Picco
Percorsi di diagnosi, cura e riabilitazione al CRO
Il tumore della mammella
nelle giovani donne
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© Centro di Riferimento Oncologico di Aviano - IRCCS - Istituto Nazionale Tumori
Via Franco Gallini, 2 - 33081 Aviano (Pn) - www.cro.it
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La riproduzione e la diffusione, in qualsiasi forma e con qualsiasi mezzo
sono consentite purché non vi sia scopo di lucro e previa citazione della fonte.
L’eventuale traduzione ed estrapolazione dei contenuti sono consentite
previa autorizzazione del CRO e citazione della fonte.
Gli autori dichiarano che le informazioni
contenute nella presente pubblicazione
sono prive di conflitti di interesse.
Questa guida fornisce un’informazione scientifica generale: soltanto il medico
può, in base alla storia clinica e familiare di ogni paziente, dare informazioni e
consigli per il singolo caso.
Le informazioni dedotte da terapie prescritte ad altri pazienti o da documentazione
divulgativa possono essere utili per confrontarsi con il medico. Con questa guida,
si intende favorire la comunicazione tra medico e paziente e contribuire a un
dialogo costruttivo basato sulla fiducia reciproca.
Il tumore della mammella
nelle giovani donne
Percorsi di diagnosi, cura e riabilitazione
al CRO
Centro di Riferimento Oncologico di Aviano 2014
CROinforma. Piccole guide
Serie PERCORSI DI CURA
5
Testi
Maria Antonietta Annunziata, psico-oncologo e psicoterapeuta
Marilena Bongiovanni, volontaria associazione Angolo Onlus
Eugenio Borsatti, medico nucleare
Luca Cancian, radiologo, esperto in medicina integrata
Chiara Cipolat Mis, bibliotecaria
Diana Crivellari, oncologo medico
Lino Del Pup, ginecologo
Riccardo Dolcetti, immunologo
Emanuela Ferrarin, farmacista
Giorgio Giorda, ginecologo
Manuela La Grassa, radiologa
Emilio Lucia, ginecologo
Samuele Massarut, chirurgo senologo
Loretta Mazzega Sbovata, infermiera
Tiziana Perin, anatomo-patologa
Mario Roncadin, radioterapista
Francesco Sopracordevole, ginecologo
Simon Spazzapan, oncologo medico
Ivana Truccolo, bibliotecaria
Martina Urbani, radiologa
Alessandra Viel, biologa genetista
Grazia Zanin, ginecologa
Tutti gli autori dei testi afferiscono al CRO di Aviano
Immagini: Shutterstock©; CRO©; Internet
I libretti della collana CROinforma sono valutati per chiarezza, comprensibilità
e trasparenza, dal Gruppo di valutazione linguaggio e stile comunicativo - Patient Education
del CRO di Aviano.
Per questo libretto: Daniela Michilin, Radioterapia CRO di Aviano; Chiara Cipolat
Mis, Laura Ciolfi, Emanuela Ferrarin, Mauro Mazzocut, Biblioteca CRO di Aviano;
Ornella Basso, Eddy Benedetti, Associazione Insieme; Margherita Venturelli,
Biblioteca Civica del Comune di Aviano; gli autori.
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© Centro di Riferimento Oncologico di Aviano - IRCCS - Istituto
Nazionale Tumori
Picco
Responsabile Scientifico collana CROinforma: Paolo De Paoli (Direttore Scientifico CRO)
Coordinamento editoriale e di redazione: Ivana Truccolo (Responsabile Biblioteca CRO)
Grafica e impaginazione: Nancy Michilin (Direzione Scientifica - Biblioteca CRO)
Indice
Introduzione .................................................................................. p. 7
Prefazione ...................................................................................... p. 8
Il percorso della giovane paziente (L. Mazzega Sbovata) ............ p. 9
La diagnosi (M. La Grassa, M. Urbani, T. Perin) . .......................... p. 12
Esami di primo livello ............................................................. p. 13
Esami di secondo livello ......................................................... p. 15
La diagnosi dell’anatomo-patologo ....................................... p. 18
Come si sviluppa il tumore della mammella ........................ p. 21
Le possibilità di cura . ................................................................... p. 23
La chirurgia (S. Massarut).......................................................... p. 23
La terapia medica (D. Crivellari, S. Spazzapan).......................... p. 28
La radioterapia (M. Roncadin) ................................................... p. 35
I controlli (E. Borsatti)................................................................ p. 39
La predisposizione ereditaria e i test genetici
(A. Viel, R. Dolcetti) ........................................................................ p. 40
Fertilità e menopausa precoce (L. Del Pup, G. Giorda, E. Lucia,
F. Sopracordevole, G. Zanin) ............................................................... p. 41
Alcuni aspetti di riabilitazione . ................................................... p. 46
Aspetti psicologici (M. A. Annunziata).................................... p. 47
Alimentazione e supporto nutrizionale (M. Bongiovanni) ..... p. 49
Attività fisica (M. Bongiovanni).................................................... p. 55
La medicina integrata (L. Cancian) . ........................................ p. 57
Cosa offre il CRO .................................................................... p. 59
Informazioni (C. Cipolat Mis, E. Ferrarin, I. Truccolo) .................... p. 60
Bibliografia essenziale.................................................................... p. 62
Letture consigliate . ....................................................................... p. 63
Introduzione
Questo libretto si rivolge alle donne sotto i 40
anni che hanno un tumore alla mammella o che
sospettano di averlo. Il libretto si rivolge anche ai
loro familiari che vogliono conoscere le strategie
disponibili presso il CRO per curare il tumore
della mammella.
Ogni Specialista ha cercato di riassumere, in un
linguaggio chiaro e comprensibile, gli aspetti
specifici della cura della patologia inerenti alla sua
disciplina.
Lo scopo è di fornire delle informazioni di
carattere generale, utili per affrontare i percorsi di
cura che verranno proposti alle pazienti al CRO.
7
Prefazione
Il tumore della mammella si manifesta raramente
nelle donne di età inferiore ai 40 anni. Questi
casi rappresentano circa il 7% di tutti quelli
diagnosticati. Spesso questo tumore non viene
diagnosticato in fase iniziale, perché:
• per questa fascia d’età non è previsto uno
screening, cioè un programma di prevenzione;
• la donna spesso sottovaluta il rischio,
pensando di essere troppo giovane per avere
un tumore alla mammella.
Inoltre, poiché in alcuni casi alla giovane età è
associata una particolare serietà di questo tumore,
il trattamento del tumore della mammella nella
giovane donna può essere complesso articolato e
richiede un’équipe di specialisti opportunamente
formati e dedicati.
Nel curare questo tumore si tengono in
considerazione anche aspetti particolarmente
significativi data la giovane età delle pazienti,
che riguardano problematiche di tipo sociale e la
componente psicologica strettamente collegata
alle preoccupazioni (incertezze) riguardanti la
sessualità e la fertilità.
Talvolta la comparsa di un tumore della
mammella in giovane età può dipendere da una
predisposizione familiare o ereditaria. Anche in
questi casi è disponibile un percorso di cura con
un’équipe di esperti dedicati.
8
Il percorso della giovane paziente
Il percorso della giovane donna, paziente, al CRO
inizia con l’accoglienza da parte di un’infermiera
dedicata a seguire questo tipo di patologia:
l’infermiera di senologia, che sarà il suo punto di
riferimento durante tutto il percorso di cura.
Di solito la prima visita avviene nell’Ambulatorio
Senologico Integrato, nel reparto di Radiologia
dell’Istituto.
Qui la paziente incontrerà:
• il radiologo;
• il chirurgo;
• l’infermiera di senologia.
Dopo la prima visita può essere
necessario fare una mammografia
ed eventualmente una ecografia
per i primi accertamenti.
Se possibile, questi esami saranno
eseguiti in giornata.
In caso contrario, l’infermiera
di senologia telefonerà per
comunicare la data per gli accertamenti richiesti.
I risultati degli accertamenti potranno essere
negativi o positivi:
• se i risultati sono negativi, allora non c’è una
diagnosi di tumore;
• se i risultati sono positivi, può esserci una
diagnosi di tumore.
9
In questo caso sarà necessario effettuare altri
esami di accertamento.
Fra questi possono esserci:
• l’Agobiopsia;
• l’Agoaspirazione;
• la Risonanza magnetica;
• la Tomosintesi.
