STRUMENTI PER IL COLLOQUIO
MOTIVAZIONALE BREVE
NELL’EMPOWERMENT
PER UNO STILE ALIMENTARE SANO
ED UNO STILE DI VITA ATTIVO
Angiola Vanzo, M.D. Direttore Servizio di Igiene degli Alimenti e Nutrizione
Azienda U.L.SS. n° 6 “Vicenza” [email protected]
Argomenti della presentazione

EBM/EBP: prove di efficacia e raccomandazioni sul Counseling Motivazionale

Introduzione al Counseling Motivazionale Breve (CMB)

Valutare la motivazione al cambiamento

EMME3

Tecniche e strumenti del CM

Sviluppi futuri
2
STRUMENTI PER IL COLLOQUIO
MOTIVAZIONALE BREVE
A CHI CI RIVOLGIAMO
Ai professionisti dei servizi di prevenzione
•
•
che necessitano di un strumento particolarmente
qualificato per la conduzione di colloqui con persone che
necessitano di cambiare uno o più aspetti dei loro
comportamenti di salute
che hanno spesso un tempo limitato a disposizione
Il CMB è applicabile ad ogni tipo di comportamento,
in particolare per alimentazione ed attività fisica,
oltre che per fumo ed uso di bevande alcoliche.
3
La prevenzione delle patologie croniche
non trasmissibili correlate ad
alimentazione ed attività fisica
Tipi di
prevenzione
Scopi
Prevenzione
universale
Ridurre o
eliminare i fattori
di rischio
che
contribuiscono a
sviluppare le
MCNT
Mezzi
Educazione
Sensibilizzazione
Informazione
counseling
Prevenzione
secondaria
Ridurre la
morbilità e il
cronicizzarsi delle
MCNT
Identificazione
precoce dei
soggetti a rischio
e counseling
Prevenzione
terziaria
Trattare i soggetti
con MCNT ormai
conclamate e
prevenire le
complicanze
Trattamento e
riduzione dei
sintomi
counseling
4
PIANO NAZIONALE DI
PREVENZIONE 2010-2012
LINEE DI INTERVENTO
2.9 Prevenzione e sorveglianza di abitudini,
comportamenti, stili di vita non salutari e patologie
correlate (alimentazione scorretta, sedentarietà, abuso di
alcol, tabagismo, abuso di sostanze)
3.2 Malattie cardiovascolari
3.3 Diabete
5
Counseling per la promozione di stili di vita sani
Evidence Based Prevention
… la Certezza:
per adottare e mantenere uno stile di vita sano ed
attivo, ridurre il peso in eccesso e prevenire le
malattie croniche associate ad una alimentazione
non salutare ed alla sedentarietà,
non sono sufficienti né la conoscenza delle
regole della corretta alimentazione né le
semplici prescrizioni di diete o programmi di
attività fisica regolare
6
Counseling per la promozione di stili di vita sani
Evidence Based Prevention
Le azioni promosse devono andare al di là della
semplice informazione/educazione/promozione: le
abitudini di vita devono essere scelte
consapevolmente (empowerment),
pertanto occorre motivare le persone sia nella
scelta iniziale al cambiamento e sia nelle fasi
successive di mantenimento.
7
Evidenze di Efficacia del Counseling
Motivazionale
Revisioni di letteratura e Meta-Analisi
Dunn C, DeRoo L, Rivara F (2001) The use of brief interventions adapted from
motivational interviewing across behavioral domains: A systematic review.
Addiction, 96: 1725-42
Burke B, Arkowitz H, and Dunn C (2002) The efficacy of motivational interviewing
and its adaptations: What we know so far. In Miller W, and Rollnick S (eds.)
Motivational Interviewing: Preparing people for change (second edition). New York,
Guilford Press.
