaziendale di formatori,
costituito da medici, pediatri, pediatri di libera scelta, infermieri, ostetriche ed una consulente per l’allattamento
IBCLC. Le Direzioni sanitarie ne hanno la responsabilità organizzativa, con la collaborazione delle S.C.
Accreditamento e Qualità. Il personale non formato non può dare consigli alle madri, ai partner ed alle famiglie
in tema di alimentazione infantile, salvo consultazione con un operatore formato.
I referenti del gruppo di formatori si impegnano a comunicare periodicamente eventuali aggiornamenti relativi ai
contenuti della formazione.
I corsi sono organizzati in collaborazione con l’Ufficio Formazione delle Aziende. Tutti gli operatori devono
saper stabilire una corretta relazione di aiuto e infondere fiducia e dare sostegno alle madri. Gli operatori
vengono suddivisi in tre categorie, in base al ruolo professionale ed al coinvolgimento nel percorso nascita e nel
sostegno alla genitorialità di ciascuno:
-informati, che devono avere competenze di carattere generale in modo da indirizzare le madri alla figura
adeguata (formazione di circa due ore);
-coinvolti, che devono avere le conoscenze teoriche sull’allattamento al seno e sapere a chi indirizzare le madri
per ulteriori approfondimenti (formazione di circa otto ore);
-dedicati, che devono avere, oltre le competenze teoriche, anche quelle pratiche per aiutare le madri in modo
concreto (formazione di venti ore, comprese quattro ore e mezza di pratica clinica). (Formazione-allegato 5)
Le Aziende offrono ai pediatri di libera scelta una formazione che consenta loro di approfondire la conoscenza
della fisiologia dell’allattamento al seno, di valutare l’accrescimento del bambino utilizzando le curve di crescita
OMS, di avere le competenze per osservare una poppata al seno e risolvere i principali problemi relativi
all’allattamento materno, di conoscere l’importanza di una corretta alimentazione complementare e sostenere la
madre durante l’allattamento, di collaborare con i servizi ospedalieri e territoriali, di conoscere il Codice nel
rispetto del Protocollo d’intesa tra il Comitato Italiano per l’UNICEF Onlus e la Federazione Italiana Medici
Pediatri (FIMP) e del Protocollo d’intesa tra il Comitato Italiano per l’UNICEF Onlus e l’Associazione Culturale
Pediatri (ACP) (allegati 6 e 7).
Le Aziende offrono ai medici di medicina generale una formazione che consenta loro di approfondire la
conoscenza delle basi della gestione dell’allattamento al seno e dei relativi problemi, di accedere ad un’affidabile
Percorso Nascita
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fonte di riferimento per la prescrizione di farmaci alle madri che allattano e la conoscenza dei servizi ospedalieri o
territoriali a cui inviare le madri in caso di specifiche problematiche.
3 Informare tutte le donne in gravidanza e le loro famiglie sui benefici e sulla pratica dell’allattamento
al seno
Le donne in gravidanza assistite nelle Aziende ed i loro partner devono essere informati sui benefici
dell’allattamento al seno, esclusivo fino a 6 mesi di vita e poi complementare e sui rischi dell’utilizzo di sostituti
del latte materno, perché possano effettuare una scelta informata e consapevole sul modo di alimentare il loro
bambino. Tutte le donne devono essere informate sulle basi fisiologiche dell’allattamento materno (inizio e
mantenimento della lattazione) e su come affrontare gli eventuali relativi problemi (dolore, ingorgo). Ad ogni
donna in gravidanza è garantita la possibilità di un colloquio con un operatore formato sulle pratiche che
supportano l’allattamento al seno quali: il contatto pelle-pelle, il rooming-in, l’alimentazione a richiesta, il
posizionamento ed attacco al seno corretti e l’evitare succhietti e tetterelle. La lista degli argomenti viene
aggiornata e conservata in cartella. Viene offerta consulenza individualizzata alle donne, ai loro partner ed alle
famiglie con bisogni specifici. Alla madre è consegnato un opuscolo informativo correlato da illustrazioni (versione
multilingue it-eng-fre: UNICEF-allegato 3). Le donne che frequentano i corsi di preparazione alla nascita dei
Consultori Familiari dell’ASS6 ed i loro partner ricevono un’informazione completa, articolata in diversi incontri,
seguendo modelli convalidati che prevedono informazioni esaurienti sull’allattamento ed un incontro con un
pediatra e vengono incoraggiati a preparare un piano di alimentazione per il loro bambino in ospedale dopo il
parto e a domicilio subito dopo la dimissione. Le Aziende si impegnano ad identificare e coinvolgere, con
interventi mirati, le gestanti, le madri, i loro partner e famiglie appartenenti a gruppi con bisogni specifici (Percorso
Nascita Distretto Sud-allegato 8).
4 Sostenere le madri e proteggere l’avvio ed il mantenimento dell’allattamento al seno
4-1 CONTATTO PELLE A PELLE E SOSTENERE L’AVVIO DELL’ALLATTAMENTO
Tutte le gestanti, le madri ed i loro partner, vengono informate sull’importanza e possibilità, se le condizioni
mediche lo consentono ed anche dopo parto analgesia o taglio cesareo, di avviare immediatamente dopo il parto
il contatto pelle-pelle prolungato (almeno 60 minuti) con il proprio bambino in ambiente idoneo, finchè lo
desidera, venendo posticipate così alcune pratiche di routine quali il bagnetto, la pesata, la profilassi oculare.
Questo contatto che viene effettuato sempre sotto la sorveglianza di un operatore dedicato, favorisce il bonding
e la prima poppata entro la prima ora di vita e garantisce i seguenti benefici: neonato metabolicamente più
stabile, minore pianto, maggiore possibilità di attacco e di attacco corretto, maggiore possibilità di allattamento
esclusivo e sua maggiore durata nel tempo, riconoscimento e risposta precoce ai segnali di fame del bambino. Gli
operatori dedicati devono aiutare le madri a riconoscere i segnali di fame del bambino ed offrire aiuto, se
necessario. Se il contatto pelle a pelle viene interrotto per motivi medici o per una scelta pienamente informata
della madre, gli operatori incoraggiano la sua ripresa appena possibile o non appena madre e neonato siano
disponibili.
4-2 MOSTRARE ALLE MADRI COME ALLATTARE E MANTENERE L’ALLATTAMENTO AL SENO
Gli operatori dedicati devono offrire assistenza alle madri durante le poppate successive al primo attacco ed in
ogni caso entro 6 ore dal parto o da un eventuale successivo ricovero, valutando correttezza di posizione ed
attacco e fornendo aiuto durante tutta la degenza, con spiegazioni e dimostrazioni delle tecniche e con verifica
della loro corretta esecuzione da parte della madre.
Percorso Nascita
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Sia in ambito ospedaliero che territoriale, gli operatori garantiscono, durante il primo contatto con
madre/bambino, una valutazione dell’alimentazione con una competente osservazione della poppata per tutte le
madri che allattano al seno. Viene discusso con la madre come lei stessa possa valutare l’adeguato trasferimento
di latte attraverso i segnali tipici ed e chi rivolgersi in caso di dubbi o difficoltà nella gestione pratica
dell’allattamento. Vengono altresì discussi il corretto posizionamento ed attacco al seno, il riconoscimento dei
segnali di fame, con un appropriato insegnamento e sostegno affinchè la madre si senta sufficientemente sicura.
A questo scopo, il personale dedicato dei punti nascita e del territorio utilizzano una scheda per la rilevazione
della poppata dove registrare i suddetti dati (scheda osservazione poppata UNICEF-allegato 9). In ambito territoriale,
gli operatori devono eseguire una valutazione completa dell’andamento dell’alimentazione e verificare le
conoscenze acquisite, per garantire un supporto continuo alle madri che allattano al seno ed un’alimentazione
sicura per le madri che utilizzano sostituti del latte materno.
A tutte le donne che utilizzano sostituti del latte materno, comprese le madri di bambini ricoverati in patologia
neonatale, vengono fornite informazioni sulla cura del seno e vengono garantiti sostegno ed informazioni
adeguate per individuare l’opzione alimentare AFASS (accettabile, fattibile, abbordabile, sostenibile e sicura)
adatta alla coppia madre/bambino. Vengono illustrate la preparazione e le varie modalità di somministrazione,
con dimostrazione pratica e verifica di quanto appreso, durante una consulenza individuale e fornite indicazioni
sugli operatori a cui rivolgersi per eventuali approfondimenti.
La spremitura manuale del latte dal seno aiuta le madri a gestire l’allattamento con successo. Per prevenire e
gestire i problemi dell’allattamento (ingorgo) e per mantenere la produzione di latte in caso di separazione dal
bambino, gli operatori dedicati devono istruire le madri sulle tecniche di spremitura manuale del latte dal seno,
verificare che le abbiano comprese e che si sentano sufficientemente sicure nell’eseguirle, sia nel periodo subito
dopo il parto che per tutta la durata dell’allattamento, avvalendosi anche di istruzioni scritte o figurateate (versione
multilingue it-eng-fre: UNICEF-allegato 3).
In caso di separazione madre/bambino dopo il parto o durante un eventuale successivo ricovero, per motivi
medici, gli operatori devono informare le madri dell’importanza della spremitura precoce del latte, che deve
essere eseguita almeno otto volte nelle 24 ore, compresa almeno una spremitura notturna e mai con intervalli
superiori alle quattro ore. Le madri deveno essere inoltre istruite sulle modalità di utilizzo di mastosuttore e sulla
corretta conservazione del latte.
Le donne che scelgono di rientrare al lavoro devono essere informate sui loro diritti di lavoratrici (sintesi
D.L.151/2011-allegato 10) e deve essere loro offerta la possibiltà di discutere un piano personalizzato di
alimentazione del bambino. Ciò vale anche quando la madre e/o il bambino hanno particolari bisogni.
4-3 ROOMING-IN
Il neonato deve essere sistemato nella stessa stanza della madre in modo che trascorrano insieme 24 ore su 24
durante la permanenza in ospedale, con adeguato sostegno da parte del personale sanitario, indipendentemente
dal tipo di alimentazione. La separazione mamma/neonato è giustificata solo quando può comportare rischi per
la salute della madre o del bambino. Se questa avviene per ragioni mediche, deve essere il più breve possibile,
fino a quando non vengano a cadere le motivazioni che l’hanno determinata. Durante le procedure mediche ed
infermieristiche viene proposto alla madre di accompagnare il neonato. La separazione può essere decisa su
richiesta della madre e del partner, che devono essere informati sui rischi relativi al proseguimento
dell’allattamento materno.
Anche dopo un taglio cesareo, non appena le condizioni lo permettano, le madri devono poter stare con il
proprio bambino, pertanto le indicazioni sopraelencate sono ugualmente applicabili.
4-4 ALLATTAMENTO A RICHIESTA
Tutte le madri devono essere informate dell’importanza dell’allattamento a richiesta ed incoraggiate a tenere
vicino il proprio bambino per riconoscere i segnali di fame precoci ed allattare ogni qual volta il bambino lo
Percorso Nascita
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richieda, senza vincoli o restrizioni di tempo. Nei primi giorni, per stimolare adeguatamente la lattazione ed
evitare un eccessivo calo ponderale, possono essere necessarie da otto a dodici poppate nelle 24 ore. Qualora il
sonno del bambino sia troppo prolungato e/o un seno presenti segni di iniziale ingorgo è giustificato svegliare il
neonato e stimolare una poppata.
Le procedure mediche e infermieristiche devono essere pianificate in modo tale da non interferire con
l’allattamento a richiesta.
Con tutte le madri viene discussa l’importanza di rispondere ai bisogni del bambino anche durante le ore
notturne e vengono fornite informazioni sulle pratiche di condivisione in sicurezza del letto.
4-5 EVITARE TETTARELLE, CIUCCI E PARACAPEZZOLI
Sia in ambito ospedaliero che territoriale, tutti gli operatori coinvolti e dedicati devono essere in grado di poter
discutere con le madri, i partner e le loro famiglie delle possibili interferenze con un corretto avvio e
mantenimento dell’allattamento al seno dell’uso di paracapezzoli, succhietti, tettarelle e biberon per poter
scegliere di utilizzarli in modo appropriato. Se un bambino è irrequieto o insoddisfatto durante la poppata o negli
intervalli, è preferibile attaccarlo al seno, osservare la poppata e corregggere eventuali posizioni inadeguate.
Supplementazioni con sostituti del latte materno sono consigliate solo su indicazione medica (Ragioni mediche
accettabili per l’uso dei sostituti del latte materno – OMS/UNICEF 2009-allegato 11) e solo per il tempo strettamente
necessario o su specifica richiesta, pienamente informata, della madre. Ogni prescrizione viene registrata in
cartella debitamente motivata. Qualsiasi tipo di supplementazione - latte materno, latte di donna o sostituto di
latte materno - deve essere discussa con la madre ed il partner e somministrata preferenzialmente con
bicchierino, cucchiaino o con siringa, a meno che sia stato deciso di allattare il neonato con sostituti del latte
materno. Nel caso si utilizzi latte di donatrice, se ne devono informare la madre ed il partner per averne
l’autorizzazione anche formale. La madre ed il partner che chiedono supplementi devono essere informati sulle
possibili conseguenze che questi possono comportare sul proseguimento dell’allattamento materno e la richiesta
deve essere registrata in cartella.
5 Sostenere l’allattamento al seno esclusivo fino ai 6 mesi compiuti, l’introduzione di adeguati alimenti
complementari e il proseguimento dell’allattamento materno
Sia in ambito ospedaliero che territoriale, gli operatori incoraggiano tutte le madri ad allattare al seno,
proseguendo, se possibile, fino al secondo anno di vita ed oltre, fornendo loro le informazioni necessarie a
compiere una scelta consapevole ed un sostegno, se necessario. Durante i primi 6 mesi di vita, è consigliato
l’allattamento esclusivo, cioè senza introduzione di liquidi non nutrizionali, sostituti del latte materno o cibi
complementari, salvo indicazione medica motivata, discussa con la madre ed il partner e registrata in cartella. A
circa sei mesi di vita i lattanti hanno la necessità di implementare la dieta con alimenti complementari;
l’allattamento materno dovrebbe tuttavia proseguire fino a quando mamma e bambino lo desiderano. Qualora le
madri richiedano una supplementazione di sostituto di latte materno o altro per il proprio bambino, gli operatori
formati devono discutere con loro le controindicazioni e le alternative, comprese l’eventuale somministrazione di
latte materno spremuto. (Promozione dell’allattamento al seno in Europa-Progetto UE N.SPC 2002359 e 2004326-allegato
4 e Linee d’indirizzo per l’alimentazione nei nidi d’infanzia 3mesi-3 anni in FVG-allegato 12)
6 Creare ambienti accoglienti per favorire la pratica dell’allattamento al seno
Le Aziende garantiscono informazioni chiare circa il diritto delle madri che allattano al seno di poter allattare i
loro bambini all’interno delle sedi, come specificato anche da apposita segnaletica. Devono essere allestiti spazi
riservati per le madri che ne facciano richiesta. A tutte le madri verranno fornite le informazioni su come
facilitare l’allattamento al seno in pubblico (posizionamento al seno e vestiario facilitanti) e sugli eventuali luoghi
dove questo è favorito.
Percorso Nascita
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Le Aziende promuovono l’iniziativa rivolta ai pediatri di un Ambulatorio Amico dei Bambini per l’allattamento,
che rispetta linee di indirizzo basate su prove di efficacia ed il Codice Internazionale per la Commercializzazione
dei sostituti del latte materno e successive pertinenti risoluzioni.
Le Aziende promuovono l’iniziativa rivolta ai farmacisti di una Farmacia Amica dei bambini per l’allattamento,
che rispetta linee di indirizzo basate su prove di efficacia ed il Codice Internazionale per la Commercializzazione
dei sostituti del latte materno e successive pertinenti risoluzioni.
7 Promuovere la collaborazione tra il personale sanitario, i gruppi di sostegno e la comunità locale
La dimissione dal Punto Nascita avviene all’interno di un protocollo condiviso nell’ambito del Percorso Nascita
interaziendale (Percorso Nascita Distretto Sud- allegato 6). Alla dimissione vengono fornite alle madri tutte le
informazioni riguardanti la rete dei servizi e gli operatori di ospedale e territorio disponibili a sostenerla durante il
periodo dell’allattamento, con possibilità di assistenza domiciliare da parte di un’ostetrica, accesso libero ai
Consultori Familiari, consulenza telefonica, partecipazione a gruppi di sostegno di madri. Quando necessario, gli
operatori possono inviare le madri alla consulente per l’allattamento IBCLC. Il materiale divulgativo fornito dai
gruppi di auto-mutuo aiuto (allegato 13) viene esposto e distribuito sia nei Punti Nascita che in ambito distrettuale.
Le Aziende si impegnano a diffondere in tutti i servizi di riferimento della popolazione, quali farmacie,
ambulatori medici (anche libero professionali, soprattutto ginecologici), scuole, comuni, associazioni di
volontariato, biblioteche, luoghi di culto e centri sportivi, le informazioni riguardanti la politica aziendale ed il
rispetto del Codice ed a collaborare con gli stessi per promuovere una cultura della genitorialità e, nell’ambito
della prevenzione, dell’allattamento al seno, riconoscendo le diversità di cultura e di etnia. Le Aziende devono
inoltre informare la popolazione delle iniziative svolte dai Servizi allo scopo di promuovere la cultura
dell’allattamento materno.
Stesura della Politica Aziendale per la promozione dell’allattamento al seno e l’alimentazione dei bambini a cura di:
Dr.ssa Federica Braida (pediatra ASS 6): referente progetto BFCI
Sig.ra Orianna Raminelli (ostetrica ASS 6, consulente IBCLC)): referente allattamento progetto BFCI
Dr. Alberto Coprivez (pediatra AOSMA, tutor/valutatore progetto UNICEF BFHI)
Dr.ssa Carla Padovan (pediatra ASS 6, membro gruppo regionale promozione allattamento al seno)
Dr.ssa Eleonora Biasotto (pediatra AOSMA)
Sig.ra Donatella Covassin (infermiera Casa di Cura Privata San Giorgio)
Sig.ra Elisabetta Tognotti (referente gruppo di sostegno di madri Distretto Sud, infermiera)
Sig.ra Emiliana Moro (responsabile Unicef provincia di Pordenone)
Sig.ra Elisabetta Santin (coordinatrice infermieristica Pediatria San Vito al Tagliamento)
Dr.ssa Catya Zorzi (referente infermieristica dipartimento materno-infantile San Vito al Tagliamento)
Dr.ssa Isabelle Robieux (pediatra di libera scelta ASS 6)
Dr.ssa Marilena Pavoni (pediatra di libera scelta ASS 6)
Dr.ssa Rosaria Bismuto (pediatra di libera scelta ASS 6)
Dott. Giuseppe Tonutti
Direttore Generale ASS6 Friuli Occidentale
Dott. Luciano Zanelli
Direttore Generale Azienda Ospedaliera Pordenone
Dott. Mario Casini
Direttore Sanitario ASS6 Friuli Occidentale
Dott. Giuseppe Sclippa
Direttore Sanitario Azienda Ospedaliera Pordenone
D.ssa Anna Furlan
Direttore Distretto Sud ASS6 Friuli Occidentale
Dott. Roberto Dall’Amico
Direttore Dipartimento Materno Infantile Ospedale di Pordenone
Dott. Franco Colonna
Direttore Dipartimento Materno Infantile Ospedale di San Vito al Tagliamento
Percorso Nascita
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ALLEGATO n ° 3
RIFERIMENTI WEB
Percorso Nascita
- 141 -
•
Ministero della Salute: www.salute.gov.it
1 - Prevenzione – salute delle donne –
Documenti : Linee guida sulla gravidanza fisiologica 17 settembre 2009
Normativa: Accordo della conferenza unificata 16 dicembre 2010
2 - Portale della normativa sanitaria:
Progetto Obiettivo Materno Infantile DM 24.04.2000 GU n° 131 7.06.2000
Legge n° 405 del 29.07.1975 Istituzione dei Consultori Familiari
Legge n° 194 del 22.05.1978 Norme per la tutela della maternità e sull’interruzione
volontaria di gravidanza.
DL 1° dicembre 1995 convertito nella Legge 34 del 31 gennaio 1996 Requisiti e standard
di fabbisogno indicativi per i Consultori Familiari.
•
Istituto Superiore di Sanità: www.iss.it
•
Epicentro – Portale di Epidemiologia - : www.epicentro.iss.it
•
Regione Friuli Venezia Giulia: www.regione.fvg.it
Fonti normative: Legge Regionale n° 11 del 7.07.2006 Interventi regionali a favore della
famiglia e della genitorialità.
•
Azienda per i Servizi Sanitari n° 6 “ Friuli Occidentale ” : www.ass6.sanita.fvg.it
1 – Ass 6 Informa – pubblicazioni on-line - ricerche
Il Percorso Nascita: promozione e valutazione della qualità dei modelli operativi (ricerca
donne straniere).
Il Percorso Nascita: promozione e valutazione della qualità dei modelli operativi (in
corso di pubblicazione)
•
Progetto Genitori più del Ministero della Salute: www.genitoripiu.it
•
Unicef : www.unicef.it
•
Movimento Allattamento Materno Italiano: www.mami.org
•
La Lega del Latte ( internazionale ): www.lalecheleague.org ( nazionale ): www.llitalia.org
•
Parto attivo e Massaggio Infantile: www.mipaonline.it
•
Massaggio Infantile: www.aimionline.it
•
Farmacie amiche dell’allattamento materno: www.progettofaam.org
Percorso Nascita
- 142 -
ALLEGATO n ° 4
LA TEORIA DELL’ATTACCAMENTO
di John BOLWBY
Percorso Nascita
- 143 -
C onoscenza
R esponsabilità
E quità
A ppartenenza
R elazione
E ccellenza
S icurezza
A mbiente
L egalità
U manità
T rasparenza
E fficienza
INDICE
Abstract a cura di Tiziana Martuscelli
Trascrizione delle lezioni tenute dal prof. Sergio Muscetta
PRIMO MODULO LA GENITORIALITA’
Perché facciamo figli? Da Freud a Stern: il contributo degli psicoanalisti allo studio della genitorialità.
• I figli fantasticati
• Significati dela gravidanza
• Concettualizzaione dela maternità
• Desiderio di gravidanza e desiderio di maternità
• U figlio ben prima del parto è una realtà psicologica per il padre e per la madre... ha un destino legato ai
significati consci e inconsci che la coppia gli ha attribuito
• A livello sociale c’è stata una profonda modificazione nel valore della maternità
• La preoccupazine materna primaria
• Percoso evolutivo della gravidanza
• Stili materni in gravidanza
• Stili paterni in gravidanza
• La costellazione materna
• Il contributo della neurobiologia nello studio della “relazionalità primaria”
• Il bambino come evocatore potente de comportamento di accudimento
• I modelli rappresetazionali dell’accudimento
Aspetti etologici della genitorialità. Il sistema motivazionale dell’accudimento. La funzione materna e
paterna.
• Aspetti etologici della genitorialità
• Il sistema comportamentale dell’attaccamento
• Il sistema comportamentale dell’accudimento
• I sitemi motivazionali da Freud a Stern
• Strategia ottimale di accudimento
• I modelli operativi interni
• Come si studia l’organizzazione mentale dell’adulto relativa all’attaccamento?
• Corrispondenza tra i modelli di attaccamento nell’adulto e nel bambino
• Quando si sviluppa il sistema di accudimento
• I comportamenti disorietati e disorganizzati dei bambini
Desiderio di maternità e di gravidanza. IVG come migliorare la possibilità di prevenirla.
• Desiderio di maternità e di gravidanza
• Le perdite perinatali
• Che conseguenze ci possono essere per i bambini che sono già nati in relazione ad un’interruzione di
gravidanza volontaria o per ragioni mediche? Ci sono degli studi che lo documentano?
• Cosa fare per evitare le recidive?
• Noi operatori come possiamo attrezzarci ad affrontare un colloquio IVG senza preconcetti?
• Linee Guda per il colloquio IVG
SECONDO MODULO: LA RELAZIONE DI ATTACCAMENTO
La teoria dell’attaccamento: note storiche, generalità sulla Strange Situation, l’attaccamento sicuro(video)
• La Strange Situation
Via della Vecchia Ceramica, 1- 33170 Pordenone - Tel. 0434/369111 -Fax. 0434/523011 - C.F./P.I. 01278420938 - www.ass6.sanita.fvg.it
Posta Elettronica Certificata: [email protected]
•
I primi mesi di vita rappresentano un fattore di protezione per i “life events” negativi che possono accadere
successivamente, nel corso della vita.
La teoria dell’attaccamento: attaccamento ansioso-evitante e ansioso ambivalente. L’attaccamento nell’età
adulta: Adult Attachment Interview.
• Corrispondenze tra modelli di attaccamento nell’età adulta e modelli di attaccamento nell’infanzia
• I modelli di attaccamento durante l’adolescenza
La Scala di osservazione del comportamento neonatale di Brazelton
La valutazione psicologica della madre
TERZO MODULO: GENITORIALITÀ A RISCHIO. COSTRUZIONE LINEE GUIDA
• I disturbi “con esordio nel postpartum”
• Patologie del neonato. Meccanismi di difesa patologici nell’infanzia determinati dalla depressione materna.
• Strumenti di intervento nella relazione padre-madre-bambino. La visita domiciliare
Percorso Nascita
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ABTRACT
Tiziana Martuscelli
Genitori e figli non sono accomunati solo da caratteristiche fisiche, come il colore degli occhi o dei capelli, la
statura, i lineamenti del viso o altro. Tra di loro vi sono anche importanti somiglianze psicologiche e relazionali. Da
genitori sicuri, con una buona autostima, fiduciosi negli altri e capaci di instaurare rapporti interpersonali soddisfacenti,
discendono figli disinvolti e con buone competenze sociali. Al contrario genitori insicuri spesso si ritrovano figli fragili,
vulnerabili allo stress e al disagio psicologico, che presentano problematiche speculari alle loro.
Dobbiamo a John Bowlby la spiegazione del come e del perché tutto questo avvenga. Bowlby ritiene che il bisogno di
attaccamento sia la motivazione fondamentale e prioritaria dell’uomo:la costruzione e la rottura dei legami affettivi è il
compito principale che anima ed emoziona l’essere umano. Per Bowlby l’interdipendenza tra persone è una forza vitale
per il soggetto che rimane attiva dalla culla alla tomba. La persona che è più vicina affettivamente al bambino (molto
spesso, ma non necessariamente è la madre biologica) diventa la sua figura di attaccamento prevalente, la sua “base
affettiva”. Successivamente durante la crescita si creano altri importanti legami d’attaccamento: con il padre, i fratelli, i
nonni, la baby sitter, gli insegnanti… e queste sono tutte relazioni che, sommandosi al legame di attaccamento
principale, influiscono sullo sviluppo del bambino estendendo la loro influenza alla personalità e allo stile relazionale
dell’adulto.Progressivamente si costruisce così nell’individuo una “mappa” che ne orienta l’azione nel mondo sociale. Di
questa mappa, definita da Bowlby “Modello Operativo Interno” esistono due grandi categorie, corrispondenti ai due
tipi fondamentali di attaccamento: sicuro e insicuro. Quest’ultimo, a sua volta, è atricolato in evitante, ansioso-
ambivalente e disorganizzato.
Dunque l’eredità che il genitore lascia ai propri figli non comprende solo il patrimonio genetico o quello
economico, ma anche la capacità, più o meno sviluppata, di muoversi nel mondo sociale.
I collaboratori di Bowlby hanno creato due strumenti sperimentali, la Strange Situation e l’Adult Attachment
Interview, che permettono di individuare il Modello Operativo Interno rispettivamente di bambini e di adulti.
Mettendo in relazione i pattern di attaccamento dei bambini (rilevati con la Strange Situation) con i pattern dei
genitori (rilevati con l’Adult Attachment Interview) Ijzendoorn (1995) ha evidenziato come vi sia una concordanza
media del 70-80% tra il Modello Operativo Interno del genitore e quello del figlio. In altre parole che vi sia una
probabilità del 70-80% che il figlio “erediti” un attaccamento di tipo:
1. sicuro da un genitore autonomo,
2. evitante da un genitore distaccato,
3. ansioso-ambivalente da un genitore preoccupato-intrappolato
4. disorganizzato da un genitore disorganizzato
Se il benessere psicologico dipende in modo così concatenato e rigidamente consequenziale dalla bontà delle
primissime relazioni di attaccamento, e quindi dalla soddisfazione nella prima infanzia dei bisogni affettivi quale spazio
di “recupero” rimane per chi non rientra tra i fortunati?
Per fortuna esistono dei fattori protettivi. Infatti, se da un lato è vero che la qualità delle cure precoci influisce
sullo sviluppo della personalità, dall’altro ciò non avviene in modo deterministico ed irreversibile: la soggettività
individuale si pone come “filtro” che media l’impatto degli eventi subiti ed attribuisce ad ogni esperienza un significato
unico e personale. “I fallimenti ambientali non sono puramente impressi su un organismo passivo, ma sono esperiti e riempiti di
significato dall’individuo che ne soffre” (Holmes 1993). In altre parole ciscuno può notare come possa esservi una consistente
differenza di sicurezza interiore tra fratelli cresciuti nella stessa famiglia. L’importanza dell’individualità è poi ancor più
evidente in quel 20-30% di casi in cui non c’è corrispondenza tra pattern di attaccamento del genitore e del figlio. A
rivestire un ruolo “correttivo” importante, oltre alle risorse interiori, sono anche le possibilità di relazioni alternative alla
famiglia cui il bambino cresciuto nell’insicurezza può attingere. Ma ancora più importante risulta l’intervento precoce,
subito dopo la nascita, di operatori che aiutino la madre (insicura!) permettendole di accedere ad un’esperienza, forse la
prima per lei, di sana ed accogliente intersoggettività in cui sperimentare accettazione ed empatia tanto salutari per
l’autostima, la fiducia e il benessere psicologico. La relazione che si crea è un legame di attaccamento sicuro in cui
vengono favoriti e sostenuti l’autoesplorazione e il cambiamento, “rompendo” in questo modo il modello di
trasmissione generazionale del rischio psicopatologico. Si tratta di dati densi di implicazioni preventive, che rivestono
notevoli risvolti educativi e sociali.
Percorso Nascita
- 146 -
TRASCRIZIONE DELLE LEZIONI PROF. SERGIO MUSCETTA*
PRIMO MODULO
LA GENITORIALITA’
PERCHÉ FACCIAMO FIGLI? DA FREUD A STERN: IL CONTRIBUTO DEGLI
PSICOANALISTI ALLO STUDIO DELLA GENITORIALITÀ.
Sono sempre più numerosi i dati che documentano che i primi mesi di vita sono essenziali per una serie di
future capacità relazionali. La regolazione affettiva che si stabilisce con le figure primarie di accudimento tende ad essere
ricordata, sia pure con modalità particolari, cioè non si tratta di ricordi che riusciamo a evocare a comando. La
memoria semantica, cioè la memoria generalizzata, presuppone la presenza di strutture cerebrali già molto mature,
così come la memoria episodica, cioè la memoria dei singoli eventi che riusciremo a ricordare soltanto a partire dai 45 anni di vita in poi. C’è una forma di memoria che si chiama la memoria procedurale, la memoria di come vengono
fatte le cose, che invece è attiva fin dal primo giorno di vita, perché le strutture cerebrali sono già mature (l’ippocampo,
l’amigdala e altre formazioni) e paradossalmente non ci ricorderemo mai di quanto nostra madre o le persone che si
sono prese cura di noi ci hanno coccolato, ci hanno guardato negli occhi, ci hanno dato tutta una serie di stimoli
importanti sul piano affettivo, ma paradossalmente non ce lo scorderemo mai.
Si stabiliscono in questo modo non soltanto queste memorie procedurali ma si organizzano anche le
rappresentazioni mentali, quelle che John Bowlby chiamava modelli operativi interni (Internal working models) che
poi rimarranno stabili per tutta la vita. Stabili ma non immutabili, nel senso che, se cambiano le condizioni di
accudimento poi cambieranno anche questi modelli rappresentazionali, cambieranno anche gli aspetti importanti della
regolamentazione affettiva. Questo è importante perché se noi riusciamo ad attivare dei percorsi di sostegno che
migliorino la regolazione affettiva tra la madre e il bambino, tra le figure di accudimento e il bambino, tutto questo
aiuterà a non solidificare, a non congelare eventuali esperienze disadattive.
Ricordava la Dott.ssa Martuscelli che ho fatto spesso dei collegamenti tra le prime esperienze di vita e i
successivi esiti eventualmente psicopatologici in adolescenza. Vi porterò ad esempio un caso in cui la
ricostruzione di una grave depressione post-partum, durata molto al di là della classica depressione post-partum, ha
profondamente segnato un paziente che ho visto quando aveva 18 anni e vi farò vedere una videoregistrazione di quello
che avrebbe potuto essere questo paziente 18enne quando aveva 13 mesi. Se avessimo fatto un video vedremo come
questo paziente poteva presentarsi quando era piccolo.
La depressione materna è una delle cose più temibili per la regolazione affettiva del bambino, perché
un bambino ha bisogno di stimoli, di una madre allegra, di una madre vitale che abbia tutta la disponibilità affettiva
possibile per dedicarsi a questo compito molto faticoso di accudimento del bambino. Se non c’è questa disponibilità
affettiva, perché la madre ha i suoi problemi personali, ad esempio ha una depressione, una serie di cose vanno male
perché il bambino comincia a strutturare una serie di meccanismi di difesa che sono stati evidenziati fin dai primi mesi
di vita.
