FORME GRAVI DI
CONGIUNTIVITE
ALLERGICA:
dalla diagnosi alla terapia
Ospedale di
Lavagna
Ambulatorio per
Diagnosi e Terapia
delle Congiuntiviti
Allergiche
Ospedale di Lavagna
(GE)
S.C. Oculistica
Amb. Allergologia Pediatrica
INTRODUZIONE ed EPIDEMIOLOGIA
La congiuntivite allergica (CA) è l’infiammazione della superficie
oculare (includente congiuntiva bulbare e sub-palpebrale e cornea)
con attivazione di IgE, cellule, citochine e mediatori. Dalle statistiche
della letteratura internazionale si evince che il 5-10 % della
popolazione mondiale, il 5-22% della popolazione USA ed il 3-15%
della popolazione italiana è allergica. La CA in giovani di età
compresa tra 3 e 15 anni incide per il 38% degli abitanti nelle città
industrializzate del nord
e per il 15-18% degli abitanti nelle
campagne, ma non vi è età anche più tardiva in cui un soggetto possa
presentare forme di CA, talora croniche ed invalidanti.
Le caratteristiche cliniche comuni più frequenti sono: prurito oculare,
iperemia e chemosi (rigonfiamento) congiuntivale. Questi sintomi sono
direttamente correlati alle caratteristiche peculiari dell’occhio, che è
l’unica mucosa a diretto contatto con l’ambiente esterno; inoltre, la
congiuntiva possiede una notevole vascolarizzazione ed ha una
particolare sensibilità agli stimoli esogeni.
Particolare importanza ha la diagnosi di allergia, che ha 2 obiettivi
fondamentali:
1 - dimostrazione di anticorpi IgE verso allergeni ambientali o di
cellule T sensibilizzate ad allergeni da contatto;
2 - dimostrazione di un rapporto causa – effetto tra esposizione
all’allergene e sintomatologia.
Con la formulazione di una diagnosi di certezza fornita da specifiche
indagini allergologiche, si potrà procedere alla prescrizione di una
terapia specifica e personalizzata a quel determinato paziente.
QUADRI CLINICI
Secondo la più recente classificazione della Società Internazionale
dell’Infiammazione Oculare (I.O.I.S. - International Ocular
Inflammation Society) le 3 principali forme di CA sono in ordine di
frequenza: Rino Congiuntivite Allergica (Allergic Rhino-Conjunctivitis,
ARC degli Anglosassoni) che incide nei paesi industrializzati per il 6070% di tutte le CA, Cherato-congiuntivite primaverile (Vernal KeratoConjunctivitis, VKC) 24-25% di forme di CA, Cherato-Congiuntivite
Atopica (Atopic Kerato-Conjunctivitis) 15-16% di CA. Ovviamente
queste ultime 2 forme sono quelle con sintomi più esacerbati quali
prurito intenso, epifora, bruciore, fotofobia, senso di corpo estraneo e
che hanno complicanze talora gravi, frequentemente invalidanti e
raramente potenzialmente cecizzanti.
Rino Congiuntivite Allergica
Ha tipico esordio in giovani adulti (20-40 anni), colpendo in ugual
misura entrambi i sessi. E’ frequentemente associata a malattie
atopiche, specialmente alla rinite (oltre 70% dei casi). Riconosce una
genesi da ipersensibilità IgE mediata ad allergeni ambientali. Se ne
distinguono 2 forme principali :
da
1 stagionale (Seasonal Allergic Conjunctivitis, SAC)
ipersensibilità ai pollini di alberi o erbe, con andamento acutostagionale; a comparsa precoce primaverile (da piante arboree), in
primavera – estate (da graminacee, parietaria, oleacee), estateautunno (da composite ed alternaria)
2 perenne (Perennial Allergic Conjunctivitis, PAC) da allergia ad
acari, muffe, animali o farmaci.
Il test di provocazione congiuntivale con allergeni specifici, in queste
forme, ha notevole utilità pratica.