Burke B, Arkowitz H and Menchola M (2003) The efficacy of motivational
interviewing: A meta-analysis of controlled clinical trials. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 71, 843-61
Britt E, Hudson S, Blampied N (2004) Motivational interviewing in health settings:
A review. Patient Education and Counseling, 52, 147-55
Rubak S, Sandboek A, Lauritzen T and Christensen B (2005) Motivational
interviewing: A systematic review and meta-analysis. British Journal of General
Practice, 55, 305-12
Hettema J, Steele J, Miller WR (2005) Motivational Interviewing. Annual Review
of Clinical Psychology, 1, 91-111
Lundahl, B., & Burke, B. L. (2009). The Effectiveness and Applicability of
Motivational Interviewing: a Practice-Friendly Review of Four Meta-Analyses.
Journal of Clinical Psychology, 65(11), 1232-1245.
8
Evidenze di Efficacia del
Counseling Motivazionale
Resnicow K, Jackson A, Wang T, De AK, McCarty F, Dudley WN,
Baranowski T, (2001) A motivational interviewing intervention to increase fruit
and vegetable intake through black churches: results of the eat for life trial.
American Journal of Public Health, 91, 1686-93.
Brodie DA & Inoue A, (2005) Motivational interviewing to promote physical
activity for people with chronic heart failure. Journal of Advanced Nursing, 50,
518-527.
Carels RA, Darby L, Cacciapaglia HM, Konrad K, Coit C, Harper J, Kaplar
ME, Young K, Baylen CA, Versl A, (2007) Using motivational interviewing as
a supplement to obesity treatment: a stepped-care approach. Health
psychology, 26, 369-74.
West DS, DiLillo V, Bursac Z, Gore SA, Greene PG, (2007) Motivational
interviewing improves weight loss in women with type 2 diabetes. Diabetes
care, 30, 1081-7.
Leyva-Moral JM, (2007) Motivational interviewing as an instrument to promote
physical activity and dietary adherence among people with diabetes: literature
review. Nure Investigación 29, 6p.
Schoo A, (2008) Motivational interviewing in the prevention and management
of chronic disease: improving physical activity and exercise in line with choice
theory. International Journal of Reality Therapy, 27, 26-29.
9
Canadian Task Force on Preventive Health Care,
Counseling for Risky Health Habits: a conceptual
framework for primary care practitioners.
Technical Report, November 2001 in
http://www.ctfphc.org/ )
Il documento vuole chiarire il significato di “counseling” evidenziandone le applicazioni pratiche nell’ambito della
prevenzione primaria.
La relazione descrive quindi le differenti tipologie di counseling,ne illustra i principi chiave evidenziandone le
possibili e più opportune applicazioni.
Tra queste, l’adozione
del counseling nell’ambito ambulatoriale è un approccio
vincente per incoraggiare e sostenere i pazienti a compiere scelte decisive
per la propria salute; è quindi importante formare il personale medico per svolgere in modo adeguato il
ruolo di counselors.
UTILIZZO: materiale utile ad approfondire, da un punto di vista teorico-pratico, l’approccio del counseling
individuale in ambito ambulatoriale, nell’ottica tuttavia delle prevenzione primaria e non del trattamento di problemi
di salute.
10
11
Interventi multisettoriali di prevenzione
nutrizionale: il modello veneto
La Regione Veneto con la rete dei Servizi
di