*Neuropsichiatra Psicanalista Direttore Scuola di Psicoterapia dell’Adolescenza e dell’Età Giovanile di Roma, esperto della
Teoria dell’Attaccamento di J Bowlby. Dicembre 2010-giugno 2011. Corso 27.09.2010_17.06.2011
La trascrizione delle lezioni è stata curata da: Sara Trevisan psicologa specializzanda psicoterapeuta e Federica Vit psicologa
specializzanda psicoterapeuta
La riorganizzazione del materiale è stata curata da: Tiziana Martuscelli psicologa psicoterapeuta, Responsabile Progetto
Percorso Nascita Area vasta Materno Infantile
Percorso Nascita
- 147 -
Per esempio Selma Fraiberg, psicoanalista ricercatrice, ha potuto vedere che un bambino piccolo di 4-5
mesi ha una serie di meccanismi di evitamento dalla relazione con la madre che diventa come uno stimolo
nocicettivo, cioè uno stimolo identificato come qualcosa di talmente sgradevole che meno la si guarda meglio è per il
bambino. Ma in realtà queste difficoltà a stabilire una buona regolazione affettiva si possono vedere molto prima dei 5
mesi, vi farò vedere un video di un neonato che a 38 giorni aveva dei chiari segni di evitamento dalla madre,
fortemente depressa, e la documentazione che un intervento particolare fatto su questa coppia madre-bambino ha
prodotto dei risultati notevoli dopo 10 giorni dalla prima videoregistrazione. Vedremo questo neonato di 48 giorni
come cambia e come naturalmente cambia perché la madre, influenzata positivamente dall’intervento, è riuscita a dare
tutti quegli stimoli indispensabili perché il neonato possa vivere psichicamente, psicologicamente.
I FIGLI FANTASTICATI
Ho pensato di cominciare questo corso con una situazione letteraria perché è un fatto noto che i letterati, e gli artisti
in genere, pur non avendo studiato psicologia, la possono insegnare, in quanto hanno molte intuizioni di tipo
psicologico che poi gli studiosi di psicologia possono ritrovare nelle loro teorie e possono utilizzare.
Il sonetto che vi sto mostrando, è un sonetto demografico, infatti i primi 12 sonetti di Shakespeare sono tutti sonetti
che invitano un interlocutore fantastico a fare un figlio. In questo sonetto è chiaramente espressa una delle molte
motivazioni che spingono gli esseri umani a fare un figlio, cioè un anelito all’immortalità. Naturalmente non è la sola
motivazione che spinge una persona a fare un figlio. Vedremo, per esempio, nel caso clinico di cui parleremo che è
prevalente un altro tipo di motivazione e certamente le motivazioni a fare un figlio cambiano nelle varie età e nelle varie
circostanze della vita. Ho citato questo sonetto perché il figlio di cui parla Shakespeare ha una caratteristica su cui
voglio richiamare la vostra attenzione, in quanto
Shakespeare, Sonetto n°13.
appartiene a un tipo di figli, ovvero quelli
fantasticati, quelli che uno psicanalista inglese
Oh, se voi foste vostro! ma, amore, voi, sarete
Donald Metzler chiama i figli non nati.
Vostro solo fintanto che vivrete quaggiù;
La categoria di questi figli fantasticati è una
Dovreste premunirvi per la fine veniente.
categoria molto importante nella storia di ogni
E dare a qualcun altro il vostro dolce sembiante.
essere umano fin dall’infanzia, perché a partire
Così quella bellezza che voi godete in prestito
dalle analisi infantili fatte soprattutto da Anna
Non avrebbe scadenza; allora tornereste
Frud e Melanie Klein e poi dai successori, si è
Ad essere voi stesso dopo la vostra morte.
visto che i bambini piccoli, sia maschi che
Che la dolce progenie vestirebbe la vostra dolce forma.
femmine, possono fare delle fantasie sull’avere un
Chi lascia rovinare un sì bell'edificio,
figlio nella pancia. I bambini si costruiscono delle
Mentre un governo virile potrebbe tenerlo in onore
vere e proprie teorie sul concepimento che hanno
Contro le raffiche temporalesche del giorno invernale
nel fondo una visione, diciamo così, preformista,
E la sterile rabbia del freddo eterno di morte?
cioè una visione che presuppone che i figli siano
Oh, solo un prodigo; mio caro, lo sapete,
stabilmente nel corpo dei genitori. La cosa
Un padre aveste: fate che vostro figlio dica lo stesso.
curiosa è che fino al 1700 tutte le teorie
cosiddette scientifiche negavano completamente valore al coito come elemento cardine della fecondazione,
dando per scontato che i figli fossero opera non della coppia ma di Dio. Si dividevano in teorie animalculiste, che
ipotizzavano la presenza nello spermatozoo di un essere umano in miniatura e teorie oociste, che invece lo
localizzavano nell’ovulo. Il corpo della donna era teorizzato
I FIGLI FANTASTICATI
come mero contenitore di questo piccolo bambino già tutto
formato che doveva soltanto crescere al suo interno. Questa
• - i figli “non nati” (Meltzer, 1973)
fantasia di contenere fin da piccoli un bambino nella pancia,
• - i bambini hanno una teoria sul
anche da parte dei bambini maschi, è un modo molto
concepimento e sulla nascita che si basa
rudimentale, ma diffuso, di percorrere una specie di percorso
su una visione preformista
identificatorio con i genitori che fanno i figli, con l’obiettivo di
• - fino al 1700 le teorie sul concepimento
acquisirne le capacità e le funzioni. Si tratta di una teoria naturale
avevano una base preformista (teorie
perché riconosce le basi in quella che è l’esperienza che ogni
animalculiste e teorie oociste)
bambino ha del proprio corpo. Naturalmente tutte queste
esperienze verranno rielaborate. Dice e conclude Shakespeare,
Percorso Nascita
- 148 -
“un padre aveste, fate che vostro figlio dica lo stesso” come dire che il figlio non ancora nato esiste, ciò non di meno da qualche
parte nella mente del giovane a cui è indirizzato il sonetto e sta lì ad attendere che il padre lo faccia nascere.
Questo è importante perché ci fa riflettere sul fatto che il desiderio di avere un figlio è un’esperienza psicologica che
precede di molto la capacità procreativa o la capacità sessuale adulta, ed è stato collegato dagli psicoanalisti come un
elemento di processo di strutturazione dell’identità personale. Naturalmente è un evento psicologico e sociale molto
importante. Per la donna è particolarmente importante perché è anche un evento biologico. Curiosamente per molti
anni la genitorialità come tale non è stata oggetto di studio da parte della psicoanalisi perché c’era un punto di vista
teorico che era essenzialmente di tipo maturazionale e intrapsichico, per cui si pensava che tutti i soggetti
attraversassero inevitabilmente alcune fasi di sviluppo, quelle che Freud chiamava fasi psicosessuali di sviluppo (la fase
orale, anale, genitale, …,) ma che sarebbero state delle tappe in successione che prescindevano dalle esperienze reali del
contesto accuditivo.
SIGNIFICATI DELLA GRAVIDANZA
Sappiamo naturalmente che dal punto di vista della specie, diventare genitori è una cosa molto importante, non soltanto
per la sopravvivenza del genoma ma anche per molti altri significati: è il culmine dell’atto sessuale, è l’opportunità di una
rinascita e, in
un certo senso, di una seconda occasione. Inoltre, sappiamo bene, per esempio, che i rapporti con la
propria madre, da parte della neo mamma, si ristrutturano in maniera significativa, cambiano dopo l’inizio della
gravidanza e ancora di più dopo la nascita del bambino. C’è un rovesciamento dei ruoli rispetto ai genitori, c’è la
fantasia di poter fallire rispetto ad essi ma anche di eguagliarli e soprattutto si spera di superarli in qualità e compiti e
anche di annullare il tipo di accudimento ricevuto. Ci sono molte
SIGNIFICATI DELLA GRAVIDANZA
coppie genitoriali che sperano di fare le cose in maniera
totalmente dissimile da come hanno fatto i loro genitori.
• è il culmine dell'atto sessuale;
Vediamo che questo si rivela spesso un’illusione e che invece si
• è l'opportunità di una rinascita e di una
finisce involontariamente per ricorrere alle stesse modalità
“seconda occasione”;
relazionali perché questa è la forza delle memorie procedurali
• il rovesciamento dei ruoli vissuti con i
che, a meno che non siano state modificate le esperienze
propri genitori,
significative rispetto a quelle della primissima infanzia, tendono a
•
permette la relazione straordinariamente
rimanere stabili nel tempo. In passato non si dava tanta
intima con un altro essere umano
importanza alla relazione genitore-bambino perché il
problema era quello di farlo sopravvivere visto che c’era una
mortalità infantile elevatissima.
Oggi invece, è importante
soprattutto sviluppare quelle competenze indispensabili per assicurare il bambino, totalmente indifeso alla nascita, che
diventerà poi una persona e che a sua volta accudirà i suoi genitori e che dunque rappresenta una specie di garanzia di
immortalità, perché attraverso la ripetizione di modelli e la ripetizione di questi compiti riproduttivi ci si assicura una
specie di prosecuzione infinita di se stessi. Certo bisogna riflettere che nelle società attuali, nelle società industriali,
ormai la gravidanza è generalmente uno stato volontario, uno stato generalmente scelto, che può essere evitato
e non è più un elemento quasi ineluttabile nel corso del ciclo della vita. Così è, visto anche che ci sono possibilità di
contraccezione, ma soprattutto secondo me, più che i mezzi tecnici valgono le intenzioni dei genitori. Se una donna
non vuole fare un figlio riesce a non farlo e ad avere un’ottima capacità contraccettiva e di controllo delle nascite. Per
motivi psicologici però queste capacità contraccettive possono non essere sempre presenti inoltre possono
esserci forti diseguaglianze tra donne: ci sono donne che non hanno mai avuto una gravidanza non desiderata, altre che
non hanno mai avuto un aborto nella loro esistenza e ci sono infine donne che sembra ricorrano all’interruzione
volontaria di gravidanza con una frequenza che lascia sospettare dei problemi psicologici nella gestione di ansie e
difficoltà, negate a livello psichico e invece, agite attraverso comportamenti riproduttivi non scelti. Tutto questo è
importante perché c’è stata una modificazione nel tempo della concettualizzazione della maternità: non è un
semplice ruolo, come si pensava quando fare figli era considerato un fatto assolutamente ineluttabile e normale per tutte
quante le donne, ma è un processo evolutivo, studiato soprattutto dalla Benedek, la quale ha concettualizzato la
maternità come uno stadio post-edipico dello sviluppo libidico. In seguito, però, ha modificato in parte questa visione,
dicendo che non si tratta tanto di un processo quanto piuttosto di una fase. Questa autrice sottolinea anche che
diventare genitore rappresenta un’importante crisi maturativa, crisi nel senso etimologico del termine (in greco
significa cambiamento), e richiede tutta una varietà di adattamenti e di esperienze, e a volte, come dicevo, una
considerevole riorganizzazione rispetto a precedenti modelli e livelli di funzionamento. Infatti sappiamo che non ci
sono soltanto cambiamenti coniugali, sociali, economici e anche nello stile di vita della persona, ma il ruolo dei genitori
ha molteplici associazioni intrapsichiche con la relazione che il soggetto ha con la propria infanzia (le memorie) e con i
propri genitori.
Percorso Nascita
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CONCETTUALIZZAZIONE DELLA MATERNITA’
Dunque la Benedek come Erikson, d’altra parte, tenta di sottolineare l’importanza di un adattamento continuo per lo
sviluppo della personalità nell’età adulta e questo è già un punto molto avanzato nelle teorizzazioni psicoanalitiche,
perché precedentemente c’erano degli approcci molto opinabili come, ad esempio, quello di Freud il quale teorizzava
che la gravidanza per la donna significava sostituire il pene mancante; dalla Bibring invece era considerata come una
tappa evolutiva; per un’altra psicoanalista molto
importante, Helene Deutsch, era considerata come
CONCETTUALIZZAZIONI DELLA MATERNITA’
un modo di consolidare le qualità femminili, come la
ricettività; Erikson, un altro psicoanalista, parlava
• La maternità come “processo evolutivo”(Benedek)
della possibilità di strutturare uno stato psichico
• Come modo di sostituire il pene mancante (Freud)
interno; fino ad arrivare ad una concezione tuttora
• Come tappa evolutiva (Bibring)
valida della Dinora Pines, psicoanalista, che ha fatto
• Come modo di consolidare qualità femminili
un’importante distinzione fra desiderio di gravidanza
(Deutsch)
e desiderio di maternità come due desideri che si
• Desiderio di gravidanza e desiderio di maternità
augura possano coincidere, anche se non è detto.
(Dinora Pines)
DESIDERIO DI GRAVIDANZA E DESIDERIO DI MATERNITA’
Questi desideri non necessariamente coincidono.
• Desiderio di gravidanza come modo di costruire o
Se il desiderio è un desiderio in gergo “di tipo
rinforzare il proprio sentimento di identità
narcisistico”, cioè che riguarda più la persona che la
voglia di accudire un figlio, una volta che questo sia
• Desiderio di gravidanza come desiderio di
nato, può portare appunto a un rifiuto della gravidanza
avere un bambino di cui prendersi cura
e quindi a un’interruzione della gravidanza stessa.
Questo desiderio (narcisistico) di gravidanza, come
dicevo, è spinto dalla necessità di rassicurarsi di essere
come le altre donne, di essere capaci di procreare. Esso riguarda anche gli uomini i quali si rassicurano, in questo modo,
di essere capaci di mettere incinta una donna. Quando ci troviamo di fronte a una gravidanza indesiderata naturalmente
è sempre un problema di coppia, perché, fino a prova contraria, i figli si fanno in due e quindi va esplorato
accuratamente. Nel 2010 non è più sostenibile che un figlio nasca “per caso”, nasce sempre perché c’è una motivazione
alla gravidanza. Ritengo molto importante il lavoro che viene fatto dagli operatori dei Consultori Familiari che consiste
nella “ricerca” con la donna o con la coppia delle motivazioni profonde che hanno portato a quella specifica gravidanza.
Le coppie hanno poi ovviamente dei loro percorsi evolutivi: si può avere “necessità” di fare un figlio in un
certo momento della vita di coppia e non averlo in altri periodi. La disponibilità e la necessità di voler fare un figlio
proprio per poterlo accudire e la disponibilità a instaurare una relazione con il bambino, è un punto molto importante
sul piano della struttura psichica dei genitori, significa una grande modificazione e in particolare una
trasformazione del narcisismo, cioè di quell’insieme di atteggiamenti che riguardano più se stessi che non gli altri. Si
passa infatti da un’idealizzazione narcisistica di se stessi a un’idealizzazione del bambino, che, come sappiamo,
è sempre il più bel bambino del mondo, è il massimo della bellezza pensabile al di la di qualsiasi verifica oggettiva.
Queste trasformazioni del narcisismo sono state studiate soprattutto da Erikson che mette come fase di trasformazione
del soggetto quello di riuscire a passare da una fase in cui c’è una preoccupazione esclusiva di sé al passaggio alla
generatività. Al passaggio ad una necessità di creare che può passare attraverso la creazione di un figlio ma può anche
prendere altre strade, come per esempio la creazione di obbiettivi importanti sul piano sociale, sul piano del lavoro e
delle realizzazioni artistiche. Erikson parla di una nuova virtù emergente da questa antitesi, cioè quella della cura, una
forma di impegno in costante espansione. Gli anglosassoni hanno questo modo di dire molto utile perché
descrittivamente dà proprio l’idea “to take care of” (prendersi cura di) questo è uno scatto importante che ha delle
radici evolutive precise. C’è quindi questa trasformazione del narcisismo ed è dunque un assetto molto importante che
permette di considerare, tra l’altro, questa tappa nuova, quella di volersi dedicare a proseguire la specie. Naturalmente ci
sono delle considerazioni da fare. Quando si parla di narcisismo non si deve dare al termine sempre un’accezione
negativa per l’ aspetto antisociale (implicito nel termine). Infatti riuscire ad idealizzare il figlio e a trasportare le proprie
esigenze narcisistiche attraverso il figlio, fa riflettere e consente di comprendere che il termine di narcisismo non è più
Percorso Nascita
- 150 -
così antisociale come si poteva pensare all’inizio. Naturalmente tutte queste sono considerazioni molto generali
sulle motivazioni alla genitorialità perché in realtà, e questo è un compito molto difficile che hanno gli operatori dei
Consultori Familiari e chi lavora con le donne incinte e con le coppie di futuri genitori, ogni gravidanza ha una storia
personale della coppia. Ogni gravidanza e lo stesso rapporto che l’ha determinata possono avere significati molto
diversi. Ogni gravidanza è peculiare per quella particolare coppia in quel determinato periodo della sua esistenza.
UN FIGLIO BEN PRIMA DEL PARTO E’ UNA REALTA’ PSICOLOGICA PER IL PADRE E PER LA
MADRE ... E HA UN DESTINO LEGATO
AI SIGNIFICATI CONSCI E INCONSCI CHE LA COPPIA GLI HA ATTRIBUITO.
Questo ci fa riflettere ... un figlio ancora prima del concepimento c’è una realtà psicologica, per cui
esistono nella mente dei genitori delle fantasie che sono molto importanti da capire. Sono proprio queste
fantasie che si strutturano poi nei dettagli durante la gravidanza, che assicurano il tipo di destino del
bambino che viene in questo modo costruito nella mente dei genitori prima ancora che nasca.
Ci sono da questo punto di vista degli studi anche molto particolari, per esempio riguardanti la qualità del
rapporto. C’è stata una studiosa che ha indagato il tipo di rappresentazione che la madre ha della relazione con il figlio
ad un mese di vita, e si vede che c’è una profonda differenza tra le madri che dicono “questo bambino è eccezionale, ci
capiamo, ci siamo intesi benissimo, non c’è problema”, atteggiamento questo che può sembrare anche essere
lievemente maniacale.
Uno studio con follow-up di 18 anni. Sono state studiate le stesse persone a intervalli regolari e si è visto che
questo tipo di madri producono dei figli che hanno sempre un destino vincente, che hanno meno problemi sociali,
meno problemi di giustizia, che riescono a inserirsi bene nella scuola, ecc …, tutto il contrario di quelle madri che a un
mese hanno un atteggiamento di grande scoraggiamento, nel senso di dire “io questo non lo capisco, non riesco a
intendermi, non riesco a stabilire un rapporto buono con questo bambino”. Questi ultimi bambini negli anni danno più
problemi, non soltanto sul piano sociale ma anche sul piano psichico. È molto importante quindi quello che la
madre pensa nella sua testa della relazione con suo figlio e questo ci fa riflettere di quanto sia importante un
lavoro di prevenzione che riesca a sostenere una madre in tempi buoni, in tempi non sospetti. Per esempio ci
sono i bambini difficili da consolare che possono essere un problema per le madri. Una madre sufficientemente buona
ce la fa sempre perché si organizza, invece una madre con poca autostima, molto scoraggiata dalle sue incapacità a
consolare il suo bambino, con una tendenza depressiva, anche se non si tratta ancora di depressione, si trova in
difficoltà. Ecco allora che ci sono dei luoghi dove le ostetriche sono addestrate ad identificare precocemente i bambini
difficili da consolare e, insieme alle madri possono studiare le procedure migliori per riuscire a consolare il bambino. Per
madri con tendenza a una bassa autostima o con tendenza depressiva questo può essere di grande aiuto perché la madre
capisce che è il bambino che è “un rompi scatole”, in termini tecnici un bambino difficilmente cosolabile, e non lei che
è incapace.
Un figlio, ben prima del parto, è una realtà psicologica per il padre e per la madre e ha un destino legato a
questi significati consci e inconsci che la coppia gli ha attribuito. L’esempio più banale ma importante, è quello di
un figlio che nasce subito dopo la perdita di un altro figlio. Sappiamo che questo è un fattore di rischio per il neonato,
un lutto che avviene nel periodo perinatale (l’ anno prima e l’anno dopo il lutto) o una grave malattia nell’ambito del
contesto familiare allargato, può determinare una diminuzione della vitalità della coppia e il figlio ha un destino segnato
per quello che rappresenta. Per esempio se muore la madre della madre o del padre e dopo 2-3 mesi la coppia scopre di
aspettare un figlio, questo bambino può avere un destino segnato perché diventa un luogo fantastico in cui viene
trasferito il lutto non elaborato. Il bambino diventa una sede di un lutto ectopico, ovvero un lutto che anziché essere
elaborato nella mente della persona che lo ha subito, viene elaborato nel bambino. Spesso si ha questa usanza non
molto felice di assegnare lo stesso nome del bambino non nato al bambino che nascerà il quale sarà segnato da un
bagaglio non positivo.
... A LIVELLO SOCIALE C’E’ STATA UNA PROFONDA MODIFICAZIONE
NEL VALORE DELLA MATERNITA’
Se la decisione di concepire, di far nascere un bambino e di accudirlo, è legato all’ ambito individuale della coppia,
farlo nascere e farlo vivere è certamente influenzato dalla società perché esistono degli influssi sociali che possono
Percorso Nascita
- 151 -
condizionare la possibilità che questo bambino nasca a partire dalla considerazione che il comportamento riproduttivo è
ancorato al valore e ai valori storicamente determinati e socialmente condivisi. A questo proposito bisogna ricordare
che c’è stata una profonda modificazione nel valore della maternità. Mentre prima l’importante era fare figli e
saperli fare, e questo era in un certo senso funzionale alla situazione di mortalità infantile elevatissima, sia neonatale che
infantile, oggi, che la mortalità infantile nei Paesi industrializzati è scesa a livelli inimmaginabili rispetto al passato, il
valore vero è saperli accudire. Il messaggio che viene dato alle madri è quello dell’importanza di allevare bene i propri
figli, occuparsene in maniera curata, perché non basta accudirli materialmente, ma bisogna accudirli anche
psicologicamente. Naturalmente questo comporta un tasso di natalità ridotto, perché più difficile si presenta il compito
accuditivo del bambino e più si capisce che le energie che servono per la cura di un solo bambino sono molto più di
quelle che si pensava un tempo. Un tempo infatti bastava dare al bambino il nutrimento necessario e l’accudimento
minimo e tutto andava bene o tutto male, ma saper accudire il figlio in maniera importante non era un obiettivo
prioritario. Questa competenza all’accudimento, che implicitamente privilegia la visualizzazione
dell’importanza del rapporto con il bambino, è il valore emergente ed è un costituente importante del modello
demografico attuale.
... RIASSUMENDO QUANTO DETTO FIN’ORA
Sappiamo bene che tutti gli studiosi dell’Infant Research, da Daniel Stern in poi, hanno studiato in maniera dettagliata, e
per la prima volta nella storia, la qualità della relazione genitore-bambino. Si è visto da un lato l’importanza per il
bambino della capacità della madre di saper leggere le comunicazioni affettive che egli manda, dall’altra si è visto che il
bambino è molto più “competente” di quanto si pensasse in passato, perché è in grado di mandare segnali affettivi fin
dal primo giorno di vita, e alla madre anche durante la gravidanza. Sappiamo che la madre si costruisce una
rappresentazione delle caratteristiche psicologiche del bambino prima ancora che nasca, costruendosi così durante la
gravidanza una possibile tipologia di carattere del futuro bambino, ad esempio ipotizzerà un bambino vivace, un
bambino tranquillo, …, e naturalmente se è una madre “sufficientemente buona” integrerà e/o modificherà la sua idea
a seconda del bambino reale, dopo la nascita. Diventa quindi di fondamentale importanza lo studio dei modelli
rappresentazionali dei genitori al fine di capire il peso del rapporto con il figlio reale ed anche lo studio delle
competenze di quella che viene chiamata la genitorialità intuitiva, cioè quella competenza che ogni essere umano ha o
dovrebbe avere per instaurare una comunicazione affettiva con il neonato.
LA PREOCCUPAZIONE MATERNA PRIMARIA
Il periodo pre e post natale è molto importante per i genitori in quanto si assiste alla riorganizzazione della mente dei
genitori accompagnato da intense emozioni. Winnicott fa delle osservazioni importanti che raggruppa nel concetto di
preoccupazione materna primaria: un atteggiamento mentale che vede mettere in primo piano nella mente dei
genitori e della madre in particolare, il figlio. Tale disposizione mentale si struttura a cominciare dalla gravidanza e dura
alcune settimane dopo il parto. Preoccupazione è una traduzione letterale del termine inglese preoccupation che indica il
carattere assillante di questo pensiero, di questa
PROVE EMPIRICHE DEL PENSIERO DI
disposizione mentale della madre. Questo stato è uno
WINNICOTT (LECKMANN E COLL.1999)
stato organizzato che potrebbe essere paragonato ad
uno stato di ritiro, di dissociazione o di fuga o persino
più profondo quale un episodio di tipo ossessivo. È
• Nelle prime 2 settimane dopo il parto i
uno stato importante che fortunatamente finisce, ma è
genitori hanno pensieri insistenti sul figlio( 14
una fase in cui si pensa soltanto al bambino e questo
ore al giorno per la madre, 7 ore al giorno per
può avere il suo vantaggio in quanto la madre si
il padre)
occupa del bambino in termini di accudimento
•
Il 95% delle madri e l’80% dei padri presenta
principale, aumentando così le possibilità di
preoccupazioni sullo stato di salute del
sopravvivenza del bambino che alla nascita è
bambino nei primissimi mesi di vita
totalmente dipendente dai genitori e dalle capacità che
• Il 37% dei genitori ha pensieri insistenti
loro hanno di occuparsene. Winnicott definisce questo
seppur fugaci, di danneggiare il bambino
stato quasi una malattia ed è importante tenerne conto
dal momento che non è stato preso in considerazione
se non in ambito di persone che se ne occupano molto
Percorso Nascita
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da vicino, cioè dei professionisti che hanno in trattamento delle madri incinte e che vedono cambiare il loro stato
mentale, persone che hanno un rapporto meno intimo possono non rilevare questo cambiamento di atteggiamento.
Queste osservazioni sono state poi riprese da altri studiosi.
Leckmann e collaboratori hanno fatto uno studio più di tipo epidemiologico e hanno visto che nelle prime 2 settimane
dopo il parto i genitori hanno pensieri insistenti sul figlio, 14 ore al giorno per la madre e 7 ore per il padre, che è
sempre meno preoccupato. Nei primissimi mesi di vita il 95% delle madri e l’80% dei padri hanno delle
preoccupazioni sullo stato di salute del bambino. Ovviamente c’è un aspetto positivo perché più la madre e il padre
si occupano del bambino, maggiore è la capacità di sopravvivenza del bambino. Sappiamo che ci sono genitori che
possono avere paura di fare del male al bambino e questo è il 37%, una vasta percentuale di genitori. Non dobbiamo
considerare, però, questo comportamento strettamente una patologia vista la diffusione, perché è uno stato transitorio
che nella maggior parte dei casi può passare. In alcuni casi, purtroppo, può non passare e questo va a svantaggio del
bambino perché i genitori possono assumere degli atteggiamenti di tipo fobico nei suoi confronti, per esempio
prenderlo poco in braccio per paura che cada. Questi pensieri così intrusivi e così ossessivi nei confronti del figlio
ricordano molto i sintomi del disturbo ossessivo-compulsivo e si presentano in una percentuale che va dall’11 al 47%.
Possiamo concludere dicendo che, al di là dei quadretti un po’ idealizzati della maternità come una condizione ideale in
cui la donna è pienamente soddisfatta del figlio, questo tipo di ricerche sistematiche documenta che la situazione sulla
maternità è più complessa. Ci sono molte madri che possono essere tormentate da questi pensieri intrusivi, come per
esempio le madri che hanno paura di uccidere il figlio (idea ossessiva che non necessariamente viene messa in atto),
fortunatamente lo fanno meno di quanto temono però è comunque un’idea che fortemente disturba la qualità della
relazione perché si tratta di una madre tormentata da questo pensiero.
PERCORSO EVOLUTIVO DELLA GRAVIDANZA
Per tornare a una descrizione di un percorso evolutivo
PERCORSO EVOLUTIVO DELLA GRAVIDANZA
della gravidanza dobbiamo tener presente che ci sono
forti diversità a seconda dei trimestri di gravidanza. Il
• I°trimestre: attenzione alle modificazioni del
primo trimestre è caratterizzato essenzialmente da
proprio corpo e al feto
un atteggiamento di attenzione al proprio corpo, di
• Inizia la preoccupazione materna primaria
attenzione alle modificazioni che il proprio corpo
• Comparsa del bambino fantasmatico (Lebovici, 1983)
subisce durante i primi tempi della gravidanza e
soltanto verso la fine del primo trimestre comincia la
• II° trimestre: Il bambino immaginario (Lebovici,
preoccupazione materna primaria, come l’ha descritta
1983) formazione dei confini del Sé e dell’oggetto
Winnicott. Compare inoltre un tipo di bambino, il
• III° trimestre: attenzione al parto, timori sul
bambino fantasmatico, come l’ha chiamato uno
bambino
psicanalista ricercatore francese Lebovici, che è più il
frutto di un orientamento ancora molto narcisistico
della madre e che ha poco a che fare con il bambino immaginario identificato da Lebovici e che compare invece nel
secondo trimestre.
Nel secondo trimestre cominciano a strutturarsi dei confini più delineati rispetto al bambino, è un periodo di
grandi fantasticherie sul futuro del bambino, i genitori possono arrivare anche ad immaginare quale università
frequenterà. Le fantasie dei genitori sono quelle che in tutte le tappe fanno crescere il bambino, “trainato” in una
crescita che viene stabilita prima ancora dai genitori non dalle capacità oggettive.
L’importanza della capacità di traino, della madre nei confronti del bambino, è stata documentata dopo la
nascita. Studiando la qualità della relazione in maniera sistematica, quasi ossessiva, ma puntuale e indispensabile, si è
visto, per esempio, che mentre la madre cambia il suo bambino nel fasciatoio, ci chiacchiera come se il bambino fosse
già in grado di rispondere. In questo modo si comincia a strutturare il “ritmo della presa di turno”: la madre dice
qualche cosa poi fa una pausa e questa pausa temporalmente coincide con quella che eventualmente sarebbe occupata
dal bambino se il bambino fosse in grado di rispondere. Naturalmente il bambino non capisce niente di quello che gli
dice la madre però impara la struttura del dialogo, cioè la presa di turno, “prima parlo io, poi parli te”.
Ovviamente ci sono anche molti altri modi per insegnare al bambino la struttura del dialogo, per esempio la
capacità che le madri hanno di rispettare le pause durante la suzione. La madre è una specie di università per il bambino,
gli insegna un sacco di cose senza volerlo e senza saperlo, questo per dire che se la madre insegna così precocemente la
Percorso Nascita
- 153 -
struttura del dialogo significa che è una madre che è capace di “trascinare” il bambino in avanti quando effettivamente
parlerà. Questo è importante per lo sviluppo del bambino. Tutto ciò riguardava il bambino immaginario nel secondo
trimestre.
Nel terzo trimestre c’è un ritorno più a una preoccupazione di tipo narcisistico, alla paura del parto, delle
modificazioni del proprio corpo e poi ai timori nei confronti del bambino (nascerà bene, nascerà male, avrà tutti gli arti,
tutte le dite) anche se oggi con le ecografie molto è stato trasformato di questo periodo rappresentazionale del bambino
prima del parto.
STILI MATERNI IN GRAVIDANZA
Ci sono stati studiosi psicoanalisti come la J.Raphael
Leff (1983) che hanno fatto delle considerazioni molto
STILI MATERNI IN GRAVIDANZA
semplici, ma molto utili sugli stili materni in
(J.Raphael Leff,1983 1986)
gravidanza. Lo stile non è una patologia, ma, una
modalità di accudimento.
• Madre facilitante: quella che cerca di adattarsi ai
Leff parla di madre facilitante, cioè una madre che
ritmi biologici e ai comportamenti del bambino
cerca di adattarsi ai ritmi biologici e ai comportamenti
del bambino. Si tratta di una persona che accetta la
• Madre regolatrice: quella che cerca di far abituare
modificazione corporea, che accetta che deve
il bambino alle proprie routines di allevamento
cambiare i propri ritmi di vita senza particolari
problemi, che limita quindi gli sforzi, che fa meno
sport di quando non ne facesse prima del concepimento.
Tutto il contrario della madre regolatrice, cioè quel tipo di madre che per esempio si vanta di non aver modificato per
niente il proprio stile di vita fino al giorno in cui ha partorito (per es.è andata in bicicletta fino alla fine) ed è una madre
che abitua il bambino alle proprie routine di allevamento (si mangia a quest’ora, si va a dormire a quell’altra ora)
piuttosto che essere flessibile alle esigenze del figlio.Questa tipologia non ha implicazioni patologiche, può essere utile
in termini descrittivi sapere che non esiste una normatività generale. Non bisogna per forza fare in un certo modo, ma
bisogna essere abbastanza flessibili e adattare i nostri consigli a quella che è la personalità della madre e a quello che è
l’atteggiamento della madre. È inutile cercare di imporre alla madre il cibo a richiesta del bambino se si ha di fronte una
madre regolatrice, forse è più saggio cercare di capire che stile materno spontaneamente possiede.
Le madri hanno stili diversi che derivano loro dall’accudimento che a loro volta hanno ricevuto dalle loro
madri. Gli studi dei teorici dell’attaccamento,infatti, ci hanno documentando una trasmissione intergenerazionale
degli stili di accudimento. Tali studi hanno messo in luce per esempio che ci sono madri che utilizzano
prevalentemente la comunicazione prossimale, cioè a dire che tengono molto in braccio il bambino, che lo
coccolano, etc., e madri che utilizzano la comunicazione distale, sono persone che usano di più il
linguaggio,chiacchierano molto con il bambino. Anche qui non c’è una comunicazione di tipo patologico, ma si tratta di
stili relazionali appresi, infatti se una donna ha avuto una madre “poco fisica”, è poco probabile che diventerà diversa
dalla propria madre.
Il progetto di fare cose completamente dissimili da quelle che facevano i nostri genitori è poco probabile anche
se rientra nelle fantasie di tutti coloro che stanno per avere un figlio.