Il Gruppo Multidisciplinare Senologico del CRO
che comprende:
• il radiologo,
• il chirurgo,
• l’infermiera di senologia,
• il radioterapista,
• l’oncologo,
• l’anatomo-patologo,
• il ginecologo,
• lo psicologo,
esaminerà i risultati degli esami e potrà stabilire se
c’è la diagnosi certa del tumore della mammella.
L’oncologo proporrà a ogni paziente il percorso
terapeutico-assistenziale, cioè il percorso di cura
e assistenza adatto a lei.
10
Il percorso di cura si compone di uno o più
trattamenti che possono comprendere:
• la chirurgia;
• la terapia medica;
• la radioterapia.
Il trattamento medico avviato al CRO prevede
anche consulenze con:
• il ginecologo;
• il chirurgo plastico;
• la psicologa.
In caso di sospetta familiarità del tumore, alla
giovane donna si prospetta la possibilità di fare il
test genetico.
11
La diagnosi
La diagnosi è il processo necessario per
individuare la malattia e capirne la natura e le
caratteristiche.
L’autoesame o autopalpazione può essere
utile per la diagnosi precoce del tumore alla
mammella.
L’autopalpazione è un esame che ogni donna può
fare da sé.
La donna che fa regolarmente l’autopalpazione
conosce meglio l’aspetto e la struttura abituale
della propria mammella, quindi può valutare
più facilmente se ci sono piccoli noduli o altre
alterazioni.
Il proprio medico di base può insegnare come si
fa l’autopalpazione.
12
ESAMI DI PRIMO LIVELLO
Sono gli esami che servono per formulare una
prima diagnosi.
Questi esami vengono fatti in ospedale.
La mammografia:
è un esame
radiologico che
utilizza le radiazioni
per esplorare la
mammella in tutta la
sua completezza.
La mammografia è
l’esame più affidabile,
in particolare per
i tumori in fase
iniziale.
Su 100 tumori di
diametro inferiore a 1 cm, la mammografia ne
può svelare oltre 90!
La mammografia può non essere un esame
determinante solo in pochi casi, a causa della
struttura del tumore o del tipo di tessuto della
mammella.
13
L’ecografia: è un esame
radiologico che utilizza gli
ultrasuoni per esplorare la
mammella. In alcuni casi
si prescrive insieme alla
mammografia.
L’ecografia, infatti, non può
essere usata come unica
tecnica per la diagnosi,
perché non permette
l’esplorazione completa
della mammella. Inoltre,
non rileva alcune importanti
informazioni, per esempio:
• se ci sono micro-calcificazioni, che spesso
segnalano un tumore in fase iniziale;
• non distingue tra noduli solidi benigni o
maligni.
Nell’insieme l’ecografia è una tecnica poco utile
per la diagnosi di tumori di piccole dimensioni in
qualsiasi fascia di età.
14
ESAMI DI SECONDO LIVELLO
Quando dalle prime indagini viene trovata
una lesione (un sospetto tumore), allora sono
necessari ulteriori esami di accertamento per
stabilirne la natura. Il radiologo o il chirurgo
preleveranno un campione di tessuto.
Il prelievo si può fare in diversi modi:
• Ago-aspirazione
L’esame consiste nel prelievo
con un ago molto sottile di
una piccola quantità di cellule,
che vengono successivamente
osservate al microscopio (analisi
citologica); viene eseguito
sotto controllo ecografico o
mammografico (mammotome)
e non richiede anestesia.
La manovra in genere dura pochi
minuti.
• Ago-biopsia
È la procedura mediante la quale è possibile
un’analisi del tessuto prelevato (analisi
istologica). L’analisi istologica permette con
maggiore probabilità di avere una diagnosi certa
del materiale prelevato e nel caso di tessuto
maligno una valutazione della sua attività
biologica.
15
Analisi
citologica
Esame di una piccola
quantità di cellule.
Analisi
istologica
Analisi del tessuto
prelevato.
Esame
cito-istologico
Valutazione al
microscopio delle
cellule e dei tessuti
prelevati.
Durante l’ago-biopsia, se le dimensioni del
tumore sono oltre il cm di diametro, può esserci
l’indicazione di posizionare una clip metallica al
titanio che permette di marcare con precisione la
sede di malattia.
• Durante l’intervento chirurgico.
Il campione sarà analizzato dall’anatomopatologo nel corso dell’esame cito-istologico,
che consiste in una valutazione al microscopio
delle cellule e dei tessuti prelevati.
L’anatomo-patologo ha il compito di determinare
la presenza o meno del tumore e le sue eventuali
caratteristiche.
In alcuni casi sarà necessario fare ulteriori esami
di approfondimento, per esempio:
Mezzo
di contrasto
Sostanza utilizzata
per migliorare le
immagini mediche
quando si fa una
diagnosi.
• La risonanza magnetica (RM) è una tecnica
diagnostica che fornisce immagini dettagliate
del corpo umano grazie all’utilizzo di campi
magnetici e onde radio; può essere eseguita
con mezzo di contrasto (gadolinio) oppure
no. Il paziente non viene esposto a nessun tipo
di radiazioni ionizzanti. Per eseguire l’esame al
paziente viene chiesto di distendersi su un lettino
che viene fatto scorrere dentro la macchina, e di
restare fermo per tutta la durata dell’esame.
16
• La PET (Positron Emission Tomography)
consente di individuare precocemente i tumori
e di valutarne la dimensione e la localizzazione.
L’esame si basa sulla somministrazione
di una piccola quantità di una sostanza
radioattiva (radiofarmaco), al fine di indagare
le caratteristiche funzionali degli organi e degli
apparati nei quali il radiofarmaco si localizza.
Dopo essere stato somministrato per via
endovenosa, il radiofarmaco si distribuisce nel
corpo del paziente permettendo di ottenere delle
immagini diagnostiche.
17
LA DIAGNOSI
DELL’ ANATOMO-PATOLOGO
La diagnosi dell’anatomo-patologo fornisce
informazioni utili per conoscere la
categoria di rischio collegata al tipo
di tumore della paziente.
Tra queste informazioni ci sono:
• Grado di differenziazione
Il Grado di differenziazione
indica quanto le cellule del tumore
assomigliano a quelle sane. Nel
referto questo dato è indicato dalla
lettera G e da un numero da 1 (più
differenziate) a 3 (meno differenziate).
• Stadiazione TNM
La stadiazione TNM descrive l’estensione del
tumore.
Questo dato si basa su tre parametri:
- T: le dimensioni del tumore;
- N: il numero di linfonodi che presentano
cellule tumorali;
- M: la presenza di metastasi a distanza.
18
La stadiazione TNM influenza la scelta della
terapia.
• Caratterizzazione biologica
L’anatomo-patologo definisce le caratteristiche
biologiche delle cellule tumorali tra cui:
- Recettori ormonali ER e PgR: sono
proteine che si trovano nelle cellule sane
e tumorali. Queste proteine hanno la
proprietà di legarsi agli ormoni. Nello
specifico si legano agli estrogeni (ER) e al
progesterone (PgR).
La loro presenza permette al medico
oncologo di pianificare le cure ormonali.
Possono indicare una favorevole evoluzione
della malattia.
- Proteina HER2: è un recettore prodotto
dalle cellule tumorali. Questa proteina
si trova nel 15-20% dei tumori della
mammella. Fino a pochi anni fa la presenza
di questa proteina indicava soltanto una
certa aggressività del tumore; oggi invece
permette di utilizzare una terapia mirata.
- Ki-67: è una proteina prodotta dalle cellule
tumorali quando si moltiplicano.
Più il valore è alto, più le cellule tumorali si
moltiplicano.
19
I tumori della mammella chiamati “triplici
negativi” sono tumori che non hanno né i
recettori ormonali ER e/o PgR, né la proteina
HER2.
Questi tumori rappresentano il 15-20% dei
nuovi casi di tumore della mammella delle donne
giovani, e tendono a essere più aggressivi.
Anche per questo tipo di tumori esistono
comunque trattamenti specifici che hanno buoni
indici di efficacia.
A seconda della caratterizzazione biologica, il
gruppo multidisciplinare di esperti propone,
sulla base di queste informazioni, il percorso
terapeutico personalizzato.
20
COME SI SVILUPPA IL TUMORE
DELLA MAMMELLA
Il tumore della mammella in genere origina o
dai lobuli o dai dotti, che sono delle strutture
specifiche funzionali della ghiandola mammaria.
