Società Triveneta di Chirurgia
Padova, 9 Febbraio 2007
“Considerazioni su un caso clinico di trauma
pancreatico”
C. DOBRINJA, M. ROSEANO, M. PRAVATO, G. LIGUORI
Istituto di
Clinica Chirurgica Generale
e Terapia Chirurgica
Direttore: Prof. Gennaro Liguori
Università degli Studi di Trieste
TRAUMA DEL PANCREAS
CASO CLINICO
• Ragazzo di 26 anni
• Trauma addominale (partita di calcio)
• Ricoverato in altra sede e dimesso
• 24 h dal trauma:
- dolore trafittivo continuo, localizzato in
epigastrio e irradiato alla regione
sovrascapolare sinistra
- nausea, vomito
- chiusura dell’alvo a feci e gas
TRAUMA DEL PANCREAS
CASO CLINICO
P.A.:
F.C.:
110/65 mmHg;
120 bpm;
ES.LAB.:
Leucocitosi neutrofila;
Iperamilasemia (1228U/L);
E.O.:
Addome acuto.
TRAUMA DEL PANCREAS
CASO CLINICO
TC ADDOME con m.d.c.*:
“Disomogeneità parenchimale
al passaggio tra corpo e coda
del pancreas con soluzione di
continuità del profilo
ghiandolare, modico
versamento libero nei settori
peri-pancreatici adiacenti.”
*Istituto di Radiologia. Università degli Studi di Trieste
TRAUMA DEL PANCREAS
CASO CLINICO
RMN ADDOME *:
“Disomogeneità di segnale al
passaggio fra corpo e coda del
pancreas, incremento del
versamento liquido segnalato
alla TC.”
*Istituto di Radiologia. Università degli Studi di Trieste
TRAUMA DEL PANCREAS
CASO CLINICO
INTERVENTO CHIRURGICO
- Resezione corporo-caudale del
pancreas in tessuto sano a livello
della vena mesenterica superiore
- Splenectomia di necessità
- Drenaggio della loggia splenica e
pancreatica.
TRAUMA DEL PANCREAS
CASO CLINICO
ESAME ISTOLOGICO DEL PEZZO
OPERATORIO
- PANCREAS: “Sezioni di parenchima
pancreatico con aree emorragiche e di
steatonecrosi”
-MILZA: “Sezioni di parenchima splenico privo
di lesioni di rilievo”
TRAUMA DEL PANCREAS
CASO CLINICO
DECORSO POST-OPERATORIO
- dimesso in 18° giornata p.o. in buone condizioni generali
con il tubo di drenaggio in sede di raccolta in loggia
pancreatica
- riaccolto due giorni dopo per la comparsa di febbre con
importante leucocitosi
- necrosectomia e drenaggio sia della raccolta
peripancreatica sottodiaframmatica sinistra sia di un
consensuale versamento pleurico sinistro
- drenaggio TC guidato di un’ulteriore raccolta
nell’ipocondrio sinistro e terapia antibiotica ed
antimicotica
-dimissione in 24° giornata p.o.