Questo è rilevante perché, per esempio, una madre che utilizza prevalentemente comunicazioni distali non
sostiene quella capacità che ha qualsiasi neonato di godere dei rapporti fisici. Qualsiasi neonato infatti dà chiari segni di
felicità fin dai primi giorni di vita al sentirsi toccato o ad essere oggettivamente stimolato nelle zone erogene durante i
normali scambi: i maschi possono avere delle erezioni, le bambine possono avere il turgore nella clitoride. Ciò accade
perché si nasce con il piacere della vicinanza e anche della vicinanza fisica e tutto questo è geneticamente fissato. Però
tutto quello che è geneticamente fissato se non è sostenuto da esperienze reali nell’ambiente si perde o si
modifica. Per esempio, un bambino maschio che è stato poco stimolato fisicamente, la prima volta che sarà
abbracciato in adolescenza da una ragazza resterà immobile “come un baccalà”, perché gli da fastidio non essendo
abituato e avrà un atteggiamento di tipo territoriale “questo è il mio territorio”, perciò farà più fatica ad accettare la
vicinanza fisica proprio perché questa è la competenza che non è stata adeguatamente sostenuta, pur essendo un tratto
geneticamente presente in ogni essere umano. Importante è l’ intreccio molto complesso tra quello che è geneticamente
fissato, quello che fa parte del patrimonio genetico e quella che è l’esperienza ambientale, che può rinforzare oppure
spegnere queste caratteristiche geneticamente determinate.
Percorso Nascita
- 154 -
STILI PATERNI IN GRAVIDANZA
Per pari opportunità J. Leffe ha fatto anche uno
STILI PATERNI
studio sugli stili paterni e ha distinto i padri
partecipanti, cioè quei padri disponibili, attivamente
• Padre partecipante: attivamente coinvolto nella
coinvolti nella gravidanza e nell’accudimento. Sono
gravidanza e nell’accudimento
quelli che non hanno difficoltà ad entrare in sala parto
• Padre rinunciatario: quello che resiste al
e stare vicino alla moglie, ma possono diventare dei
coinvolgimento
“mammi”, sconfinando così nella patologia, perché
instaurano un regime di concorrenza con la madre,
fino ad invidiare le capacità che le madri hanno di
accudire il figlio, di allattarlo. Esattamente il contrario dei padri rinunciatari, cioè quelli che forse entrano sotto
minaccia armata in sala parto ma sono contro natura perché se fosse per loro scapperebbero a gambe levate,
Preferiscono non assistere al parto, faticano ad occupare del figlio perché pensano che l’accudimento sia essenzialmente
un compito delle femmine. Non è detto che sia un cattivo padre perché può, per esempio, svolgere un buon rapporto
di sostegno alla madre. Questo comportamento può proseguire fino a una certa età del bambino e cambiare quando
quest’ultimo comincia a dare soddisfazione linguistiche, per esempio quando comincia a chiacchierare, perché può
diventare una specie di compagno di giochi del padre che stabilisce un legame più significativo molto importante per il
figlio. Anche in questo caso la Leffe sottolinea che le due tipologie di padri non implicano necessariamente una
patologia.
Gli studiosi che si sono occupati di trasmissione intergenerazionale negli stili di accudimento, hanno documentato che
tutto questo dariva dalle esperienze di vita fatte quando il neo padre era bambino.
LA COSTELLAZIONE MATERNA
Si arriva quindi all’apporto che ha dato Daniel
LA COSTELLAZIONE MATERNA (DANIEL STERN, 1995)
Stern, grande ricercatore della primissima
infanzia, il quale parla di costellazione
• Nuova organizzazione psichica della madre
materna.
• Interessi della madre verso la propria madre come madre
Storicamente
questa
teorizzazione
è
• Più interessi verso le donne e meno agli uomini
riconducibile a quella di Winnicott sulla
• Più al b. meno alla carriera lavorativa
preoccupazione materna primaria, in quanto
• Più al marito come padre del b.
Stern propone che, con la nascita del primo
• Più al bambino e meno a qualsiasi cosa
bambino, la madre tende a strutturare
un’organizzazione psichica assolutamente
nuova e peculiare che lui chiama
costellazione materna. Stern la considera un’organizzazione psichica che determinerà una nuova serie di azioni, di
tendenze, di sensibilità, di fantasie, di paure, di desideri. Questa nuova organizzazione è temporanea, ma molto variabile
perché può durare mesi o anche anni, non è derivata da costrutti psichici già esistenti, ma è qualche cosa che si crea ex
novo, a partire dalle esperienze della gravidanza e del rapporto con il bambino. La costellazione materna è molto
importante nella vita delle madri.
Con la nascita del bambino la madre sperimenta un profondo riallineamento di se stessa. I sui interessi sono ora
più diretti a sua madre in quanto madre che a sua madre come donna o moglie, più alle donne in generale e meno
agli uomini, più alla sua crescita come madre e meno alla carriera lavorativa, più a suo marito in quanto padre e meno a
suo marito in quanto uomo e partner sessuale, più al suo bambino e meno a qualsiasi altra cosa. Questo fa parte
appunto della costellazione materna.
Naturalmente tutto questo ha delle implicazioni per il partner, perché ci sono degli uomini flessibili e
disponibili a seguire la moglie in questo nuovo atteggiamento, mentre altri, invece, non sopportano questa dedizione
della madre al bambino, della madre alle altre donne, e vivono come esclusione il poco interesse che la donna ha per lui
come uomo in questo periodo.
Tutto ciò può determinare un momento di crisi della coppia. Possono, infatti, iniziare comportamenti adulterini
che ovviamente segnano negativamente la vita della coppia. Nei corsi di preparazione alla nascita, la spiegazione di
Percorso Nascita
- 155 -
questi comportamenti dovrebbe essere una parte importante della preparazione dei padri se vogliamo difendere la
coppia e aiutare quelle persone che si dimostrano poco flessibili e poco disponibili a sentirsi isolate temporaneamente.
La costellazione materna,infatti, non dura per sempre, Stern sosteneva che tale fase in alcuni casi dura alcuni mesi in
altri qualche anno. Importante è che questo tempo venga ben utilizzato dalla coppia e credo che sia estremamente
rilevante far capire ai padri quanto importante è il loro sostegno alla moglie. Può essere un obiettivo temporaneo che
può gratificarli e far loro sentire meno il peso di un’esclusione emotiva nel momento in cui compare questo “rivale” che
è il figlio o la figlia.
Stern relativizza questa costellazione materna in quanto non sarebbe tipica di tutte quante le culture che oggi
esistono sulla faccia della terra, i comportamenti che da essa scaturiscono sono socialmente determinati, dipendono dai
contesti di vita, dalla qualità delle vita e da una serie di fattori, per cui egli non parla di una fase universale per tutte le
donne.
I temi collegati che emergono nella costellazione materna sono:
1. la madre è in grado di garantire alla vita questo bambino che sta crescendo?
Questo è il tema della vita-crescita, che in sostanza è una delle radici di questo atteggiamento di tipo
ossessivo compulsivo delle madri che sono sempre preoccupate nei confronti del bambino. Tale
preoccupazione è adattiva perché aumenta le possibilità di sopravvivenza del bambino.
2. la madre è in grado di impegnarsi emotivamente con il bambino in modo autentico? Questo
impegno assicurerà lo sviluppo psichico del bambino e costituisce il tema della relazionalità primaria.
Stern sostiene che la relazionalità primaria si comincia a costruire dal primo momento in cui il bambino
nasce: sono le interazioni di sguardo che cominciano da subito. Sappiamo,infatti, che un neonato
immediatamente dopo la nascita, se invece essere sottoposto a tutte quelle procedure mediche
assolutamente indispensabili (ma che possono essere procrastinate di un’oretta) viene dato alla madre, si
privilegia la relazione madre-bambino. Se il neonato viene dato subito alla madre e lo si mette sulla sua
pancia si facilita il bonding: comincia a strisciare sulla pancia della madre guidato dal senso dell’olfatto
e va a guadagnarsi il capezzolo, perché sente l’odore del colostro e questo per la madre è un’emozione
intensissima, che soprattutto la aiuta anche a costruire un’immagine del bambino meno impotente, già
capace di fare delle cose. Inoltre se subito dopo il parto viene attaccato subito al seno è utile anche per
la madre perché sappiamo che la suzione determina la contrazione dell’utero e quindi diminuisce il
rischio di emorragie post partum. Quando la madre finalmente vede suo figlio si rassicura, sa che tutto
va bene (il bambino ha tutte le dita, …), e soprattutto, se il parto è stato normale, madre natura ha
concesso al bambino due ore di veglia attiva durante le quali la madre lo tiene al seno e ci sono queste
lunghissime interazioni di sguardo importantissime per la madre. Durante queste interazioni di sguardo
si assiste a quello che viene chiamato “violazione della reciprocità” che è il tipo di sguardo
consentito soltanto o tra la madre e il neonato o tra innamorati. Infatti, se provate a guardare fisso
qualcuno in metropolitana, quello dopo un po’ si gira e pensa che ce l’avete con lui, perché non si fa e
questa è una caratteristica di varie specie. Ad esempio, mi ricordo che, quando sono andato in
Giappone e ho visitavo un parco con delle scimmie, c’era un cartello “non guardare le scimmie negli
occhi perché altrimenti si arrabbiano e vi attaccano” perchè è considerata un’intrusione.
Questi sguardi prolungati sono rilevanti per la madre perché le danno la sensazione che il suo bambino
è vitale, competente, già con proprie caratteristiche, inoltre perchè vanno a rinforzare il percorso di
costruzione della rappresentazione del bambino e della rappresentazione del rapporto con il bambino
che è essenziale per il successivo sviluppo.
3. La madre saprà creare e permettere ai necessari sistemi di supporto di aiutarla ad adempiere
questa funzione di accudimento?
Questo è il tema della matrice di supporto. Sappiamo benissimo che accudire un bambino è un
carico emotivo così forte per una donna che è impensabile che possa assolvere a questo compito da
sola, ci vuole sempre qualcuno che la aiuti.
Relativamente a questo tema gli etologi hanno documentato, in una razza di scimmie di cui non ricordo
il nome, che se la madre è messa da sola con il piccolo in una gabbia dopo un po’ non solo se ne occupa
più, ma addirittura lo può attaccare e uccidere. Al contrario è sufficiente introdurre nella gabbia un cospecifico adulto, anche dello stesso genere, perché la madre svolga le sue funzioni di accudimento verso
il cucciolo.
Percorso Nascita
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Non si può fare la madre da sola. Uno dei compiti più importanti degli operatori è proprio quello di
saper valutare bene il contesto di accudimento, non soltanto del bambino ma anche quello della madre.
In altre parole: chi si prende cura di questa madre che accudisce il suo bambino? Questo è un
tema da sviluppare negli Incontri di Accompagnamento alla Nascita favorendone la presenza anche al
fine di renderli dotti dell’assoluta importanza che essi hanno, non solo per la moglie ma anche per il
bambino.
4. Sarà la madre in grado di trasformare la sua identità per permettere di facilitare tutte queste
funzioni?
Questo è il tema dell’organizzazione dell’identità. Sottolinea Stern che questa costellazione materna
non è innata ma è socialmente determinata a cominciare dall’enfasi che la nostra società mette
sull’importanza della relazione con il bambino perché sappiamo che questo compito è essenziale per la
crescita del bambino. In altre parole sappiamo che una madre che si occupa bene del suo bambino, gli
permette e gli facilita un percorso di socializzazione anche precoce: lo potrà mandare all’asilo nido, alla
scuola materna senza problemi particolari perché sarà capace di addestrarlo al vivere sociale.
Naturalmente, dice Stern, se un bambino nasce da un aborigeno australiano ha una sorte
completamente diversa e forse tutta questa costellazione materna non è ugualmente identificabile.
In conclusione Stern descrivendo i fenomeni psicologici della costellazione materna evidenzia:
1.
2.
3.
4.
il valore che la società assegna ai bambini, al loro benessere, alla loro sopravvivenza, al loro sviluppo ottimale;
il valore del ruolo materno e l’importanza che il bambino sia desiderato;
la responsabilità ultima della cura del bambino assegnata alla madre;
l’importanza del padre nel dare sostegno alla madre affichè essa possa svolgere il suo ruolo.
IL CONTRIBUTO DELLA NEUROBIOLOGIA NELLO STUDIO DELLA
“RELAZIONALITA’ PRIMARIA”
Torniamo al tema della relazionalità primaria.
E’ necessario sapere che oggi un grosso
contributo allo studio dei processi psicologici,
che permettono l’interazione tra la madre e il
bambino e cioè tra le capacità empatiche della
madre e la capacità intersoggettiva infantile,
sta arrivando da un ambito apparentemente
molto lontano, cioè dalla neurobiologia.
IL CONTRIBUTO DELLA NEUROBIOLOGIA NELLO
STUDIO DELLA “RELAZIONALITA’ PRIMARIA”
•
•
Gli emisferi destri (della m. e del b.) sono sintonizzati e
sono deputati all’elaborazione delle informazioni visivoemozionali.
I neuroni specchio si attivano quando il soggetto
compie un’azione diretta a uno scopo e quando il
soggetto osserva la stessa azione eseguita da un altro.
Sono la base di una comprensione preconcettuale,
immediata e della “simulazione incarnata” (Gallese,
2004)
È stata documentata una specializzazione
degli emisferi: l’emisfero destro ha
•
essenzialmente una funzione di elaborazione
delle emozioni, è deputato al riconoscimento
del volto materno, all’elaborazione delle
informazioni visivo-emozionali, al funzionamento dei sistemi di regolazione dello stress.
Una grossa scoperta, fatta in Italia, nonostante le condizioni della nostra ricerca, riguarda i “neuroni specchio”,
scoperti da un ricercatore italiano. Sono neuroni particolari che si attivano quando il soggetto compie un’azione diretta
ad uno scopo e osserva la stessa azione eseguita da un altro. E’ una scoperta di fondamentale importanza perché i
neuroni specchio sono la base neurofisiologica dell’imitazione. Una grande parte del dialogo tra la madre e il bambino si
basa, infatti, sull’imitazione che il bambino fa della madre e sull’imitazione che la madre fa del bambino. Le diverse
espressioni che la madre fa guardando il bambino spesso non sono altro che l’imitazione di quello che sta facendo il
bambino.
Lo stabilirsi di una base neurofisiologica per il processamento mnemonico di tipo implicito procedurale ed è
essenziale per capire i fenomeni psicologici fondamentali, vale a dire la comunicazione gestuale e verbale. E’ rilevante
che la madre sappia leggere le comunicazioni affettive del bambino perché in questo modo insegna al bambino che
cosa sta provando. La madre sa sempre perché il bambino piange o perché il bambino ride, e fa delle inferenze
che sono essenziali: piange perché ha fame, piange perché si è annoiato, piange perché ha freddo, etc. Una madre
Percorso Nascita
- 157 -
sufficientemente buona lega questa sua lettura della capacità emozionale del messaggio emotivo del bambino, come il
pianto, a situazioni particolari. La madre,infatti, se all’inizio percepisce il pianto come piuttosto indifferenziato
successivamente è capace di distinguere il pianto da fame, il pianto da sonno, etc., parchè gliel’ha insegnato lei
attraverso queste letture che si basano sulla comunicazione emozionale e ovviamente anche sul contesto in cui si
collocano i messaggi emozionali. In altre parole è chiaro che se piange dopo che ha mangiato non piangerà per fame.
Quindi la madre insegna al bambino a capire il proprio stato d’animo a partire dalla lettura della comunicazione
affettiva.
Importante è la comprensione delle intenzioni e delle emozioni altrui sostenuta da questa scoperta dei neuroni
specchio.
L’attivazione delle aree cerebrali dove sono contenuti questi neuroni specchio permetterebbe di
elaborare l’informazione sensoriale in termini motori e di riconoscere in maniera immediata il significato dei
gesti dell’altro. Tutto questo non richiede un ragionamento né una consapevolezza, si tratta di una comprensione
immediata, pre concettuale, basata sulle proprie competenze motorie e questa è la base di quella che Gallese (colui che
ha studiato in neuroni specchio) chiama la simulazione incarnata. Significa che la madre, imitando in maniera
talmente accurata il suo bambino, riesce attraverso il rispecchiamento basato sull’attivazione di questi neuroni
particolari, a identificarsi con il bambino, a diventare per un attimo il bambino stesso.
Questo processo è molto importante perché è la base della capacità di empatizzare con qualsiasi altro essere
umano nel corso della nostra vita. Infatti se osserviamo una coppia di persone che parlano ci si accorge che chi ascolta
tende ad assumere la posizione della persona che parla e questo avviene in maniera del tutto automatica e
inconsapevole, è una forma di identificazione immediata pre concettuale con l’altro.
Dunque la simulazione incarnata di cui parla Gallese costituisce la base della possibilità di capire l’altro, perché
per poter capire l’altro dobbiamo per un po’ diventare l’altro.
La neurobiologia sta dando un apporto fondamentale alla teoria dell’attaccamento sia con la scoperta e lo
studio dei neuroni specchio che con un’ ulteriore nuova scoperta tecnologica: la risonanza magnetica funzionale per
immagine che ha consentito lo studio delle prime interazioni affettive tra la madre e il bambino per cercare di capire
come avvengano quando non è ancora presente la mediazione del linguaggio, ma soltanto un linguaggio pre-verbale.
Per la prima volta si stanno studiando le basi neurofisiologiche dell’empatia materna nei comportamenti di
accudimento.
Sono stati studiati i neuroni specchio anche nei cani e si è visto che se un cucciolo va sul divano lo fa solo
perché ci va il padrone. Lo fa perché imita. E’ stato documentato, inoltre, che se il padrone fissa negli occhi il cucciolo
questi fa produrre nel padrone una serie di stimoli ormonali che sostengono la sua vitalità e il suo stato di benessere.
IL BAMBINO COME EVOCATORE POTENTE
DEL COMPORTAMENTO DI ACCUDIMENTO
Continuando la nostra analisi sul sistema di
IL BAMBINO COME EVOCATORE POTENTE DEL
accudimento ciò che sappiamo e che
COMPORTAMENTO DI ACCUDIMENTO
dobbiamo tener presente è che il bambino
nasce come un essere profondamente
• Il bambino possiede un enorme potere di evocare il
bisognoso di cure, a differenza di altre
comportamento di accudimento(Lorenz,1943).
specie dove per esempio i cuccioli subito
•
La “babyness”, è una combinazione di caratteristiche
dopo la nascita possono anche essere già
tipiche del neonato (rotondità, testa grande, occhi grandi)
molto autonomi: pensate per esempio al
che evocano negli adulti un comportamento di
pulcino che appena esce dall’uovo è in gado di
accudimento
nutrirsi da solo mentre il neonato è
profondamente dipendente dall’accudimento
che viene dato dai co-specifici adulti. Gli etologi hanno ampiamente documentato che il bambino possiede un enorme
potere di evocare il comportamento di accudimento e tale comportamento si attiva anche molto precocemente negli
esseri umani, cioè prima che siano in grado di riprodursi e che abbiano un figlio. Al riguardo sono stati fatti degli
esperimenti molto semplici con bambini e con adolescenti somministrando loro delle fotografie di neonati che hanno
la caratteristiche che gli anglosassoni chiamano la babyness cioè rotondità: la testa grande, gli occhi grandi,
stimoli che negli adulti evocano il comportamento di accudimento.
Se si fanno vedere ad un bambino, nell’età di latenza e prima dello sviluppo puberale, una serie di fotografie di neonati e
di adulti, i bambini dell’età di latenza preferiscono le foto degli adulti, mentre dopo lo sviluppo puberale sia i maschi che
Percorso Nascita
- 158 -
le femmine preferiscono le foto dei neonati, perché evidentemente il semplice stimolo visivo fornisce uno stimolo per
attivare tendenzialmente un comportamento di accudimento.
I MODELLI RAPPRESENTAZIONALI DELL’ACCUDIMENTO
Sono stati anche elaborati dei modelli rappresentazionali dell’accudimento al fine di studiare quel continuum di strategie
che riflettono i diversi approcci che le madri possono avere per arrivare a raggiungere alcuni obiettivi. Alcuni genitori,
infatti, sono più flessibili di altri, altri genitori enfatizzano le personali necessità del bambino e altri ancora enfatizzano i
bisogni del bambino rispetto ai propri e tutte queste strategie di accudimento sono collegate a strategie ordinate,
standard, strategie sicure.Forniscono, comunque, una protezione adeguata al bambino, nonostante cambi la strategia
utilizzata. Parleremo di queste categorie quando vi farò vedere i video dei bambini alla Strange Situation.
Nelle strategie organizzate i bambini sono:
- sicuri;
- ansioso/evitanti;
- ansioso/resistenti;
e poi ci sono i bambini disorganizzati.
•
•
•
•
I bambini sicuri hanno madri più flessibili nelle loro rappresentazioni mentali di accudimento. Quali sono
questi bambini sicuri? In generale, sono bambini che dopo una breve separazione videoregistrata dalla madre,
quando questa torna danno segno di voler essere consolati. È stato registrato lo “stress della separazione”, i
bambini tendono le braccia verso la madre la quale li prende in braccio e li coccola, dopo di che rapidamente
cerca di riattivare una loro capacità di autonomia, per esempio se ci sono dei giochi li aiutano a recuperare una
dimensione di gioco.
Ci sono bambini ansioso/evitanti che hanno delle madri che li accudiscono in maniera particolare perché
sembra che evitano o svalutano i bisogni di attaccamento del bambino. Questo tipo di bambini, quando c’è una
separazione dalla madre, e poi la madre torna, sembra che non abbiano subito alcun trauma, “fanno gli inglesi”.
Si può osservare per esempio la madre che entra e loro magari le voltano la schiena e continuano a giocare per
conto loro, ma non si fanno coccolare. Evidentemente è una strategia condivisa, non si fanno coccolare perché
le madri gli hanno insegnato a non essere coccolati più di tanto e comunque sono madri che assicurano la
sopravvivenza (gli danno da mangiare, li vestono bene, li accudiscono) non necessariamente sono patologiche.
I bambini ambivalenti o ansioso/resistenti che sono esattamente il contrario perché una volta staccati dalla
madre, se ci si riesce, quando la madre ritorna si avvinghiano ad essa disperatamente e non si fanno più
convincere a staccarsi da lei e a recuperare un loro percorso di autonomia. Questo ha profonde implicazioni
per i percorsi di socializzazione. Per esempio se questi bambini vengono inseriti in un asilo nido o alla scuola
materna, devono fare tutto un percorso di inserimento graduale perché non vogliono andare a scuola,
piangono, si distaccano con molta difficoltà. Invece i bambini evitanti sono la felicità delle maestre d’asilo
perché quando arrivano, questi bambini, non salutano nemmeno la madre e si mettono a giocare con gli altri
bambini, con la maestra d’asilo e quindi non creano problemi.
Il quarto modello di accudimento è rappresentato dalle madri di bambini disorganizzati e controllanti. Tali
madri sembrano rinunciare all’accudimento, hanno un atteggiamento di profonda sfiducia nelle loro capacità di
accudire il bambino ed emergono dei discorsi che riguardano un sentimento di inadeguatezza e di debolezza,
sono incapaci di consolare il loro bambino quando sono in stato di stress e quando è spaventato. Sembra che il
sistema di accudimento sia stato reso inefficiente dalla mancanza di risorse della madre.
Quali sono i determinanti del comportamento della madre in queste varie differenziazioni?
Innanzi tutto dei lutti e dei traumi, ad esempio abusi fisici e/o sessuali non risolti, una madre che è spaventata per la
complessità che indubbiamente pone l’allevamento del bambino oppure dalle circostanze che accompagnano
l’allevamento del bambino. Più la madre è spaventata da tutto questo, più il bambino sembra spaventato da questa
rinuncia da parte della madre alla cura. Sembra spaventato da questa impermeabilità che sembra avere la madre agli
stimoli e alle sue richieste di accudimento.
Quali sono i comportamenti che il bambino vede e che esprimono la paura della madre?
Percorso Nascita
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Una faccia priva di emozioni, come se fosse congelata, ibernata oppure delle espressioni facciali o dei movimenti
troppo bruschi che tendono a spaventare il bambino. Tutto questo viene studiato nelle due componenti perché se si
studia una relazione si da per scontato che bisogna studiare i due poli, sia la madre che il bambino.
Quali sono i conseguenti comportamenti del bambino, rispetto a una madre come appena descritta?
Il bambino diventa iperviglie, cioè guarda continuamente la madre per vedere cosa fa e diventa disorientato e
spaventato. Le reazioni possibili del bambino sono una costrizione comportamentale, un’obbedienza eccessiva, un
ibernamento o un atteggiamento di sfida, di disorientamento, si può irrigidire muscolarmente oppure avere dei
comportamenti aggressivi. I comportamenti del bambino sono una conseguenza di questo atteggiamento di sfiducia
che la madre ha nei confronti di se stessa e delle proprie capacità accuditive. Nel video che vedremo, un neonato di 38
giorni ha già una serie di comportamenti di evitamento dalla relazione con la madre, evitamento di sguardo come se la
madre fosse diventata per lui uno stimolo doloroso, tale da indurre il bambino a cercare di evitarlo.
ASPETTI ETOLOGICI DELLA GENITORIALITÀ
IL SISTEMA MOTIVAZIONALE DELL’ACCUDIMENTO
LA FUNZIONE MATERNA E PATERNA
L’intervento sorso relativo alla genitorialità, si è concluso sottolineando il fatto che qualsiasi membro adulto è capace di
occuparsi di un bambino. Infatti, anche se una persona non è genitore biologico, scatta un atteggiamento di prendersi
cura del neonato e questo è legato al fatto che un neonato è un forte stimolo per un co-specifico adulto.
Gli etologi hanno identificato alcuni caratteri generali, cioè aspetti che vedono il bambino come stimolatore, denominati
“babyness” (bambinità) ovvero la fronte alta, gli occhi grandi, la testa grande, tutto quello che viene enfatizzato un po’
anche nei cartoni animati. Questo fa scattare un atteggiamento di “prendersi cura di” il “take care of”, che è un
comportamento legato certamente allo sviluppo puberale perché da piccoli non c’è lo stesso interesse che c’è per i
neonati, ed è un atteggiamento ancora diverso quando un ragazzo/a si è sviluppato, cioè dopo la crisi puberale. Questo
fa quindi pensare a una specie di genitorialità intuitiva, universalmente diffusa. La si riscontra infatti in tutte le
popolazioni del mondo ed è una buona testimonianza della radice filogenetica di questi comportamenti.
Secondo la teoria etologica i sistemi comportamentali organizzano una vasta gamma di comportamenti sia nella specie
umana che in altre specie.
ASPETTI ETOLOGICI DELLA GENITORIALITA’
Per definizione un sistema comportamentale è composto da un comportamento coordinato per raggiungere un
obbiettivo e per svolgere una funzione adattiva.
” I sistemi comportamentali sono diretti a uno scopo, i comportamenti necessari per raggiungere questo scopo sono via
via modificati in maniera flessibile, in modo non casuale, sono diretti a una vasta gamma di ambienti e servono per lo
sviluppo dell’individuo” (così proponeva Bowlby nel 1982).
Bowlby lavorava a Londra al Tavistock Institute of Human Relations ed era molto affascinato dall’etologia, aveva letto con
grande passione i libri di Lorenz e aveva chiamato a lavorare con sé degli etologi, molto importanti, allievi di Lorenz.
Relativamente agli aspetti etologici della genitorialità dobbiamo parlare dei sistemi comportamentali che, nell’incontro,
si sviluppano dei due poli della diade: il comportamento di attaccamento del bambino e il comportamento di
accudimento dei genitori.
IL SISTEMA COMPORTAMENTALE DELL’ ATTACCAMENTO
Nel caso del bambino, il sistema comportamentale dell’ attaccamento è organizzato attorno a uno scopo
importante cioè quello di mantenere la prossimità, la vicinanza alla figura di attaccamento. Questo comportamento è
organizzato allo scopo di fornire sicurezza al bambino il quale deve sentirsi protetto dalla figura di accudimento
primaria. Naturalmente il tipo di comportamento di attaccamento del bambino cambia a seconda dei contesti e anche a
seconda dell’età. La funzione ultima di questo sistema è la protezione del piccolo: se il bambino si sente sicuro vicino al
Percorso Nascita
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genitore in condizioni di stress o di pericolo generico, farà in modo di avvicinarsi alla figura di accudimento primaria.
Pertanto, dal punto di vista etologico, il comportamento di accudimento ha una funzione protettiva nei
confronti di “possibili predatori”.
Il comportamento di attaccamento ha inizio precocemente, per esempio l’angoscia dell’estraneo comincia
verso l’ottavo mese. Vale a dire che se fino a quel periodo un bambino si lasciava manipolare e prendere in braccio
anche da persone che non conosceva, da quel momento in poi ha una sana diffidenza. Naturalmente, non sono
comportamenti marcati per tutti, ma per la maggioranza dei bambini c’è questa angoscia dell’estraneo ed è molto
gratificante per i genitori in quanto rinforza in loro il valore e il senso della fatica di accudire il bambino.
Quando,infatti, non è presente questa specificità del comportamento da parte del bambino può essere un problema.
Questo accade, in particolare, nei casi in cui non si è sviluppato un attaccamento ben definito nei confronti di una
coppia genitoriale, per esempio nel caso di bambini posti in adozione.
I Consultori Familiari sono un ottimo osservatorio dei comportamenti di attaccamento, in particolare
nell’osservazione della mancanza del comportamento di attaccamento dei bambini in adozione all’inizio della
relazione con i neo genitori.
Un caso interessante è stato descritto e trattato in un Centro di San Francisco, paragonabile ai nostri
Consultori, dove si rivolgono coppie adottive per eventuali problemi con i bambini in adozione. in Consultorio arrivò
una coppia di genitori con una bambina di tre anni. Questa bambina, come fanno tutti soprattutto nel primo anno di
adozione, si relazionava con qualsiasi estraneo e poteva andarsene con qualsiasi persona anche se appena conosciuta. I
genitori erano frustrati da questo comportamento. In realtà, si vide poi che questa bambina aveva una storia tragica alle
spalle, in quanto era figlia di due genitori schizofrenici che si erano conosciuti in un ospedale psichiatrico. La donna era
rimasta gravida e subito dopo il parto la bambina aveva avuto dei problemi medici. Vista da molti medici nessuno dei
quali, però, si era reso conto della grave incapacità di accudimento che aveva la madre. Questa dopo due mesi e mezzo
lasciò la bambina al marito e se ne andò. Il marito cercò di accudire questa bambina, ma dopo tre mesi dichiarò di non
farcela e la mise in adozione. La bambina venne affidata in successione a ben sette coppie diverse dal momento che, per
una serie di strane coincidenze, tutte queste sette famiglie adottive avevano poi rinunciato restituendo “il pacchetto” al
servizio. Quando la bambina è arrivata all’ultima coppia, che invece era seriamente intenzionata ad accudirla, aveva
questi comportamenti “strani” che ne rendevano difficile la gestione. Per questo motivo i neo genitori adottivi avevano
chiesto aiuto a questo Servizio di San Francisco. Come nei nostri Consultori la prassi di questo Servizio oltre ai colloqui
con i genitori era l’osservazione della bambina anche attraverso visite domiciliari. Trattandosi di un Servizi che si
occupava anche di ricerca le sedute venivano riprese con la telecamera per studiare nei dettagli i comportamenti dei
bambini e della coppia genitoriale. Quando gli operatori del Servizio videro la piccola, ebbero conferma di ciò che
dicevano i genitori, la bambina, infatti, risultava molto interessata al cameraman tanto che alla fine della ripresa se ne
voleva andare via con lui. E’ stato subito evidente che il problema degli operatori era quello di cercare di far capire a
questi genitori che, considerate le molte separazioni che aveva subito, la bambina era come se avesse sviluppato una
rappresentazione mentale in cui l’ultima persona che aveva visto era la più attendibile, dal momento che tutti gli altri se
ne andavano e la lasciavano. Riferendosi anche ad alcuni concetti teorici dell’attaccamento gli operatori riuscirono a
dare una spiegazione a questa coppia che sempre di più tendeva a colpevolizzarsi e a dire che non era capace, invece di
cercare di capire che l’iter nella vita di questa bambina era stato segnato profondamente e loro non ne erano
responsabili. Spiegando ai coniugi la situazione si arrivò a una seduta domiciliare in cui la bambina andò come al solito
verso il cameraman per farsi prendere in braccio, ma anziché farlo, come aveva fatto fino a quel giorno, si fermò a metà
della stanza, ovvero in una posizione equidistante tra il cameraman e i genitori, dimostrandosi molto indecisa dopodiché
cominciò a piangere e cadde per terra, infine andò verso i genitori affidatari. Questo episodio ha segnato l’inizio di una
costruzione del legame di attaccamento normale, ed ha spezzato il circolo vizioso che si era venuto a creare. La coppia
di genitori adottivi, infatti, è stata rinforzata emotivamente e l’affidamento è continuato in maniera normale.
È importante conoscere la genesi del comportamento di attaccamento perché nonostante il bambino
nasca con qualche cosa di geneticamente fissato (ad esempio andare verso gli adulti che si prendono cura di
lui) le esperienze che egli vive, vanno ad influenzare proprio questi aspetti geneticamente fissati nel
patrimonio genetico.
Percorso Nascita
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IL SISTEMA COMPORTAMENTALE DELL’ ACCUDIMENTO
Così come è avvenuto per il sistema
IL SISTEMA DI ACCUDIMENTO:
dell’attaccamento, il primo passo nel definire
UNO
DEI TANTI SISTEMI MOTIVAZIONALI
il sistema di accudimento, come sistema a
DEGLI ESSERI UMANI E’ IL RECIPROCO DEL
sé sestante, è quello di delinearne l’obbiettivo
SISTEMA
MOTIVAZIONALE DELL’ATTACCAMENTO
comportamentale e la funzione adattiva.