In una situazione normale, le cellule che li
compongono, crescono in modo ordinato,
mentre se si sviluppa un tumore queste cellule
crescono in modo progressivo e incontrollato.
cellule
lobulari
lobulo
cellule
duttali
dotto
dotti
lobuli
areola
capezzolo
tessuto adiposo
21
Il tumore può presentarsi come nodulo unico
o, meno frequentemente, con più noduli (forma
multifocale). In particolari situazioni può essere
presente in entrambe le mammelle.
Membrana
basale
Membrana che separa
le cellule del lobulo o
del dotto dai tessuti
mammari circostanti.
I tumori della mammella possono essere
infiltranti o non infiltranti:
• sono non infiltranti, se la crescita delle cellule
tumorali avviene all’interno del lobulo o del
dotto senza intaccare la membrana basale.
In questo caso le cellule tumorali non possono
venire a contatto con i vasi del sangue o
della linfa, pertanto non originano metastasi
a distanza. Questi tumori sono detti anche
“carcinomi in situ”;
• sono infiltranti, se le cellule tumorali
oltrepassano la membrana basale dei dotti o
dei lobuli e il tessuto circostante viene invaso.
In questo caso vi è anche un rischio di
diffusione del tumore a distanza (metastasi).
Ci sono diversi tipi di tumori infiltranti che
possono richiedere trattamenti diversi.
22
Le possibilità di cura
LA CHIRURGIA
Di solito l’intervento chirurgico è il primo
trattamento che viene proposto alla paziente.
L’intervento chirurgico è l’asportazione del
tumore della mammella.
Gli interventi chirurgici vengono eseguiti nella
Struttura Operativa Complessa di Oncologia
Chirurgica Senologica del CRO.
L’intervento chirurgico senologico può
interessare:
- la mammella;
- l’areola e il capezzolo;
- l’ascella.
Esistono diversi tipi di intervento chirurgico per
il tumore della mammella.
La scelta del tipo di intervento chirurgico
dipende dalle dimensioni e dalla localizzazione
del tumore.
Gli aspetti estetici e funzionali della mammella
sono molto importanti per le giovani donne.
Il chirurgo senologo e il chirurgo plastico
tengono in grande considerazione questi aspetti
quando propongono alla paziente il tipo di
intervento.
23
• Quadrantectomia
La quadrantectomia (o resezione parziale della
mammella) consiste nell’asportazione di parte
della mammella comprendente il tumore e una
porzione circostante di tessuto sano.
In caso di asportazione di una parte più ampia
della mammella, la quadrantectomia può essere
associata al rimodellamento mammario da
parte del chirurgo plastico al fine di ottenere un
migliore risultato estetico.
• Mastectomia
È l’intervento che prevede l’asportazione di tutta
la mammella.
Ne esistono di diversi tipi:
- mastectomia totale: comprende un’ampia
porzione di cute mammaria con areola e
capezzolo;
- skin-sparing: comprendente l’asportazione
di una piccola porzione cutanea, con areola
e capezzolo;
- nipple-sparing: conserva il complesso
areola e capezzolo, dopo l’esecuzione
intra-operatoria di una biopsia del tessuto
ghiandolare residuo che deve risultare
indenne da malattia.
24
Dopo la mastectomia il seno viene ricostruito
con un intervento di chirurgia plastica.
Oggi, infatti, è possibile ricostruire
immediatamente il seno perché ci sono
nuovi materiali per le protesi e nuovi tessuti
biocompatibili, cioè che non provocano rigetto.
I risultati estetici sono notevolmente migliori
rispetto alle mastectomie tradizionali e alle
ricostruzioni fatte in due tempi.
• Svuotamento ascellare
In alcuni casi è necessario procedere con lo
svuotamento ascellare. Questo tipo di intervento
serve a togliere i linfonodi che si trovano
nell’ascella.
Anche in questo caso la scelta dipende dalle
caratteristiche del tumore e non dall’età.
Durante l’intervento chirurgico si fa la biopsia
del linfonodo sentinella. La biopsia serve per
verificare se il linfonodo sentinella contiene
cellule tumorali.
Se il linfonodo sentinella è positivo significa che
al suo interno ci sono cellule tumorali.
Di solito lo svuotamento ascellare si esegue
quando il linfonodo sentinella risulta positivo.
In questo modo si protegge il corpo dalla
diffusione delle cellule tumorali.
25
Il linfonodo sentinella viene facilmente identificato dal chirurgo in
sala operatoria grazie a un tracciante radioattivo iniettato dal medico
nucleare nella sede tumorale, nella giornata precedente o alcune ore prima
dell’intervento.
Questa sostanza radioattiva viene trasportata fisiologicamente dalla linfa
fino al primo linfonodo ascellare, quello più vicino al tumore, detto
“sentinella”.
Questo linfonodo diventa radioattivo e viene identificato e asportato dal
chirurgo. Viene quindi
inviato all’anatomopatologo per un’analisi
dettagliata.
La radioattività utilizzata
per questa procedura è
minima e praticamente
innocua dal punto di vista
radiobiologico.
L’unica controindicazione
relativa è la gravidanza,
ma in casi selezionati la
procedura può essere
applicata anche a donne
gravide visto il rischio del
tutto irrilevante.
26
L’intervento chirurgico può essere affiancato da
altri tipi di trattamento:
• La chemioterapia: solo in alcuni casi si fa
prima dell’intervento.
Questa chemiopterapia si chiama neoadiuvante perché rimpicciolisce il tumore
e facilita l’intervento. Per esempio può
permettere un intervento conservativo.
• Il protocollo TARGIT B: è un percorso
sperimentale che usa la radioterapia durante
l’intervento chirurgico.
27
LA TERAPIA MEDICA
Di solito la paziente inizia la terapia medica dopo
l’intervento chirurgico.
Il responsabile della terapia medica è il
medico oncologo che analizza i risultati degli
esami di accertamento assieme al Gruppo
Multidisciplinare.
Il Gruppo Multidisciplinare elabora il piano di
trattamento medico da proporre alla paziente,
che tiene conto di alcuni aspetti:
- il tipo di tumore;
- l’analisi dell’anatomo-patologo;
- la familiarità;
- la valutazione ginecologica per i problemi
legati alla fertilità.
Sulla base di questi dati il medico oncologo
proporrà la chemioterapia o la terapia ormonale,
oppure una combinazione di tali terapie.
La radioterapia di solito viene fatta al termine
della chemioterapia.
• Chemioterapia
La chemioterapia consiste nell’uso di farmaci che
uccidono le cellule tumorali.
Di solito la chemioterapia viene fatta dopo
l’intervento chirurgico per eliminare le eventuali
28
cellule tumorali rimaste. I farmaci chemioterapici
si prendono per bocca o per via endovenosa.
Il medico oncologo propone alla paziente uno
schema chemioterapico, cioè assegna determinati
farmaci, che la paziente assumerà secondo dei
cicli programmati. Un ciclo di trattamento è il
periodo in cui si ricevono i farmaci seguito da
una pausa prima del ciclo successivo. Questo
permette alla paziente di riprendersi dagli effetti
collaterali.
La chemioterapia può essere fatta quando si è
ricoverati nel reparto di Oncologia Medica del
CRO. Oppure può essere somministrata come
terapia giornaliera al Day Hospital del CRO.
Se la chemioterapia si prende per bocca, le
pastiglie si assumono a casa.
La chemioterapia può provocare alcuni effetti
collaterali, che possono comunque variare da
paziente a paziente e da terapia a terapia.
Possono essere precoci, cioè si manifestano
durante la terapia o nei primi giorni successivi.
Ad esempio:
- la nausea;
- il vomito;
- la stipsi;
- la diarrea.
29
Chemioterapia
per via
endovenosa
Il farmaco viene
infuso in una vena.
Altri disturbi si possono manifestare 5-15 giorni
dopo la chemioterapia.
Ad esempio:
- la mucosite, cioè l’infiammazione delle
mucose della bocca;
- la riduzione dei globuli bianchi, che può
aumentare il rischio di infezioni;
- la riduzione delle piastrine, che può
aumentare il rischio di sanguinamento (si
potrebbero formare con maggior facilità
piccoli ematomi o si può verificare qualche
perdita di sangue, ad esempio dal naso);
- la riduzione dei globuli rossi, che provoca
anemia.
Prima di ogni ciclo di terapia viene eseguito
un esame del sangue.
L’esame del sangue serve per valutare i
valori di globuli bianchi, rossi e piastrine.
