Esame Neurologico
Encefalo

Tronco cerebrale
 Bulbo
 Ponte
 Mesencefalo


Il cervelletto
Il cervello
 Diencefalo
 Telencefalo
Il midollo spinale

33 NERVI SPINALI

8 nervi cervicali
12 toracici
5 nervi lombari
5 nervi sacrali
3 coccigei




Basic Anatomy of the Spinal Cord
Central gray matter
Sensory neurons
Dorsal root ganglia
Dorsal root filaments
Dorsal horn
Intermediate zone
Ventral horn
Ventral root filaments
Dorsal columns
Lateral columns
Ventral columns
I nervi spinali
Radice anteriore: motrice
- Origine apparente:
solco laterale
anteriore
- Origine reale: neuroni corno
anteriore MS (S. Grigia)
Radice posteriore: sensitiva
- Origine apparente:
solco laterale
posteriore
- Origine reale: Ganglio spinale
IL RIFLESSO MIOTATICO
Emisferi cerebrali
Fascio piramidale (Sistema piramidale)
Circonvoluzione frontale ascendente (Area moria primaria = area 4)
Neuroni piramidali (3°-5° strato) della corteccia motoria
Centro ovale
2/3 anteriori del braccio posteriore della capsula interna
Tronco encefalo
Sinapsi con II motoneurone
dei nn cranici
Decussazione delle piramidi (bulbo)
Cordone laterale del M.S. (F. Piramidale crociato)
Cordone anteriore del M.S. (F. Piramidale diretto)
a-motoneurone corno anteriore del M.S.
Lateral Motor Systems
Lateral Corticospinal Tract
Rubrospinal tract
Principali vie motorie
Via piramidale
 Via Extra-piramidale

Rappresentazione somatotopica
Fisiopatologia della motilità
a-motoneurone
Placca neuromuscolare (liberazione Ach)
Fibre muscolari (placca motrice)
Depolarizzazione (potenziale di placca)
Liberazione di ioni Ca++dal reticolo sarcoplasmatico
Contrazione muscolare
(slittamento dei filamenti di actina lungo quelli d miosina)
UNITA’ MOTORIA: a-motoneurone + tutte le fibre muscolari da esso
innervate
Regolazione della motricità
Tronco encefalo (postura ed equilibrio)
 Corteccia motoria
 Gangli della base
 Cervelletto

Tronco encefalo
(postura ed equilibrio)
Nuclei vestibolari
 Formazione reticolare
 Nuclei del tetto mesencefalico
 Nucleo rosso

Regolano il tono muscolare per il mantenimento dell’assetto
Posturale (mm antigravitari)
Tronco cerebrale
Tronco cerebrale
IL CEREVELLETTO
Cervelletto e regolazione della
motricità
Archicerebello: (lobo flocculo-nodulare)
Connessioni vestibolari
Centro del controllo dell’equilibrio
Paleocerebello (lobo anteriore e posteriore del corpus cerebelli)
Connessioni con il M.S.
Regola il tono posturale per la stazione eretta
Neocerebello (lobo mediano del corpus cerebelli)
Connessioni corticali
Coordinazioe armonica e precisa dei movimenti volontari
Cervelletto
Il cervelletto

Azione tonica:
-
Disturbo dell’equilibrio (oscillazioni nella stazione eretta)
Dismetria (perdita della misura dei movimenti)

Azione stenica e statica
regola la distribuzione del tono muscolare per il
mantenimento dell’equilibrio.
Un’alterazione della funzione tonica causerà:
(Attività sinergizzante e cordinatrice)
Regola la giusta intensità e la regolare successione dei vari movimenti elementari che
costituiscono i movimenti volontari
Un’alterazione della funzione tonica causerà
-
Asinergia
Lesioni cerebellari

Una lesione emisferica cerebellare provoca
- Ipotonia
- Dismetria
- Asinergia
- Adiadococinesia