(Bowlby,1982)
Il sistema di accudimento è stato
concettualizzato
come
un
sistema
Come il sistema dell’attaccamento ha come scopo quello di
motivazionale “un reciproco del sistema
mantenere
la prossimità e il contatto alla figura di accudimento. La
motivazionale dell’attaccamento”, diceva
funzione
adattiva
è quella di proteggere il bambino ed aumentare le
Bowlby sempre nell’82. Ha come scopo
sue probabilità di sopravvivenza
quello di mantenere la prossimità e il
contatto alla figura di accudimento primaria e la sua funzione adattiva è quella di proteggere e di aumentare
le probabilità di sopravvivenza del piccolo. Naturalmente questo sistema e questi comportamenti sono associati a
delle emozioni molto forti, come il piacere di essere vicino al piccolo e come l’ansia e la rabbia quando viene minacciata
o frustrata la prossimità al bambino. In altre parole, come ben sappiamo in quanto professionisti del settore, una madre
soffre se non può stare vicino al bambino soprattutto nelle prime settimane di vita.
I SISTEMI MOTIVAZIONALI DA FREUD A STERN
Che cosa si deve intendere per sistema motivazionale? È tutto ciò che si può considerare una molla
che presiede l’organizzazione della mente e dei comportamenti. Oggi tutto questo viene descritto con il termine
di sistema motivazionale.
I SISTEMI MOTIVAZIONALI:
NaturaImente c’è stata una
DA FREUD A STERN
grande modificazione nello
studio dei sistemi
1) Regolazione degli stati fisiologici
Sessualità e aggressività (Freud)
motivazionali da Freud a
Attaccamento (Bowlby)
2) attaccamento e affiliazione
Stern. Mentre per Freud le
Esplorazione (Ainsworth)
3) esplorazione e assertività
motivazioni allo sviluppo e
4) bisogno avversativo
Intersoggettività (Stern)
alla crescita della mente
5) soddisfazione sensuale e sessuale
erano la sessualità e
(Lichtenberg)
l’aggressività, Bowlby
aveva identificato come
sistema motivazionale a sé
stante l’attaccamento e Mary Ainsworth aveva individuato come sistema motivazionale il sistema dell’esplorazione in
quanto i bambini nascono con una capacità di curiosità. Fin dai primi giorni di vita si vede che i neonati hanno un
grande piacere della scoperta.
Un esempio sono gli esperimenti fatti del neonatologo Tom Bawer. I neonati sono capaci di individuare la
sequenza dei movimenti che essi devono fare girando il capo a destra e sinistra per ottenere una ricompensa non
alimentare, che consiste nella comparsa di diapositive che li interessano e che li incuriosiscono. Ciò che ha evidenziato
questo esperimento è che la cosa che effettivamente li incuriosisce è il trucco, ovvero capire che cosa devono fare per
ottenere questi stimoli che sentono come una specie di ricompensa. Una volta che hanno scoperto il trucco fanno un
grande sorriso e poi non lo fanno più, perché c’è una forte tendenza a quello che i neonatologi chiamano l’abituazione
del neonato. Questo è un fenomeno che i genitori intuiscono presto, e se non lo fanno vanno aiutati dagli
operatori, cioè li si può tranquillizzare con una certa manovra, ma dopo un po’ va cambiata perché lo stimolo non
funziona più.
È stato individuato come sistema motivazionale a sé stante quello dell’esplorazione.
Stern ha proposto un altro sistema motivazionale importante, che precede anche l’attaccamento, che di fatto
nell’infanzia si può studiare ai 13 mesi. Stern invece evidenzia che fin dai primi giorni di vita ciò che emerge è una
tendenza all’intersoggettività, cioè c’è un dialogo madre-bambino con degli scambi strutturati che si basano
essenzialmente sulle capacità imitative reciproche, dove il bambino imita la madre e la madre imita il bambino. Il
cardine del dialogo madre-bambino è impregnato anche di questi aspetti imitativi. Tutto questo va a costituire l’ambito
Percorso Nascita
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dell’intersoggettività primaria, che precede di molto l’attaccamento, in quanto è presente fin dai primi giorni di vita
lo scambio madre-bambino a livello di linguaggio non verbale da parte del bambino e di lettura da parte della madre
delle segnalazioni affettive che il neonato fa.
Colui che ha studiato nei maggiori dettagli i sistemi motivazionali è stato Lichtenberg, ricercatore psicoanalista
americano, che ha identificato 5 sistemi motivazionali:
1. la regolazione degli stati fisiologici, alternanza che permette un buon ciclo sonno veglia;
2. il sistema dell’attaccamento e dell’affiliazione;
3. il sistema dell’esplorazione e dell’assertività;
4. il bisogno avversativo, cioè il neonato può utilizzare dei meccanismi di opposizione ad uno stimolo
negativo, per esempio può girare la testa dall’altra parte distogliendo il suo sguardo;
5. la soddisfazione sensuale e sessuale.
Relativamente a quest’ultimo punto Lichtenberg sostiene che come sistema motivazionale non c’è solo la
sessualità, come proponeva Freud. La soddisfazione sensuale è attiva fin dal primo giorno di vita perché sia i maschi
che le femmine mostrano dei chiari indizi di piacere ad essere manipolati dalla madre. Durante la normale toelettature il
bambino può avere delle erezioni che possono essere spontanee, mentre la bambina può avere la clitoride che si
inturgidisce, dimostrazioni evidenti del piacere di essere toccati e coccolati. Il bambino, insomma, nasce con questo
piacere innato alla soddisfazione sensuale. Però come tutto ciò che è geneticamente fissato, è anche profondamente
modificato dall’ambiente. Come abbiamo visto nello scorso incontro parlando degli stili materni, ci sono, infatti, delle
madri che utilizzano maggiormente le comunicazioni prossimali come stile di accudimento, cioè tengono vicino il
bambino e lo coccolano. In questo caso ciò che è geneticamente fissato, si struttura permettendo di affrontare i vari
momenti della vita con stili di comportamento improntati alla comunicazione prossimale, in particolare questo stile
comportamentale si evidenzia ed assume maggiore importanza dopo la crisi puberale, nei futuri comportamenti di
coppia e poi genitoriali.
Diversamente, come abbiamo sempre visto, ci sono madri che, pur essendo assolutamente normali, hanno
comportamenti distali come stile di accudimento, cioè tengono il bambino più a distanza e utilizzano le
comunicazioni distali come guardare il bambino e parlargli. Questo non permette alla bambina/o di strutturare una
cultura della fisicità, facendola/o sentire in imbarazzo quando ci sono contatti con le persone che prevedono la fisicità.
Particolare importanza assume questo comportamento durante la pubertà: ad esempio, se un ragazzo, viene abbracciato
da una ragazza può avere dei momenti di perplessità e sviluppare un comportamento “molto territoriale” e cioè
diventare rigido, faticare nelle. relazioni corporee e, nei casi estremi, evidenziare problematiche più ascrivibili alla
psicopatologia
Tutto ciò fa parte della cultura e delle esperienza ricevute perché sempre di più emerge che le prime
esperienze relazionali, le prime esperienze della regolazione affettiva, sono essenziali in quanto tendono a
rimanere in memoria. Questo ce l’hanno insegnato gli studiosi della memoria.
Abbiamo visto che ci sono diversi tipi di memoria:
la memoria semantica, cioè la memoria generalizzata, si stabilisce verso i 3-4 anni perché le strutture cerebrali,
deputate a mantenere questo tipo di ricordi, maturano in quel periodo;
la memoria episodica, si struttura successivamente;
la memoria procedurale è attiva fin dalla nascita perché sono già mature le strutture anatomiche che sono deputate ad
immagazzinare i ricordi di come vengono fatte le cose. Questo tipo di memoria non è evocabile a comando, nessuno di
noi potrà mai ricordare quanto nostra madre ci ha guardato negli occhi o quanto ci ha coccolato, però paradossalmente
non c’è lo dimenticheremo mai, perché è fissato nella memoria. Questo spiega anche i diversi comportamenti
individuali che sono successivi a tutte quante le esperienze che un bambino fa con la madre e con il padre, fin dal primo
giorno di vita.
Bowlby non soltanto ha individuato il sistema dell’attaccamento, ma ne ha anche immediatamente sottolineato
la complementarietà con il sistema motivazionale dell’accudimento negli adulti che si prendono cura del bambino.
Ci sono tutta una serie di comportamenti presenti quando si attiva il sistema comportamentale
dell’accudimento e che hanno sempre come scopo quello di assicurare la protezione del piccolo. Sono il mantenimento
della prossimità prendendo in braccio, seguendolo con lo sguardo, facendogli cenno di seguire, chiamandolo per nome,
guardandolo, sorridendogli... tutti modi in cui viene reclutata l’attenzione del bambino e che permettono di stabilire
questo legame, sempre più articolato e sempre più forte.
Un aspetto che si è dimostrato però sbagliato nella teorizzazione di Bowlby, era legato al fatto che lui sosteneva, pur
sapendo benissimo che le madri oltre ad accudire il bambino avevano molte altre cose da fare, che il desiderio di
proteggere il bambino e complementarmente il desiderio da parte del bambino di essere protetto, fossero
completamente sovrapposti. Questa idea di Bowlby era sostenuta da una serie di ricerche che documenta che le buone
Percorso Nascita
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madri sono sempre sensibili nei confronti dei bambini laddove invece ci sono madri meno adeguate o meno competenti
che non sono altrettanto attente alle necessità affettive del bambino.
Una teoria evoluzionista più recente però ha documentato che, nonostante gli interessi dei bambini e delle
madri tendano a sovrapporsi, ci sono inevitabilmente dei conflitti d’interesse. Cioè ci sono dei sistemi
comportamentali che possono entrare in conflitto perché nonostante il bambino, debba proseguire la propria
sopravvivenza e la propria capacità di riproduzione futura, l’appropriatezza delle madri dipende anche da altro, cioè da
altri sistemi motivazionali. Ci sono dei casi in cui gli interessi migliori della madre possono essere realizzati
nell’abbandonare il bambino o addirittura nell’ucciderlo. Questo, ovviamente, non è nell’interesse del bambino.
Pertanto è chiaro che il sistema dell’accudimento è soltanto uno dei molti sistemi motivazionali del genitore.
Soggettivamente il ruolo materno non è l’unico ruolo che la madre vuole svolgere. La madre può essere una persona
che lavora, ed è una moglie, una compagna, una madre di altri bambini ed è anche figlia dei suoi stessi genitori. Per
questi ovvi motivi tutta una serie di necessità possono entrare in conflitto non confermando quella sovrapposizione che
Bowlby proponeva.
Sarebbe auspicabile arrivare a raggiungere una specie di bilancio fra il bisogno della madre di
proteggere il bambino e la necessità di perseguire altri obiettivi.
Ciò che nella pratica va tenuto presente risponde a questa domanda: “quanto e per quanto tempo darò
accudimento a questo bambino?” anche in natura succede così, i genitori, in altre specie, sono capaci di dedizioni
infinite fino ad un certo punto, poi però lasciano andare la prole perché l’obiettivo, biologicamente determinato, è di
renderla autonoma. Naturalmente tutto questo non può essere valutato in astratto ma deve tenere conto soprattutto
delle necessità e delle caratteristiche del contesto in cui la madre vive, inclusi i contesti culturali e familiari.
Nella pratica quotidiana gli operatori devono cercare di capire quale tipo di aiuto questa donna e la
coppia è in grado di ottenere da altre persone in questo compito difficile che è l’accudimento del bambino.
Questo è stato documentato anche in altre specie, ad esempio se si mette in una gabbia isolata una scimpanzé con il
piccolo, dopo un po’ questa coppia comincia a non funzionare bene, la madre diventa aggressiva e può anche uccidere
il piccolo. Basta introdurre un co-specifico adulto nella gabbia perché i comportamenti di accudimento rientrino nella
norma; se questo è vero per gli scimpanzé, è forse ancora più vero per gli esseri umani ed è quindi molto importante
cercare di valutare quanto il contesto riesca a sostenere la donna che accudisce il bambino piccolo, il marito e tutte le
altre figure delle famiglia allargata, in modo che la donna non arrivi a livelli di saturazione, di non sopportazione di
questa condizione di isolamento, perché il rischio è che la madre resti sola. Anche il contesto deve essere in grado di
captare i segnali di insofferenza della madre e di inadeguatezza nell’accudimento.
Naturalmente, è interesse della madre cercare di far raggiungere l’autonomia al bambino il più presto
possibile perché questo le permette di occuparsi di altre cose. In particolare per la madre, potrebbe essere più
vantaggioso imparare a fornire anche delle cure a distanza, cioè stabilire un modello di “prendersi cura del bambino” in
modo flessibile. L’obiettivo è quello di cercare di ottenere il maggior grado di sicurezza del bambino, sicurezza che, a
sua volta, è fortemente connesso alla capacità della mamma di sostenere le capacità di autonomia del bambino presenti
fin dalla nascita.
Un esempio di questo è la gestione dell’addormentamento, particolare momento di separazione. È stato fatto
uno studio sui disturbi del sonno del neonato e si è visto che il 100% dei bambini piccoli che avevano problemi di
sonno (disturbo abbastanza diffuso nei piccoli), era legato a modelli di attaccamento non sicuri della madre.
Un caso di un bambino di 2 anni e mezzo presentato in supervisione da operatori di un Consultorio Familiare
spiega quanto detto. Una madre racconta di impiegare 4-5 ore per addormentare il figlio. In questo caso l’angoscia di
separazione era reciproca, in particolare la madre non riusciva a gestire il momento della separazione insito nella fase
dell’addormentamento. Se ad addormentare il bambino, invece, era il padre o la baby-sitter in una ventina di minuti la
cosa si risolveva.
Durante una seduta si notò come la madre lo volesse tenere sul divano e gli impedisse di giocare con i giocattoli a terra,
tanto che il terapeuta le disse di farlo tranquillamente giocare ma lei rispose “no, perché magari cade, sbatte la testa e
muore”. Invece di insegnare al bambino come scendere dal divano, preferiva tenerlo stretto a sé. Naturalmente il
bambino dopo un po’ si mise a giocare con tutto quello che c’era dentro la borsa delle madre.
Questo è un chiaro esempio di come la madre non favorisce l’autonomia del bambino, anzi la ostacola. A questa
signora è stato somministrato l’Adult Attachment Interview (test di cui parleremo a breve) dal quale è emerso che lei
stessa non tollerava che la propria madre andasse a lavorare. Infatti quando questa rientrava dal lavoro per la pausa
pranzo e cercava di riposare, la figlia non glielo permetteva, tanto che la madre, per disperazione, la faceva salire nel
letto e giocava con lei. Questo caso ci insegna come ci sia stato un passaggio intergenerazionale dello stile di
regolazione affettiva.
Percorso Nascita
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STRATEGIA OTTIMALE DI ACCUDIMENTO
L’optimum, schematicamente, sarebbe che la madre fosse in grado di
STRATEGIA OTTIMALE DI
fare quello che è necessario per proteggere questo bambino, ma non
ACCUDIMENTO
molto di più. Se la madre è “sufficientemente buona” riesce a tollerare
che il bambino abbia degli spazi suoi e questo è molto importante
Un genitore deve raggiungere un equilibrio
affinché si costruisca uno spazio privato del sé. Una madre che ha
tra il proprio bisogno di proteggere il figlio
fatto tutto per il bambino e che deve occuparsi di altro lo mette a terra
è quello di perseguire altri obiettivi
di modo che lui possa giocare, ovvio che ogni tanto lo controlla, ma è
importante che ognuno proceda nelle sue cose. Questo è necessario al
fine di costruire una dimensione privata del sé, quella che Winnicott
chiamava la capacità di essere soli. I bambini che riescono a giocare per conto loro, a strutturare giochi di
fantasticheria, che non hanno bisogno di essere sempre con qualcuno, sono bambini che hanno acquisito questa
capacità di solitudine, che non è un dono individuale, ma è sempre l’effetto di un’interazione reciproca di quanto la
madre ha consentito al bambino di sviluppare queste capacità di essere autonomo. Per esempio, si pensi alle modalità di
allattamento: ci sono delle madri che mettono il piccolo in camera sua e lo lasciano solo, altre invece che tendono ad
addormentare il bambino in braccio non dandogli la possibilità di tranquillizzarsi per conto proprio.
Per esempio, per quanto riguarda il bambino che si succhia il pollice, è documentato che la suzione non nutritizia
produce una quantità di sostanze auto calmanti le quali aiutano il bambino ad auto consolarsi. Tutto questo è innato
nel bambino, ma se la madre ha l’ansia di lasciare il bambino, quello che è geneticamente presente fin dalla
nascita, tende a spegnersi. La cosa importante è che la madre riesca a dare fin dall’inizio un alto livello di protezione
e poi gradatamente a diminuirlo man mano che il bambino cresce, questa è una strategia che viene chiamata
“flessibile”.
Questo comporta una possibilità di valutazione in termine di costi sia
VALUTAZIONE DEI VARI
per i genitori che per i figli. Schematicamente è possibile dire che
MODELLI
DI ACCUDIMENTO
la madre ha due strategie alternative: può proteggere il bambino a
distanza, come l’esempio del bambino che gioca per conto suo in
Il successo dei modelli di accudimento
presenza della madre che però fa altre cose, oppure può tenere il
flessibile, distale o prossimale può essere
bambino più vicino a sé utilizzando delle strategie prossimali che
valutato
in termini relativi di costi-benefici
suscitano nel bambino qualche forma di dipendenza dalla madre.
per
genitori
e figli.
Ogni strategia presenta aspetti positivi e aspetti negativi: la
strategia distale implica qualche rischio per il bambino, in particolare
quando è piccolo, ma d’altra parte tenere il bambino troppo vicino richiede un grande sforzo fisico e psicologico. In
ogni caso tutto questo costituirà le basi per formare dei modelli di attaccamento nel bambino che si possono studiare
con una procedura di indagine chiamata Strange Situation, di cui parlremo a breve, la quale valuta la regolazione
affettiva tra il bambino e la madre. Ciò che è interessante è che il bambino può essere sicuro, evitante o distanziante,
maricordiamo che questa non è una caratteristica del bambino ma della coppia.Il bambino, infatti, può avere un
modello di attaccamento con il padre e un modello di attaccamento completamente diverso con la madre o
con le altre figure affettivamente importanti, è una misura relazionale.
I MODELLI OPERATIVI INTERNI
L’aspetto teorico sviluppato da Bowlby relativo ai sistemi motivazionali, era legato a una considerazione che egli
faceva,e cioè che i sistemi che correggono via via lo scopo nel raggiungere un obiettivo sono sostenuti da sistemi che
elaborano l’informazione, che egli chiamava modelli operativi interni.
Questi modelli operativi interni guidano la percezione e la memoria e sono basati sulle esperienze reali.
Nella misura in cui questi modelli sono basati su esperienze precedenti, tendono ad essere stabili ma non
immutabili. Possono essere utilizzati per predire ciò che ci si aspetta dal futuro in base alle esperienze precedenti. Sono
stabili ma non immutabili perché, per esempio, un modello di attaccamento di un bambino, figlio di una madre
depressa, può essere di un certo tipo, ma se la madre fa un’esperienza affettiva importante, come può essere una
psicoterapia che va a buon fine, il modello di attaccamento della madre cambia così come cambia il modello di
attaccamento del bambino. Sono stabili solo se rimangono immutate le condizioni del contesto, ma se tali
Percorso Nascita
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condizioni cambiano il vantaggio è per tutti, non solo per la madre ma anche per il bambino. Per esempio sappiamo
quanto le difficoltà economiche possano incidere negativamente sulla presenza affettiva del genitore,
Questi sistemi comportamentali sono sostenuti dai modelli rappresentazionali. Il concetto di rappresentazione
mentale non è specifico della teoria dell’attaccamento, è un concetto fondamentale nella teoria psicoanalitica. Freud
parlava solo di istinto e della necessità di soddisfare alcuni bisogni fisiologici, come ad esempio l’oralità attraverso la
suzione, Bowlby invece enfatizzava un complesso di esperienze reali della madre e del bambino in quanto per lui erano
importanti le fantasie inconsce della madre e del bambino. Bowlby riteneva essenziali le attribuzioni che fanno i genitori
sul bambino, sul tipo di bambino che hanno nella loro mente perché lo sviluppo del bambino stesso è trainato
dall’idea e dalla rappresentazione mentale che genitori hanno di lui in quel momento particolare della sua
esistenza. Tutto questo può essere un predittore migliore del futuro del bambino più di quanto non lo possano essere i
modelli specifici di accudimento. In altre parole è più importante quello che la madre pensa del bambino e della
relazione con esso piuttosto che il modo reale in cui lo tratta. È vincente una rappresentazione mentale della
madre di un rapporto buono con il bambino, di un rapporto letto in maniera positiva e al limite dell’ipomaniacalità (è
un rapporto meraviglioso, ci intendiamo, …), tutto questo ha un valore di traino verso la normalità ed è un fattore di
protezione da esiti disadattavi successivi. Studi di follow-up hanno dimostrato che le madri che ad un mese di vita
hanno una rappresentazione negativa del rapporto con il bambino, l’esito futuro sarà certamente più sfavorevole in
termini di consumi di droghe, comportamenti antisociali e di esiti di psicopatologia.
Dobbiamo concludere che le interazioni reali tra madre e bambino sono guidate dal mondo
rappresentazionale dei genitori e dalle esperienze che a loro volta i genitori hanno fatto come figli. I modelli
rappresentazionali tendono a riprodursi e questa è la base della spiegazione degli studi sulla replicazione di modelli
adattivi o disadattavi, di comportamenti che passano sempre attraverso l’organizzazione del mondo rappresentazionale
interno.
COME SI STUDIA L’ORGANIZZAZIONE MENTALE DELL’ADULTO
RELATIVA ALL’ATTACCAMENTO?
Ci sono vari strumenti, in particolare l’Adult Attachment
ADULT ATTACHMENT INTERVIEW
Interview (AAI), ovvero un’intervista semi strutturata,
composta da 20 domande, la quale deve essere registrata e
L’Adult Attachment Interview (AAI) è un’intervista
codificata in quanto ciò che conta non sono i fatti che le
semi-strutturata in cui viene chiesto ai soggetti di
persone raccontano, ma lo stile conversazionale e gli aspetti
parlare
delle relazioni stabilite durante l’infanzia con
linguistici che si utilizzano nel raccontare i fatti. Ci sono una
le
principali
figure di attaccamento, delle situazioni
serie di scale che studiano i vari aspetti del trascritto, una
di
crisi
e
separazione,
e di altre rilevanti esperienze
delle più importanti è la coerenza conversazionale perché da
di
attaccamento.
I
soggetti
vengono invitati a fornire
essa si può capire il modo in cui una persona ha affrontato,
sia descrizioni generali che ricordi specifici di queste
risolto o non risolto traumi gravi (es. abusi sessuali o fisici o
esperienze.
i lutti).
Attraverso questa intervista viene valutata l’attuale
Ci sono persone che anche rispetto a situazioni
organizzazione mentale dell’adulto relativa
drammatiche riescono a elaborare il trauma e quando ne
all’attaccamento, basata su una serie di parametri.
parlano lo fanno in maniera molto diversa dalle persone che
non hanno elaborato il trauma.
Come mai ci sono persone che riescono a
salvarsi e persone che non ci riescono?
L’unica spiegazione possibile è che le prime esperienze infantili (0-3 anni) sono essenziali per il futuro di una persona.
Tali esperienze sembrano avere un’importanza estrema nel costruire i fattori di resilienza nei confronti della
gestione dei life events negativi successivi. Eventi della vita successivi negativi vengono gestiti in maniera diversa se
c’è stata questa fase iniziale sufficientemente buona.
Le domande che vengono poste nell’Adult
ATTACCAMENTO NELL’ADULTO E
Attachment Interview riguardano il tipo di relazioni
NELL’ADOLESCENTE
che ci sono state. I soggetti vengono invitati a
fornire i ricordi specifici delle esperienze infantili, sia
• F (Sicuro)
a livello generalizzato che a livello della memoria
•
Ds (Distaziante)
episodica, perché ci possono essere delle
• E (invischiato)
contraddizioni tra le memorie semantiche e quelle
• U (non risolto per lutti e/o traumi fisici e/o sessuali)
episodiche. Questa intervista serve a valutare
l’organizzazione mentale dl’adolescente e dell’adulto
Percorso Nascita
- 166 -
relativa all’attaccamento. C’è una versione dell’AAI anche per gli adolescenti che è stata modificata introducendo alcune
domande sulle amicizie e sui gruppi, in quanto si è visto che ci può essere un grado di chiusura nell’adolescente quando
viene intervistato sui genitori. Gli adolescenti sentono di tradire i genitori quando parlano di loro e il teraeuta può avere
l’impressione di una scarsa collaborazione su questi temi. Collaborazione che invece cambia nel caso in cui si trovano a
parlare del gruppo di amici, infatti diventano molto più partecipi e ricchi di dettagli.
Sono stati individuati 4 modelli di attaccamento a cui se ne aggiunge un quinto “can’t classified” (C C), cioè
situazioni in cui nel trascritto ci sono dei momenti dove il soggetto sembra sicuro, altri in cui sembra distanziante e altri
ancora che sembra invischiato, per cui non si riesce a classificare.
I 4 modelli di attaccamento sono: sicuro (F), distanziante (DS), invischiato (E) e non risolto (U) per lutti e/o traumi
fisici o sessuali.
Nell’infanzia ci sono modelli organizzati:
L’ATTACCAMENTO NELL’INFANZIA
sicuro
(B),
insicuro/evitante
(A)
e
insicuro/resistente (C), che sono modelli
• Modelli organizzati:
relazionali perché possono esserci differenze tra il
Sicuro (B)
modello di attaccamento con il padre e quello con la
Insicuri - evitante (A)
madre.
C’è
poi
il
modello
•
- resistente (C)
disorganizzato/disorientato.
•
Si
tratta
di modelli relazionali specifici per la coppia
E’importante sapere che
non c’è un
adulto
/
bambino
rapporto di patologia diretto. Infatti chi ha un
• Modello disorganizzato / disorientato
modello sicuro non è immune da problemi di tipo
psico-patologico, e nemmeno chi ha un modello
insicuro è necessariamente patologico, anche perché Mary Main (colei che ha inventato questa intervista), lavorava su
popolazioni normali e non cliniche.
Studi successivi hanno documentato statisticamente che, chi ha un modello disorganizzato/disorientato nell’infanzia,
più probabilmente può avere delle conseguenze psicopatologicamente significative.
Importante, invece, è sapere che ci sono delle corrispondenze tra il modello di attaccamento nell’adulto e
il modello di attaccamento nel bambino.
CORRISPONDENZA TRA I MODELLI DI ATTACCAMENTO
NEL’ADULTO E NEL BAMBINO
Se l’adulto risulta sicuro
CORRISPONDENZE TRA I MODELLI ATTACCAMENTO
all’AAI, il bambino nella
NELL’ADULTO
E I MODELLI DI ATTACCAMENTO NEL BAMBINO
Strange Situation con
molta probabilità sarà
• Adulto (AAI)
Bambino (SS)
sicuro, se l’adulto è
•
Categoria F (Sicuro)
Categoria B (Sicuro)
distanziante (dismissing)
il
bambino
sarà
•
Categoria DS (Distanziante)
Categoria A(Evitante)
ansioso/evitante,
se
•
Categoria E (invischiato)
Categoria C (Resistente)
l’adulto è invischiato il
•
Categoria U (Non risolto)
Categoria D (Disorganizzato)
bambino
sarà
• Modello disorganizzato / disorientato
ansioso/resistente.
Tutto questo è stato
ulteriormente studiato in
un celebre studio in cui
è stata somministrata
l’intervista ad alcune donne in gravidanza e si è visto che nell’82% dei casi si poteva prevedere quale sarebbe stato il
modello di attaccamento del bambino a 13 mesi.
La categoria U (unresolved) nell’adulto corrisponde a soggetti che non hanno elaborato un lutto oppure un trauma
sessuale o fisico e produce un bambino disorganizzato.
L’accudimento che una coppia o una madre può dare a un bambino è il punto di arrivo dello sviluppo a partire
dalle prime esperienze di attaccamento ricevuto e questo deporrebbe a favore di una trasmissione intergenerazionale
dei modelli di accudimento.
Questo è stato documentato ampiamente nella casistica clinica.
Percorso Nascita
- 167 -
Un esempio. Un paziente adolescente di 15 anni, dissociativo nel senso che non aveva stabilità
dell’attenzione, della coscienza e perdeva il contatto con la realtà, motivo per cui aveva un rendimento scolastico molto
povero. Gli è stato somministrato l’AAI ed è risultato rientrare nella categoria U, inoltre l’intervista è stata
somministrata anche alla madre e pure lei rientrava nella categoria non risolto per il lutto. Sulle domande che
specificamente riguardavano i nonni emergeva un modo incoerente di parlare, con evidenze di non elaborazione del
lutto in quanto a distanza di 15 anni dalla morte dei nonni la madre usava ancora una terminologia al presente (ad es.
“mia madre è una persona…”). L’elemento importante era il lutto trasmesso: il figlio non aveva vissuto il lutto
direttamente ma ne aveva subito gli effetti deleteri vissuti dalla madre, inoltre la signora aveva concepito il figlio 3 mesi
dopo la morte di sua madre. Questo è un fattore di rischio perché se nella madre emerge una forma di depressione in
relazione all’evento negativo, non sarà in grado di dare quell’accudimento che richiede un forte impegno affettivo e
una disponibilità ad essere allegra.
L’allegria è un fattore di protezione per il bambino che ama vedere una faccia allegra, se invece vede una faccia
triste il bambino non ama questo stimolo e lo tratta come uno stimolo nocicettivo, da evitare. Questa donna per di più
aveva altri due figli (28 e 25 anni), poi aveva avuto due gravidanze problematiche, in una il bambino era nato morto e
nell’altra lo aveva perso all’ottavo mese. Quando scoprì di essere gravida del bambino che avevo in trattamento, rimase
terrorizzata perché aveva paura di perderlo. La donna infatti, racconta come ha passato tutta la gravidanza e tutto il
primo anno di vita in condizioni tali da non poter assicurare al bambino una possibilità di crescita buona e il bambino
ha sviluppato dei comportamenti di difesa patologici fin dai primi mesi di vita. È importante sapere tutto questo perché
fa capire che questa situazione è stata trasmessa dalla madre al figlio, infatti quando il ragazzo parlava della nonna
sosteneva cose che la madre gli aveva raccontato. Ad esempio quando era piccolo se n’è uscito con una frase del tipo:
“senti sabato mi puoi venire a prendere da nonna?”, naturalmente lui non l’aveva mai conosciuta perché era morta prima.
Il lutto non elaborato può essere trasmesso involontariamente dalla madre al figlio. Il ragazzo infatti parlava in maniera
incoerente della morte e sosteneva che aveva conosciuto la nonna, quando gli venivano fatte domande specifiche, ad
esempio se aveva visto i nonni, se li frequentava, rispondeva con cose che non stavano né in cielo né in terra, utilizzava
il presente al posto del passato.
QUANDO SI SVILUPPA IL SISTEMA DI ACCUDIMENTO?
Sembra sviluppasi durante l’adolescenza. Infatti se si
somministrano a dei bambino piccoli delle immagini di
adulti da una parte e di piccoli dall’altra, la preferenza
dei bambini in età di latenza è per le foto degli adulti. Se
le stesse foto vengono somministrate a bambini che
abbiano già avuto lo sviluppo puberale, sia maschi che
femmine, invece preferiscono le foto di neonati. Questo
significa che l’interesse a prendersi cura nel neonato è
già una cosa che insorge prima della genitorialità
biologica, propriamente detta.
Il sistema di accudimento si sviluppa
ulteriormente durante il passaggio alla condizione di
genitori, dalla gravidanza alla nascita. Sappiamo che
questo è un periodo accompagnato anche da intensi
cambiamenti
ormonali
influenzati
soprattutto
dall’ipotalamo e dal sistema limbico.
MATURAZIONE DEL SISTEMA DI
ACCUDIMENTO
•
•
Si ritiene che il sistema di accudimento inizi
durante l’adolescenza .
quando si chiede di scegliere tra foto di adulti e
di neonati, i bambini tra i sette e i 12 anni
preferiscono quelle degli adulti, le bambine dai
12 ai 14 anni e i bambini tra i 14 e i 16 anni
preferiscono le fotografie dei bambini
ULTERIORE SVILUPPO DEL SISTEMA DI
ACCUDIMENTO
Il comportamento materno potrebbe essere
inizialmente
collegato al sistema ormonale, in
particolare
agli
ormoni
adrenocorticotropi.
Naturalmente il sistema dell’acudimento non dipende
soltanto da tutto ciò che si “mette in movimento” a
livello fisiologico nella madre perché altrettanto
importante è anche il bambino, potente stimolo di
comportamenti di accudimento.
Percorso Nascita
- 168 -
•
•
Il sistema di accudimento probabilmente
raggiunge il suo maggiore sviluppo durante il
passaggio alla condizione di genitore,
(gravidanza, nascita, i primi mesi che seguono
alla nascita).
A un livello biologico questo periodo è
accompagnato da intensi cambiamenti ormonali
e neurologici influenzati specialmente
dall’ipotalamo e dal sistema limbico.
I COMPORTAMENTI DISORIENTATI E DISORGANIZZATI DEI BAMBINI
Si strutturano a partenza di esperienze di accudimento primarie fornite dalle madri che non hanno superato dei dubbi o
dei traumi fisici, sembrano legati a un meccanismo eziopatogenetico che Mary Main definisce madri
spaventate/spaventanti-bambino disorientato/disorganizzato: se la madre è spaventata, spaventa il bambino ed è
questa paura che porta alla disorganizzazione nel bambino stesso.
Facendo riferimento al caso clinico prima citato, la madre spaventata/spaventante era legata soprattutto al
terrore che aveva accompagnato tutta la sua gravidanza: aveva paura di perdere anche questo figlio. Il suo look
spaventato e angosciato portava il bambino a dormire molto e ciò comportava che la madre fosse costretta a svegliarlo
per dargli da mangiare. Anche l’esperienza dell’allattamento non era felice perché la madre provava dolore nell’allattare
il bambino, che vedeva sempre lo sguardo della madre che le trasmetteva sofferenza.
