TRIAGE: Definizione
Percorso decisionale dinamico basato
sull’attuazione di un processo
metodologico scientifico, capace di
stabilire il grado di presunta gravità
clinica presente in un soggetto,
identificabile mediante l’utilizzo di un
sistema di codifica indicante la prioritá
assistenziale.
TRIAGE: Complessità
COMPRENSIONE/SCELTA
INSTABILITA’
BASSA
PAZIENTE
CRITICO
PAZIENTE
CRITICO
PAZIENTE
CRITICO
STABILITA’
PAZIENTE
CRITICO
PAZIENTE
CRITICO
PAZIENTE
CRITICO
PAZIENTE
CRITICO
ALTA
AUTONOMIA
PAZIENTE
CRITICO
DIPENDENZA
TRIAGE: Storia
 Dal
francese “trier”: scegliere, selezionare,
smistare.
È
nato sui campi di battaglia ……….…
TRIAGE: Storia
Dominique Jean Larrey
TRIAGE: Obiettivi
•
Per classificare i pazienti sulla base della
gravità clinica e dell’urgenza di trattamento
effettiva, reale e potenziale di cui
necessitano
•
Per rendere sicura l’attesa
•
Per rendere il lavoro piú organizzato e fluido
TRIAGE: l’Infermiere
Per ridurre la mortalità e morbilità è essenziale
che tutti i pazienti siano valutati da un
infermiere formato ed esperto in grado di
riconoscere segni e sintomi o condizioni
pericolose per la vita e che sia rapido e
competente nell’effettuare la valutazione
TRIAGE: l’Infermiere
In molti casi la valutazione dell’infermiere può
assumere le connotazioni di un vero e
proprio intervento terapeutico, alleviando
uno stato d’ansia, dimostrando quindi al
paziente l’impegno ad affrontare i suoi
bisogni di assistenza medica e
infermieristica
Le fasi del triage

Valutazione sulla porta

Raccolta dati

Decisione di triage

Rivalutazione
Valutazione sulla “porta”
Si valutano
Valutazione
sulla “porta”
sia
sia
Aspetto
Generale
ABCD
Valutazione sulla “porta”


1.
2.
Valutazione RAPIDA e A VISTA
dell’aspetto generale del paziente al suo
ACCESSO IN DEA. Permette di
riconoscere situazioni potenzialmente
pericolose in maniera rapida e per più
pazienti contemporaneamente.
Si valutano:
Aspetto generale
ABCD della valutazione sulla porta
Valutazione sulla “porta”
ASPETTO GENERALE
1.
Aspetto generale:
Appare Sofferente
 Postura e Andatura
 Colorito
 Interazione con l’ambiente
 Espressione del viso: timore, paura, collera,
confusione, dolore
 Solo, accompagnato, sorretto
 Mezzi propri, ambulanza
 Atteggiamento eventuali accompagnatori

Valutazione sulla “porta”
ABCD
A
IRWAYS
Ostruzione (es. mani al collo)
 Decubito per facilitare il passaggio d’aria
 Rumori respiratori evidenti (udibili)
 Tosse

Valutazione sulla “porta”
ABCD
C
IRCULATION
Colorito cutaneo: pallore, cianosi,
marezzatura, ittero, rubor
 Cute: sudore
 Sanguinamento evidente

Valutazione sulla “porta”
ABCD
B
REATHING
È in grado di parlare e per quanto
 Movimenti toracici: superficiali, profondi,
rapidi, lenti

Valutazione sulla “porta”
ABCD
D
ISABIILITY
Vigile, assopito, irritabile
 Livello di attività del paziente
 Coscienza connessa alla ventilazione
 Apertura occhi

TRIAGE: Complessità
Variabile Intuizione
COMPRENSIONE/SCELTA
INSTABILITA’
BASSA
PAZIENTE
CRITICO
PAZIENTE
CRITICO
PAZIENTE
CRITICO
STABILITA’
PAZIENTE
CRITICO
PAZIENTE
CRITICO
PAZIENTE
CRITICO
PAZIENTE
CRITICO
ALTA
AUTONOMIA
PAZIENTE
CRITICO
DIPENDENZA
Raccolta dati
Raccolta
dati
Aspetto
Generale
ABCD
Si valuta
Si valutano
Valutazione
sulla “porta”
Valutazione
soggettiva
Valutazione
oggettiva
Raccolta dati

