medicina basata
sulle prove scientifiche:
uso giudizioso delle migliori prove
scientifiche disponibili per prendere
decisioni sul processo assistenziale
di ogni singolo paziente
Sackett DL, Rosemberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS
Evidence-based medicine: what it is and what it isn't
BMJ 1996; 312: 71-72
Department of Health Sciences
University of Florence
US Department of Health and Human Services. Committee to
Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines Institute of Medicine
Field MJ & Lohr KN Eds [1990] Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program. Washington, DC:
National Academy Press
le linee guida:
sono raccomandazioni sistematiche basate sulle
migliori dimostrazioni scientifiche disponibili
vengono sviluppate per assistere il medico pratico
ed il paziente nel decidere l’opzione più
appropriata scelte in circostanze cliniche specifiche
supportano chi gestisce i servizi sanitari
incrementano l’efficacia clinica e riducono il
rapporto fra costi e benefici
Department of Health Sciences
University of Florence
National Institute for Health and Clinical Excellence
The Guidelines Manual, April 2007. www.nice.org.uk
le 11 tappe della costruzione di una linea guida
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
individuare lo scopo della linea guida
preparare il piano di lavoro
formare il gruppo di sviluppo delle linee guida
preparare gli incontri
formulare le domande cliniche
identificare le dimostrazioni scientifiche
revisionare e graduare le dimostrazioni scientifiche
stendere il testo delle linee guida
rivalutare il testo sulla base dei commenti dei referees
stendere il testo definitivo
rivalutare ed aggiornare il testo ad intervalli prestabiliti
Department of Health Sciences
University of Florence
LIVELLI DI PROVA: prove ottenute da
I
più studi clinici controllati randomizzati
e/o revisioni sistematiche di studi randomizzati
II un solo studio randomizzato di disegno adeguato
III studi di coorte con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi
IV studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi
V studi di casistica [serie di casi] senza gruppo di controllo
VI l’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato
in linee guida o in consensus conference, o basata su opinioni dei membri
del gruppo di lavoro responsabile della linea guida
FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE
A l’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente
raccomandata (indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove
scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II)
B si nutrono dei dubbi sul fatto che la procedura/intervento debba sempre
essere raccomandata/o, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere
attentamente considerata
C esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di
eseguire la procedura o l’intervento
D l’esecuzione della procedura non è raccomandata
E si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura
Department of Health Sciences
University of Florence
Department of Health Sciences
University of Florence
Linee Guida della Società Italiana di Pediatria
Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatria
coordinatori: Prof. Maurizio de Martino, Firenze
Prof. Nicola Principi, Milano
Clin Ther 2009; 31: 1826-1843; Clin Ther 2012;34:1648-1653
gruppo di lavoro multidisciplinare
Dr. Paolo Becherucci, pediatra di famiglia, rappresentante FIMP, Firenze
Dr. Franscesca Bonsignori, medico, estrattrice di dati, Firenze
Dr. Elena Chiappini, pediatra, Firenze
Prof. Andrea De Maria, infettivologo, Genova
Prof. Maurizio de Martino, pediatra, Firenze, coordinatore di sottocommissione
Prof. Susanna Esposito, pediatra, Milano
Prof. Giacomo Faldella, pediatra neonatologo, Bologna
Prof. Filippo Festini, docente di metodologia della ricerca, infermiere, Firenze
Prof. Luisa Galli, pediatra ed infettivologo, Firenze
Prof. Riccardo Longhi, pediatra, referente per le linee guida SIP, Como
Dr. Bice Lucchesi, farmacista, Massa
Prof. Gian Luigi Marseglia, pediatra, Pavia
Dr. Lorenzo Minoli, infettivologo, Pavia
Prof. Alessandro Mugelli, farmacologo, Firenze
Prof. Nicola Principi, Milano, coordinatore di sottocommissione
Dr. Paola Pecco, pediatra, Torino
Dr. Simona Squaglia, infermiera, Roma
Dr. Paolo Tambaro, pediatra, Caserta
Prof. Pierangelo Tovo, pediatra, Torino, coordinatore di sottocommissione
Dr. Pasquale Tulimiero, associazione dei genitori “Noi per Voi”, Firenze
Dr. Giorgio Zavarise, pediatra, Verona
Department of Health Sciences University of Florence
Linee Guida della Società Italiana di Pediatria
Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatria
coordinatori: Prof. Maurizio de Martino, Firenze
Prof. Nicola Principi, Milano
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
febbre: TC > 37.5°C
misurare la TC con termometro digitale in sede ascellare
la febbre è un meccanismo difensivo
utilizzare antipiretici solo se la febbre è associata a malessere
usare solo paracetamolo od ibuprofene
mai alternati
non utilizzare ibuprofene in caso di polmonite, diarrea, varicella, Kawasaki
non usare mezzi fisici
non usare aspirina
no usare steroidi
calcolare la dose sul peso e non sull’età
usare i dosatori della confezione
non prescrivere supposte salvo quando è presente vomito
rispettare gli intervalli fra una somministrazione e l’altra
l’antipiretico non previene le convulsioni in corso di febbre
l’antipiretico non previene la febbre dopo vaccinazione
Department of Health Sciences
University of Florence
adherence among Italian paediatricians to the Italian guidelines
for the management of fever in children: comparison between
participants in 2009 and in 2012 survey
Elena Chiappini, Sofia D’ Elios, Rachele Mazzantini, Paolo Becherucci,
Monica Pierattelli, Luisa Galli, Maurizio de Martino [submitted]
alternating use of antipyretic drugs
use of antipyretic drugs according to
disconfort
. use of physical methods
Participants in 2009 survey (n=480)
Participants in 2012 survey who were aware of the IFG (n=168)
Participants in 2012 survey who were not aware of the IFG (n=132)
Department of Health Sciences
University of Florence
Department of Health Sciences
University of Florence
Department of Health Sciences University of Florence
linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità
per la gestione del bambino con faringotonsillite
coordinatori: M de Martino, N Mansi, N Principi, A Serra
Clin Ther 2012;34:1442-1458
Paolo Becherucci, Pediatra di famiglia, Firenze
