Exposanità 2014
LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO, LA MEDICINA DIFENSIVA E LE FORME DI TUTELA
LA SANITÀ EMILIANA
Dott.ssa Alessandra De Palma
Direttore UOC di Medicina Legale e Gestione Integrata del Rischio
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna
Collaboratore Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Assessorato Politiche per la Salute
Regione Emilia-Romagna
Bologna, 23 Maggio 2014
Aspettative dei/delle pazienti nei riguardi di una Sanità che
ha a disposizione tecnologie sempre più sofisticate
Presenza di numerose carenze di carattere
organizzativo e gestionale nelle Strutture Sanitarie
Evoluzione dell’atteggiamento della giurisprudenza





Tutela del paziente
Maggiore severità di giudizio nei riguardi del comportamento del medico
Sempre meno sono gli interventi chirurgici di “particolare difficoltà”
Si tende a superare il confine fra “obbligazione di mezzi” e “obbligazione
di risultati”
La diffusione dei Media su «Malasanità»
L’incremento dei sinistri tardivi/una presenza attiva
di studi legali specializzati
Attivismo delle associazioni per la tutela dei malati
TROPPI i MOTIVI della CRISI per ELENCARLI…
 Giudiziari (eccesso di casistica, inadeguatezza di una
parte del sistema giudicante, eccessiva complessità
gestionale, prolungamento dei tempi di risoluzione del
contenzioso, consulenti non ferrati nel settore…)
 Assicurativi (crisi finanziaria, risposte inadeguate con
aumento del contenzioso anche per impreparazione alla
gestione della complessità, scarsa specializza-zione,
assoggettamento alla politica aziendale…)
 Medico-legali (scarsa preparazione e specializzazione in
RS, giudizi non sempre certi, inadeguati, influenzati,
incapacità di proporre modelli propri di giudizio…)
 Etc…..
Le «nostre» motivazioni ECONOMICHE…
Le analisi hanno mostrato la preminenza in RER dei sinistri di
valore economico modesto con somme inferiori a 10.000 euro
e un valore medio dei risarcimenti  25.000-30.000 euro
Eppure le compagnie di
assicurazione «serie»
sono «fuggite»
dal mercato
(rispetto ad altri rami la RCS
NON è un business…)
E l’ottica del SSN e del SSR non può essere quella del…
«Io vinco-tu perdi»
L’OBIETTIVO VERO per un SSR responsabile
NON È SOLO RIDURRE il CONTENZIOSO
per ridurre i costi (anche, per una corretta allocazione
delle risorse → più che mai «finite»…)
bensì OTTENERE la RIDUZIONE dei DANNI
e, quando si verificano, effettuare
una presa in carico globale dei/delle pazienti
gestire il sinistro per imparare a gestire bene anche
l’evento avverso
il sinistro va considerato come
parte della prestazione = “intraLEA”
Un po’ di storia….partivamo da qui
LEGGE REGIONALE 20 dicembre 1994, n. 50
LEGGE REGIONALE E-R 20 dicembre 1994, n. 50
NORME in MATERIA di PROGRAMMAZIONE, CONTABILITÀ,
CONTRATTI e CONTROLLO delle
AZIENDE UNITÀ SANITARIE LOCALI
e delle AZIENDE OSPEDALIERE
Art. 32
Assicurazione di responsabilità civile
1. Le Aziende sono tenute ad assicurare il rischio derivante da
responsabilità civile verso terzi mediante adeguate polizze assicurative da
stipularsi sulla base di criteri generali stabiliti con atto di indirizzo e
coordinamento della regione, da emanarsi entro sessanta giorni dalla
entrata in vigore della presente legge.
Alcuni dati regionali
In RER i dati sono disponibili dall’anno 2008
(anche se DB dal 2003)
 Sinistri: circa 1500 all’anno (costanti!)
