MODELLO DI COMUNICAZIONE di
Wolf Langewitz
OSPEDALE UNIVERSITARIO DI
BASILEA
UNITA‘ DI MEDICINA
PSICOSOMATICA
La buona comunicazione è ...
• ... un modo di comunicare che soddisfa le
aspettative del paziente
• ... genera nel paziente il desiderio di
coinvolgimento
• ... protegge il medico dalle denunce
• ... sottolinea il buon intervento clinico
• ... ha valore di per sè come aiuto al paziente
i pazienti preferiscono un MMG (medico di
medicina generale) più empatico o a cui si può
avere accesso più facilmente?
La ricerca EUROPEP...
• La ricerca “Europep“ è stata fatta distribuendo
83 480 questionari
– hanno risposto 56 594 pazienti (67.8%)
– le 23 domande vertevano su 5 aree
•
•
•
•
•
Relazione medico-paziente
Abilità nelle cure
Informazione e supporto
Organizzazione delle cure mediche
Accessibilità del medico
– Per ciascuna si chiedeva ai pazienti di indicare
quanto avrebbero raccomandato ai loro amici il loro
medico
– (per nulla poco, abbastanza, molto , moltissimo)
Le prime dodici buone qualità del medico
indicate dai 56 594 pazienti
Più importanti
Meno importanti
• Si mostra interssato alla tua situazione personale
• Ti spiega ciò che vuoi conoscere dei tuoi sintomi e
della tua malattia
• Ti aiuta gestire le emozioni che ti genera la malattia
• Completezza delle informazioni
• Ti rende semplice parlare die tuoi problemi
• Ascolta
• Ti fa l‘esame obiettivo (ti visita)
• Ti coinvolge nelle decisioni
• Ti prepara a quello che devi aspettarti dalla visita dallo
specialista o dal ricovero in ospedale
• Ti spiega le ragioni per cui deve essere fatto un
esame o un rcovero ospedaliero
• Si ricorda ciò di cui avete parlato la volta precedente o
ciò che è stato fatto
• Ti aiuta a capire perchè dovresti seguire le sue
prescrizioni
E quindi un buon medico è ...
• Un medico empatico che risponde alle emozioni
espresse dal paziente e lo ascolta
• Un medico centrato sul paziente che coinvolge il
paziente ni processi decisionali
• Informato
• Competente
• Mentre la sua accessibilità fisica non è un
indicatore di qualità
Come comunicare al meglio?
1° obiettivo
comunicare con il paziente in modo che egli sia
in grado di ricordare cosa gli è stato spiegato
1. “Less is more“
2. Struttura esplicita, ben ordinata e
pianificata in anticipo e NON una
sequenza di informazioni date in modo
poco ordinato
Infezione bronchiale
• Paz.: „vuole dire che non ho bisogno
dell‘antibiotico?“
• Med: „Guardi , gli antibiotici sono efficaci
contro i batteri e nn contro i virus. Questo
perchè i batteri hanno un metabolismo
differente, hanno una sorta di protezione.
Nei suoi bronch ci sono dei e contro questi
non possiamo fare nulla.“
Less is more
• Paz.: „vuole dire che non ho bisogno
dell‘antibiotico?“
• Med: „No, non ne ha bisogno.“ [PAUSA]
Questa strategia è utile per individuare quel
40% di pazienti che sono soddisfatti della
risposta, le informazioni addizionali sono utili
con il restante 60% variamente caratterizzato
che ne fanno richiesta
Principi base di “communication
skills training“
• A cosa dobbiamo mirare nel comunicare
– Fare domande „intelligenti“?
– Aiutare i pazieni e i loro familiari a raccontare la
loro storia?
• Sicuramente entrambe le cose nella pratica
clinica!
• Purtroppo la seconda è raramente
insegnata, mentra la prima migliora con
l‘esperienza
Dov’è l’ago ?
Un esempio: comunicazione efficace
quando mancano informazioni rilevanti
Sai cosa stai cercando (l‘ago!) ma
non sai da dove cominciare a
cercare
Quale strategia è più efficace?
