NUTRIZIONE CLINICA
Prof. Maria Rosa Bollea
Malnutrizione, valutazione dello
stato nutrizionale e principi di
dietoterapia
MALNUTRIZIONE
‘‘…the cellular imbalance between
the supply of nutrients and energy
and the body’s demand for them to
ensure growth, maintenance, and
specific functions.’’ (WHO)
De Onis M et al - Bull WHO 1993
LA MALNUTRIZIONE

E’ la conseguenza di un
prolungato…..

inadeguato introito di uno o più
nutrienti (nutrizione PER
DIFETTO)
eccessivo introito di uno o più
nutrienti (nutrizione PER
ECCESSO)
introito dei nutrienti
sbilanciato


CLASSIFICAZIONE DELLE MALNUTRIZIONI
Patologia da difetto
Globale
ridotto apporto nutrizionale
aumento del dispendio energetico
perdita di nutrienti
Selettivo
da deficit di vitamine
da deficit di sali minerali
da deficit di oligoelementi
da altre carenze nutrizionali
Patologia da eccesso
Globale (obesità)
energia eccessiva
Selettivo
abnorme assunzione di vitamine e minerali
CAUSE DI MALNUTRIZIONE
 Inadeguata
assunzione di cibo
 Malassorbimento
 Difetto del metabolismo di specifici
nutrienti: es. malattie renale, malattie del fegato o
errori congeniti del metabolismo
 Aumentate
richieste energetiche
 Qualunque combinazione delle precedenti
Obiettivi nutrizionali

Prevenire la malnutrizione

Correggere la malnutrizione

Contrastare l’effetto dell’ipercatabolismo
Conseguenze metaboliche del digiuno (<72h)





Ridotta secrezione di insulina
Aumentata secrezione di glucagone e catecolamine
Aumento glicogenolisi e lipolisi
Aumentata gluconeogenesi dagli aminoacidi una volta
che i depositi di glicogeno sono esauriti
Aumento relativo del dispendio energetico basale
Conseguenze metaboliche del digiuno (>72h)







Ulteriore riduzione dei livelli di insulina
Deplezione delle riserve di glicogeno
Riduzione della spesa energetica correlata all’attività fisica
Riduzione del dispendio energetico basale del 10-15%
Aumentata ossidazione degli acidi grassi
Aumentata produzione di corpi chetonici nel fegato che vengono usati nel
cervello come fonte energetica
Riduzione relativa nel catabolismo proteico tissutale
Digiuno e reazione allo stress
Condizioni stressanti quali…









Ustioni
Necrosi (pancreatite acuta, necrosi ischemica)
Sepsi o gravi infezioni
Traumi
Tumore
Terapia radiante
Malattie infiammatorie croniche
Esposizione ad allergeni
Inquinanti ambientali
…possono modificare la risposta dell’organismo al digiuno
Digiuno e stress



Aumento del turnover glucidico (aumento glicolisi e gluconeogenesi)
Aumento del turnover proteico (aumento proteolisi e sintesi proteine di
fase acuta)
Aumento della lipolisi ed inibizione della chetogenesi
NB> In condizioni di sepsi si può perdere fino ad 1 kg di
massa muscolare al giorno!
Digiuno
>72h
Dispendio energetico
Catabolismo proteico (rel.)
Sintesi proteica (rel.)
Turnover proteico
Bilancio azotato
Gluconeogenesi
Chetosi
Turnover glucidico
Glicemia
Ritenzione idrosalina
Albuminemia
Digiuno
+Stress
/
/
INCIDENZA DELLA MALNUTRIZIONE


IL RISCHIO DI SVILUPPARE MALNUTRIZIONE
ED I SUOI EFFETTI AUMENTANO CON L’ETA’
Più del 60% dei pazienti anziani ospedalizzati sono
malnutriti
 Il rischio di complicanze e di morte aumentano con la
gravità della malnutrizione
 Il decorso clinico del paziente anziano è condizionato e
condiziona l’introito calorico
 La mancanza di adeguati nutrienti è associata a
significativo peggioramento dello stato nutrizionale
SEGNI DI MALNUTRIZIONE

Perdita di peso o obesità
 Perdita di massa muscolare ed
adiposa/perdita di forza
 Danno della risposta immune
 Lenta riparazione delle ferite
 Lesioni cutanee
 Apatia
TIPI DI MALNUTRIZIONE
Marasma – Grave deficit energetico, m. cronica
 Kwashiorkor – Grave deficit proteico, m. acuta
 Carenza di micronutrienti

 Protein Energy Malnutrition - continuum della
malnutrizione che si estende dal marasma al
kwashiorkor con casi intermedi
IL MARASMA

