Cardiologia pediatrica
Corso per i pediatri di famiglia della Regione Liguria
Soffi cardiaci … quando riferirli?
Dott. Alberto Ferrando
Pediatra di famiglia
Epidemiologia ed eziologia
L’incidenza è di 1/120 nati vivi.
Il rischio è compreso tra il 2 e
il 3% nei bambini con un parente
di primo grado affetto (il rischio
aumenta se il parente è un
genitore).
LESION
Ventricular septal defect
%
35-30
Atrial septal defect (secundum)
6-8
Patent ductus arteriosus
6-8
Coarctation of aorta
5-7
Tetralogy of Fallot
5-7
Pulmonary valve stenosis
5-7
Aortic valve stenosis
4-7
d-Transposition of great arteries
3-5
Hypoplastic left ventricle
1-3
Hypoplastic right ventricle
1-3
Truncus arteriosus
1-2
Total anomalous pulmonary venous return
1-2
Tricuspid atresia
1-2
Single ventricle
1-2
Double-outlet right ventricle
1-2
Others
5-10
Ispezione
Palpazione
Percussione
Auscultazione
*
**
Strumenti utili per cardiologia ( e non solo)
Ma anche
Ipossia nel seggiolino
Rischio cardiorespiratorio da seggiolino per auto:
Nati prima della 37 settimana: 30-60%
A termine: 6-8%
Canadian Pediatric Society:
- Istruzioni ai genitori
- Test della saturazione di O2
SE positivo (SaO2 < 88 per 10’ più in un periodo di 90’)
No seggiolino
Se la saturazione è bassa più a lungo prolungare
il ricovero
Diagnosi anche di cardiopatie congenite
1: Pediatrics. 2008 Oct;122(4):e815-20. Epub 2008
Sep 1. Links
Comment in:
Pulse oximetry screening at 4 hours of age to detect
critical congenital heart defects.
Sendelbach DM, Jackson GL, Lai SS, Fixler
DE, Stehel EK, Engle WD.
Division of aNeonatal-Perinatal Medicine,
University of Texas Southwestern Medical Center,
Department of Pediatrics, Dallas, TX 75390-9063,
USA. [email protected]
E nel futuro??
Eco a tutti???
Fatto anche da pdf??
Vscan della General
Electrics
Punti di ascoltazione
Toni Cardiaci
TONI NORMALI
Ogni tono possiede almeno due
componenti valvolari:
I TONO : CHIUSURA delle DUE
VALVOLE ATRIO-VENTRICOLARI
II TONO: CHIUSURA delle DUE
VALVOLE SEMILUNARI
Ascoltazione Cardiaca
• Modifiche dei toni normali.
Sdoppiamento – indebolimento - rinforzo.
• Toni aggiunti in sistole (click) o in
diastole.
• Soffi.
SDOPPIAMENTO FISIOLOGICO DEL
II TONO
Soffi - Definizione
– Il flusso sanguigno è laminare. Variazioni di
velocità, viscosità, densità o dimensioni del
vaso o camera cardiaca, possono trasformarlo
in turbolento.
– La turbolenza produce vibrazioni nei tessuti
che lo circondano.
• Quando queste vibrazioni raggiungono la
parete del torace e diventano udibili ciò che
noi ascoltiamo è un soffio cardiaco.
Meccanismi di produzione
• Elevata velocità di flusso attraverso valvole normali
o anormali.
• Flusso eiettivo attraverso una valvola ristretta o
irregolare, o in un vaso o camera dilatata .
• Flusso di rigurgito attraverso una valvola
insufficiente, un difetto interventricolare o una
pervietà del dotto arterioso.
• Flusso normale attraverso strutture cardiache o
vascolari normali, ma in grado di generare vibrazioni
udibili.
SOFFI: Caratteri da valutare:
• Sede ed irradiazione.
• Intensità: da 1 a 6/6 secondo la scala Levine.
• Morfologia: Crescendo, Decrescendo, a diamante, a
plateau.
• Qualità: Dolce, aspro, rude, musicale, vibrante etc.
• Cronologia:
Proto-Meso-Tele
OLO
Sistolici da EIEZIONE
Sistolici da RIGURGITO
Classificazione per Intensita’
1 : Appena percepibile con una
ascoltazione attenta
2 : Lieve, ma facilmente udibile
3 : Moderatamente intenso
4: Intenso associato a fremito.
5: Notevolmente intenso.
6: Percepibile anche con il
fonendoscopio distaccato dalla parete
toracica.