 Ammontare dei premi assicurativi ogni anno
fra i 45 e i 50 milioni di euro
 Nell’ultimo anno di valutazione prima di
«partire» è stato liquidato dalle Assicurazioni
circa un milione di euro
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
IL CONTESTO REGIONALE
Costi assicurativi e risarcimenti in Emilia Romagna
Nel periodo 2006 - 2011
I costi nelle Aziende
340,0 mil €
Risarcimenti liquidati
Risarcimenti Riservati
18,9 mil €
81,5 mil €
Premi Assicurativi
239,6 mil €
Nel periodo 2008 – 2011
Sinistri liquidati
Sinistri ancora aperti
1.748
4.317
Le compagnie assicurative
Risarcimenti liquidati
Risarcimenti Riservati
Totale Risarcimenti
40,6 mil €
197,9 mil €
238,5 mil €
46% Senza esito o respinti
51% < 100.000 €
3% 100.000 – 1.500.000 €
0,1% > 1.500.000 €
Prevenire eventi avversi e contestualmente assicurare
un’adeguata copertura dei rischi derivanti
da responsabilità civile nelle Aziende sanitarie
L.R. n. 29/04 «Norme Generali sull’organizzazione
funzionamento del Servizio Sanitario Regionale»
ed
il
Delibera n. 86/2006 «Direttiva alle Aziende Sanitarie per l’adozione
dell’atto aziendale»
Delibera n. 1706/2009 «Individuazione di aree di miglioramento
della qualità delle cure e integrazione delle politiche assicurative e
di gestione del rischio»
L.R. E-R 7 novembre 2012, n. 13
Norme per la copertura dei rischi derivanti da responsabilità civile
negli enti del Servizio Sanitario Regionale
 Piena autogestione in via diretta a livello aziendale
(< 100.000,00 euro)
 Cogestione a due (Azienda Sanitaria e RER tramite
il NRV (> 100.000,00 euro e < 1.500.000,00 euro)
 Procedura valutativa per «cogestione a tre» nell’ambito
di una copertura assicurativa a livello regionale per i
cosiddetti «rischi catastrofali» (> 1.500.000,00 euro)
Art. 1 «Oggetto e finalità»
Art. 2 «Ambito di applicazione e vari interventi regionali»
Art. 3 «Funzioni della Regione nell’ambito della prevenzione degli eventi
avversi e della gestione diretta dei sinistri»
Art. 4 «Composizione, funzionamento e compiti attribuiti al Nucleo
regionale di valutazione»
Art.5 «Funzioni dell’Osservatorio regionale per la sicurezza delle cure»
Art.6 «Fondo regionale risarcimento danni da responsabilità sanitaria»
Art. 7 «Norme transitorie e finali e abrogazioni»
Art. 8 «Clausola valutativa dell’Assemblea legislativa»
Art. 9 «Entrata in vigore della Legge»
Il «nuovo» Programma regionale dell’Emilia-Romagna:
la DGR 23 dicembre 2013, n. 2079
«Approvazione del Programma regionale per la
prevenzione degli eventi avversi e
la gestione diretta dei sinistri derivanti
da responsabilità civile nelle Aziende sanitarie»
 Forte sinergia tra Aziende sperimentatrici e NRV
 Proseguire nel percorso tracciato anche senza copertura
assicurativa (gestione diretta totale)
 Preparare tutte le Aziende Sanitarie della RER a entrare
nel progetto di gestione diretta
 Estendere le buone pratiche e la formazione per
diffondere le condizioni per la gestione autonoma del
contenzioso = risarcimento equo in tempi brevi
LEGGE REGIONALE 20 dicembre 2013, n. 28
«LEGGE FINANZIARIA REGIONALE
ADOTTATA A NORMA DELL'ARTICOLO 40
DELLA LEGGE REGIONALE 15 NOVEMBRE 2011,
N. 40
IN COINCIDENZA CON L'APPROVAZIONE
DEL BILANCIO DI PREVISIONE DELLA
REGIONE EMILIA-ROMAGNA
PER L'ESERCIZIO FINANZIARIO 2014
E DEL BILANCIO PLURIENNALE 2014-2016»
Art. 48
Modifiche alla legge regionale n. 13 del 2012
1. Il comma 2 dell'articolo 2 della legge regionale 7 novembre 2012, n. 13 (Norme
per la copertura dei rischi derivanti da responsabilità civile negli enti del Servizio
sanitario regionale) è sostituito dal seguente: "2. Sulla base del principio di
diversificazione delle modalità di intervento, in riferimento alla consistenza
economica delle richieste di risarcimento di cui al comma 1, sono fissate due fasce
economiche, alla cui determinazione provvede la Giunta regionale:
a) nell'ambito della prima fascia, gli enti provvedono direttamente con risorse del proprio
bilancio a corrispondere i risarcimenti;
b) nell'ambito della seconda fascia, la Regione e gli enti collaborano nella gestione dei
sinistri con le modalità di cui agli articoli seguenti; gli enti provvedono alla liquidazione dei
risarcimenti mediante il fondo regionale di cui all'articolo 6, fatto salvo l'importo definito
per la prima fascia, che resta a carico degli stessi".