Basso Indice di Massa
Corporea (rapporto
PESO/ALTEZZA2 )
 Assenza di depositi
adiposi
 Muscolatura ridotta
 Debolezza
 Proteine del siero normali
 Perdita di massa magra
(LBM) proporzionale alla
perdita di peso

TBW
IL KWASHIORKOR

Perdita di proteine
viscerali
 Depositi adiposi mantenuti
 Ipoalbuminemia
 Edema

TBW e ECW

DEE (specie in traumi,
sepsi, neoplasie)
PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION (PEM)


Perdita di peso/cachessia ECM
Espansione del liquido extracellulare ECW
 Edema (ipoalbuminaemia)
 Debolezza
 Depressione
Riscontro frequente in:
• Cancro
• Malattia ostruttiva cronica polmonare
• Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale
• Malattia cardiaca
• Malattia neurologica cronica
• Insufficienza renale
• Cirrosi epatica
Effetti della malnutrizione
(% della perdita di peso abituale)

Zona sicura

Inizio della zona di
rischio
 Zona di rischio

Rischio di morte per
cachessia
Effetti della malnutrizione
Effetti della malnutrizione
Effetti della malnutrizione
Il muscolo scheletrico è il primo a soffrire.

Durante il digiuno, si perde ogni giorno il
2% del muscolo
 Il 20% del muscolo si perde in 10 giorni
 Il muscolo “umido” pesa 4 volte più di
quello “secco”
 1 g di muscolo perduto è caratterizzato da
una perdita di 4 g di peso corporeo
 La perdita di 75 g di proteine=400 g FFM
nelle prime 24 h;20-30 g dopo 10 gg
 Effetti
della malnutrizione
Diversi organi viscerali vanno incontro a grave
deplezione proteica.
Fegato e milza possono perdere fino al 60-65% della loro
massa.
Cuore e rene si atrofizzano piu’ lentamente
Il cervello non subisce iniziali apprezzabili perdite anche
nelle forme più gravi di MPE
VALUTAZIONE NUTRIZIONALE

La valutazione clinica dello stato nutrizionale
del paziente è condizione essenziale per la
prevenzione primaria delle malattie cronicodegenerative ad eziologia alimentare

La diagnosi precoce della malnutrizione
consente la prevenzione secondaria delle
patologie la cui prognosi e terapia sono
condizionate dalla malnutrizione
VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE
OBIETTIVI
• Valutazione del tipo di malnutrizione e del grado
• Impostazione di schemi terapeutici adeguati e
personalizzati
• Valutazione quantitativa e qualitativa dell’efficacia del
supporto nutrizionale
• Classificazione ed individuazione dei pazienti a
rischio
REQUISITI DEI PARAMETRI DI VALUTAZIONE
• BUONA SENSIBILITA’
• NON INVASIVITA’
• RIPRODUCIBILITA’ NEL TEMPO
• POSSIBILITA’ DI STANDARDIZZAZIONE
• PRONTA VARIABILITA’
• BASSO COSTO
Screening malnutrizione
Un test di screening sullo stato
nutrizionale deve contenere le
seguenti informazioni:
 Calo ponderale recente
 BMI attuale
 Gravità della patologia in atto
 Assunzione di cibo attuale
Test di screening per
malnutrizione ESPEN

MUST (Malnutrition screening tool):
comunità
 NRS (Nutritional Risk Screening): pazienti
ricoverati
 MNA (Mini Nutritional Assessment):
anziani
Malnutrition Screening tool
(MUST)
QuickTime™ e un
decompressore
sono necessari per visualizzare quest'immagine.
Nutritional Risk
Screening (NRS)
QuickTime™ e un
decompressore
sono necessari per visualizzare quest'immagine.
Nutritional Risk
Screening (NRS)
QuickTime™ e un
decompressore
sono necessari per visualizzare quest'immagine.
Mini Nutritional
Assessment (MNA)
QuickTime™ e un
decompressore
sono necessari per visualizzare quest'immagine.
VALUTAZIONE NUTRIZIONALE

Anamnesi familiare, patologica, alimentare,
farmacologica
 Esame obiettivo generale
 Parametri antropometrici (peso e altezza etc. )
 Parametri bioumorali routinari
 Valutazione proteine viscerali
 Indagini immunologiche
 Calcolo della spesa energetica totale (TEE con
Calorimetria indiretta)
 Valutazione della FAT,FFM,e idratazione (BIA)
Anamnesi mirata