Cliccate
per modificare il
Piani Nazionali
Igiene degli Alimenti e Nutrizione (SIAN)
ha del testo
formato
della
di Prevenzione
sviluppato:
struttura





Secondo livello
la sorveglianza nutrizionale
struttura
la ristorazione collettiva
Carta
di Ottawa
la consulenza dietetico nutrizionale Terzo
livello
struttura
l’informazione e l’educazione
alimentare
 Quarto livello
GUADAGNARE
struttura
SALUTTE

Quinto
Piani Regionali di Prevenzione e Sicurezza Alimentare livello
12
struttura
LA CONSULENZA DIETETICO NUTRIZIONALE
Ambulatori Nutrizionali della rete dei SIAN
A supporto del MMG, del PDLS o dello specialista
del ginecologo,
Veneto nefrologo, fisiatra,
(pneumologo, diabetologo,
ortopedico…) per la consulenza dietetico-nutrizionale per
utenti di tutte le età (per singoli, famiglie, piccoli gruppi).
Chi la invia presso
l’ambulatorio
nutrizionale?
VISITE DIETOLOGICHE
COUNSELING DIETOLOGICO
COUNSELING PER ATTIVITÀ MOTORIE
COUNSELING MOTIVAZIONALE
13
Counseling per la promozione di stili di vita sani
Evidence Based Prevention
.
gli interventi appropriati ed efficaci per
modificare gli stili di vita devono
:
la motivazione della persona a modificare abitudini e stili diconsiderare
vita non salutari
l’applicazione di appropriate tecniche di counseling motivazionale
l’utilizzo di specifici strumenti che aiutino a valutare la motivazione al cambiamento può
essere un importante supporto al lavoro motivazionale con l’utente/paziente.
L’utilizzo degli strumenti validati (EMME3 Al e AF) in ambito preventivo, educativo e
clinico serve ad individuare la condizione motivazionale della persona con stili alimentari
e di attività fisica non salutari e permette al professionista di:
adeguare l’intervento al profilo motivazionale della persona al fine di aumentare la
probabilità di successo
monitorare l’evoluzione e l’efficacia degli interventi
favorire un approccio terapeutico razionale ed attento al rapporto 14
costi/benefici
Il ciclo del cambiamento
Modello Transteorico (Prochaska e DiClemente 1982)
15
16
Il colloquio motivazionale
Il colloquio motivazionale è uno stile di
counseling centrato sul cliente,
orientato, per affrontare e risolvere un
conflitto di ambivalenza in vista di un
cambiamento del comportamento.
(W.R. Miller e S. Rollnick, 1994)
17
FATTORI CHE PROMUOVONO IL
CAMBIAMENTO
autoefficacia
frattura interiore
importanza
tentazione
1818
18
STEPHEN ROLLNICK,
PIP MASON E CHRIS BUTLER
Cambiare stili di vita non salutari
STRATEGIE DI COUNSELING MOTIVAZIONALE BREVE
ERICKSON, 2004
19
Counseling motivazionale breve
1^ Fase: la costruzione del rapporto
Obiettivi:



accoglienza
creare le migliori condizioni per rendere efficace la consultazione
diminuire le resistenze
Strategie:



esprimere empatia
evitare dispute e discussioni
aggirare le resistenze
20
“Il colloquio motivazionale: l’intervento breve”
Counseling motivazionale breve
2^ Fase: la valutazione
Obiettivi:



valutazione stadio del cambiamento (stadio motivazionale)
valutazione frattura interiore
valutazione autoefficacia
Strategie:
informarsi sulle abitudini e sullo stile di vita (usare domande del
tipo “cosa l’ha portata a chiedere un consulto?”; “cosa pensa della
sua situazione di salute?”; “mi parla del suo modo di usare…?”)
 chiedere i pro ed i contro
 informarsi su esperienze passate
 fornire informazioni e chiedere al paziente un parere su queste

21
“Il colloquio motivazionale: l’intervento breve”
Counseling motivazionale breve
3^ Fase: l’intervento
Stadi del cambiamento e
compiti, strategie e
tecniche motivazionali
22
“Il colloquio motivazionale”
Strategie e compiti motivazionali
nei vari stadi
 Mantenere il contatto
precontemplazione
 Evocare la consapevolezza e i dubbi
 Fornire informazioni
 Comprendere l’ambivalenza
contemplazione
 Esaminare i Pro e i Contro
 Fornire opportunità praticabili
determinazione
 Aiutare a determinare le scelte
azione
 Sostenere i cambiamenti effettuati
mantenimento
 Prevenire le ricadute
ricaduta
 Facilitare il rientro in terapia
23
Misurare la Motivazione al
Cambiamento
24
Mediterranean Journal of Nutrition and Metabolism
Assessing motivation for change toward healthy
nutrition and regular physical activity. Validation of two
sets of instruments.
Original Article
Received: 6 February 2009 Accepted: 17 March 2009 Published online: 7 April 2009
Cliccate per
Background and aim Studies to measure motivation for behavioural change were developed in Italy 15 years ago,
modificare il formato
following the validation of MAC and MAC2, Italian self-administered questionnaires created for heroin users,
tobacco smokers and those with alcohol problems. This article presents the validation study of two sets of
dellaactivity in Italian
instruments created to assess motivation for change toward healthy del
nutrition testo
and regular physical
adult subjects who require or are referred for assessment or treatment to nutrition services.
Methods and results The two sets of questionnaires (created within struttura
the Nutrition Counselling Project connected to
Abstract