2. La lettera d) del comma 2 dell'articolo 3 della legge regionale n. 13 del 2012
è abrogata.
3. Al comma 1 dell'articolo 6 della legge regionale n. 13 del 2012 sono apportate le
seguenti modifiche:
a) le parole: "da responsabilità sanitaria" sono soppresse;
b) le parole: "lettere b) e c)" sono sostituite dalle seguenti: "lettera b).
4. Il comma 3 dell'articolo 6 della legge regionale n. 13 del 2012 è abrogato.
Tutela complessiva della salute
degli utenti
che si rivolgono al Sistema
Sanitario Regionale
Presa in carico
della persona anche rispetto
ai danni
eventualmente causati
dall’attività sanitaria
Ricostruzione rapporto
di fiducia
 Liquidazione danni più adeguata e in tempi più veloci
 Possibilità di ridurre o annullare le spese legali, arrivando
ad una transazione anticipata
 Migliore gestione del contenzioso
 Maggiore consapevolezza dei rischi, all’interno delle
strutture sanitarie
 Possibilità d’intraprendere azioni adeguate per imparare
dall’errore
Azienda sanitaria
Regione Emilia-Romagna
Modello organizzativo coerente e condiviso tra i vari «attori»
del sistema per dare una risposta efficace
ed efficiente ad un bisogno, ormai largamente diffuso,
di maggiore sicurezza delle cure




Prevenzione degli eventi avversi
Valutazione della pretesa risarcitoria
Monitoraggio
Progetti di miglioramento della qualità dell’attività sanitaria
VALORE DEL SINISTRO
< 100 MILA EURO
GESTIONE
AZIENDALE
< 1 MIL 500 MILA > 100 MILA EURO
GEST AZIENDALE
REGIONALE
> 1 MIL 500 MILA EURO
ASSICURAZIONE
SOPRASOGLIA
SUPPORTO
REGIONALE
C’era una volta….nel 2013
Ad OGNI LIVELLO, per i CASI che ABBIANO DATO LUOGO a
CONSEGUENZE di DANNO RILEVANTI e/o che AVEVANO la
POTENZIALITÁ di FARLO, DEVONO ESSERE INDIVIDUATE le
CAUSE RADICE ed IMPOSTATI gli OPPORTUNI CORRETTIVI
VALORE DEL SINISTRO
 250 MILA EURO
> 250 MILA EURO
GESTIONE
AZIENDALE
GEST AZIENDALE
REGIONALE
Ad OGNI LIVELLO, per i CASI che ABBIANO DATO LUOGO a
CONSEGUENZE di DANNO RILEVANTI e/o che AVEVANO la
POTENZIALITÁ di FARLO, DEVONO ESSERE INDIVIDUATE le
CAUSE RADICE ed IMPOSTATI gli OPPORTUNI CORRETTIVI
Quindi, dal 1 gennaio 2014, in RER:
i sinistri sono ripartiti in due sole fasce
la Compagnia che ci assicurava ha deciso
di tagliare il «ramo secco» della
responsabilità civile sanitaria in tutto il Paese…
quindi il problema del danno erariale si pone, ora,
anche per il «sopra soglia catastrofale»
vale a dire oltre la somma di 1.500.000,00 di euro
UFFICIO LEGALE E ASSICURATIVO
U.O. MEDICINA LEGALE, RISK MANAGER e…
FUNZIONI REGIONALI a GARANZIA
delle RESPONSABILITÀ AZIENDALI
 Istituzione del Nucleo Regionale di Valutazione
 Formazione del personale delle Aziende Sanitarie operante
nel settore della gestione del rischio
 Funzione ispettiva mediante il Nucleo Regionale di Valutazione
 Copertura assicurativa regionale per i danni catastrofali (ex)
 Attività di monitoraggio
Personalità esperte nel settore sanitario,
medico-legale e legale-assicurativo
Funzioni consultive
Compiti di proposta
Ruolo ispettivo
(…e di indagine su eventi avversi di particolare rilevanza)
Nucleo regionale nei sinistri di seconda fascia
COGESTIONE E ACCOMPAGNAMENTO
L’Azienda sanitaria raccoglie la denuncia del presunto danneggiato ed informa
il richiedente sia dell’avvenuta presa in carico della richiesta da parte
dell’Azienda sia della sua tempestiva comunicazione al Nucleo Regionale di
