DIABETE E COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI
L’approccio al diabetico
ad alto rischio cardiovascolare
Ezio Faglia
Asti 15-16 novembre 2003
DIABETE E CCOMPLICANZE CARDIOVASCOLARI
Chi è il diabetico ad
alto rischio cardiovascolare ?
È un soggetto che aumenta
all’aumentare dei fattori di rischio
la probabilità di evento cardiaco
in un periodo di 10 anni
QUALI FATTORI DI ISCHIO ?
Colesterolo, ipertensione, fumo
CARTE DEL RISCHIO
È adeguata al diabete ?
RACCOMANDAZIONI AHA-ADA
Principale fattore di rischio:
 peripheral or carotid
occlusive
arterial disease
Survival probability
Survival probability
ALBUMINURIA
Years of follow-up from baseline
Years of follow-up from baseline
Survival in Type 1 diabetic patients
by proteinuria level (none, slight or
heavy) at baseline
Survival in Type 2 diabetic patients
by proteinuria level (none, slight or
heavy) at baseline
WHO multinational study.
RACCOMANDAZIONI ADA-AHA
Two or more cardiac risk factors:
 total cholesterol > 240 mg/dl
LDL > 160 mg/dl
HDL< 35 mg/dl
 blood pressure > 140-90
A
QUALE
ETÀ ?
 smoking
 family history of premature CHD
 micro/macroalbuminuria
LINEE-GUIDA ITALIANE 2002
da validare
PREVENZIONE PRIMARIA
1) Età > 55 anni
+ 1 fattore di rischio
2) Età 45-55 anni + 2 fattori di rischio
3) Età 35-44 anni + 3 fattori di rischio
FATTORI DI RISCHIO: ~ come AHA
+ Emoglobina glicosilata > 7.5%
M. Comaschi, A. De Micheli: Clinica delle malattie
Cardiovascolari nel diabete. Il Pensiero Scientifico, 2003
Carta del rischio italiana:
È esaustiva NEL DIABETE ?
CARTA
ITALIANA
DEL
DIABETE:
DAI ?
DIABETICO ad alto rischio
Diabetico con macroangiopatia in altro distretto
oppure con 2 delle seguenti caratteristiche:
dislipidemia
ipertensione
albuminuria
Di età ?
famigliarità
tabagismo
DIABETICO
PREVENZIONE PRIMARIA
trattamento
dei fattori
di rischio
È efficace ?
EFFICACE:
Controllo glicemico
-bloccanti
dislipidemia
antiaggreganti
ipertensione
ace-arb
Obiettivi terapeutici nello Steno Study
Multiterapia
standard
aggressiva
<160
<140
Pressione sanguigna diastolica (mmHg)
<95
<85
HbA1c (%)
<7.5
<6.5
Trigliceridi (mmol/L)
<2.2
<1.7
Colesterolo totale (mmol/L)
<6.5
<5.0
Colesterolo HDL (mmol/L)
>0.9
>1.1
ACE indipendentemente dalla pressione
NO
SI’
Aspirina a pazienti con ischemia nota
SI’
SI’
Aspirina a pazienti con vasculopatia periferica
NO
SI’
Pressione sanguigna sistolica (mmHg)
Gaede P et al. LANCET 353: 617 - 622, 1999
Riduzione del rischio cardiovascolare in
diabetici : intervento combinato (Gæde P. et al., 1999)
Riduzione % del rischio
0%
-10%
-20%
-30%
-55%
-40%
-50%
-60%
Steno study
DIABETICO AD HCR
PREVENZIONE PRIMARIA
DIAGNOSI
TRATTAMENTO
DEI FATTORI
DI RISCHIO
+
PRECLINICA
?
IL PUNTO CRITICO
È VANTAGGIOSA UNA
DIAGNOSI PRE-CLINICA ?
RIDURRE IL RISCHIO
 DI EVENTI CARDIACI
in aggiunta alla
PREVENZIONE PRIMARIA FARMACOLOGICA e COMPORTAMENTALE:
STATINE, IA, LIFE STYLE…..
CHD SCREENING:
QUALI EVIDENZE ?
