Viale Toselli 94/F
53100 Siena
Presidio Ambulatoriale A.G.I. Medica
Branca: Ginecologia
Centro Fertilità - Banca dei gameti
Mod. PMA - C18 Contratto di conservazione e
custodia di materiale seminale
Rev. 0 del 07/2015
Pag. 1 di 3
Data applicazione 01/08/2015
CONTRATTO DI CONSERVAZIONE E CUSTODIA DI MATERIALE SEMINALE
Con il presente Contratto, da valersi ad ogni effetto di ragione e di legge, tra le seguenti Parti:
A.G.I. Medica Srl, in persona del suo legale rappresentante pro-tempore, da una parte
e
il signor:
nato il:
a:
residente in:
(qui appresso per brevità denominato “DEPOSITANTE”), dall’altra parte,
premesso che
il DEPOSITANTE, dichiara di essere stato messo a conoscenza di quanto segue:
 il materiale seminale, debitamente trattato, verrà conservato in azoto liquido;
 il congelamento del seme riduce la potenzialità di fertilità dello stesso;
 il Centro non è responsabile dell’esito delle metodiche di inseminazione o di concepimento assistito che in futuro
saranno effettuate con il materiale congelato e che avverranno su richiesta e per libera scelta del depositante;
 il materiale seminale congelato non può essere considerato un patrimonio
Premesso inoltre che prima di firmare questo consenso ha avuto un colloquio con il Dott.____________________durante il
quale sono stati chiariti e soddisfatti tutti i dubbi inerenti la pratica di autoconservazione del materiale seminale, il
DEPOSITANTE ha richiesto a A.G.I. Medica Srl di provvedere alla conservazione tramite congelamento di proprio materiale
seminale,
pertanto si conviene e si stipula quanto segue
1) OGGETTO
Il DEPOSITANTE conferma a A.G.I. Medica Srl l’incarico di conservare e custodire presso di sè il suddetto materiale seminale
mediante "crioconservazione".
2) DURATA
Il contratto di custodia del seme ha scadenza biennale.
L’incarico di conservazione e custodia è conferito con possibilità di revoca da entrambe le parti in qualsiasi momento con
preavviso di trenta giorni a mezzo lettera raccomandata con avviso di ricevimento.
Il presente rapporto contrattuale ha decorrenza dalla data di sottoscrizione e verrà naturalmente a cessare nel momento del
totale utilizzo del materiale seminale conservato ovvero, in caso di revoca, nel momento del ritiro del materiale biologico
residuo da parte del DEPOSITANTE.
Il rinnovo, biennale, avverrà tramite invio al DEPOSITANTE, dell’opportuna documentazione da restituire debitamente
compilata e firmata ad A.G.I. Medica.
Emesso da QMS Lug.2015
Mod. PMA - C18 Contratto di conservazione e custodia di materiale seminale
Rev. 0 Lug. 2015 Approvato da DS Lug. 2015
Viale Toselli 94/F
53100 Siena
Presidio Ambulatoriale A.G.I. Medica
Branca: Ginecologia
Centro Fertilità - Banca dei gameti
Mod. PMA - C18 Contratto di conservazione e
custodia di materiale seminale
Rev. 0 del 07/2015
Pag. 2 di 3
Data applicazione 01/08/2015
Nel caso in cui il DEPOSITANTE non reiterasse il consenso alla conservazione del seme (con cadenza biennale) o nel caso in
cui risultasse irrintracciabile (dopo un anno di ripetuti e documentati tentativi di contatto da parte di A.G.I. Medica),o in
caso di morte, autorizza il centro alla distruzione di tale materiale biologico.
3) CORRISPETTIVO
Per l’attività di conservazione del seme, il DEPOSITANTE si obbliga a riconoscere a A.G.I. Medica S.r.l., a titolo di rimborso
spese, un corrispettivo di € 300,00 (Euro trecento/00).
Per l’ attività di custodia del seme, il DEPOSITANTE si obbliga a riconoscere alla A.G.I. Medica S.r.l. un corrispettivo di €
200,00, per anno solare, da calcolarsi a partire dal 3° mese dalla sottoscrizione del presente contratto di custodia.
Per la prima frazione di anno, successiva ai primi 3 mesi per cui la custodia avviene a titolo gratuito, l’importo sarà calcolato
in proporzione all’ effettiva durata fino al 31/12 dell’ anno in corso.
