Dr.med. Paolo Tutta, Melide
FMH Medicina Interna ed Angiologia
LA PATOLOGIA DELLE VENE DEGLI ARTI
INFERIORI ASPETTI CLINICI E
MEDICO-LEGALI
Aspetti Medico Legali
L’UOMO TANTO PUO’ QUANTO SA’
Tantum homo potest, quantum scit.( Francis Bacon 1562-1626 )
L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
. VENE SUPERFICIALI
. VENE PROFONDE
. OSTIO SAFENO FEMORALE
. OSTIO SAFENO POPLITEO
. PERFORANTI
. COMUNICANTI
L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
ESAME
FUNZIONALE
Esame
accurato
del
funzionamento
della
rete
venosa
superficiale
e/o
profonda, inteso come la
determinazione della fisologia e
fisiopatologia dell’ emodinamica
venosa agli arti inferiori
ESAME TVP
INVESTIGAZIONE DI
SOSPETTA TROMBOSI
VENOSA PROFONDA E/O
SUPERFICIALE
L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
ESAME FUNZIONALE
Vasa. 2007 Feb;36(1):53-61.
Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the
lower limbs--UIP consensus document. Part I. Basic principles.
Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H, Myers K, Nicolaides A, Cavezzi A; UIP.
Valley Nuffield Hospital, Wexham, UK. [email protected]
BACKGROUND: Duplex ultrasound investigation has become the reference standard in
assessing the morphology and haemodynamics of the lower limb veins. The project
described in this paper was an initiative of the Union Internationale de Phlébologie (UIP).
The aim was to obtain a consensus of international experts on the methodology to be used
for assessment of veins in the lower limb by ultrasound imaging. CONCLUSIONS: The
authors and a large group of experts have agreed a methodology for
the investigation of the lower limbs venous system by duplex
ultrasonography.
L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
ESAME FUNZIONALE
Erwerb des Fähigkeitsausweises SGUM Modul/Submodule Gefässe
Uebergangslösung für „Besitzstandwahrer“
Gültigkeit: 2007-2009
1. Eidgenössisches oder gleichwertiges Arztdiplom
2. Eidgenössischer oder gleichwertiger Facharzttitel und Mitgliedschaft FMH
3. Untersuchungen: - selbst durchgeführt: 500 für den Erwerb 1. SGUM Modul
250 für den Erwerb jedes SGUM Zusatzmoduls
- davon supervidiert: 100 für den Erwerb 1. SGUM Modul
50 für den Erwerb jedes SGUM Zusatzmoduls
4. Kurse: Besuch von 2 Kursen der SGUM Sektion Gefässe (1 Gefäss-Grundkurs, 1
Gefäss- Abschlusskurs)
5. „final teaching“ anhand eines live zu untersuchenden Patienten mit einem
anerkannten Tutor der Sektion Gefässe
L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
ESAME FUNZIONALE
Posizione tariffale
<< 39.3670 >>
Versione: 01.03.2009 - 01.06.00
Ultima mutazione: 28.11.2008
Sonografia duplex delle vene, dall'iliaca alla poplitea, per lato
Valore intrinseco quantitativo
Valore intrinseco qualitativo
Unità funzionale
Classe di rischio anestesiologico
FMH 7
Angiologia, Certificato di Flebologia
Radiologia medica/radiodiagnostica
CC Sonografia modulo apparato locomotore
CC Sonografia modulo vasi
Ultrasuono grande
I
Aspetti Medico Legali
L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
ESAME FUNZIONALE
C.E.A.P. Classification for Venous Disease
The C.E.A.P. Classification for venous disease is a
method of stratifying patients according to the severity
of their presentation. CEAP stands for:
▪
Clinical
▪
Etiologic
▪
Anatomic
▪
Pathophysiologic
Il lavoro dell’eco-dopplerista deve portare ad una classificazione
accurata.
L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
ESAME FUNZIONALE
Il lavoro dell’eco-dopplerista deve portare ad una
classificazione accurata.
C.E.A.P. Classification for Venous Disease
-Stadiazione della malattia cronica venosa
CLASSIFICAZIONE CEAP
C = Classe 1-6 (da normale a ulcera aperta) (+/- s)
E = Eziologia (primaria e/o secondaria)
A = Anatomia (rete superficiale, rete profonda)
P = Patologia da riflusso o occlusiva
s = sintomatica
A : (suddivisione in numeri 1-20)
ESAME Tromboflebite superficiale.