Se i risultati degli esami sono inferiori a
specifici valori limite, la terapia può essere
rinviata.
Alcuni tipi di chemioterapia provocano la
caduta dei capelli. Ad esempio quando si
usano farmaci che contengono Antracicline
e Taxani.
La caduta dei capelli è temporanea e
sempre reversibile.
30
In casi più rari la chemioterapia può provocare:
- modificazioni della funzionalità del cuore,
ad esempio nella frequenza dei battiti;
- cambiamenti del ciclo mestruale;
- menopausa precoce.
Nel caso della menopausa precoce: più la
paziente è giovane, maggiore è la possibilità che i
cicli mestruali riprendano.
• La terapia ormonale
Alcuni tumori della mammella sono stimolati
dagli ormoni che la donna produce nel suo
organismo (estrogeni e progesterone).
Ad esempio, gli estrogeni prodotti dall’organismo
femminile favoriscono la crescita delle cellule
tumorali che hanno i recettori ER e PgR.
La terapia ormonale serve per impedire agli
ormoni femminili di favorire la crescita del
tumore e viene data alle pazienti nelle cui cellule
tumorali sono presenti i recettori ER e PgR.
La terapia ormonale si fa con iniezioni mensili e
con pastiglie da prendere ogni giorno.
Le iniezioni vengono fatte con farmaci chiamati
LH-RH analoghi. Queste sostanze bloccano
la produzione di estrogeni da parte dell’ovaio
e provocano una menopausa precoce ma
temporanea.
31
Terapia
ormonale
È detta anche
ormonoterapia o
terapia antiormonale
precauzionale.
Quest’ultima
definizione è
quella che descrive
esattamente la
funzione di questa
terapia. Essa,
infatti, ha lo scopo
di annullare gli
effetti degli ormoni
femminili della
paziente, ostacolando
la loro produzione
e impedendo che
gli ormoni ancora
presenti stimolino la
crescita del tumore.
Per semplicità e
perché di uso più
comune, indicheremo
questa terapia
sempre come terapia
ormonale.
Questi farmaci presentano anche il vantaggio
di mettere a riposo le ovaie e proteggerle dai
possibili danni della chemioterapia.
Le pastiglie contengono Tamoxifene o
Exemestano e si prendono ogni giorno per 5
anni consecutivi.
Questi farmaci impediscono alle cellule tumorali
di usare gli estrogeni prodotti dall’ovaio e dal
tessuto adiposo per riprodursi.
Gli effetti collaterali più comuni sono quelli della
normale menopausa:
- le vampate di calore;
- le sudorazioni;
- la ritenzione idrica;
- la secchezza vaginale;
- le perdite vaginali;
- i dolori articolari.
Quando si fa la terapia ormonale con
Tamoxifene è indicato fare controlli periodici dal
ginecologo.
Infatti, sporadicamente la terapia ormonale può
provocare dei tumori dell’endometrio.
Endometrio
La mucosa che riveste
la superficie interna
dell’utero.
Il controllo del ginecologo permette di
intercettare il tumore dell’endometrio in fase
iniziale e quindi di curarlo.
In alcuni casi selezionati la terapia ormonale
32
può essere fatta dopo la chemioterapia, oppure
può sostituirla. In altri casi la terapia ormonale
può essere fatta assieme alla radioterapia. Sarà
il medico oncologo, d’accordo con il Gruppo
Multidisciplinare, a stabilire la terapia più adatta
per ogni singola paziente.
• Gli anticorpi monoclonali
Gli anticorpi monoclonali sono farmaci che
colpiscono in maniera quasi esclusiva alcuni tipi
di tumore. In particolare quelli formati da cellule
che hanno la proteina HER2 sulla loro superficie.
Quindi gli anticorpi monoclonali si danno solo
alle pazienti che presentano la proteina HER2
nelle cellule tumorali. Gli anticorpi monoclonali
si assumono in associazione alla chemioterapia
per un certo periodo e poi da soli, generalmente
per un periodo totale di un anno.
• Le terapie sperimentali
Il medico oncologo può proporre alle pazienti
delle terapie sperimentali.
Le terapie sperimentali vengono proposte
nell’ambito degli studi clinici. Gli studi clinici
sono gli studi sperimentali che valutano se i nuovi
trattamenti sono più efficaci di quelli disponibili.
L’adesione agli studi clinici è volontaria. Prima
33
di aderire la paziente deve essere informata sui
benefici e sui rischi di questa scelta.
A oggi le terapie sperimentali proposte al CRO
hanno generalmente dato risultati positivi.
I risultati si misurano sull’efficacia del farmaco o
sui minori effetti collaterali.
In alcuni casi i tumori vengono diagnosticati in
uno stato avanzato o presentano delle particolari
caratteristiche.
In queste situazioni alla paziente può essere
proposta la chemioterapia neoadiuvante, cioè
la chemioterapia che precede un intervento
chirurgico.
La chemioterapia neoadiuvante riduce le
dimensioni del tumore e permette al chirurgo
di fare un intervento conservativo. Permette
inoltre di distruggere le cellule che potrebbero
“sfuggire” durante l’intervento, riducendo così il
rischio che il tumore si ripresenti.
Se il tumore ha già prodotto metastasi, l’oncologo
medico sceglierà il trattamento in base a:
- sedi in cui si è diffusa la malattia.
Le più frequenti sono: le ossa, il fegato,
il polmone, il cervello;
- caratteristiche biologiche delle metastasi;
- eventuale tipo di trattamento già fatto;
- tempo trascorso libero da malattia.
34
LA RADIOTERAPIA
La radioterapia è un trattamento che utilizza
le radiazioni ionizzanti per uccidere le cellule
tumorali.
La radioterapia si svolge nel reparto di Oncologia
Radioterapica del CRO. Il radioterapista è il
responsabile del percorso di radioterapia.
Il Gruppo Multidisciplinare del CRO prevede il
ricorso alla radioterapia solo in alcuni percorsi.
Il trattamento radioterapico è personalizzato,
infatti quando il radioterapista pianifica il
trattamento, deve tenere conto:
- del percorso terapeutico complessivo della
paziente;
- dei potenziali benefici;
- dei potenziali rischi.
Di solito la radioterapia viene fatta dopo
l’intervento chirurgico o dopo la chemioterapia
per ridurre in maniera significativa la possibilità
che ritorni la malattia.
• Dopo l’intervento conservativo
La radioterapia viene utilizzata per diminuire
i rischi di recidiva (cioè di ricomparsa della
malattia), che possono manifestarsi in alcuni casi
nelle giovani donne.
35
È sempre necessario fare, oltre al trattamento
radioterapico sulla mammella residua, anche un
Boost, cioè un sovradosaggio di radioterapia a
livello della cicatrice, poiché la cicatrice è una
zona particolarmente a rischio di recidiva locale
della malattia.
• Dopo la mastectomia
La recidiva può presentarsi anche dopo una
mastectomia.
Oppure può coinvolgere i linfonodi vicino alla
mammella, in particolare:
- i linfonodi dell’ascella;
- i linfonodi sovraclaveari, cioè della spalla;
- i linfonodi della catena mammaria
interna, che si trovano nel torace dietro la
mammella.
• I trattamenti radioterapici ipofrazionati
I trattamenti radioterapici ipofrazionati sono cicli
di radioterapia abbreviati, cioè con dosaggi più
elevati e con meno sedute.
Questo tipo di trattamento va discusso all’interno
del piano terapeutico complessivo della paziente.
Numerosi studi dimostrano che i trattamenti
radioterapici abbreviati equivalgono a quelli
tradizionali.
36
Questo significa che:
- hanno la stessa efficacia sul controllo del
tumore;
- hanno gli stessi effetti collaterali a breve e
lungo termine;
- non peggiorano l’aspetto estetico.
Per la paziente doversi sottoporre a meno sedute
di radioterapia costituisce un vantaggio: recarsi
meno volte presso il CRO può rappresentare un
minor stress e minori difficoltà logistiche.
Questi trattamenti ipofrazionati permettono
quindi alla paziente di accorciare i tempi del
percorso di cura, con evidenti vantaggi anche
riguardo alle varie terapie riabilitanti (nutrizionali,
motorie, psicologiche), che fanno parte
dell’offerta terapeutiche del CRO e che possono
essere iniziate precocemente.
