P ICCOLA C ASA
DELLA
D IVINA P ROVVIDENZA P RESIDIO S ANITARIO O SPEDALE C OTTOLENGO
INFORMAZIONI DI
Q UA L I TA’
DICEMBRE 2009
N.2/3 2009
Dr.ssa Sr Anna Maria Derossi
EDITORIALE
Responsabile SC Formazione e Qualità
Prof. Roberto Russo
Direttore Sanitario
Il Natale ci insegna ad ascoltare quel silenzio che
custodisce il segreto dei volti e delle cose.
Il Natale è storia di una Persona nata tra i poveri…e ci interpella di fronte al dramma e lo scontro tra la luce e le tenebre, la salute e la malattia,
la ricchezza e la povertà, l’amore e l’odio, la vita
e la morte, l’essere e il nulla…Sull’orlo di questo
abisso risuona un perché.
L’ormai consueto appuntamento con le nostre
“Informazioni” ci regala in questo numero due approfondimenti su un unico tema, quello della Terapia Anticoagulante, che rappresenta un argomento di quotidiana importanza visto il diffondersi di questa terapia,
l’utilizzo di farmaci e l’impatto che questa terapia può
avere sulla persona – spesso anziana - e sui servizi ospedalieri.
L’ascolto di questo perché attraversa i tempi ed a
sorpresa si trova davanti una risposta inattesa: un
Dio che si fa Bambino per ricercare insieme
all’uomo di ogni tempo il vero significato della
vita che ha senso solo se fondata e nutrita
dall’Amore.
Auguri di buon ascolto a tutti. Auguri di autentica
gioia natalizia!
Nel primo articolo, il dott. Claudio Pascale ci accompagna in una specifica riflessione sulla fibrillazione atriale
e sull’utilizzo della terapia anticoagulante in questa patologia con un’attenta valutazione ai farmaci attualmente disponibili e alle eventuali alternative.
Nel secondo articolo, un gruppo di ricerca infermieristico ci sottolinea il ruolo degli infermieri nell’educazione
terapeutica in terapia anticoagulante orale, ricordandoci l’importanza dell’educazione terapeutica nel rapporto con i pazienti e nell’efficacia dei trattamenti.
PRESEPI
Natale è storia
che spacca nel cuore
una povertà che non ingombra,
non pesa,
non impedisce di vedere.
Sottolineo, oltre naturalmente alla valenza e al valore
dei contenuti, la presenza di più voci professionali e la
capacità di collegare la nostra realtà e le nostre esigenze alle migliori evidenze scientifiche.
Ancora una volta, la clinical governance è agita e non
solo sbandierata!
Il Povero è nato tra i poveri
non per farci più ricchi
ma perché ci bastasse
la nostra povertà.
E noi ci siamo fermati
a far belli i presepi
che gridano in questo
Natale
anche contro di noi.
Gridano nella loro nudità
che va amata
non nascosta.
Buone feste a tutti!
Natale è un amore
Farmacia Interna
troppo forte
Piccola Casa della Divina Provvidenza
perché fatto debole
come un piccolo bambino.
G, Beraudo
1
P ICCOLA C ASA
DELLA
D IVINA P ROVVIDENZA P RESIDIO S ANITARIO O SPEDALE C OTTOLENGO
DICEMBRE 2009
INFORMAZIONI DI QUALITA’
N.2/3 2009
+ù
FIBRILLAZIONE ATRIALE E TERAPIA ANTICOAGULANTE
Dr Claudio Pascale, Direttore di S.C. Medicina
La fibrillazione atriale (FA), secondo la pragmatica definizione adottata dalla Associazione Italiana Aritmia e Cardiostimolazione (1) , è un’aritmia sopraventricolare la cui
diagnosi elettrocardiografica è basata sui seguenti elementi:
1. assenza di onde P;
2. irregolarità degli intervalli R-R.
Fig. 2 Prevalenza della FA in base a età e sesso(3)
Venne descritta già agli albori della elettrocardiografia e
la sua caratteristica presentazione all’ECG, con una evidente irregolarità del ritmo cardiaco, la rende riconoscibile Le proiezioni epidemiologiche indicano che tali numeri, procon una certa facilità anche a chi non è particolarmente gressivamente aumentati negli ultimi anni, sono ulteriormente destinati a crescere, con un incremento previsto della FA
esperto di elettrocardiografia (Fig. 1).
di 2-3 volte nel 2050, per varie ragioni tra cui
l’invecchiamento della popolazione.
La presenza di FA si accompagna a un aumento significativo di mortalità di circa 2 volte rispetto alla popolazione
senza questa aritmia (Fig. 3); tale mortalità è legata alla
gravita’ della patologia sottostante (2).
fig 1. ECG di un soggetto con FA
Viene classificata in in 3 forme:
1.
Fibrillazione atriale parossistica: forma caratterizzata dalla interruzione spontanea dell’aritmia, generalmente entro 7 giorni.
2 .Fib r illa zione a tr ia le p er s is tente: l’ar itmia Fig. 3 Mortalità della popolazione con FA rispetto a quella in ritmo sinusale.
(indipendentemente dalla sua durata) non si interrompe
spontaneamente ma solo con interventi terapeutici A parte tale considerazione, se non si accompagna a scompenso cardiaco e la frequenza ventricolare è ben controlla(farmacologici o elettrici).
ta, la FA può comunque essere tollerata bene dai pazienti.
3. Fibrillazione atriale permanente o cronica: forma nella E’ però una situazione a rischio di embolizzazione sistemica,
quale non sono stati effettuati tentativi di interruzione con varie gravi conseguenze tra cui particolarmente temibidell’aritmia o, se sono stati tentati, non hanno avuto successo le è l’ictus ischemico.
per mancato ripristino del ritmo sinusale o per immediata Le embolie sistemiche originano generalmente nella cavità
recidiva, o nella quale non si ritengono indicati ulteriori ten- atriale sinistra o nell’auricola, come conseguenza della stasi
ematica dovuta principalmente alla mancata contrattilità
tativi di cardioversione.
degli atri. Le complicanze emboliche della FA, come si è
La FA è l’aritmia sostenuta di più frequente riscontro nella detto, possono essere estremamente gravi e anche mortali,
popolazione generale, presentando negli U.S.A. una pre- comunque spesso invalidanti; va sottolineato che possono
valenza di circa 2,2 milioni e una incidenza di 350.000 casi manifestarsi anche in pazienti per il resto del tutto asintoanno (2), in Italia una prevalenza di 500.000 casi e una inci- matici.
denza di 57.000 casi anno (dati ISTAT).
Incidenza e prevalenza sono maggiori negli uomini che nelle
donne e aumentano molto con l’età: nei grandi anziani circa
il 10% della popolazione è affetto da FA (Fig. 2) (3).
2
P ICCOLA C ASA
DICEMBRE 2009
DELLA
D IVINA P ROVVIDENZA P RESIDIO S ANITARIO O SPEDALE C OTTOLENGO
INFORMAZIONI DI QUALITA’
N.2/3 2009
+ù
co che la TAO comunque comporta, anche se condotta correttamente. In questo ci aiutano le Linee Guida (LG) dedicate;
farò riferimento, in quanto particolarmente utilizzate, alle LG
della American Heart Association, American College of Cardiology ed European Society of Cardiology (AHA/ACC/
ESC) (8) e alle LG CHEST 2008 (9).