Calo ponderale recente
Assunzione di cibo attuale
Abitudini alimentari
Allergie e intolleranze alimentari
Assunzione di farmaci che possano influenzare
l’appetito e/o le funzioni gastrointestinali
 Condizioni di salute attuali e patologie croniche
che comportino limitazioni funzionali (valutare le
eventuali implicazioni sul dispendio energetico
totale e sulla composizione corporea)
VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE
INDAGINE ANAMNESTICA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
APPETITO SCARSO
PROBLEMI DI MASTICAZIONE E/O DEGLUTIZIONE
ALLERGIE ALIMENTARI
ALCOOLISMO, TOSSICODIPENDENZA
RECENTE SITUAZIONE DI STRESS, INTERVENTI CHIRURGICI
O TRAUMI
INTERVENTI SUL TRATTO GASTROENTERICO
PERDITE ESTERNE DI NUTRIENTI (fistole, drenaggi, ustioni,
diarrea cronica)
RECENTE TRATTAMENTO CON ANTIBLASTICI
IMMUNOSOPPRESSORI
CONCOMITANZA DI DIABETE, EPATOPATIA, NEFROPATIA
PERDITA DI PESO RECENTE
ANAMNESI ALIMENTARE
•Evoluzione nel tempo del tipo di alimentazione attuale.
•Motivazione dei comportamenti dietetici pregressi
•Computo delle ingesta attuali sul breve e lungo periodo
(calorie e singoli nutrienti)
•Grado di conoscenza del paziente in campo alimentare
•Preferenze,avversioni alimentari
•Abitudini di distribuzione dei pasti
•Aspetti logistici dell’alimentazione (organizzazione della giornata
alim.)
•Risposta alimentare a stati emotivi e a situazioni sociali particolari
Esame obiettivo mirato

Valutazione della massa muscolare e delle riserve di grasso
sottocutaneo

Valutazione presenza di segni di ritenzione idrica

Ricerca all’ispezione di segni e sintomi di deficit di
vitamine e/o minerali: dermatiti, glossiti, cheiliti,
irritabilità neuromuscolare, alopecia etc
Calcolo del BMI
Peso in Kg/(altezza in m)2
BMI
SOTTOPESO
MAGREZZA
NORMALE
SOVRAPPESO
OBESITA’
<18,5
18,5-20
20-25
25-30
>30
Misure antropoplicometriche
•Peso,peso attuale/peso abituale,peso attuale/peso teorico
•Statura
•Circonferenza vita, WHR
•Circonferenza del braccio al 3° medio
•Circonferenze del tronco e degli arti
•Diametri scheletrici
•Pliche cutanee (tricipitale, bicipitale, sottoscapolare, sovrailiaca)
•Valutazione della composizione corporea
TEST FUNZIONALI

Funzione muscolare (dinamometria etc.)

Funzione muscoli respiratori (spirometria
etc.)

Umore e funzioni mentali (mood score etc)
TEST IMMUNOLOGICI

Risposte cutanee a stimolazioni antigeniche
intradermiche

Conta dei leucociti e formula (in part.
Linfociti T)
TEST EMATOCHIMICI

Proteine plasmatiche: albumina,
transtiretina (T1/2: 2 gg), prealbumina,
transferrina (T1/2: 7 gg)
 Elettroliti, urea e creatinina
 Bilancio azotato
 Minerali e vitamine
 Creatinine/Height Index (CHI)
ALBUMINA
(v.n = 3,5-5 ) Emivita di circa 20 gg
Distribuita in un pool corporeo ampio soprattutto extravascolare
Eventuali modifiche al di fuori dello spazio intravascolare non verranno rilevate dalle determinazioni
plasmatiche.
L’ipoalbuminemia non è presente in tutte le condizioni di denutrizione o iponutrizione
( ad es. è caratteristica del kwashiorkor, ma in pz sottoposti a semidigiuno protratto per sei mesi solo
-2%)
 del 10% corrisponde ad una perdita di peso di almeno il 25%
In malnutrizioni croniche come in AN, la riduzione dell’albuminemia compare in soggetti con perdite
di peso di almeno il 30%
Il metabolismo dell’albumina è alterato in :
malassorbimento
epatopatie
nefropatie
infezioni
traumi
neoplasie
squilibri osmotici e ormonali
- in tutte le condizioni in cui c’è
-
-
dell’acqua extracellulare
L’albuminemia è un indice di malnutrizione proteica solo nelle fasi molto avanzate, in condizioni di
grave deperimento organico e può avere valore predittivo di maggiore morbilità e mortalità.
PREALBUMINA (Thyroxin-Binding Prealbumin)
INDICATORE DI STATO DI NUTRIZIONE PIU’
SENSIBILE DELLA TRANSFERRINA
-
Emivita di soli 2 g
-
Pool totale più contenuto
-
 di PA è dovuta a deficit proteico ed energetico
Bilancio azotato

Il bilancio azotato riflette la differenza fra l’intake
proteico e le perdite

E’ pari a zero in condizioni di normalità, positivo
in condizioni di accrescimento e negativo in
condizioni cataboliche

