LE NUOVE SFIDE ORGANIZZATIVE E GESTIONALI
IN AMBITO NEFROLOGICO
Udine 3/4 Febbraio 2006
Il Governo Clinico in Nefrologia :
un modello condiviso per strutture pubbliche e private
Alberto Giangrande
Commissione “Qualità e Accreditamento” della
Società Italiana di Nefrologia
A.O. “Ospedale di Circolo di Busto Arsizio”
GOVERNO CLINICO - CLINICAL GOVERNANCE
È un sistema organico per assicurare:
Obiettivi di cura definiti
Miglioramento continuo della assistenza
sanitaria
National Health Service Trust, 1997
- White Book -
The New National Health Service
Impegno formale, esplicito e inderogabile di
garantire la qualità delle prestazioni,
fornendo la struttura e il sostegno alle
Organizzazioni locali
Responsabilità collegiale nell’assicurare:
- le prestazioni cliniche e l’organizzazione
- l’erogazione di un’assistenza sanitaria
sicura, efficiente, di alta qualità e incentrata
sul paziente.
The New NHS, 1997
“A first class service – Quality in the new NHS”, 1998
“The Health Act”, 1999
GOVERNO CLINICO - CLINICAL GOVERNANCE
“ I riferimenti/gli ambiti entro i quali le
Organizzazioni sanitarie si rendono responsabili
del miglioramento continuo della qualità dei loro
servizi e della salvaguardia di alti livelli di
assistenza, creando l’ambiente favorevole allo
sviluppo dell’eccellenza delle cure”
“A framework through which NHS organisations are
accountable for continually improving the quality of their
services and safeguarding high standards of care by
creating an environment in which excellence in clinical
care will flourish”
Scally G, Donaldson LJ. Clinical governance and the drive for quality
improvement in the new NHS in England - Brit. Med. J. 1998; 317: 61-65

Governance = modalità di gestione
( clinica ) del paziente
E’ l’esercizio di poteri formali e informali,
esercitando il consenso nella concreta
attuazione delle politiche scelte

Government = Governo/ Amministrazione
E’ un potere sovraordinato esercitato
utilizzando strumenti formali ( Leggi, Delibere,
etc. ) con contenuti rigidi, di norma
privilegiando i divieti ( non fare )
Renato Balena, CRESA, 2004
GOVERNO CLINICO - CLINICAL GOVERNANCE
E’ una cornice al cui interno
l’Organizzazione sanitaria
contabilizza il continuo
miglioramento della qualità dei
servizi e la salvaguardia di elevati
risultati di cura
Punti focali del Governo Clinico
L’incoraggiare i soggetti a
riesaminare le modalità di lavoro
all’interno del servizio


Mettere in discussione gli aspetti
professionali e organizzativi ed
i confini culturali di riferimento
GOVERNO CLINICO - CLINICAL GOVERNANCE
L’approccio è sistemico
( pazienti, medici, amministratori )
Dirigente medico senior
( guida )
Responsabile istituzionale della qualità
( riferimento )
Accessibile periodicamente al pubblico
( rapporto annuale )
OBIETTIVI DEL GOVERNO CLINICO





Condivisione degli obiettivi istituzionali (
ASL, A.O.) tra divisione generale e
professionisti
Allineamento tra obiettivi istituzionali e
obiettivi della pratica clinica
Allineamento tra obiettivi aziendali e dei
professionisti
Miglior orientamento all’innovazione
Miglioramento continuo dell’assistenza
Renato Balena, CRESA, 2004
GOVERNANCE AZIENDALE / GOVERNANCE CLINICA
Condizioni per lo sviluppo del Governo clinico nell’ambito
della Governance aziendale e il successo del
cambiamento :
 Coerenza tra scelte istituzionali ( obiettivi della