Tali LG raccomandano una terapia antitrombotica per tutti i
pazienti con FA, ad eccezione di quelli con FA “isolata” o con
importanti controindicazioni. La FA isolata (lone atrial fibrillation) è una forma di FA che si presenta in pazienti con età
inferiore a 60 anni, senza cardiopatia strutturale; tale forma
è generalmente ben tollerata e presenta bassissimo rischio
embolico. In tutti gli altri casi invece è indicata terapia antitrombotica, non solo per le forme di FA permanente e persistente, ma in genere anche per la FA parossistica. Fatta questa prima suddivisione, la decisione difficile nella pratica
clinica, per quanto riguarda la terapia antitrombotica, è se
utilizzare solo l’aspirina (ASA) o il warfarin.
Nei pazienti con FA il tasso annuo di ictus ischemico e’ del
5% (da 2 a 7 volte la popolazione senza FA) (2-4) ; circa il
15% degli ictus (il 33% negli anziani) sono associati a FA (5) .
L’associazione tra FA e ictus aumenta con l’età.
Per cercare quindi di ridurre al minimo il grave rischio di embolia nei pazienti con FA, nell’arco degli anni sono stati impiegati farmaci antitrombotici quali antiaggreganti e anticoagulanti. I primi sono di più facile uso in quanto non necessitano di controllo dei tempi di coagulazione.
Gli anticoagulanti sono rappresentati dalle eparine (non frazionate o basso peso molecolare) e dagli anticoagulanti orali. Le eparine vanno somministrate sottocute ma comunque
non necessitano di frequenti controlli dei tempi di coagulazione. Gli anticoagulanti orali, tra cui il più impiegato è il warfarin, della coagulazione secrete , sono antagonisti della
vitamina K, essenziale per rendere biologicamente attive
proteine della coagulazione secrete dal fegato.
Vanno
somministrati per via orale, ma deve essere attentamente e
frequentemente controllato il tempo di coagulazione PT-INR
(International Normalized Ratio, che si ottiene normalizzando
il tempo di protrombina del paziente con quello di controllo).
I valori di scoagulazione ottimale sono stati individuati come
INR compreso tra 2 e 3, ma talora i pazienti vanno incontro
a variazioni improvvise e importanti, per ragioni varie tra cui
significative sono le interazioni con cibi e farmaci (6) .
Le LG ci indicano che dobbiamo fare un accurato inquadramento del paziente per definire il suo rischio embolico teorico, ricercando la presenza di fattori di rischio basso, medio
o alto (Fig. 4).
FIG. 4 Stratificazione del rischio trombo-embolico nei soggetti con FA (8)
Per chiarire e paragonare la reale efficacia nel prevenire
episodi embolici nei soggetti con FA, alcuni anni fa sono stati
condotti vari studi in cui veniva valutata l’efficacia di diverse
terapie antiaggreganti e anticoagulanti. Da tali lavori (7) si
ottengono dati di notevole interesse, che in estrema sintesi
possono essere così riassunti:
- L’impiego di un antiaggregante (aspirina nella maggior
parte degli studi) rispetto al placebo riduce significativamente il rischio di stroke
- L’impiego di warfarin rispetto al placebo riduce significativamente il rischio di stroke (di circa 2/3)
- L’impiego di warfarin riduce il rischio di stroke in modo
significativamente maggiore rispetto ai farmaci antiaggreganti
Pertanto la terapia anticoagulante orale (TAO) con warfarin
sicuramente ha dimostrato una migliore protezione verso le
complicanze tromboemboliche rispetto agli antiaggreganti.
Ma per quali pazienti va scelta, dato che presenta un non
trascurabile rischio di emorragie maggiori e minori e comporta comunque l’impegno a un controllo del PT-INR costante
nel tempo? Come è noto la TAO, per essere efficace contro
l’embolizzazione e non essere gravata da un eccessivo rischio di emorragie, deve mantenere un tasso di scoagulazione (INR) compreso tra 2 e 3.
Valori inferiori non sono sufficientemente protettivi, mentre
valori superiori aumentano progressivamente il pericolo che
si verifichino
FATTORI DI RISCHIO
ELEVATO
FATTORI DI RISCHIO
MODERATO
FATTORI DI RISCHIO
MENO VALIDATI O
PIU’ DEBOLI
PREGRESSO ICTUS,
TIA O EMBOLIA
ETA’ > 75 ANNI
SESSO FEMMINILE
STENOSI MITRALICA
IPERTENSIONE
ETA’ COMPRESA
TRA 65 E 74 ANNI
PROTESI VALVOLARE
(SE MECCANICA INR
TARGET > 2,5)
SCOMPENSO
CARDIACO
CARDIOPATIA I
SCHEMICA
FE < 35%
TIREOTOSSICOSI
DIABETE MELLITO
In questo modo si possono definire 3 gruppi di pazienti con
FA e le rispettive indicazioni alla terapia antitrombotica:
1. Pazienti con nessun fattore di rischio: terapia antitrombotica con ASA 81-350 mg.
2. Pazienti con 1 fattore di rischio moderato: terapia antitrombotica con ASA 81-325 mg o con TAO.
3. Pazienti con 2 fattori di rischio moderato o 1 fattore di
rischio elevato: terapia antitrombotica con TAO.
In alcuni casi l’indicazione alla TAO è dunque assoluta, in
altri la decisione al riguardo va ulteriormente individualizzata.
episodi emorragici, a volte gravissimi e anche mortali come
emorragie intracraniche o emorragie gastrointestinali.
Quindi bisogna individuare quali pazienti con FA hanno un
rischio di embolia decisamente superiore al rischio emorragi3
P ICCOLA C ASA
DICEMBRE 2009
DELLA
D IVINA P ROVVIDENZA P RESIDIO S ANITARIO O SPEDALE C OTTOLENGO
INFORMAZIONI DI QUALITA’
Una scelta non facile nella pratica clinica riguarda l’impiego
della TAO negli anziani, che per il solo fatto di essere di età
avanzata sono classificati nel gruppo a rischio di embolizzazione, ma che non infrequentemente non vengono messi in
TAO per problemi pratici di difficile gestione di tale terapia
o per il timore di complicanze emorragiche. Diversi studi inoltre dimostrano che anziani che pur hanno iniziato una TAO
più facilmente degli altri pazienti la sospendono precocemente (10).
Il paziente anziano con FA trae sicuro beneficio dalla TAO,
in termini di riduzione di rischio embolico.
Tale terapia va però ponderata con attenzione, tenendo ben
presenti molte variabili che ci possono indurre scegliere invece solo la terapia antiaggregante (peraltro non scevra di
complicanze):
Analizzare il rischio emorragico
Valutare la compliance del paziente
Controllare la dieta
Curare bene l’ipertensione
Iniziare con basse dosi di warfarin (2,5 mg)
Eseguire controlli frequenti di INR e se possibile appoggiarsi
ad un Centro controllo TAO
Mantenere INR fra 2-2,5, se possibile (riducendo il rischio
emorragico ma conservando quello antitrombotico).
Le Linee guida ci danno dunque informazioni sufficientemente
chiare su come bisogna affrontare il rischio tromboembolico
nei pazienti con FA. Ma quanto vengono seguite tali indicazioni nel mondo reale, nella vita di tutti i giorni?
Gli studi al riguardo sono concordi nell’affermare che nella
quotidianità i pazienti sono purtroppo spesso curati poco e
male. Meno del 50% dei pazienti con FA non-valvolare riceverebbe la TAO (11). Per di più ci sarebbe il paradosso che
verrebbero indirizzati a TAO preferibilmente i pazienti a
basso rischio embolico, mentre ne sarebbero esclusi quelli a
rischio maggiore, come gli anziani, visto che il sottoutilizzo
incrementa con l’età (10-11). Ma anche tra i pazienti che assumono TAO, meno della metà sono nel range terapeutico.