Nessuno studio ha valutato
l’UTILITÀ
di una diagnosi precoce
NON VI SONO OGGI EVIDENZE
CHD SCREENING: OBIETTIVI
 Goals più radicali sui fattori di rischio
 Maggiore compliance (stile di vita)
 Trattamento farmacologico mirato
 TERAPIA CARDIOLOGICA
STUDI DI PREVALENZA DI CHD NON NOTA
1° autore
Koistinen
anno M/F
1990
86/50
età diabete test
35-65
1°+2°
EET
scinti
Langer
Naka
MiSAD
1991
1992
1997
58/52/80
592/333
35-75
45-74
40-65
1°+2°
2°
2°
1999
114/89
25-75
1°+2°
2002
1323
45-70
2°
9.5%
28.0%
scinti
17.0%
EET
31.1%
coro
10.6%
EET
12.1%
EET/scinti
coro
Gazzaruso
14.0%
EET
scinti
Janand
positivi
6.4%
15.7%
9.3%
EET/scinti
9.1%
coro
7.9%
MiSAD: tipo 2
a basso rischio di CHD
925 diabetici tipo 2 età 40-65
ECG DA SFORZO
 SE ANORMALE
 SCINTIGRAFIA TALLIO
prevalenza di CHD non nota 6.4%
ECG da sforzo anormale: 112 (12.1%)
scintigrafia positiva: 59 (6.4%)
MiSAD: soggetti
a basso rischio di CHD
in tutti i soggetti
con
scintigrafia positiva:
FOLLOW-UP CARDIOLOGICO
+ aspirina 100 mg
MiSAD: soggetti
a basso rischio di CHD
59 soggetti con scintigrafia positiva:
 22 coronarografie
stenosi > 50 % del lume in tutti:
3 vasi in 5, by-pass in 4
2 vasi in 6, 4 PTCA
1 vaso in 11, terapia medica
Janand-Delenne: soggetti
a intermedio rischio di CHD
203 diabetici tipo 1 e 2, età 25-75 ANNI
lunga durata del diabete
almeno 1 fattore di rischio
ECG DA SFORZO  SE IMPOSSIBILE
 SCINTIGRAFIA o ECO-STRESS
 prevalenza di CHD non nota
15.7%
Diabetes Care 1999
Janand-Delenne: soggetti
a intermedio rischio di CHD
non notizie su
procedure vascolari
né sul FOLLOW-UP
SCREENING POSITIVO
E POI ?
RISULTATI
Torremocha et al
Prediction of major coronary events by coronary risk
profile and silent myocardial ischemia: prospective
follow-up study of primary prevention in 72
diabetic patients
Diabetes Metab 27,2001
Eventi cardiaci non
significativamente diversi
tra soggetti con o senza
ST-change all’EET
RISULTATI
Rutter et al
Significance of silent ischemia and microalbuminuria
in predicting coronary events in asymptomatic patients
with type 2 diabetes
J Am Coll Cardiol 40,2002
86 soggetti sottoposti a EET
43 microalbuminurici, 43 normoalbuminurici
45 con ST-change 15 con eventi CHD/5 anni
ST-change il più forte predittore
all’analisi multivariata
MiSAD: 42 EVENTI CARDIACI
Risultati dello
screening
morte
infarto angina
%
ECG da sforzo
normale (N= 638)
1
20
10
4.86
Scintigrafia
negativa (N= 45)
1
0
0
2.22
Scintigrafia
positiva (N= 52)
1
0
9
19.23
the proportion of death and MI vs angina
as significantly lower in
scintigraphy group: p = 0.002
MiSAD: CONCLUSIONI
“this low ratio suggest
EVEN DOES NOT PROVE
that preclinical diagnosis of CAD
followed by appropriate management
was effective for the reduction
of risk of major cardiac events”
MiSAD: EVENTI X CLASSE D’ETA
16
14
12
10
8
6
4
2
0
45-50 51-55 56-60 61-65 66-70 Classi d’età
MiSAD: PROBLEMI
MANCA
UNA POPOLAZIONE
DI CONTROLLO
STUDIO RANDOMIZZATO PILOTA
risk reduction of cardiac events
by screening for unknown asymptomatic
coronary artery disease
in type 2 diabetic subjects
at high cardiovascular risk:
A “PILOT” RANDOMIZED STUDY
Faglia e coll., submitted paper
STUDIO RANDOMIZZATO PILOTA
Arruolamento luglio 98-luglio 99
71 soggetti sottoposti a screening
70 soggetti non sottoposti a screening.
tests: EET + ECO-dipiridamolo
ALMENO 2 FATTORI DI RISCHIO
Pilot Sudy: soggetti
a alto rischio di CHD
ENROLLMENT CRITERIA
•
•
•
•
•
•
•
Antidyslipidemic pharmacological therapy
Antypertensive pharmacological therapy
Active smoking
albuminuria (24/hours excretion > 30 mg)
creatinine  123.76 mol/L (no dialysis)
ankle-brachial index (ABI)  0.9
Family history of CAD, defined as a cardiac event in a
first degree relative prior to age 55 if male and 65 if
female
STUDIO RANDOMIZZATO PILOTA
15 DIPI positivi, 14 coronarografie
4 subjects had a three-vessel disease: 4 BY-PASS
5 subjects had a two-vessel disease: 3 PTCA
5 subjects: stenoses  30%  50% in one-vessel,
4 in the left anterior descending artery and
1 in the right artery.
EVENTI CARDIACI: 4 anni follow-up
SCREENING:
CONTROLLO:
1 IMA
3 IMA FATALE
2 ANGINA
8 IMA NON FATALE
1 Ischemia Silente
4 ANGINA
 nessun evento nei
rivascolarizzati
EVENTI CARDIACI
“The proportion of ALL cardiac events was
significantly lesser in screened arm:
p = 0.018 (Mann-Whitney test).
“ The proportion of MAJOR cardiac
events was significantly lesser in
screened arm:
2 = 10.14, p = 0.006.
“PILOT”: EVENTI X CLASSE D’ETÀ
7
6
5
4
3
2
1
0
< 50
50 - 60
60 - 70
> 70