• Gli effetti collaterali della radioterapia
La radioterapia può provocare effetti collaterali
a breve e a lungo termine sulla mammella e
su alcuni organi vicini, cioè l’altra mammella, i
polmoni, il cuore.
In questi organi e sulle mammelle potrebbero
verificarsi dei processi infiammatori temporanei
e, talvolta, delle modificazioni dei loro tessuti
dette fibrosi.
37
Fibrosi
Un aumento della
quantità di tessuto
ricco di fibre.
Si riscontra là dove
l’organismo ha
attuato dei processi
“riparativi”.
Per ridurre il rischio di questi effetti collaterali
è necessario utilizzare tecniche moderne di
trattamento, che consentono di irradiare la
mammella in modo molto localizzato e preciso.
L’ effetto collaterale più comune che si riscontra
impiegando le tecniche più moderne è un leggero
eritema della mammella irradiata. Questo eritema
compare durante il periodo di trattamento e
scompare usando creme idratanti.
38
I CONTROLLI
Nelle giovani donne operate al seno, le linee
guida prevedono di effettuare una mammografia
di controllo annuale e una visita oncologica ogni
6 mesi. Durante la visita oncologica vengono
valutati gli esami di laboratorio compresi alcuni
marcatori tumorali.
Altre indagini sono considerate di II livello e
vengono eseguite solo se ritenute opportune in
base a un sospetto clinico (ad esempio comparsa
di dolori, riscontro di nuove tumefazioni…)
o ai risultati degli esami di laboratorio
(innalzamento dei marcatori, alterazioni
della funzionalità epatica…).
39
La predisposizione ereditaria
e i test genetici
Altre informazioni
in merito si possono
trovare nella guida
CROinforma
La predisposizione
ereditaria allo sviluppo
di tumori della
mammella e dell’ovaio,
come riportato nella
Bibliografia di questo
libretto.
Alcune donne possono avere una predisposizione
ereditaria a sviluppare il tumore della mammella.
Questo vuol dire che il patrimonio genetico
della persona contiene alcune informazioni che
potrebbero favorire la nascita di un tumore.
Ciò non significa che si svilupperà sicuramente
un tumore, ma solo che il rischio è maggiore
rispetto ad altre persone.
La predisposizione ereditaria si sospetta
soprattutto quando c’è “familiarità”, cioè quando
altre donne della famiglia hanno avuto lo stesso
tumore.
Per sapere se si ha una predisposizione
ereditaria è necessario fare un approfondimento
della propria storia familiare con il personale
specializzato dell’Ambulatorio di Consulenza
Genetica Oncologica. In questa sede si valuterà
l’eventuale necessità di sottoporre la donna
a uno specifico test genetico.
Se il test conferma la familiarità del tumore
della mammella, alla donna verrà proposto un
programma di controlli. Questo programma
viene chiamato anche Programma di
Sorveglianza Oncologica.
Al CRO di Aviano è possibile fare sia la
consulenza genetica, sia il test genetico.
Il medico saprà indicare la necessità o meno
di fissare un appuntamento per la consulenza
genetica.
40
Fertilità e menopausa precoce
Quando si ha un tumore alla mammella bisogna
fare visite ginecologiche specifiche. Soprattutto
se il tumore insorge in una donna giovane.
I motivi per fare una visita ginecologica sono
molti.
• Prevenire l’infertilità
I trattamenti del tumore della mammella possono
provocare infertilità. Questo rischio aumenta
quando si fa la chemioterapia.
Se la paziente giovane in futuro desidera una
gravidanza, ne può parlare fin da subito con i
ginecologi.
• Gestire gli effetti collaterali delle terapie
ormonali
I farmaci più usati nelle terapie ormonali per le
giovani donne sono il Tamoxifene e gli LH-RH
analoghi.
Questi farmaci possono provocare nelle pazienti
i sintomi tipici della menopausa (vedi p. 32).
Di solito questi sintomi scompaiono alla
conclusione della terapia ormonale.
Oggi sono disponibili terapie non ormonali che
diminuiscono i sintomi della menopausa e non
aumentano il rischio di recidiva.
41
La paziente può
anche chiedere
risorse informative
sull’argomento alla
Biblioteca Pazienti
del CRO. In questo
modo può informarsi
e poi discutere meglio
questa tematica
durante la consulenza
con il ginecologo.
Ad esempio:
- gli antidepressivi;
- la gabapentina;
- la clonidina.
Nella consulenza il ginecologo valuta con la
paziente l’eventuale farmaco più adatto al suo caso.
• Fare dei controlli all’endometrio
L’endometrio è la mucosa che riveste la superficie
interna dell’utero che determina la mestruazione
mensile.
Il Tamoxifene può provocare alterazioni
dell’endometrio e talvolta delle perdite di sangue.
Per questo motivo a chi usa il Tamoxifene
è consigliato fare controlli periodici dal
ginecologico.
Per controllare l’endometrio si fanno alcuni
esami:
- l’ecografia;
- la biopsia endometriale;
- l’isteroscopia.
La prima ecografia si fa quando si sta per iniziare
il Tamoxifene.
Gli altri esami si fanno sulla base delle esigenze
individuali e dei programmi di controllo.
42
• Fare dei controlli alle ovaie
In alcuni casi il tumore della mammella è causato
da una predisposizione ereditaria.
Quest’ultima aumenta il rischio di sviluppare un
tumore anche alle tube uterine o all’ovaio.
Oggi non c’è uno screening valido per
diagnosticare questi tumori.
Alle donne giovani che hanno una
predisposizione ereditaria per lo sviluppo del
tumore della mammella sono proposti dei
controlli periodici.
Questi comprendono:
- l’ecografia trans-vaginale;
- la ricerca dei marcatori sierologici.
Questi esami rilevano eventuali alterazioni delle
ovaie.
In caso di necessità si fanno altri controlli più
approfonditi. Ad esempio:
- la risonanza magnetica;
- la spettroscopia di risonanza per la colina;
- la laparoscopia.
• Gestire l’infertilità dopo un periodo libero
dalla malattia
Passato un periodo adeguato in cui la malattia
non si è più ripresentata, la giovane donna può
cercare una gravidanza.
43
Marcatori
sierologici
Sostanze in grado di
svelare la presenza di
determinate malattie.
Talvolta questa gravidanza non arriva.
Per esempio perché la chemioterapia ha ridotto la
fertilità. In questi casi il ginecologo può proporre
una terapia che induce l’ovulazione.
Nei casi in cui ci sia bisogno d’indurre
l’ovulazione, si possono usare terapie che non
aumentano i livelli di estrogeni come il letrozolo
o il tamoxifene. Questi trattamenti infatti non
sono rischiosi per la mammella.
Queste strategie si devono sempre concordare
con il medico oncologo e il ginecologo.
• Pensare a una gravidanza dopo il tumore
In generale la gravidanza non aumenta il rischio
che il tumore si ripresenti.
In ogni caso l’argomento va discusso con il
ginecologo e l’oncologo medico.
Oggi sappiamo che il rischio di malformazione
del feto non è maggiore rispetto a chi non ha
avuto un tumore alla mammella.
Invece sembra che il rischio di aborto sia
leggermente maggiore in chi ha fatto la
chemioterapia.
Il ginecologo-ostetrico e l’oncologo sono il punto
di riferimento per valutare queste problematiche.
44
• Gestire l’eventuale menopausa definitiva
dopo la terapia
La chemioterapia può provocare la menopausa
precoce e definitiva.
La menopausa determina dei cambiamenti
psicofisici che possono dare dei sintomi.
I più comuni sono gli sbalzi d’umore, le vampate
di calore, la secchezza vaginale, i dolori articolari.
Inoltre la donna avrà un rischio un po’ aumentato
che insorgano dei problemi cardiovascolari e che
si verifichi una perdita di calcio dalle ossa (per la
mancanza dell’effetto protettivo che gli ormoni
femminili hanno sul cuore e sulle ossa).
Nelle pazienti giovani i disturbi della menopausa
possono peggiorare la qualità della vita e le
relazioni personali.
È importante parlare di questi sintomi con il
ginecologo, lo psicologo, l’oncologo e il medico
di medicina generale. Insieme possono proporre
alla paziente delle strategie per alleviare i
sintomi della menopausa precoce e limitarne le
conseguenze.
45
Alcuni aspetti di riabilitazione
Il percorso terapeutico non si esaurisce con il
trattamento medico.
Spesso le pazienti hanno bisogno di un supporto
durante e dopo le terapie.