Indagando sulle barriere che si oppongono all’utilizzo della
TAO, i pareri sono concordi nell’attribuire responsabilità al
medico, al paziente e all’organizzazione sanitaria (12). Alcuni
medici talora non sono del tutto convinti che il rischio embolico sia maggiore di quello emorragico e in più sono preoccupati che il paziente, specie l’anziano, non segua correttamente la terapia e i controlli. Certi pazienti hanno difficoltà a
comprendere bene l’importanza della terapia con TAO, ne
percepiscono solo i rischi o il fastidio di dover effettuare i
frequenti controlli dell’INR. Infine le strutture sanitarie spesso
non sono in grado di offrire un sufficiente supporto logistico e
organizzativo.
Viste queste difficoltà, si è continuamente alla ricerca di alternative alla TAO con warfarin, tali da offrire una eguale
protezione ma di più facile gestione.
Uno studio ha confrontato con warfarin la doppia antiaggregazione (aspirina + clopidogrel), che si era dimostrata molto
efficace nella cardiopatia ischemica acuta (13) . Tale speri4
N.2/3 2009
+ù
mentazione è stata addirittura interrotta precocemente, perché nei pazienti con FA studiati la doppia antiaggregazione
proteggeva assai meno del warfarin verso lo stroke e altri
eventi cardiovascolari.
Grandi speranze aveva suscitato la sperimentazione dello
ximelagatran, un farmaco orale ad azione antitrombinica
diretta che aveva il vantaggio di proteggere bene i pazienti
con FA contro le complicanze emboliche, ma di essere dato a
dosi fisse senza necessità del frequente controllo dell’ INR
(14). Purtroppo tale sostanza ha causato in una percentuale di
pazienti epatotossicità, per cui non è stato immesso in commercio in Italia
Sono allo studio sostanze quali Dabigatran (inibitore diretto
della trombina), rivaroxaban e apixaban (inibitori orali del
fattore Xa), farmaci molto promettenti ma ancora da valutare a fondo con sperimentazioni cliniche (16).
E’ di recentissima pubblicazione lo studio che ha valutato
l’impiego del Dabigatran confrontato con il warfarin in un
campione di circa 18000 pazienti con FA(17).
Il Dabigatran era impiegato con due diversi dosaggi (110
mg due volte al dì e 150 mg due volte al dì), senza necessità
di eseguire controlli periodici della coagulazione.
La dose più bassa di Dabigatran ha dimostrato, nei pazienti
affetti da FA, stessa efficacia del warfarin nel ridurre l’ictus
ischemico, ma minori complicanze emorragiche; la dose maggiore è stata più efficace del warfarin nel ridurre l’ictus ischemico, con simili complicanze emorragiche. Non si sono
manifestate particolari tossicità, neppure a livello epatico
(17). Questo farmaco dunque desta grandi speranze, ma al
momento non è ancora disponibile in commercio per questo
impiego.
Altro farmaco di futuro impiego ma non ancora disponibile è
il tecarfarin, che come il warfarin agisce come antagonista
orale della epossido-reduttasi della vitamina K. Diversamente dal warfarin non è metabolizzato dal sistema del citocromo P450; questo riduce molto le interazioni con cibo e farmaci per cui, anche se necessita il controllo periodico dell’
INR, la scoagulazione è assai più costante e prevedibile(18).
In conclusione, per quanto riguarda la terapia anticoagulante nei pazienti con FA, in estrema sintesi penso si possano
fare le considerazioni seguenti.
Nella FA a basso rischio l’aspirina è sufficiente per prevenire
il rischio di stroke cardio-embolico.
Nella FA ad elevato rischio l’aspirina e altri antiaggreganti
sono nettamente inferiori al warfarin, per cui c’è precisa indicazione alla TAO.
P ICCOLA C ASA
DICEMBRE 2009
DELLA
D IVINA P ROVVIDENZA P RESIDIO S ANITARIO O SPEDALE C OTTOLENGO
INFORMAZIONI DI QUALITA’
Il warfarin ha in effetti diversi punti deboli e va usato con
molta attenzione, specie negli anziani. Al momento attuale
però non abbiamo a disposizione nessun altro farmaco che
possa essere impiegato con eguale efficacia al posto degli
antagonisti della vitamina K nel prevenire le complicanze
cardio-emboliche nella FA ad elevato rischio di stroke.
N.2/3 2009
+ù
L’INFERMIERE E L’EDUCAZIONE TERAPEUTICA AI PAZIENTI IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE
Alessandra Berardo, Irina Bodea, Loredana Caputo, Elena
Cason, Giorgia Di Bella, Simona Rossino, Cristian Sarotto,
Laura Turinetto, Hatem Yahyaoui, Elena Zanco, Riccardo
Sperlinga.
E’ molto probabile che in un futuro ormai prossimo sia nuovi
antagonisti della vitamina K che inibitori diretti della trombi- EDUCAZIONE TERAPEUTICA DEL PAZIENTE IN TERAPIA CON
na sostituiscano progressivamente il warfarin nella preven- TAO
zione del tromboembolismo nella FA.
L’educazione terapeutica è un processo che, transitando atBibliografia
traverso i vissuti della persona, prevede un insieme di attività
1. Associazione Italiana Aritmologia e Cardiostimolazione. Linee Guida AIAC 2006 organizzate di sensibilizzazione, di informazione, di apprensul trattamento della fibrillazione atriale. GIAC 2006;Vol. 9 • Num 1:1-56.
dimento, di aiuto psicologico e sociale in relazione alla ma2. Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB et al. Impact of Atrial Fibrillation on the
lattia, ai trattamenti, alla prevenzione delle complicanze,
Risk of Death : The Framingham Heart Study. Circulation 1998;98:946-952
3. Singer DE. A 60-Year-Old Woman With Atrial Fibrillation. JAMA
agli stati d’animo.
2003;290:2182-2189
4. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor
for stroke: the Framingham Study.Stroke 1991; 22:983–988
5. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial Fibrillation: A Major Contributor to
Stroke in the Elderly. The Framingham Study.Arch Intern Med. 1987;147
(9):1561-1564
6. Holbrook AM, Pereira JA, Labiris Ret al.Systematic Overview of Warfarin and
Its Drug and Food Interactions. Arch Intern Med. 2005;165:1095-1106
7. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic Therapy to Prevent Stroke in Patients Who Have Nonvalvular Atrial Fibrillation. Ann Intern Med.
2007;146:857-867
8. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the
Management of Patients With Atrial Fibrillation. Circulation 2006;114;257-354
9. Singer DE, Gregory W. Albers GW, Dalen JE et al. Antithrombotic Therapy in
Atrial Fibrillation. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133;546-592
10. Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C et al. Major Hemorrhage and Tolerability of
Warfarin in the First Year of Therapy Among Elderly Patients With Atrial Fibrillation. Circulation 2007;115:2689-2696
11. Nieuwlatt R, Capucci A, Lip GYH et al. on behalf of the Euro Heart Survey Investigators. Antithrombotic treatment in real-life atrial fibrillation patients: a report
from the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J. 2006;27:3018–
3026
12. Bungard TJ, Ghali WA, Teo KK et al.Why Do Patients With Atrial Fibrillation Not
Receive Warfarin? Arch Intern Med. 2000;160:41-44
13. The ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators. Clopidogrel
plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE
W): a randomised controlled trial. Lancet 2006:367:1903-1912
14. SPORTIF Executive Steering Committee for the SPORTIF V Investigators. Ximelagatran vs Warfarin for Stroke Prevention in Patients With Nonvalvular Atrial
Fibrillation. A Randomized Trial. JAMA 2005;293:690-698
15. The Amadeus Investigators. Comparison of idraparinux with vitamin K antagonists for prevention of thromboembolism in patients with atrial fibrillation: a
randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2008;371:315-321
16. Connolly SJ, Eikelboom J, O’Donnell M et al. Challenges of Establishing New
Antithrombotic Therapies in Atrial Fibrillation. Circulation 2007;116;449-455
17. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf F et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients
with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51
18. Ellis DJ, Usman MH, Milner PG et al. The First Evaluation of a Novel Vitamin K
Antagonist, Tecarfarin (ATI-5923), in Patients With Atrial Fibrillation. Circulation
2009;120:1029-1035
5
Lo scopo dell’educazione terapeutica del paziente in terapia
con TAO è quello di fornirgli conoscenze appropriate sulla
malattia e sulla terapia da adottare, istruendolo su come
preservare il proprio stato di salute ed insegnandoli a prevenire eventuali malattie intercorrenti o complicanze.
