Le Infezioni da Microrganismi
Multi Farmaco Resistenti
(MDRO)
Le Misure di
Prevenzione
Ornella Campanella
ISMETT- Palermo
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Le Fonti
2
Le Fonti
3
Circolare Ministero Salute
26 Febbraio 2013
Segnalazione delle Batteriemie sostenute da CPE
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Patogeni emergenti
E=Enterococcus faecium (VRE)
S=Staphylococcus aureus (MRSA)
K= Klebsiella pneumoniae prod carbapenemasi
A=Acinetobacter baumannii
P=Pseudomonas aeruginosa
E=Enterobaceriaceae ESBL
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Rapporto EARS-NET
In questo report sono riportate le
infezioni invasive (sangue e
liquor) sostenute solo da 7
patogeni:
• Streptococcus pneumoniae
• Staphylococcus aureus
• Enterococcus faecalis
• Enterococcus faecium
• Escherichia coli
• Klebsiella pneumoniae
• Pseudomonas aeruginosa
Novembre 2012
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VRE Enterococcus faecium
7
MRSA
8
Pseudomonas aeruginosa:
diversi scenari
9
ESBL:
E. coli e Klebsiella pneumoniae
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CPE: Carbapenemasi Producing
Enterobacteriaceae
Proportion of invasive isolates resistant to carbapenem in 2009 and 2011 (EARSNET)
11
ITALIA
12
Un antibiogramma con
Commento Alert (CRKP)
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Perché Questo
Interesse su CPE?
Klebsiella pneumoniae
resistant to Carbapenem is one
of the major world-wide
health issue because of
few or none terapeutic options
to safe patient’s live
Mouloudu et al 2010
Carmeli et al, 2010
Gupta et al, 2011
EARS-NET ECDC 2011
-
Bloodstream infections caused by metallo-β-lactamase/Klebsiella pneumoniae
carbapenemase-producing K. pneumoniae among intensive care unit patients in
Greece: risk factors for infection and impact of type of resistance on outcomes.Inf
Control Hosp Epidemiol-2010 Dec ;31(12):1250-6
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Quali Strategie Efficaci?
•
•
•
•
•
Prevenzione delle infezioni
Diagnosi tempestiva e accurata
Antibiotic stewardship
Prevenzione della trasmissione
Ma prima di tutto..un PROGRAMMA DI
SORVEGLIANZA che ci guidi sulle strategie
d’intervento
Altrimenti
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Le Misure di Prevenzione
Le Precauzioni Standard
e
Le Precauzioni da contatto
Destinate a tutti i pazienti con diagnosi
sospetta o certa di infezione/colonizzazione
sostenuta da MDRO
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Le Misure di Isolamento da
Contatto
La collocazione del paziente in ospedale
Ove possibile in stanza singola
Dare la priorità ai pazienti che possono
trasmettere il germe più facilmente (incontinenza
fecale, ferite secernenti, drenaggi)
Se stanze singole non disponibili, accogliere nella
stessa stanza i pazienti portatori dello stesso
germe (Cohorting)
Se non sono presenti pazienti portatori dello
stesso MDRO, isolamento spaziale nella stanza
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Le Precauzioni da Contatto
Staff dedicato
o cohorting assistenziale definendo un
responsabile del caso/i (Infermiere, fisioterapista,
ausiliario/OSS)
Indumenti barriera da indossare prima di entrare nella
stanza e rimuoverli prima di uscire
Igiene delle mani
Attrezzature dedicate ove possibile
Scrupolosa igiene ambientale con
prodotti di provata efficacia
(deriv. cloro)
18
19
20
Se non ho Attrezzature Dedicate?
Pulizia di saturimetro, sfigmomanometro
Pulizia di attrezzature mobili
(ecografo, elettrocardiografo, sedia a rotelle,
attrezzature per fisioterapia)
Disinfezione dopo ogni contatto delle superfici attorno al
paziente (spondine, maniglie, monitor, pompe)
possibilmente con cloroderivati
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Igiene Ambientale
Come pianificare le procedure di pulizia e
sanificazione ambientale:
Principi attivi
Concentrazione
Frequenza
Responsabilità
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Igiene Ambientale
Assicurarsi che le stanze dei
pazienti in regime di isolamento
siano pulite e disinfettate
frequentemente e comunque
almeno una volta al giorno , in
modo particolare le superfici più
manipolate (sbarre del letto,
tavolino, comodino, superfici del
bagno, maniglie) e per le
attrezzature nelle vicinanze del
paziente (es ventilatori, pompe
infuzionali)
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Altre Misure di Prevenzione
Condividere le strategie di prevenzione
con il personale
E’ indispensabile il supporto del
Management Aziendale
Prevedere opuscoli informativi per
pazienti/visitatori
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E alla Dimissione?
Igiene accurata di tutte le attrezzature e
superfici
Pulizia materassi e cuscini
Eliminazione di tutto il materiale «non
sanificabile» eccedente in stanza
Informare la struttura che riceverà il paziente
Garantire la tracciabilità del regime di isolamento
in caso di ricoveri successivi
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Trasmissione dei microrganismi Multi
Farmaco Resistenti
Lin MY. Crit Care Med 2010;38(8):S335-S344
26
Anche per Acinetobacter baumanii…
27
28
The inanimate environment
is a reservoir of pathogens
The pathogens are ubiquitous
~ Contaminated surfaces increase cross-transmission ~
Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with
a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.
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CDCToolkit
Recommendations
ISMETT Actions
Hand Hygiene Campaign +
ID nurse and MD performed
observation of staff
compliance
Every patient at admission
is on precautional isolation
Rectal swab performed to
identify carriers
Reinforcement of Contact
isolation or Isolation
removal as soon as lab
comunicate the Rectal
Swab MDR positivity or
negativity
COHORTING in a dedicated
area and with dedicated staff
(nurse, cleaning staff,
dedicated equipment..)