Arti omlaterali
Una lesione del verme provoca
- Alterazione della stazione eretta e della
deambulazione
Il sistema extra piramidale o
sistema dei gangli della base
Nuclei Caudato e Putamen (Neostriato)
 Globo Pallido (Paleo striato)
 Sostanza nera di Sommering
 Nucleo subtalamico di Luys
 Nucleo Rosso

Il sistema dei gangli della base
Il sistema dei gangli della base
Malattia neurodegenerativa
 La
malattia di Parkinson è
caratterizzata da accumulo
proteico intracitoplasmatico (corpi
di Lewy) che determina danno
cellulare.
 La sede del danno cellulare è
eterogenea e la sintomatologia
non è completamente prevedibile.
Fisiopatologia
Degenerazione dei neuroni pigmentati nella pars
compacta della sostanza nera
Diminuzione della trasmissione dopaminergica
nigro-striatale
Sintomatologia motoria
Nuclei della base
sostanza nera
Striato
Caudato
Putamen
Pallido
Talamo
n. subtalamico
sostanza nera
in paziente con PD
I gangli della base: fisiopatologia
+
Talamo
Corteccia cerebrale
-
GLU
GABA
SOST.
NERA
GABA
-
+
D2
G.Pallido
esterno
GABA
-
Pallido
Interno &
Sost.Nera
Putamen
D1
GABA
Nucleo
S.talamico
Vie spinali
Via diretta
Riduzione dell’output pallidale ed
incremento dell’output talamico
Feedbeck positivo alla corteccia
Via indiretta
Aumento dell’output pallidale ed riduzione
dell’output talamico
Feedback negativo alla corteccia
Ruolo delle proiezioni
dopaminergiche nigro-striatali

Facilitazione del feedback positivo della
via diretta

Soppressione del feedback negativo della
via indiretta
Circuito motorio:
Ruolo dei GB

Programmazione ed esecuzione del
movimento volontario influenzando le
caratteristiche del movimento stesso
(ampiezza e velocità)
Vie extra-piramidali
Via cortico-strio-pallido-rubro-(reticolo)spinale
 Via cortico-strio-pallido-ipotalamo-olivospinale
 Via cortico-ponto-cerebello-rubro-reticolospinale

Semeiotica della Motilità








Trofismo muscolare
Tono muscolare
Forza muscolare
Coordinazione del movimento
Equilibrio
Andatura
Movimenti involontari
Riflessi propriocettivi ed esterocettivi
Trofismo
Atrofia miogena: Malattie muscolari
 Atrofia Neurogena: Lesioni del motoneurone

periferico
Atrofia da non uso
 Pseudoipertrofia: Miopatie

Tono muscolare

Ipotonia muscolare
(Miopatie,lesione del II motoneurone, fase iniziale delle lesioni
piramidali, S. coreica, S. cerebellare)

Ipertonia muscolare

Spasticità (lesione piramidale) :
- Ipertono flessorio arti sup.;
- Ipertono estensorio arti inf.
- Fenomeno del coltello serramanico

Rigidità (S. parkinsoniane)
- Ipertono di tutti i mm. (agonisti ed antagonisti);
- Fenomeno della troclea dentata


Ipertono da decerebrazione (iperestenzione 4 arti)
Ipertono da decorticazione (aa. sup flex; aa inf est)
Forza Muscolare
Ipostenia
Paresi

Monoparesi o monoplegia
paraparesi o paraplegia
tetraparesi o tetraplegia

emiparesi o emiplegia


Plegia
Principali riflessi propriocettivi


Riflesso Percussione
Masseterino
Mento
Bicipitale
T.m.bic.
Risposta
N periferico
Chiusura bocca Trigenmino (V)
Fless.avambr. Muscolo-cutaneo
(C5-C6)


Tricipitale
T.m.TricEsten. avanbr. Radiale (C6-C7)
Radio-flessore Apofisi
Fless avambr Radiale (C5-C6)
stiloide radio