L’infermiere raggiunge questo scopo superando il semplice
passaggio di informazioni che prevede un processo passivo
incentrato sull’operatore grazie al fatto di poter intraprendere un processo interattivo focalizzato sulla persona che
apprende: è il paziente il vero protagonista dell’educazione.
La funzione di educazione terapeutica dell’infermiere è prevista sia dal Profilo Professionale sia dal Codice Deontologico.
L’importanza dell’educazione terapeutica è peraltro stata
fortemente proposta dall’Organizzazione Mondiale della
Sanità1 che la definisce come un processo di apprendimento
sistemico e centrato sul paziente ed è impartita da operatori
sanitari formati nelle metodologie di educazione dei pazienti.
L’educazione terapeutica si avvale dell’uso di materiali educativi di diverso tipo, che vanno dai colloqui personali con il
paziente, all’uso di manuali o linee guida scritte, fino alla
distribuzione di materiale didattico audio o video o per il
computer.
E’ ancora in studio la strategia più efficace che possa permettere al paziente di aver i migliori risultati in termini di
aderenza alla terapia, conoscenza dei rischi e delle interazioni con alimenti e farmaci e conoscenza del comportamento
opportuno da mantenere di fronte a determinate situazioni,
ma è indispensabile che i programmi educativi si sforzino di
rendere il massimo dell’efficienza incaricando equipe di professionisti quali medici di base, infermieri, medici internisti e
specialisti, farmacisti: lo sforzo dovrebbe essere indubbiamente multidisciplinare2.
P ICCOLA C ASA
DELLA
D IVINA P ROVVIDENZA P RESIDIO S ANITARIO O SPEDALE C OTTOLENGO
DICEMBRE 2009
INFORMAZIONI DI QUALITA’
N.2/3 2009
+ù
Come già accennato, gli ambiti di intervento educativo del
paziente anti coagulato sono numerosi. La tabella ricavata
da una revisione sistematica2 del BMC Health Services Research del 2008 vuole esserne una sintesi
L’infermiere possiede le conoscenze e le competenze per la
gestione della persona in trattamento TAO: aspetti informativi, aspetti di educazione terapeutica, aspetti tecnici per addestrare la persona all’auto esecuzione del prelievo per la
determinazione dell’INR. La pianificazione di questi aspetti
dell’assistenza vede come momento propedeutico fondamentale la valutazione della persona assistita e della sua complessità, in modo da permettere interventi estremamente mirati e personalizzati.
utile controllare l'INR due giorni prima dell’ intervento programmato. In caso di riduzione del dosaggio il farmaco
verrà assunto nuovamente al dosaggio abituale, il giorno
stesso dell'intervento o il giorno successivo);
• indagini endoscopiche del tratto gastrointestinale o urinario;
• condizioni che modificano in modo importante l'abituale
stato di salute (in particolare diarrea e vomito),
• assunzioni di medicine diverse dalle solite non comprese
nell'elenco dei farmaci "sicuri" o se si sospende o modifica il
dosaggio di un medicinale che si assumeva da molto tempo;
• errori nell'assunzione del farmaco anticoagulante (sovra o
sottodosaggio);
Tabella 1: argomenti per l’educazione al paziente in terapia anticoagulante
comparsa di sangue nelle urine, dalle narici con difficoltà ad
interrompere il sanguinamento, ematomi o ecchimosi importanti per piccoli traumi o spontanei, sangue nelle feci molto
abbondante o feci nere, mestruazioni molto abbondanti rispetto al flusso abituale.
CATEGORIA
ARGOMENTI EDUCATIVI
Teoria del
sistema anticoagulante
Descrizione del sistema anticoagulante;
Confronto tra la normale coagulazione del sangue e quella
del paziente anti coagulato;
Meccanismi del warfarin.
Rischi - Benefici
Rischi di emorragia
Rischi di coagulazione
Complicanze della trombo embolia
Colore e forma delle compresse
Cosa fare in caso di dimenticanza
Adesione alla terapia
I controlli periodici sono indispensabili per la gestione della
Adesione alla
terapia
terapia. E’ giusto proporre al paziente di inserirsi nei centri
di sorveglianza o di instaurare un rapporto costante e proProfessionisti da
Quando chiamare il medico
contattare
Quando contattare un servizio d’emergenza Centri di sorveglianza
grammato con il proprio curante in modo da conoscere la
Dieta
Teoria base della vitamina K
frequenza dei prelievi per la determinazione dell’INR e sucAlimenti specifici
cessivo dosaggio del farmaco.
Monitoraggio di
Teoria base dell’INR
laboratorio
Range terapeutici dell’INR
Sin dall’inizio della terapia, ancora in ospedale, deve essere
Risultati recenti dell’INR
spiegato al paziente che i dicumarolici si assumono una volta
Interpretazione dei valori dell’INR
Frequenza della determinazione dell’INR
al giorno, meglio se lontano dai pasti, nelle ore centrali del
Interazione con
Antibiotici
pomeriggio o la sera prima di andare a letto. E' comunque
Farmaci da banco
farmaci
Self-care
Gestione delle ferite e attività controindicate Segni di sanguinamento
consigliabile prendere il farmaco sempre alla stessa ora. E'
(overdose)
opportuno registrare le dosi assunte con attenzione su un apSegni di trombo embolie (under dose)
Gestione dei sanguinamenti lievi
posito libretto, per ridurre le possibilità di errore: questo
Situazioni particolari: malattie, viaggi, gravidanze, interventi chirurgici
perchè il dosaggio spesso viene modificato per mantenere
l’INR nel range terapeutico. In caso di dimenticanza non assuIl modello scelto e utilizzabile a questo scopo e il MAP
mere doppia dose e avvertire il centro o il medico.
(Metodo assistenziale professionalizzante) che attraverso
l’identificazione delle variabili stabilità clinica, responsività, Interazione con farmaci
indipendenza e contesto, permette di andare a identificare, E’ necessario raccomandare ad ogni paziente che assume
attraverso un ragionamento ipotetico –deduttivo, i problemi anticoagulanti orali di fare molta attenzione nell’introduzione
di assistenza infermieristica per porvi i più opportuni rimedi. di un nuovo farmaco e di chiedere sempre prima al medico
In linea di massima gli interventi più efficaci riguardano le e/o all’infermiere le eventuali interazioni così da poter deciinformazioni che vengono fornite ai pazienti circa le motiva- dere sulla necessità dell’assunzione o sulla sostituzione con
zioni per cui devono assumere la terapia anticoagulante, le farmaci similari3.
sue complicanze, il suo monitoraggio clinico e diagnostico.
E’ sicuramente importante spiegare al paziente che
l’introduzione di nuovi farmaci potrebbe comportare la neOltre alle informazioni di seguito riportate risulta fondamen- cessità di intensificare i controlli dell’INR per mantenerne un
tale ricordare al paziente che tutte le volte che si presenta in controllo maggiore.
una struttura sanitaria per qualunque problema deve fare Inoltre, esistono molte erbe e prodotti naturali che, per esempresente che sta assumendo un farmaco anticoagulante; ciò pio, assunti per scopi nutrizionali, dietetici (ingrassanti o disarà di maggiore importanza soprattutto nelle situazioni di magranti), estetici (creme, compresse anticellulite) o altro,
emergenza:
possono interferire con la TAO.