Luisa Bellussi, Otorinolaringoiatra, Siena
Francesca Bonsignori, Pediatra, estrattrice dati, Firenze
Angelo Camaioni, Otorinolaringoiatra, Roma
Elena Chiappini, Pediatra, Firenze
Marina De Gaudio, Medico, Firenze
Maurizio de Martino, Pediatra, Firenze
Salvatore De Masi, Metodologo della ricerca, Firenze
Luciana de Simone, Farmacista, Firenze
Giuseppe Di Mauro, Pediatra di Famiglia, Caserta
Pasquale Di Pietro, Pediatra, Genova
Susanna Esposito, Pediatra, Milano
Giovanni Felisati , Otorinolaringoiatra, Milano
Filippo Festini, Infermiere Professionale, Firenze
Renato Maria Gaini, Otorinolaringoiatra, Monza
Luisa Galli, Pediatra, Firenze
Massimo Landi, Pediatra di Famiglia, Torino
Luigi Maiolino, Otorinolaringoiatra, Catania
Nicola Mansi, Otorinolaringoiatra, Napoli
Giuseppe Mele, Pediatra di Famiglia, , Lecce
Paola Marchisio, Pediatra, Milano
Gian Luigi Marseglia, Pediatra, Pavia
Andrea Novelli, Farmacologo, Firenze
Paolo Pisani, Otorinolaringoiatra, Asti
Nicola Principi, Pediatra, Milano
Maria Gabriella Rugiu, Otorinolaringoiatra,Udine
Agostino Serra, Otorinolaringoiatra, Catania
Annamaria Speciale, Microbiologa, Catania
Pier-Angelo Tovo, Pediatria, Torino
Pasquale Tulimiero, associazione dei genitori “Noi per Voi”
Attilio Varricchio,Otorinolaringoiatra, Napoli
Elisabetta Venturini, Medico, estrattrice dati, Firenze
Giovanni Vitali Rosati, Pediatra di Famiglia, Firenze
Istituto Superiore di Sanità,
Società Italiana di Otorinolaringoiatria Pediatrica,
Società Italiana di Otorinolaringoiatria,
Società Italiana di Malattie Infettive Pediatriche,
Federazione Italiana Medici Pediatri,
Società Italiana di Cure Primaria,
Società Italiana di Chemioterapia,
Società Italiana di Scienze Infermieristiche,
Società Italiana di Microbiologia,
Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale,
Associazione dei Genitori: “Noi per Voi”
Department of Health Sciences University of Florence
Analysis of Different Recommendations from International Guidelines for the
Management of Acute Pharyngitis in Children
2001
Chiappini E, Regoli M, Bonsignori F, Sollai S, Parretti A, Galli L, de Martino M. Clin Ther 2011; 33: 48-58
2007
2008
1999
2009
1999
Dutch College of
General
Practitioners
2009
Scientific Society
of Flemish GPs
1999
2003
2001
2002
2009
2008
Australia New Zealand
Department of Health Sciences
University of Florence
Prevalence of Streptococcal Pharyngitis and
Streptococcal Carriage in Children: A Meta-Analysis
Shaikh N Pediatrics 2010; 3e557-e564
29 articoli
fra i bambini di tutte le età
con faringite quelle da
SBEGA sono il 37% (95% CI:
32 – 43%)
fra i bambini sotto i 5 anni
il 24% (95% CI: 21 – 26%)
la prevalenza di portatori è
12% (95% CI: 9 – 14%)
Department of Health Sciences
University of Florence
qual’è da streptococco
b-emolitico di gruppo A?
Department of Health Sciences
University of Florence
linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità
per la gestione del bambino con faringotonsillite
coordinatori: M de Martino, N Mansi, N Principi, A Serra
Clin Ther 2012;34:1442-1458
neppure il più bravo dei clinici può individuare con il
solo esame obiettivo l’etiologia di una faringotonsillite e
quindi discernere fra una faringotonsillite virale ed una
da streptococco b-emolitico di gruppo A
RACCOMANDAZIONE N° 1
poiché i segni e sintomi di faringite streptococcica si sovrappongono in modo estensivo con quelle di altre
cause infettive, si raccomanda di non formulare una diagnosi eziologica basata sui dati clinici (I-E)
RACCOMANDAZIONE N° 2
nessuno dei sistemi a punteggio è sufficiente a identificare con ragionevole sicurezza le infezioni da
Streptococco β-emolitico di gruppo A. Un punteggio basso (zero o 1) del sistema a punteggio di McIsaac
può essere considerato valido, in situazioni di bassa prevalenza di malattia reumatica, per escludere
un’infezione streptococcica e quindi non procedere ad ulteriori indagini o terapie (III- A)
Department of Health Sciences
University of Florence
affidabilità di segni e sintomi clinici nella
diagnosi di faringotonsillite da SBEGA
Choby BA. Am Fam Physician 2009;79:383-90
sensibilità
%
assenza di tosse
51
specificità
%
metanalisi di 9 studi su 5453 pazienti
sull’affidabilità di segni e sintomi clinici
[LR: likelihood ratio]
Ebell MH et al. JAMA 2000; 284: 2912-2918
segno o sintomo
LR+ [95%
LR-
linf. Laterocervicale
0.4 – 2.9
0.5 – 0.9
36
LC]
[95%
LC]
linfonodi
cervicali
55
34
ipertrofia tonsillare
1.4 – 3.1
0.5 – 0.7
cefalea
mialgia
48
49
50
60
essudato faringeo
1.5 – 2.3
0.6 – 0.8
petecchie
palatine
assenza di tosse
1.1 – 1.7
0.5 – 0.8
7
95
assenza di rinite
0.8 – 1.6
0.5 – 1.4
mialgie
1.1 – 1.7
0.8 – 1.0
cefalea
0.8 – 2.6
0.5 – 1.1
faringe iperemico
0.6 – 1.6
0.1 – 6.4
febbre > 38°C
0.6 – 3.9
0.5 – 1.3
nausea
0.7 – 3.1
0.8 – 0.9
petecchie palatine
0.4 – 3.1
0.9 – 1.1
essudato
faringeo
26
88
febbre >38,3°C
22
53
essudato
tonsillare
36
85
essudato tonsillare
e faringeo
45
75
Department of Health Sciences
University of Florence
infezioni invasive da
streptococco
b-emolitico di gruppo A*
complicanze dell’infezione da
streptococco b-emolitico di gruppo A
Hollm-Delgado M-G et al. Emerg Infect Dis
2005; 11: 77-82
Barash J. Acta Paediatr 2009; 98: 434-436
suppurative:
ascesso
pterigomascellare
peritonsillare
retrofaringeo
sottomandibolare
artrite settica
impetigine
non suppurative:
glomerulonefrite
RAA
poliatrite
cardite
corea
eritema marginato
noduli sottocutanei
uveite ricorrente
Henoch-Schöenlein
eritema nodoso
poliarterirte cutanea nodosa
artrite reattiva
PANDAS
incidenza trend
x105
secolare
globale
decessi
3.32
1.11
↑
↑
polmonite
0.50
↑
tessuti molli
fascite necrotizzante
miosite
cellulite
batteriemia
STSS **
1.32
↑
0.32
0.30


•definite come da Working Group on Severe
Streptococcal Infections
JAMA 1993; 269: 390-391
** Streptococcal Toxic Shock Syndrome
Department of Sciences for Woman and Child's Health
University of Florence
post-streptcoccal reactive arthritis in children:
a distinct entity from acute rheumatic fever
Uziel Y et al. Pediatr Rheumatol 2011; 9: 32-42
PSRS
ARF
age [yrs]
bimodal
8-14 and 21-37
5-15
peak 12
onset [days]
7-10
10-28
joint involvment
additive persistent
small and axial joints
migratory, transient
large joints
acute phase reactants
moderately elevated
markedly elevated
response to NSAID
poor
dramatic
HLA
DRB1*01
DRBB1*16 allele
carditis
uncommon
70 %
Department of Health Sciences
University of Florence
la malattia reumatica rimane nei
paesi occidentali una delle principali
cause di stenosi mitralica e di
sostituzione valvolare.