Rotuleo
Achilleo
T.m.quad.
Contra del qua. Femorale (L2-L4)
T di Achille
Fless.plant.
piede
Sciatico (L5-S2)
Riflessi esterocettivi
Elicitati da una stimolazione della cute con
una punta smussa.
RIFLESSO





SEGMENTO
corneale
addominali
Ponte
(T6-T12)
cremasterico
Bulbo-cavernoso
Anale
(L1-L2)
(S3-S4)
(S3-S4)
NERVO
faciale
nn intercostali,
ipogastrico, ileo-inguinale
n. genito-femorale
n. pudendo
n. pudendo
Riflessi ed automatismi patologici
Segni del fascio piramidale
Babinski: sfioramento della pianta laterale del piede
 Gordon: pressione sul polpaccio
 Oppenheim: sfioramento energico della cresta

anteriore della tibia

Chaddock: sfioramento della parte superiore
laterale del piede
Flessione dorsale dell’alluce
Coordinazione del movimento
Interessamento cerebellare o delle vie sensitive ascendenti

Prova indice-naso
Prova tallone-ginocchio
Prova delle marionette (diadococinesia)

Dismetria: Errore nelle regolazione delle forza muscolare






(braditeleocinesia, ipermetria)
Asinergia: Alterazione della sequenza temporale del movimento
Atassia: Disturbo della coordinazione del movimento durante la
marcia
Astasia: disturbo della coordinazione nella stazione eretta
Diadococinesia: Movimenti rapidi alternati (Adiadococinesia)
Equilibrio
Prova di Romberg
 Astasia-sensoriale

(sensibilità profonda; neuropatie e mielopatie)
Astasia cerebellare (Cerebellari vermiane)
 Astasia vestibolare (Labirinto)
 Astasia- isterica

Andatura

Atassia sensoriale o tabetica: lesione delle vie
sensitive spinali


Atassia cerebellare
Andatura pareto-spastica: lesione delle vie
piramidali

Andatura steppante: deficit miopatico o neuropatico
dei mm della loggia anteriore della gamba

Andatura a piccoli passi di Mingazzini:
encefalopatia multinfartuale
 Andatura anserina: insufficienza dei mm glutei nelle
fasi iniziali delle miopatie
Movimenti involontari

Miochimie (Contrazioni

involontaria di une segmento)
ripetitive di una U. Motoria)


Fibrillazioni (Contrazione di Corea, Atetosi ed
emiballismo
single f. muscolari)
Fascicolazioni
 Distonie (Contrazioni involontarie
(Contrazioni di singole U.M.)

Mioclonie (contrazioni
rapide, brevi,involontarie)

Tremore (oscillazione ritmica
Asterixis: (mioclono
negativo)

lente,movimenti torsionali)
Tics (movimenti involontari bruschi,
stereotiaparti)
Sindromi da deficit Motorio
Sindrome muscolare
 Sindrome della giunzione neuro-muscolare
 Sindrome da lesione del II motoneurone

(paralisi periferica)

Sindrome del I motoneurone (Sindrome
piramidale)
Sindromi extrapiramidali
 Sindrome cerebellare

Sindrome muscolare
Miopatie primitive o acquisite con compromissione del
sistema contrattile della fibra muscolare.



Perdita di forza muscolare
Atrofia muscolare miogena
Possibile pseudoipertrofia (infiltrazione di tessuto
adiposo)

Aumento degli enzimi muscolari (CPK, LDH, GOT, GPT, ALD)
Sindrome della giunzione
neuro-muscolare
Dovuta al blocco dei recettori dell’Ach a livello
della placca muscolare (Miastenia)
 Faticabilità muscolare
 Miglioramento al mattino
Sindrome da lesione del II
motoneurone
Lesione del motoneurone periferico (nuclei dei nn
cranici e/o della cellula radicolare del corno anteriore
del midollo spinale)