• estrazioni dentarie (nella maggior parte delle estrazioni
dentarie il grado di anticoagulazione può essere mantenuto
nell'intervallo terapeutico usuale senza rischi eccessivi di
emorragia: spetta al dentista attuare una adeguata emostasi locale mediante compressione o una sutura accurata
della ferita. Nei casi a maggior rischio di emorragia sarà
6
P ICCOLA C ASA
DICEMBRE 2009
DELLA
D IVINA P ROVVIDENZA P RESIDIO S ANITARIO O SPEDALE C OTTOLENGO
INFORMAZIONI DI QUALITA’
Dieta
Bisogna raccomandare al paziente di non modificare drasticamente le proprie abitudini alimentari, anzi deve assumere
della vitamina K con la dieta senza superare un apporto
giornaliero di 200-300 microgrammi, evitandone variazioni
significative, che possono provocare una fluttuazione
dell’INR: un’alimentazione regolare non interferisce con
l’azione degli stessi farmaci4.
E’ importante per il paziente essere informato sul contenuto in
vitamina K negli alimenti e nei prodotti alternativi o erboristici e mantenere un’assunzione costante di cibi e prodotti alimentari. Il paziente, conoscendo l’apporto vitaminico, può
eventualmente assumere meno verdure se il valore dell’INR è
tendenzialmente basso, mentre può assumerne di più quando
è tendenzialmente alto rispetto al range terapeutico.
LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE
La Terapia Anticoagulante Orale (TAO) è una terapia salvavita utilizzata in Italia da oltre 650.000 persone5. Consiste in
farmaci in grado di modificare la capacità di coagulazione
del sangue, rendendo meno attivo il sistema emostatico e
quindi riducendo il rischio della formazione di trombi in pazienti che, per la loro patologia, corrono questo rischio6.
Vista la loro peculiarità, i pazienti che assumono terapia anticoagulante orale necessitano di controlli ematologici costanti per la determinazione della posologia e di un’attenta osservazione di segni e sintomi concomitanti alla loro assunzione.
Scopo fondamentale di questa terapia è quello di deprimere, in modo controllato e reversibile, la coagulabilità del sangue per ottenere la massima protezione possibile dagli incidenti tromboembolici con il minimo rischio di emorragie.
La loro azione è basata sull'interferenza con l'attivazione di
alcune sostanze (fattori di coagulazione) che servono per la
formazione di un coagulo; queste, infatti, per essere attive
hanno bisogno della vitamina K.
Gli anticoagulanti orali inibiscono l'azione di questa vitamina
e quindi, indirettamente, rendono il sangue più fluido.
Gli anticoagulanti orali sono antagonisti della vitamina K,
agiscono a livello epatico, inibendo la sintesi dei fattori II,
VII, IX, X della coagulazione e le proteine anticoagulanti C e
S, mediante l'inibizione competitiva dell'enzima epossido reduttasi. Le TAO non agiscono sulle molecole completamente
carbossilate, già in circolo, quindi, per avere l'effetto anticoagulante, occorre aspettare qualche giorno di terapia, considerando l'emivita lunga di alcuni di questi fattori (es. fattore
II, emivita di 50 ore).
N.2/3 2009
+ù
L'azione dei farmaci anticoagulanti provoca un rallentamento
della capacità di formazione del coagulo. Tuttavia il loro
effetto è molto variabile tra i diversi individui e può variare
nel tempo anche per lo stesso individuo.
In altre parole, la quantità del farmaco necessaria ad ogni
persona può essere molto diversa, con dosi anche dieci volte
maggiori tra un individuo e l'altro. Pertanto, per valutare
l'efficacia del farmaco, è necessario fare riferimento al Tempo di Protrombina.
Il tempo di protrombina o tempo di Quick, noto anche come
PT (prothrombin time) misura il tempo, espresso in secondi,
necessario alla formazione del coagulo di fibrina quando al
plasma del paziente (raccolto con anticoagulante citrato di
sodio) si aggiungono tromboplastina e calcio. È un test di
screening per valutare la via estrinseca della coagulazione,
è un indicatore di sintesi epatica, ed è utilizzato per controllare l'effetto della terapia anticoagulante orale.
Oltre che in secondi (il cui valore normale è 12,715,4secondi), il PT puo' essere espresso come attività percentuale o ancora come INR (International Normalized Ratio). L’
INR è un indice standardizzato valido per tutti i laboratori. Il
valore normale dell’INR varia da 0,9 a 1,2 %.
Il range di INR entro cui la terapia anticoagulante orale rientra nel “range terapeutico”.deve mantenersi, nelle varie patologie è per la maggior parte dei casi compresa tra 2,0 –
3,0 (con target sui 2,5) e solo in alcuni casi si attesta su valori
tra 2,5 – 3,5 (con target 3,0).
Il sangue deve essere ottenuto da puntura venosa netta, con
minima stasi, allo scopo di evitare la contaminazione con sostanze tissutali che attiverebbero precocemente ed in maniera incontrollata la coagulazione. La raccolta e successiva
conservazione del sangue deve sempre essere effettuata con
materiale non contattante (siringhe e provette di plastica o
vetro accuratamente siliconato).
L’uso di sistemi a vuoto per l’esecuzione del prelievo, oltre
che consentito, dovrebbe essere incoraggiato perché permette una più efficace standardizzazione di questa importante
fase preanalitica.
Caratteristiche farmacocinetiche dei farmaci anticoagulanti
Qualsiasi antagonista della vitamina K produce uno stato
transitorio di ipercoagulabilità prima di determinare gli effetti anticoagulanti; infatti l'emivita delle proteine C ed S
(proteine anticoagulanti) è inferiore a quella dei fattori della
coagulazione, e sono le prime ad essere inibite dagli anticoagulanti: per questo motivo è indicata l'embricazione della
TAO con la terapia eparinica di solito per 4-5 giorni, prima
di continuare solo con la TAO.
7
Tempo di assorbimento
Picco in 90’
Biodisponibilità
90 - 100%
Legame proteico plasmatico
97-99 % all’albumina
Metabolismo
Epatico
Eliminazione
Urine e feci
Emivita
Varia in rapporto alla dose assunta
(da 12 ore per l’acenocumarolo;
maggiore di 12 ore per la warfarina )
P ICCOLA C ASA
DELLA
DICEMBRE 2009
D IVINA P ROVVIDENZA P RESIDIO S ANITARIO O SPEDALE C OTTOLENGO
INFORMAZIONI DI QUALITA’
N.2/3 2009
+ù
I derivati dicumarolici dotati di attività anticoagulante dispo- - Piccole ecchimosi (inferiori alla grandezza di una moneta e
nibili al momento in Italia sono:
in numero< 5);
- Warfarin o Coumadin® (compresse da 5 mg)
- epistassi non richiedenti tamponamento;
- Acenocumarolo o Sintrom® (compresse da 1 mg e 4 mg)
- sanguinamento emorroidario occasionale, di modesta entiÈ stato dimostrato che l’emivita determina una fluttuazione
tà.
dei livelli plasmatici del Fattore VII nel corso dell’assunzione
di acenocumarolo somministrato ogni 24 ore.