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CDC Recommendations
ISMETT Actions
•
•
•
•
Active surveillance +
Every antibiotic is prescribed by the
infectivologist+
Screening of patient who shared the room with
newly diagnosed CRKP+
Weekly rectal swab (automated order at
admission)
PFGE and tracer of patients with new CRKP isolation
RECURRENT MEETING: Direction, Infectivologists,
Nurses, Microbiologists and external consultant
review of data and new measures to adopt
Il meeting ricorrente: momento di analisi dei dati, confronto e proposte 31
Screening for MDRO:
9 Dec 2012 – 31 Agosto 2013
1986 Pts admitted
1832 Pts screened
Scheduled: 1652
363 pts (22%) with MDR
47 CRKP
25 CRKP+ESBL
284 ESBL
7 Other MDR
NEGATIVE
1369 (74.7%)
Transferred: 334
100 Pts (30%) with MDR
21 CRKP
13 CRKP+ESBL
56 ESBL
10 Other MDR
0
Pending
POSITIVE
463 (25.2%)
515 Pts
ESBL
340 (18.5%)
in house after one week
2° screening
OTHER
17 (0.9%)
NEGATIVE
202 (39%)
CRKP
68 (3.7%)
CRKP+ESBL
38 (2.1%)
POSITIVE
123 (23.9%)
Pending
0
64 Pts
Not done
190 (36.9%)
In house after two weeks
3° screening
POSITIVE
18 (28.1%)
NEGATIVE
33 (51.6%)
13
Not done
ESBL+
CRKP
4 (6.2%)
CRKP
7 (10.9%)
CRKP+ESBL
8 (1.5%)
ESBL
5 (7.8%)
ESBL
62 (12%)
CRKP
44 (8.5%)
Other MDR
9 (1.7%)
Other MDR
2 (3.1%)
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Domanda?
Quanti sono i contatti con il paziente e con
l’ambiente che lo circonda nel corso del turno?
Innumerevoli… e rappresentano delle
opportunità di trasmissione ad altri pazienti se
non eseguiamo scrupolosamente l’igiene delle
mani, rispettiamo le misure di isolamento e
l’igiene degli ambienti
Riflettiamoci!!!
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Tipizzazione dei Ceppi:PFGE
Clone B
Clone A
E poi…
queste carbapenemasi
sono tutte uguali?
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Cosa è stato condiviso?
Anche quando si arriva a dimostrare la trasmissione di un patogeno attraverso il fingerprinting, questo
non significa che in maniera inequivoca sia stata attribuita la responsabilità morale della trasmissione
a “qualcuno”, perché anche se si tratta di semplice colonizzazione una serie di fattori possono essere
intervenuti (per esempio la conoscenza del rischio, delle vie di trasmissione e dei mezzi per evitare la
trasmissione, la messa in opera delle adeguate misure di contenimento e precauzione)
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Sono passati più di 150 anni…..
E nonostante tutto l’igiene delle mani è ancor oggi la
pratica più disattesa tra il personale sanitario
Progetto WHO-Clean hands save lives
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Quali difficolta si
incontrano?
Carenza di personale da dedicare ai pazienti MDRO
Carenza di DPI per l’assistenza a tutti i pazienti
MDRO
La frenesia ci impedisce di rispettare tutte le norme
(SEMPRE?)
Assenza di stanze singole o di servizi igienici dedicati
Assenza di adeguato personale di supporto
infermieristico
Inappropriate procedure di sanificazione quotidiane e
terminali
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Quali Soluzioni?
Ricordate ….il Management dell’Ospedale
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Definire e Condividere le
Priorità
Dove concentrare le risorse umane e materiali?
Su ciò che serve sicuramente:
Abbiamo compreso l’entità del fenomeno?
Igiene delle mani (soluzioni idroalcoliche)
Rispetto delle misure di isolamento (guanti e
camici)
Procedure di pulizia almeno una volta al giorno
e alla dimissione
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Successful Control of an Outbreak of Klebsiella
pneumoniae Carbapenemase–Producing K.
pneumoniae at a Long Term Acute Care Hospital
Bundle:
1.Igiene del paziente con
clorexidina 4%
2.Igiene ambientale
3.Colture di sorveglianza
4.Precauzioni da contatto
Munoz Price LS Infection Control and Hospital Epidemiology 2010 Apr
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Pazienti infetti o colonizzati con KPC-3-KP in
Spagna:
1.Stanza singola+ precauzioni da contatto
2.Igiene quotidiana del paz. clorexidina 4%
3.Formazione del personale
4.Sanificazione ambientale
Dopo l'implementazione delle misure di controllo,
non sono stati segnalati altri casi. Questo studio
sottolinea l'importanza di intensificare
precocemente il controllo delle infezioni per
interrompere la trasmissione.
41
Cosa è raccomandato?
42
Task force constitution
Mandatory isolation of Hospitalized CRE
patients
Public reporting
Strict adeherence to contact isolation
measures
Keep CRE patient in single rooms or cohorting
Dedicate nurse for all shift and dedicate
equipments
Clinical Infec. Disease 2011
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Institutional Control Measures to Curtail the Epidemic
Spread of Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae: A
4-Year Perspective
Infection Control and Hospital Epidemiology, 2011 Jul;
44
Se cala il livello d’attenzione:
1. Hand Hygiene
2. Contact Precautions
3. Patients and Staff cohorting
4. Minimize use of invasive device
5. Antimicrobial stewardship
6. Screening
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Prevenire è possibile!
Le esperienze ce lo insegnano
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Non abbiamo e non avremo molecole antimicrobiche efficaci
Grazie per l’attenzione
[email protected]
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