Iung B. Eur Heart J 2003;24:1231-43
Tasso di mortalità per malattia
reumatica in Italia Per 100 000
abitanti/anno per fasce di età
Department of Health Sciences
University of Florence
THE COCHRANE
COLLABORATION
il trattamento con antibiotico
riduce il rischio
efficacia del trattamento antibiotico nella
faringotonsillite da streptococco
b-emolitico di gruppo A: metanalisi
di 57 studi su 12.669 pazienti
di malattia reumatica del 60%.
Lennon E et al. Pediatr Infect Dis J 2009;28:e259e264
Del Mar CB et al. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD000023
parametro
OR
LC 95 %
cefalea *
faringodinia *
febbre *
essudato
otite media acuta
sinusite acuta
glomerulonefrite
RAA
0.70
0.41
0.62
0.16
0.22
0.46
0.07
0.30
0.52 – 0.94
0.36 – 0.48
0.46 – 0.85
0.07 – 0.35
0.11 – 0.43
0.10 – 2.05
0.00 – 1.32
0.20 – 0.45
Gordis, 1973
Phobbs, 1975
Coulehan, 1982
Chun, 1984
Nordet, 2008
Lennon, 2009
totale
RR:0.41; 95%IC: 0.23-0.70
* 3 giorni dall’esordio
a favore
del trattamento
a favore
del controllo
Department of Sciences for Woman and Child's Health
University of Florence
linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità per la gestione del bambino
con faringotonsillite
coordinatori: M de Martino, N Mansi, N Principi, A Serra. Clin Ther 2012;34:1442-1458
test rapido I
RACCOMANDAZIONE N° 8
il test rapido deve essere sempre eseguito nei bambini con anamnesi, segni e/o sintomi che si possono riscontrare,
si riscontrano frequentemente o sono tipici di infezione da SBEA (III-A)
RACCOMANDAZIONE N° 9
il test rapido non è indicato nei bambini con punteggio di McIsaac pari a zero o uno, ovvero in quelli con
combinazione di 2 o più segni di infezione virale (VI-D)
RACCOMANDAZIONE N° 10
un test rapido positivo può essere considerato diagnostico per infezione da SBEA in bambini con faringotonsillite
acuta (III - A)
RACCOMANDAZIONE N° 11
un test rapido positivo non permette di differenziare una faringite acuta da SBEA da una faringite da altra causa in
un portatore di SBEA (III - A)
RACCOMANDAZIONE N° 12
qualora il test rapido sia stato correttamente eseguito e risulti negativo, può essere ragionevolmente esclusa
un’infezione da SBEA (IV-A )
RACCOMANDAZIONE N° 13
si raccomanda di utilizzare test rapidi di elevata e verificata sensibilità (VI-B)
Department of Health Sciences
University of Florence
linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità
per la gestione del bambino con faringotonsillite
coordinatori: M de Martino, N Mansi, N Principi, A Serra
Clin Ther 2012;34:1442-1458
test rapido II
RACCOMANDAZIONE N° 3
Il test rapido deve essere effettuato sfregando energicamente il tampone sull’orofaringe e sulla superficie di
entrambe le tonsille, evitando di toccare altre parti della cavità orale e di contaminarlo di saliva (III-A)
RACCOMANDAZIONE N° 4
è sufficiente eseguire il test rapido una sola volta e con un solo tampone (III-A)
RACCOMANDAZIONE N°5
il test rapido dovrebbe essere eseguito da personale abituato a farlo (III-A)
RACCOMANDAZIONE N° 6
per poter eseguire correttamente il test rapido, il bambino deve essere collaborante o immobilizzato con l’aiuto di
una seconda persona quale può essere un genitore. Il faringe deve essere adeguatamente illuminato con luce
elettrica e la lingua deve essere tenuta abbassata con un apposito abbassalingua (VI-A)
RACCOMANDAZIONE N° 7
prima dell’esecuzione del test rapido non devono essere utilizzati disinfettanti del cavo orale (VI-D)
Department of Health Sciences
University of Florence
cost and health lost for the approaches to diagnosing pharyngitis
in children
health lost in QALDs per patient
van Howe RS & Kusnier II LP. Pediatrics 2006; 117: 609-619
0.20
scoring
0.15
0.10
rapid test
rapid test then culture
culture
0.05
20
40
60
80
100
Department of Health Sciences
University of Florence
linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità
per la gestione del bambino con faringotonsillite
coordinatori: M de Martino, N Mansi, N Principi, A Serra
Clin Ther 2012;34:1442-1458
coltura
RACCOMANDAZIONE N° 14
l’esame colturale non è necessario per la diagnosi di routine di una faringite acuta da SBEA (VI-D)
RACCOMANDAZIONE N° 15
a scopo epidemiologico, l’esame colturale, poiché consente l’antibiogramma, può essere effettuato per
monitorizzare la sensibilità di SBEA ai diversi antibiotici e controllare l’eventuale comparsa di resistenze. (VI-B)
RACCOMANDAZIONE N° 16
nel bambino con risoluzione dei sintomi a fine terapia la ripetizione del test alla fine del trattamento non è
raccomandata (VI-D)
RACCOMANDAZIONE N° 17
un esame colturale positivo per SBEA deve essere considerato come possibile eziologia della faringotonsillite
acuta ai fini delle decisioni terapeutiche. (V-A)
RACCOMANDAZIONE N° 18
in età pediatrica non è raccomandato eseguire l’esame colturale in caso di test rapido negativo (II-E)
Department of Health Sciences
University of Florence
linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità
per la gestione del bambino con faringotonsillite
coordinatori: M de Martino, N Mansi, N Principi, A Serra
Clin Ther 2012;34:1442-1458
errori
RACCOMANDAZIONE N° 19
nel caso di positività di esame colturale per germi diversi da SBEA si ricorda che non esistono prove
sufficienti che giustifichino il trattamento antibiotico di una faringotonsillite (V-B)
RACCOMANDAZIONE N° 20
i titoli anticorpali anti-streptococcici riflettono una situazione immunologica passata e non presente e
non sono di nessun valore nella diagnosi di faringite acuta. Possono essere utilizzati per confermare un’
infezione streptococcica pregressa in pazienti in cui si sospetta una malattia reumatica o una glomerulo
nefrite post-streptococcica Non sono di nessuna utilità i marcatori di flogosi.(III-B)
Department of Health Sciences
University of Florence
linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità
per la gestione del bambino con faringotonsillite
coordinatori: M de Martino, N Mansi, N Principi, A Serra
Clin Ther 2012;34:1442-1458
terapia I
RACCOMANDAZIONE N° 21
la terapia antibiotica è raccomandata in presenza di faringotonsillite streptococcica (I-A)
RACCOMANDAZIONE N° 22
per ridurre la durata della sintomatologia, il trattamento va prescritto appena viene posta diagnosi (I-B)