1.
2.
3.
4.
5.
Valutazione soggettiva: esame successivo
alla valutazione sulla “porta” effettuata
mediante l’intervista (paziente, famigliari,
soccorritori, accompagnatori). È mirata a
definire:
Sintomo principale
Evento presente
Valutazione del dolore (PQRST)
Sintomi associati
Storia (TESTA)
Raccolta dati
1.
Sintomo principale: si cerca di individuare
il problema che ha spinto il paziente a
rivolgersi al DEA
Domande utili:
 Cosa succede?
 Casa è accaduto?
 Cosa si sente?
Raccolta dati
2.
Evento presente: con domante mirate si cerca di
riscostruire la dinamica dell’evento che ha portato il
paziente a manifestare il sintomo principale
Domande utili:

Circostanze dell’evento

Ora di insorgenza

Descrizione del problema (natura, caratteristiche,
gravità ed effetti sul paziente)

Meccanismo del trauma

Progressione dei sintomi

Eventuale trattamento/risposta prima dell’arrivo in DEA
Raccolta dati
Valutazione del dolore (PQRST): è una delle
cause più comuni di accesso in DEA. Va
ricordato però che è SOGGETTIVO e talvolta
fuorviante (può mascherare altri importanti
sintomi). Va sempre valutato!!!
P = provocato/alleviato
Q = qualità
R = regione interessata/irradiazione
S = scala di valutazione
T = tempo
3.
Raccolta dati
P = provocato/alleviato


Cosa ha scatenato il dolore?
Da cosa è alleviato?
Cosa faceva quando è cominciato?
Q = qualità

Che tipo di dolore è?
R = regione interessata/irradiazione



Dove ha male?
L’area interessata è grande?
Si estende in qualche altro posto?
S = scala di valutazione

V.A.S.
T = tempo


Quando è cominciato il dolore?
È costante o intermittente?
Domande utili

Raccolta dati
4.
Sintomi associati: si deve indagare sulla
presenza di ulteriori segni e sintomi che il
paziente spontaneamente non descrive.
Spesso la persona prende in
considerazione solo il sintomo principale
che ha maggiore intensità
Es: Cefalea – indagare anche la presenza di
nausea, vomito, parestesie, disturbi del
visus
Raccolta dati
5.
Storia (T.E.S.T.A.): si raccolgono i dati circa la
storia medica del paziente.
È possibile usare la scala mnemonica T.E.S.T.A.:





T= tetano: ultima immunizzazione o mestruazione
E= eventi: o circostanze che hanno condotto
all’evento
S= storia: medica e chirurgica, gravidanze
T= terapie: farmaci assunti
A= allergie: farmaci, cibi o altro (cosa è
successo?)
Raccolta dati

1.
2.
3.
Valutazione oggettiva: conferma con dati
obiettivi il sintomo principale
Esame clinico fisico (ABCDEFG)
Strumenti per il monitoraggio e test
diagnostici
Conferma del sintomo principale
Raccolta dati
1.
Esame clinico fisico (GAS + ABCDEFG):
si basa sulle informazioni raccolte con
la valutazione soggettiva. In generale
viene eseguito con l’approccio:



Guarda: ispezione
Ascolta: auscultazione
Senti: palpazione
Raccolta dati
1.



Esame clinico fisico (GAS + ABCDEFG): nello specifico si
ricercano gli elementi che possono indicare un’ urgenza o
emergenza:
A = vie aeree (airways): rumori respiratori anormali, decubito
preferito anormale, impossibilità a parlare, scialorrea, disfagia,
dinamica respiratoria anormale
B = respiro (breathing): cute fredda, sudata, cianotica,
tachipnea, bradipnea, periodi di apnea, retrazione degli spazi
intercostali, impiego muscoli accessori, suoni respiratori
anomali
C = circolo (circulation): tachi-bradicardia, irregolarità del
polso, cute fredda, calda sudata (esame delle mucose o letto
ungueale), ritardato riempimento del letto ungueale, ritardato
riempimento capillare, polso flebile, ipotensione, emorragia
evidente
Raccolta dati