L’esame ultrasonografico Duplex venoso degli arti
inferiori
ESAME FUNZIONALE
L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
Telangiectasia or
Reticular varicose
veins
No Visible signs
C0
Varicose veins
Trophic Lesions
And ulcer scar
Edema = C3
Trophic lesions = C4
C3-C4
C2
C1
Open ulcer
C5
C6
L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
SAFENA MAGNA
ESAME FUNZIONALE
SAFENA PARVA
L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
ESAME TVP-TVsuperf.
INVESTIGAZIONE DI SOSPETTA TROMBOSI VENOSA PROFONDA E/O
SUPERFICIALE
13
L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
ESAME TVP
INVESTIGAZIONE DI SOSPETTA TROMBOSI VENOSA PROFONDA E/O
SUPERFICIALE
La trombosi venosa profonda
rappresenta spesso il punto di
partenza per un’embolia polmonare,
potenzialmente mortale
Aspetti Medico Legali
14
RETE VENOSA PROFONDA
VENA FEMORALE COMUNE
VENA FEMORALE SUPERFICIALE
Vecchia
VENA POPLITEA
VENA FEMORALE
Nuova
Nuova
VENE SURALI
- TIBIALI ANT.
- TIBIALI POST.
- FIBULARI
VENE MUSCOLARI
- GASTROCNEMIE
- SOLEE
Spesso doppio
sistema
L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
Nel 90% circa dei casi di EP, la trombosi venosa è localizzata negli arti
inferiori;
Il 50% dei pazienti con TVP prossimale sviluppa uno o più episodi di EP,
Tuttavia meno di 1/3 dei pazienti con EP accertata presenta sintomi o segni
clinici di TVP.
Nella ricerca della TVP sintomatica, l'ecografia presenta elevata sensibilità e
specificità (95%)
Un reperto negativo non esclude tuttavia completamente una EP poichè il
trombo-embolo potrebbe essere già completamente migrato.
Necessità quindi di linee guida decisionali...
Aspetti Medico Legali
L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
ESAME TVP
INVESTIGAZIONE DI SOSPETTA TROMBOSI VENOSA PROFONDA E/O SUPERFICIALE
1. La diagnosi di trombosi venosa profonda è difficile
- Valutazione clinica specificità 50 % ca
2. Score di predizione di probabilità clinica della TVP (Well’s)
L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
Score di predizione di probabilità clinica della TVP (Well’s)
L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
Aspetti Medico Legali
L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
Aspetti Medico Legali
20
L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
Esame completo di tutte le vene profonde
Utilizzo del test di compressione e
Analisi Doppler e Colore di tutti i segmenti
Visualizzazione completa del polpaccio
Specificità e sensibilità elevata > 95 % in tutti i distretti:
L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
ESAME TVP
INVESTIGAZIONE DI SOSPETTA TROMBOSI VENOSA PROFONDA E/O SUPERFICIALE
Aspetti Medico Legali
L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
ESAME TVP
INVESTIGAZIONE DI SOSPETTA TROMBOSI VENOSA PROFONDA E/O SUPERFICIALE
TVP acuta
TVP vecchia
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L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
ESAME TVP
INVESTIGAZIONE DI SOSPETTA TROMBOSI VENOSA PROFONDA E/O SUPERFICIALE
TVP vecchia
Aspetti Medico Legali
L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
ESAME TVP
La diagnosi di Trombosi venosa Profonda
-Diretta ( trombo visualizzato)
-Indiretta (alterazione dei flussi)
Il test di compressione manuale : (sezione trasversa)
-Comprimere con la sonda ecografica la vena
-Punto di riferimento = l’arteria deve essere schiacciata
TVP
compressione
arteria vena
arteria vena
L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
ESAME TVP
CRITERIO : COMPRESSIONE !!!!
Aspetti Medico Legali
Aspetti Medico Legali
L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
ESAME TVP
vfcd
Sempre Visibile
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L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
ESAME TVP
vfsd
vfsd
Sempre Visibile
eventualmente 3.5 Mhz
!
Talvolta Doppia
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L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
ESAME TVP
vpop
vpop
Kyste
Sempre Visibile
!
Talvolta doppia
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L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
Veine poplitée
Petite saphène
Veines jumelles
Veines soléaires
veines Tib.post
Veines peronières
Sempre Visibile
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L’esame ultrasonografico Duplex
venoso degli arti inferiori
Il duplex facilita nettamente la
Diagnosi Differenziale