Valutazione, informando quest’ultimo della denuncia pervenuta
Il Comitato Valutazione Sinistri dell’Azienda istruisce la pratica e redige una
relazione sul sinistro che contiene il parere medico-legale
L’Azienda trasmette al Nucleo Regionale la documentazione e la consulenza di
parte fatta redigere dal richiedente il risarcimento
Il Nucleo Regionale esamina la documentazione ed esprime un parere
obbligatorio sulla liquidabilità del sinistro in termini di sussistenza della
responsabilità e di determinazione del quantum. Il nucleo trasmette all’Azienda
il proprio parere e in caso di riconoscimento di responsabilità l’Azienda tratta
con il richiedente la definizione del sinistro
Ulteriori funzioni del Nucleo regionale
 Concorrere alla definizione di protocolli idonei a prevenire il verificarsi di
sinistri
 Predisporre indicazioni relative a procedure standard con l’obiettivo di
agevolare la liquidazione dei sinistri
 Individuare e classificare i sinistri che possono essere ristorati mediante la
prestazione (c.d. risarcimento per equivalente…)
… l’Azienda, per i sinistri di prima fascia, provvede alla assistenza
legale giudiziaria mediante nomina di propri legali interni o di fiducia
dell’Azienda con risorse proprie. Per i sinistri compresi nella
seconda fascia, la Regione si fa carico delle spese relative
all’assistenza legale giudiziaria a valere sul Fondo regionale e
l’Azienda nomina i propri legali interni o di fiducia, acquisita l’intesa
con l’Amministrazione regionale.
OSSERVATORIO REGIONALE PER LA SICUREZZA DELLE CURE
 Monitoraggio epidemiologico
 Prevenzione e gestione dei rischi
 Risarcimento del danno
Fondo per il risarcimento dei danni
da responsabilità professionale sanitaria
Per il finanziamento degli
importi destinati a risarcire
i sinistri di seconda fascia,
sia a seguito di parere
favorevole del Nucleo
Regionale di Valutazione
sia in caso di sentenza
di condanna delle Aziende
per il capitale e le spese
legali, nonché per i sinistri
di terza fascia per la parte
in franchigia. Dal 2014
per tutta la 2a fascia…
Sperimentazione del
programma RER
Dal 01/01/2013 il Programma
è stato applicato
nell’ex Area Vasta Romagna,
nelle sue quattro
Aziende U.S.L. (ora AUSL
unica della Romagna)
e nell’AOU di Bologna;
dal 01/07/2013 è entrata
anche l’AO-IRCCS
di Reggio Emilia e, da
01/05/2014 AUSL di Imola-MRI
Con la sperimentazione si deve valutare se
il tentativo di contemperare le esigenze
dei cittadini-pazienti e dei cittadini-professionisti
(tutti cittadini della RER nonostante le diversità di
«ruolo») raggiunge gli obiettivi prefissati:
 aumentare la sicurezza delle cure
 garantire un equo risarcimento del danno
in tempi brevi
 far lavorare i professionisti con maggiore
«serenità» e in sicurezza
e se il Programma sarà quindi
estensibile a tutte le Aziende della RER
Perché SOLO
ATTRAVERSO la
CONOSCENZA dei
PROBLEMI SI PUÓ
INDIVIDUARE
il GIUSTO METODO
per PREVENIRLI
SI
Il problema è…
La mediazione dei conflitti in
ambito sanitario
Un conflitto (un’amarezza) antico(a)…
ma drammaticamente attuale
«Che ci siano fra i malati curati dai medici,
alcuni che guariscono perfettamente è un fatto
che tutti riconoscono; ma siccome non tutti guariscono,
per questa ragione l’Arte è ormai biasimata,
e quelli che ne dicono male, prendendo a pretesto
i malati che soccombono alle malattie,
sostengono che chi ne scampa
lo deve al caso e non all’Arte».