A: scavare a casaccio?
B: tacere, ascoltare e capire in che punto
l‘ago è stato perduto
Una classificazione del processo di raccolta delle informazioni
Paternalistico – centrato sul medico
• Prerequisito: med. ha un‘ipotesi e sa
cosa sta cercando
• Il medico fa domande, il paziente
risponde
• Soprattutto domande chiuse e
focalizzate
• Problema: ... E se l‘ipotesi da cui
parte il medico è sbagliata?
• È chiuso ai possibili correttivi che
possono venire dal pazente
• Il medico si muove in un sistema
autoreferenziale
Costruzione di Partnership – centrato
sul paziente
• Medico non ha (ancora) ipotesi
• Medico invita il paziente a parlare
liberamente (narrativa)
• Prevalgono le domande aperte, la
situazione (e la mente) viene tenuta
aperta
• Quando è possibile formulare
un‘ipotesi si passa alle domande
focalizzate
• A definizione del problema avviene
con il contributo di entrambe le parti
• Spesso : l‘attenzione alla narrativa del
paziente consente la comprensione
anche delle aspettative del paziente
Quali sono i principi base della
comunicazione orientata sul paziente e
che valgono per tutti i tipi di interazione
medico-paziente ?
• Dare informazioni
• Rispondere alle emozioni
• Negoziare le aspettative non realistiche
del paziente in relazione alla situazione
clinica
• Dare cattive notizie (Breaking Bad News
Strutturare il colloquio fin dall‘inizio
• Il tempo a disposizione, gli aspetti organizzativi,
i limiti devono essere menzionati fin dall‘inizio
• “quest‘oggi ho riservato 20 minuti per il nostro
colloquio. Se non dovessero essere sufficienti farò in
modo che ci possiamo parlare di nuovo il più presto
possibile”
• “potrebbe acadere che il mio cercapersone suoni.
Sono di turno oggi. Se capita risponderò cercando di
essere il più veloce possibile”
• “oggi vorrei parlarle del nuovo farmaco. Mi
piacerebbe sapere quali sono stati gli effetti su di lei”
Strutturare nel corso del colloquio
• Transizione tra gli argomenti
• „penso di aver capito cosa non le va bene“ (e
riassumere quanto si è capito).
• „adesso le farò alcune domande piuttosto
generali sulla sua storia”
• segna il passaggio da un assetto centrato sul paziente ad uno centrato
sul medico
• Transizione nello stile di comunicazione
• „posso chiederle di rispondere alle prossime
domande nel modo più sintetico possibile?”
Come veicolare
informazioni
complesse?
Langewitz: The Book-Metaphor
In un libro è facile individuare la rilevanza, il
peso e l’organizzazione o la dipendenza
concettuale dei diversi contenuti sulla base
dell’organizzazione formale
•Title
• Table of contents
• Chapter headings
• Text
•
Addenda
Gli stessi elementi possono essere
introdotti nel corso dell‘interazione :
• Title: „oggi vorrei parlarle della colonscopia di domani.“
• Table of contents: „ci sono tre aspetti di cui dobbiamo
parlare: perchè facciamo quest‘esame, come avviene
l‘esame e cosa può andare male“
• Chapter headings : „primo punto: perchè dobbiamo fare
quest‘esame “
• Text: abbiamo deciso di fare quest‘esame perchè .....
La transizione tra gli elementi strutturali e il testo è
segnalata da un abbassamento del tono della
voce e una pausa
Per trasmettere informazioni
complesse ...
• Chiedere/chiedersi se il paziente sa già qualche
cosa (es. Ha già fatto un colonscopia?)