I bambini hanno fame di stimoli e di persone tranquille durante l’allattamento.Infatti durante
l’allattamento oltre ad essere nutriti avvertono delle cose molto più importanti. Le madri che godono di buone
condizioni personali rispettano i maniera diversa le pause di suzione del bambino e questo è importante perché è uno
dei molti modi per insegnare al bambino la presa di turno. Inoltre negli intervalli la madre anziché essere solamente
orientata ossessivamente a dargli il latte ci gioca, ci sorride, c’è uno scambio di sguardi intensi, c’è uno scambio di
sorrisi.
Il meccanismo eziopatogenetico individuato come la base del modello disorganizzato/disorientato
sarebbe il binomio: la madre che spaventa e il bambino che si disorienta. Questo può portare nel bambino una
serie di comportamenti patologici e di espressioni simili alla trance e a livello mentale ad un percorso dissociativo: il
bambino è presente con il corpo ma non con la testa, si stabilisce un momento di non continuità della propria
coscienza. I comportamenti di tipo dissociativo possono essere presenti fino ai 13 mesi, sono comportamenti simili alla
trance, possono essere colti durante le visite domiciliari.
Che cosa significa invischiato?
Invischiato è un genitore che quando parla delle proprie esperienze infantili è ancora arrabbiato con i propri genitori,
per esempio sta loro troppo vicino, ma ci litiga continuamente. Questa modalità di relazione è la prosecuzione di un
comportamento che si può osservare nella Strange Situation nei bambini ansioso/resistenti che sembrano avere una
condanna: non stanno bene con il genitore, ma non stanno bene nemmeno senza. La madre non riesce a capire cosa
vuole il bambino, cerca di consolarlo, ma appena lo stringe a sé egli si oppone e la madre, erroneamete, legge questo
comportamento come la voglia del bambino di stare a terra, allora prova a metterlo giù, ma ovviamente il bambino
piange... A livello rappresentazionale questo si traduce, nelle successive fasi del ciclo di vita, nella costruzione di rapporti
che denotano un invischiamento ancora presente con i genitori. Comportamenti e pensieri ossessivamente orientati a
ciò che l’adulto ha avuto o non ha avuto da bambino.
I momenti di trance sono distinguibili da un episodio epilettico?
Bisogna saperli distinguere, non è facile, ma se c’è il dubbio che si tratti di un’epilessia, di un piccolo male, un
elettroencefalogramma può dirimere il dubbio.
I sistemi rappresentazionali tendono ad essere stabili ma non immutabili e ciò dipende dal tipo di
esperienze successive che una persona fa. Nonostante lun bambino possa vivere situazioni drammatiche, le esperienze
successive della vita possono essere importanti, non soltanto quelle vissute nel corso di una psicoterapia, ma anche
quelle con gli amici o con un partner attendibile, cioè scelto in maniera da non ripetere esperienze relazionali del
passato.
Gli operatori che lavorano nel Consultorio Familiare sono molto a stretto contatto con il bambino
durante il primo anno di vita e quindi hanno la possibilità di vedere da vicino la relazione madre-bambino.
Cosa possono fare per migliorare e innescare un rapporto di aiuto/cambiamento?
Sicuramente l’operatore tratterà il bambino in maniera diversa da come lo tratta la madre, quindi involontariamente le
insegnerà modi diversi di trattare suo figlio. La madre, se ha stabilito un buon rapporto con l’operatrice, tenderà ad
imitarla. Pertanto se si stabilisce un buon rapporto madre-operatore si possono innescare dei comportamenti imitativi
che la madre può apprendere soprattutto perché nei primi masi di vita del figlio, fase in cui a livello psicologico è un
po’ “come una spugna” e ha molto bisogno di ricevere consigli. Non è tanto la teoria che l’operatore deve passare ma il
modo in cui ci si occupa del bambino.
Anche il gruppo di madri che si incontrano è molto importante.
Percorso Nascita
- 169 -
DESIDERIO DI MATERNITÀ E DI GRAVIDANZA.
IVG COME MIGLIORARE LA POSSIBILITÀ DI PREVENIRLA.
Da quando esiste la Legge 194 le cose sono andate molto meglio nel senso che progressivamente le interruzioni
volontarie di gravidanza (IVG) sono diminuite grazie all’opera di informazione sulla contraccezione che viene fatta in
maniera sistematica a vari livelli. Purtroppo è una legge che spesso per ragioni ideologiche, è insidiata. Quando una
coppia non vuole un figlio si fa sempre ricorso all’aborto, in tutte le società. Il problema è come cercare di diminuire la
quantità di aborti in quanto è un evento drammatico per le coppie che lo affrontano e anche per il personale coinvolto
perché è certamente un’operazione che non da piacere a nessuno. Dovremmo cercare di diminuire sempre di più gli
aborti e per questo motivo un buon colloquio per una richiesta di IVG può raggiungere questo obiettivo se si tiene a
mente che le competenze contraccettive delle coppie sono molto diverse: ci sono coppie, donne che non hanno mai
abortito e altre che ricorrono frequentemente all’aborto (come se fosse un fatto “normale”).
Uno dei rischi dell’IVG è un ulteriore IVG. Forse un buon colloquio preliminare può tentare di diminuire le
recidive. Da questo punto di vista l’aborto clandestino è il peggiore di tutti perché non c’è nessun tipo di colloquio,
nessun sostegno. Purtroppo le condizioni psichiche di una donna che chiede un’IVG sono spesso segnate dall’ansia e
anche l’interlocutore può avvertire delle emozioni simili alla donna, questo potrebbe comportare fretta di concludere il
colloquio perché sentito come spiacevole (sia per chi lo fa che per chi lo chiede).
È importante durante un colloquio IVG, capire come mai la gravidanza “in questo momento” questo è un
punto essenziale che va approfondito per capire quali sono le ragioni per cui la competenza contraccettiva della coppia
è fallita. C’è sempre una ragione, magari non evidente, e spesso nemmeno consapevole che guida un fallimento
contraccettivo.
Dal testo: “La gravidanza tra fantasia e realtà” di Massimo Ammaniti edito dal Pensiero Scientifico Editore. In un articolo,
all’interno del testo, si fa riferimento alla fascia d’età adolescenziale, periodo importante perché, se come sappiamo,
l’aborto lascia un segno, allora è ancora più importante domandarsi quanto potrebbe essere significativo evitare, quanto
meno, le recidive nelle ragazze anche se la popolazione generale che ricorre all’IVG non è quella delle adolescenti.
Ogni gravidanza ha dei significati profondamente diversi per la coppia che si trova in questa situazione e molto
diversi per il momento della vita della coppia. Quindi è molto importante capire “perché una gravidanza in questo
periodo della vita?”. Sappiamo che un figlio è una realtà psicologica già esistente per la coppia che ha deciso di
concepirlo molto prima che nasca e anche, forse, molto prima che venga concepito. Ci sono una serie di
motivazioni e di decisioni sul percorso gravidico che vanno accuratamente esplorate perché alcune gravidanze sono
segnate in partenza in quanto non sono state concepite per fare un fare un figlio di cui occuparsi ma sono state
concepite per non elaborare dei conflitti psicologici che nulla hanno a che fare con la crescita di un bambino. Alcune di
queste si potrebbero pensare come gravidanze a scopo narcisistico, cioè volte a soddisfare delle particolari esigenze dei
genitori e non per accudire il bambino.
Per quanto riguarda le adolescenti, prima dei 16 anni, non vengono riconosciute loro competenze genitoriali
adeguate e quindi il figlio delle ragazze adolescenti viene affidato alla famiglia della giovane o ad altre istituzioni. Se
vorrà riavere legalmente il figlio dovrà fare richiesta dopo i 16 anni.
Il desiderio di maternità è vissuto come il punto di arrivo di un processo evolutivo, dove una coppia
sente il bisogno di avere una gravidanza e di fare un bambino di cui occuparsi. Sappiamo che c’è un importante
percorso di riassetto della personalità intera a cui si assiste dopo aver preso la decisione di concepire un figlio, dopo che
c’è stata la gravidanza e ancora di più, dopo il parto, tanto che Stern parla di costellazione materna.
Tutte le donne hanno bisogno, ad un certo punto della loro vita , di mettere alla prova le capacità riproduttive
(di verificare se il proprio corpo funziona e se funziona come quello della madre) questa è una molla importante per
dare inizio alla vita riproduttiva. Naturalmente il desiderio di diventare madre mette in moto delle problematiche più
legate ad un percorso di identità e di disponibilità ad instaurare una relazione. Questa disponibilità è essenziale perché
aumenta le probabilità di sopravvivenza del bambino ed è molto diversa dalla situazione in cui viene perseguita una
gravidanza soltanto per costruire una propria identità. Se prevale,infatti, solamente la necessità di identificarsi con le
altre donne e più facile che si crei una specie di scissione nella propria mente per cui la gravidanza viene vissuta in
modo particolare: non come propria ma come se fosse attribuita, nella fantasia, alla persona con cui in quel momento si
sta cercando un’identificazione. Tanto più intensi sono questi meccanismi di scissione tanto più facili sono le situazioni
di visione della gravidanza in maniera poco realistica e con una difficoltà ad accettare l’esistenza della gravidanza stessa.
Un caso. Giovanna aveva 16 anni, apparteneva alla borghesia medio alta, ultimogenita di 3 figli, rimase incinta
subito dopo il matrimonio della primogenita (di 6 anni più grande), verso la quale aveva sempre nutrito sentimenti di
rivalità e ammirazione accentuate in quel periodo perché tutta l’attenzione era rivolta alla primogenita. Quest’ultima
aveva svolto funzioni materne il che avevaa ulteriormente accentuato la rivalità. A ciò si aggiungeva il fatto che mentre
Percorso Nascita
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il marito della sorella maggiore era molto apprezzato e stimato dalla famiglia, il ragazzo 18enne di Giovanna, con il
quale aveva iniziato la relazione, anche sessuale, poco prima del matrimonio della sorella, non era assolutamente ben
visto dalla famiglia. Giovanna, inoltre, aveva condiviso con la madre l’assunzione di un contraccettivo, all’inizio della
sua vita sessuale, e si erano recate insieme presso un consultorio AIED, stava prendendo dei contraccettivi. In altre
parole tutto era ben predisposto perché lei potesse avere una vita sessuale protetta.
Naturalmente la contraccezione non serve a niente perché se una persona ha un fore desiderio di avere un figlio si
scorda di prendere la pillola e il gioco è fatto.
Subito dopo il matrimonio della sorella, Giovanna rimase incinta e con l’aiuto del ragazzo trovò il modo di abortire
all’insaputa dei genitori. Si meravigliò di come fossero andate lisce le cose, visto che dopo l’aborto l’unica cosa che
aveva provato era stata una grande euforia e senso di liberazione. Il figlio, in questo caso, era talmente intriso di invidia,
di rivalità nei confronti della sorella e per il suo matrimonio, talmente legato alla possessività nei confronti della sorella,
da aver assunto il significato di qualcosa su cui proiettare i suoi desideri di poterla controllare e possedere. Sbarazzarsi
del bambino le dava l’illusione di poter evitare il confronto con queste problematiche senza porsi troppi interrogativi.
Subito dopo l’aborto però (nel frattempo la sorella era rimasta incinta) cominciò a trovarsi spesso immersa in
fantasticherie, che nulla avevano a che fare con la realtà e di queste era perfettamente consapevole, riguardanti dei
buoni rapporti tra i genitori da una parte e lei e il suo ragazzo dall’altra con un eventuale bambino tanto che, questa
volta di proposito, rimase incinta. Lo disse ai genitori e questi, come del resto sapeva perfettamente, non presero
assolutamente in considerazione l’ipotesi del bambino incoraggiandola ad abortire dal momento che, tra l’altro,
ignoravano il precedente aborto, assunsero loro in questa occasione l’atteggiamento di minimizzazione (“non è niente ,
che vuoi che sia”..) lo stesso atteggiamento che avuto la ragazza la prima volta.
Alla prima consultazione, dopo più di un mese dal secondo aborto, era in uno stato di grave depressione, piangeva
continuamente, aveva grande risentimento nei confronti dei familiari e diceva “io rivoglio il mio bambino”, piena di
rabbia. Nel frattempo, dieci giorni prima di questo colloquio, la sorella aveva partorito.
Ciò rappresentava il massimo della sconfitta sul piano della conflittualità con la sorella e il massimo della disperazione
nell’essersi vista rifiutata.
In entrambi i casi le gravidanze avevano poco a che fare con un reale desiderio di avere un figlio e di volersene
occupare ed erano molto più chiaramente un modo di esprimere dei conflitti con altre persone, con la sorella e con i
genitori colpevoli di non interessarsi sufficientemente a lei. Questa ragazza era evidentemente incapace di vivere, aveva
un IO ancora troppo fragile per affrontare la sofferenza legata al distacco della sorella a cui era molto legata e incapace
di elaborare tutte le conflittualità: l’invidia, la gelosia e la rivalità nei confronti della sorella e pensava di aver eliminato
tutto attraverso questi aborti che aveva avuto. Questo bambino in realtà non rappresentava un bambino di cui
occuparsi, ma rappresentava il sé infantile della ragazza e lei cercava, attraverso l’espulsione del feto, di liberarsi di
questa parte infantile che la faceva soffrire.
Che intervallo c’è stato tra un’interruzione e l’altra?
7-8 mesi. Idealmente se ci fosse stata la possibilità per questa ragazza di fare un colloquio con qualcuno che le
domandasse perché era incinta proprio in quel momento, forse si sarebbe messa in condizione di esprimere questa
conflittualità con la sorella: ansia da separazione, invidia, sofferenza perché tutte le attenzioni della famiglia erano
dirette a lei. Tutto questo non aveva nulla a che fare con il desiderio vero di fare un figlio, ma documentava la necessità
di esplorare le motivazioni della gravidanza, perché ogni figlio ha una motivazione particolare e se il soggetto non è
consapevole della ragioni inconsce che hanno prodotto la gravidanza è molto più probabile che ripeta la situazione.
Tra prima e seconda gravidanza c’è stata una differenza: la prima, realizzata per conquistare uno status di adulta, aveva
invece peggiorato le sue condizioni mentali. L’aborto, infatti, aveva temporaneamente neutralizzato anche una parte
della sua personalità, aveva avuto come conseguenza una temporanea diminuzione di funzioni e capacità dell’Io che
l’aveva costretta a ricorrere, questa volta in maniera più grave, ad un’ulteriore pseudo - identificazione con la sorella e
con la sua condizione. Lo stato di fantasticheria che sopravvenne all’indomani dell’aborto la condusse alla seconda
gravidanza, nonostante fosse consapevole del fatto che l’ipotesi di un matrimonio o di un figlio non sarebbe stata
affatto accettata dai genitori. La rivalità con la sorella, l’ansia di crescere, il timore di non poter avere anche lei la stima e
l’affetto dei genitori e di un uomo (e la depressione che conseguiva a questi timori) erano state tutte confuse e
dilazionate nelle vicissitudini delle gravidanze e degli aborti.
Il segno negativo della prima gravidanza sulla capacità mentale della ragazza è stato quello di accentuare i processi di
scissione e di incoerenza e non continuità di funzionamento della mente. Questo per dirvi quanto possono essere
complicati gli effetti di un aborto. Il tempo naturalmente cura, però non significa che non lasci un segno e vedremo
che tipo di patologie eventuali può determinare un aborto. Patologie che possono ntevenire anche in gravidanze a
termine, così come nelle depressioni post partum o nelle psicosi.
Non soltanto la sessualità e la gravidanza sono importanti per la strutturazione della personalità, ma possono essere
usate per risolvere o meglio per evitare conflitti e questa è una delle ragioni che ci possono spiegare i casi di
Percorso Nascita
- 171 -
discontinuità della competenza contraccettiva. Questa ragazza,infatti, assumeva la pillola eppure evidentemente si è
“dimenticata”. E’importante precisare che può non essere solo la ragazza ad avere momenti di discontinuità nella
competenza contraccettiva, ma è altrettanto importante cercare di capire il contesto in cui avviene la gravidanza.
Per esempio un lutto in famiglia può essere un evento che spinge una coppia a reagire alla quantità di angoscia di
morte, inevitabile e presente per il lutto familiare, ad avere quello che è il massimo della consolazione, perché non c’è
niente di più vitale che avere un nuovo figlio, il quale però è a rischio. Infatti, indipendentemente dall’aborto o dal non
aborto, se il figlio contiene dei conflitti psicologici non risolti, tra cui la non elaborazione del lutto per la perdita di una
persona importante, finirà per essere portatore di questo lutto non risolto e, certamente, questa non è la condizione
migliore perché la donna possa allevare il bambino. Un lutto non si riferisce solamente alla morte del padre o della
madre, ma può essere per esempio la morte di un bambino. Avrete notato che spesso i genitori, con molto poco gusto,
danno lo stesso nome al nuovo nato, facendolo diventare un sostituto del bambino morto. Prendere lo stesso nome del
fratello/sorella morto/a non è certamente una buona condizione per un bambino, e, tra le altre cose, è buona regola
considerarla nei colloqui di assistenza alla gravidanza e al parto, così come l’interruzione volontaria di gravidanza, sono
fattori di rischio del bambino. La perdita di una persona cara nel contesto familiare della madre o del padre, così come il
cambiamento delle condizioni economiche, può condurre a reazioni paradossali, ad esempio vi si può reagire facendo
un figlio. In questo modo le angosce “vengono messe sotto controllo” attraverso qualche cosa che da allegria. Il fattote
tempo è molto importante.
Gli opertaori dovrebbero consigliare alle persone che hanno avuto un lutto, di evitare di avere dei figli nel
periodo perinatale, cioè un anno prima e un anno dopo la situazione di perdita importante.
Questo è talmente vero che si può studiare la disorganizzazione della mente dopo un lutto con l’Adult
Attachment Interview (AAI), la cui somministrazione è sconsigliata se non sono passati almeno 12 mesi dalla perdita di
una figura emotivamente importante per la persona in questione. È fisiologico che ci sia un periodo di tempo in cui non
c’è coerenza linguistica e conversazionale, non soltanto in risposta alle domande specifiche sui lutti, ma anche durante
tutta l’intervista vi può essere una mancanza di coerenza della mente, ci può essere una tendenza a fare contraddizioni
logiche e/o fattuali che spariscono dopo un periodo di elaborazione del lutto. Esiste un famoso lavoro di Bowlby e
Parkers i quali definiscono le tappe fisiologiche del lutto e i vari stadi mentali che si succedono dopo un lutto.
Ci sono delle situazioni in cui le persone non sono in grado, per le loro esperienze familiari pregresse, di
elaborare i traumi. Il lutto viene considerato un trauma più o meno grave, ma ci sono delle persone che riescono a
superare dei traumi e altre che invece non sono capaci a rielaborarli e sembra che molto dipenda dalla qualità delle
prime cure ricevute da piccoli. In altre parole se nei primi due anni di vita l’accudimento è stato
“sufficientemente buono” questo è un elemento di protezione in vista degli eventi della vita negativi
successivi. Anche l’incapacità di elaborare un lutto può essere un indicatore di una situazione di accudimento
disadattivo, che non ha dato quel minimo di forza all’individuo per superare vantaggiosamente delle situazioni
drammatiche che fanno parte della vita di tutti.
Naturalmente in adolescenza questi momenti di scissione, questi momenti in cui prevalgono stati di
fantasticherie sono abbastanza frequenti, indipendentemente dalla condizione gravidica perché c’è un IO che non è
ancora sufficientemente coeso e ci vuole un po’ di tempo perché si crei un senso di identità stabile che metta a riparo
da queste oscillazioni fra stati mentali diversi, dissimili, contraddittori e perché diminuisca e scompaia questa condizione
di scissione della mente e discontinuità della coscienza.
In conclusione. Questo caso ci permette di concludere che se da una parte sono assolutamente essenziali i
contraccettivi, dall’altra non ci possiamo dimenticare che ciò che alla fine prevale è la capacità decisionale, cioè la voglia
di farne uso e di seguire le regole, altrimenti se questo aspetto decisionale manca anche la contraccezione più attendibile
può fallire. Oggi non è più pensabile che una gravidanza non attesa e non desiderata avvenga per caso, c’è
sempre una ragione per cui avviene. È importante approfondire questo aspetto del contesto in cui avviene la
gravidanza perché le ragioni sono inconsce, cioè non è che se uno perde un familiare rimane incinta e l’ha fatto apposta,
ma si tratta di decisioni inconsce fuori dal nostro controllo decisionale. Per questo il lavoro dell’operatore è
estremamente importante, utile e fornisce quel sostegno concreto alle persone che chiedono l’interruzione di gravidanza
senza cercare di convincerle del contrario, perché questo non sarebbe corretto sul piano delle relazioni umane. Le
motivazioni alla gravidanza possono essere estremamente complesse e multiple, per esempio i figli fatti su
commissione: se c’è una ragazza che ha una madre che non può più avere figli o è in menopausa o non se la sente, può
involontariamente favorire una gravidanza della figlia e poi occuparsene lei.
Queste situazioni fanno riflettere sulla complessità della valutazione dei rischi di una donna incinta come per
esempio l’assenza del partner. È importante la presenza di qualcuno perché un figlio non si può allevare in solitudine se
non con gravi rischi per la donna e il bambino stesso, che spesso può essere oggetto di violenze e di abusi perché la
madre è sopraffatta dalla situazione. È importante sapere se c’è un contesto familiare valido che aiuta questa
Percorso Nascita
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persona ad allevare il figlio. Questo diventa un elemento di minore criticità, una famiglia che dice “non ti
preoccupare, ti aiutiamo noi” piuttosto che una famiglia che dice “che disgraziata che sei, non hai nemmeno il partner”.
Importante risulta il colloquio con una ragazza o con una donna, in questo momento in quanto spesso
l’obiettivo della donna è solo quello di ottenere rapidamente il certificato di IVG senza entrare nel merito delle
motivazioni. Le donne,infatti, si trovano a vivere delle emozioni di vergogna e di imbarazzo che le portano a voler
concludere rapidamente il colloquio.
In realtà lo scopo del colloquio non è solo quello di combattere le recidive, ma anche di evitare l’insorgenza di
una possibile depressione post aborto che può essere un esito negativo in termini di disturbo mentale. Tutte le perdite
possono avere delle conseguenze nel determinare un adattamento emozionale di una persona, sia le perdite di bambini
che gli aborti. Anche un aborto spontaneo va monitorato perché può interrompere il percorso di costruzione del
legame di attaccamento con il futuro bambino che inizia spesso ancora prima che venga concepito.
LE PERDITE PERINATALI
che alcuni definiscono la morte del feto oltre la ventesima settimana di gestazione, così come la morte del
bambino un mese dopo il parto, sono particolarmente devastanti. Non solo c’è un problema di valutazione del lutto
di una persona ma anche, come conseguenza ulteriore, la trasmissione intergenerazionale degli effetti devastanti che un
lutto non risolto può determinare nelle generazioni future.
In alcune ricerche epidemiologiche è stato valutato che mentre la maggioranza delle donne e delle coppie, elabora questi
traumi, c’è una certa percentuale di casi, dal 20% al 25% a seconda degli studi fatti, in cui compaiono complicazioni
mentali successive, come per esempio:
•
•
•
Disturbo post traumatico da stress;
Depressione;
Ansia successiva alla perdita perinatale.
Questo vale anche per gravidanze successive, alcuni studi parlano di un rischio elevato, oltre il 20%, per lo sviluppo di
un disturbo post traumatico da stress in una gravidanza successiva. Ci sono molte evidenze cliniche che hanno
sostenuto che l’ombra di queste perdite può persistere per generazioni.
Gli aborti spontanei
possono ricordare perdite precoci e in particolare un lutto non risolto. Questo si è visto soprattutto in studi in cui era
stato somministrato l’Adult Attachment Interview alle madri e, laddove era stato riscontrato un lutto non risolto, c’era
un’alta incidenza di aborti spontanei.
Naturalmente è molto importante per
l’elaborazione del lutto, il sostegno o la mancanza di sostegno familiare dopo la perdita. Sembra ci siano pratiche
mediche che non favoriscono l’elaborazione del lutto.
Un esempio. In un atricolo americano si legge che i medici spingono le donne a tenere in braccio il bambino
morto. Sembra che le donne che hanno tenuto in braccio il bambino morto dopo la nascita siano molto più soggette a
depressione di quelle che non l’hanno fatto. Queste donne, inoltre, mostravano una quantità di ansia maggiore, segni di
disturbo post traumatico da stress e tassi di comportamento disorganizzato ad un follow up di 12 mesi. Queste
procedure sembrano certamente negative e non consigliabili.
E’opportuno chiedersi quali siano le pratiche migliori successive alla morte di un feto. Ciò che
dovrebbe essere consigliato con chiarezza negli eventuali colloqui, successivi ad una perdita, è di cercare di evitare una
gravidanza ravvicinata, perché deve passare un certo periodo di tempo durante il quale la perdita viene elaborata.
È molto diversa la perdita di un bambino determinata da un’interruzione volontaria di gravidanza rispetto ad
aborti eseguiti per ragioni mediche come per esempio la superfetazione. Nemmeno quest’ultimo viene vissuto con
indifferenza dalle donne che subiscono un trattamento, che dal punto di vista medico ha senso, perché può permettere
ad alcuni feti di progredire, di crescere, di nascere e di vivere, ma dal punto di vista della madre c’è sempre un rimpianto
per quello perduto e c’è sempre un rimpianto per non avere fatto una gravidanza giusta. L’auto colpevolizzazione può
essere più o meno evidente a seconda del carattere di una persona, del livello di autostima, della tendenza alla
depressione ma indipendentemente dalla condizione gravidica. La cosa importante è sapere che non è mai un evento
innocuo che non lascia sofferenza, ma questo non significa che la sofferenza sia patologia, perché fa parte della natura
umana. Naturalmente più la donna ha sviluppato un rapporto con il feto, più sono state intense le fantasticherie su
come sarà questo bambino, più sarà dolorosa la perdita o l’aborto anche fatto per ragioni mediche. In quest’ultimo caso
ci può essere una decisione di acconsentire all’aborto ma questo non implica che la donna non avrà sentimenti di colpa
e non dovrà affrontare un percorso di lutto del bambino sano non concepito.
Percorso Nascita
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CHE CONSEGUENZE CI POSSONO ESSERE PER I BAMBINI CHE SONO GIA’ NATI IN
RELAZIONE AD UN’INTERRUZIONE DI GRAVIDANZA VOLONTARIA O TERAPEUTICA?
CI SONO DEGLI STUDI CHE LO DOCUMENTANO?
Se la percentuale delle donne che non supera il trauma è del 20-25%, per fortuna l’80% dei figli non subirà traumi se la
madre riesce a superare il periodo critico. Se invece alla madre insorge una sindrome post traumatica da stress o una
depressione grave, il bambino ne risentirà inevitabilmente. La gravità della situazione dipende anche dall’età dei
bambini, perché se hanno avuto un accudimento “sufficientemente buono” per i primi due anni, avranno un fattore di
protezione sul cambiamento, cioè riusciranno a tollerare meglio la depressione della madre. In alcuni casi viene descritto
anche un problema di elaborazione del lutto di non essere state capaci di affrontare l’accudimento di un figlio anche se
malato. Ci sono donne che non hanno il coraggio di abortire anche se gli viene detto che il bambino ha delle
malformazioni e “si imbarcano” in un accudimento che distrugge la vita a loro e a tutta la famiglia compresi gli altri figli.
Ci può quindi essere un problema di auto accusa di non essere stata capace di prendesi cura di un figlio malato. Tuttavia
va detto che non esistono delle spiegazioni univoche. In altre parole le situazioni patologiche hanno sempre della cause
multifattoriali, non esiste una situazione causa-effetto. Questo succede anche per le malattie mediche, non è che tutti i
fumatori hanno il cancro al polmone, la maggioranza si, ma ci sono anche quelli che non lo svilupano. Non c’è un
rapporto uni fattoriale, c’è sempre una multifattorialità per la costruzione della patologia sia fisica che mentale,
tanto che per quanto riguarda le condizioni psicologiche diceva Selma Fraiberg, “la storia non è destino”. Questo
significa che anche le persone che hanno avuto dei traumi non è detto che necessariamente debbano avere conseguenze
psicologiche.
Vi riporto come esempio il caso del Consultorio Familiare di Trento in cui il Giudice aveva chiesto al servizio
di valutare le capacità genitoriali di una famiglia a cui affidare un bambino maltrattato dai genitori biologici. La coppia
affidataria individuata dal Giudice aveva la seguente storia: la donna aveva perso la madre a nove anni per un tumore al
seno ed era stata abusata sessualmente dal padre quando ne aveva 12. Dall’AAI si è dimostrata una persona con un
attaccamento sicuro, non c’era segno di non risoluzione del trauma del lutto o dell’abuso, ne parlava con lucidità, senza
fare alcuna alleanza come accade spesso tra abusante e abusato, riconosceva la colpa del padre, si era confidata con la
zia dell’abuso subito e aveva chiesto al padre di poter andare in collegio, quindi si era sottratta all’abuso. In questo caso
sembra ci siano state due vissuti familiari diversi: inizialmente i genitori sono stati sufficientemente buoni e hanno
fornito fattori di protezione grazie ai quali gli eventi negativi successivi sono stati affrontati con una forza diversa. La
donna senza giustificare il padre si era data delle spiegazioni ragionevoli e razionali, dicendo “mio padre era camionista
e dopo la morte di mia madre si era dato all’alcol, beveva sempre e quella volta era in uno stato di ubriachezza”.
Dobbiamo tenere presente che non è detto che qualora ci sia un trauma questo sia necessariamente una patologia.
Sempre quando si fanno degli aborti anche per ragioni mediche, anche per ragioni assolutamente necessarie, dobbiamo
tenere conto di questi sentimenti intensi e complessi che avranno le madri e questo dovrà costituire la ragione per cui si
devono sconsigliare a queste donne altre gravidanze a breve distanza dalla perdita subita.
COSA FARE PER EVITARE LE RECIDIVE?
Si può cercare di dare un appuntamento dopo che l’intervento è stato effettuato, anche se è opinabile farlo, perché
solitamente l’angoscia viene collocata anche fisicamente (“quel posto là è meglio evitarlo perché viene connotato dalla
nostra angoscia”). Nel colloquio si può dire: “lo so che per lei è molto difficile tornare qui e magari ricordare”. Quando
siamo costretti a parlare di un evento passato si mettono in moto tutti i sentimenti che erano attivi in quel preciso
momento. Purtroppo noi traumatizziamo nuovamente una persona a volerla far parlare dell’aborto, e il luogo stesso
dove si è discussa l’interruzione può diventare off limits. È importante mantenere un filo diretto con la persona anche
facendola accedere ad un ambulatorio vicino, questa potrebbe essere un’opportunità ulteriore per capire come si è
sentita la donna e com’è andato l’intervento, … sottolineando che è importante sia per lei che per il Servizio lo stato
d’animo che vivrà.
Percorso Nascita
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NOI OPERTATORI COME POSSIAMO ATTREZZARCI AD AFFRONTARE UN COLLOQUIO
IVG SENZA PRECONCETTI?
Gli operatori sono in una situazione di particolare vulnerabilità. Sono in una situazione di attesa, prendono tutto ciò
che viene trasmesso, inevitabilmente si trovano in una posizione di ascolto, non succederebbe mai in una situazione
non professionale di avere la stessa disposizione psicologica di accoglienza nei confronti degli altri. Gli operatori si
trovano al polo ricevente di tutte le emozioni, gli stati d’animo, le fantasie dell’interlocutore e ne pagano le conseguenze,
nel senso che si sentono male, si angosciano, non vedono l’ora di andarsene perché la conversazione è sgradevole. Il
problema è: che cosa fare con questo stato d’animo? Non si tratta solo dello stato d’animo dell’operatore ma anche
quello dell’interlocutore proiettato verso l’operatore.
Una tecnica che può aiutare l’operatore a proteggersi, da questo coinvolgimento, è quella di descrivere
alla persona, cercando aggettivi adatti, quello che sta provando in quel momento: “certo deve essere proprio faticoso questo
colloquio con me, perché si deve sentire agitata, come ci sentiamo noi”, l’aggettivo che meglio descriva il suo stato d’animo. Questo
è un meccanismo che gli psicanalisti in gergo chiamano identificazione proiettiva: per capire un altro in un certo senso
dobbiamo diventare l’altro, altrimenti non lo capiamo. L’importante è trasformare ciò che si prova in uno strumento
utile per il paziente. Con questa tecnica si potrebbe riuscire a dare all’interlocutore la sensazione di capirlo/a.
La Strange Situation si chiama così perché i soggetti sono esposti a situazioni sconosciute, estranee alla loro
esperienza. Se si riesce a fare un’operazione di accoglimento e restituzione dell’angoscia che la persona sta provando in
quel momento, e se questo significa e si traduce in una situazione in cui la persona si sente compresa, aumenterà le
probabilità che questa persona superi l’angoscia di dover ritornare in quel consultorio perché si sarà stabilito un
rapporto con il servizio.
LINEE GUIDA PER IL COLLOQUIO IVG
Le Linee Guida sono presenti nella terza parte di questo Manuale.
Conclusione
Elaborare un protocollo per il colloquio di interruzione volontaria di gravidanza è un’ottima idea, perché può essere di
grande aiuto soprattutto per i casi difficili, per i casi in cui per esempio c’è scarsa collaborazione da parte del soggetto. Il
protocollo aiuta nei casi in cui l’operatore ha tutta una serie di aree da esplorare prima di concludere il colloquio, prima
di fare la certificazione. Questo obbliga in un certo senso l’operatore ad aprirsi un po’ perché per esempio nel caso
clinico che abbiamo visto, se ci fosse stato un buon schema articolato su vari punti, la signora avrebbe dovuto
rispondere, magari non in maniera spontanea, ma la risposta a domande precise ci sarebbe stata.