La prognosi è benigna pur essendo, nei periodi critici, una delle
principali cause di assenza da scuola o dal lavoro; solitamente con il
passare del tempo si attenua.
Può essere trattata, escludendo le rare forme maggiori, sia
dall’allergologo che dall’oftalmologo di base, dopo che il paziente ha
eseguito inquadramento specifico presso centri attrezzati.
Cherato Congiuntivite Primaverile
(“Vernal” Cheratocongiuntivite)
Ha esordio più precoce rispetto alla precedente (3-20 anni) colpendo
più di frequente giovani maschi che vivono nei climi caldo-umidi (il
rapporto maschi/femmine è di 3 a 1).
Ha genesi multifattoriale in cui sono coinvolte sia le IgE che l’immunità
umorale e cellulare.
Ha un andamento cronico con riesacerbazioni in un periodo compreso
tra la precoce primavera e la tarda estate, risolvendosi o attenuandosi
per lo più nel periodo post-puberale. Raramente ha durata superiore
ai 10 anni.
In oltre il 50 % dei soggetti affetti l’anamnesi personale e/o familiare è
positiva per atopia.
Sintomi e segni sono comuni alle altre forme ma molto più accentuati.
La prognosi è grave per le possibili e frequenti complicanze quali
l’ulcera “a scudo” corneale ed il conseguente cheratocono ed il panno
corneale.
E’ necessario che venga inquadrata e trattata presso centri specifici di
riferimento, a causa delle potenziali e gravi complicanze e delle
specifiche terapie (quali ad esempio, con la Cyclosporina A in collirio
galenico) che sono di pertinenza ospedaliera.
Cherato Congiuntivite Atopica
Colpisce soggetti nelle varie età (da 15 ai 60 anni, ma sono note anche
forme della prima infanzia), per lo più maschi (rapporto maschi/femmine
di 2.4 a 1).
I sintomi tipici sono una blefarite cronica associata ad una congiuntivite
cronica a tendenza fibrotizzante con sindrome dell’occhio secco
correlata.
E’ spesso associata a dermatite atopica e ad allergia alimentare (in oltre
il 40% dei soggetti affetti).
Non ha stagionalità essendo una forma cronica, pur potendosi
riesacerbare nel periodo primavera-estate.
Riconosce un substrato famigliare multigenico ereditario (storia
famigliare o personale di atopia infantile).
La genesi è una combinazione di ipersensibilità di tipo 1 e di tipo 4.
Tutte le indagini allergologiche ed oftalmologiche sono utili ad indirizzare
il trattamento.
La prognosi è grave per le frequenti complicanze quali il panno corneale
e l’ulcera settica, oltrechè la cheratite limbica ulcerativa ed il
cheratocono.
Va pertanto seguita e trattata presso centri ospedalieri specializzati.
ATTIVITA’ DEL CENTRO ALLERGIE OCULARI
DELL’OSPEDALE DI LAVAGNA
Il recente ed aumentato interesse per le patologie allergiche
suggerisce l’ipotesi che nuovi stili di vita inducano anche nuove
malattie allergiche, le cui manifestazioni possono insorgere sia
isolatamente o più frequentemente in variabile combinazione tra loro,
pertanto, vari settori medici ne vengono coinvolti.
In rapporto ad una “globalizzazione” degli allergeni si assiste ad una
crescente incidenza di malattie allergiche tra cui di primaria
importanza le congiuntiviti allergiche nelle giovani popolazioni dei
grandi centri urbani.
Proprio per questa crescente richiesta di consulto sia in ambito
oftalmologico che allergologico, dal gennaio 2000 abbiamo iniziato la
collaborazione contemporanea tra Pediatra-Allergologo ed
Oftalmologo unificando l’Ambulatorio con il termine “delle Congiuntiviti
Allergiche” per potere così fornire nella stessa seduta sia un check-up
allergologico che oftalmologico, ottenendo così un completo
inquadramento ai fini diagnostici e terapeutici.