Risulta necessario un controllo ematologico nel caso in cui si
evidenzino sanguinamenti importanti (abbondante epistassi,
Sulla base di tali peculiarità (farmacologiche e di formulaper esempio) o comunque anomalie (ematuria, presenza di
zione) è possibile esprimere un criterio che uniformi la scelta
sangue nelle feci o nell’espettorato emesso con la tosse); ed
dell’anticoagulante orale: il warfarin per la sua emivita più
9
lunga ha un effetto più stabile sull’inibizione della sintesi dei inoltre nel caso si subiscano traumi importanti .
fattori Vitamina K-dipendenti ed è il farmaco di prima scelta Al livello di anticoagulazione necessario per evitare la fornei trattamenti di lunga durata con un’unica somministrazione mazione di trombi, non si hanno solitamente sanguinamenti.
Possono tuttavia comparire piccole emorragie delle gengive,
quotidiana7.
dal naso o per presenza di emorroidi; possono inoltre forDosi terapeutiche di warfarin diminuiscono la quantità totale marsi facilmente lividi sulla pelle anche per piccoli traumi.
della forma attiva di ciascun fattore della coagulazione vita- Sono invece solitamente normali i tempi per la riparazione di
piccole ferite o di escoriazioni e non è necessario pertanto
mina K dipendente dal 30 al 50%.
prendere alcuna particolare precauzione nello svolgimento
L’effetto anticoagulante generalmente appare nelle 24 ore delle attività quotidiane.
dopo la somministrazione del farmaco, ma l’effetto anticoa- Per le donne giovani l'assunzione dei farmaci anticoagulanti
gulante di picco può presentarsi anche dopo 72/96 ore. non determina di solito modificazioni importanti del ciclo meLa durata di azione di una singola dose di warfarin è di 2,5 struale e solo raramente il flusso mestruale può essere un po'
aumentato d'intensità.
giorni.
Emorragie vaginali importanti solitamente compaiono solo se
sono presenti alterazioni dell'utero come ad esempio i fibroCOMPLICANZE DELLA TAO
mi. E' pertanto necessaria, in questa eventualità, una valutazione ginecologica accurata.
EMORRAGIE
I dicumarolici da un lato sono in grado di ridurre
Nel caso si subiscano traumi importanti, è nela formazione di trombi, dall’altro espongono la
cessario controllare l'INR anche se non ci sono
persona che li assume ad un aumento del rischio
sanguinamenti evidenti: una lesione profonda
di emorragie8:
può causare una emorragia nascosta, pertanto
La gravità degli eventi emorragici è classificata
un valore di INR troppo alto in quel momento
secondo la proposta5 della FCSA (Federazione
può essere pericoloso più di quanto non lo sia
Centri di Sorveglianza Anticoagulante) nel modo
nelle situazioni abituali.
seguente:
Emorragie maggiori
- Fatali (la morte avviene per emorragie imputabili alla
TROMBOSI
Se la terapia anticoagulante è ben condotta e si mantiene
- sanguinamento nelle seguenti sedi: intracranica, oculare
l'INR all'interno dell'intervallo desiderato, i farmaci anticoa(con riduzione del visus), retro peritoneale, nelle articola- gulanti proteggono dalla formazione di trombi. Tuttavia,
zioni maggiori;
eccezionalmente, in periodi in cui la terapia non è correttamente controllata o per la comparsa di altre condizioni di
- eventi emorragici che richiedono una soluzione chirurgica o
malattia fino ad allora non presenti, possono comparire sincomunque applicazione di manovre invasive;
tomi riferibili alla formazione di trombi come la perdita imeventi emorragici che provocano una riduzione del tasso di
provvisa di forza ad un arto, l’improvvisa incapacità di parhb > 2g/dl o che richiedono la trasfusione di 2 o più unità di lare, il dolore acuto ad un arto che si presenta freddo e palsangue.
lido.
tao);
Emorragie minori
Tutti i fenomeni emorragici che non rientrano tra quelli sopra
elencati.
Emorragie non significative
8
P ICCOLA C ASA
DELLA
D IVINA P ROVVIDENZA P RESIDIO S ANITARIO O SPEDALE C OTTOLENGO
INFORMAZIONI DI QUALITA’
DICEMBRE 2009
INTERAZIONI CON FARMACI E ERBE
Studi10 dimostrano che il numero delle interazioni tra anticoagulanti orali e farmaci o erbe sta aumentando e, purtroppo
il meccanismo delle interazioni rimane spesso sconosciuto poiché esistono molti fattori farmacocinetici e farmacodinamici
che influenzano l’effetto del warfarin.
Gli infermieri possono fare riferimento alle indicazioni della
A.I.P.A., associazione italiana pazienti anticoagulati, che consiglia di attenersi alle informazioni riportate sul libretto della
terapia che prevedono come antipiretico il Paracetamolo,
come antidolorifico l’Iboprufene, come antibiotici
l’Amoxicillina e l’Enoxacina. In ogni caso la prescrizione terapeutica deve essere compilata dal medico.
La federazione propone questa classificazione dei farmaci in
base all’interazione con la terapia anticoagulante.
N.2/3 2009
+ù
Farmaci potenzialmente capaci di aumentare l’effetto
Anticoagulante con effetto probabile
Aspirina (C)
Oltre all’interazione può favorire le emorragie
per effetto sull’aggregazione piastrinica e per
gastrolesività, evitare l’associazione se non per
motivi eccezionali
Ciprofloxacina (D)
Effetto variabile: monitorare INR
Effetto variabile, generalmente non rilevante
se a basse dosi e per brevi periodi
Effetto variabile, generalmente di scarsa rilevanza
Paracetamolo (D)
Pravastatina e Simvastatina
(D)
Farmaci potenzialmente capaci di diminuire
l’effetto anticoagulante
Effetto altamente probabile
Barbiturici, Carbamazepina ,Rifampicina, Sucralfato
legenda
Effetto probabile
A. Interazioni potenzialmente molto gravi prevedibili in base alle
caratteristiche farmacologiche.
Fenitoina (solo per Acenocumarolo, che aumenta i livelli di Fenitoina,
per Warfarin l’effetto anticoagulante è aumentato)
B. Interazioni potenzialmente molto gravi non prevedibili in base alle
caratteristiche farmacologiche.
Effetto possibile
Anticoncezionali orali, Ciclosporina
C. Interazioni clinicamente significative prevedibili in base alle caratteristiche farmacologiche.
D. Interazioni clinicamente significative non prevedibili in base alle
caratteristiche farmacologiche con segnalazioni episodiche in letteratura.
Elenco di alcuni farmaci che riportano in scheda tecnica
l’assenza di interazione con gli anticoagulanti orali
Farmaci potenzialmente capaci di aumentare l’effetto
Anticoagulante con effetto altamente probabile
Ace Inibitori
——
Ansiolitici
Lorazepam
Alcol (A)
Difficile stabilizzare i valori di INR, specie se
presente patologia epatica
Antagonisti Angiotensina II
Losartan, Valsartan
Amiodarone (A)
Ridurre di 1/3-2/3 la dose del Warfarin
Antibiotici
Ampicillina, Amoxicillina, Levofloxacina
Omeprazolo (D)
Interazione modesta, monitorare INR
Beta Bloccanti
Nebivololo
Metronidazolo (A)
Evitare l’associazione
Calcio Antagonisti
——-
Vaccino Antinfluenzale (D)
Effetto variabile; informare il paz. circa la possibile comparsa di emorragie
Antidolorifici
——-
Fans
Ibubrofene, Diclofenac
Farmaci potenzialmente capaci di aumentare l’effetto
Anticoagulante con effetto dubbio
Anticoncezionali ,cefalosporine di
prima e seconda
generazione (D)
INTERAZIONE CON ALIMENTI
Gli anticoagulanti orali subiscono molte interazioni con altre
sostanze che ne modificano la disponibilità, variandone,
quindi, l’azione sia nel senso di un’inibizione che di un potenziamento ed una di queste sostanze, che poi è anche il suo
antidoto, è proprio la vitamina K che può essere contenuta in
molti alimenti, specie nelle verdure11.