• Organizzare l‘informazione secondo la metafora
del libro
• Passare le informazioni in unità brevi e con un
linguaggio semplice
• Usare esempi quotidiani per far capire meglio
• Riassumere
• Chiudere il ciclo
Chiudere il ciclo: Blaming yourself
• “Sa, spesso trovo difficile/per me non è
facile riuscire a spiegare per bene questa
procedura…”
• Pausa breve
• “perciò le chiederei di provare a dirmi cosa
ha capito di quello che avverrà”
• Pausa breve
• “così se qualcosa non è chiaro posso
provare a spiegarlo meglio in un altro modo
….”
• Va bene?
Come comunicare al meglio?
2° obiettivo
Aiutare il paziente a raccontare la sua storia,
dal suo punto di vista per aiutare l‘agire clinico
1.
2.
3.
4.
Waiting
Echoing
Mirroring
Summarizing
Come invitare il paziente a raccontare la propria storia
W&E
• Waiting (> 3 sec), l‘attenzione deve essere sul paziente Non
ogni silenzio è un invito a parlare ...
• Comprendere quando una pausa aiuta o aumenta la
tensione
• A volte osservare la direzione delloo sguardo può essere
di aiuto: se il paziente rompe il contatto oculare e
guarda da un‘altra parte potrebbe stare rifletendo sulla
sua risposta NON DISTURBARE!
• Echoing: ripetere singole parole dette dal paziente
• Paz.: „tutto è cominciato a barcellona con un po‘ di
tosse .“
– Pause –
• med.: „a barcellona?“
• Paz.: „sì, eravamo in campeggio ha piovuto per giorni “
Come invitare il paziente a raccontare la propria storia
M&S
• Mirroring (fare da specchio) allo stato emotivo del
paziente : ‘mi sembra molto tranquillo nel parlare di
questo“
• Summarising (riassumere con le vostre parole): dicendo
esplicitamente che si sta ricapitolando quanto detto
prima, in modo molto più breve rispetto al paziente, ma
seguendo le sue parole
• Consente più facilmente di enfatizzare quanto al
medico sembra rilevante
principi base della comunicazione orientata sul
paziente e che valgono per tutti i tipi di interazione
medico-paziente
• Dare informazioni
• Rispondere alle emozioni
• Negoziare le aspettative non realistiche
del paziente in relazione alla situazione
clinica
• Dare cattive notizie (Breaking Bad News
Rispondere
alle emozioni
Rispondere alle emozioni
NURSE
• Elementi di base (non vanno usati tutti insieme, ma
a seconda delle situazioni) :
– Naming emotions (dare un nome alle emozioni)
– Understanding an emotional reaction (capire la reazione
emotiva del paziente)
– Respecting the way a patient is dealing with a difficult
situation (rispettare il modo in cui il paziente cerca di
fronteggiare una situazione difficile)
– Supporting the patient (sostenere il paziente)
– Exploring emotions that are difficult to understand
(esplorare le emozioni che sono difficili da capire)
ATTENZIONE!
• Nel rispondere alle emozioni del paziente il
medico deve seguire i punti indicati sopra –
comprendere rispettare, offrire supporto, etc...
– solo quando si sente autenticamente di
farlo, quando è sinceramente nella relazione
in modo empatico
•
Obbligarsi, sforzarsi cognitivamente a fare
qualche cosa che non si è in grado/si vuole
fare è disfunzionale alla buona qualità della
relazione perchè il paziente avverte l‘
artificiosità del nostro agire
Ricordare che:
• Si può dire ad una persona che si sta capendo
la sua emozione solo se prima è stata
nominata/menzionata o espressa in modo
inequivocabile:
– „capisco che lei sia arrabbiato“ ha un senso nella
relazione solo se il paziente ha menzionato o
mostrato in modo inequivocabile la sua rabbia
– A volte la rabbia può mascherare il dispiacere o la
paura
• Altrimenti è meglio chiedere:
– „E‘ arrabbiata per questo?“
Ricordare che:
• Dire che si capisce più la spiegazione del
perchè è delicato ...