Bilancio azotato (g/die) =
(intake proteico/6,25) - (azoto urinario +perdite
fecali + perdite obbligatorie)
Perdite obbligatorie=10-20 mg/kg(die)
Creatinine Height Index (CHI)






E’ un indice della massa muscolare e del peso
corporeo. Risente ovviamente della funzione
renale
CHI = Creatininuria nelle 24h x100/ Creatininuria
attesa nelle 24h
Esistono tabelle di riferimento, in linea di massima
nelle donne la creatininuria attesa è di 18 mg/kg di
peso ideale e negli uomini di 23 mg/kg di peso
ideale
Deficit del 5-15%: Lieve
Deficit del 15-30%: Moderato
Deficit >30%: Severo
MALNUTRIZIONE
V.N.
ALBUMINA (g%)
TRANSFER.(mg%)
RBP (mcg/ml)
PREALB.(mcg/ml)
LINFOCITI (N/ml)
CREATINURIA/ALT. U
(mcg/cm/die)
D
PESO ATTUALE (kg)
%PESO IDEALE
%PESO ABITUALE
%CALO PESO
(6 mesi)
>3,5
>200
>250
>50
>1800
>8,5
>5,8
>90
>95
<10
LIEVE
3-3,5
180-200
<250
<50
1500-1800
7,6-6,8
5,2-4,6
>80
MODERATA
2,5-3
160-180
900-1500
6,8-6
4,6-4
>70
> 85
>10
SEVERA
<2,5
<160
< 900
<6
<4
<70
>75
>15
<75
>20
MALNUTRIZIONE
V.N.
PLICA TRICIP.
(mm.)
CIRC.BRACCIO
(cm.)
U >11,3
D >14,9
LIEVE
>10
>13,2
MODERATA
>7,5
>9,9
SEVERA
<7,5
<9,9
U >26,3
D >25,7
>23,4
>22,8
>17,6
>17,1
<17,6
<17,1
CIRC.MUSCOLI U >22,8
BRACCIO (cm.) D >20,9
>20,2
>18,6
>15,2
>13,9
<15,2
<13,9
+
-
-
SKIN TESTS
(PPD, candidina,
tricofitina, sk/sd)
++
SEGNI E SINTOMI DEI
DEFICIT NUTRIZIONALI
DEFICIT
SINTOMI
MALNUTRIZIONE
CALORICO-PROT.
BASSO PESO CORPOREO, PALLORE
ASTENIA, RIDUZIONE GRASSO SOTTO
CUTANEO, ATROFIA M.TEMPORALI
EDEMI, IPOPROTIDEMIA, DEFICIT IMMUNITARI
VIT.B1
ANORESSIA, MALESSERE, ASTENIA ARTI
INFERIORI, IPO-AREFLESSIA,
PARESTESIE, ENCEFALOPATIA
VIT.B2
CHEILOSI, STOMATITE ANGOLARE, PERDITA CAPELLI, VISIONE CONFUSA E
BRUCIORE AGLI OCCHI
SEGNI E SINTOMI DEI DEFICIT
NUTRIZIONALI
DEFICIT
VIT. B3
SINTOMI
DEPRESSIONE ED ALTERAZIONE TONO
UMORE,IRRITABILITA', AMNESIE,
NEUROPATIA PERIFERICA, ALTERAZIONE
RIFLESSI,ANEMIA, FATICABILITA'
FOLATI
AMNESIE, ANEMIA, IRRITABILITA', MALASSORB.
VIT. C
ECCHIMOSI SPONT., ARTRALGIE, FATICABILITA'
VIT. D
DOLORI OSSEI, RIDUZIONE STATURA, FRATTURE
SPONTANEE, ASTENIA
VIT. A
EMERALOPIA, DERMATITI
SEGNI E SINTOMI DEI DEFICIT NUTRIZIONALI
DEFICIT
SINTOMI
VIT. B12
ANEMIA MEGALOBLASTICA, ALT. NEUROLOGICHE
GLOSSITE, MALASSORBIMENTO
CALCIO
FOSFORO
DOLORI OSSEI ED ARTICOLARI, OSTEOPOROSI E
FRATTURE SPONTANEE
ZINCO
IPOGEUSIA, IPOOSMIA, ANORESSIA, PERDITA
CAPELLI, ALTERAZIONI VISIONE NOTTURNA, DIFFICOLTA' GUARIGIONE FERITE
IODIO
GOZZO
RAME
ANEMIA IPERCROM.MICROC., ALTER.OSSEE,
NEUTROPENIA
SELENIO
CARDIOMIOPATIE, MIOSITE, AN.EMOLITICA
DISPENDIO ENERGETICO

