sensoriABILIS 2011 – MONDI ACCESSIBILI A TUTTI
Sabato 1 Ottobre 2011
SISTEMI SOCIO SANITARI INTELLIGENTI
Terza Età ed Accessibilità
Disabilità ed Accessibilità
Longevità e Modelli sociali
TITOLO: La fornitura di presidi e l’integrazione socio-sanitaria della persona disabile: aspetti
medico-legali di una corretta metodologia autorizzativa del S.S.N.
RELATORE:
Dott. Fabio GIANNI – Direttore Servizio Medicina Legale
ENTE: A.S.U.R. Marche Zona Territoriale n. 7 - Ancona
SISTEMI SOCIO SANITARI INTELLIGENTI
Terza Età ed Accessibilità
Disabilità ed Accessibilità
Longevità e Modelli Sociali
La fornitura di presidi e l’integrazione socio-sanitaria della persona disabile: aspetti medico-legali…
Principali fonti normative: Costituzione Italiana
Costituzione della Repubblica Italiana
Art. 3
“Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono eguali davanti alla legge, senza
distinzione di sesso, di razza, di lingua, di religione, di opinioni politiche, di
condizioni personali e sociali.
È compito della Repubblica rimuovere gli ostacoli di ordine economico e
sociale, che, limitando di fatto la libertà e l'eguaglianza dei cittadini, impediscono il
pieno sviluppo della persona umana e l'effettiva partecipazione di tutti i lavoratori
all'organizzazione politica, economica e sociale del Paese.”
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Principali fonti normative: legge 104/92
Legge 5 febbraio 1992 n. 104
Legge-quadro per l'assistenza, l'integrazione sociale e i diritti delle
persone handicappate - art. 1. - Finalità
“La Repubblica:
a. …
b. …
c. persegue il recupero funzionale e sociale della persona affetta da minorazioni
fisiche, psichiche e sensoriali e assicura i servizi e le prestazioni per la
prevenzione, la cura e la riabilitazione delle minorazioni, nonché la tutela
giuridica ed economica della persona handicappata;
d. …”
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Principali fonti normative: legge 104/92
Art. 3 - Soggetti aventi diritto
“É persona handicappata colui che presenta una minorazione fisica, psichica o
sensoriale, stabilizzata o progressiva, che é causa di difficoltà di apprendimento, di
relazione o di integrazione lavorativa e tale da determinare un processo di
svantaggio sociale o di emarginazione.”
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Principali fonti normative: legge 104/92
Art. 4 - Accertamento dell'handicap
“Gli accertamenti relativi alla minorazione …, sono effettuati dalle unità sanitarie
locali mediante le commissioni mediche …”
La composizione della commissione, ai fini della legge 104/92 è la seguente (*):
- presidente (medico specialista in medicina legale)
- due componenti medici, dipendenti o convenzionati, della ASL
- un medico in rappresentanza delle Associazioni disabili maggiormente
rappresentative
- un operatore sociale
- un esperto nei casi da esaminare
(*) dal gennaio 2010 la commissione è integrata da un medico INPS
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Principali fonti normative: legge 104/92
Art. 7 - Cura e riabilitazione
“a questo fine il servizio sanitario nazionale, tramite le strutture proprie o
convenzionate, assicura:
a. …
b. la fornitura e la riparazione di apparecchiature, attrezzature, protesi e
sussidi tecnici necessari per il trattamento delle menomazioni.”
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Principali fonti normative: DM 332/99
Decreto Ministeriale - Ministero della Sanità - 27 agosto 1999, n. 332
“Regolamento recante norme per le prestazioni di assistenza protesica
erogabili nell'ambito del Servizio sanitario nazionale: modalità di erogazione e
tariffe.”
E’ l’atto normativo che disciplina tutti gli aspetti della assistenza protesica
“Il presente regolamento individua le prestazioni di assistenza protesica che
comportano l'erogazione dei dispositivi … erogabili nell'ambito del Servizio sanitario
nazionale (Ssn) fino al 31 dicembre 2001 e ne definisce le modalità di erogazione.