SOFFI SISTOLICI DA EIEZIONE
> CAUSA: flusso ematico anterogrado attraverso
valvole semilunari (aortica o polmonare) durante la
sistole
• ORGANICI: alterazione anatomo-patologica
valvolare
• FUNZIONALI:
modificazione funzionale del
flusso con o senza cardiopatia
• INNOCENTI: non associati ad alterazioni
anatomiche o funzionali
SOFFI SISTOLICI DA
EIEZIONE
• MORFOLOGIA a “ROMBO” o a “DIAMANTE”
• Esempi:
S1
Stenosi aortica
Stenosi polmonare
S2
SOFFI OLOSISTOLICI DA
INSUFFICIENZA VALVOLARE
• CAUSA: reflusso di sangue durante la sistole da
una camera cardiaca con più elevata pressione ad
una con minore pressione, attraverso una valvola
incontinente o una pervietà del setto cardiaco
• ESEMPI:
Ventricolo sin > atrio sin:
insufficienza mitralica
Ventricolo dx > atrio dx:
insufficienza
tricuspidale
Ventricolo sin>ventricolo dx:
difetto
interventricolare
Atrio sin > atrio dx:
difetto interatriale
Soffi olosistolici
• MORFOLOGIA:
SOFFIO OLOSISTOLICO “A PLATEAU”
>incontinenza valvolare già durante la contrazione
ventricolare isovolumetrica
> Può prolungarsi oltre S2
S1
S2
Prolasso della mitrale
• Soffio telesistolico da incontinenza valvolare dopo
click meso- o telesistolico
S1
click
S2
SOFFI - Cronologia
EIEZIONE
RIGURGITO
Interpretazione:
SOFFI ORGANICI
da Eiezione o
da Rigurgito
SOFFI FUNZIONALI
Solo da Eiezione
SOFFI INNOCENTI
DIAGNOSI DI SOFFIO INNOCENTE
ANAMNESI: negativa per affezioni
dell'apparato cardio-vascolare.
CLINICA: nessun sintomo tranne il
soffio; esami routinari nella norma.
E.C.G.: nei limiti della norma.
Rx TORACE: profilo cardiaco
normale.
Flusso polmonare normale.
Soffio sistolico INNOCENTE:
•Vibratorio o vibrante di Still.
•Polmonare innocente.
•Polmonare periferico.
**
•Sopraclavicolare (venous hum).
•Mammario.
•Aortico.
Piu tipici degli adulti
CARATTERISTICHE ACUSTICHE:
CRONOLOGIA: Proto-meso sistolico, ad acme
mesosistolico (a diamante), di tipo eiettivo.
Termina sempre prima del II tono.
VARIAZIONI: nel passaggio dal clino
all'ortostatismo, più frequentemente, si riduce di
intensità o scompare del tutto.
II TONO: è normale potendo presentare il
fisiologico sdoppiamento nelle due
componenti.
CARATTERISTICHE ACUSTICHE:
SEDE:
parasternale sin. II, III, IV
spazio o apice.
PROPAGAZIONE:
scarsa.
TIMBRO: dolce.
INTENSITA': lieve, 1 - 2/6.
Comparative study of clinical evaluation of heart murmurs by
general pediatricians and pediatric cardiologists
(Clin Pediatr 99).
Quando il soffio è patologico
Il Pediatra è bravo quasi quanto il Cardiologo Pediatra
Quando il soffio è innocente
Il Pediatra è un po’ meno bravo
Nella previsione di cardiopatia
Possono sbagliare entrambi
CLINICA
-Diuresi
-Aspetto
-Appetito
-Colorito
-Attività fisica
-Respirazione
Es. obiettivo
Quando è tempo di inviare il bambino
al cardiologo ?
Esame clinico neonatale e Cardiopatie Congenite
 L’esame clinico di routine non individua oltre la
metà delle cardiopatie congenite nel neonato.
 L’osservazione a 6 settimane circa un terzo.
 La presenza di un soffio è una indicazione
assoluta ad una precoce valutazione cardiologica
pediatrica
 Importanza della diagnosi di normalità
Trends in infant mortality due to selected CHDs, United States, 1979-1997
Boneva, R. S. et al. Circulation 2001;103:2376-2381
Copyright ©2001 American Heart Association
Epoca della diagnosi per tipo di cardiopatia
Echocardiographic diagnosis of heart
disease in apparently healthy adolescents
(Steinberger J. - Pediatrics 2000)
 L’ ECO rileva una Cardiopatia congenita in
circa il 4% di adolescenti asintomatici
(Anomalie mitrale ed aorta – DIA – PDA –
CMP – SP).
 La valutazione di un cardiologo specialista
consente una corretta diagnosi solo nel 50%
dei medesimi casi.
Settore di Cardiologia Pediatrica – Università “Federico II” - Napoli
ECO
*
ECO
ECO 2
Congestive heart failure
Bambino di tre anni che giunge al PS
in scompenso cardiaco acuto con
cianosi,tachicardia, tachidispnea,
epatomegalia
62
Diagnosi differenziale:
1)Cardiopatie congenite
2)Cardiopatie acquisite
3)Cause extracardiache
*
**