TEE= BEE+TEF+LAF
TEF=energia per l’utilizzo dei nutrienti: variabile,
in genere 0.07-0.10 del BEE;
LAF=fattore di correzione per attività fisica:
variabile(allettato incosciente=1; allettato
sveglio=1.1-1.25;deambulante=1.25-1.5)
In caso di febbre aggiungere 13% del BEE per ogni
°C sopra 37°
Componenti della spesa energetica
Parametro
Stima indiretta
Stima diretta
Spesa energetica
totale
(TEE)
Diluizione dell’acqua marcata
con deuterio e ossigeno-18
Camera metabolica
Metabolismo a riposo
(REE)
Nomogrammi o equazioni
(peso, altezza, superficie
corporea)
Calorimetria indirettaconsente la determinazione
dei substrati energetici
consumati*
Effetto termico del cibo
(TEF)
TEF=REE x 0.1
Calorimetria diretta
durante assunzione di
cibo
Attività fisica
(AF)
Normogrammi e formule
Calorimetria indiretta
in corso di esercizio
fisico*
* Utilizzabile nella pratica clinica
CALCOLO DEL BEE



FORMULA DI HARRIS BENEDICT:
(B.E.E., Basal Energy Expenditure)
B.E.E. MASCHI=66+(13,7 x PESO IDEALE (Kg))+(5 x
ALTEZZA (cm))-(6,8 x ETA’ (anni))
B.E.E. FEMMINE=665+(9,6 x PESO IDEALE (Kg))+(1,7 x
ALTEZZA (cm))-(4,7 x ETA’ (anni))
N.B.: nei soggetti in sottopeso o sovrappeso il Peso ideale si intende
secondo la formula di Lorenz, per ripristinare un normale rapporto massa
grassa/massa magra.
FATTORE DI CORREZIONE PER ATTIVITA’ FISICA (AF)
riposo assoluto = 1,00
allettato sveglio = 1,10-1,25
deambulante 1,25-1,5
FATTORI DI CORREZIONE PER LO STRESS (SF)
malnutriti =1.00
chirurgia complicata = 1.25
chirurgia elettiva = 1.10
politrauma sepsi = 1.25-1.50
N.B.: assumere un solo fattore di correzione
ETICA

La terapia nutrizionale è considerata un
trattamento medico e come tale è soggetto alle
stesse limitazioni per motivi etici della
ventilazione
artificiale,
dei
trattamenti
antibiotici, ecc: rispetto dei principi di
autonomia, beneficio e giustizia
 Non risponde a criteri di eticità non fornire
supporto nutrizionale al paziente che si prevede
avrà un periodo di alimentazione inadeguata
connessa a una o più patologie
Come intervenire?

Identificare il paziente a rischio

Calcolare i fabbisogni nutrizionali

Fornire correttamente la terapia
nutrizionale, scegliendo la corretta via di
somministrazione e la corretta formulazione
RIPARTIZIONE DEI MACRONUTRIENTI
Nel soggetto adulto e in buone condizioni fisiche la ripartizione
considerata ottimale prevede:
10-15% dell’apporto energetico giornaliero, fornito da proteine
25-30% dell’apporto energetico giornaliero, fornito da lipidi
di cui preferibilmente 7-8% come PUFA (di cui 3 : 5%),
10-12% come MUFA e <10% come SUFA
Colesterolo <200 mg
55-65% dell’apporto energetico giornaliero, fornito da carboidrati,di
cui <10% di tipo semplice, il resto di tipo complesso
Fibre : apporto ottimale intorno ai 30 g/die
PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA
Dopo aver effettuato le proprie valutazioni clinico-nutrizionali e
dietetico-comportamentali , il medico stabilisce le finalità di una
dietoterapia volta a :
• controllare o risolvere i sintomi e i segni di malattie
correlabili ad errori dietetici
• contenere l’evoluzione di molte malattie degenerative
croniche
• a prevenire o correggere stati subcarenziali o di franca
malnutrizione
• recuperare funzioni vitali compromesse da stress chirurgici
PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 2
Le diete terapeutiche sono generalmente volte a modificare alcune
caratteristiche di composizione dell’alimentazione normale
(modulazione delle percentuali di macronutrienti..) oppure ne
modificano
la consistenza (diete liquide,semiliquide ecc.) o entrambe le cose
Il dettaglio della prescrizione (grammatura degli alimenti o dei
nutrienti) dipenderà dalla gravità dello stato patologico e dalla
necessità di uno stretto controllo della co-presenza di alcuni
micronutrienti (ad es. nell’IR), nonché dalle prospettive terapeutiche
della patologia
PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 3
•STIMA DEL FABBISOGNO ENERGETICO INDIVIDUALE
•RIPARTIZIONE DEI MACRONUTRIENTI IN BASE ALLA
PATOLOGIA
•CORREZIONE DI EVENTUALI CARENZE DI NUTRIENTI
PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 4
Ogni modifica dettata dalle singole patologie viene modellata
sul precedente schema (basato sui Larn) tenendo presente che
oltre ad assicurare una introduzione energetica e di nutrienti
adeguata allo stato di salute, una dietoterapia deve garantire
una dieta di base appetibile per il paziente e variata il piu’
possibile, considerando che:
NON ESISTE L’ALIMENTO COMPLETO
NON ESISTE ALIMENTO CHE NON SIA SOSTITUIBILE CON
UN ALTRO DALLE PROPRIETA’ NUTRIZIONALI SIMILI
LA COMPLIANCE DEL PAZIENTE VA RICERCATA E
NON DEVE ESSERE UN OPTIONAL
Per approfondire…