Entro la suddetta data il Ministro della sanità provvede a ridefinire la disciplina
dell'assistenza protesica e le tariffe massime da corrispondere ai soggetti erogatori
dei dispositivi di cui all'elenco 1 del nomenclatore.”
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Principali fonti normative: DM 332/99
Art. 2 - Aventi diritto alle prestazioni di assistenza protesica
Tranne casi particolari, il requisito generale richiesto per la concessione è il
riconoscimento dello stato di invalido civile, di guerra e per servizio, di cieco o sordo.
I dispositivi concedibili devono essere “in connessione a loro menomazioni e
disabilità invalidanti”. Tali menomazioni e disabilità devono, quindi, essere state
riconosciute dalla competente commissione medica in fase di accertamento di
invalidità e devono essere riportate nel relativo verbale.
Non è invece richiesto il riconoscimento dello stato di handicap secondo la legge
104/92.
(continua)
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Principali fonti normative: DM 332/99
Art. 2 - Aventi diritto alle prestazioni di assistenza protesica
Nel dettaglio sono aventi diritto:
a) gli invalidi civili, di guerra e per servizio, i privi della vista e i sordomuti … nonché i
minori di anni 18 che necessitano di un intervento di prevenzione, cura e
riabilitazione di un'invalidità permanente.
b) gli istanti in attesa di accertamento che si trovino nelle condizioni previste
dall'articolo 1 della legge 11 febbraio 1980, n. 18 (indennità di
accompagnamento);
c) gli istanti in attesa di riconoscimento …;
(continua)
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Principali fonti normative: DM 332/99
Art. 2 - Aventi diritto alle prestazioni di assistenza protesica
d)
i soggetti laringectomizzati e tracheotomizzati, ileo-colostomizzati e
urostomizzati, i portatori di catetere permanente, gli affetti da incontinenza
stabilizzata nonché gli affetti da patologia grave che obbliga all'allettamento,
previa presentazione di certificazione medica….
d-bis) i soggetti amputati di arto, le donne con malformazione congenita che
comporti l'assenza di una o di entrambe le mammelle o della sola ghiandola
mammaria ovvero che abbiano subito un intervento di mastectomia ed i
soggetti che abbiano subito un intervento demolitore dell'occhio, previa
presentazione di certificazione medica;
(continua)
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Principali fonti normative: DM 332/99
Art. 2 - Aventi diritto alle prestazioni di assistenza protesica
e) i ricoverati in una struttura sanitaria accreditata, pubblica o privata, per i quali il
medico responsabile dell'unità operativa certifichi la contestuale necessità e
urgenza dell'applicazione di una protesi, di un'ortesi o di un ausilio prima della
dimissione, per l'attivazione tempestiva o la conduzione del progetto riabilitativo,
a fronte di una menomazione grave e permanente. Contestualmente alla
fornitura della protesi o dell'ortesi deve essere avviata la procedura per il
riconoscimento dell'invalidità.
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Principali fonti normative: DM 332/99
Decreto Ministeriale - Ministero della Sanità - 27 agosto 1999, n. 332
I dispositivi erogabili sono catalogati in tre “elenchi”:
- elenco 1: dispositivi (protesi, ortesi e ausili tecnici) costruiti su misura e quelli di
serie la cui applicazione richiede modifiche eseguite da un tecnico
abilitato ;
- elenco 2: dispositivi (ausili tecnici) di serie la cui applicazione o consegna non
richiede l'intervento del tecnico abilitato.
- elenco 3: apparecchi acquistati direttamente dalle aziende unità sanitarie locali
(Usl) ed assegnati in uso
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Principali fonti normative: DM 332/99
Il principio della riconducibilità
“Qualora l'assistito scelga un tipo o un modello di dispositivo non incluso nel
nomenclatore allegato al presente regolamento, ma riconducibile, a giudizio
dello specialista prescrittore, per omogeneità funzionale a quello prescritto ai
sensi dell'articolo 4, comma 2, l'azienda Usl di competenza autorizza la fornitura e
corrisponde al fornitore una remunerazione non superiore alla tariffa applicata o al
prezzo determinato dalla stessa azienda per il dispositivo incluso nel nomenclatore
e corrispondente a quello erogato.”
