REGIONE PIEMONTE
S.O.C. Medicina Fisica e Riabilitazioone
Direttore Dr. Carlo Chiacchio
Prevenzione e riabilitazione dell’incontinenza urinaria
Un approccio multidisciplinare
Alba, 21 giugno 2008
CORSO TEORICO
APPROCCIO FISIATRICO DELLA PAZIENTE CON INCONTINENZA
URINARIA
IL PERCORSO TERAPEUTICO RIABILITATIVO NELLA
RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO
Giancarlo Rando
COMPETENZE DEL MEDICO
• Ricercare sempre la ridotta o
assente attività volontaria dei nel
corso di una visita uro
ginecologica di routine
• Informare la paziente della
disfunzione muscolare perineale,
del tipo di trattamento previsto e
dell’opportunità della terapia
• Verificare la reale motivazione
della paziente a prevenire e a
curare
• Adeguare il programma
riabilitativo allo stato clinico della
paziente
• Prescrivere, senza esitare, la
terapia riabilitativa
• Disporre sempre del consenso
informato
• Affidare la paziente a personale
sanitario abilitato e adeguatamente
addestrato a praticare correttamente
la terapia riabilitafiva
• Programmare controlli a intervalli
minimi di sei mesi per i primi due
anni dalla Conclusione della terapia
riabilitativa e quindi di un anno nelle
pazienti con recupero stabile della
attività perineale.
• Non interrompere, con l’interruzione
della terapia riabilitativa, il dialogo
Intrapreso con la paziente.
ANAMNESI
UNA RACCOLTA METICOLOSA
• Precedenti patologie
• Precedenti interventi
chirurgici
• Patologie genito - urinarie
• Eventuali complicanze
• Parità
• Modalità dei parti
• Patologie che possano
intensificare il fenomeno
bronchite cronica ostruttiva, asma,
ipertensione, diabete, obesità, stipsi
malattie neurologiche, depressione …..
• Farmaci assunti
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Attività sessuale
Alvo
Rachide e postura
Stato mentale
Grado di abilità
Ambiente sociale e
culturale
• Abitudini, lavoro e stile
di vita
• Introito quotidiano di
liquidi
ALCUNE PATOLOGIE
CONCOMITANTI
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Diabete mellito
Bpco, asma
M. di parkinson
Distiroidismi
Cardiopatia ischemica, aritmica, PM
Ipertensione arteriosa
Stipsi
Prolassi, defecazione ostruita, perineo discendente,
anismo
• Linfedema secondario arti inferiori
• Depressione dell’umore
ANAMNESI
UNA RACCOLTA METICOLOSA
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Esordio, natura e durata del sintomo
Frequenza
Quantità delle fughe
Modalità di comparsa
Necessità o meno di adoperare protezioni
Minzioni quotidiane e notturne
Abitudine a trattenere lo stimolo
Presenza di altri sintomi a carico dell’apparato urinario o di
prolasso
Impatto sulla vita sociale e sulla qualità della vita
Impiego di questionari validati
Attesa dalla terapia proposta
Motivazioni
Disponibilità a subire un eventuale intervento chirurgico.
ANAMNESI DELL’ INCONTINEZA
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DISTRURBI MINZIONALI PRE OPERATORI
MOMENTO DELLA COMPARSA DELLE
FUGHE ED ANDAMENTO
EVENTUALI COMPLICANZE E
REINTERVENTI
LIQUIDI INTRODOTTI
DIARIO MINZIONALE
STIMOLO ALLA MINZIONE
MINZIONI SPONTANEE
EVENTI NOTTURNI
PERCEZIONE SOGGETTIVA DI
INCONTINENZA
PAD TEST
ALVO
PERCEZIONE DELLE FUGHE
FREQUENZA DELLE FUGHE
URGENZA MINZIONALE
TEST DI. AUTOVALUTAZIONE
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FUGHE :
A RIPOSO DA DISTESA E
SEDUTA
AI PASSAGGI O AI TRASFERIMENTI
POSTURALI
CON TOSSE DA DISTESA,
SEDUTO, IN PIEDI
AL MATTINO, AL POMERIGGIO, DI
NOTTE
A RIPOSO DISTESA E SEDUTO
CON MANOVRA DI VALSALVA
IN PIEDI A RIPOSO
IN PIEDI CON SFORZO
IN PIEDI IN MOVIMENTO
CAMMINO
CORSA
SCALE
RAPPORTO
ALTRO
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ESAME
OBIETTIVO
E.O Addominale
( globo vescicale )
E.O. Perineale
( precedenti lacerazioni da parto, tono del nucleo centrale fibroso, tendenza a discendere
sotto sforzo o disceso a riposo )
Aspetto dei genitali esterni ( ipoestrogenismo, beanza vulvare )
Esame vaginale ( prolassi delle pareti vaginali, alterazioni meatali, diverticoli uretrali e di fistole urinarie
vaginali )
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Tono a riposo, forza contrattile resistenza del muscolo pubococcigeo
Prolasso ( es . criterio POPQ dell’ICS per la quantificazione del prolasso degli organi pelvici; classificazione
Half Way Sistem di Baden e Walker )
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Visita a vescica piena ( visualizzazione di
fughe, loro entità, sforzo necessario per determinarle )
UN’INCONTINENZA URINARIA A GETTO CON PONZAMENTO MINIMO, O UNA FUGA DOPO MINZIONE,
A VESCICA VUOTA, INDUCONO AL SOSPETTO DI UN’INSUFFICIENZA SFINTERICA.