RACCOMANDAZIONE N° 23
un ritardo nell’inizio della terapia antibiotica fino a 9 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi non comporta alcun
incremento del rischio di complicanze o di fallimento terapeutico o di ricorrenze (I-B)
RACCOMANDAZIONE N° 24
la terapia di scelta per la faringotonsillite streptococcica è rappresentata dalla penicillina V o, in mancanza di questa,
dall’amoxicillina somministrata a 50 mg/kg/die in 2 o 3 dosi giornaliere per via orale per 10 giorni (I-A)
RACCOMANDAZIONE N° 27
in considerazione dell’elevata prevalenza di resistenza di Streptococcus pyogenes ai macrolidi, l’utilizzo di questa classe
di farmaci va limitato ai soggetti con dimostrata allergia IgE-mediata ai betalattamici, se possibile dopo aver dimostrato
la sensibilità dello streptococco a questa classe di antibiotici (II-C)
Department of Health Sciences
University of Florence
short-course vs long-course antibiotic
therapy for group A b hemolytic
streptococcal tonsillopharyngitis:
a meta-analysis of randomized trials
Falagas ME. Mayo Clin Proc 2008;
82:880-889
short versus standard duration
antibiotic therapy for acute
streptococcal pharyngitis
in children [review]
Altamini S et al. Coch Datab Syst Rev 2009;
1: CD004872
Department of Health Sciences
University of Florence
linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità
per la gestione del bambino con faringotonsillite
coordinatori: M de Martino, N Mansi, N Principi, A Serra
Clin Ther 2012;34:1442-1458
terapie collaterali
RACCOMANDAZIONE N° 29
paracetamolo od ibuprofene sono raccomandati per il trattamento del dolore e della febbre associata a
malessere nel bambino con faringotonsillite acuta (I-A)
RACCOMANDAZIONE N° 30
non sono, invece, raccomandati né cortisonici né anestetici per uso topico né altri farmaci (VI-E)
RACCOMANDAZIONE N° 31
non vi sono evidenze sufficienti per raccomandare alcun tipo di terapia di supporto (aerosolterapia,
mucolitici, antistaminici, antitussigeni, immunostimolanti e terapie alternative) nel bambino con
faringotonsillite acuta (VI-E)
Department of Health Sciences
University of Florence
linee guida per la gestione del bambino con faringotonsillite
coordinatori: M de Martino, N Mansi, N Principi, A Serra
il portatore di Streptococco b-emolitico di gruppo A
RACCOMANDAZIONE N° 32
in considerazione del fatto che lo stato di portatore di SBEA non è associato ad un incrementato rischio di
complicanze suppurative o non suppurative e che il rischio di trasmettere SBEGA ai contatti è minimo o nullo, il
bambino portatore di SBEGA non deve essere ricercato e non deve essere trattato in alcun caso. (VI-D)
RACCOMANDAZIONE N° 33
il bambino noto per essere portatore dovrebbe essere comunque trattato in caso di sospetta faringotonsillite acuta
da SBEA in quanto potrebbe aver acquisito un nuovo sierotipo ed essere a rischio di sviluppare complicanze
suppurative e non suppurative (II-A)
RACCOMANDAZIONE N° 34
nel bambino con risoluzione dei sintomi alla fine del trattamento, la ripetizione dei test microbiologici alla fine del
trattamento non è raccomandata (VI-D)
RACCOMANDAZIONE N° 35
in caso di mancata guarigione clinica si raccomanda una rivalutazione clinico-diagnostica (VI-B)
Department ofHealth Sciences
University of Florence
Lamierre’s Syndrome: How a Sore
Throat Can End in Disaster
Karkos PD et al. Eur J Emerg Med 2004; 11: 228-230
Lamierre Syndrome
Ridgway JM et al. Am J Otolaryng – Head Neck Med Surg
2010; 31: 38-45
1/400 patients having Fusobacterium
necrophorum develop Lamierre syndrome
15 cases /106 subjects
mortality rates around 18 %
probably most diagnoses are missed because
the difficulty in growing the organism
the patients’ clinical presentation suggest that
they do not have typical bacterial or viral
pharyngitis because they have sistemic
complaints including vomiting, rigors and
sweats
post-gadolinium contrast
gradient magnetic resonance
image demonstrating right
internal jugular [IJ] vein
thrombosis
red flags:
rigors
shaking chills,
high fever (> 39°C)
night sweats
unilateral neck swelling
Department of Health Sciences
University of Florence
il dolore nel bambino: strumenti
pratici di valutazione e terapia
il dolore come strumento diagnostico
le bandiere rosse per il dolore:
– addominale
– anca
– osteoarticolare
– rachide
– toracico
– cefalea
Department of Health Sciences
University of Florence
dolore
children’s memory for pain
von Baeyer CL et al. J Pain 2004; 5: 241-249
fibre del dolore
midollo
anxiety influences children’s
memory for procedural pain
Rocha EM et al. Pain Res Manag 2009; 14: 233-237
corni
dorsali
potenziazione
sinaptioca
iperalgesia
allodinia
Tan A M et al. J Neurosci. 2008;28:13173-13183
Sandkuhlrer J et al. Science 2012; 335: 235-238
children’s memory for painful
procedures: the relationship of pain
intensity, anxiety, and behaviours to
subsequent recall
Noel M et al. J Ped Psycol 2010; 35: 626-636
the influence of children’s pain
memories on subsequent pain
experience
Noel M et al. Pain 2012; 153: 1563-1572
Department of Health Sciences
University of Florence
Ministero della Salute
scala FLACC per neonati
e bambini in età
preverbale al di sotto dei
3 anni di vita
self-reported tools
appropriate for different ages
van Dijk M et al. Eur J Clin Pharmacol 2011; 61: 61-66
Department of Health Sciences
University of Florence
American Academy of Pediatrics
American Academy of Family Physicians
linee guida pratiche per la gestione dell’otite media acuta
Pediatrics 2004; 113: 1451-1465
bambino di 2 mesi  12 anni con OMA non complicata
no dolore
si dolore
trattamento
del dolore
condizioni per attesa
e controllo
in 48-72 ore
attesa
febbre ≥ 39°C
e/o media o
grave otalgia
febbre < 39°C
e/o lieve
otalgia
amoxi
90 mg/kg/die
amoxi/clav
90 + 6.4
mg/kg/die
si
recupero
no
recupero
si
recupero
no
recupero
si
recupero
no
recupero
follow-up
rivalutare
la diagnosi
follow-up
rivalutare
la diagnosi
follow-up
rivalutare
la diagnosi
no OMA
cercare
altre
cause
si OMA
amoxi
90 mg/kg/die
no OMA
cercare
altre
cause
si OMA
amoxi/clav
90 + 6.4
mg/kg/die
no OMA
cercare
altre
cause
si OMA
ceftriaxone
per 3 giorni
Department of Health Sciences
University of Florence
International Society of Headache Disorders:
epidemiologia e criteri diagnostici della cefalea in età pediatrica
Olesen J. The International Classification of Headache Disorders (2° edition). Cephalalgia 2004; 24: 9-160
prevalenza della cefalea in età
pediatrica
età 3  7 anni
età 7  11 anni
età 11  15 anni
3%
11 %
23 %
età media all’esordio
maschi
femmine
7.2 anni
10.9 anni
5 attacchi/settimana come B-D
durata 1  72 ore
almeno 2 di:
- mono o bi laterale
- pulsante
- da moderata ad intensa
- aggravata dall’attività fisica
almeno 1 di:
- nausea
- vomito
- fotofobia
Department of Health Sciences
University of Florence
American Academy of Pediatrics
revisione sistematica del
trattamento sintomatico della
cefale del bambino
Damen L et al. Pediatrics 2005; 116: 295-303
trattamento
paracetamolo
vs placebo
ibuprofene
vs placebo
paracetamolo
vs ibuprofene
miglioramento effetti avversi
RR
RR
95% CI
95% CI
1,5
1.0 – 2.1
0.4
0.1 – 1.4
1.5
1.2 – 1.9
0.9
0.4 – 2,2
0.9
0.7 – 1.2
0.5
0.2 – 1.6
MEDICAL MITHOLOGY
knowledge to practice ● des connaissances à la pratique
Manzano S et al. 2010; 12: 220 - 222
l’ibuprofene è ritenuto più
efficace del paracetamolo
nel trattamento della
cefalea, ma ben poche
prove scientifiche
supportano questa
credenza
Department of Health Sciences
University of Florence
trial randomizzato di ibuprofene vs paracetamoo nel dolore
acuto da frattura del braccio nel bambini
Drendel AL et al. Ann Emerg Med 2009; 54: 553-560
tutte le funzioni
gioco
sonno
alimentarsi
scuola
paracetamolo
ibuprofene
proporzione di bambini con funzione alterata ogni giorno
Department of Health Sciences
University of Florence
impiego preventivo di ibuprofene o paracetamolo per
ridurre il dolore da estrazione dentaria nei bambini
Baygin O et al. Int J Paediatr Dent 2011; 21:306-313
ibuprofene
paracetamolo
placebo
Department of Health Sciences
University of Florence
durata del dolore post-operatorio
dopo tonsillectomia
Stewart DW et al. Pediatr Anesth 2012; 22: 136-143
paracetamolo e tramadolo hanno
analoga efficacia nell’analgesia
dopo adenotonsillectomia del
bambino
Uysal HY et al. J Clin Anesth 2011; 23: 53-57
PPM score
score
paracetamolo
tramadolo
giorni dopo l’intervento
minuti
Department of Health Sciences
University of Florence
Department of Health Sciences
University of Florence
osteocondrosi
Atanda A et al. Am Fam Physician 2011; 83: 285-291
condizione
trattamento
Legg-Calvé-Perthes
Osgood-Shlatter
Sinding-Larsen-Johansson
Sever
Freiberg
Köler
apofisite
Panner
scarico dell’articolazione
modificarel’attività, paracetamolo o NSAIDS
modificare l’attività, paracetamolo o NSAIDS
modificare l’attività le scarpe, paracetamolo o NSAIDS
modificare l’attività; cuscinetto metatarsale
immobilizzazione
smettere di lanciare; paracetamolo o NSAIDS
riposo, paracetamolo o NSAIDS
Department of Health Sciences
University of Florence
il dolore in medicina generale
il dolore nel bambino: strumenti
pratici di valutazione e terapia
farmaci utilizzati in Europa per il
trattamento del dolore
Breivik et al. European Journal of Pain 2006; 10: 287-333
Ministero della Salute, 2010
… in Italia, per la terapia del dolore è stata
evidenziata un’elevata prescrizione di FANS
che va ben oltre lo stretto necessario, mentre al
contrario è ancora troppo poco utilizzato il
paracetamolo…
…il paracetamolo è il farmaco di prima scelta
nel trattamento del dolore lieve-moderato…
paracetamolo
media europea: 44%
FANS
media europea: 18 %
…ed infatti il paracetamolo rappresenta di gran
lunga il farmaco più utilizzato in Europa per il
controllo delle sintomatologie di dolore lievemoderato…
…i FANS sono estremamente efficaci come
farmaci antinfiammatori e sono dotati di un
discreto potere analgesico, ma sono anche
gravati da numerosi effetti collaterali
significativi, il cui rischio aumenta con il
prolungarsi della terapia…
Department of Health Sciences
University of Florence
acetaminophen-ibuprofen
analgesic interaction in a response
surface model
Hannam J & Anderson BJ. Pediatr Anesth 2011; 21: 1234-1240
è scorretto alternare paracetamolo ed
ibuprofene per il dolore del bambino
Christine Smith MBBS & Ran D Goldman MD, FRPC
domanda:
molti genitori chiedono se possono alternare
paracetamolo ed ibuprofene per gestire il dolore
dei loro bambini
é corretto farlo?
risposta:
no, non è corretto
le linee guida sconsigliano il trattamento
combinato con paracetamolo ed ibuprofene
il vantaggio terapeutico che si acquisice è minimo
o nullo
vi sono invece problemi di sicurezza
se un bambino non risponde adeguatamente al
trattamento è necessario verificare se la
somministrazione è corretta in termini di
dosaggio ed intervalli
Department of Health Sciences
University of Florence
les douleurs de croissance chez l’enfant existent-elles?
Holrlé B & Wood CH. Archives de Pédiatrie 2008; 15: 1362-1365
fait partie des syndromes douloureux musculosquelettiques non inflammatories
prévalence varie an function des publications de 3 á 37%
localisés au niveau des membres inférieurs, bilatérale et tojour extraarticulaire
durée est variable de qualques minutes à quelques heures
intensité variable
très souvent à la suite d’une activité physique plus importante que d’habitude
pas les confondre avec un tableau clinique grave que celui d’une maladies
cancéreuse, d’une pathologie orthopédique, rhumatismale ou neuromusculaire
aucun examen biologique ou radiologique ne permet la confirmation du
diagnostic qui est purement clinique
prise en charge thérapeutique: paracéramol, pommades à base d’AINS ( Voltarène
LP®), relâche muscolaire, hypnose
Department of Health Sciences
University of Florence
BM J
2011: 343
Pamela Douglas, general practitioner, clinical lead adjunct senior lecturer,
Peter Hill associate professor
quando un bambino di pochi mesi piange tanto
è cosa benigna ed autolimitantesi, coda a destra della gaussiana
se il bambino sta bene visitandolo non c’è bisogno di esami
generalmente il problema è alimentare
controllare l’alimentazione
controllare gli aspetti psicosociali della madre
verificare se la madre è ansiosa o depressa
il reflusso gastroesofageo non ha mai alcun ruolo patogenetico
gli inibitori di pompa non trovano alcuna indicazione
il contatto fisico migliora sempre la situazione
Department of Health Sciences
University of Florence
coliche infantili: vere o no?