Perciò il CRO propone anche un percorso
assistenziale.
46
ASPETTI PSICOLOGICI
Il tumore è una malattia che minaccia la vita fisica
e psicosociale.
Per l’imprevedibilità e l’intensità dello stress che
genera, la diagnosi di tumore è stata paragonata
a un vero e proprio trauma e, in quanto tale, è
caratterizzata da grande sofferenza emotiva e
da sensazioni di vulnerabilità, impotenza e non
controllo sugli eventi.
Nel caso della persona giovane, le reazioni
psicologiche all’esperienza di malattia, oltre
ad essere determinate da caratteristiche di
personalità, sono influenzate dalla specifica fase
di vita, generalmente orientata al raggiungimento
dell’autorealizzazione personale, familiare e/o
professionale. Infatti, l’insorgenza di un tumore,
richiedendo un impegno totale sul piano fisico
e psicologico, può indurre ad accantonare/
rinunciare a progetti in corso e/o prefissati.
Nel caso specifico del tumore alla mammella,
la risposta emozionale della donna giovane è
determinata anche dalle valenze simboliche
dell’organo che si ammala – femminilità,
sessualità e maternità.
Altre cause di particolare sofferenza psicologica
in questa fase della vita sono gli effetti fisici dei
trattamenti quali, perdita dei capelli, cicatrici,
amputazioni, variazioni di peso, stanchezza, che
47
incidono su immagine corporea e di
sé, calo del desiderio, dolore sessuale,
funzionamento sessuo-relazionale e
comunicazione con il partner, infertilità
indotta (transitoria o permanente):
tutto questo può impedire o indurre
a procrastinare la realizzazione dei
progetti previsti e/o in corso
(es. costruire una relazione affettiva,
avere figli).
Gli studi riportano percentuali elevate
di pazienti che presentano disturbi
ansiosi e depressivi tra le donne
giovani con tumore alla mammella.
In considerazione di ciò e della
molteplicità di cause di sofferenza emotiva
in questa fase della vita, l’aiuto professionale
(psicologico e/o sessuologico) alla donna, e alla
coppia, è da raccomandarsi in modo particolare
e precocemente, per aiutarla a integrare l’“evento
cancro” nella propria storia di vita, favorire una
normale ripresa del proprio percorso evolutivo
e garantire un benessere globale e una migliore
qualità di vita.
Al CRO è possibile prenotare un primo
colloquio con il Servizio di Psicologia
al numero 0434659258,
rivolgendosi alla Dott.ssa Annunziata.
48
ALIMENTAZIONE E SUPPORTO
NUTRIZIONALE
Sempre più va affermandosi anche in oncologia
la necessità di sostenere le pazienti in terapia
con i suggerimenti giusti per intraprendere un
corretto stile di vita.
Spesso si associano le indicazioni di tipo
nutrizionale al concetto di dieta, intesa come
restrizione alimentare.
In ambito oncologico la dieta, invece, fa parte di
un insieme di comportamenti che contribuiscono
a migliorare la qualità della vita.
49
Per esempio:
- adottare norme salutari in campo
alimentare;
- scegliere gli alimenti più adatti a sostenere
la giovane donna nella fase delle terapie e
nella fase successiva del follow-up;
- intraprendere una leggera attività fisica.
La dieta così intesa vuole essere un’opportunità
per la prevenzione e contribuire alla riabilitazione
nella più ampia accezione del termine, quindi
anche al ripristino dell’equilibrio psicologico
dopo la fase “turbolenta” della diagnosi e cura.
Anche l’aspetto nutrizionale che riguarda la cura
di sé, può essere un ottimo stimolo per acquisire
serenità e invogliare a praticare uno stile di vita
efficace per la prevenzione.
Il documento del
World Cancer
Research Fund
-WCRF su “Cibo,
nutrizione, attività
fisica e prevenzione
del cancro: una
prospettiva globale”
publicato nel 2007.
Il WCRF ha un
programma di ricerca
sull’argomento
in continuo
aggiornamento.
Il pensiero positivo che ogni paziente dovrebbe
adottare in questa fase della sua vita si potrebbe
riassumere nel motto “curarsi con gusto e
ripensarsi con gioia”.
Le indicazioni nutrizionali da adottare, alla fine
sono semplici: ripristinare le abitudini alimentari
della nostra tradizione, adottando la nostra
“Dieta Mediterranea” (iscritta dall’Unesco dal
2010 nella lista rappresentativa del patrimonio
culturale immateriale dell’Umanità).
50
“La Dieta Mediterranea rappresenta un insieme di competenze,
conoscenze, pratiche e tradizioni che vanno dal paesaggio alla tavola,
includendo le colture, la raccolta, la pesca, la conservazione, la
trasformazione, la preparazione e, in particolare, il consumo di cibo.
La Dieta Mediterranea è caratterizzata da un modello nutrizionale
rimasto costante nel tempo e nello spazio, costituito principalmente
da olio di oliva, cereali, frutta fresca o secca, e verdure, una moderata
quantità di pesce, latticini e carne, e molti condimenti e spezie, il tutto
accompagnato da vino o infusi, sempre in rispetto delle tradizioni di
ogni comunità.
Tuttavia, la Dieta Mediterranea (dal greco diaita, o stile di vita) è molto
più che un semplice alimento. Essa promuove l’interazione sociale,
poiché il pasto in comune è alla base dei costumi sociali e delle festività
condivise da una data comunità, e ha dato luogo a un notevole corpus
di conoscenze, canzoni, massime, racconti e leggende.
La Dieta si fonda nel rispetto per il territorio e la biodiversità, e
garantisce la conservazione e lo sviluppo delle attività tradizionali e
dei mestieri collegati alla pesca e all’agricoltura nelle comunità del
Mediterraneo”.
http://www.unesco.it/cni/index.php/archivio-news/174-la-dietamediterranea-e-patrimonio-immateriale-dellumanita
Nel mondo sviluppato e urbanizzato si è assistito
a una trasformazione delle nostre abitudini
alimentari, sempre maggiormente spostate
verso cibi ricchi di zuccheri, carboidrati e grassi
raffinati e consumo di carne.
51
World Cancer
Research Fund
-WCRF
Associazione
Internazionale
no-profit che fa
ricerca scientifica
su cancro, dieta
e attività fisica.
Fra le verdure
raccomandate non
sono comprese le
patate che è bene
consumare solo
saltuariamente. In
particolare è bene
limitare le ricette che
comportano un ricco
apporto di grassi,
come le patate fritte
o la purea condita
con latte e burro.
È meglio consumarle
come gnocchi o in
insalata.
Il risultato è che la nostra alimentazione
quotidiana è sempre più povera degli elementi
protettivi forniti dagli alimenti vegetali consumati
nella loro integralità.
Le indicazioni che ormai da più parti ci giungono
sono quelle di spostare il consumo alimentare
su vegetali e pesce. Centinaia di osservazioni
epidemiologiche confermano che la protezione
fornita da un elevato consumo di frutta e verdura
nei confronti di vari tumori.
Indichiamo i principi, in tema di alimentazione,
suggeriti dal World Cancer Research
Fund -WCRF, che ha condotto grandi studi
epidemiologici sull’importanza dell’alimentazione
nella prevenzione dei tumori:
• scegliere prevalentemente alimenti di origine
vegetale, con un’ampia varietà di verdure e
di frutta, di legumi e di alimenti amidacei
integrali o poco raffinati;
• mantenere un peso forma e non aumentare
troppo di peso nel corso dell’età adulta (non
più di 5 kg);
• mantenersi fisicamente attivi per tutta la vita;
• mangiare almeno cinque porzioni al giorno
(pari a 600-800 gr) di verdura o di frutta,
nel corso di tutto l’anno, approfittando della
varietà delle stagioni. In generale le verdure
si sono rivelate più protettive della frutta, in
52
•
•
•
•
•
•
particolare per i tumori dell’intestino;
basare l’alimentazione quotidiana su cereali
e legumi. Preferire prodotti che non abbiano
subito importanti trattamenti industriali.
Evitare, invece, il più possibile farine e
zuccheri raffinati. La tradizionale pasta italiana
di grano duro è però raccomandabile;
le bevande alcoliche sono sconsigliate.
Per chi ne fa uso abituale, si raccomanda di
non superare due bicchieri al giorno per gli
uomini e uno per le donne;
l’uso abituale di carne rossa è sconsigliato.
