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Il medico di medicina generale di
fronte al paziente con cefalea:
indirizzi terapeutici
Dott. Mauro Barsotti
MMG
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Il MMG di fronte al paziente con cefalea
TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA
FONTI CONSULTATE:

INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY (atti congresso Barcellona 1999)

AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHISICIANS

EVIDENCE-BASED GUIDELINES FOR MIGRAINE HEADACHE IN THE PRIMARY
CARE SETTING (elaborate dall’ US Headache Consortium 2000)

LINEE GUIDA DELLA SOCIETA’ ITALIANA PER LO STUDIO DELLE CEFALEE

SCHEDE TECNICHE DEI FARMACI
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TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA
FARMACI USATI NELLA TERAPIA DELLA CRISI EMICRANICA

FANS

ERGOTAMINA

DIIDROERGOTAMINA
 ANTIEMETICI
 TRIPTANI
PER AVERE LA MASSIMA EFFICACIA IL FARMACO DEVE ESSERE
ASSUNTO ALL’INIZIO DELLA CRISI, IN DOSE ADEGUATA E
PREFERIBILMENTE NON PER VIA ORALE (stasi gastrica)
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FANS
FARMACO
SOMMINISTRAZIONE
DOSE
D O SE MAX.
NELLE 24 H
MASSIMO
EFFETTO
INDOMETACINA
I.M. o RETTALE
50-100 mg
200 mg
1ora
DICLOFENAC
I.M. o RETTALE
75-100 mg
300 mg
2 ore
NAPROSSENE
SODICO *
I.M. o RETTALE
550-1100 mg
1650 mg
1 ora
ACETILSALICILATO
DI LISINA e ASA *
IM. O E.V.
1000 mg
3000 mg
1 ora
IBUPROFENE *
O S o RETTALE
800-1200 mg
1800 mg
1 ora
KETOROLAC
I.M.
30 mg
60 mg
1 ora
PARACETAMOLO *
O S o RETTALE
1000 mg
3000 mg
1-2 ore
* INDICAZIONE “MAL DI TESTA” IN SCHEDA TECNICA
----
* INDICAZIONE “EMICRANIA” IN SCHEDA TECNICA
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FANS
 Molti studi hanno dimostrato la loro superiorità rispetto al placebo
 Non sembra esserci superiorità di una molecola su un’altra
 Non è dimostrato che l’aggiunta di caffeina ne aumenti l’efficacia
 Il Naprossene sodico è quello che nei trials controllati ha mostrato i risultati migliori; è anche
indicato per la profilassi dell’emicrania da week-end e dell’emicrania mestruale (da tre gg prima a
tre gg dopo l’inizio del flusso)
 In caso di inefficacia o di efficacia parziale la dose può essere ripetuta ma non prima siano
trascorse almeno sei ore
 L’inefficacia di un Fans in un paziente non esclude l’efficacia di un’altra molecola
 Prima di giudicare inefficace un Fans è necessario provarne l’uso almeno 2-3 volte e a dosaggio
pieno
 Paracetamolo: non c’è dimostrazione che abbia un’efficacia superiore al placebo; considerarne
l’uso in pediatria, gravidanza o quando i FANS siano controindicati
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TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA
ERGOTAMINICI
DOSE CRISI
DOSE MAX
24 ORE
OS
1-2 mg
4 mg
RETTALE
1-2 mg
4 mg
I.M.
0,25 mg
0,50 mg
OS
1 mg
3 mg
SPRAY NASALE *
0,5-1 mg
3 mg
FARMACO
ERGOTAMINA
DIIDROERGOTAMINA
* Uno spruzzo per narice (0,5 mg) ripetibile dopo 15 minuti; le Evidence-Based Guidelines danno un
grado A alla DHE spray nasale e solo un grado B alle altre vie di somministrazione e alla ergotamina, e
questo per i minori effetti collaterali.
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TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA
ERGOTAMINICI
La dose settimanale massima è 10 mg per l’ergotamina e 6 mg per la diidroergotamina;
da non usare più di due volte la settimana e comunque da non ripetere per almeno
quattro giorni