Kheir AEM It J Pediat 2012; 38: 34-37
- interessa ≈ 30 % dei bambini
- non differenze di sesso
- non differenze di alimentazione
- chi più ne soffre sono i genitori
- i bambini sono a rischio di abusi
- definizione: regola dei “3”
pianto eccessivo per  3 ore/giorno
per  3 giorni/settimana
in bambini fra 2 e 4 mesi di vita
- il pianto insorge all’improvviso
- di solito la sera
- pianto inconsolabile
- viso arrossato, gambe piegate, pugni
chiusi, muscoli addominali tesi
- gestione
tranquillizzare i genitori
simeticone [non serve]
diciclomina idroclorato [a rischio]
idrolisati di latte [non servono]
latte di soia [non serve]
- 5 “S”
swadding [avvolgere]
stomach [sullo stomaco]
shhh [shhhe]
swinging [dondolare per non
oltre 1” sostenendo testa e
collo]
sucking [succhiare]
- cambiare il pannolino,
consolare,
Department of Health
Sciences
University of Florence
alimentare
the needle is like an animal:
how children view injections
Lewis N. Child Today 1978; 7: 18-21
for children any procedure involving a needle puncture is viewed as
one of the most frightening and painful events
the question most frequently asked by children when entering the
doctor’s office is am I going to get a shot?
children are clearly concerned about needle pain:
when the doctors give the shots
they don’t know how it feels
they say it’s not gonna hurt
only because it does’nt hurt them
Department of Health Sciences
University of Florence
overall mean (SD) pain scores per infant after DPTaPHib and PCV vaccine injection
mean (SD) pain scores after DPTaP-Hib and PCV
vaccine injection in infants according to order of
vaccine administration
Department of Health Sciences
University of Florence
revisione globale dell’ EBM
sull’uso del ciucciotto
Nelson AM, RNC, PhD, IBCLC, Saint Anselm College, Manchester, NH
Journal of Pediatric Nursing 2012, article in press
meccanismi dell’effetto
analgesico dell’allattamento
materno durante un prelievo di
sangue con lancetta
Simonse E et al. Pediatrics 2012; 129: 657-663
pro e contro
presenza di una mamma che conforta
condizione
impatto
OMA
denti
allattamento
parlare
sviluppo
SIDS
dolore
negativo
un po’ negativo
un po’ negativo
ininfluente
positivo
positivo
positivo
deviazione dell’attenzione
[succhiare]
sensazione fisica del contatto pelle-pelle
alimento dolce
[lattosio]
triptofano
[precursore della melatonina incrementa
la concentrazione di b-endorfine]
Department of Health Sciences
University of Florence
effetto analgesico di soluzioni dolci
Harrison D et al. Pediatrics 2010; 126: 894-902
111 studi contro placebo in
procedure dolorose singole
il dolore nel bambino: strumenti pratici
di valutazione e terapia
Ministero della Salute, 2010
lancetta
prelievo di sangue
iniezione intramuscolare
- saccarosio - lattosio
- glucosio
- latte di formula
- fruttosio
- latte di donna
103 [93 %] studi hanno dimostrato
la capacità delle soluzioni dolci di
ridurre il dolore
l’informazione gustativa dolce viene trasmessa dai bottoni gustativi
della lingua alla corteccia cerebrale attraverso sinapsi situate nel
tronco dell’encefalo, nell’ipotalamo e nel talamo
sinapsi all’interno del nucleo del tratto solitario attivano vie inibitorie
discendenti con produzione di oppioidi endogeni a livello del grigio
periduttale e sulla sostanza grigia del midollo spinale determinando
analgesia
Department of Health Sciences
University of Florence
virtual reality for acute pain reduction in adolescents undergoing
burn wound care: a prospective randomized controlled trial vs
standard deviation
Kipping B et al. Burns 2012; 38: 650-657
Department of Health Sciences
University of Florence
bolle di sapone
Hedén L et al. Eur J Cancer Care 2009; 18: 358-363
connubio perfetto fra
distrazione e rilassamento
soprattutto per i bambini in
età prescolare
la distrazione si acquisisce
con la formazione delle
bolle da cui il bambino può
rimanere affascinato
il rilassamento si acquisce
con l’espirazione necessaria
a produrre e soffiare le bolle
Department of Health Sciences
University of Florence
pet-therapy per ridurre il dolore in
età pediatrica
Braun C et al. Compl Ther Clin Pract 2009; 15: 105-109
animali:
dolore:
bambini:
cani che scelgono di lavorare
valutata tramite FACES pain scale
2.1  4.4 anni
pet +
pet -
P
score
3.11
4.92
0.029
differenza
score
1.61
0.31
0.006
PA
sistolica
108
116
0.024
PA
diastolica
57
63
0.055
FR
differenza
- 0.18
- 2.63
0.011
si narra che, qualche tempo fa, un tale scrisse ad un
albergatore irlandese chiedendo se poteva essere
ospitato in albergo in compagnia del suo cane
l'albergatore rispose che non gli era mai capitato
che un cane avesse dato fuoco al materasso
fumando a letto o che avesse rubato gli
asciugamani
quindi, per il cane, non c’erano problemi
se il cane garantiva per lui, poteva venire anche lui
così il Prof. Maurizio de
Martino, Direttore della
Clinica Pediatrica 4 Malattie Infettive
dell'Ospedale Pediatrico
Anna Meyer ha concluso
la sua consulenza scientifica
per la pet therapy all'Ospedale
Pediatrico Anna Meyer,
proposta e finanziata dalla
Fondazione Livia Benini
10 Dicembre 2002
Department of Health Sciences
University of Florence
dir parolacce protegge dal dolore
Stephens R & Umlanc C. J Pain 2011; 12: 1274 - 1281
scala di dolore percepito
6
no parolacce
5
come componente del processo
“!combatti o fuggi” il dir parolacce
provoca un incremento di adrenalina
tramite la risposta emozionale
4
si parolacce
3
questo meccanismo non è più operativo
per chi pronuncia più di 60 parolacce al
giorno
Department of Health Sciences
University of Florence
linee guida per la gestione delle linfoadenopatie cervicali
in età pediatrica
COORDINATORI
M. de Martino (Firenze) – A. Camaioni (Roma)
infermieri: F. Festini
associazione genitori: P. Tulimiero
estrattori dei dati: F. Bonsignori – S. Sollai
società scientifiche – Associazioni: SITIP-SIAIP-SIP-SICuPP-SIPPS-FIMP-SIO-SIOP – SIM - SIC
segreteria scientifica:
epidemiologia
E. Chiappini
pediatria
S. De Masi
L. Galli – E. Chiappini – S. Esposito –
N. Principi – P. Marchisio – G.L. Marseglia –
G. Di Mauro – M. Doria – M. Picca – M. Landi
ORL
onco-ematologia
G. Felisati – A. Varricchio – G. Pisani –
N. Mansi – G. Succo – R. Gaini – S. Bottero
I. Sardi
microbiologia
farmacologia
E. Tortoli
A. Novelli
anatomia patologica
radiologia
M. Paulli
P. Tomà
Department of Health Sciences
University of Florence
gestione della linfadenopatia cervicale
in pediatria
Coordinatori: M de Martino (Firenze), A Camaioni (Roma)
AGENZIE, SOCIETÀ SCIENTIFICHE, FEDERAZIONI ED
ASSOCIAZIONI RAPPRESENTATE
Istituto Superiore di Sanità
Società Italiana di Otorinolaringoiatria Pediatrica
Società Italiana di Otorinolaringoiatria
Società Italiana di Infettivologia Pediatrica
Federazione Italiana Medici Pediatri
Società Italiana di Cure Primarie Pediatriche
Società Italiana di Chemioterapia
Società Italiana di Scienze Infermieristiche
Società Italiana di Microbiologia
Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale
Associazione dei Genitori “Noi per Voi”
nei linfonodi:
l’immunità innata incontra
l’immunità adattiva
i patogeni sono bloccati o
sfuggono all’immunità
i linfociti autoreattivi incontrano
il self sviluppando tolleranza o
venendo attivati
von Adrian UH & Mempel TR Nature Reviews Immunology 2003
Department of Health Sciences
University of Florence
infezione acuta
infezione cronica
neoplasia
malattia sistemica
Friedman AM Pediatrics in Review 2008
iperplasia
cellulare
infiltrazione
dei leucociti
vasodilatazione
e permeabilità
capillare
distensione
della capsula
linfoadenopatia
edema
tissutale
Department of Health Sciences
University of Florence
Leung KC et al.