programmazione), manageriali ( azioni organizzative ) e
tecnico/professionali
Condivisione delle scelte ( non il bilanciamento dei
poteri )
Adeguare gli strumenti di governo e di gestione (
modalità del loro utilizzo )
Definire responsabilità cliniche, obiettivi assistenziali e
di ricerca /sviluppo
Renato Balena, CRESA, 2004
Principi del Governo Clinico
Linee chiare di contabilizzazione
all’interno della Struttura
Un programma completo di sistemi
di miglioramento della qualità
Una politica chiara per la gestione
del rischio, l’individuazione delle
prestazioni professionali insufficienti,
la rilevazione del risultato clinico
PROGRAMMA di SVILUPPO del GOVERNO CLINICO
(Clinical Governance Development Programme - CGDP )
 Propone un cambiamento nella
Organizzazione che parta dalla base
(“bottom-up”)
 Con il sostegno della Direzione
National Clinical Governance Development Programme
The RAID Model
Halligan A., Donaldson L.J. BMJ 2001; 322:1413-1417
Halligan A., Donaldson L.J.- Giornale Italiano di Nefrologia, 2002;19/S-21:s8-s13
Elementi del
Governo Clinico
Educazione
e
Formazione
Gestione
del rischio
Verifica clinica
Clinical audit
Governo
clinico
Trasparenza
nell’informazione
Ricerca
e
Sviluppo
Efficacia clinica
pratica
Governo clinico : realizzazione a
livello della Struttura e Cambiamenti
Tre diversi livelli :
 I singoli professionisti che devono
accettare un cambiamento
 L’Equipe che deve realmente divenire
multidisciplinare
 L’Organizzazione che deve esperire
strumenti per sostenere i clinici
Governo clinico :
programmi e gruppi di supporto

Clinical Governance Development
Programme – CGDP

Clinical Governance Support Team – CGST

Clinical Governance Rapid Response Unit
GOVERNO CLINICO : intenti


Un continuo miglioramento delle cure e dei servizi al
paziente
Un approccio orientato al paziente, e non solo per gli
aspetti di qualità “percepita” ma anche per gli aspetti
tecnici
( attenzione, sensibilità, informazione, coinvolgimento nelle
decisioni, conferimento di responsabilità )

Una attenzione alla qualità tecnica
( conoscenze, buona pratica clinica, supervisione )

Riduzione del rischio clinico e degli eventi avversi
(imparare degli errori e condividere l’insegnamento)
Quali scenari per le
attività di Governo Clinico
nel Servizio Sanitario Nazionale ?
Disegno di Legge 5107

3 Giugno 2004 :
Approvazione del Consiglio dei Ministri
Art.1, comma1, lettera a – Il governo delle attività
cliniche, la programmazione, organizzazione, sviluppo
e valutazione delle attività tecnico-sanitarie è
assicurato con il diretto coinvolgimento del Collegio di
direzione dell’Azienda

27 Ottobre 2004 :
Camera dei Deputati – Inizio esame in sede
referente
Disegno di Legge 5107





Istituzione del Collegio di Direzione
dell’Azienda
La “terna” dei migliori per gli incarichi di
Direttore di Struttura complessa
Il Direttore di Dipartimento clinico
ospedaliero
Il Coordinatore clinico nei P.O. dotati di
strutture o servizi di alta specialità
Il trattenimento in servizio dei Direttori di
struttura complessa fino al compimento del
70esimo anno di età
GOVERNO CLINICO NEL S.S.N.
Obiettivi:




Colmare l’eccessiva distanza tra clinici,
programmatori dei servizi e manager
Favorire lo sviluppo delle potenzialità dei
servizi sanitari
Modernizzare i servizi
Mantenere “standard” elevati e migliorare
le “performance”professionali
Medical Appraisal
NHS Clinical Governance Support Team – CGST
Verifica e valutazione
Assuring the Quality of Medical Appraisal
L’unico apprendere adeguato a consentire ad ognuno
di noi lo sviluppo e il miglioramento continuo, è
l’autoapprendimento.
E l’(auto)valutazione, correttamente implementata e
garantita dai professionisti, permette questo
cruciale apprendere in un’era dove, più che nel
passato, la professione medica necessita di veder
promossi requisiti di professionalità, anziché
proteggere se stessa.
Prof. Aidan Halligan, Director of Clinical Governance
for the National Health Service – U.K. - 2005
Assuring the Quality of Medical Appraisal
NHS Clinical Governance Support Team - CGST