D = deficit neurologici (disability): alterato livello di coscienza,
basso score di G.C.S., limitata interazione con l’ambiente,
incapacità di riconoscere i famigliari, irritabilità insolita,
diminuita risposta agli stimoli dolorosi, tono muscolare flaccido
o iper-reattivo, pupille non uguali, non reattive o deformi
E = esposizione (exposure): visionare o farsi descrivere
accuratamente l’area interessata, asimmetria del torace o
dell’addome, deformità di un arto, contusioni insolite o molto
estese, petecchie o porpora emorragia incontrollabile
F = febbre-temperatura: toccare la cute del paziente (febbre o
ischemia)
G = parametri vitali: temperatura, polso, frequenza respiratoria,
saturazione
Raccolta dati
Strumenti per il monitoraggio e test
diagnostici: in combinazione con l’esame
clinico fisico possono essere utilizzate
strumentazioni per avere informazioni
aggiuntive
Ex: saturimetro, monitor multiparametrico,
ECG…….
2.
Raccolta dati
3.
Conferma del sintomo principale: al
termine del processo di valutazione viene
confermato o smentito l’ipotizzato sintomo
principale
TRIAGE
Valutazione
sulla “porta”
Raccolta dati
SINTOMO PRINCIPALE
Aspetto
Generale
ABCD
EVENTO PRESENTE
Valutazione
soggettiva
VALUTAZIONE DEL
DOLORE (PQRST)
SINTOMI ASSOCIATI
STORIA
ESAME CLINICO
FISICO (ABCDEFG)
Valutazione oggettiva
MONITORAGGIO DIAGNOSTICA
CONFERMA SINTOMO
PRINCIPALE
Decisione di triage
È l’assegnazione del codice di priorità ed è il
culmine di un processo molto complesso
basato sulla valutazione delle condizioni
presenti del paziente, sulla possibilità di
complicanze entro breve e medio termine e
sulla disponibilità di risorse
E’ VARIABILE!!!!!!
TRIAGE: Complessità
Variabile Operatori- Pazienti
COMPRENSIONE/SCELTA
INSTABILITA’
BASSA
PAZIENTE
CRITICO
PAZIENTE
CRITICO
PAZIENTE
CRITICO
STABILITA’
PAZIENTE
CRITICO
PAZIENTE
CRITICO
PAZIENTE
CRITICO
PAZIENTE
CRITICO
ALTA
AUTONOMIA
PAZIENTE
CRITICO
DIPENDENZA
I codici colore
Rosso
• Emergenza assoluta
Giallo
• Urgenza indifferibile
Verde
• Urgenza differibile
Bianco
• Non urgenza
I codici colore
Bianco
•Non urgenza
•Pazienti che non presentano alcuna sintomatologia
significativa o evolutiva
•Entro 120’
•Vengono previsti percorsi alternativi: ambulatori,
consultori, medico di medicina generale
Ex:
Odontalgie, riniti, otalgia, congiuntiviti, dermatiti, verruche,
distrazioni muscolari, abrasioni ecc….
I codici colore
Verde
• Urgenza differibile
•Pazienti che necessitano di visita medica ma senza
alcun rischio evolutivo
•Nessuna alterazione dei parametri vitali, non sofferenti
•Coscienza integra
•Entro 60’-90’
Ex:
Fratture minori, distorsioni, contusioni, ferite lievi, dolore
addominale moderato, cefalea moderata….
I codici colore
Giallo
• Urgenza indifferibile
•Pazienti in potenziale rischio di vita con minaccia di
cedimento di una funzione vitale
•Accesso immediato o entro 10’-15’
Ex:
Dolore toracico (coronarico), febbre con alterazione del
sensorio, dolore grave, dispnea, dolore addominale
severo, frattura esposta, dolore addominale nella gravida,
ictus, cefalea acuta, pazienti neoplastici con sofferenza…
I codici colore
Rosso
• Emergenza assoluta
•Pazienti con cedimento di una funzione vitale
•Accesso immediato
Ex:
Arresto Cardiaco, arresto respiratorio, grave dispnea,
coma, shock, polotrauma, amputazione, ustione estesa,
emorragia grave…
Rivalutazione
la maggior parte dei pazienti viene
indirizzata verso la sala d’attesa
 Attenzione a non sottovalutare nulla!!!
 Può prevere la rivalutazione dei parametri
vitali o una nuova intervista

TRIAGE
Valutazione
sulla “porta”
Decisione
di triage
Raccolta dati
Aspetto
Generale
EVENTO PRESENTE
Valutazione
soggettiva
Rosso
• Emergenza
assoluta
VALUTAZIONE DEL
DOLORE (PQRST)
ABCD
SINTOMI ASSOCIATI
Giallo
• Urgenza
indifferibile
STORIA
Verde
ESAME CLINICO
(ABCDEFG)
Valutazione
oggettiva
MONITORAGGIO - DIAGNOSTICA
CONFERMA SINTOMO PRINCIPALE
• Urgenza
differibile
• Non urgenza
Bianco
Rivalutazione
SINTOMO PRINCIPALE