 EFFETTI COLLATERALI: nausea e vomito, crampi, tachicardia, vertigini,
ischemia miocardica, ischemia arti inferiori
 CONTROINDICAZIONI: vasculopatie, gravidanza, ipertensione, storia di
ischemia cerebrale o miocardica
 Ergotamina e DHE non devono essere usate nelle 6 ore seguenti l’assunzione di
triptani (aumentato rischio di vasospasmo)
Per gli effetti collaterali, le controindicazioni e il rischio di abuso con ergotismo*, sono farmaci
di seconda scelta, da impiegare in soggetti con crisi emicraniche a bassa frequenza (1-2/mese).
*ERGOTISMO: è l’intossicazione da E. (o da alcaloidi della Segale Cornuta) che si manifesta con atassia,
tremori, convulsioni, febbre, vomito, vasocostrizione delle estremità (fino a gangrena se protratta).
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Fans ed Ergotamina agiscono solo sul dolore dell’emicrania ma non sui sintomi di accompagnamento; il
vomito in particolare può essere altamente disabilitante; spesso è necessario associare un trattamento con
ANTIEMETICI
 Il farmaco più usato è la METOCLOPRAMIDE 10 mg per via i.m o per os (aumenta
l’efficacia dei farmaci sintomatici forse favorendone l’assorbimento)
 Un’alternativa è il DOMPERIDONE 60 mg per via rettale o 20-30 mg per os (non passa
la barriera ematoencefalica e non da effetti extrapiramidali come può dare il precedente)
 Altro farmaco, meno usato, è la PROCLORPERAZINA (ha anche azione sedativa)
Esiste in commercio una associazione di METOCLOPRAMIDE 10 MG + ASA 900 mg che
in uno studio ha mostrato un’efficacia pari al Sumatriptan (l’associazione è anche considerata
nelle linee guida)
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TRIPTANI
I primi farmaci specifici per la crisi emicranica, efficaci anche sui sintomi di accompagnamento e sul vomito
Hanno una selettiva attività agonista sui recettori 5-HT1b-d distribuiti nel sistema trigemino-vascolare e
agiscono contrastando la vasodilatazione cerebrale e inibendo il rilascio di neuromediatori e di agenti
flogogeni che sarebbero alla base dell’insorgenza della crisi
RILASCIO SOSTANZE
VASOATTIVE E
FLOGOGENE DA FIBRE
DEL TRIGEMINO
_
RECETTORI
5-HT1
+
FLOGOSI STERILE
PERIVASALE E
MENINGEA
VASODILATAZIONE
IMPULSI NERVOSI
I triptani interagiscono con i recettori 5-HT1 della serotonina
la cui stimolazione ha una azione inibitoria sui neuroni del
SNC. Al contrario la stimolazione dei 5-HT2 (che svolgono
un ruolo eccitatorio) può causare un attacco emicranico, ed
infatti alcuni farmaci usati nella profilassi agiscono
bloccando questi recettori
TRIPTANI
DOLORE
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TRIPTANI
 Non ci sono rilevanti differenze di efficacia fra le varie molecole; ci sono differenze nella velocità di
azione dovute alla rapidità di assorbimento e in generale alla biodisponibilità
 I triptani di seconda generazione (RIZATRIPTAN e ZOLMITRIPTAN) hanno una minore incidenza di
effetti collaterali e una durata d’azione più prolungata rispetto al capostipite della classe (SUMATRIPTAN)
 Manifestano la massima efficacia quando assunti all’inizio della crisi, ma possono essere utilmente
assunti anche a crisi iniziata
 In caso di parziale risposta l’assunzione può essere ripetuta dopo 1-2 ore
 In caso di mancata risposta è improbabile che una seconda dose possa essere efficace
 Sono sconsigliate più di due dosi nelle 24 ore
 Non devono essere usati in concomitanza di IMAO
 Non devono essere somministrati nelle 24 ore seguenti l’assunzione di Ergotamina