the Piano Triennale Sicurezza Alimentare 2005–2007 (Food and Nutrition Security Plan 2005–2007) of the Region
of Veneto) were administered to 431 patients to assess motivation for change toward healthy nutrition and 450
patients to assess motivation for change toward regular physical activity.
 The instruments showed good internal
consistency. Exploratory and Confirmatory Factor Analysis confirms the consistency with the theoretical
assumptions. Reliability and concurrent validity yielded strong correlations with the corresponding variables.
Secondo livello
struttura
Conclusions The study confirms the validity of the sets of instruments and their consistency with the model. These
sets of instruments are the first psychometric tools integrating three factors (Discrepancy, Self-Efficacy, Readiness
to Change) into a three-dimensional model of motivation for change.

Terzo livello
Keywords Motivation for change - Assessment - Nutrition - Weight control - Physical activity - Healthy lifestyles
struttura

Piano Triennale Sicurezza Alimentare 2005-2007 Scheda tematica “Consulenza dietetico-nutrizionale”
Quarto
livello
25
Motivazione al cambiamento:
un modello in evoluzione
Fiducia nella propria capacità di attuare
un comportamento prestabilito, di
raggiungere un obiettivo specifico in un
tempo determinato (Bandura, 1977)
Autoefficacia
Tentazione
La dolorosa percezione delle
contraddizioni esistenti tra la propria
attuale condizione, ed importanti
aspirazioni, valori personali e mete ideali
(Festinger, 1957)
Frattura interiore
Disponibilità al
cambiamento
Stabilizzazione
Importanza
Il grado di riconoscimento del
problema, di volontà di modificare un
comportamento o prendere una
decisione (Prochaska
e Di Clemente,
26
1986)
MISURARE LA MOTIVAZIONE AL
CAMBIAMENTO
MAC-2AL

Cliccate per
MAC-2AF
modificare il formato
2 SET DI STRUMENTI
del testo della
che misurano la
MOTIVAZIONE AL CAMBIAMENTO
struttura
verso

l’acquisizione e il
mantenimento di una
alimentazione corretta
Secondo livello
struttura
 Terzo
l’acquisizione
e il livello
mantenimento
di una
struttura
regolare attività fisica

Quarto
livello
27
COSTRUTTI MISURATI
Gli strumenti forniscono una valutazione della
presenza nel paziente dei seguenti aspetti:
Stadi del Cambiamento
Fattori motivazionali

Precontemplazione

Auto Efficacia

Contemplazione

Tentazione

Determinazione

Frattura Interiore

Azione

Importanza

Mantenimento
28
STRUTTURA DEGLI STRUMENTI
Ogni strumento di valutazione è composto da:
un questionario (MAC2-AL/AF R) costituito da 18 frasi a
cui si risponde su scala Likert a 7 livelli (da 0 a 6) finalizzato
alla valutazione di 9 fattori (2 item per fattore)

un test (I ritratti2-AL/AF), contenente brevi descrizioni di
ipotetiche persone che rappresentano le stesse 9 specifiche
componenti motivazionali. (fig. 2)

un set di scale (VMC-AL/AF) costituito da 6 domande a
cui si risponde su scala analogica centesimale che valuta i
fattori di: Frattura Interiore, Auto Efficacia, Disponibilità al
cambiamento, Stabilizzazione del cambiamento, Tentazione,
Importanza. (fig. 3)

29
Questionario (MAC2-AL R)



18 frasi
a scala Likert a 7 livelli (da 0 a 6)
valuta 9 fattori (2 item per fattore)
30
test (I ritratti2-AL)

9 brevi descrizioni di ipotetiche
persone che hanno atteggiamenti
diversi rispetto al comportamento
considerato a scala centesimale

valuta 9 fattori (2 item per fattore)
31
set di scale (VMC-AL)