A tale scopo si fornisce una tabella degli alimenti con relativo contenuto di vitamina K. La tabella è ricavata dalla
F.C.S.A. Federazione Centri per la diagnosi della trombosi e
la Sorveglianza deterapie antitrombotiche (Tabella 2)5
Effetto variabile: monitorare
Paracetamolo(C)
Effetto dose-dipendente, sembra essere una delle cause
più frequenti di INR> 6, se utilizzato ad alti dosaggi.
Propafenone (D)
Effetto variabile, monitorare INR
Propanololo (D)
Effetto variabile, utilizzare altri Beta bloccanti
9
P ICCOLA C ASA
DELLA
D IVINA P ROVVIDENZA P RESIDIO S ANITARIO O SPEDALE C OTTOLENGO
INFORMAZIONI DI QUALITA’
DICEMBRE 2009
N.2/3 2009
+ù
Tabella 2: La vitamina K negli alimenti
ALIMENTO
Latte intero
Agnello
Petto di pollo
Prosciutto crudo
Triglia
Tonno fresco
Bel paese ed analoghi
Fontina
Pecorino fresco
Certosino
Ricotta fresca
Semolino
Riso
Pane
Burro
Funghi
Asparagi
Bietola
Cetrioli
Fragole
Piselli
Mele
Arance
Prezzemolo
Pistacchio
Tè nero
VITAMINA K
(microgrammi
per 100gr.)
1
5,7
6,7
7,3
4
10
5
5
5
5
5
3,8
3,8
3
50
6,4
11
4
4
12
7
4,6
4
540
70
262
ALIMENTO
Cavolfiori
Spinaci
Lattuga
Broccoli
Cavolo
Coniglio
Pollo
Cavallo
Bresaola
Sogliola
Tonno sott'olio
Emmenthal
Parmigiano
Provolone dolce
Mozzarella
Patate
Pasta
Polenta
Olio di oliva/mais
Carote
Pomodori
Fagioli
Uovo
Kiwi
Cipolla
Tè verde
Di seguito sono sinteticamente rappresentati i modelli:
VITAMINA K
(microgrammi
per 100gr.)
33
108
160
33
34
4,5
4,5
6,6
7,1
3,8
11
5
5
5
5
4
3,8
3,8
50
10
18
14
25/cadauno
25
207
1428
MODELLI DI GESTIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE
ORALE6
USUAL CARE (UC), USA6
i pazienti sono generalmente controllati dal loro medico di
medicina generale o dal loro specialista. Il medico curante
può servirsi per la determinazione dell’INR di laboratori esterni o di apparecchiature interne al proprio ambulatorio, di
cui ovviamente cura la manutenzione ed il controllo di qualità
ANTICOAGULATION CLINICS (AC)
(molti paesi europei, ed in particolare in Inghilterra, Olanda
e in Italia)
Centri specializzati per la sorveglianza della TAO14. Questi
centri possono ovviamente interagire con il medico di medicina generale a vari livelli in funzione delle competenze del
singolo professionista, fino ad arrivare anche ad una gestione completamente autonoma da parte del curante, con il
Centro solo in funzione consultiva1. I referenti dei centri di
sorveglianza che hanno partecipato ad un corso di formazione promosso dalla FCSA, la federazione dei centri per la
diagnosi e la sorveglianza delle terapie antitrombotiche,
sono in grado di educare i pazienti e partecipano ad un controllo di qualità di laboratorio e terapeutico obbligatori. I
centri possono individuare i pazienti idonei ad utilizzare coagulometri portatili a domicilio, eseguire un corso di formazione e distribuire coagulometri portatili, strisce reattive, lancette pungidito sulla base di un piano terapeutico15.
CONCLUSIONI
Alcuni studi2 hanno evidenziato risultati migliori nella gestione
della TAO con il modello delle Anticoagulation clinics (AC)
ovvero i centri di sorveglianza rispetto a quello inglese
dell’Usual care (UC); questo può essere spiegato da diverse
ragioni, tra le quali le più importanti sembrano essere
l’accurato controllo di laboratorio del PT-INR, una strutturata
rete di gestione delle emergenze e delle complicanze anche
minori, e, in generale, un sistema organizzato di continua
educazione, comunicazione e follow-up del paziente12. Pertanto, i centri di sorveglianza rappresentano oggi lo standard di riferimento per la gestione della TAO verso il quale
devono essere confrontati nuovi possibili sistemi di controllo
della terapia, come l’automonitoraggio
(self-test) e l’autoprescrizione (selfmanagement), entrambi basati
sull’introduzione in commercio dei coagulometri portatili che servono per la determinazione dell’INR13.
SELF ASSESSMENT
disposizione una nuova classe di coagulometri portatili
(monitor), di piccole dimensioni e di uso semplificato, che consentono la determinazione del PT-INR anche al di fuori del
laboratorio (distretti ospedalieri periferici, comunità, medici
di medicina generale, specialisti, ambulatori infermieristici,
pazienti stessi).
I professionisti inseriti nei centri hanno sicuramente una preparazione specifica su tutti gli aspetti che riguardano la TAO
e il paziente che assume terapia anticoagulante, compresa l’educazione terapeutica, ma
ogni infermiere inserito in una qualsiasi struttura semplice o complessa deve essere competente nell’ educare il paziente sulla gestione
della terapia anticoagulante orale.
10
P ICCOLA C ASA
DICEMBRE 2009
DELLA
D IVINA P ROVVIDENZA P RESIDIO S ANITARIO O SPEDALE C OTTOLENGO
INFORMAZIONI DI QUALITA’
l paziente o il suo care giver deve comprendere l’importanza
di questa terapia salvavita in modo da non sottovalutare
l’assunzione dei farmaci. Il paziente può essere in disaccordo
con la necessità di eseguire prelievi costanti o può trovarsi in
una condizione di difficoltà per eseguire tali controlli.
L’infermiere e il curante hanno il dovere di accertarsi che il
paziente o chi se ne prende cura abbia capito l’iter da seguire compresa la possibilità di essere inserito in un centro di
sorveglianza a cui fare sempre riferimento così da superare
ogni tipo di difficoltà, psicologica e materiale. L’infermiere in
virtù delle sue competenze tecniche, educative e relazionali e
della sua costante presenza in ogni struttura sanitaria, è il
professionista più indicato per questo tipo di funzione.
Per chiarire dubbi e valutare aggiornamenti la Feder-A.I.P.A.
.(www.federaipa.com) può essere un importante riferimento
sia per gli operatori sanitari sia per i pazienti in modo da
rendere l’educazione un processo continuo.
BIBLIOGRAFIA
1. World health organization regional office for Europe. Therapeutic Patient
Education. 1998
2. Wofford J.L., Wells M., Singh S. Best strategy for patient education about
anticoagulation with Warfarin: a systemic review. In BMC Health Services Research. February 2008
3. Bucciarelli M., Cavazza I., Zaniboni R. Importanza dell’informazione al paziente
in terapia con anticoagulanti orali. Centro Studi EBN, 2004
4. FEDER-AIPA Federazione dell’Associazione Italiana Pazienti Anticoagulati.
Norme dietetiche per i pazienti anticoagulati in www.federaipa.com (ultimo
accesso ottobre 2009)
5. Federazione Centri per la diagnosi della trombosi e la sorveglianza delle
terapie antitrombotiche FCSA Guida alla terapia con anticoagulante orale. II
Edizione 2002
6. Pengo V, Pegoraro C, Cucchini U, Iliceto S. Worldwide management of oral
anticoagulant therapy: the ISAM study. J Thromb Thrombolysis 2006; 21: 73-7.