Al momento della scadenza del presente contratto, A.G.I. Medica S.r.l. si riserva la facoltà di aggiornare detto corrispettivo in
ragione di aumenti delle spese sostenute per la conservazione e custodia, dandone preventiva comunicazione per iscritto al
DEPOSITANTE
4) FATTURAZIONE E PAGAMENTO
La fatturazione del corrispettivo indicato all’art. 3) avverrà allo scadere dei 3 mesi di custodia gratuita.
Il pagamento del corrispettivo indicato all’ art. 3) verrà effettuato entro 30 gg dalla data della fattura e saldata secondo
modalità concordate.
5) MANCATO PAGAMENTO
In caso di mancato pagamento delle fatture entro il termine di 30 giorni sopra indicato al punto 4), decorreranno a favore di
A.G.I. Medica Srl interessi di mora nella misura del tasso legale maggiorato di un punto.
Qualora il mancato pagamento dovesse protrarsi oltre il termine di 180 giorni dalla data della fattura, A.G.I. Medica Srl avrà
facoltà, senza necessità di preventivo sollecito e messa in mora, di considerare risolto di diritto il contratto per fatto e colpa
del DEPOSITANTE e di agire giudizialmente per il recupero dei propri crediti.
6) RESPONSABILITA’ DEL CENTRO
Il DEPOSITANTE esonera A.G.I. Medica Srl nonchè i medici e il personale tecnico in genere che per conto di essa avranno ad
operare da qualsiasi responsabilità, salvo l’esecuzione secondo idonea e professionale diligenza delle prestazioni afferenti la
conservazione e custodia del liquido seminale.
Ciò fermo, nell’ipotesi in cui il liquido seminale venisse sottratto da terzi ovvero subisse distruzioni o avarie per fatti
imputabili a colpa di A.G.I. Medica Srl, si conviene che la eventuale responsabilità risarcitoria venga limitata nella misura
pecuniaria massima di € 180,00 (Euro centottanta/00).
7) VARIAZIONI DI RESIDENZA
Il DEPOSITANTE si obbliga, per tutto il periodo di vigenza del presente contratto, a comunicare tempestivamente ogni
eventuale variazione di residenza e/o domicilio rispetto a quella sopra indicata ed a mantenersi periodicamente in contatto
con A.G.I. Medica Srl .
8) INTEGRAZIONI E MODIFICHE
Ogni integrazione e modifica al presente Contratto dovrà essere stipulata, a pena di nullità, per iscritto.
9) FORO COMPETENTE
Le Parti attribuiscono competenza giudiziale esclusiva al Foro in cui A.G.I. Medica Srl ha la sede legale.
10) CLAUSOLA DI RINVIO
Per quanto altro non previsto dal presente contratto si applicano, in quanto compatibili, le norme degli articoli 1766 e
seguenti del Codice Civile in materia di deposito e le norme di legge vigenti.
Emesso da QMS Lug.2015
Mod. PMA - C18 Contratto di conservazione e custodia di materiale seminale
Rev. 0 Lug. 2015 Approvato da DS Lug. 2015
Viale Toselli 94/F
53100 Siena
Presidio Ambulatoriale A.G.I. Medica
Branca: Ginecologia
Centro Fertilità - Banca dei gameti
Mod. PMA - C18 Contratto di conservazione e
custodia di materiale seminale
Rev. 0 del 07/2015
Pag. 3 di 3
Data applicazione 01/08/2015
Siena, lì ___________________
IL DEPOSITANTE
A.G.I. Medica Srl
________________________________
Le Parti si danno reciprocamente atto che ciascuna delle clausole contenute nel presente Contratto è stata oggetto di libera
negoziazione tra le Parti stesse. Nondimeno, per scrupolo, le Parti ribadiscono e dichiarano a sensi e per gli effetti dell'art.
1341 cod. civ. di approvare espressamente e separatamente tutte le clausole del presente Contratto, ed in specie quelle
riportate nei seguenti Articoli così sopra numerati: 3) / 4) / 5) / 6) / 7) / 8) / 9).
Siena, lì ___________________
IL DEPOSITANTE
A.G.I. Medica Srl
________________________________
Emesso da QMS Lug.2015
Mod. PMA - C18 Contratto di conservazione e custodia di materiale seminale
Rev. 0 Lug. 2015 Approvato da DS Lug. 2015