In tal modo è stato possibile valutare a tutto Giugno 2008 (oltre 8 anni
di attività) una popolazione costituita da quasi 500 pazienti, dai quali,
dopo un primo inquadramento, ne venne escluso circa un 10%,
perché affetti da altre patologie (blefariti, congiuntiviti infettive,
sindrome dell’occhio secco …) o perchè persi ai successivi follow-up.
I pazienti attualmente seguiti sono per la maggior parte (circa 2/3)
maschi.
Durante i primi 4 anni di attività dell’Ambulatorio l’età dei pazienti era
compresa tra 2 e 18 anni (media 7.6 anni); nei successivi 4 anni, vista
la notevole richiesta sono stati inclusi anche gli adulti, per cui l’età
risulta attualmente compresa tra 2 e 65 anni (media 15.3 anni).
Nell’arco di un mese l’attività del nostro Centro include un numero
complessivo di visite variabile da un minimo di 47 a un massimo di 65,
ripartite in 4 pomeriggi e così distribuite: 12-15 nuovi accessi, 25-30
controlli programmati; 5-10 controlli urgenti e 5-10 day-hospital.
Il nostro Ambulatorio si avvale di una diagnostica avanzata: è, infatti,
uno dei principali centri in Italia in cui vengono eseguiti, oltre ai test di
routine, le stimolazioni congiuntivali specifiche e il dosaggio di ECP
(Proteina Cationica Eosinofila), Triptasi (enzima che si libera
dall’attivazione dei mastociti) e IgE specifiche lacrimali (per i 7
principali allergeni:
Parietaria, Dermatophagoides, Graminacee,
Betulla, Cipresso, Ulivo, Gatto).
L’organizzazione del nostro centro prevede:
1. Prima Visita, comprendente: Inquadramento anamnestico generale
e oculare - Esame obiettivo oculare - Prick-test - Programmazione
dell’eventuale Day-Hospital (per lo più entro 1 mese)
2. Day-Hospital con: prelievo di sangue venoso per: emocromo
(eosinofilia assoluta), PRIST (dosaggio IgE totali), RAST (dosaggio IgE
specifiche) - Test di stimolazione congiuntivale - Visita oculistica (se
giustificata dalla sintomatologia acuta in atto)
3. Controllo dopo un mese includente: Visita oculistica - Test specifici
oculari (citologia lacrimale, scraping congiuntivale) - Esecuzione test per
dosaggio Triptasi, ECP e IgE specifiche lacrimali - Impostazione della
terapia sia allergologica che oftalmica - Consegna d’una relazione per il
Curante sulle indagini eseguite e sulle conclusioni diagnostiche
4. Controllo a 3 mesi ed a 6 mesi con: Visita allergologica e
oftalmologica - Aggiustamento delle precedenti terapie
5. Controllo a 12 mesi con individuazione di due gruppi di pazienti:
A) pazienti con buona risposta terapeutica, che vengono inviati al
Medico curante (Oftalmologo, Allergologo o Pediatra) con precise
indicazioni diagnostiche e terapeutiche; questi pazienti (70% circa)
eseguono eventuali successivi controlli presso il nostro ambulatorio ogni
12 mesi solo su esplicita richiesta dello specialista di base (Pediatra od
Oftalmologo).
B) pazienti che soffrono di patologie e/o complicanze oculari ad esse
correlate, potenzialmente invalidanti per la funzione visiva, che vengono
inseriti in protocolli terapeutici e ricontrollati in base all’andamento
clinico.
Sulla base dell’esperienza ottenuta nei primi anni di attività del nostro
Centro, s’è venuta delineando la necessità di standardizzazione
terapeutica ed è stato studiato un protocollo terapeutico di base .
La sua più recente elaborazione si basa su 4 principali fasi terapeutiche
che vanno dalla terapia locale (antistaminica e steroidea) a quella con
Cyclosporina A collirio galenico in varie formulazioni e concentrazioni
(per la preparazione di questo collirio ci si avvale del prezioso aiuto
della Dr.ssa Simona Peri della Farmacia Ospedaliera), alla terapia
sistemica basata su ITS (Immuno Terapia Specifica), antistaminici,
antileukotrienici, steroidi, ove l’allergologo ne ravveda l’utilità.