Life Long Learning programme in Clinical
Nutrition and Metabolism:
http://lllnutrition.com/

Organizzazione Mondiale della Salute:
http://www.who.int/nutrition/publications/mal
nutrition/en/index.html

The European Society for Clinical Nutrition and
Metabolism:
http://www.espen.org/espenguidelines.html
PRESUPPOSTI FISIOPATOLOGICI DELLE CONSEGUENZE
CLINICHE DOPO BY-PASS GASTRICO
•
camera gastrica
+
• Accelerato transito
PRECOCE SAZIETA’
VOMITO POST-PRANDIALE
DUMPING SYNDROME
DIARREA CRONICA
• Accelerato transito
• Cibo non adeguatamente emulsionato
• Asincronismo secrezioni bilio-panc.
• secrezioni bilio-pancreatiche
•Transito digiunale rapido
•Deficit di disaccaridasi
•Proliferazione batteri patogeni
•Traslocazione batterica
MALDIGESTIONE
MALASSORBIMENTO
Dumping
La “dumping syndrome” deriva da un alterato
svuotamento gastrico secondario a resezione,
asportazione o bypass dello sfintere pilorico.
La sintomatologia insorge a breve distanza dai pasti e
comprende dolore colico, distenzione addominale, nausea,
vomito, diarrea, flatulenza, borborigmi, debolezza, vertigini,
sudorazioni, vampate di calore, palpitazioni e occasionalmente
episodi sincopali. Il test con assunzione di soluzione glucosata
ipertonica per os riproduce la sintomatologia, inducendo una
riduzione del volume circolante e un aumento della velocità di
svuotamento gastrico e della glicemia. I sintomi
dell’ipoglicemia tardiva sono legati alla risposta adrenalinica e
includono sudorazione, palpitazioni, tremori e debolezza;
compaiono 2-4 ore dopo i pasti.
DUMPING SYNDROME
PRECOCE
(15 – 30 minuti dopo il pasto)
2/3 dei gastrectomizzati
Secondaria al rapido svuotamento
gastrico :
Senso di precoce riempimento
gastrico con distensione addominale
Nausea, vomito, sudorazione
Tachicardia, pallore, tachipnea,
debolezza, languore
TARDIVA
(2 –3 ore dopo il pasto)
Rara
Secondaria a ipoglicemia conseguente a
picco insulinemico :
Sudorazione, debolezza, confusione
Raramente perdita di coscienza
Management
6 –7 pasti piccoli e frequenti
 Non bere durante i pasti
 carboidrati,  proteine


Evitare bevande dolci, latte e alcool
 Aggiungere fonti di pectina ai pasti
 Non sdraiarsi prima di 1/2 ora dopo
il pasto
APPROCCIO NUTRIZIONALE ALLA DUMPING
SYNDROME
Cibi proteici

Rallentano lo svuotamento gastrico
Fibre solubili: (gomma di guar, pectine 5g/pasto, psillio)
Fibre liquide: (etilidrossietilcellulosa 250 ml)

Riducono la diarrea e gli episodi di ipoglicemia
rallentando il transito e riducendo i picchi glicemici
postprandiali
Inibitori dell’amilasi pancreatica (acarbosio)

Rallentano la cessione dei monosaccaridi dagli alimenti
limitando anche la distensione addominale
Ansa
afferente
La “sindrome dell’ansa afferente”
dopo gastrectomia secondo Billroth
II si manifesta con un dolore
all’ipocondrio destro accompagnato a
senso di sazietà, che si risolve con un
episodio di vomito violento di cibo e
bile non mescolati. L’ecografia può
dimostrare la presenza di una
dilatazione del duodeno e dell’ansa
afferente.
SINDROME DELL’ANSA AFFERENTE
 Rara
Svuotamento dell’ansa afferente conseguente all’ostruzione
meccanica o all’alterata peristalsi
 Dolori epigastrici ed ipocondriaci post-prandiali
 Senso di precoce riempimento gastrico con distensione
addominale
 Risoluzione dopo vomito alimentare e biliare

