La gestione del rischio in sanità
27/09/2005
L’organizzazione della gestione
del rischio clinico
nella Regione Toscana
Riccardo Tartaglia
[email protected]
www.salute.toscana.it
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The Ergonomics (or Human Factor)
“We cannot change the human beings
but we can change the conditions
under they work”
(James Reason, 2003)
We must build systems that are
fitted to workers and not workers
to be fitted to systems
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Ergonomics between Quality and Safety
Quality
Safety
ERGONOMICS
Santiago Calatrava
Alamillo Bridge/Cartuja Viaduct,
1987-92 Siviglia, Spagna
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Ergonomics and Humanization
Care
Cure
HUMANIZATION
Il Ponte Vecchio
attribuito a Neri di Fioravante, 1345
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Il rischio clinico in Toscana
Il Servizio Sanitario Regionale spende circa 40 milioni di euro
per assicurare la responsabilità professionale degli operatori
Non esisteva un sistema informativo regionale per il
monitoraggio dei sinistri e di incident reporting
Alcuni ospedali hanno difficoltà a trovare una compagnia
disposta ad assicurarli
Molte buone pratiche di gestione del rischio nelle strutture
sanitarie
Costituzione del Centro regionale per la Gestione del Rischio
Clinico e la Sicurezza del Paziente
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La gestione del rischio clinico in Toscana
Mission
Promuovere la cultura della comunicazione e gestione dei
rischi, con il coinvolgimento di tutti gli attori del sistema
sanitario nelle iniziative per la sicurezza del paziente
Goals
Medio termine> il sistema GRC in ogni azienda
Breve termine> Campagne per la sicurezza del paziente
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La gestione del rischio clinico in Toscana
Approccio interdisciplinare
Studi
organizzativi
Sanità pubblica
Ergonomia e
Fattore Umano
Design
Scienze della
Comunicazione
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La gestione del rischio clinico in Toscana
Ogni azienda è tenuta ad avere:
Un Clinical Risk Manager
Un gruppo aziendale GRC
Il comitato per la sicurezza del
paziente
Un programma condiviso di
formazione GRC
Area vasta coordinamento gestione
rischio clinico polizze e acquisti
Delibere G.R. N. 1387 del 27/12/2004 e N. 657 del 20/06/2005
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La gestione del rischio clinico in Toscana
Promuovere
una nuova cultura
Step 1
Impegno
pubblico dei
leaders
Step 3
La GRC come
pratica
Step 2
Training
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Il sistema GRC
Prevenzione
dei rischi
Miglioramento continuo
della qualità
Analisi dei rischi
Clinical
Audit
Identificazione
dei rischi
Incidents
reporting
Reclami e
denunce
M&M
review
Dati
amministrativi
Media e
pubblico
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Istruzioni per l’uso del CA
- Casistica selezionata sui cosiddetti near misses oppure su
casi già valutati dalla magistratura a meno che non si
proceda all’audit soltanto per problematiche organizzative.
- L’audit non è in alcun modo elemento costitutivo della
cartella clinica in quanto non legato alla gestione del caso.
- L’audit si compone di una parte retrospettiva di analisi e di
riflessione e in una parte propositiva; solo questa è inviata
alla direzione sanitaria.
- L’audit è una riflessione clinico scientifica e non ha alcuna
funzione certificatoria, cosicché i professionisti partecipanti
non rivestono qualifica di pubblici ufficiali.
- L’audit può essere richiesto da qualsiasi professionista
abbia partecipato a un caso.
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Campagne 2005
Prevenzione infezioni ospedaliere > “le mani pulite”
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Campagne 2005
Prevenzione infezioni ospedaliere > “antibiotico giusto al
momento giusto”
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Campagne 2005
Prevenzione errori di terapia > “scheda terapeutica unica”
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Campagne 2005
Prevenzione errori di terapia > “farma-memo”
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Verso un sistema integrato di gestione degli EA
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Primi risultati
In ognuna delle 16 aziende toscane
 nominato e formato il clinical risk manager
 costituito il comitato per la sicurezza del paziente
 formati oltre 200 componenti gruppi aziendale GRC
 attivato il coordinamento area vasta per coperture
assicurative
 programmi di formazione iniziati per i facilitatori e per gli
operatori delle aree a maggior rischio
 l’analisi degli eventi avversi è obbiettivo di budget
 realizzato un seminario di lancio in ogni azienda
 realizzato database gestione sinistri e contenzioso
regionale
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Considerazioni finali
I professionisti della sanità sentono il bisogno di
cambiamento
La Gestione del Rischio Clinico è una responsabilità di tutti,
quindi deve essere partecipativa per rinforzare la fiducia tra
aziende, professionisti e pazienti
La riduzione del rischio deve tradursi in minori costi
assicurativi da reinvestire in qualità
Iniziamo diffondendo le buone pratiche (M&M, CA ecc.)
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Grazie per l’attenzione
“I problemi che abbiamo
oggi non saranno mai
risolti all’interno della
stessa cultura che li ha
generati”
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