Sarebbe utile, inoltre, proporre alla donna attraverso una Symptom Checklist (tipo SCL-90) che devia anche
l’attenzione dal problema specifico interruzione/non interruzione. Dalla Symptom Checklist ricaveremmo
un’indicazione dello stato mentale della donna nel momento in cui chiede l’interruzione per poi approfondire
eventualmente con un colloquio psicologico. L’ SCL-90 è autosomministrato.
Percorso Nascita
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SECONDO MODULO
LA RELAZIONE DI ATTACCAMENTO
LA TEORIA DELL’ATTACCAMENTO: NOTE STORICHE, GENERALITÀ
SULLA STRANGE SITUATION, ATTACCAMENTO SICURO
La teoria dell’attaccamento è frutto del lavoro congiunto di John Bowlby e Mary Ainsworth. Le basi generali della teoria
sono state elaborate da Bowlby che voleva innanzitutto cercare di capire il perché del funzionamento disturbato di
individui che avevano sperimentato delle perdite traumatiche o delle separazioni precoci. Egli è arrivato a costruire in
seguito una teoria dello sviluppo normale, utilizzando un insieme di concetti di derivazione psicanalitica, etologica e
cibernetica. A Bowlby dobbiamo un nuovo modo di concepire il legame madre-bambino: come si struttura ma anche
come si destruttura quando c’è una separazione e quando c’è una deprivazione.
La collaboratrice di John Bowlby, Mary Ainsworth, si è occupata soprattutto del concetto di sensibilità materna, una
caratteristica della madre che interviene fortemente nel determinare le differenze individuali nelle relazioni di
attaccamento, ma ha anche ampliato molto i vari concetti teorici tra cui quello della figura di attaccamento come base
sicura.
John Bowlby era un medico psichiatra, ha fatto psicanalisi con trattamento personale con Joan Riviere e ha poi iniziato
a fare delle supervisioni con Melanie Klein. Il suo primo lavoro risale al 1946, è stato pubblicato dall’International Journal
of Psychoanalysis, era intitolato “Quarantaquattro giovani ladri. I loro caratteri e la loro vita familiare”.
Bowlby era interessato a questo tema perché tutti avevano una storia molto deprivata e quindi si poneva il problema di
valutare la radice familiare, la radice esperienziale negativa sugli esiti disadatti dello sviluppo (soprattutto anche nelle
sociopatie). Dopo la laurea si iscrisse ad una scuola di specializzazione e frequentò anche una scuola per bambini in
difficoltà. Quest’ultima esperienza fu determinante in quanto gli fu affidato un ragazzino molto isolato, anaffettivo,
espulso da scuola per furto, un ragazzo privo di una figura materna stabile.
Si occupò inoltre, anche di una bambino di 7-8 anni il quale si era legato talmente tanto a lui da diventare una specie di
ombra. Queste esperienze empiriche lo portarono a capire l’estrema importanza delle prime relazioni familiari sullo
sviluppo della personalità. Di conseguenza Bowlby si specializzò in psichiatria infantile. Fu un grosso salto perché il
modello di sviluppo veniva ancorato a delle esperienze di vita reali e non era più disancorato dal contesto evolutivo,
come invece proponeva la teoria psicanalitica classica, la quale affidava tutto quanto ad un problema di pulsioni interne
che comunque avrebbero caratterizzato lo sviluppo del soggetto indipendentemente da esperienze reali. Questi
convincimenti di Bowlby lo misero immediatamente in contrasto con Melanie Klein che invece, seguendo un modello
funzionale dello sviluppo, non credeva nell’importanza di valutare il contesto di un bambino. Quando Bowlby iniziò
una supervisione di una psicanalisi con un ragazzino, Melanie Klein gli vietò di avere rapporti con i genitori
considerandoli inutili. Secondo Bowlby la psicanalisi dava troppa importanza al mondo interno e alla fantasie dei
soggetti e troppa poca enfasi all’importanza delle relazioni reali. Bowlby disse “se noi vogliamo veramente aiutare i
bambini dobbiamo aiutare i loro genitori”. Questa era una radicale innovazione nel mondo dell’assistenza che
passava da una concezione di tipo sostitutivo “se il bambino sta male allora ci pensiamo noi”, a un’assistenza basata
sulle relazioni di accudimento primario, sui genitori stessi, “se cambiano i genitori cambiano anche i bambini” e questo
ha un’influenza anche sul modello di attaccamento del bambino.
È documentato che, il modello di attaccamento è stabile ma non è immutabile, ad esempio una madre
depressa ha un’influenza molto negativa sia sullo sviluppo sia sul modello di attaccamento del bambino, ma se la madre
viene curata psicofarmacologicamente o con un sostegno psicoterapico o con entrambi, si vede che questo ha influenza
anche sul modello di attaccamento del bambino. L’attaccamento è stabile se sono stabili le condizioni del modello di
accudimento, ma non è immutabile. Ci sono essenzialmente due strumenti per studiare l’attaccamento negli adulti e nei
bambini.
Percorso Nascita
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•
Per gli adulti viene utilizzata l’Adult Attachment Interview che è un intervista semi-strutturata che si
somministra agli adulti per cercare di capire che tipo di esperienze relazionali hanno nella loro mente,
soprattutto riguardo alle esperienze infantili.
•
Per i bambini si usa la Strange Situation che è una video-procedura standardizzata.
Si è visto che se si somministra l’AAI al settimo mese di gravidanza della donna si può prevedere, con l’82% di
probabilità, quale sarà l’attaccamento del bambino ai tredici mesi di vita dello stesso. L’elevata percentuale è molto
importante al fine di poter eventualmente stabilire quei percorsi di sostegno alla maternità, in quanto la coppia madrebambino può essere aiutata con interventi precoci che sono molto utili perché quando il contesto rimane stabile anche
l’attaccamento sarà relativamente stabile, mentre se il contesto è disadattivo questo avrà delle conseguenze sullo
sviluppo del bambino.
Questo è importante anche nel caso della depressione post-partum che è una condizione relativamente
diffusa, poco curata dagli psichiatri perché ha un esito benigno in quanto comincia, in genere, dopo il secondo mese di
vita del bambino ma verso l’ottavo mese tende a regredire e quindi anche per questo motivo la depressione materna
viene spesso sottovalutata.
Durante questi mesi la depressione provoca già dei danni nel bambino in quanto le sue strutture
cerebrali sono in grado di contenere le esperienze relazionali, infatti, come abbiamo visto, la memoria procedurale, è
legata alla maturazione di alcune parti del cervello che sono già attive dal primo giorno di vita: l’amigdala, l’ippocampo,
la memoria generalizzata; invece la memoria semantica e quella episodica si svilupperanno soltanto successivamente
quando saranno mature le strutture cerebrali e cioè dopo il terzo/quarto anno di vita.
Quindi è importante sapere che più precocemente si identificano modelli relazionali disadattavi nella
coppia madre-bambino, più precocemente potremo pensare a eventuali interventi di prevenzione primaria.
La storia di Bowlby proseguì con altre vicissitudini, arrivò la guerra e lui fu costretto a fare il medico militare,
però continuò a lavorare e quando fu nominato responsabile della Tavistock Clinic a Londra, costituì un gruppo
all’interno del quale erano presenti anche degli etologi i quali rappresentavano una novità perché erano proprio quelli
che sostenevano le sue ipotesi generali sull’importanza del contesto. Come sappiamo Konrad Lorenz studiò la vita e lo
sviluppo di varie specie animali nel contesto naturale. Oltre a Lorenz, Bowlby invitò nel suo gruppo anche Robert
Hinde e molti altri collaboratori fra i quali James Robertson, che lavorava alla Hampstead Clinic, allora diretta da Anna
Freud, il quale fece un famoso video su un bambino in ospedale. A quell’epoca non si dava molta importanza
all’ospedalizzazione del bambino privato dalla mamma e si pensava fosse una cosa secondaria, invece quello era proprio
un tipico esempio di separazione precoce che poteva essere studiato e documentato negli effetti più o meno patologici.
Ovviamente erano importanti le esperienze già avute dal bambino, per cui c’erano bambini che reagivano meglio perché
avevano una buona capacità di resilience rispetto al trauma e altri che reagivano peggio.
Altri furono i collaboratori di Bowlby come Mery Boston e Tina Rosenblutt. Alla fine degli anni ’50 arrivò
un’importante collaboratrice ovvero Mary Ainsworth.
Il primo rapporto fatto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) fu “Accudimento materno e salute mentale”
in cui veniva lanciato questo slogan molto importante: “se una comunità ci tiene veramente ai bambini deve
proteggere i loro genitori”. Bowlby sosteneva che il bambino non si lega alla madre soltanto perché c’è una funzione
orale e una gratificazione orale, ma si lega alla madre perché ha bisogno di protezione e di cura. C’è questa ricerca di
prossimità e di contatto (come si vede anche in altre specie animali) che assicura un vantaggio dal punto di vista della
preservazione della specie, perché il piccolo viene protetto dai predatori se rimane più vicino alla figura di accudimento
primaria.
Avendo mutuato questo concetto di periodo critico dall’embriologia, Bowlby si interessò agli importanti lavori di
Lorenz sull’imprinting, ovvero sulla necessità che hanno i piccoli di altre specie di stare vicino alla figura di accudimento.
In particolare i famosi studi condotti da Lorenz con l’oca, dimostrano che quest’ultima aveva innato nel patrimonio
genetico questo istinto a seguire una qualsiasi figura che si fosse posta vicino a lei, normalmente si trattava della madre
ma se al posto della madre c’era Lorenz il piccolo dell’oca inseguiva lo studioso e creava questo legame, definito
appunto imprinting.
Tutti questi studi e queste osservazioni furono
Trilogia
concretizzati in tre lavori importanti che costituirono le
• La natura del legame del bambino alla
madre (1958)
basi di quello che poi sarà l’ampliamento della famosa
• L’angoscia di separazione (1959)
trilogia.
• Dolore e lutto nell’infanzia e nella prima
infanzia (1960)
In questi lavori si sottolinea la natura del legame del
bambino alla madre, al di là della funzione orale ci sono
dei comportamenti di attaccamento del bambino di 12
Percorso Nascita
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mesi che sono costituiti da un certo numero di risposte istintive di base che hanno appunto la funzione di legare il
bambino alla madre e la madre al bambino reciprocamente. Queste risposte istintive sono geneticamente determinate e
sono il succhiare, l’aggrapparsi e il seguire, non ancora attraverso la deambulazione, ma attraverso lo sguardo dato che
anche le interazioni visive costituiscono una parte dei comportamenti osservabili nel neonato man mano che si
sviluppa. Infatti, inizialmente il neonato mette a fuoco solo a 33 centimetri di distanza dal volto della mamma, che è
esattamente la distanza tra il bambino e il seno della madre. Sempre su base geneticamente determinata ci sono dei
comportamenti di segnalazione affettiva, cioè il pianto, il riso e il sorriso che sono comportamenti che innescano la
reciprocità nel comportamento della madre.
Il dialogo madre-bambino è essenzialmente basato su questi scambi di messaggi affettivi, certe volte sono innescati dal
bambino e altre volte dalla madre, ma sempre come una
situazione in cui si innesca un percorso di reciprocità
IL COMPORTAMENTO DI
interattiva. È molto importante perché per esempio è la
madre che insegna al bambino che cosa sta provando, fa
ATTACCAMENTO E’
una lettura sistematica attribuendo dei significati alle
COSTITUITO DA :
segnalazioni affettive e, diceva Bruner, “la madre sa
sempre perché il bambino piange”. La madre agisce in
• Comportamenti di base geneticamente
base alla sua capacità di lettura e alle inferenze che può
determinati:
fare e in questo modo il bambino inizia a capire che cosa
in realtà sta provando. Per esempio, il pianto
a)succhiare; b) aggrapparsi ;c) seguire
indifferenziato all’inizio, diventa sempre più, in base alle
esperienze relazionali, un pianto da fame, un pianto da
• Comportamenti di segnalazione affettiva:
sonno e la madre lo distingue sempre più facilmente. Se
manca questa lettura della segnalazione affettiva da parte
a) pianto; b) riso; c) sorriso
della madre ci possono essere delle conseguenze negative.
Bowlby riuscì a creare un gruppo di studio molto
importante in cui erano presenti personaggi di primo
piano fra cui gli studiosi dei sistemi come Ludwig von Bertalanfy, degli etologi, degli antropologi come Margaret Mead,
insomma, un gruppo di cervelli che studiavano assieme e si scambiavano punti di vista molto diversi. Questo permise di
mettere a punto una descrizione di come è fatta l’angoscia di separazione in un bambino, di come si susseguono 3 fasi
distinte:
•
•
•
la protesta;
la disperazione;
la negazione o il distacco.
Naturalmente la separazione dura più tempo, le brevi separazioni fanno parte delle videoregistrazioni della Strange
Situation. La cosa importante che è stata sempre più studiata da Bowlby e dai suoi collaboratori è che anche i bambini
possono vivere un’esperienza di lutto, a differenza di quello che si era sempre pensato, e siccome la separazione per un
bambino segue delle fasi che sono simili a quelle che seguono un lutto vero e proprio, questo ha comportato la
modificazione della prassi ospedaliera. Da allora nessun bambino di un anno è stato ricoverato senza la presenza della
madre accanto. Nella vita adulta questi primi studi sull’angoscia di separazione del bambino portarono Bowlby e
Parkers a scrivere un piccolo libro, molto importante anche per chi fa pratica clinica di psicoterapia, sulle fasi
fisiologiche che si possono identificare dopo un lutto nella vita adulta:
•
•
•
•
fase di stordimento;
fase di desiderio intenso e di protesta;
fase di disorganizzazione e disperazione;
fase di riorganizzazione.
Tutto questo è talmente fisiologico che Mary Main, che ha messo a punto l’AAI, sconsiglia di somministrare
questa intervista se c’è stato un lutto recente, perché potrebbe far emergere una disorganizzazione del pensiero per
alcune caratteristiche conversazionali e linguistiche che si possono desumere dallo studio del trascritto di questa
intervista, che per essere codificata deve essere registrata e trascritta e poi analizzata e codificata secondo una serie di
regole molto complesse. Se è passato troppo poco tempo (devono passare almeno 9 mesi) è inutile somministrarla
perché i dati emersi porterebbero ad identificare una non risoluzione del lutto quando invece si è di fronte solo a un
percorso fisiologico di elaborazione della perdita. Questo può portarci a considerare più gravi di quanto non siano in
generale le condizioni mentali di una persona se il lutto è recente.
Percorso Nascita
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Mary Ainsworth fece un salto di qualità sul piano dello studio, perché per ragioni personali e familiari dovette
andarsene in Africa, in Uganda precisamente, dove sapeva esserci una tradizione culturale: componenti delle varie tribù
sostenevano che per svezzare il bambino bisognava fargli dimenticare il seno, ciò avveniva in maniera assolutamente
brusca.
Mary Ainsworth pensava di poter studiare in loco queste angosce di separazione legate allo svezzamento, dato che il
bambino veniva allontanato fisicamente dalla madre e affidato alle cure di altri membri della famiglia (ad es. alla nonna).
La Ainsworth, una volta arrivata lì, scoprì che la pratica non era più usata, ma non si scoraggiò e mise in piedi uno
studio osservazionale. Con l’aiuto di un interprete identificò una serie di bambini, una ventina di famiglie, dai quali si
recava ogni due settimane per fare delle visite domiciliari della durata di due ore per 9 mesi, per vedere come si
comportavano le coppie madre-bambino. Scoprì una cosa ovvia ma sistematicamente osservata, ovvero che c’erano
delle profonde differenze a cominciare dal fatto che le qualità conversazionali e rappresentazionali della madre avevano
una profonda importanza perché c’era una correlazione tra la descrizione del carattere del bambino da parte della madre
e come in realtà era fatto il suo bambino, che tipo di personalità aveva. Tanto più era articolata questa capacità di
descrizione, tanto più rapidamente interveniva questo tipo di mamma a consolare il bambino. Le madri che erano
assolutamente incapaci di descrivere le caratteristiche del proprio figlio avevano bambini molto più richiedenti e molto
meno autonomi, mentre le prime madri, quelle con qualità positive nei confronti del bambino e ricche sul piano
intellettuale e descrittivo, avevano bambini che piangevano meno. Per la prima volta le capacità descrittive e
conversazionali vengono poste in correlazione a dei comportamenti osservabili. Questo è importante
sottolinearlo perché sarà la base dell’elaborazione degli strumenti più rapidi per valutare il comportamento di
attaccamento sia nei bambini che negli adulti.
Questo progetto realizzato in Uganda venne replicato nel 1963 a Baltimore. Vennero studiate 26 famiglie
con donne in gravidanza: ogni donna era sottoposta a 18 visite di 4 ore ciscuna, venivano presi appunti ogni 5 minuti,
veniva studiato essenzialmente come avveniva l’allattamento, com’erano le interazioni “vis a vis” tra la mamma e il
bambino, il pianto e i momenti di saluto che avvenivano tra la coppia madre-bambino.
Questo studio ha ribadito la differenza della sensibilità delle mamme per come esse rispondevano ai segnali dei
propri bambini e questo aveva un’implicazione anche nella qualità dell’allattamento. Le madri sicure erano in grado di
avere delle esperienze di allattamento felice sia per se stesse che per il bambino perché erano capaci di sfruttare le pause
di suzione nel senso che rispettavano i ritmi di suzione del bambino, magari si mettevano a chiacchierare con lui nel
momento della pausa, si scambiavano sorrisi, … la madre fa molto di più che semplicemente dare il latte al bambino ma
stabilisce un vero dialogo in un’esperienza piacevole sia per se stessa che per il bambino. Molto diversa era invece
l’esperienza di coppie in cui le madri avevano un modello insicuro di attaccamento: esse vivevano momenti di
intolleranza, non riuscivano a trovare il ritmo della suzione e il bambino continuava a piangere, attaccarsi e staccarsi dal
seno; un’esperienza certamente molto diversa rispetto a quella che si poteva osservare nella coppia madre-bambino con
madre sicura che invece documenta una vera e propria esperienza di cooperazione.
I lavori fondamentali hanno dato poi esito all’elaborazione di tre volumi: l’attaccamento, la separazione e la
perdita.
Nel primo volume Bowlby elabora la teoria della
LA TRILOGIA
motivazione. La motivazione è tutto quello che presiede allo
DELL’ATTACCAMENTO
sviluppo della mente e del comportamento di un soggetto. Egli
propone un’innovazione in quanto non esiste solo la motivazione
1) ATTACCAMENTO (1969)
alla sessualità o all’aggressività, come proponeva Freud, ma esiste
2)
SEPARAZIONE
(1973)
anche la motivazione all’attaccamento, ovvero la ricerca di
3)
PERDITA
(1980)
prossimità e contatto da parte del piccolo e la necessità
complementare di accudire il piccolo da parte dell’adulto. Si tratta
del sistema motivazionale della genitorialità, dell’accudimento.
Mary Ainsworth ha aggiunto il sistema motivazionale
dell’esplorazione, definendolo come qualcosa di geneticamente prefissato, in quanto anche i neonati sono curiosi e
capaci di apprendimento. Gli studi di Bawer hanno dimostrato che un bambino di pochi giorni è capace di imparare
quali movimenti del capo deve fare a destra o sinistra per ottenere un compenso non alimentare, per esempio la
comparsa di un fotogramma che gli fa piacere. Però la caratteristica del bambino che è legata alla sua capacità di
esplorare il mondo e di essere curioso è tale che una volta scoperto il trucco non ripete più il comportamento e troverà
un’altra fonte di interesse e di curiosità su cui dirigere la propria attenzione. Gli evolutivisti chiamano questo modo di
fare capacità di abituazione del neonato. Stern parla di motivazione all’intersoggettività e in questo è un po’ polemico
rispetto ai teorici dell’attaccamento perché dice “l’attaccamento si può studiare ai 13 mesi, ma in realtà tutto il dialogo madrebambino si ha fin dal primo giorno di vita di quest’ultimo” perché c’è dalla nascita questa motivazione a stabilire dei rapporti
con un co-specifico adulto, questo avviene prima dell’attaccamento.
Percorso Nascita
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Della motivazione in senso più ampio se ne occupò Lichtenberg, che ha parlato di soddisfazione sensuale piuttosto
che di soddisfazione sessuale. Egli sosteneva che un neonato mostra chiari segni di piacere quando viene stimolato nelle
zone erogene e ciò dipende dallo stile di accudimento della madre: se è una madre molto fisica, sostiene ciò che è
geneticamente fissato, mentre se la madre non è fisica, anche ciò che è geneticamente fissato tende ad avere un destino
diverso se non viene sostenuto, rinforzato e accresciuto dall’ambiente. Ad esempio in adolescenza chi non ha avuto
questa cultura della fisicità farà più fatica a stabilire dei contatti fisici con dei partner sessuali. I sistemi motivazionali
hanno una caratteristica importante cioè hanno una capacità di previsione. Bowlby parla di modello operativo interno
riferendosi alla capacità di previsione che è legata alle esperienze già fatte, per cui già a tre mesi per esempio un
bambino ha immagazzinato una tale quantità di esperienze relazionali con la propria madre che si aspetta che la madre
faccia qualche cosa o si comporti in un qualche modo in base ai comportamenti che egli mette in atto. Quindi la
capacità di previsione è legata alla costruzione di quelli che Bowlby chiamava i modelli operativi interni, un termine
mutuato da uno psicologo inglese. Relativamente ai modelli operativi interni si esplicita il procedimento del volto fisso:
se un bambino è abituato ad interagire con la madre quando incontra il suo volto e si mette a sorridere e a chiacchierare,
si avranno dei comportamenti diversi quando si chiede alla madre di mantenere un viso assolutamente immobile, infatti,
in questo caso, verranno disattese le attese relazionali del bambino. Prima il bambino evita di guardare la madre
chiudendo gli occhi, girando la testa, raggomitolandosi nella sedia e stringendo la mani a pugno, poi se il bambino prova
a mandare dei segni per iniziare il dialogo e la madre mantiene il volto fisso, alla fine il bambino andrà incontro ad un
vero collasso mimico, si destruttura completamente.
Questo è importante perché è anche una modalità di studio della depressione, di quello che succede a un
bambino se ha una madre fortemente depressa, che non lancia quegli stimoli che il bambino vuole, perché esso ha
bisogno di stimoli positivi, di una madre allegra e che sorride mentre non tollera un volto fisso e chiuso. La ricerca di
prossimità e contatto ha una funzione di protezione del piccolo dal pericolo, mentre il sistema motivazionale
dell’esplorazione è la capacità del bambino di esprimere la curiosità tenendo presente che egli utilizza la madre come
base sicura per esplorare il mondo tranne poi a ritornare alla vicinanza con la madre per fare una specie di rifornimento
affettivo e di rassicurazione. Questo lo si può vedere anche nei video relativi alla Strange Situation: cioè come il
bambino prima di staccarsi dalla madre le lancia delle occhiate, mettendo in atto quello che viene chiamato social
referencing con la madre, per assicurarsi che questa lo veda e lanci dei segnali positivi riguardo la sua capacità e il suo
desiderio di esplorare il mondo e di staccarsi da lei. Naturalmente tutto questo viene diversamente gestito da quelle
madri che preferiscono tenere più appiccicato a sé il bambino e che in un certo senso inibiscono questa capacità. Il
modello di attaccamento si studia tenendo presente il bilancio fra il comportamento di ricerca di prossimità e contatto e
il comportamento di esplorazione, a seconda di come sono distribuite, si hanno i vari modelli di attaccamento più il
comportamento di esplorazione.
Il secondo volume riguarda la trasmissione intergenerazionale dei modelli di attaccamento. Questo
atteggiamento è molto importante perché si ha una corrispondenza tra il modello di attaccamento della madre e quello
del bambino che può riguardare anche i casi di patologia, per esempio se una madre non è riuscita a elaborare un lutto o
un trauma sessuale o fisico subito nell’infanzia, queste sue caratteristiche di non risoluzione possono essere trasmesse al
bambino.
Il terzo volume è dedicato alla perdita.
Riassumendo, durante l’infanzia ci sono tre modelli di attaccamento organizzati, e cioè l’attaccamento sicuro,
l’attaccamento sicuro-evitante e l’attaccamento insicuro-ambivalente o resistente e un modello disorganizzato
ovvero l’attaccamento disorientato-disorganizzato.
I modelli organizzati, sono stati studiati su popolazioni non cliniche, quindi non c’è nessun nesso tra i modelli e la
patologi. Solo da 15 anni a questa parte si è cominciato a studiare i modelli di attaccamento nelle popolazioni cliniche
pertanto si è visto che tra i pazienti borderline, il 73% ha un attaccamento di non risoluzione per un abuso sessuale
subito nell’infanzia, e, a loro volta, hanno come radice un attaccamento insicuro-ambivalente o insicuro-resistente.
Dalla condensazione dei due studi della Ainsworth, in cui c’era questa lunga osservazione empirica madrebambino, ne è risultato un unico studio della durata di 20 minuti, questo è stato possibile grazie alla comparsa della
videoregistrazione televisiva. Nello studio la coppia viene sottoposta a situazioni di “stress” come il fatto di trovarsi in
un ambiente nuovo e la presenza di una persona sconosciuta, che entra nella seconda parte dello studio, entrambe
queste componenti sono fonte di stress.
Percorso Nascita
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LA STRANGE SITUATION
E’ caratterizzata da 4 episodi ognuno dei quali dura 3 minuti e si utilizza quando il bambino ha 13 mesi, cioè
nel momento in cui si è già stabilito un modello di attaccamento alla figura primaria. Questa è una misura particolare
perché non è una misura intrapersonale, non emerge il modello di attaccamento del bambino ma quello della coppia
madre-bambino tant’è vero che un bambino può avere un modello di attaccamento con il padre e un modello
completamente diverso con la madre.
Ci sono 8 episodi:
1. una breve introduzione fatta da una persona che porta la coppia nella stanza dei giochi dove ci sono due
poltrone e dei giochi, la madre ha un foglio nel quale c’è scritto quello che deve fare, come il fatto di
permettere al bambino di giocare per conto suo e lasciarlo esplorare senza intervenire eccessivamente.
2. Dopo 3 minuti di osservazione del bambino, arriva l’estranea che ha come consegna quella di stare seduta per
un minuto circa per dare modo al bambino di guardare l’estranea e di fare il social referencing con la madre
perché in base al comportamento osservabile della madre (positivo o negativo), il bambino si regola se
l’estranea è una persona affidabile o meno.
3. Dopo un minuto l’estranea inizia a parlare con la madre per dare al bambino ancora un momento di possibilità
di vedere come la madre reagisce a questo rapporto diretto con l’estranea,
4. dopodiché l’estranea si avvicina al bambino e inizia a giocare assieme,
5. al termine del 3 minuto la madre deve andarsene dalla stanza e il bambino rimane solo con l’estranea per tre
minuti.
Fino a questo punto si raccolgono una serie di informazioni però l’elemento cruciale per stabilire il modello di
attaccamento è come avviene la riunione con la madre dopo la separazione. Sarà importante vedere se il bambino
ricerca la prossimità e il contatto con la madre, ad esempio tendendo le braccia per essere preso in braccio e quindi per
essere consolato rispetto allo “stress subito”.
6. Subito dopo la madre cerca di consolarlo e di rimetterlo a giocare e l’estranea se ne va. Qui i tempi possono
essere decisi dalla madre, in quanto la stanza ha una videocamera posta dietro ad uno specchio unidirezionale e
la madre, quando non sta con il bambino, ha la possibilità di vederlo, perciò se lo vede troppo stressato
accorcerà i tempi della separazione.
7. Dopo 3 minuti la madre nuovamente se ne deve andare dalla stanza e il bimbo rimane da solo per altri 3
minuti,
8. dopodiché rientra l’estranea e anche qui viene osservato il rapporto tra i due ma l’elemento importante è la
seconda riunione: la madre entra nella stanza e si vede se il bambino si fa consolare o meno.
Ci sono vari comportamenti che il bambino può mettere in atto come ad esempio l’evitare la madre che corrisponde a
un comportamento evitante detto anche distorto base sicura dove manca uno scambio, un’interazione e un
monitoraggio continuo. Ci sono altri comportanti distorti base sicura che cominciano già ai 2/3 anni come per esempio
l’esposizione a situazioni rischiose e la tendenza a farsi male che sembrerebbe una caratteristica tipica della fase
adolescenziale ma in realtà questi comportamenti sono tipici di una fase antecedente. Ci sono poi dei comportamenti a
rischio quando c’è una distorsione del comportamento di attaccamento.
Se non c’è un attaccamento organizzato sicuro e se è un comportamento fortemente evitante si può arrivare a situazioni
in cui sono più facili i legami con gli estranei che non con le figure di accudimento primarie e questo può essere
importante nel caso della genitorialità adottiva. Per cui fino a che non si stabilisce un modello di attaccamento valido
con i genitori adottivi o affidatari ci può essere questo comportamento che scoraggia i genitori perché il bambino dà più
confidenza all’ultimo arrivato che non a loro.
I PRIMI MESI DI VITA RAPPRESENTANO UN FATTORE DI PROTEZIONE
PER I “LIFE EVENTS” NEGATIVI CHE POSSONO ACCADERE SUCCESSIVAMENTE, NEL CORSO
DELLA VITA
È stato documentato che nel periodo perinatale (1 anno prima della nascita e 1 anno dopo dalla nascita) è
importante verificare e valutare una serie di fattori di rischio come per esempio possono essere lutti familiari,
malattie nel contesto familiare, disordini sociali tipo perdita del lavoro. Sappiamo che il legame con la figura di
accudimento primaria si costruisce nel tempo, per esempio è stato descritto in molti studi l’angoscia di separazione
all’ottavo mese. Fino all’ottavo mese, qualsiasi estraneo può prendere in braccio un neonato e questo sembra non
Percorso Nascita
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reagire in maniera particolare, ma dopo l’ottavo mese se un estraneo prende in braccio un bambino quest’ultimo si
mette a piangere.
Quindi bisogna porre attenzione che il termine “attaccamento” è anche un termine di uso comune però l’utilizzazione
che ne fa chi lo studia in maniera sistematica è diverso perché è lo studio della regolazione affettiva della coppia che si
studia appunto nella coppia: come la madre si comporta con il bambino e come il bambino reagisce ai comportamenti
della madre. Questo sistema si può studiare indipendentemente dalla Strange Situation perché basta guardare come si
comporta una coppia madre-bambino quando ad esempio si trova dal pediatra per fare una riflessione sulla qualità e
sulla tipologia della regolazione affettiva.
Video
Caratteristica della madre sicura è quella di prestare conforto quando il bambino è stressato, ma anche di promuovere
l’autonomia del bambino che è molto importante perché deve imparare precocemente a fare delle esperienza senza la
madre anche se sotto l’occhio vigile della stessa. Questi percorsi di autonomia sono importanti perché la costruzione del
sé necessita anche dei momenti di distacco dalla madre, di quella che Winnicott chiama la capacità di solitudine del
bambino. Un bambino che gioca per i fatti suoi con la madre presente,ma che fa delle altre cose, però per conto suo.
Questa capacità è molto importante per costruire il senso di identità autonoma.
L’ATTACCAMENTO ANSIOSO-EVITANTE E ANSIOSO AMBIVALENTE. L’ATTACCAMENTO
NELL’ETÀ ADULTA: ADULT ATTACHMENT INTERVIEW.
CORRISPONDENZE TRA MODELLI DI ATTACCAMENTO NELL’ETÀ ADULTA E MODELLI DI
ATTACCAMENTO NELL’INFANZIA.
Volevo riassumere i tipi di attaccamento nell’infanzia e ricordare molto schematicamente cosa si intende per
attaccamento insicuro evitante.
Ricorderete che vi avevo detto che il comportamento di attaccamento è il frutto della messa in azione di due
sistemi motivazionali: uno che riguarda la ricerca di prossimità e contatto, l’altro che riguarda il sistema motivazionale
dell’esplorazione. Dipende da quanto è rappresentato l’uno o l’altro sistema stabilire poi il comportamento di
attaccamento globale.
Nell’attaccamento sicuro i due sistemi motivazionali sono entrambi attivati in maniera equilibrata, cioè a dire
che il bambino appena si trova in una situazione di “pericolo” quando c’è un estraneo per esempio la prima cosa che fa
è mettersi in una zona di sicurezza, sta più vicino alla figura di protezione e questo dal punto di vista della
sopravvivenza dela specie è un vantaggio perché significa che è meno esposto ai rischi di un eventuale possibile
“predatore”. Il bambino però, una volta rassicurato dal fatto che la mamma accetta la presenza dell’estraneo, attraverso
una serie di scambi oculari, di scambi di interazione di sguardo con la mamma prende coraggio e comincia ad andare
più verso l’estraneo e ad interagire con esso. Il 57-58% dei bambini ha internalizzato questo tipo di modello.
Vi ricorderete che il momento “clou” per assegnare il modello di attaccamento è quando, dopo una
separazione, avviene il ricongiungimento, tra la mamma e il bambino. Quello è il momento in cui si vede come si
comporta la coppia perché ricorderete che il modello di attaccamento non è una misura del bambino, ma è una misura
della regolazione affettiva della coppia. Nel momento del ricongiungimento infatti, il bambino fa dei movimenti di
rassicurazione, ricerca la prossimità e il contatto, alza le braccia verso la mamma perché quest’ultima lo prenda in
braccio. Quando la mamma lo prende in braccio e lo consola, ma poi è un tipo di mamma che rapidamente cerca di
promuovere l’autonomia del bambino rimettendolo a terra perché cominci un’altra volta a giocare. Durante la Strange
Situation ci sono due separazioni e naturalmente questi comportamenti sono molto più accentuati nella seconda
separazione.
È diverso invece se il bambino è ansioso evitante, vuol dire che prevale il sistema motivazionale
dell’esplorazione su quello della ricerca di prossimità e contatto per cui come vedremo nel video quando arriva
l’estranea anziché andare verso la madre, il bambino va subito verso l’estranea, non sembra avere paura, si mette a
giocare ed è tutto contento. Quando la madre se ne va non dà segni di stress e quando torna non richiede la vicinanza,
la rassicurazione della madre, fa come se non gli interessasse, magari le gira le spalle.