Ippocrate, Arte
ABBIAMO l’ESIGENZA di GESTIRE
la
CONFLITTUALITÁ
fra
PROFESSIONISTI / STRUTTURE
CITTADINI PAZIENTI-UTENTI
MEDIAZIONE
Processo formale, attraverso il quale un
terzo neutrale cerca, attraverso
l’organizzazione di scambi tra le parti di
permettere ad esse di confrontare i
propri punti di vista e di cercare, con
l’aiuto del mediatore, una soluzione al
conflitto che le oppone
Peculiarità dell’ Ascolto e Mediazione (trasformativa)
dei conflitti
 SI OCCUPA degli ASPETTI INTERPERSONALI
e NON dell’AN e/o del QUANTUM del DANNO
 NON HA ALCUN RAPPORTO con l’ATTIVITÀ
GIURISDIZIONALE
 NON HA COME OBIETTIVO la CONCLUSIONE
di un ACCORDO, MA di ACCOMPAGNARE le
PARTI a TROVARE, EVENTUALMENTE,
un ACCORDO per LORO SODDISFACENTE
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Peculiarità dell’ Ascolto e Mediazione (trasformativa)
dei conflitti
 SI PUÒ SVOLGERE PRIMA/DURANTE/DOPO
ALTRI ITER (GESTIONE della RICHIESTA di
RISARCIMENTO e/o PROCEDIMENTO PENALE…)
 INTEGRA un SISTEMA di RISPOSTE CHE,
TALORA, SE UTILIZZATO da SOLO, CREA
DELUSIONE e INSODDISFAZIONE, AUMENTANDO
INVOLONTARIAMENTE l’OSTILITÀ
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Benefici dell’Ascolto e Mediazione (trasformativa)
dei conflitti
 RISOLVE quell’OSTILITÀ e quello SPIRITO di RIVALSA che
SPESSO MPEDISCE una SOLUZIONE CONCORDATA, cioè
PUÒ FACILITARE l’APPRODO ad ACCORDI SODDISFACENTI
GRAZIE all’EFFETTO di DE-ESCALATION del CONFLITTO e al
SUPERAMENTO della SFIDUCIA
 PREVIENE il RISCHIO CHE SIA RESPINTA una RICHIESTA
“IMPROPRIA O ESAGERATA” (il CHE PUÒ INNESCARE
l’APPLICAZIONE della MEDIAZIONE ex D.LGS. 28/2010 e
s.m.i.)
 RIPRISTINA il RAPPORTO di FIDUCIA tra PAZIENTE e
OPERATORE e AZIENDA, QUANDO TALE FIDUCIA È STATA
COMPROMESSA da MALINTESI, INSODDISFAZIONI e
TENSIONI
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Carattere innovativo e «politico»
 per l’approccio centrato sull’ascolto empatico che, facilitando
l’espressione della dimensione emotiva e relazionale, si
distingue (è alternativo/integrativo) rispetto a procedure
conciliative o arbitrali già presenti in diverse realtà;
 per la rilevanza dei risultati ottenuti sul piano pratico
(correzioni a livello organizzativo, dei percorsi PER il/la
paziente…) e sul piano relazionale (fiducia), che vanno al di là
della soluzione formale della lite;
 per l’effetto di riparazione del rapporto tra cittadino e
istituzioni (e tra le persone);
 per la capacità di ridurre le distanze tra le «categorie» (il
medico «esce dal camice» e il cittadino dal suo ruolo di
«malato paziente»).
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Non ci resta che prendere atto che…
“LA FALLIBILITÁ
É UNA CARATTERISTICA
DELL’ESSERE UMANO.
NOI NON POSSIAMO CAMBIARE
L’ESSERE UMANO,
MA POSSIAMO CAMBIARE
LE CONDIZIONI IN CUI
GLI ESSERI UMANI OPERANO…”
James Reason
e lavorare in tale
direzione!
La SICUREZZA può essere definita come la
capacità della STRUTTURA di ridurre i rischi
per operatori e pazienti ai più bassi livelli
possibili attraverso la definizione e la
realizzazione di percorsi, azioni e interventi
appropriati ed efficaci
Questa è l’autentica responsabilità per un’Azienda Sanitaria e per i suoi operatori…
«L’unico modo per superare il conflitto
è attraversarlo»
ROBERT FROST