J Pediatr Health Care 2004; 18: 3-7
masse cervicali e linfoadenopatia:
diagnosi differenziale
cisti del dotto tireoglosso
mediana, si muove con la protusione della lingua
cisti dermoide
mediana con calcificazioni
cisti dell’arco brachiale
liscia e fluttuante sul bordo dello sternocleidomastroideo
laringocele
si ingrandisce con la manovra del Valsalva
emangioma
presente alla nascita, cresce rapidamente, rosso o blu
igroma cistico
transilluminabile e comprimibile
tumore dello sternocleidomastroideo
torcicollo
coste cervicali
bilaterali, dure, immobili
parotidite
palpabile sopra la linea mandibolare
Department of Health Sciences
University of Florence
linfadenopatia : tumefazione linfonodale con diametro maggiore > 1 cm
linfadenopatia
acuta (durata < 2 settimane)
subacuta (2-6 settimane)
cronica (> 6 settimane)
i linfonodi cervicali, ascellari ed inguinali sono più frequentemente palpabili
in assenza di significato patologico
i linfonodi presentano dimensioni variabili
(< 1 mm - 2 cm) a seconda della sede
in età pediatrica un linfonodo può essere considerato anormale
se ha un diametro superiore a:
- 10 mm in sede cervicale o ascellare
- 15 mm in sede inguinale
- 2 mm in sede sovraclavicolare
- 5 mm in sede auricolare ed epitrocleare
- 10 mm in sede addominale
GRUPPO
AREA DI DRENAGGIO
Occipitale
Cuoio capelluto posteriore, collo
Auricolare posteriore
Cuoio capelluto parietale e
temporale
Cuoio capelluto anteriore e
temporale, canale uditivo
anteriore e padiglione auricolare,
congiuntiva laterale e palpebra
Preauricolare
Submentale
Sotto
mandibolari
Labbro inferiore centrale,
pavimento della cavità orale
Guance, naso, labbra, lingua
anteriore, ghiandole salivari
sottomandibolari, mucosa della
bocca
Cervicali
Cranio, collo, orofaringe
Sopra
Destra: collo inferiore e
mediastino
clavicolari
Sinistra: collo inferiore,
mediastino, addome superiore
Clinical Pediatrics
WITH ENPHASIS ON AMBULATORY AND OUTPATIENT MEDICINE
Yaris et al. Clin Pediatr 2006; 45: 544-549
cause di linfoadenopatia
CURRENT
Leung AK .
INFECTIOUS Curr Infect Dis Rep
DISEASES
2009; 11:183
REPORTS
cause infettive di linfoadenopatia
infettiva
79 % aspecifiche
32 %
reattiva
3%
suppurative
24 %
neoplastica
3%
Mycobacterium spp
18 %
connettiviti
1%
Bartonella henselae
15 %
varie
14 %
Epstein-Barr virus
7%
Toxoplasma gondii
4%
Department of Health Sciences
University of Florence
Friedmann AM. Pediatr Rev 2008;
29: 53-60
linfoadenite: anamnesi
età
sede
sottomandibolare
cervicale alta
cervicale media
cervicale bassa
pre/retroauricolare
sopraclavicolare
sottomentoniera
occipitale
distribuzione
dimensioni
esordio
caratteristiche
sintomi associati
durata
acuta < 2 settimane
subacuta 2 – 6 settimane
cronica > 6 settimane
viaggi
zoonosi
alimentazione
patologie pregresse
Friedmann AM. Pediatr Rev 2008;
29: 53-60
linfoadenite: esame obiettivo
numero
dimensioni
consistenza
mobilità
simmetria
flogosi
dolorabilità
epatomegalia
rash
lesioni da grattamento
artrite
sudorazione notturna
calo di peso
sedi drenate
febbre
faringite
tosse
Department of Health Sciences
University of Florence
CURRENT
INFECTIOUS
DISEASES
REPORTS
linfoadenite cervicale:
diagnosi differenziale in base all’età
Leung A, Davies HD. Curr Infect Dis Rep 2009; 11: 183-189
1-4 settimane: Staphylococcus aureus
Streptococco b-emolitico gruppo B
1-12 mesi:
1- 5 anni:
6-14 anni:
CURRENT
INFECTIOUS
DISEASES
REPORTS
linfoadenite cervicale:
diagnosi differenziale in base alla sede
Leung A, Davies HD. Curr Infect Dis Rep 2009; 11: 183-189
occipitali:
Staphylococcus aureus
Streptococco b-emolitico gruppo B
sifilide
toxoplasmosi
CMV
HIV-1
malattia di Kawasaki
rosolia
HHV6
infezioni cuoio capelluto
Streptococco b-emolitico gruppo A
micobacterio non tubercolare
toxoplasmosi
Staphylococcus aureus
infezioni virali aspecifiche
EBV
CMV
HIV-1
sottomandibolari e/o laterocervicali:
Bartonella henselae
infezioni virali aspecifiche
sifilide
EBV
CMV
HIV-1
anaerobi
toxoplasmosi
mycobacterio tubercolare
cervicali posteriori:
rosolia
EBV (bilaterale)
toxoplasmosi
Streptococco b-emolitico di gruppo A
Staphylococcus aureus
EBV
CMV
tubercolosi
inguinali:
Bartonella henselae
ascellari:
Bartonella henselae
sovraclaveari:
sarcoidosi
malattie linfoproliferative
Department of Health Sciences
University of Florence
linfoadenite cervicale: diagnosi differenziale
sulla base dei tempi di esordio
Carvalho ACC et al. Pediatr Infect Dis J 2010; 28: 345-351
acuto (< 2 settimane)
subacuto (2 – 6 settimane)
batteri e protozoi
batteri e protozoi
mycobacteria tipici ed atipici
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Streptococco b-emolitico di gruppo B
Toxoplasma gondii
virus
rosolia
adenovirus
parotite
HHV1
HHV6
CMV
EBV
condizioni non infettive
malattia di Kawasaki
PFAPA
Bartonella henselae
Brucella spp
Toxoplasma gondii
Leishmania spp
Plasmodium spp
virus
HIV-1
CMV
EBV
condizioni non infettive
linfomi
tumori metastatici
sarcoidosi
malattie del connettivo
Department of Health Sciences
University of Florence
linfoadenopatia virale
lievi od assenti caratteri infiammatori
bilaterale
multipla
linfoadenopatia tubercolare
consistenza duro-elastica
localizzazione cervicale
esordio sub-acuto
cute aderente ed arrossata
Department of Health Sciences
University of Florence
differential diagnosis of mononucleosis-like lymphadenopaties
Hurt C & Tammaro D. Am J Med 2007; 129: 911-918