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Principali fonti normative: DM 332/99
Gravissime disabilità
“In casi particolari, per i soggetti affetti da gravissime disabilità, l'azienda Usl può
autorizzare la fornitura di dispositivi non inclusi negli elenchi del nomenclatore
allegato, sulla base dei criteri fissati dal Ministro della Sanità, d'intesa con la
Conferenza per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome, relativi alle
condizioni dei soggetti, alle modalità di prescrizione e di controllo e alla tipologia di
dispositivi che possono essere autorizzati.”
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Principali fonti normative: DM 332/99
Il principio della riconducibilità e la speciale deroga prevista per i soggetti affetti da
gravissime infermità consentono, almeno in parte, di superare la inevitabile rigidità
del nomenclatore tariffario, che, è bene ricordarlo, è stato emanato nel 1992 e solo
in misura trascurabile aggiornato nel 1999. I dispositivi elencati sono, quindi, spesso
superati: in 20 anni le conoscenze scientifiche e i progressi tecnologici hanno
consentito di sviluppare dispositivi con caratteristiche e funzioni innovative che non
potrebbero essere prescritti e concessi non essendo ovviamente presenti nel
nomenclatore.
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Principali fonti normative: DM 332/99
“L'erogazione a carico del Ssn delle prestazioni di assistenza protesica individuate
nel presente regolamento è subordinata, fatta eccezione per le ipotesi disciplinate
dall'articolo 2, comma 1, lettere d) e d-bis), salvo i casi eventualmente individuati
dalle regioni, al preliminare svolgimento delle seguenti attività: prescrizione,
autorizzazione, fornitura e collaudo.“
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Principali fonti normative: DM 332/99
“L'autorizzazione alla fornitura del dispositivo protesico, dell'ortesi o dell'ausilio
prescritto è rilasciata dall'azienda Usl di residenza dell'assistito previa verifica dello
stato di avente diritto del richiedente, della corrispondenza tra la prescrizione
medica ed i dispositivi codificati del nomenclatore, nonché, nel caso di forniture
successive alla prima, del rispetto delle modalità e dei tempi di rinnovo.”
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Rilevanza sociale
La fornitura di presidi protesici da parte del SSN ha una rilevanza sociale
grandissima nel favorire l’integrazione dell’individuo con disabilità in un mondo che,
purtroppo, non sempre è accessibile a tutti.
Una protesi di gamba può restituire una vita lavorativa e sociale, una protesi
acustica può aiutare a limitare l’isolamento e la chiusura al mondo esterno. Idonei
strumenti informatici possono essere la voce per quei soggetti affetti da gravissime
malattie neuromuscolari progressive cui è rimasto solo il movimento degli occhi o di
qualche dito.
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Rilevanza economica
Se grande è la rilevanza sociale, altrettanto grande è l’impatto economico sulle
risorse pubbliche della fornitura di presidi. Impatto economico tendenzialmente
destinato a crescere, soprattutto in considerazione del progressivo invecchiamento
della popolazione e della maggiore consapevolezza del diritto a prestazioni che
mitighino i fattori di svantaggio sociale dovuti a condizioni di handicap.
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3500
3000
2500
2000
1500
1000
Ausili protesici
Ausili incontinenza
500
0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Autorizzazioni concesse per la fornitura di protesi ed ausili per l’incontinenza presso l’U.O. Centro di Medicina Legale
della Zona Territoriale 7 – periodo 1998 - 2010
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600
500
400
M
F
300
200
100
0
< 18
18 - 65
66 - 80
> 80
Anno 2010 - Autorizzazioni concesse per la fornitura di protesi presso l’U.O. Centro di Medicina
Legale della Zona Territoriale 7, distinti per età e sesso.