Nella nostra esperienza, la collaborazione contemporanea di
Allergologo e Oftalmologo ha, soprattutto nelle forme potenzialmente
invalidanti, lo scopo d’impostare terapie mirate generali e locali
utilizzando anche nuovi approcci terapeutici.
Infatti, per la nostra esperienza: il trattamento con ITS (Immuno Terapia
Specifica) ove indicato, o con un particolare trattamento enzimatico
iposensibilizzante con una miscela di allergeni (EPD) ha dato, nella
maggior parte dei pazienti trattati, un’importante remissione dei sintomi
e dei segni nelle forme importanti di RCA; la terapia combinata
antistaminico-antileukotrienico, ha prodotto una regressione dei sintomi
e dei segni oculari a lungo termine nel 77% dei pazienti affetti da VKC;il
trattamento con Ciclosporina A collirio galenico ha prodotto la
remissione della malattia in oltr il 90% dei pazienti attualmente in
trattamento.
CONCLUSIONI
Dai nostri dati risulta che la distribuzione percentuale delle congiuntiviti
allergiche (60% ARC, 24.5% VKC, 15.5% AKC) da noi analizzate
concorda a grandi linee con i risultati percentuali della letteratura
internazionale; in particolare, le forme gravi rappresentano, in un centro
di riferimento come il nostro, oltre il 30% circa della casistica.
Mentre per le forme di RCA la diagnosi e la terapia sono facilmente
accessibili sia al pediatra sia all’oftalmologo di base, per le forme
atopiche e primaverili, più complesse e a maggior rischio di complicanze
oculari, la diagnosi è a tutt’oggi difficile e la terapia è più articolata,
complessa e talora inefficace, per cui queste forme rappresentano una
stimolante sfida medica.
Secondo la nostra esperienza, la contemporanea collaborazione in
ambiente ospedaliero tra allergologo e oculista risulta molto utile
nell’inquadramento sistemico e locale, nel trattamento precoce del
paziente, nel follow-up a lungo termine oltre che nello stimolare la
ricerca di nuovi approcci diagnostici e terapeutici.
STAFF MEDICO:
Dr.ssa Pia ALLEGRI (S.C. Oculistica)
E-mail: [email protected]
Dr.ssa Laura Callegarini (S.C. Pediatria)
E-mail: [email protected]
Dr.ssaCaterina Musso (S.C. Oculistica)
E-mail: [email protected]
Dr. Antonio Mastromarino
(Medico Oculista frequentatore)
PERSONALE PARAMEDICO:
Sig.ra Montanari Elisa IP
Sig.ra Rotella Sabrina IP
Sig.ra D’Isanto Simonetta IP
PER CONTATTARCI:
Ospedale di Lavagna (GE)
Corpo Centrale 2° piano
Ambulatorio delle Congiuntiviti Allergiche
(giovedì pomeriggio dalle ore 14.30 alle ore 16.00)
Tel. 0185 329640
Per prenotazioni della 1a visita si richiedono 2 ricette del SSN
(1 per visita oculistica e 1 per visita allergologica).
Le prenotazioni sono eseguibili presso i CUPA aziendali oppure
telefonando al Call Center 0185 329444 (ore 8.00 - 15.00)
specificando Agenda Congiuntiviti Allergiche (Agenda LH0281 e
Agenda LH0469) ed eseguendo le 2 prenotazioni (1 per visita
oculistica ed 1 per visita allergologica) nella stessa data.
Si rammenta di presentarsi puntualmente alla visita forniti di
richiesta del medico curante e
di ricevuta di pagamento del ticket sanitario.
Elaborazione Progetto grafico e Stampa: Ufficio stampa ASL 4 Chiavarese
Dati aggiornati al 28.08.2008