Management
Dieta simile a quella per la dumping syndrome precoce
DIARREA
Secondaria all’accelerato svuotamento dello stomaco
 Rapido passaggio degli alimenti attraverso l’intestino
  acidi biliari nel colon (DBP)
 Può determinare moderato malassorbimento

Management
Dieta simile a quella della “Dumping Syndrome”
MALASSORBIMENTO
Secondario
all’ accelerato transito
Mancato coordinamento tra secrezione pancreatica e passaggio
degli alimenti
Insufficiente frazionamento e pre-digestione del bolo
alimentare
  proliferazione batterica
  secrezione acida
  del Fattore Intriseco e della proteina R

Steatorrea
 Alterato assorbimento di ferro e calcio
 Alterato assorbimento di vitamine
STEATORREA

Diarrea (inizialmente)
 Alterata funzione pancreatica
  Proliferazione batterica
 Ridotto tempo di transito attraverso l’intestino tenue
Management
Supplementazione con enzimi pancreatici
Uso di MCT
CONSEGUENZE NUTRITIONALI

PERDITA DI GRASSI CON LE FECI

ANEMIA MICROCITICA ( Fe++ )
 ANEMIA MACROCITICA

( vit. B12 e IF )
OSTEOPOROSI E OSTEOMALACIA ( Ca++ e vit. D )
• DISTURBI NEUROLOGICI ( vit. B1 )
CARENZE PIU’ FREQUENTI
Folati: il livello cade significativamente tra il 5°-12° mese
Vit.B12: livelli bassi in pz con calo ponderale >50 Kg/I° anno
Vit B1: deficit sintomatico in caso di vomito incontrollato
VITAMINE E OLIGOELEMENTI
Generalmente la copertura del fabbisogno
è conseguibile con formule per os
multivitaminiche/minerali eccetto che per
la vit.B12
ASSORBIMENTO DELLA COBALAMINA
 Nell’ambiente acido dello stomaco la cobalamina si lega
preferenzialmente alla proteina R, secreta nella saliva,
piuttosto che al Fattore Intrinseco (F.I.). Nel digiuno e nel
duodeno il complesso viene degradato dalle proteasi
pancreatiche
• Nell’intestino tenue (pH neutro) la cobalamina si lega
preferenzialmente al F.I.
• Il complesso F.I. - cobalamina si lega al recettore specifico
e viene quindi assorbito
CARENZA DI VITAMIN B12

della secrezione del Fattore Intrinseco
Inattivazione della proteina R secondaria a  del pH
gastrico
Management
Supplementazione e.v. di 1000-5000 g / mese
CORREZIONE DEFICIT DI TIAMINA
Necessaria in caso di disturbi neurologici secondari a
vomito incontrollato:
•Visione doppia
•Nistagmo
•Atassia
•Polineuropatia
•Confusione mentale
100 mg ev/im per 7-14 gg
10 mg per os/die
Rischio > nei paz. che vomitano, r.  tra il 1° e 3° mese nei pazienti che non assumono supplementi
Rischio associato inoltre alla riduzione calorica e al malassorbimento
CARENZA DI FERRO

assunzione di cibo
 digestione degli alimenti contenenti ferro (carni)
  pH gastrico e  conversione dello ione ferrico a ferroso,
forma più facilmente assorbibile
 By-pass duodenale
Management
Supplementazione per os di ferro (30-60 mg/die) e acido ascorbico
Supplementazione di ferro e.v.
Supplementazione con fruttooligosaccaridi (studi sugli animali)
Rischio > nelle donne in età fertile
Sviluppo di carenza di ferro in
patienti
pazienti sottoposti a chirurgia gastrica
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
I° mese
IV° mese
XVIII° mese
Mesi
Calomino et al. Minerva Chir. 1998
OSTEOPOROSI E OSTEOMALACIA
La perdita di peso è l’unico fattore, dimostrato, responsabile
dell’osteoporosi e dell’osteomalacia nei paz. sottoposti a
chirurgia gastrica
•Intolleranza al lattosio
•By-pass duodenale
•Formazione di saponi ( ac.grassi + Ca++)
 Ca++