agent
proportion
distinguishing features
HHV6
9%
bilateral, anterior and posterior
non tender
lasting up to 3 months
HSV-1
6%
gingivostomatitis
profoud odynophagia
CMV
7%
mild cervical
anicteric hepatitis
prolonged fever
adenovirus
<1%
clinically similar to GABHS
conjunctivitis
HIV-1
<2%
non tender axillary, cervical and occipital
Toxoplasma gondii
<3%
small symmetric non tender
Department of Health Sciences
University of Florence
CURRENT
INFECTIOUS
DISEASES
REPORTS
Management of Cervical
Lympadenopathy in Children
Leung A, Davies HD. Curr Infect Dis Rep 2009; 11: 183-189
raramente indagini ematologiche
sono utili nella diagnosi
etiologica di linfoadenopatia
cervicale
Department of Health Sciences
University of Florence
linfonodi del bambino: dal normale al patologico
Restrepo R et al. Pediatr Radiol 2009; 39: 836-846
vasi a partenza ileale
normale
normale
reattivo
ingrandito ed ipoecoico con bordi
ben definiti ed ilo allargato
valutare diametri trasverso e longitudinale
linfonodi normali o reattivi
solitamente ovali (T/L  0.5)
linfonodi segno di micobatteriosi
o neoplastici solitamente
rotondi (T/L > 0.5)
vascolarizzazione ilare:
malattia da graffio del gatto
vascolarizzazione irregolare
linfoma
Department of Health Sciences University of Florence
linfoadenopatia suppurativa batterica
Brook I. Adv Pediat 2008; 55: 305-325
Staphylococcus aureus o Streptococcus di gruppo A
19 % anaerobi [Fusobacterium spp; Peptostreptococcus spp]
recenti:
- infezione delle alte vie aeree
- otalgia
- faringodinia
- odontalgia
- Lesioni cutanee
trattamento antibiotico per os e per vena a seconda della severità per almeno 14 giorni
rivalutazione se non si verifica un miglioramento in 48 ore: TC od ECO per indagare la
presenza di flemmone, ascesso, infiltrato
aspirato con ago fine vs incisione chirurgica e drenaggio vs escissione chirurgica
Department of Health Sciences
University of Florence
manifestazioni cliniche della bartonellosi
in età pediatrica
J Infect Chemother 2004; 10: 227-233
linfoadenopatia della malattia
da graffio di gatto
- consistenza soffice
- localizzazione ascellare
- esordio sub-acuto
frequenti
linfoadenopatia
lesione da inoculo
febbre
epatosplenomegalia
cefalea
vertigini
dolore retroorbitale
mialgie
artralgie
cat scratch disease
from a domestic dog
Chen TC et al
J Formos Med Assoc
2007; 1 06: S65-68
infrequenti
sindrome oculoghiandolare
neuroretinite
papillite acuta
encefalopatia
granuloma epatico
granuloma splenico
osteomielite
polmonite
Department of Health Sciences
University of Florence
linfoadenopatia tubercolare
Carrol ED et al. Paediat Resp Rev 2001; 2: 113-119; Powell DA & Hunt G. Adv Pediat 2006; 53: 279-322
strofula [fistola che drena il linfonodo in necrosi caseosa]
struma; ‘ φῦμα; Merovingi kings’ touch; king’s evil; mal le roi
Mycobacterium bovis o Mycobacterium tuberculosis
parte del complesso primario
sviluppo dopo 6 mesi dall’infezione
67 % delle infezioni extrapolmonari del bambino
62 % dei casi in pazienti di età < 15 anni
80 % con storia di esposizione a BK
90 % Mantóux +
80 % con segni radiologici di tubercolosi polmonare
90 % cervicale
20 % perdita di peso, febbre, anoressia, astenia
5 % linfoadenopatia generalizzata e epatosplenomegalia
caratteristiche ed evoluzione della linfoadenopatia:
non dolente, mobile
2  3 settimane
non tesa  fluttuante,
non eritematosa  eritematosa
necrosi caseosa  fistola
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University of Florence
mycobacteriosi atipica
Amir J. Israel Medical Association J 2010; 12:49-56
prima causa di linfoadenopatia subacuta
70% delle linfoadeniti micobatteriche
> 3 casi per 100.000 bambini di età < 4 anni
specie implicate:
Mycobacterium avium complex
Mycobacterium scrofulaceum
Mycobacterium chelonae
Mycobacterium kansasii
Mycobacterium triplex
Mycobacterium haemophilum
Mycobacterium simiae
Mycobacterium fortuitum
Mycobacterium malmoense
esordio lento in 2-3 settimane
89% cervicale [ma anche sottomandibilare o preauricolare]
linfonodi tesi con cute sovrastante violacea
tendenza a suppurazione [50%]
tendenza a prolungata fistolizzazione [10%]
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Clinical Pediatrics
WITH ENPHASIS ON AMBULATORY AND OUTPATIENT MEDICINE
Yaris et al. Clin Pediatr 2006; 45: 544-549
fattori di rischio per neoplasia
età scolare
(p = 0.002)
linfoadenopatia sovraclaveale
o cervicale bassa
(p = 0.001)
durata > 6 settimane
(p = 0.002)
linfonodo non dolente
(p = 0.002)
linfoadenopatia generalizzata
linfonodo fisso
linfoadenopatia mediastinica
linfonodo Ø > 3 cm
epatosplenomegalia
febbre, sudorazione notturna,
prurito, dolori ossei,
calo ponderale
(p = 0.003)
(p < 0.001)
(p = 0.004)
 LDH
(p < 0.001)
 ferritina
(p < 0.001)
(p = 0.001)
(p = 0.003)
(p = 0.003)
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paradigma diagnostico per la linfoadenopatia acuta
Evans AK & Cunningham MJ. Am J Otolaryngol Head Neck Med Surg 2005; 26: 337-343
linfoadenopatia
trattamento empirico per:
Streptococcus
Staphylococcus spp
se Mantóux positiva
Rx torace
Mantóux
se il trattamento empirico fallisce
aspirazione con ago fine
coltura per:
Mycobacteria
miceti
aerobi
anaerobi
citologia per:
lesioni granulomatose
colorazione acida
se l’aspirazione con ago fine non é informativa
escissione
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