6 domande
scala analogica centesimale
valuta:
1. Frattura Interiore,
2. Auto Efficacia,
3. Disponibilità al cambiamento,
4. Stabilizzazione del cambiamento,
5. Tentazione,
6. Importanza.
32
VALUTARE LA MOTIVAZIONE AL CAMBIAMENTO:
EMME3 AF/AL - PROFILO DI DISPONIBILITA’
33
VALUTARE LA MOTIVAZIONE AL CAMBIAMENTO:
EMME3 AF/AL
Utilizzi e prospettive
Gli strumenti individuano la condizione motivazionale del paziente e ciò
può permettere al professionista di
adeguare meglio l’intervento al profilo motivazionale
del paziente al fine di aumentare le probabilità di
successo
Gli strumenti sono di semplice e rapida applicazione in modo da
monitorare l’evoluzione e l’efficacia degli interventi.
favorire un approccio terapeutico razionale ed attento
al rapporto costi/benefici
34
CONTEMPLAZIONE
Esaminare i Pro e i Contro:

bilancia decisionale
Benefici del comportamento
non salutare
Benefici del comportamento
salutare
Costi del cambiamento
Costi del comportamento
non salutare
35
DETERMINAZIONE
Fornire opportunità praticabili, Aiutare a determinare le scelte
Elenco proposte presenti sul territorio: associazioni sportive, gruppi di cammino,
(proposte ASABE, Nordik Walking, palestre con gruppi di ginnastica, piscine…)

Corsi vari ( cucina, etichette)

Carrello intelligente: suggerimenti per fare una spesa corretta e responsabile

Programma inizio graduale attività di cammino

36
AZIONE
Sostenere i cambiamenti effettuati
Contapassi come strumento di monitoraggio e
rinforzo

Altre azioni percorribili

37
ARMBAND
MONITORAGGIO DOMICILIARE DELLO STILE DI VITA

STRUMENTO PER MONITORARE IL DISPENDIO CALORICO,
IL MOVIMENTO, L’ATTIVITÀ FISICA (MODERATA,
INTENSA, MOLTO INTENSA), IL SONNO
permette di valutare l’eventuale livello di
sedentarietà
e di prescrivere in maniera mirata
un programma di riabilitazione motoria
38
Consulenza dietetico –nutrizionale
Obiettivo proposta di piano operativo per i
SIAN
Gli interventi di consulenza dietetico-nutrizionale dei SIAN, rivolti a
prevenire e trattare il sovrappeso, l’obesità ed i fattori di rischio per le
MCNT nella popolazione, devono risultare:



centrati sulle caratteristiche motivazionali degli utenti al fine di
aumentare la probabilità di successo.
qualitativamente adeguati, appropriati ed efficaci
con un approccio razionale ed attento al rapporto costibenefici
Pertanto………
39
Consulenza dietetico –nutrizionale
Proposta di piano operativo per i SIAN
Obiettivi specifici
il personale SIAN ed altri operatori che effettuano consulenza
dietetico-nutrizionale
sono adeguatamente preparati all’applicazione di specifiche
tecniche di counseling motivazionale e/o CMB attraverso
mirati corsi di formazione
utilizzano strumenti operativi condivisi e standardizzati per
valutare la motivazione al cambiamento
40
Formazione effettuata dai SIAN sul
counseling motivazionale
n. 2 Corsi per la promozione di una corretta
alimentazione ed uno stile di vita attivo
n. 2 corsi su “La valutazione della motivazione al
cambiamento verso abitudini alimentari corrette – stile di
vita attivo e l’intervento conseguente”.
sotto la guida di esperti formatori
41
E per il futuro?
Il gruppo di lavoro (Sian del Veneto, esperti CM, DORS,
Dipartimento Psicologia dello Sviluppo Università di
Padova, 18 Centri a livello nazionale che hanno richiesto
di poter utilizzare lo strumento EMME3) sta
programmando di proseguire la ricerca sugli strumenti di
valutazione della motivazione al cambiamento per
migliorare l’efficacia del metodo
Progetto di validazione a livello nazionale?
42
Grazie per l’attenzione
Per chi è
interessato
ad
approfondimenti
[email protected]
43