TRAUMA DEL PANCREAS
CASO CLINICO
FOLLOW-UP
Il follow-up a distanza di 12 mesi
conferma il pieno benessere del Paziente
TRAUMA DEL PANCREAS
- Sono rari
- 3% di tutti i traumi chiusi dell’addome nella
popolazione adulta
- Mortalità e morbilità molto elevate
- Il danno parenchimale è direttamente
responsabile del decesso solo nel 5-10% dei
casi
- Ritardo diagnostico causato dall’estrema
variabilità del quadro clinico
TRAUMA DEL PANCREAS
- Non univoche indicazioni sul trattamento in
situazioni di trauma pancreatico isolato in cui non vi è
indicazione alla laparotomia per gravi emorragie o
per lesione di altri organi od apparati
- L’indicazione viene posta sull’esistenza o meno di
una lesione del dotto di Wirsung
- L’integrità del dotto di Wirsung non può essere
sempre documentata con sicurezza dalle indagini
preoperatorie
TRAUMA DEL PANCREAS
QUADRO CLINICO
- Dolore di tipo trafittivo, irradiato
posteriormente, che può presentarsi subito dopo
il trauma o con qualche ora di ritardo
TRAUMA DEL PANCREAS
ES. LABORATORIO
- Iperamilasemia
- Iperlipasemia
- Leucocitosi neutrofila
TRAUMA DEL PANCREAS
ES. STRUMENTALI
-TC multislice con m.d.c: ingrossamento della
ghiandola, la presenza di frattura pancreatica ipodensa, liquido
peripancreatico e infiltrazione del tessuto adiposo
peripancreatico e/o delle fasce anteriori pararenali
- PRM: la rottura del Wirsung viene messa in evidenza con
un’ interruzione focale e con una dilatazione prossimale. Utile
anche per visualizzare raccolte peripancreatiche o peritoneali
- ERCP: nel trattamento delle lesioni duttali mediante il
posizionamento di stent nel dotto pancreatico
TRAUMA DEL PANCREAS
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
- Nei soggetti emodinamicamente instabili la
laparotomia esplorativa, effettuata con l’intento
di controllare l’emorragia
-Nei Pazienti stabili, dopo aver attuato la
diagnosi con tecniche di imaging, va presa in
considerazione il tipo di lesione, la sede e
l’estensione della stessa, che va classificata in
base all’eventuale coinvolgimento del dotto di
Wirsung e del duodeno.
CLASSIFICAZIONE sec. LUCAS
Classe I
Contusione o lacerazione del pancreas con un limitato
coinvolgimento del parenchima. Wirsung integro.
Assenza di coinvolgimento del duodeno
Classe II
Lacerazione, perforazione o sezione completa del corpo
e della coda con coinvolgimento del dotto di Wirsung.
Assenza di coinvolgimento del duodeno
Classe III
Schiacciamento, perforazione o sezione completa della
testa del pancreas. Assenza di coinvolgimento del
duodeno
Classe IVa
Coinvolgimento combinato del duodeno e del pancreas.
Compromissione limitata del pancreas
Classe IVb
Coinvolgimento combinato del duodeno e del pancreas.
Compromissione grave del pancreas (rottura del dotto di
Wirsung)
TRAUMA DEL PANCREAS
TRATTAMENTO
- CONSERVATIVO
- CHIRURGICO
TRAUMA DEL PANCREAS
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
- In tutti i casi in cui non vi è interessamento del
Wirsung e non vi sono lesioni addominali che
impongano la laparotomia
- Sorveglianza e monitoraggio del Paziente in
ambiente chirurgico
TRAUMA DEL PANCREAS
TRATTAMENTO CHIRURGICO
- Laparotomia esplorativa: controllo
dell’emorragia conseguente il trauma
- Attenta valutazione della lesione pancreatica
che deve mirare all’individuazione della
presenza o meno di rottura del Wirsung e
all’associazione o meno di una lesione
duodenale.
TRAUMA DEL PANCREAS
TRATTAMENTO CHIRURGICO
- Lesioni di Classe II (rottura Wirsung certa o altamente
probabile) e la lesione pancreatica è localizzata a livello del
corpo o della coda:
- Asportazione distale del pancreas, evitando
possibilmente la splenectomia
- Trattamento conservativo, drenaggio pseudocisti
pancreatica
- Posizionamento endoprotesi all’interno del Wirsung
per via endoscopica
CONCLUSIONI
1. Pazienti con trauma all’addome superiore e
sintomatologia dolorosa tipica, devono far
pensare ad un trauma pancreatico (amilasemia).
2. La tempestività nel riconoscimento della lesione,
nella determinazione della sede e dell’estensione
della stessa e, se necessario, il tempestivo
trattamento chirurgico risultano indispensabili.
3. La ricerca di lesioni gravi con compromissione
duttale o lesioni associate del duodeno
rappresenta la chiave decisionale per il
trattamento.