•
– „capisco che sia dispiaciuto perchè il farmaco che
abbiamo usato non funziona più come prima“
potrebbe impedire di riconoscere/menzionare che
la ragione o l‘oggetto della rabbia è diverso
– Il paziente ad esempio potrebbe sentirsi arrabbiato
con il medico perchè lo percepisce come non
abbastanza competente o non degno di fiducia
Rischiamo di attribuire all‘altro qualche cosa
che è nostro ...
Rispondere alle emozioni intense
• Cose da non fare davanti ad un‘ intensa
espressione di rabbia, dolore, paura etc:
– Rassicurare immediatamente il paziente
•
•
•
•
•
„passerà in fretta“
„ è solo questione di tempo“
„andrà bene, vedrà“
„non si deve aver paura“
etc etc.....
– Si tratta, invece, di aspettare che il paziente sia pronto a
lasciare quel livello, dopo avere espresso la sua rabbia,
dolore, paura etc.
– Stare in silenzio aiuta
Cose da non fare
– Spostare l’attenzione su un altro argomento
meno “spinoso”
– Razionalizzare
• Es. “Adesso le spiego per bene perché non deve
avere paura e vedrà che è tutto facile facile”
– Minimizzare
• “su, su, non faccia così… lei è una persona adulta
non si spaventerà certo per così poco …. Basta
che non ci pensi ….”
ATTENZIONE!
• È importante avere la consapevolezza di come „si sta“
con le proprie emozioni e di come si tende a reagire a
quelle degli altri
• Quali emozioni sono più facili per ciascuno di noi da
affrontare e quali invece ci mettono più in difficoltà
• È più facile aver a che fare con un paziente arrabbiato
o con uno diffidente o con un paziente che piange in
silenzio e ci mette davanti una sorta di muro?
• Come risuoniamo in ciascuna delle situazioni ?
Stiamo tranquilli? Ci spaventiamo? Ci arrabbiamo? Ci
sentiamo impotenti?
• E cosa tendiamo a fare ?
• Come ci sentiamo con un paziente che non parla? È
più facile o più difficile rispetto ad un paziente che ci
copre di parole?
principi base della comunicazione orientata sul
paziente e che valgono per tutti i tipi di interazione
medico-paziente
• Dare informazioni
• Rispondere alle emozioni
• Negoziare le aspettative non realistiche
del paziente in relazione alla situazione
clinica
• Dare cattive notizie (Breaking Bad News
Negoziare ...
• Quando la valutazione del clinico sulla
situazione del paziente è diverso da ciò
che pensa il paziente stesso ....
– Non controbattere o iniziare a discutere
con il paziente, ma cercare di riassumere
le due posizioni (lasciando la propria per
seconda) e aspettare la replica del
paziente
• „mi sembra che non siamo d‘accordo su come
andare avantoi adesso. Lei aspetta un
peggioramento deciso della malattia prima di
intervenire farmacologicamente, io sono invece
preoccupato che dilazionare l‘inizio della terapia
possa essere dannoso e che sia meglio inziare il
trattamento subito ......“
principi base della comunicazione orientata sul
paziente e che valgono per tutti i tipi di interazione
medico-paziente
• Dare informazioni
• Rispondere alle emozioni
• Negoziare le aspettative non realistiche
del paziente in relazione alla situazione
clinica
• Dare cattive notizie (Breaking Bad News
Dare cattive notizie –versione breve
• Dare la notizia!
– KISS: Keep it short and simple! Essere sintetici e semplici nel
trasmettere l‘informazione
– Aspettare la risposta del paziente
• Sulla base della risposta / reazione del paziente:
- NURSE
- Rispondere alle domande, preoccupazioni, paure
del paziente
• Dare una struttura alla propria comunicazione!
– Mescolare le cattive alle buone notizie
– Prospettare i passaggi successivi
– Fissare un incontro
BAD
• Break bad news
–Dare la notizia cattiva
• Acknowledge the reaction
–Dare spazio alla reazione emotiva del paziente
• Discuss the near futur
Discutere il procedere dell’intervento clinico
(qualsiasi esso sia: terapia, intervento o …
cure palliative)