Management
Uso di latte trattato con lattasi o di yogurt
Supplementazione con calcio (citrato, citrato-malato)
e vit.D
FASI DELLA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE
1. Ia settimana (rimozione sondino): Dieta liquida con
supplementazioni * = >300 kcal
2. Dieta semi-liquida (omogeneizzati, yogurt….) per 2-3
settimane
circa ( secondo tolleranza ) con
supplementazioni* = 600-800 kcal
3. Inizio dieta a consistenza solida con supplementazioni
= kcal 1000
a regime
* in forma liquida
NUTRIZIONE E GUARIGIONE DELLE
FERITE CHIRURGICHE
MACRONUTRIENTI
Lipidi>30%: rallentano il movimento dei leucociti, essenziale per
la prevenzione della sepsi e per i processi di cicatrizzazione
Proteine: esplicano funzione plastica e di supporto per il sistema
immunitario
MICRONUTRIENTI
Vit.A, Vit.B1, Ac.Pantotenico, Vit.C, Cu, Mn, Zn: favoriscono la
riparazione delle ferite attraverso una velocizzazione della sintesi
del collagene e fungendo da importanti cofattori enzimatici
OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE
NUTRIZIONALE
1. Contrastare la sepsi
2. Favorire la cicatrizzazione delle ferite
3. Sostenere il sistema immunitario
4. Bilanciare i deficit di macro e micronutrienti
5. Prevenire le complicanze
TERAPIA NUTRIZIONALE 1
Al fine di aumentare la risposta immunitaria, ripristinare il
bilancio azotato , contrastare la malnutrizione e favorire la
cicatrizzazione delle ferite si sono dimostrati utili i seguenti
nutrienti:
MACRONUTRIENTI
Lipidi: se necessario provenienti per il 50% da MCT** e in parte da
EFA -Un eccesso rallenta il movimento dei leucociti essenziale per la
prevenzione della sepsi e per i processi di cicatrizzazione
Rapporto raccomandato Ώ6/Ώ3: 3.5/1-5/1 per prevenire lo squilibrio nel
la produzione di eicosanoidi in direzione infiammatoria e
antiimmunitaria.
Proteine: di elevato valore biologico
Glutamina (essenziale per la mucosa,traslocazione batterica), Arginina
(bilancio azotato,linfociti T), Cysteina e Glutatione ( proliferazione
linfociti) - esplicano funzione plastica e di supporto per il sistema
immunitario
Trigliceridi a media catena (MCT)

Oli ottenuti a partire dalla noce di cocco

Molecole di 6-12 atomi di carbonio

Per essere assorbiti non necessitano di bile o lipasi e sono assorbiti
attraverso il circolo portale e non la via linfatica

Più rapidamente idrolizzati dagli enzimi pancreatici

Aumentano l’assorbimento delle vitamine liposolubili

Apportano meno energia dei trigliceridi a catena lunga (8,3 vs 9 Kcal/g)

Quantitativo ottimale 40-50 g/die (attenzione nei diabetici scompensati e nei
cirrotici)

Olio MCT usato non solo come condimento ma anche per cucinare o cuocere
al forno (<150-160°)

Anche gli MCT possono causare diarrea
TERAPIA NUTRITIONALE 2
Carboidrati: soprattutto di origine complessa come pane,
pasta, riso, vegetali; evitare carboidrati semplici, bevande
zuccherate o gassate
In caso di intolleranza al lattosio eliminare temporaneamente latte
e derivati, quindi introdurre gradualmente: latti fermentati,
yogurt, alcuni formaggi stagionati (parmigiano)
Fibre: principalmente solubili , soprattutto pectine (prodotti
dell’avena, mele, salsa di mele, banane, agrumi), mucillagini
(psyllium) e gomma guar
E’ consigliabile supplementazione Probiotici e Prebiotici
Probiotici: supplementi contenenti lactobacillus bulgaricus, o
acidophilus, o bifidobacterium, o streptococcus termophilus , i
quali migliorano:






deficienza di lattasi
produzione di enzimi proteolitici
produzione di vitamine (complesso B e K)
difesa da germi patogeni
attivazione sistema immune
deconiugazione di acidi biliari
Prebiotici: I fruttooligosaccaridi (FOS) hanno mostrato buoni
risultati come substrati per la crescita di bifidobacterium e quindi
per contrastare lo stato di malnutrizione
TERAPIA NUTRIZIONALE 3
MICRONUTRIENTI
Vitamine: Vit. A (processi di differenziazione cellulare)
ß-carotene*
Vit. B1,
Ac.Pantotenico (protegge dalla degradazione proteolitica )
Vit. B12
Vit.C* (velocizza la sintesi del collagene)
Vit.E* ( CD4)
Minerali: Fe
Ca
Mn (glicosilazione dei residui di idrossiprolina)
Zn* (componente di Cu/Zn SOD)
Cu* (componente di Cu/Zn SOD)
Na (1.2 g = NaCl 3 g/die)
* Fanno inoltre parte dei sistemi di difesa antiossidanti