Paralisi omolaterale
Perdita del tono muscolare (paralisi ipotonica e flaccida)
Deficit del trofismo (atrofia)
Abolizione dei riflessi propriocettivi (areflessia)
Sindrome del I motoneurone piramidale
Il I motoneurone invia lo stimolo al movimento volontario al II
motoneuronei (nn. cranici o spinali) ma anche gli impulsi
inibitori sul tono muscolare e sui riflessi
Paralisi controlaterale alla lesione cerebrale
(omolaterale se la lesione è midollare)






Ipertono spastico
Iperreflessia omolateralmente alla paralisi
Trofismo conservato
Presenza di riflessi patologici (fenomeno di Babinski)
Clono della rotula e del piede
Scomparsa dei riflessi cutanei addominali
(omolateralmente alla paralisi piramidale)
Sindromi extrapiramidali
Caratterizzate da movimenti involontari e da
alterazioni del tono
 Sindrome
parkinsoniana
 Sindrome coreica
Sindromi extrapiramidali
Sindrome parkinsoniana:
Lesione della via Nigro-striatale
Ipertono muscolare
 Rigidità
 Riduzione della motilità
 Abolizione dei movimenti automatici
 Lentezza dei movimenti volontari
 Tremore a riposo

Sindromi extrapiramidali
Sindrome coreica
Movimenti coreici
 Malattie eredo-degenerative (lesione dello
striato controlaterale)
 Talvolta presenza di movimenti atetosici
(coreoatetosi con distonie)

Sindromi cerebellari
Caratterizzate da atassia ed ipotonia muscolare.







Parola scandita
Dismetria
Asinergia
Adiadococinesia
Tremore d’azione
Nistagmo
Ipotonia muscolare
Fisiopatologia della sensibilità
Sistema somestesico
Stimolo sensitivo
Recettori specifici periferici (Trasduttori)
Impulso nervoso
Cellule T dei gangli spinali
(e gangli sensitivi dei nervi cranici)


Branca assonale periferica = recettore
Branca centrale = MS tramite radice posteriore
1. Sistema spino-talamico
2. Sistema lemniscale
Recettori specifici periferici
(Trasduttori)
 1.Termocettori
 2.
Nocicettori
 3. Recettori tattili




Dischi di Merkel e corpuscoli di Meissner (derma):
sensibilità epicritica
Recettori follocolari
Terminazioni libere nel derma = s. protopatica
Corpuscoli di Ruffini e di Pacini (sottocute) = pressione
 4.
Propriocettori = senso di movimento di posizione
(fusi neuromuscolari)
Sistema spino-talamico
Afferenze dolorifiche,termiche, tattili protopatiche
Fibre mieliniche sottili o amieliniche (bassa velocità di conduzione)
Corno posteriore della sostanza grigia
Neurone sensitivo di II ordine
Decussano nella commessura bianca anteriore
Decorrono nel cordone antero-laterale MS controlaterale
fascio spino-talamico (ascendente)
MS
Tronco encefalo
Nucleo ventro-postero laterale del talamo
Neurone di III ordine (talamo corticale)
Corteccia parietale specifica
(aree somestesiche 1,2,3)
Sistema lemniscale
Afferenze vibratorie propriocettive, tattili epicritiche
Fibre mieliniche di grande calibro (elevata velocità di conduzione)
Decorrono nel cordone omolaterale posteriore MS
Fascicolo gracile di Goll e fascicolo Cuneato di Burdah (ascendente)
Tronco encefalo
Nucleo di Goll e Burdach (Bulbo)
Neurone sensitivo di II ordine
Nucleo ventro-postero laterale del talamo
Lemnisco mediale
Neurone di III ordine (talamo corticale)
Corteccia parietale specifica
(aree somestesiche 1,2,3)
Medial Motor Systems
Ventral Corticospinal Tract
Vestibulospinal Tract
Principali vie sensitive
Esame della sensibilità
Sensibiltà spino-talamiche



Sensibilità termica
Sensibilità dolorifica
Sensibiltà tattile protopatica
Sensibilità lemniscali



Sensibilità tattile epicritica
Senso di posizione e di movimento
Sensibilità vibratoria