Percorso Nascita
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Tutto questo è codificato in questa procedura che dura 20 minuti però si può vedere anche in qualsiasi altro
ambiente, in un ambulatorio pediatrico un bambino sicuro può avere dei momenti di angoscia nei confronti del medico
che non conosce, ma abbastanza rapidamente la madre è capace di rassicurarlo; il bambino evitante sembra invece non
avere problemi nei confronti dell’estraneo. Pensate ai problemi dell’inserimento in un asilo nido, i bambini ansioso
evitanti fanno la felicità delle maestre perché si inseriscono senza problemi, nemmeno salutano la madre e si mettono
subito a giocare con la maestra o con gli altri bambini. Questi comportamenti sono legati dunque a una storia di
regolazione affettiva nella coppia madre-bambino e poi vanno a costruire dei modelli operativi interni nella mente del
bambino. Si possono osservare negli ambienti di vita di tutti i giorni, non c’è bisogno di fare una Strange Situation per
capire che se un bambino si inserisce rapidamente in una struttura che non conosce, quello è con molta probabilità un
bambino ansioso evitante.
Il rovescio è il bambino ansioso resistente. Sono quei bambini che si attaccano alla madre, urlano come
aquile nel momento del distacco al punto che si può arrivare a casi in cui la madre ci rinuncia, perché piange talmente
tanto che preferisce tenerselo a casa. Il bambino ansioso resistente ha una quantità di ansia di separazione enorme e
implicitamente possiamo dire che l’ansia di separazione è complementarmente presente pure nella mamma perché è una
regolazione di coppia. Mamma e bambino non sanno stare l’uno senza l’altro ed è però una specie di maledizione
biblica perché in realtà né con me né senza di me, perché poi non è che si tranquillizza se sta con la madre. Vedrete in
un video un bambino che urla “selvaggiamente” e la madre che sembra una persona non competente, incapace di
rassicurarlo e di tranquillizzarlo.
Naturalmente anche questo si può vedere in qualsiasi ambiente e non necessariamente nella Strange Situation
che ha il merito di aver potuto identificare questi modelli di regolazione affettiva. C’è una corrispondenza tra il modello
di attaccamento del bambino e il modello di attaccamento dell’adulto.
Vi ricordo che mentre l’attaccamento nell’infanzia si misura con la Strange Situation, l’attaccamento
nell’adulto si studia attraverso un’intervista semi strutturata che si chiama Adult Attachment Interview. È un’intervista
che deve essere registrata perché non è solo importante ciò che viene detto dalla persona ma è importante come lo dice,
si devono studiare le qualità linguistiche e conversazionali delle persone in risposta alle 19 domande che fanno parte
dell’intervista. Dura più o meno 1 ora a meno che non siano persone che appartengono a un modello particolare,
invischiato (E).
Le persone che appartengono al modello invischiato parlano come mitragliatrici e hanno anche una
caratteristica particolare in quanto non hanno grande coerenza nell’eloquio, saltano da un argomento all’altro, ad
esempio se gli viene chiesto “dove abita?” invece di rispondere in modo diretto (“abito a …”) usano strade collaterali fino
a perdere il filo del discorso. Per chi è addestrato a questo tipo di studi e interviste, non fa fatica a riconoscere qualsiasi
tipo di colloquio perché in un colloquio clinico così come anche in altri colloqui ci sono interlocutori che iniziano un
discorso e poi saltano “di palo in frasca” e creano confusione.
Il contrario sono i pazienti dismissing che sono invece persone taciturne, stringate, parlano poco e questa è
una caratteristica che qualsiasi persona può riscontrare nei dialoghi normali. Nel corso di un trattamento
psicoterapeutico è uno dei primi indicatori clinici che vengono evidenziati alla prima seduta perché sono persone che
parlano poco, ricordano poco gli eventi dell’infanzia e soprattutto che fanno molti silenzi. Ci sono tutta una serie di
caratteristiche conversazionali e linguistiche che permettono di evienziare delle differenze.
CORRISPONDENZE TRA MODELLI DI ATTACCAMENTO NELL’ETA’ ADULTA E MODELI DI
ATTACCAMENTO NELL’INFANZIA
Esiste un collegamento tra modello di attaccamento dell’adulto e modello di attaccamento del bambino.
Le categorie dell’ Adult Attachment Interview (AAI)
Corrispondenze tra categorie. Corrispondenze tra le classificazioni principali dell'attaccamento negli adulti e
nei bambini:
Percorso Nascita
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Categorie di
Bambini Rilevabili
alla Strange
Situation
B
A
C
D
Tipo di attaccamento
Attaccamento sicuro,Libero
autonomo
Dismissing of Attachment
(Distanzianti)
Preoccupati, Invischiati
Non Risolti rispetto a
Traumi e Lutti
Non Classificabili
Rispettive Categorie
di Adulti Rilevabili
alla AAI
F
DS
E
U
CC
Il bambini sicuri rientrano nella categoria B che corrisponde, nel linguaggio di Mary Main, colei che ha
inventato questa intervista, a bambini liberi e autonomi (free, autonomous), la categoria corrispondente degli adulti è la
categoria F, ovvero persone che parlano in maniera chiara, che hanno una buona coerenza nella mente, si capisce bene
ciò che dicono, non lasciano dubbi e non sono avari di parole come i dismissing.
Nella categoria A ritroviamo i bambini evitanti (avoidant) e il corrispondente modello di attaccamento per
gli adulti è quello dismissing o distanziante, sono persone che tendono a minimizzare l’importanza delle relazioni
affettive che hanno.
I MODELLI DI ATTACCAMENTO DURANTE L’ADOLESCENZA
Quanto sopra è un dato molto importante perchè ci permette di osservare una serie di caratteristiche che si
evidenziano molto bene durante l’ adolescenza.
Un adolescente sicuro ha una serie di diversità nei comportamenti e nella strutturazione della mente molto
particolari e molto diverse dai soggetti dismissing e dai soggetti invischiati. Per esempio gli adolescenti sicuri sono
persone che tengono molto alla relazione con l’adulto e se hanno un punto di vista da difendere lo difendono a spada
tratta fino a quando è possibile, a meno che l’interlocutore non sia capace di convincerli in maniera dialettica del
contrario, allora hanno anche una flessibilità della mente per cui cambiano opinione, salvano in un certo senso la
relazione, in quanto il conflitto e la differenza di opinione viene sanata.
Vediamo tutto il contrario nei soggetti dismissing, coloro che non valorizzano la figura d’attaccamento
perché mollano la presa senza risolvere il conflitto e sembra che “vinca” l’adulto. I soggetti invischiati sono irruenti e
finiscono per “vincere” il conflitto perché chi si arrende sono i genitori, in realtà il conflitto non viene sanato.
Tutto questo ha una serie di conseguenze, per esempio nel comportamento sessuale: gli individui sicuri
hanno una sessualità tardiva e puntano sulla qualità piuttosto che sulla quantità, sono capaci di sesso sicuro. Cosa
completamente diversa invece per i soggetti dismssing che minimizzano non solo le relazioni affettive con i genitori,
ma anche i rischi a cui vanno incontro se per esempio non usano il preservativo. I soggetti dismissing tendono ad avere
rapporti sessuali precoci e puntano sulla quantità dei rapporti rischiando di trasmettere le malattie sessualmente
trasmissibili.
Dal punto di vista della socializzazione, mentre gli adolescenti sicuri hanno dei buoni rapporti con i
compagni, i dismissing non hanno buone capacità di socializzazione, ma se ne stanno per conto loro. I soggetti
invischiati passano molto tempo a litigare con la famiglia e di fatto non sfruttano la possibilità di avere altri rapporti
con i coetanei e hanno un percorso di socializzazione diverso da quello dei sicuri.
C’è una quarta categoria importante, oltre alle 3 citate le quali sono organizzate, quest’ultima è
disorganizzata e corrisponde nell’infanzia alla categoria D (disorganized). Da tale categoria emergono con più
probabilità delle forme di psicopatologia. Quando un bambino è disorganizzato si alternano momenti in cui si
comporta come se fosse un bambino sicuro, altri in cui si comporta come evitante e altri ancora come se fosse ansioso
resistente. La corrispondente categoria per gli adulti è U, ovvero non risolti per lutti o per traumi fisici e/o sessuali.
Percorso Nascita
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È molto importante la conoscenza di queste categorie in quanto dietro ad esse si celano le maggiori
forme di psicopatologie. Non è detto che un soggetto ansioso resistente o ansioso evitante sia necessariamente
destinato a una patologia, ma si tratta di uno stile o di una regolazione affettiva particolare; sono categorie che sono
state individuate in studi fatti su popolazioni non cliniche. La cosa importante è sapere che se uno inizia a usare questo
strumento in popolazioni cliniche si vede che cambiano estremamente le percentuali di distribuzione dei vari modelli:
mentre nello popolazioni non cliniche c’è il 56% di soggetti sicuri, nelle popolazione cliniche con soggetti borderline c’è
un 77% di soggetti invischiati non risolti, perché la categoria di non risoluzione è la prima e dopo quella potrebbero
essere non risolti DS o non risolto E. I pazienti che presentano una patologia borderline sono U E. Negli studi fatti in
questa popolazione clinica é presente una percenuale enorme di soggetti con questo modello di attaccamento ( in
genere per trauma sessuale- abuso nell’infanzia non risolto).
Attenzione perché non è detto che chi ha avuto un abuso necessariamente avrà delle conseguenze
psicopatologiche. Come diceva Selma Freiberg, la storia non è destino, perché la possibilità di attenuare e minimizzare
le conseguenze di un abuso fisico e/o sessuale, è legato al fatto che ci sia un interlocutore con cui il soggetto
traumatizzato possa confidarsi. Ci sono persone che hanno avuto traumi orribili, ma hanno avuto la fortuna di trovare
qualcuno con cui confrontarsi, a cui raccontarlo ed è molto diverso da coloro che lo tengono per sé non riuscendo ad
elaborare il trauma subito. In quest’ultimo caso normalmente durante la psicoterapia viene rimosso un abuso sessuale
grave mai confessato a nessuno, nemmeno agli amici o ai parenti.
LA SCALA DI OSSERVAZIONE DEL COMPORTAMENTO NEONATALE DI BRAZELTON
La scala Brazelton di valutazione del comportamento neonatale è stata costruita per essere applicata a bambini
nati dopo una gravidanza di 36-44 settimane fino al compimento di un mese di età e richiede circa 20-30 minuti per la
sua somministrazione. Brazelton raccomanda di somministrare la scala più di una volta al fine di ottenere un profilo del
cambiamento dei pattern comportamentali del neonato durante le prime settimane di vita.
Tale scala è stata ideata per valutare la disponibilità delle risposte del bambino al suo ambiente, e quindi, indirettamente,
l'influenza del bambino sull'ambiente. La scala è infatti concepita come un assessment interattivo, in cui l'adulto,
stimolando i comportamenti e le abilità auto-organizzative del bambino, permette la valutazione dell'emergente capacità
di socializzazione in via di sviluppo. In particolare registra il modello dinamico dei cambiamenti dello stato di coscienza
del neonato durante tutto lo svolgimento dell'esame e valuta pertanto la capacità del bambino piccolo di modulare gli
stati di attivazione, cioè di restare vigile nelle situazioni di interazione o di tranquillizzarsi in stati di intensa attivazione.
La Scala si propone quindi di fornire un profilo adattivo del bambino molto piccolo agli stimoli interni ed esterni,
valutando anche le caratteristiche interattive individuali in risposta all'adulto, essenziali per iniziare e facilitare una
relazione significativa con il caregiver.
Durante il corso il prof. Muscetta ha dimostrato l’utilità dell’utilizzo di alcune stimolazioni, presenti nella Scala,
da parte del personale che lavora nei servizi materno infantili nei momenti di incontro con i genitori al fine di far loro
comprendere che il loro bambino è unico e fin dalla nascita ed è programmato per comunicare. Il suo "linguaggio" è
costituito da movimenti del corpo, dal pianto, e dalle risposte agli stimoli ambientali.
Anche se non utilizzata nella sua completezza, finalizzata ad ottenere un profilo del bambino con i suoi punti di forza,
le modalità di risposta all'ambiente e le eventuali aree di vulnerabilità, può essere un ottimo strumento utilizzato dagli
operatori per acompagnare e guidare i genitori alla scoperta del linguaggio del proprio bambino.
Condividere con i genitori le competenze del loro bambino potrà favorire la relazione ed aiutare gli operatori a
sviluppare strategie di accudimento adeguate, soprattutto nelle situazioni di genitori a rischio.
LA VALUTAZIONE PSICOLOGICA DELLA MADRE
Come continuità rispetto alla volta scorsa in cui abbiamo visto che la Sala di Brazelton è uno strumento di
valutazione delle qualità e dello stato di maturazione del bambino, però si può utilizzare come base per valutare la
qualità della regolazione affettiva con un essere umano che sia un osservatore esterno o la madre. Questo è importante
perché non solo è importante osservare le carateristiche intrinseche del bambino, ma anche le caratteristiche
relazionali che sono basate sul concetto di reciprocità diadica. Vale a dire che un bambino che reagisce in un certo
modo con la madre non è detto che reagisca nello stesso modo con altre figure di accudimento importanti come il
padre o la nonna o anche con una persona estranea. Sempre di più si valutano le competenze relazionali di una coppia
piuttosto che le competenze interne al bambino.
Percorso Nascita
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Ci sono però dei momenti in cui dobbiamo essere capaci di valutare le condizioni psicologiche della madre
innanzitutto e dobbiamo essere consapevoli che ci sono molte situazioni in cui possiamo fare questo tipo di
valutazione.
In relazione a questo ho deciso di portare il caso di Giovanna, una primipara di 33 anni, che molti anni prima
aveva avuto un’interruzione volontaria di gravidanza da cui era residuato un fortissimo sentimento di colpa e molte
ansie sulla sua capacità di poter avere nuove gravidanze come se questa interruzione volontaria avesse potuto
determinare un danno permanente alle capacità procreative della donna. Di fronte ad una nuova gravidanza i presenza
di una minaccia di aborto spontaneo, Giovanna, comprensibilmente, si era molto preoccupata. Aveva, comunque,
superato questo momento di difficoltà ed aveva iniziato a seguire il corso di accompagnamento alla nascita. Il corso è
un momento molto importante, ma non riguarda tutte le donne che poi partoriscono e che sono seguite nei punti
nascita. I corsi di accompagnamento alla nascita, tra le altre cose, sono un momento di osservazione del
comportamento delle singole persone. Le operatrici che conducevano il corso erano state colpite perché in gruppo
Giovanna era poco partecipe, aveva poche fantasie sul futuro bambino, spesso si addormentava, il suo aspetto fisico era
notevolmente trascurato, si mostrava preoccupata dei cambiamenti del corpo, esprimeva il timore di essere deformata
dalla gravidanza e d’altra parte aveva sempre avuto un rapporto problematico con il proprio corpo. Tutti questi sono
indubbiamente dei piccoli indizi, non la certezza ovviamente di una depressione, ma il fatto stesso di vedere una
giovane donna che si trascura e partecipa con poco interesse alla vita del gruppo delle donne che partecipano al corso,
che non ha fantasie sul futuro bambino, sono tutti piccoli indizi che devono far mettere l’operatore in uno stato di
allerta. Non è detto che poi si tratti di una depressione a livello clinico, ma certamente non è un buon inizio per una
gravidanza e per pensare a un buon rapporto con il bambino che nascerà. Tra l’altro Giovanna aveva molto
risentimento perché era stata licenziata a motivo della sua gravidanza. Questo va tenuto in considerzione perché come
ci sono dei fattori di rischio di tipo psicologico, come può essere una depressione, così ci sono dei fattori di rischio
di tipo sociale che vanno tenuti in considerazione perché inevitabilmente imprimono una situazione negativa per
il
nascituro.
quanto
riguarda
il
rapporto
con
Comunque Giovanna ha avuto un parto spontaneo a termine, con anestesia epidurale e dopo pochi giorni si presenta in
Consultorio per partecipare al gruppo di incontri previsti per le neo mamme. Giovanna è preoccupata perché il
bambino non ha ancora recuperato il calo fisiologico e alla nascita era un bel bambino di 3 kg. Le operatrici sono
colpite anche dal fatto che agli incontri per le neo mamme, Giovanna non ci va mai da sola, ma sempre accompagnata
dalla mamma la quale ha un atteggiamento intrusivo e svalutante non solo nei confronti della figlia,ma anche nei
confronti di tutto il gruppo di neo mamme suscitando quindi una comprensibile ostilità da parte del gruppo stesso. La
cosa che ulteriormente colpiva era che Giovanna sembrava indifferente a tutti questi atteggiamenti poco gradevoli della
madre, sembrava che tutto le scivolasse addosso, in termini di teoria dell’attaccamento potremmo dire che aveva un
atteggiamento di minimizzazione e svalutazione di questa situazione. L’aspetto indubbiamente positivo da parte della
mamma di Giovanna era la preoccupazione nei confronti della figlia e del suo comportamento. Era preoccupata perché
Giovanna lasciava continuamente nel passeggino il figlio, non lo prendeva mai in braccio e lo manipolava con difficoltà.
Vi è un aspetto contradditorio: da una parte la madre si pone negativamente perché non sostiene le competenze della
figlia, non la incoraggia, però dall’altra parte è lei stessa ad essere preoccupata e a segnalare il caso al consultorio
dicendo: “mia figlia tra una poppata e l’altra resta immobile seduta a guardare il bambino con il timore che gli possa succedere qualcosa”.
La funzione positiva della mamma di Giovanna è quella di spingere la figlia a chiedere aiuto perché si rendeva conto
che di non essere in grado di aiutare più di tanto la figlia. Oltre a questi incontri di gruppo, è stato effettuato un
colloquio individuale con Giovanna, dal quale è emerso questo senso di inadeguatezza nell’accudire il bambino e sono
comparse forti angosce persecutorie nei confronti della suocera. Si è inoltre fatto un colloquio a due, madre-figlia, per
cercare di separare i comportamenti e i compiti di ognuna delle due: da una parte gli operatori hanno cercato di
incoraggiare la madre a sostere il suo ruolo di madre, dall’altra la nonna a fare la nonna impicciandosi un po’ meno e
dando un sostegno più affettuoso alla figlia. È stato fatto un lavoro su quanto Carlo, il bambino avesse bisogno
dell’attenzione delle persone che gli stavano intorno e sull’importanza di essere capaci di saper leggere i segnali affettivi
che mandava. È stata proposta la valutazione interattiva videoregistrata da poter utilizzare per discutere insieme alla
mamma le caratteristiche non solo del bambino ma anche della loro relazione. Carlo aveva 38 giorni quando è stata
fatta la prima videoregistrazione dove si può vedere quanto era difficile impegnarlo se non per frazioni di secondo.
Carlo manteneva ostinatamente la testa girata verso destra nonostante la madre si trovasse a sinistra. Ci si aspettava,
infatti, che voltasse il capo verso sinistra dove stava la mamma che ogni tanto parlava, dato che la voce della mamma è
uno stimolo preferenziale per il bambino che l’ha ascoltata per tutto il periodo della gravidanza quindi la riconosce. I
neonati infatti privilegiano gli stimoli uditivi, umani rispetto a quelli non umani e invece questo con Carlo non avveniva.
La spiegazione che dava la madre era che quando Carlo era nel passeggino teneva la testa girata veso destra, direzione
Percorso Nascita
- 186 -
del letto dei genitori. era una spiegazione senza senso perché il bambino si orienta nello spazio rapidamentente. A 38
giorni e seppur molto piccolo ha già una storia relazionale consolidata e la lettura possibile quindi è di tutto altro tipo.
Durante gli incontri lentamente si sono potuti osservare dei momenti molto modesti in cui invece il bambino
rispondeva con qualche gorgheggio alle parole dell’assistente sanitaria che faceva un grande sforzo di lavorare sul
positivo per controbattere tutta l’esperienza negativa che Giovanna aveva in rapporto a sua madre che la scoraggiava
continuamente. L’assistente sanitaria quindi molto spesso negava l’evidenza dato che il bambino non era così
straordinariamente sensibile e capace come,invece, lei si sforzava di dire. Complessivamente Carlo manteneva un
atteggiamento di evitamento dalle interazioni.
Questo è molto importante quando si fa una visita domiciliare o quando si vede il bambino in
ambulatorio per una visita qualsiasi, si deve cercare di fare una serie di osservazioni mirate a valutare la
qualità dell’interazione tra il bambino e l’ambiente circostante (gli osservatori e la madre). Ci si deve sforzare di
pensare ad una serie di appuntamenti ideali in cui si può fare questa valutazione, si deve riempire una scheda, una
cartella clinica in cui facciamo delle annotazioni per cui forse si può utilizzare come schema osservativo alcune scale
osservative che possono essere una guida per compilare una cartella clinica personale che è essenziale per costruire
un’eventuale ipotesi di sostegno particolare. La maggioranza delle donne non ne avrà bisogno, ma ci possono essere dei
casi in cui si potrà decidere di fare degli interventi che possono essere di vario tipo, quello più impegnativo per il
servizio, ovviamente, è quello delle visite domiciliari, le quali devono essere motivate, ma in base a quali criteri? So che
avete una scheda di segnalazione per la visita domiciliare e ci sono tre righe in cui c’è la motivazione della segnalazione,
allora quali sono i criteri che oggi usate? Questi possono essere rinforzati grazie ad un’accuratezza osservativa che
stiamo cercando di raggiungere attraverso degli strumenti che si possono utilizzare.
Come abbiamo più volte detto ci sono vari stili di relazione che una donna può avere con un bambino piccolo:
per esempio ci sono mamme che sono più fisiche, che coccolano il bambino e utilizzano maggiormente le
comunicazioni prossimali, oppure ci sono mamme più riservate che parlano di più con il bambino, comunicano con lo
sguardo, utilizzando maggiormente le comunicazioni distali trovando così altri canali per reclutare l’attenzione del
bambino. È un momento molto importante perché ogni donna sa che la cosa importante è che il bambino abbia la
sensazione di avere qualcuno che si occupa di lui e che riesce a canalizzare l’attenzione su di lui e sui suoi bisogni che
cambiano di momento in momento. Se c’è una madre che ha una disponibilità affettiva buona tutto questo è normale.
Se invece c’è una persona che sta male, come ad esempio Giovanna, che non soltanto non parla al bambino ma
nemmeno lo prende nemmeno in braccio e, quando lo guarda, è dominata dall’angoscia che gli possa succedere
qualcosa di brutto, ha sempre questo look depressivo sul volto, questi sono segnali molto importanti per l’operatore,
segnali che quella donna ha bisogno di essere aiutata perchè il bambino piccolo ha bisogno di un viso allegro, sereno
per poter crescere in modo equilibrato.
VIDEO A 38 GIORNI DI CARLO – commento
Il bambino è sdraiato sul pavimento e guarda verso destra nonostante la mamma si trovi a sinistra e
non si riesce a capire cosa stia guardando. L’assistente sanitaria cerca di posizionare la testa del bambino in
modo da favorire l’interazione di sguardi. Ogni tanto il bambino riesce a guardare negli occhi l’assistente
sanitaria, quindi nonostante sia un’estranea, il suo look deve essere più interessante per il bambino, tale da
riuscire a catturare la sua attenzione. L’assistente sanitaria cerca di dare degli stimoli sonori che però il
bambino non segue. Il bambino fissa il vuoto.
L’assistente sanitaria a videoregistrazione conclusa é molto preoccupata e angosciata dal fatto che il bambino
reagisca così poco agli stimoli, tanto che ad un certo punto le viene il dubbio che sia sordo o cieco.
Il bambino starnute e questo è segno di stress, evidentemente sono troppi stimoli insieme, soprattutto per un bambino
poco stimolato. La mamma parla ma il bambino non guarda verso la voce.
L’assistente sanitaria cerca di fare continuamente dei commenti positivi, ad esempio quanto è buono, quanto è
tranquillo, quanto reagisce bene a questa situazione nuova…, dà degli input positivi alla madre.
Dopo questa seduta di 1 ora ci sono una serie di cambiamenti, nel senso che Giovanna per la prima volta va da sola al
gruppo, ha un atteggiamento molto più positivo verso se stessa, è molto orgogliosa perché dopo la videoregistrazione,
dice lei, il bambino ha iniziato a prendere peso, Giovanna nota un atteggiamento più attivo di Carlo che inizia a girare il
capo, dice di avere capito che deve assecondare i ritmi del bimbo e quando si ripete la videoregistrazione ha un
atteggiamento complessivamente molto più partecipativo (“ho capito che Carlo è proprio innamorato di me”). Fa molte
Percorso Nascita
- 187 -
attribuzioni di significato ai comportamenti del bambino che per parte sua sembra avere scoperto la metà sinistra del
mondo. Carlo è ancora difficile da impegnare con il solo stimolo sonoro inanimato, ma complessivamente sembra un
altro bambino come Giovanna sembra essere un’altra mamma, con un senso di autoefficacia più definito. Questo
“miracolo” è legato ad un percorso forte di imitazione che questa donna ha fatto nei confronti dell’assistente sanitaria.
Vedere che ci si può comportare con il bambino in maniera sostanzialmente diversa da come ci si comporta costituisce
una spinta alla diversità. Soprattutto nelle prime settimane di vita le mamme sono estremamente sensibili agli input
dall’esterno.
VIDEO DOPO 10 GIORNI: CARLO HA 48 GIORNI – commento
C’è ancora un atteggiamento depressivo da parte di Giovanna perche anziché darsi il merito del
cambiamento di Carlo, lo attribuisce al fatto che il bimbo sta crescendo ed è per questo che è cambiato, in
realtà è lei che è cambiata e il bambino è più motivato a stare con lei e anche con il padre. Più stimoli riceve
dall’ambiente esterno più contento è e meno dorme. Sono maggiormente intense le interazioni di sguardo.
L’assistente sanitaria non manca di rinforzare positivamente il legame privilegiato che Carlo ha con la madre e
questo è importante per far crescere l’autostima della madre anche se non sarà una cura per la depressione in assoluto,
ma male non fa.
Quello che colpiva era la rapidità dei cambiamenti, infatti in 10 giorni ci sono stati una serie di cambiamenti legati a un
percorso di riattivazione e di normalizzazione del sistema motivazionale dell’accudimento in entrambi i genitori, perché
tutto questo ha avuto effetto positivo anche sul padre che si è messo molto di più a giocare con il bambino, rispetto a
quello che faceva prima perché era più paralizzato della moglie. Naturalmente non possiamo pensare che sia scomparsa
la depressione della madre, però è come se si fosse creata una divaricazione dell’interazione, ci può essere una madre
depressa e tuttavia in grado di fornire un minimo di cure adatte al bambino perché questo possa sentirsi impegnato in
una relazione affettiva basata sull’intimità, basata sulla capacità della madre di leggere le segnalazioni affettive del
bambino.
Fare molte più attribuzioni di significato ai cambiamenti del bambino è molto importante perché la madre si
sta costruendo un bambino vitale che ha ragioni che possono spiegare i suoi comportamenti e che lo rendono un
essere vivente a differenza di come lo considerava prima che passava solo il tempo ad osservare che non succedesse
niente di male, senza giocare, senza guardare, senza sorridere e senza parlarci.
Il bambino sa che se la madre parla tutto questo può essere un inizio di rapporto con lui e quindi si volge verso la voce
della madre che parla, il bambino ha bisogno del dialogo che sollecita e recepisce in tutti i modi possibili.
Questo ci può essere anche di sostegno a capire quanto possono essere preziosi degli interventi precoci,
anche non necessariamente strutturati e a lungo termine e naturalmente nei casi più gravi le visite domiciliari ripetute e
prolungate sono l’arma da utilizzare anche se è molto impegnativa per le forze non troppo ricche che ogni struttura
assistenziale può dare a una situazione, però sappiamo che tutto questo può essere vitale per il bambino e per la madre
e naturalmente possiamo avere anche degli strumenti in grado di valutare con maggiore precisione una sensazione più
generica di depressione.
Possiamo partire dall’esistente per cercare di affinare e arricchire le nostre capacità osservative e valutative.
L’obiettivo potrebbe essere quello di cercare di indurre le competenze nella mamma e una strada sicuramente da
tenere in considerazione è la capacità imitativa che la madre può avere se si trova a confronto con persone
che manipolano il bambino in maniera diversa: per esempio le madri che hanno paura a prendere in braccio il
bambino spesso stanno combattendo contro delle idee ossessive di poter far del male al bambino, come per esempio
poter ucciderlo. Questo aspetto di violenza temuta nei confronti del bambino può essere diminuito dal vedere
un’operatrice che manipola il bambino sempre con il consenso della madre. Se la madre comincia a fidarsi
dell’operatore allora quello può essere un momento importante perché la madre si accorge che il bambino è contento di
essere preso in braccio, è contento che qualcuno gli faccia il solletico, che possa ridere, che possa sdrammatizzare un
po’ le sue stesse paure. Se c’è una vera condizione di depressione che implica l’assunzione degli psicofarmaci, bisogna
sperare che gli stessi funzionino.
È importante cercare di capire quando è cominciata la situazione di depressione perché per esempio nel
caso di Giovanna, per come si era comportata già durante la preparazione alla nascita, era evidente che già allora era
depressa, allora forse una valutazione più attenta da parte degli operatori avrebbe potuto portare gli operatori stessi a
monitorizzare la situazione e a segnalare. Questo non è successo, in realtà l’operazione di controllo è stata svolta dalla
nonna in questo caso. Bisognerebbe quindi cercare di sviluppare al massimo questa funzioni svolte dalla nonna negli
operatori e far cogliere prima possibile dei segnali di non adeguatezza.
Percorso Nascita
- 188 -
Spesso il dolore per un lutto può prendere una piega sbagliata, nel senso della colpa, un senso di colpa
inconscio di non essere stata una madre sufficientemente attenta nei confronti del figlio (esitato nell’IVG) e forse questa
potrebbe essere la ragione per cui pensava di poter avere perso le sue capacità di accudimento di questa ultimo figlio. In
questo caso l’intervento ha certamente evitato di fare una terapia antidepressiva farmacologica che non avrebbe
consentito l’allattamento del bambino.
Nella vera depressione post partum non ci sono segnali prima e l’esordio avviene dopo il secondo
mese dalla nascita, spesso è trascurata dagli stessi psichiatri perché ha un esito positivo, nel senso che verso il
7-8 mese scompare, il problema è che purtroppo lascia dei segni sul bambino.
Ci sono dei casi in cui la depressione può arrivare a dei comportamenti violenti nei confronti del bambino nel
senso che la madre non lo tollera, oppure può compiere atti auto lesivi.
Nel video che abbiamo visto, il comportamento di evitamento dalla relazione è certamente un meccanismo di
difesa patologico, ma è un meccanismo di sopravvivenza. Questi meccanismi di difesa sono stati individuati
tardivamente, perché per esempio questo dell’evitamento è stato evidenziato dal terzo mese di vita nei bambini di madri
depresse.
Selma Freiberg ha lavorato con un piccolo gruppo di madri depresse o schizofreniche e ha elencato una serie di difese
patologiche che i bambini potevano organizzare abbastanza precocemente. Evidentemente la possibilità di osservare
ancora prima l’esito disadattivo di una depressione materna fa vedere che sono molto rapidi i meccanismi di difesa, si
vedono già dal primo mese, perché le attese relazionali il bambino inizia a costruirsele fin dal primo mese di vita.
In una ricerca svolta a Roma sulla visita domiciliare in casi di situazioni a rischio, durante la gravidanza
al settimo mese abbiamo costruito una griglia di rischio psico-sociale nella quale sono presenti una serie di dati, da
quelli più banali (dati anagrafici, data del parto, da chi è stata seguita, …), a quelli più importanti, in particolare è stata
svolta un’indagine sullo stato emotivo della donna durante la gravidanza. Si è indagato se erano presenti malattie
organiche in famiglia, perchè è un fattore di rischio in quanto determina una situazione di apprensione più o meno
grave se non di depressione da parte della coppia di genitori o della madre. Questa scheda è molto dettagliata e prende
in considerazione anche eventuali malattie psichiatriche familiari, perché non c’è dubbio che vi sia una familiarità, per
esempio nella depressione può essere essenziale sapere se c’è questa familiarità, oppure se c’è tossicodipendenza, se tutti
questi problemi sono stati curati da professionisti o meno; se ci sono stati esiti di violenza fisica o sessuale da parte del
partner.
Alcune osservazioni sulla differenza di interazione tra le madri erano state già condotte, in particolare lo studio
originario di Mary Ainsworth condotto in Uganda su una popolazione africana non acculturata. Proprio le
osservazioni della Ainsworth hanno evidenziato che ci sono delle donne africane che condividevano delle modalità di
accudimento culturalmente indirizzate, ma non per questo uguali tra loro. Per esempio c’erano delle madri, etichettate
poi come “madri sicure”, che avevano una grande capacità di rappresentare il figlio e di parlare dello stesso (carattere
del figlio, abitudini,..), altre invece assolutamente incapaci. Ci sono delle differenze profonde anche nella rapidità di
risposta alle richieste del bambino: ad esempio alcune madri non fanno piangere il bambino, colgono all’inizio i segnali
di difficoltà del bambino e intervengono subito,.. questi bambino, osservati progressivamente nel corso dello sviluppo,
si sono dimostrati più capaci di utilizzare la madre come risorsa. Lo schema dei modelli di attaccamento è stato colto in
una cultura assolutamente diversa da quella occidentale. Ci sono delle caratteristiche relazionali che possono essere colte
in culture anche molto diverse, senza trascurare le differenze individuali. Bisogna sempre pensare che c’è una reciprocità
diadica per cui se la madre si comporta in un certo modo ovviamente il bambino si comporterà in modo
corrispondente.
Il discorso delle diversità culturali è un buon punto di partenza, fermo restando il fatto che non ci si può farci
paralizzare da queste differenze culturali considerarle quindi come un problema insormontabile.