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La fornitura di presidi e l’integrazione socio-sanitaria della persona disabile: aspetti medico-legali…
37%
63%
M
F
Anno 2010 - Autorizzazioni concesse per la fornitura di protesi presso l’U.O. Centro di Medicina
Legale della Zona Territoriale 7, distinti per sesso.
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16%
40%
15%
< = 18
19 - 65
66 - 80
> 80
29%
Anno 2010 - Autorizzazioni concesse per la fornitura di protesi presso l’U.O. Centro di Medicina
Legale della Zona Territoriale 7. Percentuale per età.
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Alcune proposte di intervento
Sarebbe opportuno in considerazione di quanto esposto intervenire in maniera
puntuale su tutto il complesso dell’assistenza protesica, in modo da giungere ad un
migliore utilizzo delle risorse economiche e ad un migliore servizio al cittadino.
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Alcune proposte di intervento
Alcune possibili aree di intervento potrebbero essere:
• revisione del nomenclatore tariffario delle protesi, per renderlo congruo con
l’evoluzione scientifica e tecnologica;
• creazione di un albo di prescrittori, che comprenda specialisti delle varie branche,
opportunamente formati e sensibilizzati sugli aspetti propri dell’assistenza
protesica
• ove possibile, acquisto centralizzato dei dispositivi in modo da perseguire
risparmio di spesa e qualità certa dei prodotti
• creazione di centri specializzati per il rimessaggio e recupero dei presidi, ceduti in
comodato d’uso e recuperati dalle aziende sanitarie
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Revisione del nomenclatore
Revisione del nomenclatore tariffario delle protesi
Sembra perfino superfluo soffermarsi sulla necessità di una organica revisione del
nomenclatore tariffario a circa 20 anni dalla sua originaria emanazione.
Andrebbero tenuti nella giusta considerazione evoluzione scientifica e tecnologica,
inclusi nuovi dispositivi, eliminati quelli obsoleti
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Albo dei prescrittori
Albo dei prescrittori
Attualmente ogni “medico specialista del Ssn, dipendente o convenzionato,
competente per tipologia di menomazione o disabilità” è abilitato alla prescrizione
di dispositivi protesici. Va considerato che non sempre tutti gli specialisti, pur
particolarmente preparati professionalmente, conoscono le norme che regolano la
prescrizione protesica: quali sono le incompatibilità, quali le condizioni da
rispettare, quali le quantità massime prescrivibili.
La creazione di un pool di specialisti appositamente formati, a cui affidare la
prescrizione consentirebbe di ottimizzare l’utilizzo delle risorse a favore del
disabile.
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Recupero e rimessaggio
Centri di rimessaggio e recupero
Un buon risparmio di spesa si potrebbe probabilmente ottenere prevedendo dei
centri di rimessaggio e recupero a livello regionale. Tali centri, opportunamente
organizzati ed in stretto contatto con gli uffici protesi delle ASL dovrebbero
occuparsi del recupero di tutti quei presidi ceduti in comodato d’uso dall’azienda
sanitaria che, al termine dell’utilizzo, vengono ad essa restituiti. I dispositivi,
ricondizionati ed igienizzati sarebbero a disposizione delle ASL di tutta la regione,
minimizzando così gli sprechi. La gestione di tale attività potrebbe anche essere
affidata in convenzione a ditte specializzate.
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Rimessaggio e recupero nella Zt7
Centro di rimessaggio e recupero
l’esperienza della Zt7 – Ancona
Dal 2006 presso la Zt7 è attiva una convenzione con una ditta specializzata per il
ricondizionamento, igienizzazione e collaudo dei dispositivi che al termine del
comodato d’uso vengono restituiti dagli utenti alla Zt.
Il risparmio di spesa ottenuto è stato rispetto al totale:
nel 2009, del 18.42%
nel 2010, del 15.21%
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Grazie
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