È preferibile consumare pesce e, qualche
volta, carni bianche o carni di animali selvatici;
limitare il consumo di grassi, soprattutto di
quelli di origine animale, contenuti nel latte,
nel burro, nei formaggi e nelle carni. Vanno
bene, invece, piccole quantità di olii vegetali.
L’uso tradizionale italiano di olio extravergine
di oliva è consigliato (anche per friggere);
evitare il consumo di cibi conservati sotto sale
(in particolare i salumi) e limitare l’uso di sale
per cucinare e per condire. Privilegiare invece
le erbe aromatiche;
non lasciare a lungo cibi deteriorabili a
temperatura ambiente, ma conservarli in
frigorifero, per evitare che si formino sostanze
cancerogene;
53
Un bicchiere di vino
contiene la stessa
quantità di alcol
etilico (circa 10 g)
di una lattina di birra
o di un bicchierino di
liquore.
Nei nostri paesi la
presenza di additivi
e contaminanti
è controllata
e abbastanza
contenuta. Molto
meglio comunque
privilegiare frutta e
verdura di stagione
(normalmente
meno contaminata)
e cibi freschi
naturali provenienti
da coltivazioni
biologiche o
biodinamiche.
• certi additivi alimentari possono essere
pericolosi, così come i residui di pesticidi e
insetticidi;
• evitare il consumo abituale di carni o pesci
cotti a elevate temperature, alla griglia,
o affumicati;
• comunque non fumare.
Queste scelte potrebbero limitare i danni alla
salute della popolazione mondiale oltre a favorire
la sostenibilità nell’utilizzo delle risorse del
territorio.
54
ATTIVITÀ FISICA
La fase di conclusione delle terapie e di inizio del
follow-up, rappresenta spesso una difficile fase di
passaggio.
Da un lato, si registra il sollievo per la
conclusione di terapie, spesso particolarmente
onerose dal punto di vista fisico oltre che
impegnative dal punto di vista psicologico,
dall’altro può subentrare la paura dell’abbandono
o della carenza di supporto da parte dell’équipe
di cura.
Inizia, inoltre, lo stress e il
timore dei controlli, più o meno
ravvicinati.
In questa fase, soffermarsi sulla
riabilitazione è vitale.
Dedicarsi a una attività fisica
leggera può essere utile, riprendere
a fare qualcosa per se stessi e
dedicarsi del tempo libero per
stare all’aria aperta a praticare
uno sport è un passo verso il
ri-sentirsi sane. Anche la semplice
passeggiata può essere utile.
Una disciplina sportiva da
praticare, per esempio, potrebbe
essere il Nordic Walking, ottimo
55
coadiuvante delle terapie riabilitative, sia fisiche
sia psicologiche, essendo una disciplina completa
che permette di mantenere in movimento tutti
i distretti muscolari, senza sovraccaricare le
articolazioni coinvolgendo sia il corpo che la
mente e determinando quindi benessere a tutte
le età.
56
LA MEDICINA INTEGRATA
La Medicina Integrata consiste nell’affiancamento
delle cure convenzionali (chemioterapia,
chirurgia, radioterapia, ecc.) con terapie non
convenzionali e perciò definite “Complementari”.
Le Medicine Complementari possono
comprendere:
• i trattamenti mente-corpo (meditazione, yoga,
tecniche di respirazione e rilassamento);
• i trattamenti fisici (agopuntura, massaggio,
manipolazione);
• l’attività fisica (Tai chi, esercizi dolci, Nordic
Walking);
• la musicoterapia;
• l’ipnosi;
• l’integrazione nutrizionale (fitoterapia e
integratori vari).
Si stima che fra i pazienti oncologici, le
donne con tumore della mammella siano
quelle che ricorrono con maggior frequenza
all’utilizzo delle cure complementari.
Nell’ambito di un percorso di cura
oncologico integrato, le medicine
complementari possono costituire un
supporto per:
• mitigare i comuni effetti collaterali delle
cure oncologiche convenzionali:
57
- i disturbi gastrointestinali, (nausea, gastrite);
- la sindrome da affaticamento durante la
chemioterapia (fatigue);
- l’ansia e la depressione;
- la radiodermite (lesioni della pelle
conseguenti al trattamento radioterapico);
- le vampate di calore da ormonoterapia.
• ridurre il dolore;
• migliorare la risposta immunitaria.
Possono inoltre produrre dei benefici anche
al termine del percorso terapeutico, quando la
paziente è incoraggiata a seguire uno stile di vita
orientato alla prevenzione della ricomparsa della
malattia.
Sebbene la Medicina Integrata necessiti di
ulteriori studi che ne confermino la sua efficacia,
se praticata in ambito altamente professionale e
con approfondita conoscenza dei suoi possibili
effetti collaterali può portare a validi risultati
in termini di aiuto durante i trattamenti e per
accelerare il recupero della paziente e migliorare
la sua capacità di guarigione e prevenzione con
applicazione di corretti Stili di Vita.
L’approccio multidisciplinare è sempre
fondamentale. Il professionista di medicina
complementare dovrebbe collaborare
costantemente con le altre figure professionali di
riferimento della paziente in cura.
58
COSA OFFRE IL CRO
Il CRO ha sempre favorito il concetto di
riabilitazione oncologica in senso complessivo,
suggerendo delle terapie pratiche e delle corrette
informazioni per sostenere il paziente fin
dall’inizio del suo percorso di cura.
In questo quadro la collaborazione con le
associazioni di pazienti e di volontariato è
proficua e ha portato a organizzare diverse
attività:
• un servizio di consulenza nutrizionale;
• un servizio di consulenza sulle terapie
complementari/medicina integrata;
• incontri volti a trattare il linfedema, attività
gestita dalle volontarie dell’Associazione
ANDOS Pordenone;
• corsi di passeggiata dolce, o Nordic Walking,
grazie all’impegno dell’Associazione
ANGOLO.
Altre attività sono in fase di sperimentazione.
Per informazioni è possibile rivolgersi alla
Biblioteca Pazienti.
59
Linfedema
È il cosiddetto
“grosso braccio dopo
mastectomia”. Con
l’asportazione dei
linfonodi ascellari,
la linfa dell’arto
superiore e della
mammella non
viene drenato come
prima. Inizialmente il
sistema linfatico cerca
di sopperire a queste
difficoltà, ma, dopo
un po’ di tempo,
non è più in grado
di farlo. A questo
punto il liquido
rimane accumulato
nel tessuto e si nota il
gonfiore.
Informazioni
Si trovano molte informazioni in Internet
sull’argomento del tumore nelle donne giovani.
La Rete – come ormai siamo abituati a chiamare
Internet – è uno strumento utilissimo, che
però bisogna imparare a conoscere per saper
discernere il “grano dal loglio”.
La Biblioteca del CRO gestisce una Banca Dati
del materiale informativo di qualità rivolto ai
pazienti in lingua italiana ad accesso libero e
gratuito (CIGNOweb.it).
In tale banca dati si possono fare delle ricerche
mirate sui vari argomenti correlati all’oncologia
e ottenere il testo completo di libretti e altro
materiale divulgativo.
La Biblioteca Scientifica e per Pazienti del CRO,
inoltre, offre alle proprie pazienti un servizio
gratuito di Informazione Oncologica e sui
Farmaci, in cui personale esperto può aiutare
la persona a ottenere materiale informativo
effettivamente validato dal punto di vista della
qualità dell’informazione.
Le pazienti possono anche richiedere dei colloqui
informativi personalizzati con personale esperto
su argomenti quali:
• la nutrizione: colloquio con la dietista;
• le terapie complementari: colloquio con il
medico esperto di medicina integrata.
60
Esistono numerose associazioni di volontariato
che possono offrire supporto di tipo psicosociale
ai pazienti e ai loro familiari.
Fra queste, alcune sono operative presso il CRO.
Ne citiamo alcune – ANDOS (Associazione
nazionale donne operate al seno), ANGOLO
(Associazione nazionale guariti o lungo viventi
oncologici), Associazione Insieme, Associazione
Giulia –, ma altre sono attive a livello locale e
nazionale.
Il CRO ha inoltre una convenzione con 2
patronati per assistere i pazienti nelle pratiche
relative a invalidità e, in generale, nei diritti
collegati alla malattia.