Ogni persona ha alle spalle una sua esperienza personale che può essere molto diversa e può mettere in luce capacità di
accudimento e modalità relazionali molto diverse fra loro.
In conclusione
Uno degli obiettivi comuni che ci potremmo dare è quello di pensare a come organizzare la visita individuale in
qualsiasi contesto essa avvenga o durante la visita ostetrica o prima dei corsi di accompagnamento alla nascita.
Come la organizziamo? Con l’obiettivo di evidenziare fattori di protezione e fattori di rischio. Da questo punto di vista
vi avevo proposto come stimolo la griglia di rischio psicosociale, ovviamente da modificare per poterla calare nella
Percorso Nascita
- 189 -
realtà locale. Questo potrebbe essere un obiettivo di lavoro. Nel prossimo incontro, nel lavoro di gruppo, potremmo
inoltre lavorare sui contenuti del colloquio individuale da fare in momenti diversi: all’inizio degli incontri di
accompagnamento alla nascita, prima della prima visita ostetrica, oppure altri momenti.
Questo primo colloquio potrebbe essere fatto dalle ostetriche.
L’altra richiesta era quella di costruire una serie di indicatori sul comportamento delle donne negli incontri di
accompagnamento alla nascita per individuare persone a rischio.
Per quanto riguarda la depressione ci sono dei casi in cui questa è evidenziabile anche durante la gravidanza ed
è stato documentato che non necessariamente persiste dopo la nascita del bambino, in quanto questo potrebbe
addirittura svolgere una funzione protettiva. Se si somministrano degli strumenti di rilevazione prima e dopo si
potrebbe vedere la presenza della depressione prima ma non più dopo il parto. Ci sono invece dei casi in cui se
avessimo somministrato uno strumento per la depressione durante la gravidanza non avremmo trovato niente perché la
depressione è insorta quasi all’improvviso al secondo mese dopo parto.
Siccome sappiamo che la depressione post partum inizia dopo il secondo mese,invece, sarebbe importante
identificare quale potrebbe essere l’incontro dopo parto in cui eventualmente condividere alcuni punti da tratare nel
gruppo che permettano di individuare possibili situazioni che potrebbero evolvere verso una depressione post partum.
Per esempio c’è una scheda, che potrebbe essere condivisa nel gruppo nella quale si vanno ad indagare una serie di aree:
innanzitutto come parlano le mamme dell’esperienza, la seconda area indaga percezioni, emozioni, fantasie materne nei
confronti del bambino, con una serie di informazioni specifiche che riguardano i comportamenti del bambino a
cominciare per esempio dal sonno, se i genitori sono in grado di tracciare una tipologia del bambino, se sono capaci di
personificare il bambino (che carattere ha il bambino, a chi assomiglia, come lo descriverebbe,…) per arrivare alla
descrizione delle caratteristiche individuali del bambino, della madre del bambino, del padre del bambino.
Percorso Nascita
- 190 -
TERZO MODULO
GENITORIALITÀ A RISCHIO
COSTRUZIONE LINEE GUIDA
I DISTURBI “CON ESORDIO NEL POSTPARTUM”
Nelle precedenti lezioni abbiamo già palato degli effetti negativi che può avere la depressione e la psicosi post parto non
soltanto sul figlio ma anche sulla madre e sulla famiglia. Ci sono alcune figure professionali che sono a contatto con le
partorienti e per questo si trovano in prima linea per identificare i soggetti che possono avere bisogno di un aiuto
CRITERI PER L’EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE
Secondo il DSM-IV-TR*, i Criteri Diagnostici per l’Episodio Depressivo Maggiore sono i seguenti:
Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e
rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1)
umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere.
nota. Non includere sintomi chiaramente dovuti ad una condizione medica generale o deliri o allucinazioni incongrui
all’umore.
*American Psychiatric Association (2000). DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , Fourth
Edition, Text Revision. Edizione Italiana: Masson, Milano.
1.
umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente
triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso).
Nota: Nei bambini e negli adolescenti l’umore può essere irritabile
o/e
2. marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi
ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri)
più almeno altri 4 tra i seguenti
3. significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del
peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno.
Nota: Nei bambini, considerare l’incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali
4. insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
5. agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti
soggettivi di essere irrequieto o rallentato)
6. faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno
7. sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno
(non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato)
8. ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o
osservata dagli altri)
9. pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o
un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.
10. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto. sintomi causano disagio clinicamente significativo o
compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
11. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento)
o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).
12. I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per
più di 2 mesi o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione
suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.
psicologico. Per i disturbi dell’umore il DSM-IV riconosce alcune specificazioni al fine di incrementare la specificità
Percorso Nascita
- 191 -
diagnostica, creare sottogruppi più omogenei, scegliere il trattamento e migliorare la formulazione della prognosi. Per
esempio la specificazione “con esordio nel Postpartum” può essere applicata ad una serie di disturbi, come l’Episodio
Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto del Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Bipolare I, o Disturbo Bipolare
II, o al Disturbo Psicotico Breve. Se l’esordio si colloca nelle 4 settimane dopo il parto, cioè se dura più di 4 settimane
non si può più parlare di episodio psicotico breve ma ci si incammina verso un periodo di franca psicosi. Il DSM-IV è
molto pignolo nel fare una diagnosi, la quale può essere fatta solo se vengono soddisfatti alcuni criteri. Inoltre se c’è un
problema strettamente medico o un problema relativo all’assunzione di sostanze psicotrope questo può alterare la
condizione dell’umore e questi casi vanno esclusi.
Nelle precedenti lezioni abbiamo già palato degli effetti negativi che può avere la depressione e la psicosi post parto non
soltanto sul figlio ma anche sulla madre e sulla famiglia. Ci sono alcune figure professionali che sono a contatto con le
partorienti e per questo si trovano in prima linea per identificare i soggetti che possono avere bisogno di un aiuto
psicologico. Per i disturbi dell’umore il DSM-IV riconosce alcune specificazioni al fine di incrementare la specificità
diagnostica, creare sottogruppi più omogenei, scegliere il trattamento e migliorare la formulazione della prognosi. Per
esempio la specificazione “con esordio nel Postpartum” può essere applicata ad una serie di disturbi, come l’Episodio
Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto del Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Bipolare I, o Disturbo Bipolare
II, o al Disturbo Psicotico Breve. Se l’esordio si colloca nelle 4 settimane dopo il parto, cioè se dura più di 4 settimane
non si può più parlare di episodio psicotico breve ma ci si incammina verso un periodo di franca psicosi. Il DSM-IV è
molto pignolo nel fare una diagnosi, la quale può essere fatta solo se vengono soddisfatti alcuni criteri. Inoltre se c’è un
CRITERI PER L’EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE
Secondo il DSM-IV-TR*, i Criteri Diagnostici per l’Episodio Depressivo Maggiore sono i
seguenti:
Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e
rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito
da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere.
nota. Non includere sintomi chiaramente dovuti ad una condizione medica generale o deliri o allucinazioni incongrui
all’umore.
*American Psychiatric Association (2000). DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ,
Fourth Edition, Text Revision. Edizione Italiana: Masson, Milano.
1. umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
es., si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso).
Nota: Nei bambini e negli adolescenti l’umore può essere irritabile
o/e
marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte
del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri)
più almeno altri 4 tra i seguenti
significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento
superiore al 5% del peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi
ogni giorno.
Nota: Nei bambini, considerare l’incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali
4. insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
5. agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non
semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato)
6. faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno
7. sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti),
quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato)
8. ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come
impressione soggettiva o osservata dagli altri)
9. pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un
piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere
suicidio.
10. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto. sintomi causano disagio clinicamente
significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
11. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un
medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).
Percorso
Nascita
12. I sintomi non sono meglio giustificati
da Lutto,
cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi
192
- da una compromissione funzionale marcata,
persistono per più di 2 mesi o sono caratterizzati
autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.
problema strettamente medico o un problema relativo all’assunzione di sostanze psicotrope questo può alterare la
condizione dell’umore e questi casi vanno esclusi.
Tali sintomi devono essere osservabili anche dagli altri e non devono essere solo soggettivi, un contatto con il contesto
è fondamentale per integrare le notizie che portano poi a formulare la diagnosi.
Non c’è differenza tra l’Episodio Depressivo Post-Partum e l’Episodio Depressivo in quanto tale, i sintomi e i criteri
diagnostici sono gli stessi, è solo una specificazione che avviene per la prima volta nel post-partum ma non è detto che
sia limitato in quel momento perché può essere stato precedente alla gravidanza. Bisogna stare attenti che i sintomi non
siano dovuti ad effetti fisiologici di sostanze, per esempio una droga, un medicamento, una condizione medica generale
(ipotiroidismo), tutte queste devono far escludere l’importanza dei sintomi eventualmente presenti che porterebbero ad
una diagnosi di Episodio Depressivo.
I sintomi non sono meglio giustificati dal lutto, cioè dopo la perdita di una persona amata i sintomi persistono per più
di 2 mesi o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, da un’auto svalutazione patologica, da
ideazione suicidaria, da sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio. In realtà 2 mesi potrebbero essere pochi per
valutare l’importanza di un lutto su una persona che fa fatica ad elaborare la perdita. Di ciò se n’è occupato per primo
Bowlby quando ha descritto le varie fasi di elaborazione del lutto le quali durano un certo numero di mesi con una
trasformazione nei vari mesi successivi di atteggiamenti e di ideazioni al proposito.
L’EPISODIO MANIACALE
Vi è poi l’Episodio Maniacale. Anche qui dobbiamo essere sicuri che il/la paziente non stia in trattamenti
farmacologici, per esempio può succedere che una paziente depressa nel corso di una terapia antidepressiva possa virare
verso una condizione maniacale.
Percorso Nascita
- 193 -
CRITERI PER L’EPISODIO MANIACALE
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Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, della
durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria l’ospedalizzazione).
Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e
presenti a un livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile):
autostima ipertrofica o grandiosità
diminuito bisogno di sonno (per es., si sente riposato dopo solo 3 ore di sonno)
maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare
fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente
distraibilità (cioè, l’attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non
pertinenti)
aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure agitazione
psicomotoria
eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze
dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari
avventati).
I sintomi non soddisfano i criteri per l’Episodio Misto.
L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del
funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali o da
richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti
manifestazioni psicotiche.
•
I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un
farmaco o altro trattamento) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).
Nota: Episodi simil-maniacali chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es.,
farmaci, terapia elettroconvulsivante , light therapy) non dovrebbero essere considerati per una diagnosi
di Disturbo Bipolare I.
I sintomi dell’Episodio ad esordio Postpartum non sono diversi da quelli di alterazione del tono dell’umore non del
postpartum.
La presenza di pensieri deliranti deve allarmare molto in
LA DEPRESSIONE POSTPARTUM (PPD)
quanto il rischio di danno al neonato è
significativamente aumentato. Non è necessario che
• I sintomi dell’Episodio ad esordio postpartum
esistano delle manifestazioni strettamente psicotiche
non sono diversi da quelli di alterazione del tono
negli episodi di alterazione dell’umore ad insorgenza nel
dell’umore non del postpartum.
postpartum. Quando esistono queste manifestazioni
•
Sintomi comuni negli episodi del postpartum,
psicotiche la situazione è molto grave perché
ma
non specifici per essi, includono fluttuazione
l’infanticidio è più spesso associato con gli episodi
dell’umore,
labilità dell’umore e preoccupazione
psicotici postpartum caratterizzati da allucinazioni o
per
il
benessere
del neonato, l’intensità della
pensieri deliranti. Gli episodi con manifestazioni
quale può variare dall’ipercoinvolgimento a veri
psicotiche sono rari, a seconda degli studi, colpiscono 1
e propri deliri. La presenza di gravi ruminazioni
caso ogni 500 parti o addirittura 1 caso ogni 1000 parti.
o di pensieri deliranti relativi al neonato si
Sembrerebbe che gli episodi con manifestazioni
associa con un rischio di danno al neonato
psicotiche siano più frequenti nelle primipare.
significativamente aumentato.
Nel postpartum gli atteggiamenti della madre nei
confronti del neonato sono moto variabili e possono
includere disinteresse, paura di rimanere da sole con il neonato o, al contrario, l’iperintrusività che impedisce il riposo
del neonato, ovvero quelle madri agitate che stanno sempre a controllare il proprio figlio e questo non gli permette di
riposare.
È molto importante riuscire a distinguere gli Episodi di alterazione dell’umore nel postpartum dal Baby Blues
Percorso Nascita
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IL BABY BLUES
Colpisce il 50-80% delle donne nei 10 giorni successivi al parto. È una condizione postnatale transitoria, in quanto
non compromette il funzionamento della madre e non provoca danni rilevanti, caratterizzata da:
• irritabilità;
• ansia;
• disforia lieve;
• insonnia;
• affaticamento;
• esagerata emotività;
• facilità al pianto.
Questi sintomi compaiono tra il 3 e il 5 giorno dopo il parto e scompaiono entro due settimane, solo se i sintomi
persistono oltre i 10-14 giorni è consigliata una valutazione.
Il Baby Blues è molto diverso dalla Depressione Postpartum la quale invece colpisce il 15% delle donne
che partoriscono.
Una condizione più grave è quella della Psicosi Puerperale che colpisce 1-2 persone su 1000 ed è caratterizzata da:
• stato confusionale;
• gravi oscillazioni del tono dell’umore;
• comportamenti eccentrici;
• delirio;
• allucinazioni.
Fattori di rischio importanti per questa situazione sono una storia personale o familiare di schizofrenia o di psicosi
maniaco depressiva. La comparsa può essere drammatica con inizio o subito dopo il parto o entro 48-72 ore dopo il
parto. I sintomi nella loro complessità si manifestano e si sviluppano entro due settimane dal parto.
Ci sono anche altre situazioni psichiatricamente rilevanti ma statisticamente poco presenti, cioè una prevalenza
dell’1-2% di Post-Trumatic Stress Disorder e poi anche una piccola percentuale di inizi di Disturbo OssessivoCompulsivo nel postpartum.
Come abbiamo già visto la Depressione Postpartum è associata a difficoltà significative della comunicazione
tra la mamma e il bambino, con una diminuzione della responsività della madre. Alcuni esempi: il bambino sorride e la
madre non gli risponde con un’inadeguata quantità di sensibilità, l’attenzione e la rapidità con cui interviene una donna
per diminuire una condizione di pianto o di stress del bambino, la presenza di un comportamento evitante o
contrariamente un comportamento eccessivamente intrusivo.
Si è visto che sia la Depressione Postpartum che la Psicosi Postpartum sono risultate associate con un
modello di attaccamento madre-bambino insicuro (Hipwell et al, Develop Psychopathol 2000;12:157-175).
I fattori di rischio per la Depressione Postpartum non differiscono da quelli identificati per la Depressione
nella popolazione generale. Tali fattori di rischio sono stai identificati nella storia personale di depressione antecedente
alla gravidanza, nella storia personale di depressione durante la gravidanza, nella mancanza di sostegno sociale, nelle
difficoltà di rapporto con il partner, negli eventi stressanti recenti e il baby blues. Esistono poi dei fattori di rischio
possibili come per esempio la presenza di psicopatologia nella storia familiare, il scarso sostegno sociale, la gravidanza
non pianificata, l’avere due o più figli e la disoccupazione. Tutti questi sono fattori di rischio non da intendersi come
fattori causali.
Non c’è un modo per distinguere chiaramente una Depressione Postpartum da una Depressione
prima del parto in quanto i sintomi sono gli stessi e quindi, ad esempio il National Institute of Clinical Excellence
del Sevizio Sanitario Inglese si chiede se sia corretto identificare la Depressione post natale come entità diagnostica a se
stante.
Bisogna tenere presente che molto spesso è presente un senso di vergogna nelle madri nel confessare la
propria sintomatologia depressiva, perché fare questo equivale ad un’ammissione di incapacità ad accudire il figlio,
perciò piuttosto di ammettere la depressione minimizzano. Non necessariamente la donna è attendibile pertanto è
importante un buon contatto con il contesto generale (ad es. con la madre, il marito o chi frequenta questa persona).
Gli studi di screening sono visti sempre con più sospetto perché sono di piccole dimensioni e vengono utilizzati
diversi strumenti, tra i quali il più conosciuto è l’Edimburg Postnatal Depression Scale, nato come strumento di
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screening per identificare le donne a rischio di depressione post natale. La scala di Edimburgo comprende 10
affermazioni e le madri scelgono tra 4 possibili risposte, quelle che corrispondono meglio allo stato d’animo provato
durante gli ultimi 7 giorni. Inizialmente tale strumento è stato accolto con grande entusiasmo, successivamente però è
stato ridimensionato il ruolo in quanto strumento di screening e non strumento diagnostico. Il risultato di questo test
non consente di fare una diagnosi, può allertare eventualmente e obbligare ad una successiva operazione di diagnosi
DSM-IV, che è l’unica che consente di formulare una diagnosi precisa della condizione mentale.
Sul piano della prevenzione non vi sono evidenze che supportino l’uso di interventi psicosociali specifici di
routine su tutte le donne in gravidanza allo scopo di ridurre la probabilità di sviluppare un disturbo mentale nel periodo
perinatale. Sembrano invece importanti tutti quei progetti di sostegno alla maternità meno orientati soltanto alla
diagnosi psichiatrica, ma tesi allo scopo di creare un sostegno sociale alla donna in stato di stress, alla donna che si trovi
in stato di isolamento sociale eccessivo.
Nella psicosi oggi vi possono essere dei periodi di remissione, grazie all’esistenza di psicofarmaci molto potenti. La
psicoterapia è da evitare in quanto peggiora gravemente una psicosi, sono più importanti i percorsi di sostegno sociale.
PATOLOGIE DEL NEONATO. MECCANISMI DI DIFESA PATOLOGICI
NELL’INFANZIA DETERMINATI DALLA DEPRESSIONE MATERNA
Nella relazione madre-bambino non bastano le cure materiali, ma ci vuole un atteggiamento, una speciale intesa
che prevede anche uno scambio verbale, un commento alle comunicazioni non verbali del bambino, ovvero tutto
quello che dà corpo alla relazione e che è vitale per il bambino, anche per quello istituzionalizzato che altrimenti va
incontro ad un destino drammatico in quanto molti muoiono. La relazione è il vero motore della vita per un
neonato.
Spitz ha indubbiamente iniziato questo studio sull’importanza della deprivazione infantile, ripreso poi da altri
ricercatori, in particolare da Selma Fraiberg che ha scritto un lavoro sulle difese patologiche nell’infanzia, su un
comportamento “strano” dei bambini che tuttavia svolge una funzione difensiva.
Queste difese patologiche sono state osservate su una popolazione clinica di bambini che hanno avuto
esperienze drammatiche di maltrattamento, trascuratezza, abuso reale o presunto, motivo per cui questi bambini erano
stati poi segnalati al Servizio dove lavorava la Fraiberg. Nonostante tali situazioni fossero drammatiche, Selma Fraiberg
sottolinea che il lavoro di sostegno alla genitorialità dà dei buoni frutti e si arriva ad un migliore adattamento del
bambino.
Nella ricerca effettuata dalla Fraiberg il campione studiato era formato da bambini dai 3 ai 18 mesi circa e
da 12 madri depresse e 1 madre schizofrenica. In tutti i casi la madre era psicologicamente assente anche se fisicamente
presente e questo,ovviamente, non rassicurava il bambino in quanto egli ha la necessità non solo di vedere la madre,
ma soprattutto di sentire che lei gli dà una disponibilità affettiva.
Sono stati descritti vari meccanismi di difesa.
L’evitamento: su 13 bambini presenti nel campione, ben 12 mostravano un comportamento caratteristico
verso la madre. Il bambino evitava la madre sottraendosi a tutti quei sistemi di contatto che normalmente esistono tra
madre e figlio, ad esempio evitavano le situazioni di sguardo. Tali comportamenti erano altamente selettivi, in
quanto non venivano messi in atto con il padre o con un altro adulto che si occupava di lui, ma solo con la madre che
presentava un volto spesso amimico, poco gradevole per un neonato. Nel campione studiato tale meccanismo di difesa
compariva ai 3 mesi di vita del neonato.
Selma Fraiberg ricordava che anche nelle popolazioni non cliniche, studiate dalla Ainsworth con la Strange Situation,
erano presenti comportamenti di evitamento anche se meno intensi di quelli delle madri depresse.
Il bambino più piccolo del gruppo, che aveva 3 mesi, era figlio di due genitori adolescenti, la madre oscillava tra stati di
intensa depressione e scoppi di rabbia, quando era depressa o arrabbiata evitava in tutti i modi il bambino, lei stessa
aveva alle spalle una storia di brutalità e abbandono. Durante le visite domiciliari si è capito che evitava il figlio quando
si sentiva così piena di rabbia perché aveva paura di ucciderlo.
Le visite domiciliari alle volte venivano videoregistrate e permettevano pertanto di rilevare i comportamenti del
bambino nei confronti della madre: ad esempio lo sguardo del bambino scivolava sul viso della madre come se questa
fosse trasparente. Tale comportamento è di difesa, ma risulta anomalo se paragonato al comportamento di un bambino
normale, in quanto solitamente quando la mamma parla la regola è che il bambino volga lo sguardo verso di essa poiché
la voce è uno stimolo preferenziale. Quando invece è presente un comportamento di evitamento, il bambino evita di
guardare la madre.
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Spesso, nei bambini che adottano comportamenti difensivi di evitamento, si possono osservare anche dei cambiamenti
di umore improvvisi, che arrivano a un comportamento di tipo disorganizzato: ad esempio movimenti parossistici o
urla violente che però non ricevono conforto. In realtà è il bambino stesso che non cerca conforto dalla madre, ma
mette in atto tali comportamenti solo per esprimere il suo disagio interno. In seguito tali comportamenti diventano
stabili poiché il bambino si costruisce delle attese relazionali e si aspetta che la relazione vada in un certo modo
anticipando quei comportamenti mediate l’evitamento che lo tiene lontano dal pericolo. Secondo la Fraiberg è
abbastanza ragionevole assumere che il percetto della madre è stato associato al dolore da parte del bambino. Questo
pone il bambino in una posizione di conflitto insanabile poiché da una parte vorrebbe rivolgersi verso la figura di
accudimento primaria, ma dall’altra vorrebbe scappare da questa persona che contiene solo stimoli dolorosi. È in una
situazione contraddittoria.
Altro meccanismo di difesa patologico è quello del freezing (o congelamento). Non è difficile da identificare.
Ad esempio Mary, una bambina di 5 mesi, si congela durante la prima visita in studio: la madre la siede sul divano e lei
rimane lì con un occhio vitreo e immobile per 20 minuti; la madre è presente ma non svolge nessuna funzione di
protezione, non guarda la bambina, non cerca contatto né con lei né con la voce. Probabilmente ad età successive
questi momenti si accompagnano a stadi dissociativi, cioè a una perdita di continuità della coscienza.
Da questi stati di congelamento si può uscire in maniera anche molto drammatica: ad esempio Mary cominciò ad
interessarsi ad un giocattolo presente in studio, lo prese in mano e cominciò a piangere in maniera disperata, dopo di
che vi fu un collasso motorio, ovvero le grida diventarono un urlo per 5 minuti consecutivi e sotto gli occhi degli
osservatori la bimba sembrava disintegrarsi nella sua personalità. Dal punto di vista dell’adattività, il congelamento è
biologicamente presente in molte specie: per esempio per sfuggire alla minaccia di un predatore, un animale può
bloccarsi e mantenere uno stato di immobilità anche molto a lungo.
Un terzo meccanismo di difesa è il fighting (attacco come difesa) che si riferisce a bambini che sono stati
inviati ai servizi per problemi comportamentali e descritti come piccoli mostri dai genitori, crudeli, viziati e certe volte
etichettati come bambini poco educati e indisciplinati e per i quali è stata provata la strada della fermezza, di
un’educazione rigida. Si tratta di bambini che possono essere molto provocatori, non facilmente consolabili, che
quando sentono di trovarsi di fronte ad un interlocutore più forte di loro possono avere degli scoppi di rabbia,
reagiscono buttandosi per terra, urlando e piangendo. In questi momenti è difficile riuscire ad avvicinarli in quanto
scappano ancora di più, si irrigidiscono e non gradiscono la presenza e la vicinanza o il tentativo di consolarli o di
tranquillizzarli.
Un quarto meccanismo di difesa è l’inversione degli affetti. Tale meccanismo si è potuto osservare nel caso di
un neonato il quale mentre stava succhiando con piacere il biberon, la madre, all’improvviso glielo toglieva e poi glielo
ridava, mettendo in atto questo comportamento per circa 3 o 4 volte. L’osservatore si aspettava che il bambino
scoppiasse a piangere o mostrasse segni di stress, invece fece un grande sorriso.
Ciò induceva una situazione di tipo sadomasochista in quanto la madre si comportava in modo sadico con il figlio che
però traeva piacere da questa condizione di sofferenza.
Agli osservatori non fu difficile capire questo strano comportamento della madre perché ricostruendo la sua storia uscì
una situazione terribile di relazione sadomasochista vissuta in prima persona subito dopo la nascita di una sorella. Il
fatto di spiegare e proporre alla madre che vi poteva essere un nesso tra i comportamenti messi in atto con i figlio e la
sua storia personale portarono ad un’interruzione di tale comportamento.
Altro meccanismo di difesa è l’inversione, il ribaltamento (il termine anglosassone è reversal) questo
comportamento è stato osservato per primo da Spitz nei bambini istituzionalizzati, bambini di pochi mesi capaci di
comportamenti e atti auto lesivi. Tali comportamenti si possono osservare anche in bambini appartenenti a popolazioni
non cliniche, per esempio alla Strange Situation i bambini disorientati/disorganizzati possono avere questi
comportamenti: il bambino piange, si butta per terra e poi inizia a sbattere violentemente la testa nel pavimento come
se non avesse la percezione fisica del dolore. La cosa interessante di questo gruppo di 13 mamme di cui 12 depresse e 1
schizofrenica era che per ben 11 situazioni vi fu un grosso miglioramento nella relazione madre-bambino con
l’interruzione di questi comportamenti patologici. Non si riuscì a dialogare bene con la madre schizofrenica la cui figlia
si strappava le unghie del pollice fino a farle sanguinare e tale comportamento era seguito da dei sorrisi strani che
sembravano testimoniare più il piacere che il dolore.
Le ricerche svolte dimostrano che se c’è il sostegno da parte degli operatori che si interessano alla madre e alla
sua storia personale, le cose pian piano si possono modificare. Fino a pochi anni fa si pensava fosse molto difficile
intervenire in bambini dati in adozione che avessero alle spalle situazioni drammatiche, invece si è visto che se uno dei
genitori aveva un attaccamento sicuro, dopo un anno e mezzo di permanenza del bambino nel nuovo contesto
familiare, il bambino sviluppava un attaccamento sicuro pure lui e superava quelle situazioni drammatiche esito di abusi,
trascuratezze e quanto gli fosse capitato prima, nella storia della sua vita. Quindi ancora di più è importante sottolineare
quanto può essere determinante il contesto familiare per recuperare situazioni drammatiche.
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Da parte degli operatori è importante fornire delle ipotesi sui comportamenti del bambino perché questo serve
a rinforzare la speranza nel genitore di poter ottenere successivamente quelle ricompense affettive che tutti i genitori si
aspettano da un figlio. Un’altra operazione di sostegno per i genitori adottivi potrebbe essere quella di evitare che essi
cerchino di fare sparire la storia precedente del bambino.
Sembra che siano proprio i primi mesi di vita quelli fondamentali per sviluppare un fattore di
protezione o un fattore di rischio nel bambino, nel senso che appunto egli non se lo ricorda, ma ce l’ha
comunque nella memoria procedurale e queste esperienze sono più importanti dei traumi successivi.
E’,infatti, documentato che chi ha avuto un’esperienza positiva nella prima infanzia questa funge da fattore
di protezione nella gestione di eventi di vita negativi.
STRUMENTI DI INTERVENTO NELLA RELAZIONE
PADRE-MADRE-BAMBINO. LA VISITA DOMICILIARE
L’operatore che fa le visite domiciliari diventa un modello per la neo mamma, perciò è importante porre
attenzione a cosa si fa e cosa si dice perché le mamme, soprattutto immediatamente dopo il parto, sono molto recettive,
vedono e comprendono che le cose si possono fare anche in modo diverso da come le fanno loro. Per questo motivo le
indicazioni pratiche che fornisce il manuale “Programma di prevenzione basato su Health visitors” sono
particolarmente utili.
Il “Programma di prevenzione basato su Health visitors” si trova nella terza parte di questo manuale
“Linee Guida Visite domiciliari e “Spazio Mamma”
La prima parte è più generale e cerca di far capire alle madri che gli operatori si impegnano a comprendere il
loro punto di vista: come ragionano e vedono le cose. Gli operatori hanno la necessità di trasmettere una sensazione di
apertura e sincerità per instaurare un clima di fiducia e collaborazione, tenendo conto che il rispetto incondizionato è la
condizione preliminare perché si possa sviluppare questo clima basato sull’intimità.
Il manuale inoltre illustra che, nel caso in cui un operatore sia consapevole della necessità di seguire per un
certo periodo di tempo la coppia madre-bambino, debba fissare un setting della consulenza specificando quanto dura,
quanto tempo deve passare da una domiciliare all’altra, chiarire che c’è un segreto professionale e spiegarne i limiti.
Il manuale inoltre sconsiglia di prendere appunti durante la visita, ma consiglia di tenere un taccuino nel quale
annotare ciò che ha colpito e attratto l’attenzione durante l’osservazione della madre, del bambino e nella relazione
madre-bambino.
Viene proposta una valutazione interattiva del neonato. Se ciò non fosse possibile ci sono vari metodi
alternativi da insegnare alle madri per controllare il regolare sviluppo delle capacità del figlio, l’importante è costruire
uno stile interattivo non orientato alla critica. L’operatore deve cercare di diminuire l’ansia della madre: ad esempio se la
madre sta parlando di problemi che riguardano l’allattamento, invece di chiederle “quanto latte sta dando a suo figlio?”
che potrebbe suonare come intrusiva come domanda, si potrebbe dirle “mi sembra che lei sia preoccupata sulla quantità
di latte che sta dando”, in maniera sempre da accogliere la comunicazione affettiva implicita nel discorso che sta
facendo.
Spesso elementi importanti sul piano affettivo vengono comunicati solo alla fine della seduta, all’operatore si
suggerisce di dire “è molto importante quello che mi sta dicendo, forse bisognerà riprenderlo la prossima volta”. La
volta successiva però è necessario vedere se la madre ritornerà sul discorso oppure se si focalizzi su altre questioni,
l’importante è porsi sempre in maniera rispettosa.
Il manuale dà indicazioni precise sul fatto di consolare o meno una madre, indica infatti di mantenere un
atteggiamento di tipo professionale, restituendo ciò che essa trasmette affettivamente, ad esempio, se inonda di dolore,
l’operatore dovrebbe restituire il fatto che percepisce tale stato d’animo. Il messaggio quindi è che viene colta la
comunicazione, ma ciò non spinge l’operatore a travalicare il limite di un rapporto che deve rimanere professionale
anche quando è estremamente empatico. Sarebbe meglio che i rapporti amicali le mamme li trovassero in una
dimensione di gruppo.
Vi possono essere dei momenti in cui le mamme si rinchiudono nel silenzio, compito dell’operatore è quello di
capire cosa sta succedendo. Innanzitutto va rispettato perché può essere un silenzio in cui la persona sta riflettendo su
cose sue intime, non vanno fatte intrusioni rapide. Ci sono varie categorie di persone, ad esempio la categoria più
difficile da trattare sono i dismissing, i quali non hanno la consuetudine di avere un rapporto con gli altri e sono molto
sbrigativi nel rispondere o nel parlare, stanno nel silenzio e se una persona chiede loro a cosa pensano, questi
rispondono “a nulla”. Sono una categoria a parte che denotano scarsa confidenza e scarsa fiducia nell’altro. Il silenzio va
comunque indagato con cautela e circospezione.
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Una questione importante, soprattutto per le giovani madri, sono i ritmi del sonno che dipendono dalla qualità
della regolazione affettiva. Attraverso uno studio è stato documentato che in termini di teoria dell’attaccamento i
bambini che hanno disturbi del sonno hanno madri con attaccamento non sicuro. Naturalmente va valutato caso per
caso, solitamente è un’ansia trasmessa dalla madre: il passaggio dalla veglia al sonno il bimbo può viverlo con difficoltà
soprattutto se c’è una madre con ansia di separazione. Lo stabilire un ciclo giorno/notte è uno dei primi passi che aiuta
il bambino e allevia la madre.
È importante cercare le caratteristiche di quel bambino e non del bambino in generale perché ogni
bambino è diverso non solo geneticamente, ma soprattutto perché ha una storia relazionale già costruita dal primo
giorno di vita.
Per quanto riguarda l’allattamento, il manuale indica l’allattamento al seno, senza però prendere posizioni
estreme. Se la donna non vuole allattare è preferibile un allattamento con il biberon che sia un’esperienza piacevole. Ci
sono madri che impongono dei tempi loro e altre che invece hanno maggiore facilità ad allattare “a richiesta”. Il
bambino deve essere portato a costruire una propria autonomia.
L’operatore domiciliare dovrebbe cercare di rinforzare il legame tra il bambino e la madre sottolineando quanto
questo preferisca la madre a tutte le altre persone, ciò può farlo evidenziando gli sguardi interattivi prolungati e tutti gli
aspetti del proto linguaggio che è un elemento cardine per lo sviluppo del bambino. Il bimbo cresce anche grazie alle
aspettative consce e inconsce della madre sullo sviluppo e sulla crescita.
Il manuale riporta anche le relazioni in cui vi possono essere delle difficoltà dal parte della mamma oppure da
parte del bambino. È importante cercare di capire la qualità dell’interazione tra la mamma e il bambino.
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