7. Crowther MA et al. Treatment of Warfarin-associated coagulopathy with oral
vitamin k: a randomised controlled trial. Lancet 2000, 356:1551-3.
8. Palareti G. et al. Bleeding complication of oral anticoagulant treatment: an
inception-cohort, prospective collaboratory study (ISCOAT). Lancet 1996,
348:423-8.
9. Makris M et al. Emergency oral anticoagulant reversal: the relative efficacy of
infusion of fresh frozen plasma and clotting factor concentrate on correction of
the coagulopathy. Tromb Haemost 1997, 77:477-80.
10. AAVV, Systemic overview of warfarin and its drug and food interactions, in
Arch Inter Med, Vol.65. May 23,2005.
11. Holbrook AM, Pereira JA, Labiris Ret al. Systemic overview of warfarin and its
drug and food interactions. In Arch Inter Med. 2005; 165:1095-1106
12. Modarelli C. e Gruppo Infermieristico del C.S.A. Bari. Educazione terapeutica
del paziente anticoagulato. 2005
13. Soliman Hamond MA, van Eekelen E, van AGT T, van stratern AH. Selfmanagement program improves anticoagulation control and quality of life: a
prospective randomized study. Eur J Cardiothorac 2009; 35:265-9.
14. Feder AIPA di Firenze. Federazione dell’Associazione Italiana Pazienti Anticoagulati. In www.anticoagulanti.org (ultimo accesso ottobre 2009)
15. FCSA. Automonitoraggio della terapia anticoagulante orale mediante coagulometri portatili. Raccomandazioni della FCSA Luglio 2005. http://www.fcsa.it/
(ultimo accesso ottobre 2009)
NORMATIVA
•
•
•
Federazione Nazionale Collegi IPASVI. Codice deontologico dell’infermiere.
2009
Federazione Nazionale Collegi IPASVI. Formazione di base dell’infermiere. 1999
D.M. 739/94 Profilo Professionale dell’infermiere
11
N.2/3 2009
+ù
P ICCOLA C ASA
DICEMBRE 2009
DELLA
D IVINA P ROVVIDENZA P RESIDIO S ANITARIO O SPEDALE C OTTOLENGO
INFORMAZIONI DI QUALITA’
N.2/3 2009
+ù
IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA attività ma quanto è stato prodigato da tutti gli operatori sanitari
nell’assistere al meglio i pazienti ricoverati.
(ICA)
Coord.ce inf. Vilma Rigobello
I valori etici e morali della Piccola Casa della Divina Provvidenza,
Le infezioni ospedaliere sono la complicanza più frequente e grave si realizzano con lo sforzo di tutti gli operatori come sottolineato
dell’assistenza sanitaria. Si definiscono così infatti le infezioni insor- nel documento redatto dalla Commissione per la Mission: “ogni vita
te durante il ricovero in ospedale, o dopo le dimissioni del pazien- umana, seppur debole o fragile, è immagine e somiglianza di Dio
te, che al momento dell’ingresso non erano manifeste clinicamente, e, in quanto tale, nella Piccola Casa viene sempre tutelata e proné erano in incubazione. Sono l’effetto della progressiva introdu- mossa. La vita dell’uomo ha un valore sacro, è luogo della presenzione di nuove tecnologie sanitarie, che se da una parte garanti- za di Dio; questa presenza misteriosa è il motivo che sta alla base
scono la sopravvivenza a pazienti ad alto rischio di infezioni, di tutte le iniziative, personali o istituzionali, che promuovono la
dall’altra consentono l’ingresso dei microrganismi anche in sedi dignità umana e che permettono al sofferente di percepirsi una
corporee normalmente sterili. Un altro elemento cruciale da consi- persona completa, amata, riconosciuta a pieno titolo facente parte
derare è l’emergenza di ceppi batterici resistenti agli antibiotici, integrante del mondo.”
visto il largo uso di questi farmaci a scopo profilattico o terapeutiNon aggiungere sofferenza laddove è già presente adottando le
co.
conoscenze scientifiche e le misure di controllo oggi ritenute più
Negli ultimi anni l’assistenza sanitaria ha subito profondi cambia- efficaci è quindi non solo un dettame organizzativo ma, traversale
menti. Mentre prima gli ospedali erano il luogo in cui si svolgeva la a tutta l’organizzazione , è uno dei tanti aspetti che caratterizzano
maggior parte degli interventi assistenziali, a partire dagli anni il profondo rispetto della dignità umana nell’assistere i pazienti del
Novanta sono aumentati sia i pazienti ricoverati in ospedale in nostro Ospedale.
gravi condizioni (quindi a elevato rischio di infezioni ospedaliere),
sia i luoghi di cura extra-ospedalieri (residenze sanitarie assistite
per anziani, assistenza domiciliare, assistenza ambulatoriale). Da Bibliografia
Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, CCM, progetto ICA, 2006
qui la necessità di ampliare il concetto di infezioni ospedaliere a Regione Piemonte, Indicatori per la sorveglianza e controllo delle ICA, anno 2008
quello di infezioni correlate all’assistenza sanitaria e sociosanitaria Piccola Casa della Divina Provvidenza, Mission, 2007
(Ica). I fattori di rischio sono diversi, su alcuni è difficile intervenire
in quanto dovuti alla minor difesa dell’organismo umano, altri sono
invece controllabili con l’adesione a procedure di prevenzione,
controllo e sorveglianza epidemiologica. Le ICA hanno un costo sia
in termini di salute che economici, sia per il paziente che per la
struttura. Da qui la necessità di adottare pratiche assistenziali sicure, in grado di prevenire o controllare la trasmissione di infezioni
sia in ospedale che in tutte le strutture sanitarie non ospedaliere.
Occorre cioè pianificare e attuare programmi di controllo a diversi
livelli (nazionale, regionale, locale), per garantire la messa in opera di quelle misure che si sono dimostrate efficaci nel ridurre al
minimo il rischio di complicanze infettive. In tal senso, La Regione
Piemonte ha attuato e consolidato negli anni una politica volta a
mantenere sotto controllo le ICA organizzando una rete, nelle ASL
Organizzazione Mondiale della Sanità:
e ospedali, di Unità Operative per la Prevenzione del Rischio Infet- “ Le cure pulite sono cure sicure”
tivo (UOPRI) deputate al coordinamento dei programmi connessi
alla prevenzione, al controllo e alla sorveglianza della infezioni Partecipazione delle SC Oncologia,
S.C. Chirurgia Generale e S.S. Ginecorrelate all’assistenza.
Ogni anno l’Assessorato alla tutela della salute e sanità della Regione Piemonte - Direzione Sanità Pubblica , individua degli indicatori che consentono di valutare i programmi di prevenzione e
controllo adottati dalle UOPRI. Gli indicatori regionali spaziano in
vari ambiti: organizzazione e dotazione organica dell’UOPRI, responsabilità della Direzione in merito alla diffusione dei dati, attività di sorveglianza epidemiologica, corsi di formazione, misure di
isolamento e precauzioni aggiuntive adottate in caso di pazienti
sospetti o certamente infetti, ecc.
Anche presso L’Ospedale Cottolengo, è presente l’UOPRI, esso è
impegnato da anni nella diffusione di programmi orientati alla
sorveglianza e controllo delle infezioni, nella formazione continua
del personale, nel collaborare con medici ed infermieri al miglioramento della qualità assistenziale. In tale ottica la valutazione
complessiva data dalla Regione Piemonte alle attività promosse e
realizzate nel corso del 2008 dall’UOPRI dell’Ospedale è stato
considerata di livello “ottima”. Il giudizio è certamente lusinghiero e
riconosce quanto realizzato non solo nella programmazione delle
12
cologia dell’Ospedale Cottolengo al
progetto di miglioramento dell’igiene
mani. Anno 2007