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TRIPTANI
EFFETTI COLLATERALI: VERTIGINE, NAUSEA, VOMITO, CEFALEA, SENSO DI
PESANTEZZA CON DOLENZIA MUSCOLARE, ASTENIA E SENSO DI AFFATICAMENYO,
SENSAZIONE DI COSTRIZIONE E OPPRESSIONE TORACICA, PARESTESIE, DOLORE AL
COLLO, REAZIONI CUTANEE NELLA ZONA DI INIEZIONE (per il sumatriptan).
 E’ da notare che alcuni di questi effetti sono presenti in una crisi emicranica non trattata.
 Riguardo al dolore toracico ad oggi non sono registrati né decessi né infarti per ischemia miocardica
(la vasocostrizione coronarica pare essere mediata dai recettori 5-HT2; i triptani agiscono sui 5-HT1)
CONTROINDICAZIONI: CORONAROPATIA E CARDIOPATIA ISCHEMICA, IPERTENSIONE
ARTERIOSA, STORIA DI ISCHEMIA CEREBRALE E TIA, INSUFFICIENZA EPATICA E RENALE
GRAVE, EMICRANIA BASILARE O EMIPLEGICA. NON SONO INDICATI (mancano studi)
SOTTO I 18 E SOPRA I 65 ANNI.
E’ consigliabile, prima della loro somministrazione, sottoporre ad accertamenti cardiologi soggetti di
oltre 40 anni con fattori di rischio cardiovascolari e/o familiarità anche se asintomatici.
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MOLECOLA
PREPARAZIONI
DOSE
USUALE
RAPIDITA’
D’AZIONE
EVENTUALE
ALTRA DOSE
DOPO:
MAX. DOSE
NELLE 24 H
OS 50 e 100 mg
50
30’ – 1 h
2 ORE
200
61%
RETTALE 25 mg
25
50
68%
1 ORA
12
77% (dopo 1 ora)
2 ORE
40
64%
EFFICACIA
(paz. liberi dal dolore
dopo 2 ore)
SUMATRIPTAN
S.C. 6 mg
SPRAY NASALE 20 mg
NARATRIPTAN
6
10 – 20 min
20 (1 spray
in una sola
narice)
Non ancora in commercio
2,5
4 ORE
5
48%
OS 10 mg e 5 mg
10
2 ORE
20
67-77%
OS (orosolubile) 10 mg *
10 **
30’ – 1 h
2 ORE
20
67-77%
OS 2,5 mg
2,5
45’ – 1 h
2 ORE
10
62-65%
RIZATRIPTAN
ZOLMITRIPTAN
* Il farmaco deve essere sciolto in bocca e poi deglutito; non c’è assorbimento attraverso la mucosa orale
** Il propranololo aumenta la concentrazione plasmatica del R.; la dose deve essere dimezzata nei pz in trattamento con tale farmaco
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TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA
SCELTE TERAPEUTICHE
 I TRIPTANI sono il trattamento di prima di scelta, specie in pazienti
con crisi severe e accompagnate da sintomi neurovegetativi disabilitanti
 Gli ERGOTAMINICI sono da usare in caso di inefficacia dei
triptani in pazienti con un massimo di due crisi al mese.
 FANS ed ANALGESICI sono da usare in crisi lievi-moderate o
quando i farmaci suddetti siano controindicati o si siano dimostrati
inefficaci; può essere utile la loro associazione con ANTIEMETICI
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Per concludere un elenco (parziale) di farmaci con l’attribuzione del grado di raccomandazione
(Evidence-Based Guidelines)
GRADO A (molteplici studi clinici randomizzati dal robusto disegno sperimentale hanno fornito risultati
positivi ):
TRIPTANI - ASA - IBUPROFENE - NAPROSSENE SODICO - DHE SPRAY NASALE PARACETAMOLO 600 mg + CODEINA 25 mg GRADO B (alcune evidenze provenienti da studi clinici randomizzati ma non supportati in modo ottimale
dal punto di vista scientifico):
ERGOTAMINA - DHE s.c.,e.v.,i.m. - DICLOFENAC i.m. - KETOROLAC i.m. - PIROXICAM s.l. PARACETAMOLO - LIDOCAINA intranasale - METOCLOPRAMIDE i.m., e.v. CLOROPROMAZINA e.v. - BUTALBITAL + ASA + CAFFEINA + CODEINA
GRADO C (mancano rilevanti trials randomizzati e controllati):
CLOROPROMAZINA i.m. - STEROIDI e.v. (gli steroidi possono essere utilizzati nella terapia di
recupero dello stato emicranico)