61
Bibliografia essenziale
• Partridge A.H., Pagani O., Abulkhair O., Aebi S., Amant F., Azim
H.A. Jr., Costa A., Delaloge S., Freilich G., Gentilini O.D., Harbeck
N., Kelly C.M., Loibl S., Meirow D., Peccatori F., Kaufmann B.,
Cardoso F. (2014). First international consensus guidelines for breast cancer
in young women (BCY1). Breast; 23(3):209-20.
• AIMaC (a cura di) (2013). Madre dopo il cancro e preservazione della
fertilità. Roma: AIMaC.
• Viel, A., Dolcetti,R. (a cura di) (2012). La predisposizione ereditaria allo
sviluppo di tumori della mammella e dell’ovaio. Informazioni e suggerimenti
per famiglie a elevato rischio genetico. Aviano: Centro di Riferimento
Oncologico di Aviano.
62
Letture consigliate
Si trovano informazioni utili in lingua italiana all’interno
dei seguenti libretti e siti web.
• LILT (a cura di) (2014). Nastro Rosa. Sconfiggiamo il tumore al seno.
Roma: LILT.
• Istituto Oncologico Veneto (2013). Tumori ereditari della mammella e
dell’ovaio. Padova: Istituto Oncologico Veneto.
• AIMaC (a cura di) (2012). Il cancro della mammella. Roma: AIMaC.
• Bonanni, B., Nosenzo, M.A., Bisanti, L., Orthmann, N.
(a cura di) (2012). I tumori eredo-familiari della mammella e dell’ovaio.
Milano: O.N.Da.
• Cammilluzzi, E., Alberti A.M., Aversa, A., De Quarto, L.A., Gilberti,
S., Narduzzi, C., Ramponi, S., Roberto, V., Galli, M. (2012). I tumori
dei giovani adulti. La mammella. Genova: Forum Service.
• Costa, A. (2013). Donne e tumore al seno. Milano: O.N.Da.
• Iseli Sczepanski, B. (2012). Uniti contro il cancro del seno. Fattori di
rischio e diagnosi precoce. Un’informazione della lega contro il cancro.
Berna: Lega svizzera contro il cancro.
• Ministero della Salute (a cura di) (2012). La fertilità è un bene comune.
Prenditene cura. Consigli per mantenere in forma il tuo apparato riproduttivo.
Brescia: Intermedia.
• AIMaC (a cura di) (2011). Il linfedema. Roma: AIMaC.
• Anderegg, T. (2011). Tornare alla quotidianità con il cancro del seno. Una
guida della lega contro il cancro per donne con carcinoma mammario e i loro
cari. Berna: Lega svizzera contro il cancro.
• LILT (a cura di) (2011). Quale riabilitazione dopo il carcinoma
mammario? Roma:LILT.
• www.aimac.it
• www.airc.it
• www.lilt.it
• www.wcrf.org
Il materiale informativo della presente bibliografia
è disponibile al sito web: www.cignoweb.it.
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CROinforma è la collana di informazione divulgativa del Centro
di Riferimento Oncologico di Aviano, rivolta a pazienti e cittadini.
Tratta argomenti inerenti alla ricerca, prevenzione, cura dei tumori.
Prevede tre sezioni Piccole Guide, Pieghevoli, Atti.
Si articola in diverse serie: LA RICERCA CHE CURA; INFORMAZIONI
SCIENTIFICHE; PERCORSI DI CURA; ISTRUZIONI ALL’USO DI...; AREA GIOVANI;
CIFAV INFORMAZIONE SUL FARMACO
CROinforma. Piccole guide
Serie LA RICERCA
CHE CURA
1
2
Dalla biologia alla
medicina. Perché
la ricerca è necessaria
per curare i tumori.
La Biobanca del CRO.
Guida per un contributo
consapevole alla Ricerca.
4
La guarigione dal
tumore: aumentano le
persone che vivono dopo
la diagnosi di malattia.
5
Anziani e tumori.
Prendersi cura del
paziente anziano con
malattie neoplastiche.
6
Proteggi te stesso e
gli altri: lavati le mani.
L’igiene delle mani è la
misura più efficace per
evitare la trasmissione
delle infezioni.
Serie
INFORMAZIONI
SCIENTIFICHE
1
2
3
Registro tumori
ereditari del colon
retto. Hereditary
nonpolyposis colorectal
cancer (HNPCC): aspetti
clinici.
La predisposizione
ereditaria allo
sviluppo di tumori
della mammella e
dell’ovaio. Informazioni e
suggerimenti per famiglie
a elevato rischio genetico.
I Tumori in Friuli
Venezia Giulia.
Conoscere per Prevenire.
7
Predisposizione
ereditaria allo sviluppo
dei tumori colo-rettali:
Sindrome di Lynch.
parte prima
Che cos’è e
come nasce: informazione
per il paziente.
parte seconda Raccolta di
cellule staminali.
3
La terapia
anticoagulante orale.
Guida pratica per il
paziente.
4
Il percorso del
paziente in chirurgia
oncologica.
5
Il tumore della
mammella nelle
giovani donne. Percorsi
di diagnosi, cura e
riabilitazione.
6
Conoscere la terapia
intensiva. Informazioni
per i familiari dei pazienti
ricoverati in terapia
intensiva al CRO.
7
La terapia
anticoagulante
orale. Informazioni e
istruzioni per seguirla
correttamente.
Serie PERCORSI
DI CURA
1
2
Dopo il cancro: aspetti
psicosociali e qualità di
vita.
La Chemioterapia
ad Alte Dosi con
reinfusione di
cellule staminali
emopoietiche.
CROinforma. Piccole guide
8
9
5
Il CRO nella Rete
Regionale Trapianti: il
prelievo e il trapianto
di cornea.
Gli studi clinici
sperimentali
in oncologia.
Un’opportunità
per i pazienti.
Serie CIFAV.
INFORMAZIONE
SUL FARMACO
Serie ISTRUZIONI
ALL’USO DI...
1
Guida ai servizi della
Biblioteca Scientifica e
per i Pazienti del CRO.
2
O.RA Oncologia
RiabilitativA.
3
La Biblioteca
Scientifica e per i
Pazienti.
4
Il Day Hospital.
Percorso Clinico,
Terapeutico Assistenziale
del Paziente in
Chemioterapia al CRO.
Serie AREA
GIOVANI
1
Colora la tua linfa.
2
Radio Trolla. Un viaggio
tra sogno e realtà.
3
Diabolik. Zero negativo:
un colpo speciale.
4
La storia di Pe, Scio e
Lino.
I tumori nei giovani in
Friuli Venezia Giulia.
Malattie neoplastiche in
bambini e adolescenti del
Friuli Venezia Giulia 19952007.
1
La mucosite orale
(stomatite). Guida
pratica per limitare i
disturbi del cavo orale
(bocca, gola) che si
possono manifestare
durante la terapia
oncologica.
2
Conosciamo e
utilizziamo bene gli
antibiotici.
3
Everolimus (Afinitor®).
Informazioni dal CRO
per una cura consapevole
a supporto di pazienti e
familiari.
4
Sorafenib (Nexavar®).
Informazioni dal CRO
per una cura consapevole
a supporto di pazienti e
familiari.
5
Sunitinib (Sutent®).
Informazioni dal CRO
per una cura consapevole
a supporto di pazienti e
familiari.
6
Erlotinib (Tarceva®).
Informazioni dal CRO
per una cura consapevole
a supporto di pazienti e
familiari.
7
Bevacizumab
(Avastin®).
Informazioni dal CRO
per una cura consapevole
a supporto di pazienti e
familiari. in press
5MILLE
PER
AL
CRO
Il contribuente che, con il 5 per mille
della dichiarazione dei redditi, vuole
sostenere la ricerca scientifica al CRO
dovrà inserire il Codice Fiscale del
CRO nello spazio“FINANZIAMENTO
DELLA
RICERCA
SANITARIA”
e firmare nel riquadro corrispondente.
Le scelte di destinazione dell’otto per mille dell’Irpef
e del cinque per mille dell’Irpef sono indipendenti tra loro
e possono essere espresse entrambe.
Codice Fiscale CRO Aviano:
00623340932
Questa pubblicazione è stata realizzata
grazie alle donazioni del 5 per Mille al CRO
destinate alla ricerca che cura
Finito di stampare a dicembre 2014
da Tipografia Sartor Srl - Pordenone
Il marchio FSC® identifica i prodotti contenenti legno proveniente da foreste gestite
in maniera corretta e responsabile secondo rigorosi standard ambientali, sociali ed economici
CROinforma. Serie PERCORSI DI CURA
5
Piccole guide