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Test di Bonney
( mostrerebbe la capacità di ottenere la continenza urinaria riducendo il difetto fasciale
laterale )
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Visita in posizione ginecologica ed anche in ortostatismo
E.O neurologico ( tono dello sfintere anale, sensibilità, contrazione volontaria del perineo )
Valutazione funzionale ( PC test, sinergie muscolari, coordinazione respiratoria )
NEL SOSPETTO DI VESCICA NEUROLOGICA COMPLETARE CON VALUTAZIONE DELLO STATO
MENTALE E MOTORIO, DELLA SENSIBILITÀ DEL PERINEO, DELL’ANO, DEI GENITALI ESTERNI E
DEGLI ARTI INFERIORI, DEI RIFLESSI ANALE E BULBOCAVERNOSO E DEI RIFLESSI TENDINEI
VISITA FISIATRICA
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Esame obiettivo addominale
Esame obiettivo perineale
Stress test ( tosse , m. valsalva )
Tono anale a riposo
Tono anale tonico
Tono anale fasico
Sinergie muscolari/selettivita’
Coordinazione respiratoria
STIPSI. LA BESTIA NERA
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SCALA DI WEXNER 1
Frequenza delle evacuazioni ( 0 - 4 )
Tempo di defecazione ( 0 – 4 )
Dolore addominale ( 0 – 4 )
Tentativi infruttuosi / die ( 0 – 4 )
SCALA DI WEXNER 2
Episodi di defecazione difficile ( 0 – 4 )
Episodi di defecazione incompleta ( 0 – 4 )
Lassativi/ Assistenza manuale/Clisteri ( 0 – 4 )
Anni di durata delle stipsi ( 0 – 4 )
ESAMI CHE TUTTE LE PAZIENTI
DEVONO ESEGUIRE
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Esame delle urine
Urinocoltura
Valutazione del residuo postminzionale
Diario minzionale.
Q-TIP TEST
Esecuzione facoltativa
Semplice da realizzare
Non costoso
Fastidioso
Non modifica l’indirizzo terapeutico
Attendibilità in discussione da studi comparati con
l’ecografia perineale
PAD TEST
Consente di oggettivare e quantificare le fughe di urine
Peso di un assorbente prima dell’uso e dopo 20’-60’ di attività fisica e di
colpi di tosse ad un volume vescicale predefinito ( positivo se vi è un
incremento ponderale di 1 grammo )
Peso dopo 24 ore di normale attività quotidiana (
positivo se vi è un incremento
ponderale di 4 grammi )
E’ DI UTILITÀ NELLA CLINICA , NELLA RICERCA E NEGLI STUDI
CLINICI.
PERCEZIONE DELLA
CONTINENZA E CAMBIO DI PAD
• Contrazione dell’assunzione di liquidi
• Minimo 2 – 3 pad / die molto bagnati
( 10% )
• Media 3 – 4 pad / die molto bagnati
( 70% )
• Massimo 6 pad / die molto bagnati +
mutandina diurna o notturna ( 20% )
OSSERVAZIONI
• Frequente discordanza tra percezione
del “ bagnato “ e pad test
• “ molto bagnato “ = 160 – 510 gr
• “ abbastanza bagnato “ = 55 – 490 gr
• “ poco bagnato “ = 0 – 450 gr
TERAPIA
L’anamnesi, l’esame clinico e le necessarie indagini strumentali
consentono di formulare una corretta diagnosi per proporre alla
paziente la possibile terapia
L’OPZIONE TERAPEUTICA DEVE RISPETTARE RIGOROSAMENTE
ALCUNI PRINCIPI:
• L’alleanza anatomo-funzionale tra il pavimento pelvico e gli organi
pelvici spiega l’efficacia della terapia riabilitativa
• Nessun trattamento riabilitativo può ripristinare l’integrità anatomica di
un muscolo, di una fascia, di un legamento
• Nessun trattamento chirurgico può restituire la funzione ad un muscolo
• Nel ripristino dell’alleanza anatomo-funzionale tra il pavimento pelvico e
gli organi pelvici, la riabilitazione uro-ginecologica e la chirurgia uroginecologica non possono essere alternative, ma elettive o
complementari
• Nella donna le disfunzioni muscolari perineali, il prolasso
urogenitale e la distrofia urogenitale singolarmente o, in
diversa associazione tra loro, possono provocare sintomi
diversi
• L’incontinenza urinaria compromette il benessere psicofisico
• La possibile prevenzione, la risoluzione o il semplice
miglioramento di uno o più sintomi possono derivare
esclusivamente da una visione clinica che, considerando
le diverse entità patologiche ed il relativo ruolo
patogenetico favorente o determinante, consente una
terapia semplice o combinata
• La riabilitazione uro-ginecologica non è una terapia
alternativa, ma elettiva o complementare come la terapia
ormonale sostitutiva e la chirurgia uro-ginecologica
FOLLOW UP
• Inizia due mesi dopo la fine del primo
ciclo di trattamento
• Se occorre si effettua una visita di
controllo a distanza prima di iniziare il
trattamento e dopo aver richiesto
eventuali correttivi
• Altri controlli a non meno di sei mesi
• Eventuali trattamenti di richiamo o più
evoluti
NOSTRA ESPERIENZA
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Oltre 450 pazienti osservate
Prevalenza dell’indicazione alla riabilitazione
Prevalenza di partecipazione al I ciclo di trattamento
Numerose pazienti non tornate al primo controllo
Buona risposta globale ( soggettiva ed oggettiva )
Difficoltà a mantenere i risultati ottenuti
Pochissime le pazienti definitvamente asciutte
Il follow up continua………
Significativo il numero dei richiami al trattamento
Significativo, ma non eclatante il ricorso alla chirurgia
Significativi, ma non eclatanti gli insuccessi e gli
abbandoni totali