Appraisal was introduced for Hospital
Consultants in 2001 and for General
Practitioners in 2005
The NHS Appraisal Steering Group
commissioned a project from the NHS – CGST
to devise a suitable framework for the Quality
Assurance of Appraisal for all the doctors in
the U.K.
The resulting framework describes Four
recommended High Level Indicators of quality
for appraisal schemes, with detailed supporting
evidence for each indicator.
Assuring the Quality of Medical Appraisal
NHS Clinical Governance Support Team - CGST
E’ intento del progetto:
 Creare un riferimento per la verifica di
qualità dei sistemi di valutazione per
specialisti e medici di famiglia
 Identificare indicatori di qualità “solidi”
comuni ai diversi ambiti
 Identificare in dettaglio unità di misura della
qualità e esempi di buona pratica clinica
Assuring the Quality of Medical Appraisal
NHS Clinical Governance Support Team - CGST
La “valutazione medica” dovrebbe assicurare
l’ntegrazione di tutti i sistemi di miglioramento
della qualità delle cure, collegando :







Formazione e continuo progresso professionale
Governo clinico
Gestione delle “performance” cliniche inopportune
Analisi delle lamentele
Gestione delle risorse umane
Gestione del rischio clinico
Sviluppo del servizio
Assuring the Quality of Medical Appraisal
Recommended High Level Indicators
1. Organisational Ethos ( Disposizione )
Esiste un inequivocabile mandato della Direzione generale della
Struttura nel fornire una sistema di valutazione medica pienamente
integrato con gli altri sistemi di miglioramento della qualità
2. Appraiser Selection, Skills and Training
La Struttura adatta una procedura di selezione dei Valutatori, e la
competenza dei Valutatori è con continuità rivista e sviluppata
3. Appraisal Discussion/Interview
La valutazione medica è adeguata e esaustiva ed è supportata da
evidenze valide e verificabili che riflettono l’ampiezza delle
competenze del singolo Medico e esita nella stesura di un piano
personale di miglioramento che definisce le priorità di sviluppo per
l’anno successivo
4. Systems and Infrastructure
Si dispone di sistemi di supporto e di infrastrutture che assicurano
una valutazione annuale di tutti i Medici della Struttura
Assuring the Quality of Medical Appraisal
NHS Clinical Governance Support Team - CGST
Se l’obiettivo del Governo clinico è creare
l’ambiente ove la buona praticata clinica
( Excellence ) si sviluppi.
La valutazione medica (Appraisal ) è un valido
strumento per perseguirlo, convogliando
necessità e attese del singolo all’interno della
struttura.
Un modello professionale di Valutazione presuppone
che ai Professionisti si riconosca :


La responsabilità della definizione dei criteri cui
uniformarsi
La responsabilità della conduzione delle attività
di verifica dell’adeguamento della Struttura/
Organizzazione
In quanto non solo interpreti fondamentali delle pratiche
assistenziali cui garantire il miglior livello di qualità
possibile, ma anche e soprattutto detentori delle
conoscenze scientifiche e delle competenze organizzative
necessarie
Ubaldo Montaguti, L’accreditamento delle strutture sanitarie, 2002
ACCREDITAMENTO PROFESSIONALE FRA PARI
IL GOVERNO CLINICO IN NEFROLOGIA:
un auspicio
Far precedere riflessioni sulla Governo clinico ad
argomenti di Government, una costituisce
sicuramente un elemento di merito, un preciso
richiamo, un invito a collocare prioritariamente
il bisogno di salute del paziente, agli aspetti
organizzativi e gestionali connessi all’erogazione
delle prestazioni.
Con un approccio di tipo olistico che vuole
assicurare la realizzazione di un servizio
coerente con le necessità del paziente e in
accordo con la miglior pratica clinica
( tempestività, continuità, globalità, specificità )